Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.
NFZ.2018.13 t.j.
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 63/2016/DSM
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 29 czerwca 2016 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
- w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.
Rozdział 2
Przedmiot postępowania
Przedmiot postępowania
Rozdział 3
Szczegółowe warunki umowy
Szczegółowe warunki umowy
Rozdział 4
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
– zastosowanie ma współczynnik korygujący o wartości 1,05.
Rozdział 5
Przepisy przejściowe i końcowe
Przepisy przejściowe i końcowe
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
L.p. | Nazwa komórki organizacyjnej | Kod komórki organizacyjnej | Nazwa zakresu świadczeń | Kod zakresu świadczeń | Kod dopłaty do zakresu świadczeń wg sezonu określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia | Dopłata do zakresu świadczeń wg sezonu określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia*** | Dziedzina medyczna | Jednostka sprawozdawcza | Jednostka rozliczeniowa | Tryb realizacji grupy świadczeń | |
ambulatoryjne | stacjonarne | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 10 | 13 | ||
1 | Oddział uzdrowiskowy szpitalny | 6100 | Uzdrowiskowe leczenie szpitalne dorosłych | 08.6100.021.05 | - | - | balneologia i medycyna fizykalna | zabieg | osobodzień | X | |
2 | Oddział uzdrowiskowy szpitalny w podziemnym urządzonym wyrobisku górniczym | 6200 | Uzdrowiskowe leczenie szpitalne dorosłych w podziemnym urządzonym wyrobisku górniczym | 08.6200.021.05 | - | - | balneologia i medycyna fizykalna | zabieg | osobodzień | X | |
3 | Oddział uzdrowiskowy rehabilitacji szpitalnej | 6300 | Uzdrowiskowa rehabilitacja dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym | 08.0000.022.05 | - | - | balneologia i medycyna fizykalna | zabieg | osobodzień | X | |
4 | Oddział uzdrowiskowy szpitalny dla dzieci | 6101 | Uzdrowiskowe leczenie szpitalne dzieci **** | 08.6101.021.05 | - | - | balneologia i medycyna fizykalna | zabieg | osobodzień | X | |
5 | Oddział uzdrowiskowy sanatoryjny | 6500 | Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dorosłych | 08.6500.028.05 | 1) 08.0000.331.03 2) 08.0000.332.03 | 1) dopłata do zakwaterowania i wyżywienia na podstawie art. 33 ust. 4 ustawy* 2) dopłata do zakwaterowania i wyżywienia na podstawie art. 7a ust. 1 pkt 3 ustawy** | balneologia i medycyna fizykalna | zabieg | osobodzień | X | |
6 | Oddział uzdrowiskowy sanatoryjny w podziemnym urządzonym wyrobisku górniczym | 6600 | Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dorosłych w podziemnym urządzonym wyrobisku górniczym | 08.6600.028.05 | balneologia i medycyna fizykalna | zabieg | osobodzień | X | |||
7 | Oddział uzdrowiskowy rehabilitacji sanatoryjnej | 6700 | Uzdrowiskowa rehabilitacja dla dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym | 08.0000.029.05 | balneologia i medycyna fizykalna | zabieg | osobodzień | X | |||
8 | Oddział uzdrowiskowy sanatoryjny dla dzieci | 6501 | Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci **** | 08.6501.028.05 | - | - | balneologia i medycyna fizykalna | zabieg | osobodzień | X | |
9 | Oddział uzdrowiskowy sanatoryjny dla dzieci | Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci pod opieką dorosłych **** | 08.6501.029.05 | - | - | balneologia i medycyna fizykalna | zabieg | osobodzień | X | ||
10 | Dział (pracownia) balneoterapii | 1330 | Uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne dorosłych i dzieci | 08.1330.019.04 | - | - | balneologia i medycyna fizykalna | zabieg | osobodzień | X |
** ustawa z dnia 19 czerwca 1997 r.o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20, z późn. zm.)
*** świadczenie (produkt) niekontraktowany, limitowany
**** wiek określony w rozporządzeniu
ZAŁĄCZNIK Nr 2 2
UMOWA Nr....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZNICTWO UZDROWISKOWE
zawarta w ..................................................., dnia............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia -............................................. Oddziałem Wojewódzkim w ....................... z siedzibą: .............................................. (ADRES), reprezentowanym przez
.................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a
......................................................................................................................................................
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
....................................................................................................................................................".
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
- środki, o których mowa w ust. 3, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.
Dane posiadacza rachunku bankowego: ...................................................................................
nr ...............................................................................................................................................
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
PODPISY STRON
.............................................................................................................
Oddział Funduszu Świadczeniodawca
Wykaz załączników do umowy:
1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy.
2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby.
3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców.
4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.
Załącznik Nr 1 3
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr do umowy ........ rodzaj świadczeń: Lecznictwo uzdrowiskowe ........... wersja ……
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr do umowy ........ rodzaj świadczeń: Lecznictwo uzdrowiskowe ........... wersja ……
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym
............................................................................
(miejscowość i data)
Imię i nazwisko ..................................................................................
Nr PESEL ............................................................................................
Oświadczam, że na mocy art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. 581, z późn. zm.)*/ art. 7a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20, z późn. zm.)*, przysługuje mi zwolnienie z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym, ponieważ jestem uczniem lub studentem pozostającym na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego opłacającego składkę / dzieckiem o znacznym stopniu niepełnosprawności / pracownikiem zakładów wymienionych w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, zatrudnionych w tych zakładach w dniu 28 września 1997 r. lub przed tą datą / pracownikiem zatrudnionym w zakładzie, który zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, produkuje wyroby zawierające azbest.*
W załączeniu dołączam kserokopię*:
1) orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności;
2) dokumentu potwierdzającego uprawnienie wynikające z ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r.o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest.
............................................................................
(podpis ubezpieczonego)
Potwierdzam uprawnienie do zwolnienia z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym na podstawie legitymacji uczniowskiej/studenckiej
o numerze .........................., wydanej przez.............................................,
Ważnej do dnia ...............................
............................................................................
(podpis i pieczęć świadczeniodawcy)
Załączono do rachunku/ faktury VAT* nr ......................................................
* niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Wykaz zabiegów z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych | |
Kod zabiegu wg słownika ICD 9 | Nazwa zabiegu wg słownika ICD 9 |
93.3102 | Indywidualne ćwiczenia w basenie z wodą leczniczą |
93.3104 | Zbiorowe ćwiczenia w basenie z wodą leczniczą |
93.3203 | Kąpiel perełkowo - borowinowa |
93.3900 | Nocne inhalacje solankowe w naturalnych komorach solankowych (kopalnia soli) ***** |
93.3902 | Inhalacje solankowe w naturalnych komorach solankowych (kopalnia soli) **** |
93.3903 | Inhalacje indywidualne pneumatyczne |
93.3904 | Inhalacje indywidualne ultradzwiękowe - naturalne |
93.3905 | Inhalacje indywidualne ultradzwiękowe - solankowe |
93.3908 | Inhalacje w kabinie zabiegowej - celkowe *** |
93.3909 | Inhalacje Schnitzlera |
93.3910 | Inhalacje aerozolowowibracyjne |
93.3953 | Zawijania lub okłady borowinowe częściowe |
93.3954 | Zawijania lub okłady borowinowe całkowite |
93.3955 | Fasony borowinowe |
93.3956 | Maseczki borowinowe |
93.3957 | Tampony borowinowe |
93.3958 | Wlewy borowinowe doodbytnicze |
93.3959 | Jontoforeza borowinowa |
93.3960 | Sucha kąpiel kwasowęglowa w naturalnym CO2 |
93.3961 | Kąpiel borowinowa |
93.3962 | Kąpiel solankowa częściowa |
93.3963 | Kąpiel solankowa całkowita |
93.3964 | Kąpiel solankowo - borowinowa częściowa |
93.3965 | Kąpiel solankowo - borowinowa całkowita |
93.3966 | Kąpiel kwasowęglowa |
93.3967 | Kąpiel siarczkowa |
93.3968 | Kąpiel siarkowodorowa |
93.3969 | Kąpiel fluorkowo-siarkowa |
93.3970 | Kąpiel radonowo-siarkowa |
93.3971 | Kąpiel w zawiesinie borowinowej |
93.3972 | Inna kąpiel w wodzie leczniczej |
93.3973 | Kąpiel jodobromowa |
93.3975 | Kąpiel radonowa w wodzie radoczynnej |
93.3976 | Płukanie jamy ustnej wodą leczniczą |
93.3977 | Płukanie przyzębia wodą leczniczą |
93.3978 | Płukanie oka wodą leczniczą |
93.3979 | Krenoterapia (kuracja pitna - wody lecznicze) * |
93.3980 | Galwanoborowina |
93.3984 | Inhalacja solankowa w mikroklimacie okołotężniowym ** |
** 2 x 1 godzina spaceru dziennie wokół tężni
*** indywidualne i zbiorowe
**** łącznie nie mniej niż 6 godzin dziennie, w jednym lub dwóch cyklach zabiegowych w komorze solnej
***** nocleg w komorze solnej (12 godzin)