Określenie wzoru wniosku o wydanie zezwolenia na utworzenie spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej.
Dz.Urz.KNF.2013.8
Akt obowiązującyUCHWAŁA Nr 22/2013
KOMISJI NADZORU FINANSOWEGO
z dnia 29 stycznia 2013 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o wydanie zezwolenia na utworzenie spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
..............................................
(miejscowość, data)
WNIOSEK
DO KOMISJI NADZORU FINANSOWEGO
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UTWORZENIE
SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ
Na podstawie art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 5 listopada 2009 r. o spółdzielczych kasach oszczędnościowo-kredytowych, osoby
wskazane i podpisane w załączniku nr 1 do niniejszego wniosku, zwane dalej "założycielami", zwracają się z wnioskiem
o wdanie przez Komisję Nadzoru Finansowego zezwolenia na utworzenie spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej
pod nazwą: ...................................................................................................................................................................., z siedzibą
w ........................................................., zwanej dalej "kasą".
Założyciele kasy oświadczają, że ustanawiają następujące osoby pełnomocnikami, którzy będą ich reprezentować wobec
Komisji Nadzoru Finansowego w okresie poprzedzającym wydanie zezwolenia:
1. ........................................................,
(imię i nazwisko pełnomocnika)
2. ........................................................,
(imię i nazwisko pełnomocnika)
3. ........................................................,
(imię i nazwisko pełnomocnika)
i wskazują następujący adres do doręczeń pism w postępowaniu administracyjnym w sprawie niniejszego wniosku:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Założyciele dołączają do niniejszego wniosku następujące załączniki:
1. Lista założycieli zawierająca dane identyfikacyjne i podpisy.
2. Opis zamierzonej działalności kasy.
3. Formularze osób przewidzianych do objęcia funkcji członków rady nadzorczej kasy.
4. Formularz osoby przewidzianej do objęcia funkcji prezesa zarządu kasy.
5. Formularze osób przewidzianych do objęcia funkcji pozostałych członków zarządu kasy.
6. Wypisy z Krajowego Rejestru Karnego dotyczące osób przewidzianych do objęcia funkcji członków rady nadzorczej,
prezesa oraz pozostałych członków zarządu kasy.
7. Dokumenty potwierdzające posiadanie przez osoby przewidziane do objęcia funkcji członków zarządu kasy kwalifika-
cji niezbędnych do kierowania działalnością kasy.
8. Pełnomocnictwa w formie aktu notarialnego dla osób, które będą reprezentować założycieli wobec Komisji Nadzoru
Finansowego w okresie poprzedzającym wydanie zezwolenia.
9. Statut kasy.
10. Projekty regulaminów i procedur wewnętrznych kasy.
11. Umowa określająca warunki współpracy między kasą a pracodawcą oraz zakres świadczeń pracodawcy na rzecz kasy
(jeżeli tworzona jest kasa, o której mowa w art. 6 ustawy z dnia 5 listopada 2009 r. o spółdzielczych kasach oszczędnoś-
ciowo-kredytowych).
12. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej.
13. Inne:
- ..............................................................................................................................................,
- ..............................................................................................................................................,
- ..............................................................................................................................................,
- ............................................................................................................................................. .
ZAŁĄCZNIK Nr 2
ZAŁOŻYCIELE
SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ
POD NAZWĄ: .................................................................,
Z SIEDZIBĄ W .........................................,
| Lp. | Nazwisko | Imiona | PISEL1) | Seria i nr dowodu osobistego2) | Podpis |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| ... |
1) W przypadku, gdy założyciel nie jest obywatelem polskim i nie posiada numeru PESEL, należy podać datę i miejsce urodzenia.
2) W przypadku, gdy założyciel nie jest obywatelem polskim i nie posiada dowodu osobistego, należy podać obywatelstwo oraz serię
i nr paszportu, a w przypadku jego braku - nazwę i dane identyfikujące innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
OPIS ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI
SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KKEDYTOWEJ
POD NAZWĄ: ........................................................................,
Z SIEDZIBĄ W .....................................,
I. Cel, przedmiot i zakres działalności kasy
II. Organy i struktura organizacyjna kasy
III. Charakterystyka członków kasy i łączącej ich więzi, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 5 listopada 2009 r. o spół-
dzielczych kasach oszczędnościowo-kredytowych
IV. Analiza SWOT (słabe strony, mocne strony, szansę i zagrożenia)
V. Plan działalności kasy na okres co najmniej trzyletni
a. Harmonogram głównych zamierzeń
b. Nakłady inwestycyjne związane z powstaniem i działalnością kasy oraz źródła ich finansowania
c. Usługi - plan ilościowy w ujęciu kwartalnym, ceny (oprocentowanie, marże, prowizje, opłaty), dystrybucja
d. Zatrudnienie i płace
e. Fundusze własne kasy
f. Zarządzanie płynnością, ryzykiem kredytowym i ryzykiem operacyjnym
g. Plan finansowy w ujęciu kwartalnym
- Plan przychodów
- Plan kosztów
- Plan nakładów inwestycyjnych
- Plan zapotrzebowania na kapitał
- Plan rachunku wyników w układzie zgodnym z rozporządzeniem Ministra Finansów w sprawie szczegółowych
zasad rachunkowości spółdzielczych kas oszczędnościowo-kredytowych
- Plan bilansu w układzie zgodnym z rozporządzeniem Ministra Finansów w sprawie szczegółowych zasad rachun-
kowości spółdzielczych kas oszczędnościowo-kredytowych.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
FORMULARZ OSOBY PRZEWIDZIANEJ DO OBJĘCIA
FUNKCJI CZŁONKA RADY NADZORCZEJ
SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ
POD NAZWĄ: ..............................................,
Z SIEDZIBĄ W ................................,
| DANE PERSONALNE | |
| Nazwisko | |
| Imiona | |
| Data i miejsce urodzenia | |
| Obywatelstwo | |
| PESEL1) | |
| Seria i nr dowodu osobistego2) | |
| Adres zameldowania w dnia składania wnio- sku i w okresie ostatnich 5 lat | 1) ........................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................... 4) ........................................................................................................................... 5) ........................................................................................................................... |
| Adres zamieszkania w dniu składania wnio- sku i w okresie ostatnich 5 lat (jeżeli inny niż adres zameldowania) | 1) ........................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................... 4) ........................................................................................................................... 5) ........................................................................................................................... |
| ZWIĄZKI Z TWORZONĄ KASĄ | |
| Przewidywana funkcja w radzie nadzorczej kasy3) | |
| Przewidywane funkcje w innych organach kasy4) | 1) ........................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................... |
| Przewidywane zatrudnienie w kasie5) | |
| Inne | 1) ........................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................... |
| OŚWIADCZENIA | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na pełnienie funkcji członka rady nadzorczej w spółdzielczej kasie oszczędnościowo kredytowej pod nazwą: ................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ | |
| Oświadczam, że nie zostałem(am)/zostałem(am)6) prawomocnie skazany(a) za przestępstwo umyślne przeciwko mieniu, dokumentom lub przestępstwo skarbowe | |
| ........................................... | |
| (data i podpis) | |
1) Jeżeli osoba przewidziana do objęcia funkcji członka rady nadzorczej kasy nie jest obywatelem polskim i nie posiada numeru PESEL,
należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
2) Jeżeli osoba przewidziana do objęcia funkcji członka rady nadzorczej kasy nie jest obywatelem polskim i nie posiada dowodu osobiste-
go, należy podać serię i nr paszportu, a w przypadku jego braku - nazwę i dane identyfikujące innego dokumentu stwierdzającego toż-
samość.
3) Np. przewodniczący, z-ca przewodniczącego, sekretarz, członek. Jeżeli przewidywana funkcja nie jest jeszcze znana, należy wpisać:
"NIE DOTYCZY".
4) Jeżeli funkcje w innych organach kasy nie są przewidziane, należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
5) Należy wskazać pracę (stanowisko pracy) lub zadania, które będą wykonywane dla kasy na podstawie stosunku pracy, umowy o dzieło,
umowy zlecenia albo innych umów o podobnym charakterze ze wskazaniem tej podstawy. Jeżeli zatrudnienie nie jest przewidywane
należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
6) Należy skreślić niepotrzebną część sformułowania.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
FORMULARZ OSOBY PRZEWIDZIANEJ DO OBJĘCIA
FUNKCJI INNEGO NIŻ PREZES CZŁONKA ZARZĄDU
SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ
POD NAZWĄ: ..........................................................................................,
Z SIEDZIBĄ W ................................................................,
| DANE PERSONALNE | |
| Nazwisko | |
| Imiona | |
| Data i miejsce urodzenia | |
| Obywatelstwo | |
| PESEL1) | |
| Seria i nr dowodu osobistego2) | |
| Adres zameldowania w dniu składania wniosku i w okresie ostatnich 5 lat | 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ 4) ............................................................................................................................ 5) ............................................................................................................................ |
| Adres zamieszkania w dniu składania wnio- sku i w okresie ostatnich 5 lat (jeżeli inny niż adres zameldowania) | 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ 4) ............................................................................................................................ 5) ............................................................................................................................ |
| WYKSZTAŁCENIE | |
| Poziom wykształcenia3) | podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie wyższe I stopnia (studia licencjackie, inżynierskie lub równorzędne) wyższe II stopnia (studia magisterskie lub równorzędne) stopnie naukowe: .............................................................................................. inne: .................................................................................................................. |
| Profil wykształcenia4) | ||||
| Szkoły wyższe (nazwa szkoły, wydział, kie- runek, data ukończenia lub przewidywana data ukończenia, jeżeli nauka trwa nadal, uzyskany tytuł lub stopień naukowy) | 1) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ | |||
| Studia podyplomowe (nazwa szkoły, wydział, kierunek, data ukończenia lub przewidywana data ukończenia, jeżeli nauka trwa nadal, uzyskany tytuł) | 1) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ | |||
| DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE | ||||
| Przebieg pracy zawodowej | Okres | Nazwa pracodawcy, zleceniodawcy albo wykonywanej działalności gospodarczej lub zawodowej | Zajmowane stanowisko | |
| Ukończone szkolenia zawodowe (data i na- zwa szkolenia) | 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ 4) ............................................................................................................................ 5) ............................................................................................................................ 6) ............................................................................................................................ | |||
| Opis przebiegu pracy zawodowej | ||||
| na stanowiskach związanych z kierowa- niem jednostką organizacyjną lub zespo- łem ludzi5) | ||||
| na stanowiskach związanych z działal- nością finansową5) | ||||
| w pozostałym zakresie | ||||
| DOŚWIADCZENIE W INNEJ DZIAŁALNOŚCI (SPOŁECZNEJ, KULTURALNEJ, ITP.) ISTOTNE Z PUNKTU WIDZENIA 'FUNKCJI CZŁONKA ZARZĄDU KASY | ||||
| Okres | Nazwa instytucji albo charakter wykonywanej działalności | Pełniona funkcja | Opis działalności, zakres obowiązków, odpowiedzialności związanych z pełnioną funkcją | |
| ZWIĄZKI Z TWORZONĄ KASĄ | ||||
| Planowana funkcja i zakres obowiązków oraz odpowiedzialności w zarządzie kasy | ||||
| Przewidywane funkcje w innych organach kasy6) | 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ | |||
| Przewidywane zatrudnienie w kasie | Funkcja w zarządzie pełniona będzie:3) nieodpłatnie za wynagrodzeniem na podstawie stosunku pracy na podstawie7) .................................................................................................. Inna praca na rzecz kasy:8) | |||
| Inne | 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ |
| OŚWIADCZENIA | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na pełnienie funkcji członka zarządu w spółdzielczej kasie oszczędnościowo kredytowej pod nazwą: .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. | |
| Oświadczam że nie zostałem(am)/zostałem(am)9) prawomocnie skazany(a) za przestępstwo umyślne przeciwko mieniu, dokumentom lub przestępstwo skarbowe | |
| .............................................................................. | |
| (data i podpis) | |
1) Jeżeli osoba przewidziana do objęcia funkcji członka zarządu kasy me jest obywatelem polskim i nie posiada numeru PESEL, należy
wpisać: "NIE DOTYCZY".
2) Jeżeli osoba przewidziana do objęcia funkcji członka zarządu kasy nie jest obywatelem polskim i nie posiada dowodu osobistego, na-
leży podać serię i nr paszportu, a w przypadku jego braku - nazwę i dane identyfikujące innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
3) Należy zaznaczyć tylko jeden – właściwy kwadrat.
4) Należy wskazać profil szkoły ponadpodstawowej lub ponadgimnazjalnej albo dziedzinę kształcenia, którą objęte są kierunki lub spe-
cjalności szkoły wyższej. W przypadku wykształcenia podstawowego lub gimnazjalnego należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
5) Należy wskazać w szczególności okres zatrudnienia, zakres obowiązków, wielkość podległej jednostki organizacyjnej lub ilość podle-
głych pracowników oraz przyczyny rozwiązania stosunku pracy. W przypadku braku doświadczenia w pracy na tego typu stanowiskach
należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
6) Jeżeli funkcje w innych organach kasy nie są przewidziane, należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
7) Jeżeli wynagrodzenie za pełnioną funkcję ma być wpłacane na podstawie innego niż stosunek pracy odrębnego stosunku prawnego
pozostającego w związku z pełnioną funkcją, należy wskazać ten stosunek prawny.
8) Należy wskazać pracę (stanowisko pracy) lub zadania, które będą wykonywane dla kasy na podstawie stosunku pracy, umowy o dzieło,
umowy zlecenia albo innych umów o podobnym charakterze ze wskazaniem tej podstawy. Jeżeli zatrudnienie nie jest przewidywane
należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
9) Należy skreślić niepotrzebną część sformułowania.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 6
FORMULARZ OSOBY PRZEWIDZIANEJ DO OBJĘCIA
FUNKCJI PREZESA ZARZĄDU
SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ
POD NAZWĄ: ..........................................................................................,
Z SIEDZIBĄ W ................................................................,
| DANE PERSONALNE | |
| Nazwisko | |
| Imiona | |
| Data i miejsce urodzenia | |
| Obywatelstwo | |
| PESEL1) | |
| Seria i nr dowodu osobistego2) | |
| Adres zameldowania w dniu składania wniosku i w okresie ostatnich 5 lat | 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ 4) ............................................................................................................................ 5) ............................................................................................................................ |
| Adres zamieszkania w dniu składania wniosku i w okresie ostatnich 5 lat (jeżeli inny niż adres zameldowania) | 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ 4) ............................................................................................................................ 5) ............................................................................................................................ |
| WYKSZTAŁCENIE | |
| Poziom wykształcenia3) | podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie wyższe I stopnia (studia licencjackie, inżynierskie lub równorzędne) wyższe II stopnia (studia magisterskie lub równorzędne) stopnie naukowe: .............................................................................................. inne: .................................................................................................................. |
| Profil wykształcenia4) | ||||
| Szkoły wyższe (nazwa szkoły, wydział, kie- runek, data ukończenia lub przewidywana data ukończenia, jeżeli nauka trwa nadal, uzyskany tytuł lub stopień naukowy) | 1) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ | |||
| Studia podyplomowe (nazwa szkoły, wy- dział, kierunek, data ukończenia lub prze- widywana data ukończenia, jeżeli nauka trwa nadal, uzyskany tytuł) | 1) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ | |||
| DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE | ||||
| Przebieg pracy zawodowej | Okres | Nazwa pracodawcy, zleceniodawcy albo wykonywanej działalności gospodarczej lub zawodowej | Zajmowane stanowisko | |
| Ukończone szkolenia zawodowe (data i na- zwa szkolenia) | 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ 4) ............................................................................................................................ 5) ............................................................................................................................ 6) ............................................................................................................................ | |||
| Opis przebiegu pracy zawodowej | ||||
| na stanowiskach związanych z kierowa- niem jednostką organizacyjną lub zespo- łem ludzi5) | ||||
| na stanowiskach związanych z działalnoś- cią finansową5) | ||||
| w pozostałym zakresie | ||||
| DOŚWIADCZENIE W INNEJ DZIAŁALNOŚCI (SPOŁECZNEJ, KULTURALNEJ, ITP.) ISTOTNE Z PUNKTU WIDZENIA 'FUNKCJI PREZESA ZARZĄDU KASY | ||||
| Okres | Nazwa instytucji albo charakter wykonywanej działalności | Pełniona funkcja | Opis działalności, zakres obowiązków, odpowiedzialności związanych z pełnioną funkcją | |
| ZWIĄZKI Z TWORZONĄ KASĄ | ||||
| Planowana funkcja i zakres obowiązków oraz odpowiedzialności w zarządzie kasy | ||||
| Przewidywane funkcje w innych organach kasy6) | 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ | |||
| Przewidywane zatrudnienie w kasie | Funkcja w zarządzie pełniona będzie:3) nieodpłatnie za wynagrodzeniem na podstawie stosunku pracy na podstawie7) .................................................................................................. Inna praca na rzecz kasy:8) | |||
| Inne | 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ |
| OŚWIADCZENIA | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na pełnienie funkcji członka zarządu w spółdzielczej kasie oszczędnościowo kredytowej pod nazwą: .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. | |
| Oświadczam że nie zostałem(am)/zostałem(am)9) prawomocnie skazany(a) za przestępstwo umyślne przeciwko mieniu, dokumentom lub przestępstwo skarbowe | |
| Oświadczam, że nie zostałem(am)/zostałem(am)9) prawomocnie skazany(a) za inne przestępstwo umyślne, z włączeniem przestępstw ściganych z oskarżenia prywatnego | |
| Oświadczam, że nie spowodowałem(am) udokumentowanych strat/spowodowałem(am) udokumentowane straty9) w miejscu pracy albo w związku z pełnieniem funkcji członka organu osoby prawnej | |
| Oświadczam, że nie został/został9) orzeczony wobec mnie zakaz prowadzenia działalności gospodarczej na własny rachunek oraz pełnienia funkcji reprezentanta lub pełnomocnika przedsiębiorcy, członka rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej w spółce akcyjnej, spółce z ograniczoną odpowiedzialnością lub w spółdzielni | |
| Oświadczam że nie jest/jest9) prowadzone przeciwko mnie postępowanie karne lub postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe | |
| Oświadczam, że nie zostałem(am) prawomocnie skazany(a) za przestępstwo inne niż przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe/ zostałem(am)9) prawomocnie skazany(a) za następujące przestępstwo(a) inne niż przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe: | |
| 1) ......................................................................................................................................................................................................... 2) ......................................................................................................................................................................................................... 3) ......................................................................................................................................................................................................... | |
| .............................................................................. | |
| (data i podpis) | |
1) Jeżeli osoba przewidziana do objęcia funkcji członka zarządu kasy nie jest obywatelem polskim i nie posiada numeru PESEL, wpisać: "NIE DOTYCZY".
2) Jeżeli osoba przewidziana do objęcia funkcji członka zarządu kasy nie jest obywatelem polskim i nie posiada dowodu osobistego, należy podać serię
i nr paszportu, a w przypadku jego braku – nazwę i dane identyfikujące innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
3) Należy zaznaczyć tylko jeden – właściwy kwadrat.
4) Należy wskazać profil szkoły ponadpodstawowej lub ponadgimnazjalnej albo dziedzinę kształcenia, którą objęte są kierunki lub specjalności szkoły
wyższej. W przypadku wykształcenia podstawowego lub gimnazjalnego należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
5) Należy wskazać w szczególności okres zatrudnienia, zakres obowiązków, wielkość podległej jednostki organizacyjnej lub ilość podległych pracowników
oraz przyczyny rozwiązania stosunku pracy. W przypadku braku doświadczenia w pracy na tego typu stanowiskach należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
6) Jeżeli funkcje w innych organach kasy nie są przewidziane, należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
7) Jeżeli wynagrodzenie za pełnioną funkcję ma być wypłacane na podstawie innego niż stosunek pracy odrębnego stosunku prawnego pozostającego
w związku z pełnioną funkcją, należy wskazać ten stosunek prawny.
8) Należy wskazać pracę (stanowisko pracy) lub zadania, które będą wykonywane dla kasy na podstawie stosunku pracy, umowy o dzieło, umowy zlecenia
albo innych umów o podobnym charakterze ze wskazaniem tej podstawy. Jeżeli zatrudnienie nie jest przewidywane należy wpisać: "NIE DOTYCZY".
9) Należy skreślić niepotrzebną część sformułowania.
)