Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.
NFZ.2012.69
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 69/2012/DSM
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 26 października 2012 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Przedmiot postępowania i umowy
Przedmiot postępowania i umowy
Rozdział 3
Zasady postępowania oraz warunki dodatkowo oceniane dla świadczeniodawców
Zasady postępowania oraz warunki dodatkowo oceniane dla świadczeniodawców
Rozdział 4
Zasady udzielania świadczeń
Zasady udzielania świadczeń
Rozdział 5
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 166, poz. 1172, z 2008 r. Nr 141, poz. 888, Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz.842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz.1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz.1578, Nr 257, poz.1723 i 1725, z 2011 r. Nr 45, poz.235, Nr 73, poz.390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz.622, Nr 112, poz.654, Nr 113, poz.657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 oraz z 2012 r. poz.123 i poz. 476.
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 64, poz. 332, Nr 134, poz. 780.
3) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 223, poz. 1793, z 2010 r. Nr 192, poz. 1285 i Nr 252, poz. 1698, z 2011 r. Nr 206, poz. 1224 i z 2012 r. poz. 971.
4) Wymienione rozporządzenie zostało zmienione rozporządzeniem Komisji (WE) nr 2151/2003 z dnia 16 grudnia 2003 r. zmieniającym rozporządzeni (WE) nr 2195 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (Dz. Urz. W. L 329 z 17.12.2003 r., str. 1 - 270).
5) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 120, poz. 1252 i Nr 210, poz. 2135, z 2005 r. Nr 10, poz. 72 oraz z 2009 r. Nr 20, poz. 106.
Spis załączników do Zarządzenia Nr 69/2012/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 października 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe:
1 - Zakresy świadczeń.
2 - Umowa.
3 - Warunki dodatkowo oceniane.
4 - Oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym.
5 - Wykaz zabiegów z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 2
UMOWA Nr ...... / ..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZNICTWO UZDROWISKOWE
UMOWA Nr ...... / ..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZNICTWO UZDROWISKOWE
Narodowym Funduszem Zdrowia - ..................................................................... Oddziałem Wojewódzkim w ...................................................................................................... z siedzibą: .............................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez ..................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
"a
....................................................................................................................................................
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
..............................................................................................................................................".
PRZEDMIOT UMOWY
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Dane posiadacza rachunku bankowego: ...................................................................................... nr ................................................................................................................................................
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy.
2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby.
3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców.
4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON
…………………………… …………………………..
……………………............ …………………………..
Oddział Funduszu Świadczeniodawca
Załącznik Nr 4
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | |
numer | |
w rodzaju | |
w zakresie | |
na okres | |
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | |
Dane posiadacza rachunku bankowego: |
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ………………….…………
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
Oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym
WZÓR
Oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym
(miejscowość i data
Imię i nazwisko .................................................
Nr PESEL ........................................................
Oświadczam, że na mocy art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.)*/ art. 7a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20, z późn. zm.)*, przysługuje mi zwolnienie z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym, ponieważ jestem uczniem lub studentem pozostającym na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego opłacającego składkę / dzieckiem o znacznym stopniu niepełnosprawności / pracownikiem zakładów wymienionych w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, zatrudnionych w tych zakładach w dniu 28 września 1997 r. lub przed tą datą / pracownikiem zatrudnionym w zakładzie, który zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, produkuje wyroby zawierające azbest.*
W załączeniu dołączam kserokopię*:
* orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności
* dokumentu potwierdzającego uprawnienie wynikające z ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest
...........................................................
(podpis ubezpieczonego)
Potwierdzam uprawnienie do zwolnienia z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym na podstawie legitymacji uczniowskiej/studenckiej o numerze ..................., wydanej przez .............................................,
Ważnej do dnia ...................................
..............................................................
(podpis i pieczęć świadczeniodawcy)
Załączono do rachunku / faktury VAT* nr ................................................
______
* niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Wykaz zabiegów z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych
Wykaz zabiegów z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych
Kod zabiegu wg słownika ICD 9 | Nazwa zabiegu wg słownika ICD 9 |
93.3102 | Indywidualne ćwiczenia w basenie z wodą leczniczą |
93.3104 | Zbiorowe ćwiczenia w basenie z wodą leczniczą |
93.3203 | Kąpiel perełkowo - borowinowa |
93.3900 | Nocne inhalacje solankowe w naturalnych komorach solankowych (kopalnia soli)***** |
93.3902 | Inhalacje solankowe w naturalnych komorach solankowych (kopalnia soli)**** |
93.3903 | Inhalacje indywidualne pneumatyczne |
93.3904 | Inhalacje indywidualne ultradzwiękowe - naturalne |
93.3905 | Inhalacje indywidualne ultradzwiękowe - solankowe |
93.3908 | Inhalacje w kabinie zabiegowej - celkowe*** |
93.3909 | Inhalacje Schnitzlera |
93.3910 | Inhalacje aerozolowo- wibracyjne |
93.3953 | Zawijania lub okłady borowinowe częściowe |
93.3954 | Zawijania lub okłady borowinowe całkowite |
93.3955 | Fasony borowinowe |
93.3956 | Maseczki borowinowe |
93.3957 | Tampony borowinowe |
93.3958 | Wlewy borowinowe doodbytnicze |
93.3959 | Jontoforeza borowinowa |
93.3960 | Sucha kąpiel kwasowęglowa w naturalnym CO2 |
93.3961 | Kąpiel borowinowa |
93.3962 | Kąpiel solankowa częściowa |
93.3963 | Kąpiel solankowa całkowita |
93.3964 | Kąpiel solankowo - borowinowa częściowa |
93.3965 | Kąpiel solankowo - borowinowa całkowita |
93.3966 | Kąpiel kwasowęglowa |
93.3967 | Kąpiel siarczkowa |
93.3968 | Kąpiel siarkowodorowa |
93.3969 | Kąpiel fluorkowo-siarkowa |
93.3970 | Kąpiel radonowo-siarkowa |
93.3971 | Kąpiel w zawiesinie borowinowej |
93.3972 | Inna kąpiel w wodzie leczniczej |
93.3973 | Kąpiel jodobromowa |
93.3975 | Kąpiel radonowa w wodzie radoczynnej |
93.3976 | Płukanie jamy ustnej wodą leczniczą |
93.3977 | Płukanie przyzębia wodą leczniczą |
93.3978 | Płukanie oka wodą leczniczą |
93.3979 | Krenoterapia (kuracja pitna - wody lecznicze)* |
93.3980 | Galwanoborowina |
93.3984 | Inhalacja solankowa w mikroklimacie okołotężniowym** |
** 2 x 1 godzina spaceru dziennie wokół tężni
*** indywidualne i zbiorowe
**** łącznie nie mniej niż 6 godzin dziennie, w jednym lub dwóch cyklach zabiegowych w komorze solnej
***** nocleg w komorze solnej (12 godzin)