Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień.
NFZ.2013.79
Akt utracił mocZARZĄDZENIE NR 79/2013/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 13 grudnia 2013 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Przedmiot postępowania i umowy
Przedmiot postępowania i umowy
Rozdział 3
Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców
Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców
Rozdział 4
Zasady udzielania świadczeń
Zasady udzielania świadczeń
Rozdział 5
Świadczenia opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień w warunkach stacjonarnych
Świadczenia opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień w warunkach stacjonarnych
Rozdział 6
Świadczenia opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień w warunkach oddziału/ ośrodka dziennego
Świadczenia opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień w warunkach oddziału/ ośrodka dziennego
Rozdział 7
Świadczenia opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień w warunkach ambulatoryjnych
Świadczenia opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień w warunkach ambulatoryjnych
- udzielane zgodnie z załącznikiem nr 6 do rozporządzenia, w zależności od zakresu realizowanych świadczeń;
- o których mowa w załączniku nr 6 do rozporządzenia, w zależności od zakresu realizowanych świadczeń;
- realizowane zgodnie z załącznikiem nr 6 do rozporządzenia.
- udzielane zgodnie z załącznikiem nr 7 do rozporządzenia, w zależności od zakresu realizowanych świadczeń;
Rozdział 8
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
- zgodnie z § 9 ust. 2 rozporządzenia.
W celu realizacji takiej formy leczenia świadczeniodawca winien otrzymać zgodę płatnika, jak również mieć zabezpieczone wszystkie świadczenia określone w zarządzeniu dla danego zakresu kontraktowanych świadczeń, w ramach którego realizowany jest turnus.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 2
14 UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ
14 UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ
pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - .................................................................... Oddziałem
Wojewódzkim w .................................................................................................................... z
siedzibą: ................................................................................................................... (ADRES),
reprezentowanym przez
.................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a
.....................................................................................................................................................
Oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.),
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
....................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Dane posiadacza rachunku bankowego: ..............................................................................
nr .........................................................................................
- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
- Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy,
2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby,
3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców,
4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON
............................................................ ............................................................
............................................................ ............................................................
Oddział Funduszu Świadczeniodawca
Załącznik Nr 4
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | |
numer | |
w rodzaju | |
w zakresie | |
na okres | |
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | |
Dane posiadacza rachunku bankowego: |
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ................................................
ZAŁĄCZNIK Nr 2a 18
WZÓR
ANEKS.....
WZÓR
ANEKS.....
WZÓR
DO UMOWY NR....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
zawarty w .........................................................................., w dniu .................................... roku,
pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia -
..................................................................................................., Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w
.......................................................................................................................................................
reprezentowanym przez
......................................................................................................................................................, zwanym dalej "oddziałem Funduszu"
a
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
W związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1400) zwanego dalej "rozporządzeniem OWU" strony zawarły aneks do umowy nr ........................................................... z dnia ............................., zwanej dalej "Umową".
- po dostarczeniu przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do zarządzenia Nr ....../2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ..... września 2015 r.
- w zw. z § 2 ust. 3 pkt 2 do rozporządzenia OWU.
Załączniki:
Załącznik Plan rzeczowo-finansowy
ZAŁĄCZNIK Nr 2B 21
WZÓR
ANEKS.....
WZÓR
ANEKS.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
zawarty w ..................................................................., w dniu ............................................roku,
pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia -
..................................................................................................................................., Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w
.......................................................................................................................................................
reprezentowanym przez
.............................................................................................................................., zwanym dalej "oddziałem Funduszu"
a
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
W związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1628) zwanego dalej "rozporządzeniem zmieniającym OWU" strony zawarły aneks do umowy nr .......................................................................... z dnia............................................, zwanej dalej "Umową".
- po dostarczeniu przez świadczeniodawcę rachunku za świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 8 do zarządzenia Nr ....../2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ............. ..............2015 r.
- w zw. z § 2 ust. 1 pkt 2 do rozporządzenia zmieniającego OWU.
Załączniki:
Załącznik Plan rzeczowo-finansowy
ZAŁĄCZNIK Nr 3
22 grafika
22 grafika
ZAŁĄCZNIK Nr 5 24
SKIEROWANIE DO POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ/PSYCHOLOGA* ZWIĄZANE Z ROZPOZNANIEM U CIĘŻARNEJ WADY ROZWOJOWEJ PŁODU
SKIEROWANIE DO POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ/PSYCHOLOGA* ZWIĄZANE Z ROZPOZNANIEM U CIĘŻARNEJ WADY ROZWOJOWEJ PŁODU
Nr umowy z NFZ
Dane świadczeniobiorcy (ciężarnej):
Imię i nazwisko .............................................................................................................................
Numer PESEL: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Adres zamieszkania: .....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Rozpoznanie lekarskie (w języku polskim) z podaniem kodu klasyfikacji ICD 10:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zalecenie lekarskie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................ .....................................................................
Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza ubezpieczenia
zdrowotnego
* NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ