Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne.

Dzienniki resortowe

NFZ.2019.168

| Akt obowiązujący
Wersja od: 31 stycznia 2021 r.

ZARZĄDZENIE Nr 168/2019/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 29 listopada 2019 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1. 
Zarządzenie określa:
1)
przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
2)
szczegółowe warunki umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

- w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne.

§  2. 
1. 
Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1)
Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
2)
karta diagnostyki i leczenia onkologicznego - dokument, o którym mowa w art. 32a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
3)
katalog zakresów i świadczeń - wykaz zakresów świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych przez świadczeniodawcę w rodzaju świadczeń: programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne, stanowiący załącznik nr 1 do zarządzenia;
4)
Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;
5)
ogólne warunki umów - ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone rozporządzeniem ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wydanym na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;
6)
rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
7)
rozporządzenie - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
8)
zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w ogólnych warunkach umów.
2. 
Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu oraz w ogólnych warunkach umów.

Rozdział  2

Przedmiot postępowania i umowy

§  3. 
1. 
Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne.
2. 
Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. UE L 340 z dnia 16.12. 2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz z zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
1)
85143000-3 Usługi ambulatoryjne;
2)
85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne.
§  4. 
1. 
W rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne, wyodrębnia się:
1)
program profilaktyki raka szyjki macicy, którego warunki finansowania określone są w załączniku nr 3 do zarządzenia;
2)
program profilaktyki raka piersi, którego warunki finansowania określone są w załączniku nr 4 do zarządzenia;
3)
program badań prenatalnych, którego warunki finansowania określone są w załączniku nr 5 do zarządzenia;
4)
program profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym przewlekłej obturacyjnej choroby płuc - zwanej dalej "POChP"), którego warunki finansowania określone są w załączniku nr 6 do zarządzenia.
2. 
Etapy programów stanowiące zakresy świadczeń w poszczególnych profilaktycznych programach zdrowotnych, określone są w Katalogu zakresów i świadczeń.
3. 
Szczegółowy zakres finansowania świadczeń w poszczególnych programach, o których mowa w ust. 1, określony jest odpowiednio w załącznikach nr 3-6 do zarządzenia.
§  5. 
1. 
Postępowanie, o którym mowa w § 1 pkt 1, ma na celu wyłonienie świadczeniodawców do realizacji świadczeń na obszarze terytorialnym:
1)
województwa;
2)
więcej niż jednego powiatu;
3)
powiatu;
4)
więcej niż jednej gminy;
5)
gminy;
6)
więcej niż jednej dzielnicy;
7)
dzielnicy.
2. 
Porównanie ofert w toku postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, następuje zgodnie z art. 148 ustawy o świadczeniach, w tym z przepisami wydanymi na podstawie art. 148 ust. 3 tej ustawy.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§  6. 
1. 
Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne, o której mowa w § 1 pkt 2, zwanej dalej "umową", jest w szczególności: realizacja świadczeń profilaktyki pierwotnej i wtórnej, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, w zakresach będących przedmiotem postępowań, określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia.
2. 
Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.
3. 
Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.
§  7. 
1. 
Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu.
2. 
Konieczność spełniania wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym realizowana jest umowa.
§  8. 
1. 
Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
2. 
Dopuszcza się zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie części zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
3. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu.
4. 
Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
5. 
Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.
§  9. 
1. 
Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.
2. 
Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
3. 
W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
4. 
W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca składa w Oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
5. 
W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 3, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 6 ust. 3 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy.
6. 
W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 3, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.
7. 
W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń profilaktycznych w zakresach:
1)
program profilaktyki raka szyjki macicy - etap pogłębionej diagnostyki;
2)
program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy;
3)
program profilaktyki raka piersi - etap pogłębionej diagnostyki

- konieczna jest dodatkowo weryfikacja uprawnień do udzielenia świadczenia profilaktycznego, dokonana w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP) poprzez aplikację internetową udostępnioną przez Oddział Funduszu.

§  10. 
1. 
Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
2. 
Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 lub 2a do umowy.
3. 
W przypadku świadczeniodawcy realizującego program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy w trybie mobilnym, harmonogram, o którym mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 2a do umowy. Propozycje harmonogramu zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2a do umowy, dla poszczególnych mammobusów, świadczeniodawca wprowadza do Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP) i zatwierdza dane w aplikacji. Oddział Funduszu, po dokonaniu oceny zabezpieczenia świadczeń w przedmiotowym zakresie, akceptuje w systemie zaproponowane przez świadczeniodawców harmonogramy udzielania świadczeń w całości lub w części. W przypadku niepełnego zabezpieczenia świadczeń, Oddział Funduszu może wskazać świadczeniodawcy propozycję zmiany niektórych miejsc pobytów mammobusów. Ustalone w wyniku porozumienia pomiędzy Oddziałem Funduszu, a świadczeniodawcą zmiany, świadczeniodawca wprowadza do SIMP i zatwierdza. Po zaakceptowaniu wszystkich pobytów przez Oddział Funduszu, świadczeniodawca zobowiązany jest do przekazania podpisanego dokumentu do Oddziału Wojewódzkiego.
4. 
Strony umowy obowiązane są zaakceptować przedmiotowy harmonogram, stanowiący załącznik nr 2a do umowy, przed rozpoczęciem kwartału, którego dotyczy harmonogram. Termin ten może nie być zachowany w przypadku zawarcia:
1)
aneksu do umowy wieloletniej; lub
2)
nowej umowy o udzielanie świadczeń.
5. 
W przypadku, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca wprowadza dane o pobytach mammobusów, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2a do umowy, z wykorzystaniem SIMP, niezwłocznie po udostępnieniu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w SIMP.
6. 
Zobowiązania świadczeniodawcy wynikające z innych umów o udzielanie świadczeń nie mogą ograniczać dostępu świadczeniobiorców do świadczeń w zakresie stanowiącym przedmiot umowy.
7. 
W przypadku nieobecności lekarza lub osoby realizującej świadczenia, świadczeniodawca obowiązany jest poinformować świadczeniobiorców o sposobie zorganizowania opieki w tym okresie. Powyższą informację udostępnia się w miejscu udzielania świadczeń oraz w siedzibie świadczeniodawcy.
§  11. 
1. 
Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie.
2. 
Jednostką rozliczeniową służącą do rozliczania świadczeń, o których mowa w § 4, jest punkt.
3. 
Podstawą rozliczania świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające wybranym świadczeniom określonym w załączniku nr 1 do zarządzenia, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.
4. 
W przypadku prowadzenia sprawozdawczości dotyczącej realizacji programu w formie elektronicznej, tj. w SIMP, za przekazanie raportu statystycznego, o którym mowa w ogólnych warunkach umów, uważa się wypełnienie i zatwierdzenie odpowiednich pól aplikacji.
5. 
Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.
§  12. 
1. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:
1)
kod rozpoznania zasadniczego według klasyfikacji ICD-10;
2)
kody istotnych procedur medycznych, według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9;
3)
tydzień trwania ciąży w przypadku sprawozdawania świadczeń "5.19.00.0000033 - Badanie ultrasonograficzne I trymestru" oraz "5.19.00.0000034 - Badanie ultrasonograficzne II trymestru", w ramach programu badań prenatalnych.
2. 
W przypadku, gdy dla programu profilaktycznego zostały określone wzory sprawozdań merytorycznych z jego realizacji, świadczeniodawca przedstawia Oddziałowi Funduszu zbiorcze sprawozdanie merytoryczne za każdy kwartał, w terminie 30 dni od dnia zakończenia kwartału, a za cały okres rozliczeniowy w terminie 45 dni od dnia zakończenia tego okresu. W przypadku określenia przez Fundusz formatu przekazywania powyższych danych, są one przekazywane wraz z raportem statystycznym w wersji elektronicznej.
3. 
Sprawozdania, o których mowa w ust. 2, winny być zgodne pod względem liczby wykazanych świadczeń z raportem statystycznym, o którym mowa w § 11 ust. 3.
4. 
Przy rozliczaniu świadczeń nie dopuszcza się możliwości sumowania z analogicznymi świadczeniami w innych rodzajach świadczeń.
§  13. 
W celu oceny realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych monitorowaniu podlegają w szczególności następujące parametry:
1)
zgłaszalność osób do tych programów;
2)
efekty realizacji poszczególnych programów, w tym w szczególności:
a)
liczba osób z nieprawidłowymi wynikami badań,
b)
liczba osób z rozpoznaniem schorzenia stanowiącego przedmiot programu,
c)
koszt zdiagnozowania osoby z wynikiem dodatnim;
3)
dodatkowe parametry dotyczące jakości realizacji świadczeń, określone w załącznikach nr 3 i 4 do zarządzenia.

Rozdział  4

Postanowienia końcowe

§  14. 
Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne, zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, zachowują ważność przez okres na jaki zostały zawarte i mogą być zmieniane.
§  15. 
Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe, z tym że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne zawiera się zgodnie ze wzorem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonym w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.
§  16. 
Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.
§  17. 
1. 
Przepisy zarządzenia mają zastosowanie do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 1 stycznia 2020 r.
2. 
Do świadczeń udzielanych przed dniem 1 stycznia 2020 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.
§  18. 
Traci moc zarządzenie Nr 86/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne.
§  19. 
Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia podpisania.

Spis załączników:

1)
Załącznik nr 1 - Katalog zakresów i świadczeń;
2)
Załącznik nr 2 - Wzór umowy;
3)
Załącznik nr 3 - Warunki finansowania programu profilaktyki raka szyjki macicy;
4)
Załącznik nr 4 - Warunki finansowania programu profilaktyki raka piersi;
5)
Załącznik nr 5 - Warunki finansowania programu badań prenatalnych;
6)
Załącznik nr 6 - Warunki finansowania programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym przewlekłej obturacyjnej choroby płuc - zwanej dalej "POChP").

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach". Na mocy ww. przepisu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia upoważniony jest do określenia:
1)
przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
2)
szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzone postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami.

Wydanie niniejszego zarządzenia związane jest z realizacją zobowiązania nałożonego na Prezesa NFZ wynikającego z art. 32 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia (poz. 1590). Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem, w porównaniu do zarządzenia dotychczas obowiązującego, polegają na zniesieniu wymogu stosowania pieczątek na rzecz alternatywnych rozwiązań.

Zmiana stanowi zliberalizowanie przepisów przez umożliwienie czytelnego oznaczania podmiotu lub jego cech indywidualnych bez jednoczesnego nakładania na niego obowiązku stosowania pieczątki lub pieczęci jednostki.

Przepisy zarządzenia stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 stycznia 2020 r.

Projekt zarządzenia Prezesa NFZ, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146 z późn. zm.), został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych na okres 14-28 listopada 2019 r.

W ich wyniku 2 podmioty zgłosiły uwagi i opinie do przedmiotowego projektu. Przekazane uwagi dotyczyły wystawiania skierowań oraz realizacji dodatkowych świadczeń, co nie ma uzasadnienia w ramach programu badań prenatalnych.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

PROGRAMY ZDROWOTNE - PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE - KATALOG ZAKRESÓW I ŚWIADCZEŃ

L.p.Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeńKod świadczeniaNazwa świadczeniaWaga punktowa świadczenia
110.7000.156.02PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - ETAP DIAGNOSTYCZNY5.12.00.0000006PROCEDURA DIAGNOSTYCZNA W PROGRAMIE PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY2,63
210.0000.156.02PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI5.12.00.0000052KOLPOSKOPIA11,00
5.12.00.0000053KOLPOSKOPIA Z CELOWANYM POBRANIEM WYCINKÓW I BADANIEM HISTOPATOLOGICZNYM31,00
3a10.7940.158.02PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP PODSTAWOWY - w pracowni stacjonarnej5.12.00.0000066PORADA NA ETAPIE PODSTAWOWYM PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - w pracowni stacjonarnej9,45
3b10.7940.159.02PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP PODSTAWOWY - w pracowni mobilnej5.12.00.0000067PORADA NA ETAPIE PODSTAWOWYM PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - w pracowni mobilnej9,45
410.0000.157.02PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI5.12.00.0000054PORADA NA ETAPIE POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI2,10
5.12.00.0000055MAMMOGRAFIA UZUPEŁNIAJĄCA7,35
5.12.00.0000056USG PIERSI5,25
5.12.00.0000061BIOPSJA CIENKOIGŁOWA JEDNEJ ZMIANY OGNISKOWEJ Z UŻYCIEM TECHNIKI OBRAZOWEJ, Z BADANIEM CYTOLOGICZNYM (2-4 ROZMAZY; KONIECZNA DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA KOŃCA IGŁY W NAKŁUWANEJ ZMIANIE)15,00
5.12.00.0000062BIOPSJA GRUBOIGŁOWA PIERSI PRZEZSKÓRNA Z PEŁNĄ DIAGNOSTYKĄ (BADANIE HIST.-PAT.) Z UŻYCIEM TECHNIK OBRAZOWYCH31,50
510.4450.159.02PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH5.19.00.0000025PORADA GENETYCZNA - PROGRAM NFZ6,30
5.19.00.0000002BADANIA BIOCHEMICZNE - AFP7,35
5.19.00.0000003BADANIA BIOCHEMICZNE - PAP P-A16,80
5.19.00.0000004BADANIA BIOCHEMICZNE - BETA-HCG5,25
5.19.00.0000005BADANIA BIOCHEMICZNE - ESTRIOL5,25
5.19.00.0000033BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE I TRYMESTRU28,35
5.19.00.0000034BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE II TRYMESTRU28,35
5.19.00.0000026BADANIA GENETYCZNE OBEJMUJĄCE CYTOGENETYCZNĄ, MOLEKULARNĄ I BIOCHEMICZNĄ OCENĘ MATERIAŁU PŁODOWEGO - PROGRAM NFZ126,00
5.19.00.0000027AMNIOPUNKCJA - PROGRAM NFZ31,50
5.19.00.0000028BIOPSJA TROFOBLASTU - PROGRAM NFZ31,50
5.19.00.0000029KORDOCENTEZA - PROGRAM NFZ31,50
5.19.00.0000039PODANIE IMMUNOGLOBULINY ANTY-RhD PACJENTCE RhD-UJEMNEJ po inwazyjnej diagnostyce prenatalnej. Świadczenie polega na podaniu immunoglobuliny anty-RhD zgodnie z aktualnymi zaleceniami konsultantów krajowych w dziedzinie położnictwa i ginekologii, transfuzjologii klinicznej oraz perinatologii. Świadczenie rozliczane na podstawie faktury (konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem). Obejmuje koszt immunoglobuliny anty-RhD, w wysokości nieprzekraczającej urzędowej ceny zbytu dla dawki 50 mcg/ml określonej w załączniku do obowiązującego obwieszczenia Ministra Zdrowia*) z uwzględnieniem przepisów art. 9 Ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z dnia 12 maja 2011 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 784 z późn. zm.). Wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 - 99.111.1,00
5a10.1450.159.02PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH - część położniczo-ginekologiczna5.19.00.0000002BADANIA BIOCHEMICZNE - AFP7,35
5.19.00.0000003BADANIA BIOCHEMICZNE - PAP P-A16,80
5.19.00.0000004BADANIA BIOCHEMICZNE - BETA-HCG5,25
5.19.00.0000005BADANIA BIOCHEMICZNE - ESTRIOL5,25
5.19.00.0000033BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE I TRYMESTRU28,35
5.19.00.0000034BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE II TRYMESTRU28,35
5.19.00.0000027AMNIOPUNKCJA - PROGRAM NFZ31,50
5.19.00.0000028BIOPSJA TROFOBLASTU - PROGRAM NFZ31,50
5.19.00.0000029KORDOCENTEZA - PROGRAM NFZ31,50
5.19.00.0000039PODANIE IMMUNOGLOBULINY ANTY-RhD PACJENTCE RhD-UJEMNEJ po inwazyjnej diagnostyce prenatalnej. Świadczenie polega na podaniu immunoglobuliny anty-RhD zgodnie z aktualnymi zaleceniami konsultantów krajowych w dziedzinie położnictwa i ginekologii, transfuzjologii klinicznej oraz perinatologii. Świadczenie rozliczane na podstawie faktury (konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem). Obejmuje koszt immunoglobuliny anty-RhD, w wysokości nieprzekraczającej urzędowej ceny zbytu dla dawki 50 mcg/ml określonej w załączniku do obowiązującego obwieszczenia Ministra Zdrowia*) z uwzględnieniem przepisów art. 9 Ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z dnia 12 maja 2011 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 784 z późn. zm.). Wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 - 99.111.1,00
5b10.1210.159.02PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH - część genetyczna5.19.00.0000025PORADA GENETYCZNA - PROGRAM NFZ6,30
5.19.00.0000026BADANIA GENETYCZNE OBEJMUJĄCE CYTOGENETYCZNĄ, MOLEKULARNĄ I BIOCHEMICZNĄ OCENĘ MATERIAŁU PŁODOWEGO - PROGRAM NFZ126,00
610.0010.162.02PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (W TYM POCHP) - ETAP PODSTAWOWY5.01.00.0000049PORADNICTWO ANTYNIKOTYNOWE2,10
5.01.00.0000050PORADNICTWO ANTYNIKOTYNOWE Z WYKONANIEM BADANIA SPIROMETRYCZNEGO4,20
710.0000.163.02PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (W TYM POCHP) - ETAP SPECJALISTYCZNY5.12.00.0000064PORADA WSTĘPNA NA ETAPIE SPECJALISTYCZNYM5,25
5.12.00.0000065PORADA KONTROLNA NA ETAPIE SPECJALISTYCZNYM (po 3, 6, 12 m-cach)4,20
5.12.00.0000016PORADA KONTROLNA W CYKLU LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO2,10
5.12.00.0000017PORADA KONTROLNA W CYKLU PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ LUB INDYWIDUALNEJ2,10
5.12.00.0000059SESJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ (UDZIAŁ 1 OSOBY)0,84
5.12.00.0000018SESJA PSYCHOTERAPII INDYWIDUALNEJ4,20
*) Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, dla których ustalono urzędową cenę zbytu.

ZAŁĄCZNIK Nr  2  1  

10/PRO/....

UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - PROGRAMY ZDROWOTNE - W ZAKRESACH: PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE

zawarta w .........................................., dnia ..................................................... roku, pomiędzy: Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) ............................... (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w.................................................................................... (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"

a

(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

...........................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1. 
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju programy zdrowotne w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. 
Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
1)
ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
2)
przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
3)
ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów";
4)
szczegółowych warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju programy zdrowotne, w zakresach profilaktyczne programy zdrowotne, określonych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "szczegółowymi warunkami umów".
3. 
Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów, wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1. 
Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są:
1)
przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby";
2)
zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby", a w przypadku świadczeniodawców realizujących etap podstawowy programu profilaktyki raka piersi w trybie mobilnym - w załączniku nr 2a do umowy.
2. 
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".
3. 
Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
4. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach, o których mowa w § 1 w ust. 2 pkt 2 - 4 i przepisach odrębnych.
5. 
Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
6. 
Umowa zawarta między Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Narodowego Funduszu Zdrowia do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.
7. 
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
8. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.
9. 
Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7 i 8, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.
10. 
Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
§  3. 
Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1. 
Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie...................zł (słownie: .......................................................................................zł).
2. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości .................. zł (słownie: .....................................).".
3. 
Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628, z późn. zm.).
4. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
5. 
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowym, o których mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
6. 
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Fundusz wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego ........................................................................... nr ....................................................................................

7. 
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
8. 
W przypadku realizacji świadczeń w zakresach:
1)
program profilaktyki raka szyjki macicy - etap diagnostyczny;
2)
program profilaktyki raka szyjki macicy - etap pogłębionej diagnostyki;
3)
program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy;
4)
program profilaktyki raka piersi - etap pogłębionej diagnostyki

- rozliczenie następuje zgodnie z rzeczywistą wartością wykonanych świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 9.

9. 
W przypadku, gdy wartość wykonanych przez Świadczeniodawcę świadczeń w zakresach, o których mowa w ust. 8, przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy - strony umowy zwiększą odpowiednio:
1)
liczbę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń, określone w załączniku nr 1 do umowy;
2)
kwotę zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, o której mowa w ust.1.
10. 
Należność za bieżący okres sprawozdawczy określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
11. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
12. 
Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia lub System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki - w przypadku świadczeń rozliczanych za pośrednictwem tej aplikacji, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.
§  5. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:
1)
rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);
2)
procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy oraz:

3)
w programie profilaktyki raka szyjki macicy - dane o stanie zdrowia i czynnikach ryzyka, wyniki badań, zalecenia co do dalszego postępowania;
4)
w programie profilaktyki raka piersi - dane o stanie zdrowia i czynnikach ryzyka, wyniki badań, zalecenia co do dalszego postępowania;
5)
w programie badań prenatalnych - przyczynę włączenia do programu, informację o wyniku badania;
6)
w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - dane o efektach leczenia w tym dla etapu specjalistycznego w podziale na farmako - i psychoterapię.

KARY UMOWNE

§  6. 
1. 
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. 
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. 
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania w Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ, w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
4. 
W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
6. 
Kary umowne, o których mowa w ust. 1- 5, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1. 
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................ do dnia ............ r.
2. 
Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8. 
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla siedziby oddziału wojewódzkiego Funduszu.
§  9. 
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych w zakresie określonym w szczegółowych warunkach umów.
§  10. 
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11. 
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;

3) Załącznik nr 2a do umowy - Harmonogram-zasoby (dotyczy świadczeniodawców realizujących etap podstawowy programu profilaktyki raka piersi w trybie mobilnym);

4) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

5) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

........................................................................................................................
........................................................................................................................
Narodowy Fundusz ZdrowiaŚwiadczeniodawca
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr .............................

rodzaj świadczeń: programy zdrowotne wersja ......

Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Fundusz***świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
HARMONOGRAM - ZASOBY
Załącznik nr 2 do umowy nr ........................................
rodzaj świadczeń: programy zdrowotne
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
I. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca (a)Id podwyk. (b)Nazwa miejsca (c)Adres miejsca (d)VII cz.KR*(e)VIII cz.KR*(f)Profil IX-X cz.KR*(g)Status **
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status**
III. Personel
ID osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Zawód/specjalność (e)St.specjal. (f)NPWZ (g)Status **
Dostępność osoby personelu
pn (h)wt (i)śr (j)czw (k)pt (l)sob (m)nd (n)Typ harmonogramu***(o)Tyg. lb. godzin (p)Obowiązuje od (r)Obowiązuje do (s)
IV. Sprzęt
Id sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny (d)Rok produkcji (e)Rodzaj dostępności (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status **
Fundusz****świadczeniodawca*****
* KR (kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.)2020 r. poz. 295,

póżn.zm.).

** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Typ harmonogramu:
P - harmonogram podstawowy
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
HARMONOGRAM - ZASOBY
Załącznik nr 2a do umowy nr ........................................
rodzaj świadczeń: programy zdrowotne

(dotyczy Programu profilaktyki raka piersi realizowanego w trybie mobilnym - mammobus)

Obszar udzielania świadczeń:Personel udzielający świadczeń
data postoju mammobusumodel mammografunr seryjny mammografurok produkcji mammografumiejsce postoju mammobusu nazwa powiatumiejsce postoju mammobusu nazwa gminymiejsce postoju mammobusu nazwa miasto/wieśgodziny postojumiejsce postoju nazwamiejsce postoju adresnazwiskoimięgrupa zawodowaPESELNr prawa wykonywania zawodu
datadzień tygodniaoddo
abcdefghijklmnopr
Fundusz*świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr 3 do umowy nr ..............................

rodzaj świadczeń: programy zdrowotne
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (część IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Fundusz*świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WARUNKI FINANSOWANIA PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

1. Opis problemu zdrowotnego

Rak szyjki macicy jest ósmym*, co do częstości, nowotworem u kobiet w Polsce – stanowi 3,2 %* nowotworów u kobiet. Rocznie ok. 1600* kobiet umiera z tego powodu.

Badania przesiewowe w kierunku wykrywania raka szyjki macicy polegają na wykonywaniu badań cytologicznych wymazów z ujścia zewnętrznego kanału i z tarczy szyjki macicy. Skryning cytologiczny, ze względu na niski koszt i wysoką skuteczność, jest najpopularniejszą metodą badań przesiewowych. W wyniku przeprowadzenia badania cytologicznego można wykryć zmiany przedrakowe i raka we wczesnym okresie zaawansowania choroby.

W przypadku stwierdzenia zmian o charakterze dysplastycznym należy w celu weryfikacji wstępnego rozpoznania wykonać badanie kolposkopowe z celowanym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego.

2. Główne czynnik i ryzyka raka szyjki macicy:

- infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego o wysokim potencjale onkogennym (HR HPV) - ,

-wiek (zachorowalność zwiększa się wraz z wiekiem, szczyt zachorowań przypada pomiędzy 45 a 55 rokiem życia),
-wczesne rozpoczęcie życia seksualnego,
-duża liczba partnerów seksualnych,
-duża liczba porodów,
-niski status społeczny i ekonomiczny,
-palenie papierosów,
-stwierdzona wcześniej zmiana patologiczna w badaniu cytologicznym,
-partnerzy seksualnie niemonogamiczni, z infekcją HPV (ryzyko zachorowania wzrasta 20-krotnie).

Niezbędnym warunkiem efektywności skryningu cytologicznego jest jego długofalowe prowadzenie i masowość, szacuje się bowiem, że dopiero przy objęciu badaniami przesiewowymi 75% populacji można uzyskać 25% spadek umieralności. Badania naukowe dowodzą, iż 1,5% - 2% rozmazów cytologicznych prezentuje nieprawidłowości wymagające dalszych procedur diagnostycznych.

3. Cel programu

Celem realizacji programu jest zmniejszenie wskaźnika umieralności kobiet na raka szyjki macicy do poziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej w szczególności poprzez wykrywanie stanów przedrakowych oraz podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka szyjki macicy i wprowadzenie na terenie całego kraju jednolitego modelu postępowania diagnostycznego.

__________________________

* "Nowotwory złośliwe w Polsce w 2016r.", Joanna Didkowska, Urszula Wojciechowska, Krzysztof Czaderny, Paweł Olasek, Agata Ciuba, Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa 2018

4. Tryb zapraszania do programu

Do udziału w programie nie jest wymagane skierowanie. Akcję informacyjną o programie prowadzą świadczeniodawcy realizujący program.

5. Populacja, do której skierowany jest program

Zgodnie z l.p. 2 załącznika do rozporządzenia Ministra w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

6. Warunki finansowania świadczeń w poszczególnych etapach realizacji programu

Świadczeniodawca obowiązany jest posiadać dostęp do internetu umożliwiający prowadzenie elektronicznej sprawozdawczości realizacji Programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Etap podstawowy

Pobranie materiału do przesiewowego badania cytologicznego (etap podstawowy programu profilaktyki raka szyjki macicy) jest realizowane w ramach:

a)ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie położnictwa i ginekologii, jako porada z katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych,
b)podstawowej opieki zdrowotnej przez położną POZ.

Warunki pobierania wymazu opisane są w rozporządzeniu, a zakres finansowania etapu podstawowego programu określono:

a)w załączniku nr 5b do obowiązującego zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna,
b)w rozdziale 6 obowiązującego zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

Świadczeniodawca obowiązany jest do zarejestrowania świadczeniobiorcy w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie później niż w dniu badania.

Etap diagnostyczny

1)wykonanie oceny mikroskopowej materiału cytologicznego przesłanego przez realizatora etapu podstawowego programu i jego opisanie w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia w celu prowadzenia elektronicznej sprawozdawczości, w module przypisanym danej pacjentce;
2)przesłanie wyniku do poradni, która pobrała materiał do badania;
3)prowadzenie elektronicznej sprawozdawczości w zakresie badanych kobiet oraz wyników badań cytologicznych w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
1)Etap pogłębionej diagnostyki
1)zarejestrowanie (wprowadzenie do bazy danych w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia) kobiety skierowanej do badania w ramach realizacji programu nie później niż w dniu badania;
2)wykonanie badania kolposkopowego;
3)w przypadku zaistnienia wskazań do weryfikacji uzyskanego obrazu kolposkopowego – pobranie celowanych wycinków do badania histopatologicznego;
4)badanie histopatologiczne pobranego w wyniku biopsji materiału;
5)postawienie rozpoznania na podstawie przeprowadzonych badań;
6)podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania diagnostyczno – leczniczego (skierowanie do leczenia lub określenie terminu kolejnego badania cytologicznego);
7)w przypadku potwierdzenia nowotworu złośliwego - wystawienie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, w celu realizacji "diagnostyki pogłębionej z zakresu nowotworów macicy;"
8)prowadzenie elektronicznej sprawozdawczości w zakresie badanych kobiet i wyników badań w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowego Funduszu Zdrowia lub przez koordynatora programu.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: ……………………. (nieobowiązkowe)

Nr telefonu stacjonarnego: ………………………. (nieobowiązkowe) Adres e-mail: …………………………………….. (nieobowiązkowe)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1).

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS ** zawiadomienia o kolejnej wizycie.

…………………………….. ………….......................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

** niepotrzebne skreślić

7. Wskazanie dalszych procedur diagnostycznych i leczniczych

Kobiety, u których rozpoznano raka szyjki macicy lub inne schorzenia wymagające leczenia specjalistycznego zostają skierowane (poza programem) na dalsze badania diagnostyczne lub leczenie do świadczeniodawców posiadających z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy w odpowiednich rodzajach świadczeń.

8. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1)zgłaszalność na badania:
a)liczba kobiet w populacji określonej programem,
b)liczba kobiet, do których wysłano imienne zaproszenia,
c)liczba kobiet, które zgłosiły się do programu po otrzymaniu zaproszenia,
d)liczba kobiet, które zostały poinformowane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o konieczności wykonania badania cytologicznego;
2)efekty badań:
a)liczba kobiet, u których wykonano badanie cytologiczne,
b)liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania cytologicznego,
c)liczba kobiet skierowanych do etapu pogłębionej diagnostyki,
d)liczba kobiet, którym zalecono ponowne badanie po 12 miesiącach,
e)liczba kobiet z rozpoznaniem stanu przedrakowego,
f)liczba kobiet z rozpoznaniem raka inwazyjnego szyjki macicy;
3)jakość badań:
a)odsetek rozmazów nienadających się do oceny (dopuszcza się nie więcej niż 3%),

Procentowe zestawienie jakości rozmazów określonych w pkt 3 przedstawione jest w raporcie "Analiza wyników badań cytologicznych" w SIMP. Oddział Funduszu monitoruje ten parametr nie rzadziej niż co 6 miesięcy.

4

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WARUNKI FINANSOWANIA PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI
I.CZĘŚĆ A.

1. Opis problemu zdrowotnego.

Rak piersi jest najczęściej1 występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Stanowi około 22,8%1 wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u Polek. Występuje częściej po menopauzie. Ryzyko zachorowania wzrasta po 50 roku życia.

Obserwacja częstości zachorowań w poszczególnych grupach wiekowych wykazała, że znaczący wzrost zachorowań występował w przedziale wiekowym od 50 do 69 roku życia.

2. Przyczyny istnienia problemu zdrowotnego.

Etiologia raka sutka, pomimo znacznej liczby prac i analiz, jakie w świecie przeprowadzono, w dalszym ciągu nie jest dostatecznie jasna. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że ten sam morfologicznie nowotwór może być indukowany przez kilka, a nawet kilkanaście czynników kancerogennych. Coraz częściej jednak w ryzyku zachorowania na raka piersi wskazuje się na uwarunkowania genetyczne; w Polsce około 10 % przypadków raka piersi występuje u kobiet, u których stwierdza się mutacje w obrębie genów, najczęściej w BRCA1. Zestawienie czynników ryzyka zawiera niżej zamieszczona tabela.

Lp.Czynniki ryzyka
1.Wiek 50-69
2.Rak piersi wśród członków rodziny (stopień ryzyka zależy od liczby

przypadków w rodzinie i stopnia pokrewieństwa z chorą osobą)

3.Mutacje stwierdzone w genach BRCA 1 lub BRCA 2
4.Wczesna pierwsza miesiączka przed 12 rokiem życia
5.Późna menopauza po 55 roku życia
6.Urodzenie dziecka po 35 roku życia
7.Bezdzietność
8.Poprzednie leczenie z powodu raka piersi*
9.Leczenie z powodu innych schorzeń piersi

* nie podlega skryningowi

Najważniejszym czynnikiem w istotny sposób wpływającym na wyniki leczenia jest wykrycie nowotworu w jak najwcześniejszym stadium rozwoju.

Metodę w znacznym stopniu umożliwiającą rozpoznanie zmian patologicznych w utkaniu piersi stanowi mammografia. Jej czułość jest najwyższa, szacuje się że dla kobiet po menopauzie wynosi ona 90-95%. Randomizowane badania kliniczne wykazały, że w grupie kobiet w wieku 50-69 lat, które miały wykonywane badania mammograficzne co rok lub co 2 lata, nastąpiło zmniejszenie umieralności o 25-30%.

American College of Preventive Medicine rekomenduje wykonywanie mammografii w 2 projekcjach, co 2 lata u kobiet w wieku 50-69 lat z grupy niskiego ryzyka, natomiast co rok u kobiet z grupy wysokiego ryzyka.

_____________________________

1 "Nowotwory złośliwe w Polsce w 2016r.", Joanna Didkowska, Urszula Wojciechowska, Krzysztof Czaderny, Paweł Olasek, Agata Ciuba, , Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa 2018

3 . Waga problemu zdrowotnego dla społeczeństwa.

W populacjach, w których nie wykonuje się badań profilaktycznych występuje wysoka umieralność z powodu inwazyjnego zaawansowanego raka piersi. Inwazyjny rak sutka wymaga kosztochłonnego leczenia. W zależności od stadium klinicznego zaawansowania jest to leczenie operacyjne (amputacja piersi), radioterapia lub leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia). Wszystkie te metody leczenia są bardzo kosztowne.

W USA oraz w krajach Unii Europejskiej uznano, że najskuteczniejszym instrumentem ograniczenia zachorowań i poprawy wyników leczenia nowotworów złośliwych są narodowe programy walki z rakiem. Programy te są finansowane ze środków budżetowych państwa, a działania w ramach tych programów oprócz populacyjnych badań przesiewowych obejmują także zakup nowoczesnego sprzętu diagnostyczno – leczniczego oraz działania edukacyjne w odniesieniu do społeczeństwa i kadry medycznej.

4. Cel programu

Celem realizacji programu jest obniżenie wskaźnika umieralności z powodu raka piersi do poziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej oraz podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka sutka i wprowadzenie na terenie całego kraju zasad postępowania diagnostycznego.

5. Tryb zapraszania do programu.

Do udziału w programie nie jest wymagane skierowanie. Akcję informacyjną o programie prowadzą świadczeniodawcy realizujący program.

6 .Populacja, do której skierowany jest program.

Zgodnie z l.p. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

7. Warunki finansowania świadczeń w poszczególnych etapach realizacji programu

Świadczeniodawca obowiązany jest posiadać dostęp do internetu umożliwiający prowadzenie elektronicznej sprawozdawczości realizacji programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zarejestrowanie świadczeniobiorcy w systemie informatycznym powinno nastąpić nie później niż w dniu badania.

Etap podstawowy

1)zarejestrowanie w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, z jednoczesną weryfikacją kwalifikacji do objęcia programem kobiety, która zgłosi się do programu (przy rejestracji należy poinformować świadczeniobiorcę, iż wskazane jest aby przyniósł zdjęcia mammograficzne z poprzednich rund skryningu w celu porównania);
2)przeprowadzenie wywiadu i wypełnienie ankiety w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
3)wykonanie badania mammograficznego: 2 x 2 zdjęcia mammograficzne wraz  opisem, sporządzenie Karty badania mammograficznego w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
1)
4)podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania w zależności od wyniku badania potwierdzone pisemnie, zgodnie z wzorem określonym w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w przypadku konieczności skierowania świad czeniobiorcy do etapu pogłębionej diagnostyki , kierujący zobowiązany jest udzielić informacji o wszystkich świadczeniodawcach realizujących ten etap programu w województwie oraz przekazać świadczeniobiorcy opróczopisu także zdjęcie;
5)tryb wydawania wyników badań
a)prawidłowy wynik badania z zaleceniami co do dalszego postępowania może być przekazany za pośrednictwem poczty na adres świadczeniobiorcy,
b)w przypadku nieprawidłowego wyniku badania informuje się (pisemnie lub telefonicznie) świadczeniobiorcę o konieczności dalszej diagnostyki i w porozumieniu z nim przekazuje się całą dokumentację badania (w tym odpowiednie skierowania do dalszej diagnostyki lub leczenia) świadczeniobiorcy lub bezpośrednio do ośrodka pogłębionej diagnostyki wybranego przez świadczeniobiorcę, odnotowując to w dokumentacji medycznej,
c)w przypadku nieprawidłowego wyniku badania i braku możliwości skontaktowania się ze świadczeniobiorcą wysyła się kopię dokumentacji świadczeniobiorcy do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego złożył deklarację, z prośbą o dołączenie do karty choroby świadczeniobiorcy i bezpośrednią interwencję w miejscu zamieszkania (informację o przynależności świadczeniobiorcy do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej można uzyskać z systemu informatycznego udostępnionego przez Narodowy Fundusz Zdrowia lub z oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego dla miejsca zameldowania świadczeniobiorcy.

Etap pogłębionej diagnostyki

1)porada lekarska, stanowiąca cykl zdarzeń, (przeprowadzona zgodnie z zakresem i zasadami określonymi w załączniku do rozporządzenia, lp. 3); wyniki badań dokumentowane są w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
2)podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania i potwierdzenie jej wystawieniem skierowania na dalszą diagnostykę lub leczenie do świadczeniodawcy posiadającego umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia w odpowiednich dla schorzenia rodzajach świadczeń;
3)w przypadku potwierdzenia nowotworu złośliwego – wystawienie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, w celu realizacji "diagnostyki pogłębionej z zakresu nowotworów piersi";
4)prowadzenie elektronicznej sprawozdawczości w zakresie badanych kobiet i wyników badań w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W trakcie porady w etapie pogłębionej diagnostyki, lekarz w zależności od wskazań medycznych decyduje, które z dostępnych w ramach programu procedur należy wykonać w celu postawienia ostatecznego rozpoznania.

W ramach etapu pogłębionej diagnostyki świadczeniodawca obowiązany jest wykonać wszystkie niezbędne diagnostycznie procedury (w ramach jednej umowy -

zgodnie z katalogiem świadczeń) i po ich zakończeniu możliwe jest rozliczenie kompleksowego świadczenia.

Kobiety, u których rozpoznano raka piersi lub inne schorzenia wymagające leczenia specjalistycznego zostają skierowane (poza programem) na dalsze badania diagnostyczne lub leczenie do świadczeniodawców posiadających z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy w odpowiednich rodzajach świadczeń.

Świadczeniodawca wykonujący biopsję w ramach etapu pogłębionej diagnostyki obowiązany jest wypożyczać preparat na prośbę świadczeniodawcy prowadzącego dalszą diagnostykę lub leczenie świadczeniobiorcy.

8. Wskaźnik i monitorowania oczekiwanych efektów

1)zgłaszalność na badania:
a)liczba kobiet w populacji określonej programem,
b)liczba kobiet, do których wysłano imienne zaproszenia,
c)liczba kobiet, które zgłosiły się do programu po otrzymaniu zaproszenia,
d)liczba kobiet, które zostały poinformowane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o konieczności wykonania badania mammograficznego;
2)efekty badań:
a)liczba kobiet, u których wykonano badanie mammograficzne,
b)liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania mammograficznego,
c)liczba kobiet z nieprawidłowym wynikiem badania wymagających dalszej diagnostyki,
d)liczba badań mammograficznych wymagających powtórzenia ze względu na błędy techniczne,
e)liczba kobiet z dodatnim wynikiem badania mammograficznego, u których wykonano dalsza diagnostykę,
f)liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania, u których wskazane jest ponowne badanie po 12 miesiącach,
g)liczba kobiet, u których rozpoznano raka piersi;
1)odsetek kobiet z dodatnim wynikiem badania mammograficznego skierowanych do etapu badań pogłębionych, które zgłosiły się do dalszej diagnostyki powinien wynosić co najmniej 90 % (Monitorowanie tego parametru można prowadzić w oparciu o dostępny dla oddziałów wojewódzkich Funduszu w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki widok ekranu: Mammografia – Realizacja zaleceń);
2)odsetek powtórnych wezwań do badania, tzw. "recall rate", oczekiwaną wartością "recall rate" jest 5 % (Monitorowanie "współczynnika "recall rate" można prowadzić w oparciu o dostępny dla oddziałów wojewódzkich Funduszu w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki widok ekranu: Mammografia – wykonania - podział na zalecenia).

Oddział Funduszu monitoruje te parametry nie rzadziej niż co 6 miesięcy.

II.Część B.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowego Funduszu Zdrowia lub przez koordynatora programu.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: ……………………. (nieobowiązkowe)

Nr telefonu stacjonarnego: ………………………. (nieobowiązkowe)

Adres e-mail: …………………………………….. (nieobowiązkowe)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1).

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS ** zawiadomienia o kolejnej wizycie.

…………………………….. …………...........................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

** niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WARUNKI FINANSOWANIA PROGRAMU BADAŃ PRENATALNYCH

I. CZĘŚĆ A.

1. Opis problemu zdrowotnego

W ostatnich latach wzrasta systematycznie średni wiek kobiet rodzących. Szacuje się, że rodzące powyżej 35 roku życia stanowią ok 17% ogólnej liczby porodów. Powyżej 35 roku życia wzrasta statystycznie istotnie, ryzyko wystąpienia patologii płodu uwarunkowanej aberracją chromosomalną.

Ryzyko populacyjne urodzenia dziecka z wadą wrodzoną wynosi około 3 - 5%. Część z tych wad dzięki diagnostyce obrazowej i biochemicznej możliwa jest do rozpoznania we wczesnym okresie ciąży (I i II trymestr ciąży). W przypadku, gdy następuje podejrzenie wady wskazane jest wykonanie testu biochemicznego i badania USG w celu oszacowania ryzyka wystąpienia aberracji chromosomalnej. Każdy przypadek stwierdzonej patologii wymaga weryfikacji za pomocą genetycznych badań.

Określenie ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych i wykrycie wielu wad rozwojowych we wczesnym okresie ciąży pozwala na bezpieczne prowadzenie ciąży i umożliwia podjęcie leczenia już w czasie życia płodowego. Pozwala także rodzicom dziecka przygotować się do natychmiastowego wdrożenia specjalistycznej opieki medycznej po jego urodzeniu.

W przypadku ciąż z grupy wysokiego ryzyka diagnostyka prenatalna jest bezwzględnym wskazaniem medycznym. Poradnictwo genetyczne wzbogacone współczesnymi możliwościami diagnostyki prenatalnej stanowi podstawowy element profilaktyki wad rozwojowych i innych chorób genetycznych.

Obecnie uważa się, że priorytetowe są badania biochemiczne wykonywane w pierwszym trymestrze ciąży, wspólnie z badaniem USG, oceną przezierności karku (NT – nuchal translucency), obecnością kości nosowej (NB – nasal bone) i pomiarem stężenia PAPP- A oraz wolnej gonadotropiny kosmówkowej. Wartość wykrywcza (DR-Detection Rate) tego badania, wykonanego pomiędzy 11 a 13 (+6 dni) tygodniem ciąży wynosi 95 %, a procent wyników fałszywie pozytywnych 5 %.

Ze względu na fakt, że współczesna diagnostyka prenatalna opiera się na analizie badań biochemicznych i niezwykle starannie przeprowadzanych badaniach USG, należy dołożyć wszelkich starań, żeby była prowadzona w sposób precyzyjny. Dlatego badania powinny być wykonywane przez lekarzy posiadających odpowiednie, wysokie kwalifikacje do ich przeprowadzania.

2. Cel programu

Celem programu jest umożliwienie wczesnej identyfikacji ryzyka wad (testy biochemiczne) i wczesne rozpoznanie wad płodu (USG), zwiększenie dostępności do badań prenatalnych w Polsce oraz doskonalenie systemu organizacyjnego badań prenatalnych w naszym kraju.

3. Tryb włączania do programu

W celu włączenia do programu, wymagane jest skierowanie zawierające informacje o zaawansowaniu ciąży (wiek ciąży w tygodniach) oraz wskazaniach do objęcia programem wraz z opisem nieprawidłowości i dołączonymi wynikami badań potwierdzającymi zasadność skierowania do programu, wystawione przez lekarza prowadzącego ciążę.

4. Populacja, do której skierowany jest program

Zgodnie z l.p. 4 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

5. Warunki finansowania świadczeń w poszczególnych etapach realizacji programu

1)Badania nieinwazyjne w diagnostyce prenatalnej:
a)badanie USG płodu wykonane zgodnie ze standardami FMF (Fetal Medicine Foundation) przyjętymi przez Sekcję Ultrasonograficzną Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego – przewidzianymi dla tego badania. Finansowane jest pierwsze badanie USG wykonane pomiędzy 11-a 13 (+6 dni) tygodniem ciąży, kiedy wymiar CRL wynosi 45 – 84 mm oraz badanie USG wykonane pomiędzy 18 a 23 tygodniem ciąży;
b)badania biochemiczne (oznaczenia w surowicy krwi), lekarz prowadzący decyduje o wykonaniu określonych testów w zależności od wieku ciąży:
-PAPP-A – osoczowe białko ciążowe A,
-β -hCG – wolna gonadotropina kosmówkowa (podjednostka beta),
-AFP – alfa fetoproteina,
-Estriol – wolny estriol;

c) komputerowa ocena ryzyka choroby płodu na podstawie testów przesiewowych zgodnie ze standardami FMF;

2)podjęcie decyzji o włączeniu pacjentki do dalszych etapów postępowania diagnostycznego;
3)porada genetyczna obejmująca w szczególności wywiad lekarski z uwzględnieniem wywiadu genetycznego, ocenę i interpretację wyników wykonanych badań oraz decyzję, co do dalszego postępowania (w przypadku wskazań medycznych skierowanie na badania inwazyjne po wyrażeniu przez pacjentkę zgody na ich wykonanie);
4)procedury inwazyjne w diagnostyce prenatalnej - pobranie materiału do badań genetycznych w drodze amniopunkcji, biopsji trofoblastu lub kordocentezy pod kontrolą USG;
5)badania genetyczne, które obejmują w szczególności:
a)klasyczne badania cytogenetyczne (hodowlę komórkową, wykonywanie preparatów do analizy cytogenetycznej -techniki prążkowe, analizę mikroskopową chromosomów,
b)cytogenetyczne badania molekularne (analizę FISH -hybrydyzacja In situ z wykorzystaniem fluorescencji),
c)analizę DNA w przypadkach mikroaberracji i chorób monogenowych.

W przypadku, kiedy konieczne jest wykonanie dalszej diagnostyki, niemieszczącej się w ramach programu, należy skierować świadczeniobiorcę do ośrodka specjalistycznego realizującego odpowiedni rodzaj świadczeń.

Świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia elektronicznej sprawozdawczości realizacji programu w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Świadczeniodawcy realizujący poszczególne części programu (część położniczo- ginekologiczną lub część genetyczną) obowiązani są do współpracy i wymiany

informacji w procesie diagnozowania ciężarnej oraz zachowania kolejności wykonywanych badań zgodnie ze standardami medycznymi.

6. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1)liczba kobiet objętych programem w podziale na przyczyny włączenia do programu;
2)liczba kobiet zakwalifikowanych do badania inwazyjnego na podstawie zwiększonego ryzyka wystąpienia wady lub choroby płodu stwierdzonego w wyniku przeprowadzonego badania przesiewowego (USG i biochemiczny test przesiewowy I lub II trymestru ciąży);
3)liczba kobiet zakwalifikowanych do badania inwazyjnego na podstawie zwiększonego ryzyka wystąpienia wady lub choroby płodu wynikającego z analizy historii choroby (wywiad genetyczny)
4)liczba wykonanych prenatalnych badań inwazyjnych;
5)liczba kobiet z potwierdzeniem wady płodu w badaniu USG (bez procedury inwazyjnej);
6)liczba kobiet z potwierdzeniem wady lub choroby płodu na podstawie wyniku badania inwazyjnego.

II. CZĘŚĆ B.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (np. wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowego Funduszu Zdrowia lub przez koordynatora programu.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: ……………………. (nieobowiązkowe)

Nr telefonu stacjonarnego: ………………………. (nieobowiązkowe) Adres e-mail: …………………………………….. (nieobowiązkowe)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1).

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS ** zawiadomienia o kolejnej wizycie.

…………………………….. ………….......................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

** niepotrzebne skreślić

Słownik uzupełniających danych sprawozdawanych za pomocą komunikatu XML: w Programie badań prenatalnych

Kod efektuNazwa efektuZasady sprawozdawania
3001Wiek od ukończenia 35 lat (zaznacza się jeśli świadczeniobiorca w danym roku kalendarzowym ukończy 35 lat)Przyczyny włączenia do programu.

Konieczne sprawozdanie co najmniej jednego kodu. W przypadku sprawozdania kodu 3001 (jeżeli poza kryterium wiekowym są inne wskazania do objęcia programem) można sprawozdać dodatkowo także inny kod.

3002Stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka
3003Stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenowo lub wieloczynnikową
3004Wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu lub dziecka
3005Stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG i/lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu
3006Ryzyko wystąpienia wady lub choroby płodu w badaniu przesiewowym (USG i biochemiczny test przesiewowy I trymestru ciąży) – Ryzyko niskie <1:1000Ocena ryzyka wystąpienia wady lub choroby płodu w badaniu przesiewowym.

Konieczne sprawozdanie jednego spośród wskazanych kodów.

3007Ryzyko wystąpienia wady lub choroby płodu w badaniu przesiewowym (USG i biochemiczny test przesiewowy I trymestru ciąży) – Ryzyko pośrednie: pomiędzy 1:300 i 1:1000
3008Ryzyko wystąpienia wady lub choroby płodu w badaniu przesiewowym (USG i bochemiczny test przesiewowy I trymestru ciąży) – Ryzyko wysokie >1:300
3009Zwiększone ryzyko wystąpienia wady lub choroby płodu wynikające z analizy historii choroby (wywiadu genetycznego)Sprawozdaje się jedynie w przypadku wystąpienia przesłanki.
3010Kwalifikacja do badań inwazyjnych
3011Potwierdzenie wady płodu w badaniu USG (bez procedury inwazyjnej)Sprawozdaje się jedynie w przypadku potwierdzenia wady płodu w wyniku badań nieinwazyjnych.
3012Potwierdzenie wady lub choroby płodu na podstawie wyniku badania inwazyjnego (ICD-10)Sprawozdaje się jedynie w przypadku potwierdzenia wady płodu w wyniku badania genetycznego.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WARUNKI FINANSOWANIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH

(W TYM POCHP)

I.CZĘŚĆ A.

1. Opis problemu zdrowotnego

Palenie tytoniu jest chorobą przewlekłą opisaną w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych pod numerem F17. W Polsce palenie tytoniu jest szeroko rozpowszechnione, znacząco wpływając na jakość i długość życia. Codziennie pali ok. 9 milionów dorosłych Polaków, w tym ok. 40% mężczyzn i 20% kobiet. Najczęściej Polacy w średnim wieku (między 30 a 50 rokiem życia), mieszkańcy dużych miast, w tym Warszawy, gdzie kobiety palą równie często, jak mężczyźni. W szczególności osobami palącymi są: nisko wykształceni, pochodzący z biedniejszych warstw społecznych lub bezrobotni. To oni najczęściej ponoszą zdrowotne i społeczno-ekonomiczne koszty palenia i wymagają specjalistycznego i refundowanego leczenia uzależnienia od tytoniu. Polacy palą także dużo (mężczyźni - 20 papierosów dziennie, kobiety - 15), długo (średnio 20 lat) i wcześnie rozpoczynają palenie. Raport HBSC z roku 2010 przedstawiający badania zachowań zdrowotnych młodzieży wskazuje, że próby palenia tytoniu od 11 roku życia deklaruje już 16,9% chłopców i 9,4% dziewcząt. Natomiast systematycznie, codziennie pali 0,8% chłopców i 0,3% dziewcząt w wieku 11-12 lat. W wieku 13 - 14 lat pali już systematycznie 6,9% chłopców i 4,6% dziewcząt. Ok. 50% palaczy posiada symptomy uzależnienia od tytoniu, a 15% uzależnionych jest biologicznie od nikotyny.

Związane z paleniem objawy chorobowe i zgony występują zwykle po długim okresie bezobjawowym. Skala i niekorzystne wzory palenia tytoniu w Polsce doprowadziły do epidemii chorób odtytoniowych i pogorszenia się stanu zdrowia społeczeństwa polskiego. Umieralność na nowotwory płuca, chorobę występującą prawie wyłącznie u palaczy tytoniu, jest w Polsce na jednym z najwyższych poziomów na świecie, przede wszystkim u mężczyzn w średnim wieku. Szacunki epidemiologiczne wskazują, że w populacji mężczyzn w wieku 35-69 lat ok. 60% zgonów na wszystkie nowotwory złośliwe, 40% zgonów na choroby układu krążenia, 70% zgonów na schorzenia układu oddechowego i 20% zgonów na inne schorzenia, np. układu pokarmowego jest związane w Polsce z paleniem tytoniu. Łącznie, palenie jest odpowiedzialne za ok. 40% przedwczesnych zgonów w populacji mężczyzn, a corocznie z powodu schorzeń odtytoniowych umiera przedwcześnie ok. 50 tys. Polaków.

2. Cel programu.

Celem programu jest zmniejszenie zachorowalności na schorzenia odtytoniowe, poprawa świadomości w zakresie szkodliwości palenia oraz metod zapobiegania i leczenia uzależnienia od tytoniu oraz poprawa dostępności do specjalistycznego leczenia uzależnienia od tytoniu w szczególności dla osób obciążonych chorobami układu krążenia, układu oddechowego i nowotworowymi a w konsekwencji zmniejszenie kosztów leczenia chorób odtytoniowych.

3 .Populacja, do której skierowany jest program

Zgodnie z l.p. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

4. Warunki finansowania świadczeń w poszczególnych etapach realizacji programu

Etap podstawowy realizacji Programu stanowi cykl zdarzeń rozliczanych jako jedno świadczenie i obejmuje:

A.Poradnictwo antytytoniowe (przeprowadzone zgodnie z zakresem i zasadami określonymi wzałączniku do rozporządzenia, lp . 1 ),

Dla potrzeb dokumentowania realizacji programu w tym etapie zastosowanie mają wzory dokumentów określone w części C, w szczególności:

1)nr 1 - zmodyfikowany test oceny poziomu uzależnienia od tytoniu,
2)nr 3 – "Karta badania lekarskiego".

Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazania świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w wysokospecjalistycznej Poradni Pomocy Palącym celem wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;

B. Poradnictwo antytytoniowe z diagnostyką i profilaktyką POChP (z wykonaniem spirometrii) - (przeprowadzone zgodnie z zasadami określonym i w załączniku do rozporządzenia, lp . 1 )

Dla potrzeb dokumentowania realizacji programu w tym etapie zastosowanie mają wzory dokumentów określone w części C, w szczególności:

1)nr 1 - zmodyfikowany test oceny poziomu uzależnienia od tytoniu,
2)nr 2 – "Ankieta o stanie zdrowia świadczeniobiorcy",
3)nr 3 – "Karta badania lekarskiego"

Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazania świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w wysokospecjalistycznej Poradni Pomocy Palącym celem wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;

Świadczenia w etapie podstawowym programu udzielane są świadczeniobiorcom na podstawie pisemnego oświadczenia świadczeniobiorcy, że w ciągu ostatnich 36 miesięcy nie miał wykonanego badania spirometrycznego w ramach programu profilaktyki POChP (także u innych świadczeniodawców).

Etap specjalistyczny (przeprowadzony zgodnie z zasadami określonymi w załączniku do rozporządzenia, lp . 1)

Dla potrzeb dokumentowania realizacji programu w tym etapie zastosowanie mają wzory dokumentów określone w części C, w szczególności:

1)nr 4 - test Fagerströma,
2)nr 5 – test motywacji do zaprzestania palenia,
3)nr 6 – skala Becka do oceny depresji.
1)
1)Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazania świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w Poradni Pomocy Palącym oraz zaproponowanie wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;
2)porada obejmująca: zapoznanie świadczeniobiorcy z założeniami programu oraz zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, aktualizację informacji z etapu podstawowego, przeprowadzenie testu Fagerströma i testu motywacji do zaprzestania palenia, ocenę depresji i objawów abstynencji, wykonanie badania przedmiotowego, przeprowadzenie wywiadu dotyczącego chorób współistniejących, oznaczenie tlenku węgla w wydychanym powietrzu, przeprowadzenie edukacji, ustalenie wskazań i przeciwwskazań do terapii grupowej lub indywidualnej i farmakoterapii oraz zaplanowanie schematu leczenia jest poradą wstępną w cyklu farmakoterapii lub poradą kwalifikacyjną do terapii grupowej lub indywidualnej:
a)terapia grupowa finansowana jest dla osób z przeciwwskazaniami do farmakoterapii, ze słabszą motywacją i gotowością do zaprzestania palenia, wybierających psychoterapię,
-grupa terapeutyczna powinna liczyć 10 – 12 osób,
-terapia grupowa jest prowadzona i finansowana przez ok. 3 miesiące, zalecane jest zrealizowanie cyklu 10 spotkań z częstotliwością jedno spotkanie w tygodniu; spotkania mają na celu wzmocnienie motywacji do zaprzestania palenia tytoniu, opracowanie indywidualnego planu rzucenia palenia, nauki nowych zachowań, interakcji grupowych oraz podtrzymania chęci zaprzestania palenia; terapia grupowa obejmuje prowadzenie także ćwiczeń relaksacyjnych,
-badania kontrolne finansowane są po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii,
b)terapia farmakologiczna finansowana jest dla osób palących, silnie uzależnionych od nikotyny, ze schorzeniami, w których kontynuacja palenia stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia, w szczególności po zawale mięśnia sercowego, z POCHP, po leczeniu raka krtani, w trakcie chemioterapii, bez przeciwwskazań do farmakoterapii,
-finansowany jest cykl leczenia obejmujący 3 porady obowiązkowe (porada wstępna oraz 2 porady kontrolne – w razie potrzeby mogą być zrealizowane i sfinansowane jeszcze 1-2 dodatkowe porady kontrolne) i 3 porady kontrolne po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia,
c)terapia indywidualna prowadzona i finansowana jest przez ok. 3 miesiące, w cyklu do 10 spotkań, badania kontrolne finansowane są po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii,

W ramach porady kontrolnej po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia finansuje się w szczególności:

1)wywiad dotyczący zaprzestania palenia;
2)badanie masy ciała i ciśnienia krwi;
3)badanie tlenku węgla w wydychanym powietrzu;
1)
4)edukację pacjenta i wsparcie psychiczne podtrzymujące go w zaprzestaniu palenia;

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia elektronicznej sprawozdawczości realizacji programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

5. Wskaźnik i monitorowania oczekiwanych efektów

1)w etapie podstawowym programu
a)skuteczność zapraszania na badania:
-liczba świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, którzy zgłosili się do objęcia Programem,
-liczba osób spoza listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do danego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy , którzy zgłosili się do objęcia Programem,
-liczba osób objętych Programem ogółem,
b)efekty badań:
-liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,
-liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,
-liczba osób zakwalifikowanych do grupy ryzyka POChP,
-liczba osób z rozpoznaniem POChP,
-liczba osób skierowanych do etapu specjalistycznego;

2) w etapie specjalistycznym programu

a)liczba osób objętych programem,
b)liczba osób uzależnionych od tytoniu,
c)liczba osób umotywowanych do zaprzestania palenia,
d)liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,
e)liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,
f)liczba osób objętych leczeniem odwykowym w etapie specjalistycznym,
g)liczba osób, które rzuciły palenie w wyniku leczenia w etapie specjalistycznym w podziale na zastosowane metody leczenia,
h)terapia grupowa (w stosunku do liczby osób objętych terapią),
i)leczenie farmakologiczne (w stosunku do liczby osób objętych terapią),
j)liczba osób, które skorzystały z porad telefonicznych.
II)CZĘŚĆ B.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowego Funduszu Zdrowia lub przez koordynatora programu.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: ……………………. (nieobowiązkowe)

Nr telefonu stacjonarnego: ………………………. (nieobowiązkowe) Adres e-mail: …………………………………….. (nieobowiązkowe)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1).

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS ** zawiadomienia o kolejnej wizycie.

…………………………….. ………….......................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

** niepotrzebne skreślić

III. CZĘŚĆ C.

Wzory dokumentacji realizacji Programu:

1)wzór nr 1 - ZMODYFIKOWANY TEST OCENY WIELKOŚCI UZALEŻNIENIA OD NIKOTYNY

W Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w teście należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X".

1.Jak szybko po obudzeniu zapala Pan/i pierwszego papierosa?
a.w ciągu pierwszej godziny TAK I_I
b.później niż w pierwszej godzinie TAK I_I
2.Ile papierosów wypala Pan/i w ciągu dnia?

a) < 10 TAK I_I

a) 10-20 TAK I_I

a) > 20 TAK I_I

3.Czy częściej pali Pan/i w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia ?
a.TAK I_I
b.NIE I_I

Ocena testu:

Odpowiedzi 1a, 2c i 3a świadczą o silnym uzależnieniu od nikotyny TAK I_I

1a, 2a lub 2b i 3a świadczą u średnim uzależnieniu TAK I_I 1b, 2a i 3b świadczą o małym uzależnieniu od nikotyny TAK I_I

………………………………………...

data i podpis sporządzającego

2) wzór nr 2 - ANKIETA O STANI E ZDROWIA ŚWIADCZENIOBIORCY

w

Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz zakwalifikowania do badania spirometrycznego.

Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X".

Dane świadczeniobiorcy:

Nazwisko I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) I_I, Wiek I_I_I

PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I tel. kontaktowy I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

tel. komórkowy I_I_I_I_I_I_I_I_I_I adres e-mail……………………@.................... Miejscowość I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Kod I_I_I-I_I_I_I Poczta I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Ulica I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nr lokalu I_I_I_I Nr mieszk. I_I_I_I Wykonywany zawód: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1).

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS ** zawiadomienia o kolejnej wizycie.

…………………………….. ………….......................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

** niepotrzebne skreślić

1.PALENIE PAPIEROSÓW:
·palę czynnie odI_I_I lat,
·wypalam dziennieI_I_I sztuk papierosów,
·palę w domuI_I,w pracyI_I,paliłam/paliłem w dzieciństwie I_I
2.KASZEL:
·mam poranny kaszel dla "oczyszczenia" płuc, przez przynajmniej 3 miesiące w roku, od przynajmniej dwóch lat -TAK I_I, NIE I_I
3.UCZUCIE DUSZNOŚCI:
·nie mam dusznościI_I,
·mam duszność tylko podczas wysiłku fizycznegoI_I
4.CZY KIEDYKOLWIEK LEKARZ ROZPOZNAŁ U PANI/PANA:
·rozedmę płucTAK I_I,NIE I_I
·przewlekłe zapalenie oskrzeli (przewlekły bronchit)TAK I_I,NIE I_I
·przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)TAK I_I,NIE I_I
5.CZY KIEDYKOLWIEK MIAŁ PAN(I) WYKONANE BADANIE SPIROMETRYCZNE

TAK I_I, NIE I_I

Obowiązkowo wypełnia lekarz

Pacjent zakwalifikowany do badania spirometrycznego TAK I_I, NIE I_I

…………………………………………... ……………………………………………… Data imię, nazwisko,

numer prawa wykonywania zawodu i podpis lekarza

3)wzór nr 3 - KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

w etapie podstawowym Programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Nazwisko

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Data urodzenia I_I_I I_I_I_I_I_I_I Płeć (K,M) I_I, Wiek I_I_I PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Wzrost I_I_I_I cm Waga I_I_I_I,I_I_I kg

1.Sinica językaTAK I_I,NIE I_I
2.Badanie kl. Piersiowej
·widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych
TAK I_I,NIE I_I
·klatka piersiowa beczkowata
TAK I_I,NIE I_I
a) cechy rozedmy:
·wypuk nadmiernie jawny/ bębenkowy
TAK I_I,NIE I_I
·ściszenie szmeru pęcherzykowego
TAK I_I,NIE I_I
b) cechy zwężenia oskrzeli:
·wydłużony wydech
TAK I_I,NIE I_I
·świsty
TAK I_I,NIE I_I
·furczenia
TAK I_I,NIE I_I
3. Wątroba - powiększona TAK I_I, NIE I_I
4.Obrzęki kończyn dolnychTAK I_I,NIE I_I
5.Wynik wstępnego badania spirometrycznego
FEV1 (litr)
FEV1 (% należnej normy)
FVC (litr)
FVC (% należnej normy)
FEV1/FVC (%)
FEV1/FVC (% należnej normy)

Należy podać najlepszy wynik dla każdego z parametrów (niezależnie z którego wydechu).

6. Rozpoznanie:………………………………………………….………………………………..

7.Zalecenia: ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………… …………………………………………...

Data imię, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu lekarza i podpis

4)wzór nr 4 -TEST UZALEŻNIENIAOD TYTONIU WG.FAGERSTRÖMA

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

Pytanie Odpowiedź Punktacja

1.Jak szybko po przebudzeniu zapalaa. do 5 min3
Pan(Pani) pierwszego papierosa?b. w 6-30 min2
c. w 31-60 min1
d. po 60 min0
2Czy ma Pan(Pani) trudnościtak1
z powstrzymaniem się od palenia

w miejscach, gdzie jest to zakazane?

nie0
3.Z którego papierosaz pierwszego rano1
jest Panu(Pani)

najtrudniej zrezygnować?

z każdego następnego0
4.Ile papierosów wypala Pan(Pani) w ciągu dnia?a. 10 lub mniej0
b. 11-201
c. 21-302
d. 31 i więcej3
5.Czy częściej pali Pan(Pani)

papierosy w ciągu pierwszych

godzin po przebudzeniu

niż w pozostałej części dnia?

tak1
nie0
6.Czy pali Pan (Pani) papierosy

nawet wtedy, gdy jest Pan(Pani)

tak chory/a, że musi leżeć w łóżku?

tak1
nie0

Suma punktów ………..

Interpretacja testu : liczba punktów0-3uzależnienie słabe
liczba punktów4-6uzależnienie umiarkowane
liczba punktów7-10uzależnienie silne

data i podpis sporządzającego

5)wzór nr 5 -TESTMOTYWACJIDO ZAPRZESTANIAPALENIA TYTONIU

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

Pytanie Odpowiedź

1.Czy chcesz rzucić palenie tytoniu?
2.Czy decydujesz się na rzucenie palenia tytoniu
TAKNIE
dla samego siebie (zaznacz TAK),
czy dla kogoś innego, np. dla rodziny (zaznacz NIE)
TAKNIE
3. Czy podejmowałaś/eś już próby rzucenia palenia?TAKNIE
4. Czy orientujesz się w jakich sytuacjach palisz najczęściej?TAKNIE
5. Czy wiesz dlaczego palisz tytoń?TAKNIE
6. Czy mogłabyś/mógłbyś liczyć na pomoc rodziny, przyjaciół itp. gdybyś chciał/a rzucić palenie?TAKNIE
7. Czy członkowie twojej rodziny są osobami niepalącymi?TAKNIE
8. Czy w miejscu, w którym pracujesz, nie pali się tytoniu?TAKNIE
9. Czy jesteś zadowolona/y ze swojej pracy i trybu życia?TAKNIE
10. Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, gdybyś miał/a problemy z utrzymaniem abstynencji?TAKNIE
11. Czy wiesz, na jakie pokusy i trudności będziesz narażony/a w okresie abstynencji?TAKNIE
12. Czy wiesz w jaki sposób samemu sobie poradzić w sytuacjach kryzysowych?TAKNIE

WYNIK: TAK...................../NIE........................

Interpretacja wyników testu motywacji do zaprzestania palenia wg Schneider:

·przewaga odpowiedzi TAK (>6) oznacza istnienie motywacji do zaprzestania palenia,
·przewaga odpowiedzi NIE oznacza brak motywacji do zaprzestania palenia.

data i podpis sporządzającego

6)wzór nr 6-SKALABECKADOOCENY DEPRESJI

Ocena dotyczy ostatniej doby. W każdym punkcie należy zakreślić tylko jedną odpowiedź.

A.0. Nie jestem smutny ani przygnębiony
1.Odczuwam często smutek, przygnębienie
2.Przeżywam stale smutek, przygnębienie i nie mogę uwolnić się od tych przeżyć
3.Jestem stale tak smutny i nieszczęśliwy, że jest to nie do wytrzymania
B.0. Nie przejmuję się zbytnio przyszłością
1.Często martwię się o przyszłość
2.Obawiam się, że w przyszłości nic dobrego mnie nie czeka
3.Czuję, że przyszłość jest beznadziejna i nic tego nie zmieni
C.0. Sądzę, że nie popełniam większych zaniedbań
1.Sądzę, że nie czynię więcej zaniedbań niż inni
2.Kiedy spoglądam na to, co robiłem, widzę mnóstwo błędów i zaniedbań
3.Jestem zupełnie niewydolny i wszystko robię źle
D.0. To co robię sprawia mi przyjemność
1.Nie cieszy mnie to, co robię
2.Nic mi teraz nie daje prawdziwego zadowolenia
3.Nie potrafię przeżywać zadowolenia i przyjemności, wszystko mnie nuży
E.0. Nie czuję się winnym wobec siebie, ani wobec innych
1.Dość często miewam wyrzuty sumienia
2.Często czuję, że zawiniłem
3.Stale czuję się winnym
F.0. Sądzę, że nie zasługuję na karę
1.Sądzę, że zasługuję na karę
2.Spodziewam się ukarania
3.Wiem, że jestem karany (lub ukarany)
G.0. Jestem z siebie zadowolony
1.Nie jestem z siebie zadowolony
2.Czuję do siebie niechęć
3.Nienawidzę siebie
H.0. Nie czuję się gorszy od innych ludzi
1.Zarzucam sobie, że jestem nieudolny i popełniam błędy
2.Stale potępiam siebie za popełnione błędy
3.Winie siebie za wszystko zło, które istnieje
I.0. Nie myślę o odebraniu sobie życia
1.Myślę o samobójstwie - ale nie mógłbym tego dokonać
2.Pragnę odebrać sobie życie
3.Popełnię samobójstwo, jak będzie odpowiednia sposobność
J.0. Nie płaczę częściej niż zwykle
1.Płaczę częściej niż dawniej
2.Ciągle chce mi się płakać
3.Chciałbym płakać, lecz nie jestem w stanie
1.
K.0. Nie jestem bardziej podenerwowany niż dawniej
1.Jestem bardziej nerwowy i przykry niż dawniej
2.Jestem stale zdenerwowany lub rozdrażniony
3.Wszystko co dawniej mnie drażniło, stało się obojętne

L 0. Ludzie interesują mnie jak dawniej

1.Interesuję się ludźmi mniej niż dawniej
2.Utraciłem większość zainteresowań innymi ludźmi
3.Utraciłem wszelkie zainteresowania innymi ludźmi
M.0. Decyzję podejmuję łatwo, tak jak dawniej
1.Częściej niż kiedyś odwlekam podjęcie decyzji
2.Mam dużo trudności z podjęciem decyzji
3.Nie jestem w stanie podjąć żadnej decyzji
N.0. Sądzę, że nie wyglądam gorzej niż dawniej
1.Martwię się tym, że wyglądam staro i nieatrakcyjnie
2.Czuję, że wyglądam coraz gorzej
3.Jestem przekonany, że wyglądam okropnie i odpychająco
O.0. Mogę pracować jak dawniej
1.Z trudem rozpoczynam każdą czynność
2.Z wielkim wysiłkiem zmuszam się do zrobienia czegokolwiek
3.Nie jestem w stanie nic zrobić
P.0. Sypiam dobrze, jak zwykle
1.Sypiam gorzej niż dawniej
2.Rano budzę się 1-2 godzin za wcześnie i trudno jest mi ponownie usnąć
3.Budzę się kila godzin za wcześnie i nie mogę usnąć
Q.0. Nie męczę się bardziej niż dawniej
1.Męczę się znacznie łatwiej niż poprzednio
2.Męczę się wszystkim co robię

3 Jestem zbyt zmęczony, aby cokolwiek zrobić

R.0. Mam apetyt nie gorszy niż dawniej
1.Mam trochę gorszy apetyt
2.Apetyt mam wyraźnie gorszy
3.Nie mam w ogóle apetytu
S.0. Nie tracę na wadze ciała (w okresie ostatniego miesiąca)
1.Straciłem na wadze więcej niż 2 kg
2.Straciłem na wadze więcej niż 4 kg
3.Straciłem na wadze więcej niż 6 kg

Jadam specjalnie mniej, by stracić na wadze: tak , nie

T.0. Nie martwię się o swoje zdrowie bardziej niż zawsze
1.Martwię się swoimi dolegliwościami, mam rozstrój żołądka, zaparcia, bóle
2.Stan mojego zdrowia bardzo mnie martwi, często o tym myślę
3.Tak bardzo się martwię o swoje zdrowie, że nie mogę o niczym innym myśleć
U.0. Moje zainteresowania seksualne nie uległy zmianom
1.Jestem mniej zainteresowany sprawami seksu
2.Problemy płciowe wyraźnie mniej mnie interesują
3.Utraciłem wszelkie zainteresowanie sprawami seksu

data i podpis sporządzającego

ZAKRES DANYCH SPRAWOZDAWCZYCH W RAPORTACH STATYSTYCZNYCH

Z REALIZACJI ŚWIADCZEŃ w etapie podstawowym Programu Świadczenia sprawozdawane za pomocą komunikatu XML:

L.p.Kod świadczenia wg NFZ1Kod świadczenia wg rozporządzenia

MZ

Nazwa jednostki sprawozdawanejLiczba świadczeń w okresieSprawozdawczość elektroniczna – obowiązujący typ komunikatu XML
15.01.00.000004947.4porada lekarska w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniamin.dSWIAD
25.01.00.000005047.4porada lekarska w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) z wykonanym badaniem spirometrycznym –

z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami

n.dSWIAD

Objaśnienia:

1)kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

Słownik efektów udzielanych świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Kod efektuNazwa efektu
1011pacjent podjął próbę zaprzestania palenia
1012pacjent objęty leczeniem odwykowym w etapie podstawowym Programu
1013pacjent zakwalifikowany do grupy ryzyka POChP
1014pacjent z rozpoznaną POChP
1015pacjent skierowany do leczenia odwykowego w etapie specjalistycznym Programu
1016pacjent skierowany do leczenia odwykowego w poradni leczenia uzależnień

Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE z realizacji etapu specjalistycznego Programu

z realizacji umowy nr …………………za okres …………………………………………

PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (w tym POChP)

L.P.miara produktuliczba osób
1Liczba osób objętych leczeniem odwykowym

w Etapie specjalistycznym w podziale na:

osoby skierowane z poz lub ze szpitala
osoby, które zgłosiły się bez skierowania.
razem
2Liczba osób, które rzuciły palenie w wyniku leczenia

w Etapie specjalistycznym w podziale na zastosowane metody leczenia

psychoterapia grupowa

(w stosunku do liczby osób objętych terapią),

liczba osób objętych psychoterapią
liczba osób, które zaprzestały palenia tytoniu
psychoterapia indywidualna (w stosunku do liczby osób objętych terapią),liczba osób objętych psychoterapią
liczba osób, które zaprzestały palenia tytoniu
leczenie farmakologiczne (w stosunku do liczby osób objętych terapią).liczba osób objętych farmakoterapią
liczba osób, które zaprzestały palenia tytoniu
3Liczba osób, które skorzystały z porad telefonicznych.

………………… …………………………………….……

Data sporządzenia Oznaczenie świadczeniodawcy*

*podpis kwalifikowany albo pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy, zawierające nazwę, adres, NIP, REGON wraz z podpisem

1 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 210/2020/BPZ z dnia 31 grudnia 2020 r. (NFZ.20.210) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 31 stycznia 2021 r.