Postępowanie w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby przez funkcjonariuszy Centralnego Biura Antykorupcyjnego.
Dz.Urz.CBA.2008.3.38
Akt utracił mocDECYZJA Nr 42/08
SZEFA CENTRALNEGO BIURA ANTYKORUPCYJNEGO
z dnia 24 września 2008 r.
w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby przez funkcjonariuszy Centralnego Biura Antykorupcyjnego
Notka Redakcji Systemu Informacji Prawnej LEX
Zmiany nin. decyzji, wprowadzone przez § 1 decyzji nr 79/10 z dnia 13 maja 2010 r. zmieniającej nin. decyzję (Dz.Urz.CBA.10.2.78), nie zostały naniesione na tekst, gdyż data wejścia w życie tych zmian jest późniejsza od daty utraty mocy przez nin. decyzję.
Zmiany nin. decyzji, wprowadzone przez § 23 decyzji nr 201/10 z dnia 22 października 2010 r. zmieniającej nin. decyzję (Dz.Urz.CBA.10.2.87), nie zostały naniesione na tekst, gdyż data wejścia w życie tych zmian jest późniejsza od daty utraty mocy przez nin. decyzję.
.................................................
Na podstawie § 1 statutu Centralnego Biura Antykorupcyjnego, stanowiącego załącznik do zarządzenia nr 32 Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2007 r. w sprawie nadania statutu Centralnemu Biuru Antykorupcyjnemu (M. P. Nr 21, poz. 244) w związku z art. 77 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o Centralnym Biurze Antykorupcyjnym (Dz. U. Nr 104, poz. 708, z późn. zm.) postanawia się, co następuje:
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
................................ .........., dnia .......
(imię i nazwisko poszkodowanego)
................................
(jednostka organizacyjna CBA)
................................
(stanowisko, tel. służbowy)
SZEF CENTRALNEGO
BIURA ANTYKORUPCYJNEGO
ZAWIADOMIENIE
Informuję, że w dniu ............ o godz. ....... w ..........
..............................................................
uległ/em/am* wypadkowi w czasie służby/w związku z
wykonywaniem obowiązków służbowych/w drodze do pracy/w drodze
z pracy*
Opis wypadku .................................................
(miejsce, okoliczności i przyczyna wypadku, rodzaj
doznanych obrażeń, nazwa i adres placówki służby
zdrowia, w której została udzielona pomoc)
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Świadkami zdarzenia byli:
1) ...........................................................
(imię i nazwisko, nr telefonu)
2) ...........................................................
(imię i nazwisko, nr telefonu)
Otrzymałem/am* zwolnienie lekarskie od ......... do .........,
razem ............. dni.
.................................
(data i podpis zawiadamiającego)
Uwagi bezpośredniego przełożonego ............................
..............................................................
..............................................................
...............................
(data i podpis przełożonego)
Uwagi kierownika jednostki ...................................
..............................................................
......................................
(data i podpis kierownika jednostki)
________
* niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
PROTOKÓŁ OGLĘDZIN MIEJSCA WYPADKU
Komisja powypadkowa w składzie:
1) ...........................................................
(imię i nazwisko, jednostka, stanowisko)
2) ...........................................................
(imię i nazwisko, jednostka, stanowisko)
3) ...........................................................
(imię i nazwisko, jednostka, stanowisko)
dokonała oględzin miejsca wypadku/stanu technicznego urządzeń*
..............................................................
w celu stwierdzenia ..........................................
..............................................................
..............................................................
W oględzinach uczestniczyli ponadto: .........................
..............................................................
..............................................................
Przebieg oględzin: ...........................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Stan miejsca/urządzenia* poddanego oględzinom został utrwalony
za pomocą: ...................................................
..............................................................
..............................................................
W czasie oględzin zabezpieczono: .............................
..............................................................
..............................................................
Oględziny: rozpoczęto o godz. ....., zakończono o godz. ......
Protokół po odczytaniu podpisują:
..................... ...................................
(członek komisji) (osoba uczestnicząca w oględzinach)
..................... ...................................
(członek komisji) (osoba uczestnicząca w oględzinach)
..................... ...................................
(członek komisji) (osoba uczestnicząca w oględzinach)
______
* niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
............., dnia ...........
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA POSZKODOWANEGO
Komisja powypadkowa w składzie:
1) ...........................................................
(imię i nazwisko, jednostka, stanowisko)
2) ...........................................................
(imię i nazwisko, jednostka, stanowisko)
3) ...........................................................
(imię i nazwisko, jednostka, stanowisko)
przesłuchała w dniu ............. w charakterze poszkodowanego
niżej wymienionego/ą*:
1) imię i nazwisko ...........................................
2) imiona i nazwisko rodziców ................................
3) data i miejsce urodzenia ..................................
4) nr PESEL ..................................................
5) jednostka organizacyjna ...................................
6) stanowisko służbowe .......................................
7) miejsce zamieszkania ......................................
8) nr i seria dokumentu tożsamości ...................wydanego
przez ..............................
Wyżej wymieniony/a* zeznał/a* co następuje: ..................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Protokół po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi* jako zgodny z
moimi zeznaniami podpisuję:
...............................
(data i podpis poszkodowanego)
Podpisy członków komisji:
1. ............................
2. ............................
3. ............................
______
* niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
.............., dnia ............
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA
Komisja powypadkowa w składzie:
1) ...........................................................
(imię i nazwisko, jednostka, stanowisko)
2) ...........................................................
(imię i nazwisko, jednostka, stanowisko)
3) ...........................................................
(imię i nazwisko, jednostka, stanowisko)
przesłuchała w dniu ............................ w charakterze
świadka niżej wymienionego/ą*:
1) imię i nazwisko ...........................................
2) imiona i nazwisko rodziców ................................
3) data i miejsce urodzenia ..................................
4) nr PESEL ..................................................
5) jednostka organizacyjna ...................................
6) stanowisko służbowe .......................................
7) miejsce zamieszkania ......................................
8) nr i seria dokumentu tożsamości .................. wydanego
przez ...............................
Świadek, uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie
art. 233 § 1 Kodeksu karnego zeznał, co następuje: ...........
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Protokół po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi* jako zgodny z
moimi zeznaniami podpisuję:
.........................
(data i podpis świadka)
Podpisy członków komisji:
1. ..........................
2. ..........................
3. ..........................
______
* niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
........., dnia ............
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY Nr ...../.....
1. Komisja powypadkowa w składzie:
1) Przewodniczący - ......................................
(imię i nazwisko, jednostka
organizacyjna, stanowisko)
Członkowie:
2) .......................................................
(imię i nazwisko, jednostka organizacyjna, stanowisko)
3) .......................................................
(imię i nazwisko, jednostka organizacyjna, stanowisko)
dokonała w dniach .................... ustaleń dotyczących
okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu ..........
o godz. ............... w ................................
(miejsce)
uległ/a* .................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego, stanowisko)
s/c*............ urodzony/a* .............................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/a* ...........................................
2. Wypadek został zgłoszony przez ......... w dniu ..........
3. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku: ...
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
4. Skutki wypadku ...........................................
(w szczególności podać przewidziany czas
niezdolności do służby oraz opis obrażeń ciała
poszkodowanego)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Poszkodowany poniósł śmierć bezpośrednio/zmarł* w dniu ...
......... o godz. .......... w ...........................
5. Ustala się, że powyższy wypadek jest/nie jest* wypadkiem w
związku z pełnieniem służby w Centralnym Biurze
Antykorupcyjnym, co uzasadnia się następująco:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
6. Wskutek wypadku poszkodowany poniósł następującą szkodę w
przedmiotach osobistego użytku i przedmiotach służących do
wykonywania obowiązków służbowych ........................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
7. W wyniku dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń
stwierdza się, że:*
1) wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z
wykonywaniem* obowiązków służbowych lub czynności
określonych w art. 2 ust. 1 pkt .... ustawy z dnia 16
grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przysługujących w
razie wypadków i chorób pozostających w związku ze
służbą w Policji (Dz. U. Nr 53, poz. 345, z późn. zm.);
2) powyższy wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż
określone w pkt 1;
3) wyłączną przyczyną wypadku było umyślne/rażąco
niedbałe* działanie/zaniechanie* funkcjonariusza,
polegające na .........................................
.......................................................
.......................................................
ponieważ ..............................................
.......................................................
.......................................................
4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyniło się
zachowanie się poszkodowanego spowodowane jego stanem
po spożyciu alkoholu/środków odurzających/substancji
psychotropowych/innych substancji o podobnym
działaniu*, ponieważ ..................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Stan nietrzeźwości/użycie środków
odurzających/substancji psychotropowych/innych
substancji o podobnym działaniu* u poszkodowanego
stwierdzono w oparciu o ...............................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Stopień przyczynienia się do wypadku: .................
.......................................................
.......................................................
5) obrażenia ciała/śmierć* poszkodowanego zostały/a*
spowodowane/a* przez ..................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
6) okoliczności i przyczyny wypadku ustalono na podstawie
.......................................................
.......................................................
.......................................................
8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez
jednostkę/komórkę* organizacyjną Centralnego Biura
Antykorupcyjnego następujących przepisów i zasad
bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów
dotyczących ochrony życia i zdrowia*: ....................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
9. Wnioski i środki profilaktyczne: .........................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
10. Poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego* zapoznano z
niniejszym protokołem.
Uwagi poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*
załączono do protokołu
..........................................................
Uwag do protokołu nie wniesiono/z ustaleniami opisanymi w
protokole zgadzam się*.
..........................................................
(data i podpis poszkodowanego/członka rodziny
poszkodowanego*)
11. Podpisy członków komisji powypadkowej:
1) .............. 2) ................ 3) .................
Do protokołu załączono odrębne zdania członka komisji
powypadkowej.*
12. Data sporządzenia protokołu: ..............
Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie
protokołu w wymaganym terminie 14 dni od dnia powołania
komisji: .................................................
..........................................................
..........................................................
13. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych
wyjaśnień i ustaleń przez komisję powypadkową.*
........... ......................
(data) (podpis Szefa CBA)
14. Zatwierdzam niniejszy protokół.
........... ......................
(data) (podpis Szefa CBA)
15. Potwierdzenie odbioru protokołu przez
poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego* (imię i
nazwisko poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*
lub data doręczenia/przesłania*
Protokół otrzymałem w dniu .....................
.......... ..............................
(data) (podpis poszkodowanego/członka
rodziny poszkodowanego*)
Protokół przesłano zainteresowanemu w dniu ............
.......... ...........................
(data) (podpis wysyłającego)
16. Wykaz załączników do protokołu: ..........................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
______
* niepotrzebne skreślić.
Pouczenie:
Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do
ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od
daty doręczenia niniejszego protokołu. Zastrzeżenia wnosi się
w formie pisemnej.
ZAŁĄCZNIK Nr 6
1. Nazwa jednostki: Centralne Biuro Antykorupcyjne Województwo: mazowieckie | Numer kolejny wystawionej karty w danym roku: | ||
2. Imię i nazwisko: .................... Stanowisko: ......................... Adres zamieszkania: ................. | Data urodzenia: ................. Imię ojca: ...................... | ||