Przyjęcie do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzoru wniosku o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, wzoru umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, wzoru wniosku o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, wzoru umowy o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz Instrukcji w sprawie trybu i zasad rozkładania na raty miesięczne lub zwalniania z opłaty przy zawieraniu umów objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.
NFZ.2007.1.9
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 9/2007
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 7 marca 2007 r.
w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzoru wniosku o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, wzoru umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, wzoru wniosku o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, wzoru umowy o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz Instrukcji w sprawie trybu i zasad rozkładania na raty miesięczne lub zwalniania z opłaty przy zawieraniu umów objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
| WNIOSEK O OBJĘCIE DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA |
| .................................................................................... | .................................................................................... | ||
| PESEL* | nr NIP | ||
| .................................................................................................................................................................................. | |||
| seria i numer dowodu osobistego lub paszportu** | |||
| .................................................................................................................................................................................. | |||
| wydany przez | |||
| .................................................................................................................................................................................. | |||
| imię i nazwisko, obywatelstwo | |||
| .................................................................................................................................................................................. | |||
| data urodzenia | |||
| .................................................................................................................................................................................. | |||
| ulica, nr domu, nr mieszkania | |||
| .................................................................................................................................................. | |||
| kod pocztowy, miejscowość | |||
| Zgłaszani członkowie rodziny*** | |||
| PESEL, imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa | |||
* w przypadku cudzoziemców, którym nie nadano Nr PESEL należy wpisać numer i serię karty pobytu
** w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL lub numeru NIP należy wpisać serię i numer dowodu osobistego
*** w przypadku potrzeby proszę rozszerzyć tabelę dotyczącą zgłaszanych członków rodziny
.................................................................. Oddział
Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia
z siedzibą w ..................................................................
Zwracam się z prośbą o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym
Funduszu
Zdrowia od dnia .................................................................................... .
(dzień) (miesiąc) (rok)
Oświadczam, że:
1) nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;
2) okres, w którym nie podlegałem/łam ubezpieczeniu zdrowotnemu wynosi mniej niż 3
miesiące/ wynosi ............... miesiące****.
Deklaruję miesięczny dochód w kwocie ..................................... zł,
słownie: ..........................................................................................................................zł
Ponadto oświadczam, że zgłaszany przeze mnie członek rodziny:
1) nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;
2) jest uprawniony do zgłoszenia z tytułu:
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla
którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej****,
- do ukończenia 18 lat****,
- do ukończenia 26 lat (z tytułu kształcenia) ****,
- bez ograniczenia wieku, ponieważ posiada orzeczenie o znacznym stopniu
niepełnosprawności lub inne traktowane na równi****
b) małżonek****,
c) krewny wstępny pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym****.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się
do niezwłocznego informowania Funduszu o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnie
oświadczam, ze zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez Oddział Wojewódzki Narodowego
Funduszu Zdrowia z siedzibą w ................................................ przy ul ............................................... są przetwarzane w celach
wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia
poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.
................................................ ................................................
miejscowość, data podpis
*** w przypadku potrzeby proszę rozszerzyć tabelę dotyczącą zgłaszanych członków rodziny
**** niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 2
DOBROWOLNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
zawarta dnia roku,
pomiędzy
Narodowym Funduszem Zdrowia – Oddziałem
Wojewódzkim z siedzibą w , reprezentowanym przez
– Dyrektora Oddziału
a Panią/Panem
zwanym dalej "Ubezpieczającym się"
§ 1
Podstawę prawną umowy stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.), zwanej dalej ustawą.
§ 2
Przedmiotem niniejszej umowy jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Ubezpieczającego się, który złożył pisemny
wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w zakresie określonym ustawą. Wniosek stanowi integralną część umowy.
§ 3
1. Ubezpieczający się oświadcza, iż nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z żadnego z tytułów
wymienionych w art. 66 ustawy lub obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim
Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o
Europejskim Obszarze Gospodarczym i zgłasza wniosek o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w
Narodowym Funduszu Zdrowia wraz z członkami jego rodziny określonymi we wniosku oraz w drukach: ZUS
ZCNA lub ZUS ZCZA.
2. Druki, o których mowa w ust. 1, stanowią integralną część umowy. Ubezpieczający się złoży te druki oraz druk
zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - ZUS ZZA, w Oddziale Zakładu Ubezpieczeń Społecznych właściwym
dla miejsca zamieszkania.
1 Numer oddziału NFZ
§ 4
1. Warunkiem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, zgodnie z postanowieniami art. 68 ust. 7 i 8 ustawy jest uiszczenie
opłaty na konto Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
nr z
siedzibą
w , w wysokości zł,
słownie
zł, z zastrzeżeniem art. 68 ust. 9 ustawy.
2. Uiszczenie opłaty dokonywane jest przez Ubezpieczającego się:
1) w dniu podpisania niniejszej umowy*;
2) w ratach miesięcznych, w wysokości
(słownie: ) zł, każda płatna w
terminie do 10 dnia miesiąca - licząc od miesiąca następującego po podpisaniu niniejszej umowy*;
3) Narodowy Fundusz Zdrowia odstępuje od pobrania opłaty*.
§ 5
1. Podstawę wymiaru składki opłacanej przez::
1) osobę, o której mowa w art. 68 ust. 1, stanowi kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak
od kwoty odpowiadającej przeciętnemu wynagrodzeniu;
2) korzystającego, o którym mowa w art. 68 ust 2, stanowi kwota odpowiadająca minimalnemu wynagrodzeniu;
3) osobę, o której mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4, stanowi kwota odpowiadająca wysokości świadczenia
pielęgnacyjnego na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych
2. Ubezpieczający się samodzielnie dokonuje aktualizacji wysokości składki zgodnie ze zmieniającą się podstawą
wymiaru składki.
3. Opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje za pośrednictwem właściwego dla miejsca zamieszkania
Ubezpieczającego się oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Ubezpieczający się zobowiązany jest wnosić
składki w terminie do dnia 15 następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, na numer konta Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych.
4. W przypadku nieopłacenia w terminie składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane będą odsetki za zwłokę na
zasadach i wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja
podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn. zm.).
5. Zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie
ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późn. zm.)
§ 6
1. Ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem ,
a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w
opłacaniu składek.
2. Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym osoby, o której mowa w ust. 1, oznacza równoczesne ubezpieczenie
członków jej rodziny w rozumieniu art. 5 pkt 3 oraz art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy wymienionych na drukach, o
których mowa w § 3.
§ 7
Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego Ubezpieczającego się i członków jego rodziny rozpoczyna się w dniu
objęcia ubezpieczeniem określonym w § 6 ust. 1 i wygasa po upływie 30 dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego
w Narodowym Funduszu Zdrowia.
§ 8
Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne
w rozumieniu art. 240.
§ 9
1. Umowa zawarta jest na czas nieokreślony. Umowa może zostać rozwiązana przez Ubezpieczającego się w drodze
pisemnego poinformowania Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia
zdrowotnego.
2. Umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek lub w przypadku nieopłacenia
w wyznaczonym terminie kolejnej raty opłaty.
3. Umowa wygasa również w przypadkach określonych w obowiązujących przepisach prawa również na podstawie
przepisów o koordynacji, w szczególności:
1) po ustaleniu przez Dyrektora Wojewódzkiego Oddziału Funduszu, ustawodawstwa właściwego innego
państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym
Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym.
2) Z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się poza granice Rzeczypospolitej Polskiej.
§ 10
W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego i ustawy
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210,
poz. 2135 z późn.zm.),
§ 11
Spory, które mogą wynikać w trakcie realizacji umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby
oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.
§ 12
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
UBEZPIECZAJĄCY SIĘ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
ZAŁĄCZNIK Nr 3
| WNIOSEK O OBJĘCIE WOLONTARIUSZA W DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA |
| Dane korzystającego | |||
| Nazwa1 | |||
| NIP | |||
| Siedziba2 | |||
| Dane zgłaszanego do ubezpieczenia wolontariusza | |||
| PESEL3 | nr NIP | ||
| seria i numer dowodu osobistego lub paszportu4 | |||
| wydany przez | |||
| imię i nazwisko, obywatelstwo | |||
| data urodzenia | |||
| ulica, nr domu, nr mieszkania | |||
| kod pocztowy, miejscowość | |||
Oddział
Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia
z siedzibą w
1 Wpisać korzystającego, tj. organizację, podmiot, organ organizacji publicznej, jednostkę organizacyjną, o której mowa w art. 42 ust. 1 ustawy z
dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873 oraz z 2004 r. Nr 64, poz. 593 i Nr 116 poz. 1203)
2 Wpisać dokładny adres siedziby korzystającego: ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy
3 W przypadku cudzoziemców, którym nie nadano Nr PESEL należy wpisać numer i serię karty pobytu
4 W przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL lub numeru NIP należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu
Zwracam się z prośbą o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu
Zdrowia od dnia .
(dzień) (miesiąc) (rok)
................................................
miejscowość, data podpis korzystającego
OŚWIADCZENIE WOLONTARIUSZA:
Oświadczam, że nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.
Oświadczam, że wszystkie dane osobowe podane przeze mnie we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jednocześnie
zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Funduszu o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnie
oświadczam, ze zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez Oddział Wojewódzki Narodowego
Funduszu Zdrowia z siedzibą w ............................................... przy ul ................................................. są przetwarzane w celach
wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o
tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.
................................................
miejscowość, data podpis wolontariusza
ZAŁĄCZNIK Nr 4
O OBJĘCIE WOLONTARIUSZA
DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM
W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA
zawarta dnia roku,
pomiędzy
Narodowym Funduszem Zdrowia – Oddziałem Wojewódzkim z
siedzibą , reprezentowanym przez
Dyrektora Oddziału.
a
zwanym dalej "Korzystającym"2
(wypełnić pismem drukowanym)
§ 1
Podstawę prawną umowy stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.), zwanej dalej ustawą.
§ 2
Przedmiotem niniejszej umowy jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Wolontariusza, na podstawie złożonego
wniosku o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w zakresie określonym ustawą. Wniosek stanowi integralną część
umowy.
1 Numer oddziału NFZ
2 "Korzystający" - rozumie się przez to organizację, podmiot, organ administracji publicznej oraz jednostkę
organizacyjną, o których mowa w art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r., o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873 oraz z 2004 r. Nr 64, poz. 593 i Nr 116, poz. 1203).
§ 3
1. Wolontariusz oświadczył w złożonym wniosku o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym
w Narodowym Funduszu Zdrowia, iż nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z żadnego
z tytułów wymienionych w art. 66 ustawy lub obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie
członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu -
strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym.
2. Korzystający zgłasza wniosek o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym
w Narodowym Funduszu Zdrowia i składa wymagane druki w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
§ 4
1. Podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne stanowi kwota odpowiadająca minimalnemu
wynagrodzeniu stosownie do postanowień art. 68 ust. 4 pkt 2.
2. Korzystający dokonuje aktualizacji wysokości składki zgodnie ze zmieniającą się podstawą wymiaru składki.
3. Opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje za pośrednictwem właściwego dla siedziby Korzystającego
oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Korzystający zobowiązany jest wnosić składki w terminie do dnia 15
następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, na numer konta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
4. W przypadku nie opłacenia w terminie składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane będą odsetki za zwłokę na
zasadach i wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja
podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn. zm.).
5. Zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w ustawie z dnia 13 października 1998 r.
o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późn. zm.)
§ 5
Wolontariusz zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem ,
a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu
składek.
§ 6
Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego Wolontariusza rozpoczyna się w dniu objęcia ubezpieczeniem
określonym w § 6 ust. 1 i wygasa po upływie 30 dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym
Funduszu Zdrowia.
§ 7
Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie
zdrowotne.
§ 8
1. Umowa zawarta jest na czas nieokreślony. Umowa może zostać rozwiązana przez Korzystającego w drodze
pisemnego poinformowania Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia
zdrowotnego.
2. Umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.
3. Umowa wygasa również w przypadkach określonych w obowiązujących przepisach prawa, w szczególności:
- z dniem uprawomocnienia się decyzji Dyrektora Oddziału w sprawie ustalenia ustawodawstwa właściwego na
podstawie przepisów o koordynacji stwierdzającej właściwość ustawodawstwa innego państwa członkowskiego Unii
Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy
o Europejskim Obszarze Gospodarczym,
- z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się poza granice Rzeczypospolitej Polskiej.
§ 9
W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego i ustawy
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210,
poz. 2135 z późn.zm.).
§ 10
Spory, które mogą wynikać w trakcie realizacji umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby
oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.
§ 11
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
KORZYSTAJĄCY NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Instrukcja w sprawie trybu i zasad rozkładania na raty miesięczne lub zwalniania z opłaty, obowiązującej przy zawieraniu umów objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym
Instrukcja w sprawie trybu i zasad rozkładania na raty miesięczne lub zwalniania z opłaty, obowiązującej przy zawieraniu umów objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym
finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.), zwanej dalej
"ustawą", objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym osoby, która złożyła pisemny
wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne uzależnione jest od wniesienia przez tą osobę
opłaty na rachunek Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Fundusz Zdrowia
nr
2. Wysokość opłaty jest uzależniona od okresu, w którym osoba, o której mowa w art. 68 ust. 1 ustawy, nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym i wynosi:
2.1 20% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w
ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie od 3 miesięcy do
roku – wnoszona musi być w całości.
2.2 50% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w
ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej roku do
2 lat – możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 3 raty.
2.3 100% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w
ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 2 lat do
5 lat – możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 6 rat.
2.4 150% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w
ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 5 lat do
10 lat – możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 9 rat.
2.5 200% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w
ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 10 lat –
możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 12 rat.
3. Przy obliczaniu wysokości opłaty wnoszonej na rachunek Oddziału Wojewódzkiego NFZ,
podstawę wymiaru stanowi kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak
od kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw, włącznie z wypłatami z
zysku; ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, aktualnego
na dzień podpisania umowy.
4. Opłata, o której mowa w punkcie 2, nie dotyczy osób wymienionych w art. 3 ust. 2 w/w
ustawy.
5. Przy obliczaniu opłaty, o której mowa w punkcie 2, do okresu, w którym osoba ubezpieczająca
się dobrowolnie nie była ubezpieczona, dolicza się okres niepodlegania ubezpieczeniu
zdrowotnemu na podstawie dotychczasowych przepisów.
6. Długość okresu, w którym osoba nie była ubezpieczona jest obliczana na podstawie
przedłożonych dokumentów. Mogą to być wszystkie dokumenty, potwierdzające moment
zakończenia poprzedniego ubezpieczenia, w tym:
a) druk ZUS ZWUA,
b) decyzja o utracie statusu osoby bezrobotnej,
c) decyzja o przyznaniu zasiłków i świadczeń okresowych,
d) zaświadczenie wystawione przez płatnika składki lub uczelnię.
7. Osoba ubiegająca się o wyrażenie zgody na odstąpienie od wniesienia opłaty, o której mowa w
punkcie 2 bądź rozłożenia jej na raty miesięczne, zobowiązana jest do złożenia wniosku na
formularzu określonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, stanowiący załącznik do Instrukcji.
8. W szczególności przedstawione we wniosku uzasadnienie odstąpienia od pobrania opłaty,
powinno zawierać informacje dotyczące:
a) sytuacji materialnej,
b) warunków rodzinnych,
c) sytuacji zdrowotnej,
d) innych okoliczności wskazujących na trudną sytuację życiową.
Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające ww. informacje.
9. Pracownik Wydziału Spraw Ubezpieczonych Oddziału Wojewódzkiego Narodowego
Funduszu Zdrowia, przyjmujący wniosek zapoznaje się z jego treścią i dokonuje oceny jego
zasadności. W przypadku braku pełnej dokumentacji potwierdzającej trudną sytuację życiową
zainteresowanego, zwraca się w formie pisemnej do osoby wnioskującej ojej uzupełnienie.
10. Jeśli wniosek zostanie złożony w Delegaturze Oddziału Wojewódzkiego Narodowego
Funduszu Zdrowia, pracownik delegatury niezwłocznie przekazuje całą zgromadzoną
dokumentację do Wydziału Spraw Ubezpieczonych.
11. Naczelnik Wydziału Spraw Ubezpieczonych opiniuje wnioski o zwolnienie z opłaty i kieruje
je do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego lub upoważnionego Zastępcy Dyrektora Oddziału
Wojewódzkiego.
12. Decyzja Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ zostaje przedstawiona osobie
wnioskującej w formie pisemnej oraz w postaci stosownego zapisu w umowie dobrowolnego
ubezpieczenia przedłożonej jej do podpisania.
13. Umowa dobrowolnego ubezpieczenia może być zawarta nie wcześniej, niż po zaakceptowaniu
przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ wniosku o zwolnienie z opłaty lub rozłożenie
jej na raty.
Załącznik
Wniosek
Wniosek
............................................, dnia ...................... 200...... roku
...................................................................
Nazwisko i Imię
...................................................................
PESEL
...................................................................
...................................................................
ADRES
Do Dyrektora
.........................................................................
Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia
Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie mnie z opłaty/rozłożenie opłaty na raty1, o której mowa
w art. 68 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.), warunkującej zawarcie umowy
dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnym.
1. Prośbę swoją motywuję tym, że 2
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
W przypadku nieuwzględnienia mojej prośby, wnoszę o rozłożenie wymaganej opłaty wynikającej
z art. 68 ust. 8 w/w ustawy, na raty miesięczne.3
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym
i prawnym.
..................................................................................
(data i podpis wnioskującego)
..................................................................................
(podpis pracownika przyjmującego wniosek)
1 Niepotrzebne skreślić
2 Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające ww. informacje.
3 Nie dotyczy osoby, która wnioskuje o odstąpienie od opłaty i której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie 3
miesiące do roku oraz nie dotyczy osoby wnoszącej o rozłożenie opłaty dodatkowej na raty.
Wzór odpowiedzi oceny wniosku ubiegającego się
o zwolnienie z opłaty lub rozłożenia jej na raty
Do wniosku Pani/Pana .........................................................................................................................................
Nr PESEL .................................................................................................................................. zamieszkałej/go
..............................................................................................................................................................................
Działając w trybie art. 68 ust. 11 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.) wyrażam zgodę na:
1) odstąpienie od pobrania opłaty związanej z zawarciem umowy dobrowolnego
ubezpieczenia*
2) wniesienie opłaty w wysokości ...........................................................................................................
następującej w ................................................................... ratach miesięcznych,
w tym pierwsza rata w wysokości ......................... płatna przed podpisaniem umowy,
każda następna rata w wysokości ........................ płatna do ................... dnia każdego
miesiąca*
............................................................ .................................................................
miejscowość, data Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ
* niepotrzebnie skreślić
)