Program pilotażowy z zakresu leczenia szpitalnego - świadczenia kompleksowe KOSM.

Dzienniki resortowe

NFZ.2019.93

Akt utracił moc

Wersja od: 25 listopada 2020 r.

ZARZĄDZENIE Nr 93/2019/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 16 lipca 2019 r.

w sprawie programu pilotażowego z zakresu leczenia szpitalnego - świadczenia kompleksowe KOSM

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 48e ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Zarządzenie określa:

1) program pilotażowy z zakresu leczenia szpitalnego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad świadczeniobiorcą ze stwardnieniem rozsianym (KOSM), zwany dalej "pilotażem";

2) tryb zawierania umów o realizację pilotażu;

3) wzór umowy o realizację pilotażu;

4) warunki realizacji umów, o których mowa w pkt 2.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) AOS - ambulatoryjną opiekę specjalistyczną;

2) asystent opieki - osobę z wykształceniem medycznym lub absolwenta studiów na kierunku zdrowie publiczne (licencjat lub magister zdrowia publicznego) zgłoszoną do rejestru absolwentów prowadzonego przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) odpowiedzialnych za bezpośredni kontakt ze świadczeniobiorcą w celu zapewnienia mu informacji o trybie i terminie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnych z planem terapii;

3) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

4) koordynator terapii - lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii zatrudnionego w ośrodku koordynującym oraz odpowiedzialnego za zaplanowanie i uzyskanie odpowiednich do stanu zdrowia świadczeniobiorcy świadczeń opieki zdrowotnej;

5) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

6) Ogólne warunki umów - ogólne warunki umów określone w załączniku do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";

7) PVR (Postvoid Residual Urine) - objętość moczu zalegającego w pęcherzu moczowym;

8) EDSS (Expanded Disability Status Scale) - skala przy wykorzystaniu której jest oceniany stan kliniczny chorego;

9) świadczenia kompleksowe - zakres świadczeń określony w niniejszym zarządzeniu w ramach którego realizowana i finansowana jest kompleksowa opieka nad świadczeniobiorcą skoordynowana przez jeden ośrodek - podmiot koordynujący, obejmująca postępowanie diagnostyczno - terapeutyczne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne oraz w zależności od wskazań medycznych różne formy rehabilitacji;

10) współczynnik korygujący - współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;

11) współrealizator - komórkę organizacyjną znajdującą się w strukturze podmiotu składającego wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach pilotażu, koordynującego KOSM, która współuczestniczy w realizacji świadczeń objętych umową, o której mowa w § 1 pkt 2;

12) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w szczególności w ustawie o świadczeniach oraz w Ogólnych warunkach umów.

§ 3. Celem pilotażu jest zbadanie możliwości uzyskania poprawy efektów terapii pacjentów z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym (SM), w tym: ograniczania występowania rzutów i pojawiania się nowych zmian demielinizacyjnych oraz cofnięcie istniejących już zmian w układzie nerwowym poprzez zmianę sposobu organizacji udzielania świadczeń i objęcie kompleksową opieką świadczeniobiorców z SM według rozpoznań ICD-10, z umiarkowanym stopniem niesprawności (EDSS w skali 4.0-6.5 punktów).

§ 4. Świadczenia opieki zdrowotnej w ramach pilotażu mogą być udzielane nie wcześniej niż od dnia 1 sierpnia 2019 r. i nie później niż do dnia 31 lipca 2022 r.

§  5. 

1. Kompleksowa opieka nad świadczeniobiorcą ze stwardnieniem rozsianym (KOSM) obejmuje: postępowanie diagnostyczno - terapeutyczne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne oraz, w zależności od wskazań medycznych, różne formy rehabilitacji.

2. Celem terapeutycznym kompleksowej opieki jest stłumienie aktywności choroby - hamowanie jej postępu, ograniczanie występowania rzutów i pojawiania się nowych zmian demielinizacyjnych oraz cofnięcie istniejących już zmian w układzie nerwowym, w szczególności poprzez:

1) diagnostykę, w tym m.in. weryfikację rozpoznania stwardnienia rozsianego (SM), weryfikację rozpoznania rzutu choroby, kontrolne badania rezonansu magnetycznego (RM) mózgowia lub rdzenia kręgowego bez kontrastu lub z kontrastem;

2) terapię zgodnie ze wskazaniami klinicznymi:

a) u chorych z objawami znacznej spastyczności - zapewnienie dostępu do leczenia pompą baklofenową,

b) u chorych z objawami pęcherza neurogennego - zapewnienie dostępu do Programu Lekowego B.73. - Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza ICD-10N31;

3) ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (dostęp do lekarzy specjalistów);

4) kompleksową rehabilitację leczniczą;

5) opiekę z zakresu psychologii i psychiatrii;

6) współpracę z lekarzem i pielęgniarką podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

§  6. 

1. KOSM skoordynowana przez jeden ośrodek koordynujący realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych lub podmiotach współpracujących w szczególności na podstawie umowy o podwykonawstwo. Ośrodek koordynujący obowiązany jest do opracowania schematu organizacyjnego koordynowanej opieki nad świadczeniobiorcą ze stwardnieniem rozsianym. Schemat ten wymaga akceptacji Oddziału Funduszu.

2. Wszystkie działania związane z opieką nad świadczeniobiorcą organizuje i nadzoruje ośrodek koordynujący, który w szczególności:

1) prowadzi diagnostykę, leczenie zachowawcze - zgodnie ze wskazaniami medycznymi, w zakresie świadczeń wchodzących w zakres opieki kompleksowej;

2) opracowuje indywidualny plan leczenia świadczeniobiorcy, o którym mowa w § 21 ust. 3, obejmujący informacje na temat zaplanowanych rodzajów leczenia, ich kolejności, przybliżonych terminów podjęcia leczenia oraz informacje dotyczące świadczeniodawców (ich lokalizacji), u których to leczenie będzie prowadzone - w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia świadczeniobiorcy dokonuje zmiany planu leczenia świadczeniobiorcy;

3) koordynuje czynności związane z zapewnieniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki;

4) realizuje odpowiednią rehabilitację leczniczą, zgodnie ze stanem świadczeniobiorcy (stacjonarną/dzienną/ambulatoryjną);

5) prowadzi edukację dotyczącą stylu życia, czynników zwiększających ryzyko postępu choroby;

6) zapewnia lub koordynuje udzielanie świadczeń w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;

7) zapewnia świadczeniobiorcy możliwość niezwłocznego kontaktu z ośrodkiem zgodnie z harmonogramem pracy personelu ośrodka;

8) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami;

9) prowadzi sprawozdawczość z wykonanych świadczeń z zakresu diagnostyki;

10) po zakończeniu udzielania świadczenia przekazuje informacje lekarzowi POZ lub z AOS o świadczeniach zalecanych świadczeniobiorcy.

§ 7. Warunki organizacji świadczeń opieki zdrowotnej oraz warunki ich realizacji:

1) 1  liczba świadczeniobiorców z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym (SM) objętych opieką jednego ośrodka koordynującego obejmuje od 500 do 1200 osób;

2) 2  liczba świadczeniobiorców poddanych leczeniu w ramach programów lekowych dedykowanych pacjentom z SM nie może być niższa niż 30% w stosunku do całkowitej liczby świadczeniobiorców objętych leczeniem przez ośrodek z rozpoznaniami wskazanymi, o których mowa w § 3, w roku poprzedzającym przystąpienie do programu pilotażowego.

3) zapewnienie w strukturze organizacyjnej ośrodka koordynującego:

a) oddziału szpitalnego o profilu neurologicznym,

b) poradni neurologicznej,

c) poradni okulistycznej,

d) poradni rehabilitacyjnej,

e) ośrodka rehabilitacji dziennej albo zapewnienie dostępności do innych ośrodków rehabilitacji dziennej na podstawie umowy o podwykonawstwo lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach,

f) oddziału rehabilitacji stacjonarnej albo zapewnienie dostępności do innych ośrodków rehabilitacji stacjonarnej na podstawie umowy o podwykonawstwo lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach,

g) poradni położniczo - ginekologicznej, urologicznej, logopedycznej, psychiatrycznej, psychologicznej: możliwość zapewnienia dostępności do innych poradni na podstawie umowy o podwykonawstwo lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach;

4) zapewnienie w strukturze organizacyjnej ośrodka koordynacyjnego (na podstawie umowy o podwykonawstwo lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach) personelu - lekarzy specjalistów niezbędnych do realizacji programu opieki koordynowanej;

5) personel:

a) koordynator terapii - lekarz specjalista w dziedzinie neurologii, zatrudniony w ośrodku koordynującym, odpowiedzialny za ustalenie planu opieki, opiekę nad świadczeniobiorcą (w trybie ambulatoryjnym, dziennym lub stacjonarnym, w tym w zakresie programów terapeutycznych) oraz za zakwalifikowanie i dyskwalifikację świadczeniobiorcy do lub z opieki koordynowanej,

b) asystent opieki - osoba z wyksztalceniem medycznym lub absolwent studiów na kierunku zdrowie publiczne (licencjat lub magister zdrowia publicznego) zgłoszona do rejestru absolwentów prowadzonego przez NIZP-PZH. Do obowiązków takiej osoby należy:

– zbieranie informacji (ewentualne zgłoszenie problemów w zakresie codziennego funkcjonowania):

-- cyklicznie co 6 miesięcy lub w razie uzasadnionej potrzeby z inicjatywy świadczeniobiorcy lub jego rodziny lub opiekunów,

-- cyklicznie co 6 miesięcy lub w razie uzasadnionej potrzeby - uzgadnianie wizyty z neurologiem:

- ustalanie wizyt u innych lekarzy według wskazań lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii,

- ustalanie cyklu rehabilitacyjnego według wskazań lekarza specjalisty w dziedzinie rehabilitacji lub fizjoterapeuty,

- pomoc w prowadzeniu dokumentacji medycznej,

- monitorowanie realizacji leczenia zgodnie z wcześniej ustalonym jego planem,

- wsparcie pacjenta w uzyskaniu pomocy socjalnej,

c) neurolog - lekarz specjalista w dziedzinie neurologii lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie neurologii. Do zadań tego lekarza należy w szczególności: planowa kontrola zastosowanego leczenia pacjenta, która przeprowadzana jest cyklicznie co 6 miesięcy lub w razie potrzeby zgłoszonej asystentowi opieki, badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe, w tym EDSS, PVR, analiza nowej dokumentacji medycznej (jeżeli dotyczy), ustalanie wskazań do wykonania dodatkowych badań diagnostycznych jak i ustalanie wskazań do zastosowania lub modyfikacji leczenia farmakologicznego związanego z SM i jego objawami oraz ustalanie wskazań do wizyt u innych lekarzy,

d) lekarz rehabilitacji - lekarz specjalista w dziedzinie rehabilitacji lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie rehabilitacji. Do zadań tego lekarza należy w szczególności: uzupełnienie wywiadu lekarskiego (mobilność, sprawność manualna), identyfikacja problemów funkcjonalnych przy czym:

– pierwsza wizyta lekarza odbywa się po włączeniu do opieki koordynowanej, następnie dwa razy w roku oraz w razie pogorszenia stanu zdrowia pacjenta i po wskazaniu przez lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii oraz

– poza wizytą kwalifikującą do rehabilitacji, podczas każdego cyklu rehabilitacyjnego odbywają się co najmniej 2 spotkania z lekarzem, tj. w dniu rozpoczęcia terapii (ustalanie celu i planu rehabilitacji) oraz po zakończeniu terapii (ustalanie efektów cyklu rehabilitacyjnego, celu i planu usprawniania pozainstytucjonalnego),

e) fizjoterapeuta - do jego zadań należy w szczególności:

– zaplanowanie postępowania fizjoterapeutycznego,

– ocena i opis stanu funkcjonalnego świadczeniobiorcy przed rozpoczęciem fizjoterapii,

– badanie czynnościowe narządu ruchu lub inne badanie konieczne do ustalenia planu fizjoterapii lub postępowania fizjoterapeutycznego,

– końcową ocenę i opis stanu funkcjonalnego świadczeniobiorcy po zakończeniu fizjoterapii,

– udzielenie świadczeniobiorcy zaleceń co do dalszego postępowania fizjoterapeutycznego.

Długość terapii - po każdym obniżeniu stanu funkcjonalnego (w ciągu 3-6 tygodni od pogorszenia) lub do 50 spotkań w ciągu roku w celu utrzymywania stanu funkcjonalnego na dotychczasowym poziomie - ponowna ewaluacja, co 3 miesiące. W sytuacji odbycia rehabilitacji w trybie stacjonarnym - ponowna ewaluacja po powrocie ze szpitala,

f) okulista - lekarz specjalista w dziedzinie okulistyki lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie okulistyki. Do zadań tego lekarza należy w szczególności: planowa kontrola, która odbywa się cyklicznie co 6 miesięcy lub w razie potrzeby zgłoszonej asystentowi opieki lub według zaleceń lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii, badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe, w tym badanie okulistyczne neurooftalmologiczne, badanie dna oka oraz badanie ostrości wzroku,

g) urolog - lekarz specjalista w dziedzinie urologii lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie urologii. Do zadań tego lekarza należy w szczególności: planowa kontrola, która jest przeprowadzana cyklicznie co 6 miesięcy lub w razie potrzeby zgłoszonej asystentowi opieki lub według zaleceń neurologa. Podczas pierwszego badania lekarz obowiązany jest do wykonania kompleksowego badania urodynamicznego. Ponadto do zadań lekarza należy badanie podmiotowe, przedmiotowe, w tym USG pęcherza moczowego oraz ocena występowania neurogennych zaburzeń mikcji, w razie wskazań - założenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego lub jego wymiana,

h) ginekolog - lekarz specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii. Do zadań tego lekarza należy w szczególności: planowa kontrola, która jest przeprowadzana cyklicznie co 12 miesięcy lub w razie potrzeby zgłoszonej asystentowi opieki lub według zaleceń neurologa, badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe, w tym badanie USG macicy i przydatków oraz badanie mikroskopowe materiału z szyjki macicy; w razie potrzeby usunięcie bądź założenie wkładki wewnątrzmacicznej,

i) psychiatra - lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychiatrycznej. Badanie kontrolne psychiatryczne lekarza przeprowadza cyklicznie co 6 miesięcy lub w razie potrzeby zgłoszonej asystentowi opieki,

j) psycholog - planowaną kontrolę przeprowadza cyklicznie co 6 miesięcy lub w razie potrzeby zgłoszonej asystentowi opieki,

k) neurologopeda albo logopeda - konieczna obecność w razie wskazań do odbycia rehabilitacji,

l) neuropsycholog,

ł) pielęgniarka.

§ 8. Organizacja udzielania świadczeń:

1) 3  kwalifikacji świadczeniobiorcy do udziału w pilotażu dokonuje zespół terapeutyczny ośrodka w składzie: koordynator terapii oraz lekarz rehabilitacji albo fizjoterapeuta;

2) zapewnienie w miejscu udzielania świadczeń dostępu do opieki lekarza specjalisty w dziedzinie rehabilitacji lub neurologii - w przypadku świadczeń stacjonarnych, ustalone zgodnie z przepisami rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej;

3) zapewnienie w miejscu udzielania świadczeń całodobowej opieki pielęgniarskiej - w przypadku świadczeń stacjonarnych;

4) zapewnienie dostępu do usług rehabilitacyjnych zgodnego z indywidualnym programem opracowanym dla świadczeniobiorcy - godziny pracy personelu niezbędnego dla zapewnienia opieki odpowiedniej do zakresu udzielanych świadczeń ustalone zgodnie z przepisami rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej;

5) zapewnienie dostępu do:

a) konsultacji lekarzy specjalistów,

b) badań obrazowych (RTG, TK, NMR, urodynamicznych),

c) badań laboratoryjnych,

d) asystenta opieki zgodnie z harmonogramem pracy personelu ośrodka;

5) zapewnienie współpracy podwykonawców udzielających świadczeń z ośrodkiem koordynującym.

§  9. 

1. Realizatorem pilotażu (ośrodkiem koordynującym) może być świadczeniodawca realizujący umowę z Funduszem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego, zwanej dalej "umową".

2. Realizator pilotażu jest obowiązany do:

1) przekazania danych, o których mowa w § 23, niezbędnych do sfinansowania i rozliczenia pilotażu;

2) sporządzenia sprawozdania dla Oddziału Funduszu dotyczącego wskaźników realizacji pilotażu, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 12 do zarządzenia.

3. Sprawozdania, o których mowa w ust. 2 pkt 2, są sporządzane:

1) okresowo - po każdym roku realizacji pilotażu;

2) cząstkowo - po każdym kwartale realizacji pilotażu (na podstawie danych narastająco od początku funkcjonowania pilotażu).

§ 10. Wskaźnikami realizacji pilotażu są:

1) średnia i mediana czasu od rozpoznania do włączenia leczenia modyfikującego przebieg choroby;

2) średnia i mediana tempa zmiany niepełnosprawności świadczeniobiorców (skala EDSS);

3) średnia i mediana częstości hospitalizacji;

4) średnia i mediana długości hospitalizacji;

5) średnia i mediana liczby chorych konsultowanych przez specjalistów;

6) średnia i mediana liczby konsultacji u pacjenta;

7) odsetek chorych rehabilitowanych;

8) odsetek chorych skierowanych na konsultacje;

9) liczba zdeklarowanych świadczeniobiorców.

§  11. 

1. Na podstawie sprawozdań, o których mowa w § 9 ust. 3, przekazywanych przez ośrodek koordynujący, Oddział Funduszu dokonuje pomiaru wskaźników realizacji pilotażu oraz sporządza raport zawierający ich ocenę, uwzględniając także ocenę kosztów oraz efekty realizacji pilotażu dla każdego z realizatorów odrębnie.

2. Raport zbiorczy sporządzony na podstawie sprawozdań okresowych, o których mowa w § 9 ust. 3 pkt 1, każdorazowo po jego sporządzeniu, Centrala Funduszu niezwłocznie przekazuje ministrowi właściwemu do spraw zdrowia.

§ 12. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne;

2) 85143000-3 Usługi ambulatoryjne;

3) 85312100-0 Usługi opieki dziennej;

4) 85110000-3 Usługi szpitalne i podobne;

5) 85312500-4 Usługi rehabilitacyjne;

6) 85111400-4 Usługi szpitalne rehabilitacyjne;

7) 85142100-7 Usługi fizjoterapii.

§  13. 

1. Realizacja i finansowanie pilotażu odbywa się na podstawie umowy zawieranej między realizatorem pilotażu a dyrektorem Oddziału Funduszu.

2. O przyjęciu świadczeniodawcy do realizacji pilotażu decyduje dyrektor Oddziału Funduszu na podstawie wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe KOSM, biorąc pod uwagę spełnianie przez świadczeniodawcę warunków, o których mowa w § 7 oraz wymagań określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia.

3. 4  Dyrektor Oddziału Funduszu zawiera umowę, o której mowa w ust. 1, mając na uwadze zabezpieczenie potrzeb świadczeniobiorców na danym terenie, posiadane środki finansowe oraz kolejność zgłoszeń świadczeniodawców, o których mowa w ust. 2.

4. Dyrektor Oddziału Funduszu może podpisać umowę z nie więcej niż dwoma ośrodkami koordynującymi.

5. Po upływie roku od dnia realizacji pilotażu Oddział Funduszu dokonuje weryfikacji świadczeniodawców realizujących pilotaż w oparciu o sprawozdania i raport o których mowa w § 11.

§  14. 

1. Wzór umowy określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.

2. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§  15. 

1. W celu zawarcia umowy świadczeniodawca, o którym mowa w § 9, zwany dalej również "wnioskodawcą", składa w Oddziale Funduszu właściwym ze względu na obszar udzielania świadczeń, wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe KOSM.

2. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia.

3. 5  Wniosek składa w terminie do dnia 31 grudnia 2020 r.

4. 6  Oddział Funduszu w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku, weryfikuje spełnienie przez świadczeniodawcę warunków wymaganych do realizacji programu pilotażowego KOSM.

§  16. 

1. Do zawarcia umowy wymaga się dołączenia do wniosku, o którym mowa w § 15, następujących dokumentów:

1) oświadczenia wnioskodawcy, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia;

2) oświadczenia wnioskodawcy o wpisach do rejestrów, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia;

3) w przypadku wnioskodawców wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej - kopię umowy spółki lub wyciągu z tej umowy zawierających postanowienia o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

4) kopię polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskodawcę umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania; świadczeniodawca może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy;

5) kopię umowy z podwykonawcą lub z podwykonawcami (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązanie podwykonawcy lub podwykonawców do jej zawarcia z wnioskodawcą, zawierające zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli w zakresie wynikającym z umowy zawartej z Funduszem, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach;

6) oświadczenia wnioskodawcy w przedmiocie samodzielnego wykonywania umowy - w sytuacji, w której nie zostanie złożony dokument, o którym mowa w pkt 5.;Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 6 do zarządzenia;

7) wniosek w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia;

8) pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy, w szczególności do złożenia wniosku, o którym mowa w § 15 - w przypadku gdy wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika.

2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, składane przez wnioskodawcę potwierdzają stan faktyczny i prawny istniejący w dniu ich złożenia.

3. Wnioskodawca albo osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy poświadczają kopie dokumentów za zgodność z oryginałem.

4. Dyrektor Oddziału Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.

5. Formularz wniosku, o którym mowa w § 15, składa się w zamkniętej kopercie oznaczonej: "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe KOSM".

6. W przypadku wystąpienia braków formalnych wniosku, dyrektor oddziału Funduszu wzywa wnioskodawcę do ich usunięcia wskazując termin dokonania tej czynności.

7. W przypadku wezwania, o którym mowa w ust. 6, wnioskodawca obowiązany jest do usunięcia braków we wniosku, w terminie określonym w wezwaniu.

8. Termin usunięcia braków uważa się za zachowany, w sytuacji doręczenia dokumentów do siedziby Oddziału Funduszu najpóźniej do godz. 16.00 w dniu określonym w wezwaniu do usunięcia braków.

9. Uzupełnienie braków w złożonym wniosku składa się w zamkniętej kopercie lub paczce oznaczonej: "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe KOSM".

§  17. 

1. W przypadku pozytywnej oceny wniosku, o którym mowa w § 15, dyrektor Oddziału Funduszu ustala z wnioskodawcą kwotę zobowiązania na pierwszy okres rozliczeniowy. Ustalenie kwoty, o której mowa w zdaniu pierwszym, stanowi warunek zawarcia umowy.

2. Dyrektor Oddziału Funduszu przesyła wnioskodawcy projekt umowy w celu jej podpisania albo informuje wnioskodawcę o możliwości zawarcia umowy w siedzibie Oddziału Funduszu.

3. W przypadku negatywnej oceny wniosku, dyrektor Oddziału Funduszu informuje wnioskodawcę o przyczynie odmowy zawarcia umowy.

4. Dyrektor Oddziału Funduszu ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskodawcy w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy, w celu sprawdzenia stanu przedstawionego we wniosku.

5. Czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 4, przeprowadza, po uprzednim powiadomieniu wnioskodawcy, co najmniej dwóch upoważnionych członków powołanego przez dyrektora Oddziału Funduszu "Zespołu do oceny wniosków", w obecności wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej.

6. Osoby przeprowadzające czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 5, sporządzają protokół z tych czynności, potwierdzony przez wnioskodawcę lub osobę przez niego upoważnioną.

§  18. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę, obowiązany jest spełniać wymagania w szczególności, o których mowa w załączniku nr 1 do zarządzenia.

2. Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy wszystkich miejsc udzielania przez świadczeniodawcę świadczeń realizowanych na podstawie umowy.

3. Świadczenia w ramach pilotażu realizowane są przez osoby zgłoszone do harmonogramu pracy personelu w ramach umów o udzielanie świadczeń w zakresach stanowiących elementy świadczeń z zakresu kompleksowej opieki.

4. Świadczeniodawca jest zobowiązany do poinformowania świadczeniobiorcy o przysługujących mu w ramach pilotażu KOSM świadczeniach opieki zdrowotnej w oparciu o informacje określone w załączniku nr 8 do zarządzenia.

§  19. 

1. Podwykonawców, udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy realizującego pilotaż wskazuje się w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 2 do umowy.

2. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania określone w załączniku nr 1 do zarządzenia.

3. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą, zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.

4. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do Oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.

§  20. 

1. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.

3. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca składa w Oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.

4. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na niego karę umowną, o której mowa w § 6 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy.

5. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie odrębnej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawartej z dyrektorem Oddziału Funduszu, upoważnienie, o którym mowa w ust. 2, uzyskane w związku z zawarciem takiej umowy, zachowuje ważność.

§  21. 

1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem, o którym mowa w ust. 1.

3. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sporządzenia indywidualnego planu leczenia świadczeniobiorcy zakwalifikowanego do KOSM oraz uzyskania zgody, o której mowa w art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127 i 1128).

4. Wzór formularza indywidualnego planu leczenia, o którym mowa w ust. 3, jest określony w załączniku nr 9 do zarządzenia.

5. Świadczeniodawca w ramach sprawowanej opieki wyznacza świadczeniobiorcy koordynatora terapii oraz asystenta opieki.

6. Lekarz prowadzący leczenie albo koordynator terapii informuje lekarza, który wystawił skierowanie do poradni neurologicznej o podjętym przez świadczeniobiorcę leczeniu w ramach programu pilotażowego.

7. Świadczeniodawca realizujący pilotaż udostępnia świadczeniobiorcom przygotowane przez Fundusz mobilne systemy wspomagające organizację świadczeń lub terapię.

8. Świadczeniodawca prowadzi wykaz świadczeniobiorców, którzy zakwalifikowani zostali do leczenia w ramach pilotażu KOSM. Wzór sprawozdania dotyczący zakresu danych świadczeniobiorców jest określony w załączniku nr 13 do zarządzenia.

§  22. 

1. Jednostką rozliczeniową służącą do rozliczania produktów rozliczeniowych jest punkt.

2. Katalog świadczeń i produktów jednostkowych dedykowanych do rozliczania i sprawozdawania udzielonych świadczeń jest określony w załączniku nr 10 do zarządzenia.

3. W przypadku zrealizowania przez świadczeniodawcę procedur z katalogu określonego w załączniku nr 11 do zarządzenia, stanowiących nie mniej niż połowę zaplanowanych w skali roku w planie opieki usług - rozliczenie zrealizowanej rehabilitacji korygowane jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,3.

§  23. 

1. Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym przekazany w oparciu o narzędzie informatyczne udostępniane przez Fundusz.

2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym wymaganych informacji zgodnie z zasadami sprawozdawczości.

4. Informacje, o których mowa w ust. 3, winny być zgodne z danymi:

1) zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydanym na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;

2) przekazywanymi w Karcie statystycznej szpitalnej ogólnej - MZ/Szp-11, zgodnie z przepisami rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów wydanego na podstawie ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 649 i 730);

3) określonymi w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151 i 1669).

5. Spełnienie wymagań, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 3, stanowi warunek rozliczenia świadczeń.

6. Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń i produktów rozliczeniowych. Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające produktom rozliczeniowym określonym w załączniku nr 10 do zarządzenia, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.

7. Informacje dotyczące algorytmu JGP oraz obowiązującej w danym okresie sprawozdawczym wersji ICD-9, ogłaszane są przez Prezesa Funduszu.

8. Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie przez podmiot realizujący umowę w ramach świadczeń udzielonych pacjentowi włączonemu do KOSM, związanych z diagnostyką oraz leczeniem zachowawczym w stwardnieniu rozsianym, obejmującym zgodnie ze stanem klinicznym rehabilitację, psychiatrię oraz opiekę ambulatoryjną, będących przedmiotem zakresu tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń, chyba że postanowienia załączników nr 11, 11a i 11b do zarządzenia stanowią inaczej.

9. Poszczególne elementy opieki kompleksowej realizowane zgodnie z potrzebami klinicznymi pacjenta w ramach leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji oraz opieki psychiatrycznej finansowane są odrębnie.

§ 24. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Spis załączników:

1. Załącznik nr 1 - Warunki wymagane do zawarcia umowy;

2. Załącznik nr 2 - Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach pilotażu KOSM;

3. Załącznik nr 3 - Wzór wniosku o zawarcie umowy o realizację programu pilotażowego;

4. Załącznik nr 4 - Oświadczenie wnioskodawcy;

5. Załącznik nr 5 - Oświadczenie wnioskodawcy o wpisach do rejestrów;

6. Załącznik nr 6 - Oświadczenie wnioskodawcy o samodzielnym wykonywaniu umowy;

7. Załącznik nr 7 - Wniosek w sprawie rachunku bankowego;

8. Załącznik nr 8 - Deklaracja o przystąpieniu do programu pilotażowego KOSM u wskazanego świadczeniodawcy;

9. Załącznik nr 9 - Formularz indywidualnego planu leczenia w ramach KOSM;

10. Załącznik nr 10 - Katalog produktów rozliczeniowych KOSM;

11. Załącznik nr 11 - Opis uzupełniający przedmiotu umowy KOSM;

12. Załącznik nr 11a - Charakterystyka grup rehabilitacyjnych;

13. Załącznik nr 11b - Wybrane kody procedur ICF stosowanych u osób chorych na SM;

14. Załącznik nr 12 - Wzór sprawozdania dotyczący wskaźników realizacji pilotażu;

15. Załącznik nr 13 - Wzór sprawozdania dotyczący zakresu danych świadczeniobiorców.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie programu pilotażowego z zakresu leczenia szpitalnego - świadczenia kompleksowe KOSM stanowi wykonanie upoważnienia określonego w art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 48e ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

Zarządzenie określa:

1) cel programu pilotażowego;

2) okres realizacji programu pilotażowego;

3) zakres i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy program pilotażowy;

4) w przypadkach wynikających z celu programu pilotażowego - populację zamieszkującą określony obszar terytorialny objętą programem pilotażowym;

5) warunki organizacji świadczeń opieki zdrowotnej oraz warunki ich realizacji, w tym dotyczące personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną;

6) sposób rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej;

7) sposób wyboru świadczeniodawcy przez świadczeniobiorcę, z uwzględnieniem zasad realizacji świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie skierowania i prowadzenia listy oczekujących na udzielenie świadczenia, lub sposób objęcia przez świadczeniodawcę danej populacji świadczeniami opieki zdrowotnej;

8) realizatora programu pilotażowego albo tryb jego wyboru;

9) wskaźniki realizacji programu pilotażowego;

10) sposób pomiaru wskaźników realizacji programu pilotażowego;

11) sposób oceny wyników programu pilotażowego;

12) podmiot zobowiązany do finansowania programu pilotażowego.

Ponadto, zarządzenie określa zasady konieczne do sprawozdania i rozliczania świadczeń, wzór umowy o realizację świadczeń będących przedmiotem niniejszej regulacji, wzór wniosku o zawarcie umów o realizację przedmiotowego programu pilotażowego, a także wzór sprawozdania, o którym mowa w § 9 ust. 2 pkt 2 ww. zarządzenia. Na podstawie niniejszej regulacji dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia będzie obowiązany do działań zmierzających do zawarcia umów na realizację świadczeń w ramach programu pilotażowego.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WARUNKI WYMAGANE DO ZAWARCIA UMOWY

Nazwa zakresu świadczeń
1. Kod zakresu: ............................................. - KOMPLEKSOWA OPIEKA W STWARDNIENIU ROZSIANYM (KOSM)
1.1 WARUNKI WYMAGANE - realizacja świadczeń zgodnie z warunkami określonymi w załączniku nr 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
Realizacja świadczeń, zgodnie z indywidualnym stanem klinicznym pacjenta z rozpoznaniami wg ICD-10: G35 obejmuje: 1 leczenie szpitalne, 2 rehabilitację stacjonarną, dzienną, ambulatoryjną, 3 ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, 4. leczenie psychiatryczne.
1.1.1 WARUNKI WYMAGANE DLA LECZENIA SZPITALNEGO - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Mninistra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
1.1.2 WARUNKI WYMAGANE DLA REHABILITACJI STACJONARNEJ, DZIENNEJ, AMBULATORYJNEJ - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
1.1.3 WARUNKI WYMAGANE DLA AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ - zgodnie obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
1.1.4 WARUNKI WYMAGANE DLA OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ I LECZENIA UZALEZNIEŃ - zgodnie obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzaleznień
1.2 WARUNKI WYMAGANE - do zawarcia umowy
1.2.1 Wymagania formalne	Posiadanie w strukturze organizacyjnej ośrodka koordynującego: 1. oddziału szpitalnego o profilu neurologicznym, 2. poradni neurologicznej, 3. poradni okulistycznej, 4. poradni rehabilitacyjnej, 5. ośrodka rehabilitacji dziennej lub zapewnienie dostępności do innych ośrodków rehabilitacji dziennej na podstawie umowy o podwykonawstwo lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, 6. oddziału rehabilitacji stacjonarnej lub zapewnienie dostępności do innych ośrodków rehabilitacji stacjonarnej na podstawie umowy o podwykonawstwo lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, 7. poradni położniczo-ginekologicznej, urologicznej, logopedycznej, psychiatrycznej, psychologicznej: możliwość zapewnienia dostępności do innych poradni specjalistycznych na podstawie umowy o podwykonawsto lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, 8. posiadanie w strukturze organizacyjnej lub na podstawie podwykonawstwa lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lekarzy specjalistów innych dziedzin, niezbędnych do realizacji programu opieki koordynowanej.
1.2.2 Organizacja udzielania świadczeń	1) Harmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów, 2) Zapewnienie w miejscu udzielania świadczeń dostępu do opieki lekarza specjalisty w dziedzinie rehabilitacji lub neurologii - w przypadku świadczeń stacjonarnych, ustalone zgodnie z przepisami rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, 3) Całodobowa opieka pielęgniarska - w przypadku usług stacjonarnych, 4) Dostęp do usług rehabilitacyjnych zgodny z indywidualnym programem opracowanym dla świadczeniobiorcy - zgodnie z regulacją wynikającą z Rozporządzenia MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie rehabilitacji leczniczej, 5) Dostęp do konsultacji lekarzy specjalistów, 6) Dostęp do badań obrazowych (RTG, TK, NMR, urodynamiki), 7) Dostęp do badań laboratoryjnych, 8) Współpraca podwykonawców z ośrodkiem koordynującym, 9) Dostępność do asystenta opieki zgodnie z harmonogramem pracy personelu ośrodka.
1.2.3 Pozostałe warunki	W wyniku przeprowadzonego monitorowania zespół terapeutyczny ośrodka koordynującego podejmuje decyzję o zakończeniu lub kontynuowaniu leczenia, w tym o ewentualnym wydłużeniu leczenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

UMOWA Nr.........../.......... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

w sprawie programu pilotażowego z zakresu leczenia szpitalnego - świadczenia kompleksowe KOSM

zawarta w .........................................., dnia ....................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -......................................................................... Oddziałem

Wojewódzkim w ........................................................................................................ z siedzibą:

............................................................................................... (ADRES), reprezentowanym przez

...................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",

a

......................................................................................................................................................,

(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w sprawie programu pilotażowego z zakresu leczenia szpitalnego - świadczenia kompleksowe KOSM jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu z zakresu leczenia szpitalnego - świadczenia kompleksowe KOSM zwanego dalej "programem pilotażowym".

2. Świadczenia objęte programem pilotażowym określone są w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem szpitalnym",

c) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem ambulatoryjnym",

d) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem rehabilitacyjnym",

e) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia psychiatrycznego, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem psychiatrycznym",

f) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";

2) z warunkami realizacji umów, określonymi w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego z zakresu leczenia szpitalnego - świadczenia kompleksowe KOSM.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy lub podwykonawców przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".

2. Świadczenia mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń objętych programem pilotażowym na zlecenie Świadczeniodawcy:

1) zgodnie z przepisami rozporządzenia z zakresu: leczenia szpitalnego; ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej oraz opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;

2) wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

3. Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem", jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli każdego podmiotu biorącego udział w realizacji niniejszej umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy.

4. Zaprzestanie udzielania świadczeń przez podwykonawcę wymienionego w załączniku nr 3 do umowy lub zlecenie udzielania świadczeń innemu podwykonawcy, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

5. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.

6. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 5, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.

7. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca w okresie realizacji umowy jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie........................... zł (słownie: ..................................... zł).

2. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych pilotażem, o której mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy" stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

3. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: .....................................................................................

nr..................................................................................................................................................

4. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 3, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 4 do umowy.

5. Faktury z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 

1. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania zgodnie z załącznikiem nr 11b do zarządzenia oraz w raporcie statystycznym i katalogiem świadczeń określonym w załączniku nr 10 do zarządzenia, w szczególności następujących danych:

1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);

2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

2. Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresach wskazanych w załączniku nr 10 do zarządzenia.

KARY UMOWNE

§  6. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy lub innych podmiotów biorących udział w realizacji umowy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych, na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-4, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

6. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ........................... r. do dnia .......................... r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę z trzy - miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 8. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 9. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy, o których mowa w § 1 ust. 3 pkt 1.

§ 10. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

.................................

.................................

.................................

.................................

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1  ⁷  

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr ... do umowy nr ........ rodzaj świadczeń: .................... wersja ……

grafika

Załącznik Nr  2  ⁸  

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3  ⁹  

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4  ¹⁰  

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ¹¹  

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY				KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Dane identyfikacyjne i adresowe - świadczeniodawcy w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
Nazwa	Zakres certyfikatu			Data ważności

WZÓR WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO KOSM

II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK					KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
KOSM
ZAKRES WNIOSKU *
Kod przedmiotu postępowania		Nazwa przedmiotu postępowania
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa
Oferowana cena jednostki
	styczeń	luty	marzec	I kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	kwiecień	maj	czerwiec	II kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	lipiec	sierpień	wrzesień	III kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	październik	listopad	grudzień	IV kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
Razem	liczba
	wartość
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Teryt
	Kod komórki org. (część VII KR)		Specjalność komórki org. (Część VIII KR)
	Kod zakresu świadczeń		Nazwa zakresu świadczeń
	Kod profilu		Nazwa profilu medycznego
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Personel
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu>	Nazwisko
	Imiona				PESEL
zawód/specjalność			stopień specjalizacji		Nr Prawa Wyk. Zawodu
Stanowisko/funkcja pracownika				Liczba godzin pracy tygodniowo
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Sprzęt
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu>	Nazwa sprzętu				Ilość
Rodzaj dostępności sprzętu		Rok produkcji		Nr seryjny sprzętu
* - należy wymienić wszystkie zakresy swiadczeń i miejsca udzielania świadczeń

III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW			KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie programu pilotażowego z zakresu leczenia szpitalnego - świadczenia kompleksowe KOSM i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.);

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w pkt 1;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;

5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM).

............................................................	...............................................................................
(miejscowość, data)	(oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

Nr NIP: ...............................................

Nr REGON: ..........................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM), jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

* prowadzonego przez ..............................................................................,

pod numerem ..................................................

* nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM), jestem wpisany do*:

* Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem .................................................... .

* nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz.1510, z późn. zm.).

............................................................	...............................................................................
(miejscowość, data)	(oznaczenie, podpis wnioskodawcy)

*właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O SAMODZIELNYM WYKONYWANIU UMOWY

Oświadczam, że:

samodzielnie wykonam umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej realizowanej w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM).

............................................................	...............................................................................
(miejscowość, data)	(oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)

ZAŁĄCZNIK Nr  7

..............................................................

(Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Oznaczenie Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym

zawartej na okres ...........................................................................................................................

Nr rachunku bankowego ..............................................................................................................

Dane posiadacza rachunku bankowego.........................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

............................................................

Podpis i oznaczenie Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Deklaracja o przystąpieniu do programu pilotażowego KOSM u wskazanego świadczeniodawcy

I. INFORMACJA DLA PACJENTA I FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY

W jakim celu prowadzony jest program

Koordynowana opieka nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM) obejmuje całokształt działań medycznych i pokrewnych obejmujących diagnostykę, leczenie farmakologiczne, rehabilitację, monitorowanie przebiegu choroby i jej wpływu na jakość życia pacjentów oraz ich bliskich, wsparcie psycho-społeczne i socjalne.

Na czym będzie polegał Pani /Pana udział w programie

Będzie Pani /Pan zakwalifikowana/y do opieki w programie pilotażowym w oparciu o analizę dostarczonej dokumentacji medycznej, przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego oraz dodatkowych ocen/badań dodatkowych wykonanych przez zespół terapeutyczny ośrodka, w tym:

* skala niewydolności ruchowej wg Kurtzkego EDSS (Expandet Disability Status Scale),

* skala Barhel,

* standaryzowane testy funkcjonalne, zgodne z wytycznymi ICF:

* Timed Walking Test,

* The Timed Up and Go,

* Sitting Assessment Scale (SAS),

* testy strukturalne,

* testy psychologiczne,

* wyniki badań neuroobrazowania mózgu,

* wyniki badań dodatkowych (laboratoryjne, badania płynu mózgowo-rdzeniowego, USG pęcherza moczowego, itd),

* wyniki konsultacji specjalistycznych.

Informacje dotyczące powyższych badań otrzyma Pani/ Pan w ośrodku.

Indywidualny plan Pani /Pana leczenia będzie ustalony przez zespół terapeutyczny ośrodka. Indywidualnie przy Pani/Panu aktywnej współpracy i będzie aktualizowany w trakcie programu, w zależności od potrzeb wynikających z realizacji KOSM.

Jakie będą Pani /Pana obowiązki związane z udziałem w programie

* Zgłaszanie się na wyznaczone wizyty zgodnie z harmonogramem.

* Wypełnianie kwestionariuszy.

* Udzielanie wywiadu telefonicznego koordynatorowi terapii.

* Korzystanie z mobilnego systemu wspomagającego organizację świadczeń i terapii.

* Niezwłoczne informowanie personelu ośrodka o pogorszeniu stanu zdrowia lub wystąpieniu objawów niepożądanych.

* Informowanie o przyjmowanych lekach, innych niż zalecone w ramach KOSM.

* Informowanie o wizytach lekarskich/hospitalizacjach przeprowadzonych poza KOSM.

* Informowanie o wystąpieniu niezdolności do pracy i korzystaniu ze zwolnienia lekarskiego.

Jaki będzie czas uczestniczenia w programie

Przewidywany czas trwania pilotażu do 2 lat.

W wyniku przeprowadzanego monitorowania efektów leczenia i przestrzegania przez Panią/Pana Indywidualnego Planu Leczenia zespół, terapeutyczny ośrodka koordynującego będzie podejmował decyzję o zakończeniu lub kontynuowaniu udziału w programie.

Pani /Pana udział w programie jest dobrowolny. Może Pani /Pan zrezygnować z udziału w nim w dowolnym momencie i nie będzie miało to wpływu na dalszą opiekę medyczną zgodnie z obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi realizacji świadczeń.

Jakie są oczekiwane wyniki/korzyści z programu

Wyniki programu będą uzależnione od wielu czynników, w tym związanych z chorobą (postać, czas trwania, przebieg choroby), zastosowane leczenie farmakologiczne (skuteczność i tolerancja) i rehabilitacja (skuteczność) oraz przestrzeganie przez Panią /Pana Indywidualnego Planu opieki.

Indywidualne Pani /Pana wyniki mogą dotyczyć:

* Zmniejszenia liczby rzutów choroby.

* Zmniejszenia nasilenia rzutów choroby.

* Odroczenia momentu wystąpienia utrwalonej niepełnosprawności

* Spowolnienia postępu niepełnosprawności.

* Wydłużenia okresu zdolności do pełnej samoobsługi i niezależności od osób trzecich.

* Zmniejszenia liczby hospitalizacji.

* Zmniejszenia liczby dni absencji chorobowej.

* Utrzymania zdolności do pracy zarobkowej, uczestnictwa w życiu społecznym.

* Poprawy jakości życia Pani/Pana i Pani /Pana bliskich.

Ponadto informacje zgromadzone od wszystkich uczestników programu mogą w przyszłości pomóc innym osobom z SM i wpłynąć na rozwiązania systemowe dotyczące opieki nad pacjentami z tą chorobą.

Jakie są zagrożenia związane z udziałem w programie?

Udział w programie nie wiąże się z żadnymi zagrożeniami. Natomiast przyjmowanie leków, może wiązać się z występowaniem działań niepożądanych. Lekarz prowadzący będzie te kwestie omawiał szczegółowo w momencie proponowania i wdrażania terapii.

II. INDYWIDUALNY PROGRAM LECZENIA OKREŚLONY PRZEZ KOORDYNATORA TERAPII:

* program i wymiar czasowy poszczególnych składowych opieki,

* harmonogram wizyt,

* przewidywany termin zakończenia programu,

* osoby odpowiedzialne za realizację poszczególnych zadań.

Ośrodek organizuje i nadzoruje wszystkie działania związane z opieką nad pacjentem. Zapewnia możliwość kontaktowania się z wyznaczonymi pracownikami (asystent opieki oraz koordynator terapii) zgodnie z harmonogramem pracy personelu w celu ustalania wskazań do wyznaczenia dodatkowej wizyty lekarskiej.

Przykładowy harmonogram planu leczenia:

* Asystent opieki (imię i nazwisko, numer telefonu),

* Leczenie farmakologiczne (leki wraz dawkowaniem),

* Badania laboratoryjne,

* Badania obrazowe,

* Badania płynu mózgowo-rdzeniowego,

* Badanie - USG pęcherza moczowego,

* Poradnia neurologiczna (nazwa, adres oraz numer telefonu i data porady),

* Poradnia okulistyczna (nazwa, adres oraz numer telefonu i data porady),

* Poradnia urologiczna (nazwa, adres oraz numer telefonu i data porady),

* Poradnia położniczo - ginekologiczna (nazwa, adres oraz numer telefonu i data porady),

* Poradnia rehabilitacyjna (nazwa, adres oraz numer telefonu i data porady),

* Ośrodek rehabilitacji dziennej (nazwa, adres oraz numer telefonu i data porady),

* Oddział rehabilitacji stacjonarnej (nazwa, adres oraz numer telefonu i data porady),

* Poradnia logopedyczna (nazwa, adres oraz numer telefonu i data porady),

* Poradnia psychiatryczna (nazwa, adres oraz numer telefonu i data porady),

* Poradnia psychologiczna (nazwa, adres oraz numer telefonu i data porady),

* Numer telefonu do kontaktów w pilnych przypadkach.

Zasady obowiązujące w programie:

* Przestrzeganie ustalonych terminów wizyt,

* Przestrzeganie indywidualnego planu leczenia,

* W trakcie uczestniczenia w programie, nie może Pani/Pan korzystać z analogicznych świadczeń finansowanych ze środków NFZ, jak realizowane w ramach programu, zarówno u świadczeniodawcy realizującego program, jak i u innych świadczeniodawców, np. wizyty u innych neurologów, specjalistów, rehabilitacja.

III. DANE OSOBOWE

1. Dane osoby dokonującej wyboru (świadczeniobiorca)

(Nazwisko)

(Nr ewidencyjny PESEL)

(Imię)

(Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok):

(Płeć: M/K):

(Kod pocztowy)

(Miejscowość)

(Telefon)

IV. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego pilotaż Kompleksowej Opieki w Stwardnieniu Rozsianym (KOSM)

1. Deklaruję wybór:

(Pełna nazwa świadczeniodawcy realizującego KOSM)

Adres

(Ulica i numer)

-

(Kod pocztowy)

(Miejscowość)

(Oznaczenie świadczeniodawcy z sygnaturą umowy z NFZ)

(Oznaczenie firmowa świadczeniodawcy - miejsca udzielania świadczeń)

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami

V OŚWIADCZENIA

Potwierdzam:

 Przeczytałam/Przeczytałem i rozumiem treść informacji dla pacjenta.

 Miałam/miałem wystarczająco dużo czasu na podjęcie decyzji o udziale w programie.

 Uzyskałam/uzyskałem wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania.

 Dobrowolnie wyrażam zgodę na wzięcie udziału w tym programie pilotażowym.

 Zobowiązuje się do przestrzegania zasad obowiązujących w programie i udzielania prowadzącym badanie informacji, o które mnie poproszą.

 Rozumiem, że w każdej chwili mogę zrezygnować z udziału w programie bez podania przyczyny i nie będzie to miało wpływu na opiekę medyczną zgodnie z przysługującymi mi prawami.

----------------

Imię i nazwisko pacjenta (drukowanymi literami)

------------- ---------------------

Podpis pacjenta data (dzień, miesiąc, rok) wpisana przez pacjenta

----------- ------------------------

Podpis lekarza pozyskującego zgodę data (dzień, miesiąc, rok) wpisana przez lekarza

ZAŁĄCZNIK Nr  9

FORMULARZ INDYWIDUALNEGO PLANU LECZENIA W RAMACH KOSM

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Nazwa podmiotu

Pani/Pan: ........................................................................................................................

(imię i nazwisko)

Nr PESEL

Zgodnie z Pani/Pana akceptacją, została/został Pani/Pan objęta/objęty z dniem

...................................................................................................................

KOMPLEKSOWĄ OPIEKĄ NAD PACJENTEM Z SM, ZGODNIE Z NINIEJSZYM INDYWIDUALNYM PLANEM LECZENIA:

1) Badania laboratoryjne (wykaz badań, nazwa, adres oraz numer telefonu świadczeniodawcy, ewentualnie data wykonania badania) ................................................

2) Badania obrazowe (wykaz badań, nazwa, adres oraz numer telefonu świadczeniodawcy, data wykonania badania) .....................................................................................................

3) Badania płynu mózgowo-rdzeniowego (nazwa, adres oraz numer telefonu świadczeniodawcy, data wykonania badania) ..........................................................................................................................................

4) Badanie - USG pęcherza moczowego (nazwa, adres i numer telefonu świadczeniodawcy, data wykonania badania) ....................................................................................................

5) Poradnia neurologiczna (nazwa, adres oraz numer telefonu, data porady*) .............................................................................................................................................

6) Poradnia okulistyczna (nazwa, adres oraz numer telefonu, data porady*)

...............................................................................................................................................

7) Poradnia urologiczna (nazwa, adres oraz numer telefonu, data porady*) ................................................................................................................................................8) Poradnia położniczo - ginekologiczna (nazwa, adres oraz numer telefonu, data porady*)

................................................................................................................................................

9) Poradnia rehabilitacyjna (nazwa, adres oraz numer telefonu, data porady*) ................................................................................................................................................

10) Ośrodek rehabilitacji dziennej (nazwa, adres oraz numer telefonu, data porady*)

.......................................................................................................................................................

11) Oddział rehabilitacji stacjonarnej (nazwa, adres oraz numer telefonu, data porady*)

.......................................................................................................................................................

12) Poradnia logopedyczna (nazwa, adres oraz numer telefonu, data porady*)

.......................................................................................................................................................

13) Poradnia psychiatryczna (nazwa, adres oraz numer telefonu, data porady*)

.......................................................................................................................................................

14) Poradnia psychologiczna (nazwa, adres oraz numer telefonu, data porady*) ................................................................................................................................................

15) Terapia lekowa w programie lekowym (nazwa leku, dawka, częstość podania) ................................................................................................................................................

16) Leczenie farmakologiczne (produkty lecznicze wraz z dawkowaniem) .................................

.......................................................................................................................................................

17) Data kolejnej wizyty u koordynatora terapii .........................................................................

18) Asystent opieki (imię i nazwisko oraz numer telefonu).........................................................

19) Numer telefonu do kontaktów w pilnych przypadkach .......................................................

..............................................................................

Czytelny podpis pacjenta

.....................................................................

Oznaczenie i podpis lekarza/ koordynatora terapii

................................................

Data

* Wyznaczona przez koordynatora terapii w momencie opracowywania indywidualnego planu leczenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  10  ¹²  

KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH KOMPLEKSOWEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ NAD PACJENTEM ZE STWARDNIENIEM ROZSIANYM

L.p.

Kod zakresu świadczeń

Nazwa zakresu świadczeń

Kod produktów rozliczeniowych

Nazwa produktów rozliczeniowych

Jednostka rozliczeniowa

Waga punktowa produktu rozliczeniowego

Liczba dni pobytu finansowana grupą

Wartość punktowa hospitalizacji <3 dni

Wartość punktowa osobodnia ponad ryczałt finansowany grupą

Świadczenie wykonywane w trybie hospitalizacji

Świadczenie wykonywane w trybie ambulatoryjnym

Świadczenie wykonywane w trybie dziennym

Uwagi odnoszące się do zasad rozliczania i finansowani

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1

18.4220.002.02

KOSM- Opieka koordynowana w SM świadczenie leczenie szpitalne

5.58.01.0000001

KOSM - hospitalizacja typ I

pkt.

5070

17

2535

434

x

Realizacja zgodnie z grupą A36 określonym w załączniku nr 1a do zarządzenia SZP z uwzględnieniem współczynnika 1,3 dla pacjentów leczonych w KOSM.

5.58.01.0000002

KOSM - hospitalizacja typ II

pkt.

5910

40

2955

230

x

Realizacja zgodnie z grupą A57 określonym w załączniku nr 1a do zarządzenia SZP z uwzględnieniem współczynnika 1,3 dla pacjentów leczonych w KOSM.

2

18.1220.002.02

KOSM- Opieka koordynowana w SM świadczenia w zakresie neurologii

5.58.01.0000003

KOSM - porada neurologiczna kwalifikacyjna - z diagnostyką *

pkt.

670

x

1) Obejmuje wstępną ocenę stanu zdrowia poprzedzoną wykonaniem niezbędnych badań diagnostycznych; 2) W celu rozliczenia produktu koniecznym jest wykonanie minimum procedury: 88.901 RM głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym.

5.58.01.0000004

KOSM - porada neurologiczna kwalifikacyjna *

pkt.

65

x

1) Obejmuje wstępną ocenę stanu zdrowia w oparciu o dostarczone przez pacjenta niezbędne badania diagnostyczne.

5.58.01.0000005

KOSM - porada kontrolna neurologiczna

pkt.

65

x

1) Obejmuje ocenę stanu zdrowia poprzedzoną wykonaniem niezbędnych badań diagnostycznych; 2) Produkt rozliczany minimum 2 x do roku (co 6 miesięcy).

3

18.1600.002.02

KOSM- Opieka koordynowana w SM świadczenia w zakresie okulistyki

5.58.01.0000006

KOSM - porada kontrolna okulistyczna

pkt.

65

x

1) Obejmuje ocenę stanu zdrowia poprzedzoną wykonaniem niezbędnych badań diagnostycznych; 2) Produkt rozliczany minimum 2 x do roku (co 6 miesięcy).

4

18.1640.002.02

KOSM- Opieka koordynowana w SM świadczenia w zakresie urologii

5.58.01.0000007

KOSM - porada urologiczna typ I *

pkt.

560

x

1) Obejmuje ocenę stanu zdrowia i określenie zakresu koniecznych do wykonania badań diagnostycznych; 2) W celu rozliczenia produktu koniecznym jest wykonanie minimum procedur: 88.752 USG pęcherza moczowego oraz 89.205 Badanie urodynamiczne z profilometrią cewkową i elektromiografią, 3) Produkt rozliczany podczas kwalifikacji pacjenta do opieki KOSM.

5.58.01.0000008

KOSM - porada urologiczna typ II *

pkt.

65

x

1) Obejmuje ocenę stanu zdrowia i określenie zakresu koniecznych do wykonania badań diagnostycznych; 2) Świadczenie możliwe do rozliczenia w przypadku posiadania przez pacjenta aktualnych wyników badań:: 88.752 USG pęcherza moczowego oraz 89.205 Badanie urodynamiczne z profilometrią cewkową i elektromiografią, 3) Produkt rozliczany podczas kwalifikacji pacjenta do opieki KOSM.

5.58.01.0000009

KOSM - porada kontrolna urologiczna

pkt.

121

x

1) Obejmuje ocenę stanu zdrowia poprzedzoną wykonaniem niezbędnych badań diagnostycznych; 2) W celu rozliczenia produktu koniecznym jest wykonanie minimum procedury: 88.752 USG pęcherza moczowego; 3) Produkt rozliczany minimum 2 x do roku (co 6 miesięcy).

5.58.01.0000010

KOSM - porada urologiczna - zabiegowa

pkt.

63

x

1) Obejmuje ocenę stanu zdrowia; 2) Produkt może zostać rozliczony po wykonaniu procedur: 57.94 Wprowadzenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego lub 57.95 Wymiana cewnika wprowadzonego do pęcherza moczowego na stałe; 3) Rozliczany w zależności od potrzeby (wskazań medycznych).

5

18.1450.002.02

KOSM- Opieka koordynowana w SM świadczenia w zakresie położnictwa i ginekologii

5.58.01.0000011

KOSM - porada konsultacyjna ginekologiczna

pkt.

121

x

1) Obejmuje ocenę stanu zdrowia poprzedzoną wykonaniem badań diagnostycznych; 2) W celu rozliczenia produktu koniecznym jest wykonanie minimum procedur: 88.792 USG macicy nieciężarnej i przydatków lub 88.789 diagnostyka USG macicy ciężarnej - pełna, 91.44 Badanie mikroskopowe materiału szyjki macicy.

6

18.1790.002.02

KOSM- Opieka koordynowana w SM świadczenia psychologiczne

5.58.01.0000012

KOSM porada lekarska diagnostyczna

pkt.

91

x

Porada rozpoczynająca lub weryfikująca proces diagnostyczno - terapeutyczny, który może wymagać od 1 do 3 porad diagnostycznych u jednego świadczeniobiorcy, obejmujaca: a) zebranie wywiadu; b) ocenę stanu psychicznego i somatycznego; c) skierowanie na niezbędne badania psychologiczne; d) niezbedne badania diagnostyczne w tym laboratoryjne; e) ustalenie rozpoznania i planu terapeutycznego.

5.58.01.0000013

KOSM - porada psychologiczna diagnostyczna

pkt.

91

x

Porada udzielana z wykorzystaniem wystandaryzowanych narzędzi psychologicznych, rozpoczynająca lub weryfikująca proces diagnostyczno - terapeutyczny, który może wymagać od 1 do 3 porad diagnostycznych u jednego świadczeniobiorcy, mający na celu: a) wykonanie pogłębionej diagnostyki osobowości; b)ocenę procesów poznawczych; c)ocenę innych dyspozycji psychicznych; d) wykonanie niezbędnych konsultacji specjalistycznych; e) ustalenie diagnozy psychologicznej i planu terapeutycznego.

7

18.4306.002.02

KOSM- Opieka koordynowana w SM świadczenie rehabilitacji neurologicznej

5.58.01.0000014

KOSM - rehabilitacja neurologiczna w chorobach demielinizacyjnych w szpitalu - kategoria I

pkt.

297

x

Realizacja zgodnie z charakterystyką określoną w załączniku nr 11a / Rozliczana jako osobodzień

5.58.01.0000015

KOSM - rehabilitacja neurologiczna w chorobach demielinizacyjnych w szpitalu - kategoria II

pkt.

187

x

Realizacja zgodnie z charakterystyką określoną w załączniku nr 11a / Rozliczana jako osobodzień

8

18.1300.002.02

KOSM - Lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna

5.58.01.0000022

KOSM - porada lekarska rehabilitacyjna

pkt.

30

x

Świadczenia rozliczane zgodnie z warunkami określonymi w zarządzeniu REH

5.58.01.0000023

KOSM - porada lekarska rehabilitacyjna kompleksowa

pkt.

66

x

obejmuje co najmniej 1 procedurę diagnostyczną obrazową ICD-9: 04.14, 04.19, 87.22-87.29, 87.431, 87.433, 88.11, 88.21-24, 88.26-29, 88.33, 88.37, 88.793-798, 88.981, 88.983, lub co najmniej 2 procedury diagnostyczne laboratoryjne ICD-9: A01+A19, C53, C59, G49, I81, L11, L69, M18, M45, O75, O77, O87, O89, O91, S21, S23, S27, S29, S31, 91.831.

5.58.01.0000024

KOSM - porada lekarska rehabilitacyjna zabiegowa

pkt.

62

x

obejmuje co najmniej 1 procedurę: 80.30-39,81.911, 81.92, 82.92-96, 83.94, 83.96, 83.97.

9

18.1310.002.02

KOSM - Fizjoterapia ambulatoryjna

5.58.01.0000027

KOSM - wizyta fizjoterapeutyczna

pkt.

15

x

Świadczenia rozliczane zgodnie z warunkami określonymi w zarządzeniu REH

kody produktów wg Katalogu zabiegów fizjoterapeutycznych

KOSM - zabieg fizjoterapeutyczny

pkt.

x

x

Wartość punktowa pojedynczego zabiegu fizjoterapeutycznego jest określona w Katalogu zabiegów fizjoterapeutycznych stanowiącym załącznik 1m do zarządzenia REH

10

18.2300.002.02

KOSM - Rehabilitacja ogólnoustrojowa w ośrodku/ oddziale dziennym

5.58.01.0000031

KOSM - krioterapia - zabieg w kriokomorze

pkt.

26

x

Świadczenia rozliczane zgodnie z warunkami określonymi w zarządzeniu REH

5.58.01.0000032

KOSM - osobodzień w rehabilitacji ogólnoustrojowej w ośrodku/oddziale dziennym

pkt.

77

x

Świadczenia rozliczane zgodnie z warunkami określonymi w zarządzeniu REH

11

18.1616.002.02

KOSM- Opieka koordynowana w SM świadczenia w zakresie logopedii

5.58.01.0000034

KOSM - świadczenia logopedyczne

pkt.

45

x

Świadczenie rozliczane zgodnie z warunkami określonymi w zarzadzeniu AOS

12

18.9000.002.02

KOSM - Moduł koordynacji

5.58.01.0000033

KOSM - plan leczenia pacjenta

pkt

135

x

1) Obejmuje opracowanie indywidualnego planu leczenia przez zespół terapeutyczny oraz koordynację ustalonego procesu leczenia, 2) W skład zespołu ustalającego plan leczenia wchodzi: koordynator terapii, lekarz rehabilitacji/ fizjoterapeuta. 3) Celem zespołu jest: stratyfikacja pacjenta do grupy EDSS, identyfikacja zespołu opieki oraz określenie wstępnego planu leczenia; 4) Produkt do rozliczenia 2 x w roku (możliwość rozliczenia po raz pierwszy po przeprowadzeniu wskazanych w załączniku konsultacji specjalistycznych oraz pierwszego cyklu rehabilitacji), następne rozliczenia co 6 miesięcy.

* - NFZ nie finasuje obu porad u danego pacjenta pozostającego na tym samym etapie kwalifikacji lub opieki w ramach KOSM.

1. Przy rozliczaniu produktu, jednym z nieodzownych warunków jest wykazanie w raporcie statystycznym zrealizowanych istotnych procedur medycznych według ICD-9.

2. Istotne procedury medyczne według ICD-9 zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, z późn. zm. obejmują:

88.901 RM głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym;

95.032 Badanie okulistyczne neurooftalmologiczne;

95.1902 Badanie dna oka

95.1901 Badanie ostrości wzroku

89.205 Badanie urodynamiczne z profilometrią cewkową i elektromiografią

88.752 USG pęcherza moczowego

57.94 Wprowadzenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego

57.95 Wymiana cewnika wprowadzonego do pęcherza moczowego na stałe

88.792 USG macicy nieciężarnej i przydatków

91.44 Badanie mikroskopowe materiału szyjki macicy.

69.7 Wprowadzenie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej

97.71 Usunięcie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej;

ZAŁĄCZNIK Nr  11

OPIS UZUPEŁNIAJĄCY PRZEDMIOTU UMOWY Kompleksowa opieka w stwardnieniu rozsianym (KOSM)

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	Nazwa zakresu świadczeń	Kompleksowa opieka w stwardnieniu rozsianym (KOSM)
1.2	Grupa docelowa	Pacjenci z umiarkowanym stopniem niesprawności (EDSS 4.0-6.5)
1.3	Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia	Do objęcia kompleksową opieką w stwardnieniu rozsianym (SM) kwalifikują się pacjenci z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym według rozpoznań ICD-10: G35 - stwardnienie rozsiane, Kryteria dyskwalifikacji: Demielinizacje wtórne o innej określonej etiologii - rozpoznania: G36.1, G36.9, G37.1, G37.2, G37.3, G37.4, G37.8, G37.9
1.4	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczeń wg klasyfikacji ICD9	- 89.00 porada lekarska, konsultacja, asysta, - 89.001 konsultacja ginekologiczna, - 89.005 konsultacja neurologiczna, - 89.009 konsultacja urologiczna, - 89.0021 konsultacja fizjoterapeutyczna, - 88.901 RM głowy bez i z kontrastem, - 89.31 RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez wzmocnienia kontrastowego - 88.932 RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez wzmocnienia kontrastowego - 88.933 RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez wzmocnienia kontrastowego - 88.934 RM kanału rdzeniowego - rdzeń kręgowy - 88.935 RM kanału rdzeniowego - kręgosłup - A09 badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ogólne, - S21 Borrelia burgdorferi (Lyme) IgG Przeciwciała (anty- B.burgdorferi IgG) - S25 Borrelia burgdorferi (Lyme) Przeciwciała IgM (anty-B.burgdorferi IgM) - S23 Borrelia burgdorferi (Lyme) Przeciwciała IgG - test potwierdzający - S27 Borrelia burgdorferi (Lyme) Przeciwciała IgM - test potwierdzający - S29 Borrelia burgdorferi (Lyme) IgG/ IgM Przeciwciała (anty-B.burgdorferi IgG/ IgM) - S31 Borrelia burgdorferi (Lyme) Przeciwciała IgG/ IgM - test potwierdzający - S37 Borrelia Przeciwciała (całkowite), - O21 Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), - N69 - Przeciwciała przeciw cytoplazmie (ANCA), - N75 Przeciwciała przeciw DNA dwuniciowemu (dsDNA), - 88.752 USG pęcherza moczowego, - 99.1 wstrzyknięcie lub wlew substancji leczniczej lub profilaktycznej (Solu-Medrol), - 95.032 Badanie okulistyczne neurooftalmologiczne, - 95.1901 Badanie ostrości wzroku, - 95.1902 Badanie dna oka, - 89.205 Badanie urodynamiczne z profilometrią cewkową i elektromiografią, - 57.94 Wprowadzenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego, - 57.95 Wymiana cewnika wprowadzonego do pęcherza moczowego na stałe, - 88.792 USG macicy nieciężarnej i przydatków, - 91.44 Badanie mikroskopowe materiału szyjki macicy.
1.5	Specyfikacja procedur neurofizjologicznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczeń wg klasyfikacji ICD 9	- 93.3802 Metody reedukacji nerwowo - mięśniowej - Metoda SI (integracji sensorycznej), - 93.3806 Metody neurofizjologiczne - Metoda Vojty, - 93.3807 Metody neurofizjologiczne - Metoda NDT Bobath, - 93.3808 Metody neurofizjologiczne - Metoda PNF, - 93.3810 Metody neurofizjologiczne - ćwiczenia wspomagane zastępczym sprzężeniem zwrotnym (biofeedback) - EMG Biofeedback.
1.6	Specyfikacja procedur fizjoterapeutycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczeń wg klasyfikacji ICD 9	- 93.0101 Ocena lokomocji (w tym analiza np.: systemem BTS SMART, SIMI AKTISYS itd.), - 93.0102 Ocena samoobsługi, - 93.0103 Ocena sprawności manualnej, - 93.0104 Ocena funkcjonalna kręgosłupa i miednicy, - 93.0105 Ocena równowagi i stabilności ciała (w tym badanie na platformach równoważnych i stabilometrycznych), - 93.0109 Oceny funkcjonalne - inne, - 93.0401 Manualna ocena siły mięśniowe - Test Lovetta, - 93.0402 Dynamometryczna ocena siły mięśni dłoni, - 93.0409 Badanie mięśni - inne, - 93.0503 Badanie zakresu ruchów kręgosłupa (w tym z użyciem np.: systemu Crom), - 93.0504 Badanie zakresu ruchów stawów obwodowych, - 93.0901 Ocena stanu neuromotorycznego, - 93.0905 Elektrodiagnostyka, - 93.27 Streching mięśni lub ścięgien, - 93.28 Streching powięzi, - 93.1121 Ćwiczenia bierne wykonywane manualnie, - 93.1131 Ćwiczenia czynno - bierne, - 93.1132 Ćwiczenia wspomagane, - 93.1133 Ćwiczenia prowadzone, - 93.1139 Inne ćwiczenia z udziałem fizjoterpeuty, - 93.1202 Ćwiczenia czynne wolne, - 93.1204 Ćwiczenia samowspomagane, - 93.1205 Ćwiczenia czynne w odciążeniu, - 93.3103 Zbiorowe ćwiczenia w basenie, - 93.1501 Mobilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa, - 93.1502 Mobilizacja odcinka piersiowego kręgosłupa, - 93.1503 Mobilizacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa, - 93.1601 Mobilizacja małych stawów, - 93.1602 Mobilizacja dużych stawów, - 93.1701 Ćwiczenia bierne wykonywane mechanicznie, - 93.1811 Drenaż ułożeniowy, - 93.1812 Czynne ćwiczenia oddechowe, - 93.1813 Ćwiczenia oddechowe czynne z oporem, - 93.1814 Nauka kaszlu i odkrztuszania, - 93.1901 Ćwiczenia równoważne, - 93.1902 Ćwiczenia rozluźniające i relaksujące, - 93.1903 Ćwiczenia sprawności manualnej, - 93.1904 Ćwiczenia samoobsługi, - 93.1905 Terapeutyczne gry i zabawy ruchowe, - 93.1907 Ćwiczenia zespołowe, - 93.1911 Ćwiczenia koorynacji ruchowej, - 93.1912 Poizometryczna relaksacja mięśni, - 93.1915 Ćwiczenia synergistyczne, - 93.2201 Pionizacja bierna, - 93.2202 Pionizacja czynna, - 93.2204 Nauka czynności lokomocji (w tym ćwiczenia na lokomacie, systemie bieżni z odciążeniem, lub egzoszkielecie), - 93.2401 Ćwiczenia używania protez i aparatów ortopedycznych, - 93.2402 Nauka chodu o kulach i innym sprzęcie pomocniczym, - 93.3103 Zbiorowe ćwiczenia w basenie, - 93.3301 Kąpiel wirowa kończyn górnych, - 93.3302 Kąpiel wirowa kończyn dolnych, - 93.3602 Trening ciągły na bieżni lub cykloergometrze rowerowym, - 93.3812 Plastrowanie dynamiczne (Kinesiology Taping) - w tym aplikacje przeciwobrzękowe, - 93.3816 Metody terapii manualnej - Metoda Cyriaxa, - 93.3827 Metody terapii manualnej - inne, - 93.3912 Masaż klasyczny - częściowy, - 93.3914 Masaż punktowy, - 93.3917 Masaż mechaniczny (limfatyczny), - 93.3920 Jonoforeza, - 93.3927 Tonoliza, - 93.3928 Prądy diadynamiczne, - 93.3929 Prądy interferencyjne, - 93.3930 TENS, - 93.3939 Laseroterapia, - 93.3940 Laseroterapia punktowa, - 93.3941 Pileloterapia - naświetlanie światłem spolaryzowanym, - 93.3943 Ultradźwięki, - 93.3946 Termożele, - 93.3950 Krioterapia ogólnoustrojowa, - 93.3983 Pole magnetyczne (w tym stymulacja przezczaszkowa, - 93.3988 Elektrostymulacja mięśni, - 93.3989 Elektrostymulacja funkcjonalna (FES), - 93.3990 Terapia wysokonapięciowa, - 93.3999 Zabiegi fizjoterapeutyczne inne.
1.7	Oczekiwane wyniki postępowania	1. Modyfikacja przebiegu choroby poprzez odroczenie momentu wystąpienia utrwalonej niepełnosprawności. 2. Wydłużenie okresu pełnosprawności w zakresie samoobsługi i niezależności od osób trzecich. 3. Zmniejszenie liczby hospitalizacji. 4. Spowolnienie postępu niepełnosprawności. 5. Poprawa jakości życia pacjentów oraz ich rodzin i opiekunów.
2	Warunki realizacji świadczeń
2.1	Świadczeniobiorcy	1. Skierowanie do KOSM wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego: 1) oddziału neurologicznego, 2) poradni neurologicznej. 2. Pacjent poprzez wybór świadczeniodawcy realizującego KOSM oraz akceptację indywidualnego planu leczenia wyraża zgodę na objęcie leczeniem u danego świadczeniodawcy w ramach pilotażu KOSM. 3. Pacjent objęty opieką KOSM nie może korzystać w innych zakresach oraz rodzajach świadczeń z analogicznych świadczeń jak realizowane w ramach programu, zarówno u świadczeniodawcy realizującego program jak i u innych świadczeniodawców. 4. Kwalifikacji do leczenia dokonuje zespół terapeutyczny ośrodka na podstawie skierowania i przeprowadzenia analizy poniższych kryteriów kwalifikacji: 1) skali niewydolności ruchowej wg Kurtzkego EDSS (Expandet Disability Status Scale), 2) skali Barhel, 3) standaryzowanych testów funkcjonalnych: a) Timed Walking Test, b) The Timed Up and Go, c) Sitting Assessment Scale (SAS), 4) testów strukturalnych, 5) wyników badań neuroobrazowania mózgu, 6) wyników badań dodatkowych (laboratoryjne, rozszerzone badania płynu mózgowo-rdzeniowego, USG pęcherza, psychologiczne, logopedyczne), 7) wyników konsultacji specjalistycznych. W celu kwalifikacji należy wykonać nie mniej niż 3 testy, w tym obowiązkowo EDSS oraz ICF. 5. Określenie czasu leczenia: 1) decyzję o czasie leczenia podejmuje zespół terapeutyczny ośrodka na podstawie kryteriów medycznych. 2) w przypadku wskazań do modyfikacji w indywidualnym planie leczenia decyzję podejmuje zespół terapeutyczny. 3) w propozycji modyfikacji indywidualnego planu leczenia każdorazowo pacjenta informuje koordynator terapii. Na modyfikację indywidualnego planu leczenia pacjent powinien wyrazić zgodę. 6. Monitorowanie efektów leczenia: 1) w wyniku przeprowadzonego monitorowania zespół terapeutyczny ośrodka podejmuje decyzję o zakończeniu lub kontynuowaniu leczenia, w tym o ewentualnym wydłużeniu leczenia.
2.2	Świadczeniodawcy	1. Tryb realizacji świadczenia: 1) ambulatoryjne, 2) dzienne, 3) stacjonarne. 2. Warunki wymagane od ośrodka koordynującego: 1) realizacja wszystkich Programów Lekowych dla pacjentów z SM, 2) realizacja świadczenia wymaga powołania zespołu terapeutycznego dla świadczeniobiorcy.
2.3	Obowiązek informacyjny	1. Świadczeniodawca przed złożeniem przez pacjenta deklaracji przystąpienia do KOSM jest zobowiązany do poinformowania pacjenta o: a. świadczeniach przysługujących w ramach KOSM, b. zasadach korzystania ze świadczeń, c. danych kontaktowych koordynatora terapii oraz asystenta opieki, d. danych kontaktowych miejsc (komórek), w których jest realizowana opieka, e. braku możliwości korzystania w innych zakresach oraz rodzajach z analogicznych świadczeń jak realizowane w ramach programu, zarówno u świadczeniodawcy realizującego program jak i u innych świadczeniodawców. 2. Świadczeniobiorca zobowiązany jest do podpisania oświadczenia o zapoznaniu go z zasadami realizacji świadczeń.
3.	Warunki finansowania świadczeń	Fundusz nie finansuje świadczeń, których zakres pokrywa się ze świadczeniami realizowanymi w ramach KOSM

ZAŁĄCZNIK Nr  11a

Charakterystyka grup rehabilitacyjnych

1. Rehabilitacja neurologiczna w chorobach demielinizacyjnych w szpitalu - kategoria I

Wymagane wskazanie:

* minimum 1 procedura ICD-9 z listy 1a

* minimum 5 procedur ICD-9 z listy 1b

* rozpoznanie ICD-10 z listy 1c

Lista 1a - ICD-9

93.3802 Metody reedukacji nerwowo - mięśniowej - Metoda SI (integracji sensorycznej),

93.3806 Metody neurofizjologiczne - Metoda Vojty,

93.3807 Metody neurofizjologiczne - Metoda NDT Bobath,

93.3808 Metody neurofizjologiczne - Metoda PNF,

93.3810 Metody neurofizjologiczne - ćwiczenia wspomagane zastępczym sprzężeniem zwrotnym (biofeedback) - EMG Biofeedback.

Lista 1b - ICD-9

93.1121 Ćwiczenia bierne wykonywane manualnie

93.1122 Ćwiczenia bierne redresyjne

93.1131 Ćwiczenia czynno - bierne

93.1132 Ćwiczenia wspomagane

93.1133 Ćwiczenia prowadzone

93.1202 Ćwiczenia czynne wolne

93.1204 Ćwiczenia samowspomagane

93.1205 Ćwiczenia czynne w odciążeniu

93.1301 Ćwiczenia izometryczne

93.1303 Ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem

93.1304 Ćwiczenia izotoniczne

93.1305 Ćwiczenia izokinetyczne

93.14 Odtwarzanie gry stawowej

93.1501 Mobilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa

93.1502 Mobilizacja odcinka piersiowego kręgosłupa

93.1503 Mobilizacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa

93.1601 Mobilizacja małych stawów

93.1602 Mobilizacja dużych stawów

93.1701 Ćwiczenia bierne wykonywane mechanicznie

93.1804 Ćwiczenia i kinezyterapia oddechowa - oklepywanie

93.1812 Czynne ćwiczenia oddechowe

93.1813 Ćwiczenia oddechowe czynne z oporem

93.1814 Nauka kaszlu i odksztuszania

93.1901 Ćwiczenia równoważne

93.1902 Ćwiczenia rozluźniające i relaksujące

93.1903 Ćwiczenia sprawności manualnej

93.1904 Ćwiczenia samoobsługi

93.1907 Ćwiczenia zespołowe

93.1909 Ćwiczenia ogólnousprawniające indywidualne

93.1911 Ćwiczenia koordynacji ruchowej

93.1912 Poizometryczna relaksacja mięśni

93.1913 Ćwiczenia koordynacyjno-równoważne wg Frenkla

93.1914 Ćwiczenia ułożeniowe Bürgera

93.1915 Ćwiczenia synergistyczne

93.2201 Pionizacja bierna

93.2202 Pionizacja czynna

93.2203 Przygotowanie do chodzenia

93.2204 Nauka czynności lokomocyjnych

93.2401 Ćwiczenia używania protez i aparatów ortopedycznych

93.2402 Nauka chodu o kulach i innym sprzęcie pomocniczym

93.27 Stretching mięśni lub ścięgien

93.28 Stretching powięzi

93.3101 Indywidualne ćwiczenia w wodzie

93.3301 Kąpiel wirowa kończyn górnych

93.3302 Kąpiel wirowa kończyn dolnych

93.3501 Ciepłe suche okłady

93.3812 Plastrowanie dynamiczne /Kinesiology Taping/

93.3814 Metoda Bad Ragaz - Ring

93.3827 Metody terapii manualnej - inne

93.3912 Masaż klasyczny - częściowy

93.3913 Masaż segmentarny

93.3916 Masaż pneumatyczny

93.3917 Masaż mechaniczny

93.3919 Galwanizacja

93.3920 Jonoforeza

93.3927 Tonoliza

93.3928 Prądy diadynamiczne

93.3929 Prądy interferencyjne

93.3930 Prądy TENS

93.3931 Prądy KOTZA

93.3932 Prądy TRABERTA

93.3937 Naświetlanie promieniami IR - miejscowe

93.3939 Laseroterapia

93.3940 Laseroterapia punktowa

93.3943 Ultradźwięki

93.3944 Fonoforeza

93.3948 Fango

93.3951 Krioterapia miejscowa ciekłym azotem

93.3953 Zawijania lub okłady borowinowe częściowe

93.3966 Kąpiel kwasowęglowa

93.3967 Kąpiel siarczkowa

93.3982 Pole elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości

93.3983 Pole magnetyczne stałe i niskiej częstotliwości

93.3986 Drenaż limfatyczny miejscowy

93.3988 Elektrostymulacja mięśni

93.83 Terapia zajęciowa

Lista 1c - ICD-10

G35 - stwardnienie rozsiane.

2. Rehabilitacja neurologiczna w chorobach demielinizacyjnych w szpitalu - kategoria II

Wymagane wskazanie:

* minimum 5 procedur ICD-9 z listy 1a

* rozpoznanie ICD-10 z listy 1b

Lista 1a - ICD-9

93.1121 Ćwiczenia bierne wykonywane manualnie

93.1122 Ćwiczenia bierne redresyjne

93.1131 Ćwiczenia czynno - bierne

93.1132 Ćwiczenia wspomagane

93.1133 Ćwiczenia prowadzone

93.1202 Ćwiczenia czynne wolne

93.1204 Ćwiczenia samowspomagane

93.1205 Ćwiczenia czynne w odciążeniu

93.1301 Ćwiczenia izometryczne

93.1303 Ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem

93.1304 Ćwiczenia izotoniczne

93.1305 Ćwiczenia izokinetyczne

93.14 Odtwarzanie gry stawowej

93.1501 Mobilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa

93.1502 Mobilizacja odcinka piersiowego kręgosłupa

93.1503 Mobilizacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa

93.1601 Mobilizacja małych stawów

93.1602 Mobilizacja dużych stawów

93.1701 Ćwiczenia bierne wykonywane mechanicznie

93.1804 Ćwiczenia i kinezyterapia oddechowa - oklepywanie

93.1812 Czynne ćwiczenia oddechowe

93.1813 Ćwiczenia oddechowe czynne z oporem

93.1814 Nauka kaszlu i odksztuszania

93.1901 Ćwiczenia równoważne

93.1902 Ćwiczenia rozluźniające i relaksujące

93.1903 Ćwiczenia sprawności manualnej

93.1904 Ćwiczenia samoobsługi

93.1907 Ćwiczenia zespołowe

93.1909 Ćwiczenia ogólnousprawniające indywidualne

93.1911 Ćwiczenia koordynacji ruchowej

93.1912 Poizometryczna relaksacja mięśni

93.1913 Ćwiczenia koordynacyjno-równoważne wg Frenkla

93.1914 Ćwiczenia ułożeniowe Bürgera

93.1915 Ćwiczenia synergistyczne

93.2201 Pionizacja bierna

93.2202 Pionizacja czynna

93.2203 Przygotowanie do chodzenia

93.2204 Nauka czynności lokomocyjnych

93.2401 Ćwiczenia używania protez i aparatów ortopedycznych

93.2402 Nauka chodu o kulach i innym sprzęcie pomocniczym

93.27 Stretching mięśni lub ścięgien

93.28 Stretching powięzi

93.3101 Indywidualne ćwiczenia w wodzie

93.3301 Kąpiel wirowa kończyn górnych

93.3302 Kąpiel wirowa kończyn dolnych

93.3501 Ciepłe suche okłady

93.3802 Metody reedukacji nerwowo-mięśniowej - metoda SI

93.3806 Metody neurofizjologiczne - Metoda Vojty

93.3807 Metody neurofizjologiczne - Metoda NDT Bobath

93.3808 Metody neurofizjologiczne - Metoda PNF

93.3810 Metody neurofizjologiczne - ćwiczenia wspomagane zastępczym sprzężeniem zwrotnym (biofeetback)

93.3812 Plastrowanie dynamiczne /Kinesiology Taping/

93.3814 Metoda Bad Ragaz - Ring

93.3827 Metody terapii manualnej - inne

93.3912 Masaż klasyczny - częściowy

93.3913 Masaż segmentarny

93.3916 Masaż pneumatyczny

93.3917 Masaż mechaniczny

93.3919 Galwanizacja

93.3920 Jonoforeza

93.3927 Tonoliza

93.3928 Prądy diadynamiczne

93.3929 Prądy interferencyjne

93.3930 Prądy TENS

93.3931 Prądy KOTZA

93.3932 Prądy TRABERTA

93.3937 Naświetlanie promieniami IR - miejscowe

93.3939 Laseroterapia

93.3940 Laseroterapia punktowa

93.3943 Ultradźwięki

93.3944 Fonoforeza

93.3948 Fango

93.3951 Krioterapia miejscowa ciekłym azotem

93.3953 Zawijania lub okłady borowinowe częściowe

93.3966 Kąpiel kwasowęglowa

93.3967 Kąpiel siarczkowa

93.3982 Pole elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości

93.3983 Pole magnetyczne stałe i niskiej częstotliwości

93.3986 Drenaż limfatyczny miejscowy

93.3988 Elektrostymulacja mięśni

93.83 Terapia zajęciowa

Lista 1b - ICD-10

G35 - stwardnienie rozsiane.

ZAŁĄCZNIK Nr  11b

Wybrane kody procedur ICF stosowanych u osób chorych na stwardnienie rozsiane

STRUKTURY CIAŁA Struktury ciała ludzkiego to jego części anatomiczne takie jak narządy, kończyny i ich elementy składowe. Upośledzenia to zmiany struktury ciała takie jak utrata lub istotne odchylenie od normy.			Brak upośledzenia (0-4%)		Niewielkie upośledzenie (5-24%)		Umiarkowane upośledzenie (25-49%)		Znaczne upośledzenie (50-95%)		Skrajne upośledzenie (96-100%)		Nieokreślone	Nie dotyczy	Osoba odpowiedzialna za badanie
S 110	Struktura mózgu	Upośledzenie	0		1		2		3		4		8	9	Lekarz
		Charakter	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
		Miejsce	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
S 120	Rdzeń kręgowy i struktury powiązane	Upośledzenie	0		1		2		3		4		8	9	Lekarz
		Charakter	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
		Miejsce	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -

FUNKCJE CIAŁA Funkcje ciała ludzkiego (z włączeniem funkcji psychicznych) są to procesy fizjologiczne poszczególnych układów ciała. Upośledzenia są to zmiany funkcji ciała, takie jak utrata lub istotne odchylenie od stanu prawidłowego.		Brak upośledzenia (0-4%)	Niewielkie upośledzenie (5-24%)	Umiarkowane upośledzenie (25-49%)	Znaczne upośledzenie (50-95%)	Skrajne upośledzenie (96-100%)	Nieokreślone	Nie dotyczy	Osoba odpowiedzialna za badanie
B 130	Funkcje energii i napędu	0	1	2	3	4	8	9
	Ogólne funkcje psychiczne, o podłożu fizjologicznym i psychologicznym, pobudzające do nieustannego działania na rzecz zaspakajania swoistych potrzeb i celów ogólnych. Obejmuje: funkcje określające poziom energii, motywację, apetyt, i głód, (w tymi substancji, które mogą być nadużywane) i panowanie nad impulsami Nie obejmuje: funkcje świadomości (b110); funkcje temperamentu i osobowości (b126); funkcje snu (b134); funkcje psychomotoryczne (b147); funkcje emocjonalne (b152)
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
B152	Funkcje pamięci	0	1	2	3	4	8	9
	Swoiste funkcje psychiczne umożliwiające rejestrowanie i przechowywanie informacji oraz - w razie potrzeby - odtwarzanie jej. Obejmuje: funkcje związane z pamięcią krótkotrwałą i długotrwałą, natychmiastową, świeżą i odległą; rozpiętość pamięci; odtwarzanie pamięci, przypominanie; funkcje wykorzystywane w trakcie przywoływania z pamięci i uczenia się jak w niepamięci nominalnej, wybiórczej i dysocjacyjnej. Nie obejmuje: funkcje świadomości (b110); funkcje orientacji (b114); funkcje intelektualne (b117); funkcje uwagi (b140); funkcje percepcyjne (b156); funkcje myślenia (b160); wyższe funkcje poznawcze (b164); funkcje językowe (b167); funkcje liczenia (b172)
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
B164	Wyższe funkcje poznawcze	0	1	2	3	4	8	9
	Swoiste funkcje psychiczne zależne szczególnie od płatów czołowych mózgu odpowiedzialne za złożone postępowanie ukierunkowane na osiągnięcie celu, myślenie abstrakcyjne, planowanie i realizację planów, elastyczność umysłową i decydowanie jakie zachowania są odpowiednie w danych okolicznościach, często nazywane funkcjami wykonawczymi. Obejmuje: funkcje abstrahowania i organizacji pojęć, zarządzanie czasem, wgląd i zdolność osądu, tworzenie pojęć, kategoryzacja i elastyczność poznawcza, Nie obejmuje: funkcje pamięci (b144); funkcje myślenia (b160); funkcje językowe (b167); funkcje liczenia (b172)
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
B210	Funkcje widzenia	0	1	2	3	4	8	9
	Funkcje zmysłowe odnoszące się do odbierania obecności światła oraz wrażenia formy, wielkości, kształtu i koloru bodźca wzrokowego. Obejmuje: funkcje odbierania światła i koloru, ostrość widzenia odległego i bliskiego obrazu, widzenie jednooczne i widzenie obuoczne, pole widzenia, jakość widzenia, jakość obrazu wzrokowego, upośledzenia jak krótkowzroczność, nadwzroczność, astygmatyzm, niedowidzenie połowicze, ślepotę barw (daltonizm), widzenie tunelowe, mroczek środkowy i obwodowy, widzenie podwójne, ślepotę zmierzchową, zaburzoną zdolność przystosowania się do światła Nie obejmuje: funkcje percepcyjne (b156)
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
B280	Czucie bólu	0	1	2	3	4	8	9
	Wrażenie nieprzyjemnego doznania sygnalizującego potencjalne lub faktyczne uszkodzenie struktury ciała. Obejmuje: uczucie uogólnionego lub umiejscowionego bólu w jednej lub więcej niż w jednej części ciała, ból w dermatomie, ból kłujący, ból piekący, ból tępy, pobolewania, upośledzenia jak: ból mięśniowy, analgezja, przeczulica bólowa
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
B620	Funkcje oddawania moczu	0	1	2	3	4	8	9
	Funkcje wydalania (emisji) moczu z pęcherza moczowego. Obejmuje: funkcje oddawania moczu, częstość oddawania moczu, zdolność utrzymania moczu; upośledzenia jak: oddawanie moczu w stresie, parcie naglące, odruchowe oddawanie moczu, przepełnienie, stałe nietrzymanie moczu, wyciekanie moczu kroplami, pęcherz odruchowy, wielomocz, zatrzymanie moczu, nagłe parcie na mocz Nie obejmuje: funkcje wydzielania moczu (b610); wrażenia związane z funkcjami moczowymi (b630)
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
B730	Funkcje związane z siłą mięśni	0	1	2	3	4	8	9
	Funkcje związane z siłą wytwarzaną przez skurcz pojedynczego mięśnia lub grup mięśni. Obejmuje: funkcje związane z siłą określonych mięśni i grup mięśni, mięśni jednej kończyny, mięśni jednej strony ciała, mięśni dolnej połowy ciała, mięśni wszystkich kończyn, mięśni tułowia i wszystkich mięśni ciała; upośledzenie jak osłabienie małych mięśni stóp i rąk niedowład mięśnia, porażenie mięśnia, porażenie jednej kończyny, porażenie połowicze, porażenie kończyn dolnych, porażenie czterokończynowe, mutyzm akinetyczny (brak zdolności wykonywania ruchów - bezruch) Nie obejmuje: funkcje narządów dodatkowych oka (b215); funkcje związane z obecnością napięcia mięśni (b735); funkcje związane z wytrzymałością mięśni (b740)
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
B770	Funkcje dotyczące wzorca chodu	0	1	2	3	4	8	9
	Funkcje odnoszące się do takich wzorców ruchu, które związane są z chodzeniem, bieganiem lub innym sposobem poruszania się całego ciała. Obejmuje: wzorzec chodzenia i wzorzec biegania; upośledzenie jak chód spastyczny, chód w hemiplegii, chód w paraplegii, chód asymetryczny, chromanie, chód usztywniony Nie obejmuje: funkcje związane z siłą mięśni (b730); funkcje związane z obecnością napięcia mięśni (b735); funkcje związane z kontrolowaniem ruchów dowolnych (b760); funkcje związane z wykonywaniem ruchów mimowolnych (b765)
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -

	AKTYWNOŚĆ I UCZESTNICZENIE = wykonanie działania lub zadania przez osobę i zaangażowanie w sytuację życiową Ile trudności ma osoba w... W = wykonanie... Z = zdolność w...		Brak problemu	Łagodny problem	Umiarkowany problem	znaczny problem	skrajny problem	Nieokreślone	Nie dotyczy	Osoba odpowiedzialna za badanie
D175	Rozwiązywanie problemów	W	0	1	2	3	4	8	9
		Z	0	1	2	3	4	8	9
	Znajdowanie odpowiedzi na pytania lub sytuacje poprzez identyfikowanie i analizowanie problemów, ustalanie możliwych rozwiązań i ocenianie potencjalnych skutków tych rozwiązań a następnie wdrażanie wybranego rozwiązania, jak np. rozstrzyganie sporu pomiędzy dwoma osobami. Obejmuje: rozwiązywanie prostych i złożonych problemów Nie obejmuje: myślenie (d163), podejmowanie decyzji (d177)
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
D230	Realizowanie dziennego rozkładu zajęć	W	0	1	2	3	4	8	9
		Z	0	1	2	3	4	8	9
	Podejmowanie prostych lub złożonych i skoordynowanych działań, związanych z planowaniem, ustalaniem i spełnianiem czynności wynikających z codziennego rozkładu zajęć i obowiązków. jak np. gospodarowanie czasem lub planowanie poszczególnych czynności wykonywanych w ciągu dnia. Obejmuje: ustalanie i spełnianie codziennego rozkładu zajęć; ustalanie poziomu własnej aktywności w ciągu dnia Nie obejmuje: podejmowanie wielu zadań (d220)
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
D450	Chodzenie	W	0	1	2	3	4	8	9
		Z	0	1	2	3	4	8	9
	Poruszanie się po powierzchni na stopach, krok po kroku, gdy co najmniej jedna stopa zawsze dotyka ziemi, tak jak np. podczas spacerowania, przechadzania się, chodzenia do przodu, do tyłu lub bokiem. Obejmuje: chodzenie na krótkie lub długie dystanse, chodzenie po różnych powierzchniach, omijanie przeszkód Nie obejmuje: przemieszczanie się (d420); inne sposoby poruszania się (d455)
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
D760	Związki rodzinne	W	0	1	2	3	4	8	9
		Z	0	1	2	3	4	8	9
	Tworzenie i utrzymywanie kontaktów opartych na więzi pokrewieństwa jak np. z członkami najbliższej rodziny, dalszą rodziną, przybraną i adoptowaną rodziną, przyrodnią rodziną i opartych na bardziej odległych związkach jak np. z dalszymi kuzynami lub prawnymi opiekunami. Obejmuje: wzajemne związki pomiędzy rodzicami a dzieckiem i pomiędzy dzieckiem a rodzicami, wzajemne związki pomiędzy rodzeństwem i wzajemne związki pomiędzy B95dalszą rodziną
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -
D850	Zatrudnienie za wynagrodzeniem	W	0	1	2	3	4	8	9
		Z	0	1	2	3	4	8	9
	Zaangażowanie we wszystkie aspekty pracy, na posadzie, w handlu, w ramach wykonywania określonego zawodu lub w innej formie zatrudnienia, za wynagrodzeniem, jako pracownik na etacie, w pełnym lub częściowym wymiarze czasu lub w formie samozatrudnienia, np. poszukiwanie i uzyskiwanie pracy, wykonywanie wymaganych zadań w pracy, przybywanie do pracy punktualnie zgodnie z wymogami, nadzorowanie innych pracowników lub podleganie nadzorowi i podejmowanie wymaganych zadań samodzielnie lub w grupach. Obejmuje: samozatrudnienie, zatrudnienie w częściowym lub pełnym wymiarze czasu
	Źródło informacji:
	Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne
	Opis problemu -

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE = Czynniki środowiskowe stanowią fizyczne, społeczne i związane z systemem postaw otoczenie, w którym ludzie żyją i kierują swoim życiem. Jaki zakres ułatwienia lub bariery doświadcza osoba w odniesieniu do...

Całkowite ułatwienie

Znaczne ułatwienie

Umiarkowane ułatwienie

Nieznaczne ułatwienie

Brak bariery/ułatwienia

Nieznaczna bariera

Umiarkowana bariera

Znaczna bariera

Całkowita bariera

Nieokreślone

Nie dotyczy

Osoba odpowiedzialna za badanie

E310

Najbliższa rodzina

+4

+3

+2

+1

0

1

2

3

4

8

9

Osoby spokrewnione przez urodzenie, małżeństwo lub inne związki uznawane zgodnie z normami kulturowymi za najbliższą rodzinę jak: małżonkowie, partnerzy, rodzice, rodzeństwo, dzieci, rodzina zastępcza, rodzice adopcyjni i dziadkowie. Nie obejmuje: dalszą rodzinę (e315); opiekunów asystentów osobistych (e340)

Źródło informacji:

Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne

Opis bariery/ułatwienia:

E355

Pracownicy fachowi ochrony zdrowia (profesjonaliści w ochronie zdrowia)

+4

+3

+2

+1

0

1

2

3

4

8

9

Wszyscy oferujący usługi w zakresie systemu ochrony zdrowia, jak: lekarze, pielęgniarki, położne, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, logopedzi, audiolodzy, protetycy, medyczni pracownicy socjalni. Nie obejmuje: inni pracownicy fachowi (e360)

Źródło informacji:

Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne

Opis bariery/ułatwienia:

E410

Postawy członków najbliższej rodziny

+4

+3

+2

+1

0

1

2

3

4

8

9

Ogólne lub określone opinie i przekonania człon+B28ków najbliższej rodziny o danej osobie lub o innych kwestiach (np. społecznych, politycznych i ekonomicznych), B28które wpływają na indywidualne zachowanie i działanie.

Źródło informacji:

Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne

Opis bariery/ułatwienia:

E580

Usługi, systemy i polityka w zakresie ochrony zdrowia

+4

+3

+2

+1

0

1

2

3

4

8

9

Usługi, systemy i polityka dla zapobiegania i leczenia problemów zdrowotnych, zapewniania rehabilitacji medycznej i promowania zdrowego stylu życia. Nie obejmuje: usługi, systemy i polityka w zakresie ogólnego wsparcia społecznego (e575)

Źródło informacji:

Historia przypadku Kwestionariusz pacjenta Badanie kliniczne Badanie specjalistyczne

Opis bariery/ułatwienia:

Karta Interwencji

Cel i ocena wyników

Cel pacjenta:

Cel długofalowy:

Cel krótkoterminowy 1:

Cel krótkoterminowy 2:

Cel krótkoterminowy 3:

Kategorie ICF

Kwalifikattor ICF

Oczekiwany wynik

Rodzaj wsparcia - interwencji

Osoba odpowiedzialna

Kwalifikator ICF

Osiągnięty cel

Kod ICF

Tytuł ICF

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

s110

Struktura mózgu

s120

Rdzeń kręgowy i struktury powiązane

b130

Funkcje energii i napędu

b152

Funkcje emocjonalne

b164

Wyższe funkcje poznawcze

b210

Funkcje widzenia

b280

Czucie bólu

b620

Funkcje oddawania moczu

b730

Funkcje związane z siłą mięśni

b770

Funkcje dotyczące wzorca chodu

d175

Rozwiązywanie problemów

d230

Realizowanie dziennego rozkładu zajęć

d450

Chodzenie

d760

Zwiazki rodzinne

d850

Zatrudnienie za wynagrodzeniem

e310

Najbliższa rodzina

e355

Pracownicy fachowi ochrony zdrowia

e410

Postawy członków najbliższej rodziny

e580

Usługi, systemy i polityka w zakresie ochrony zdrowia

ZAŁĄCZNIK Nr  12

Oddział Wojewódzki NFZ
WZÓR SPRAWOZDANIA DOTYCZĄCY WSKAŹNIKÓW REALIZACJI PILOTAŻU
Okres rozliczeniowy	Data złożenia sprawozdania
I. DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY
Nazwa
Umowa nr
Telefon kontaktowy
II. WSKAŹNIKI REALIZACJI
pytanie		odpowiedź
1. Średnia i mediana czasu od rozpoznania do włączenia leczenia modyfikującego przebieg choroby.
2. Średnia i mediana tempa zmiany niepełnosprawności świadczeniobiorców (skala EDSS).
3. Średnia i mediana częstości hospitalizacji.
4. średnia i mediana długości hospitalizacji
5. Średnia i mediana liczby chorych konsultowanych przez specjalistów.
6. Średnia i mediana liczby konsultacji u pacjenta.
7. Odsetek chorych rehabilitowanych.
8. Odsetek chorych skierowanych na konsultacje.
9. Liczba zdeklarowanych świadczeniobiorców.

ZAŁĄCZNIK Nr  13

Oddział Wojewódzki NFZ
WZÓR SPRAWOZDANIA DOTYCZĄCY ZAKRESU DANYCH ŚWIADCZENIOBIORCÓW
Okres rozliczeniowy			Data złożenia sprawozdania
I. DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY
Nazwa
Umowa nr
Telefon kontaktowy
II. ZAKRES DANYCH DOTYCZĄCYCH ŚWIADCZENIOBIORCÓW
NUMER PESEL ŚWIADCZENIOBIORCY (jeśli został nadany, a w przypadku osób które nie mają nr pesel - rodzaj i nr doumentu tożsamości)	DATA ROZPOZNANIA CHOROBY	CZY OBJĘTY JEST PROGRAMEM LEKOWYM (TAK/NIE)	JAKIM PROGRAMEM LEKOWYM JEST OBJĘTY (KOD ZAKRESU)	CZY OBJĘTY JEST LECZENIEM IMMUNOSPURESYJNYM (TAK/NIE)		LECZENIEM JAKIM LEKIEM IMMUNOSUPRESYJNYM JEST OBJĘTY (KOD EAN)	LICZBĘ DNI (OKRES) OD ROZPOZNANIA DO WŁĄCZENIA DO PROGRAMU (DATA/NIE)	WARTOŚĆ EDSS	DATA BADANIA	LICZBA KONSULTACJI SPECJALISTYCZNYCH W RAMACH HOSPITALIZACJI W KWARTALE SPRAWOZDAWCZYM	LICZBA KONSULTACJI SPECJALISTYCZNYCH POZA HOSPITALIZACJĄ W KWARTALE SPRAWOZDAWCZYM
PESEL

WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Załącznik nr 3 do umowy nr ..............................
w ramach programu pilotażowego KOSM
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
podpis i oznaczenie Dyrektora OW		podpis i oznaczenie Świadczeniodawcy

											Miejscowość .......................................................... Data .........................................
	Kod Oddziału Wojewódzkiego
	Dane Świadczeniodawcy
	(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
						Załącznik nr 4 do umowy nr.................................
		Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
	Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
	numer
	w rodzaju
	w zakresie
	na okres
	Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
	Dane posiadacza rachunku bankowego:
	Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
					Podpis/y i oznaczenie Świadczeniodawcy				..................................................................................

¹ § 7 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 156/2019/DSOZ z dnia 18 listopada 2019 r. (NFZ.2019.156) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 18 listopada 2019 r.

² § 7 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 156/2019/DSOZ z dnia 18 listopada 2019 r. (NFZ.2019.156) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 18 listopada 2019 r.

³ § 8 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 156/2019/DSOZ z dnia 18 listopada 2019 r. (NFZ.2019.156) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 18 listopada 2019 r.

⁴ § 13 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 156/2019/DSOZ z dnia 18 listopada 2019 r. (NFZ.2019.156) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 18 listopada 2019 r.

⁵ § 15 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 123/2020/DSOZ z dnia 6 sierpnia 2020 r. (NFZ.2020.123) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 sierpnia 2020 r.

⁶ § 15 ust. 4 dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 123/2020/DSOZ z dnia 6 sierpnia 2020 r. (NFZ.2020.123) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 sierpnia 2020 r.

⁷ Załącznik nr 1 zmieniony przez § 23 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

⁸ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 23 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

⁹ Załącznik nr 3 zmieniony przez § 23 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

¹⁰ Załącznik nr 4 zmieniony przez § 23 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

¹¹ Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 156/2019/DSOZ z dnia 18 listopada 2019 r. (NFZ.2019.156) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 18 listopada 2019 r.

¹² Załącznik nr 10:

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 61/2020/DSOZ z dnia 23 kwietnia 2020 r. (NFZ.20.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 24 kwietnia 2020 r.

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 185/2020/DSOZ z dnia 24 listopada 2020 r. (NFZ.20.185) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 listopada 2020 r.