Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
NFZ.2021.72
Akt obowiązującyZARZĄDZENIE Nr 72/2021/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 21 kwietnia 2021 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
- w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
Rozdział 2
Przedmiot postępowania
Przedmiot postępowania
Rozdział 3
Szczegółowe warunki umowy
Szczegółowe warunki umowy
do zarządzenia;
do zarządzenia;
"katalogiem leków", składającym się z:
- stanowiącym załącznik nr 1n do zarządzenia;
- stanowiącym załącznik nr 1t do zarządzenia.
wykonywane w trybie:
z zastosowania chemioterapii.
- podlega zasadom, o którym mowa w ust. 1.
z wyłączeniem leczenia działań niepożądanych 3 lub 4 stopnia.
- rozliczeniu podlegają wyłącznie świadczenia z katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe.
- niezbędnych do wykonania świadczeń z zakresu chemioterapii ponosi świadczeniodawca.
Rozdział 4
Rozliczanie świadczeń
Rozliczanie świadczeń
- za miesiąc poprzedni.
Funduszu podlega weryfikacji przez Fundusz.
- następuje wstrzymanie płatności za udzielone świadczenia, których dotyczą nieprawidłowości.
L
Ř5 ÜG = I
gdzie:
- do zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne lub
- do zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.
- może złożyć do dyrektora oddziału Funduszu wniosek o utworzenie nowego miejsca udzielania świadczeń w celu realizacji świadczeń, o których mowa w pkt 2, w innej komórce organizacyjnej tego świadczeniodawcy.
Rozdział 5
Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1t 31
Katalog refundowanych substancji czynnych Część A substancje czynne zawarte w lekach niedopuszczonych do obrotu na terytorium RP | |||||||||
lp. | kod substancji czynnej | nazwa substancji czynnej | jednostka rozliczeniowa | wartość punktowa | tryb podania leku | Uwagi | |||
tryb ambulatoryjny | tryb jednodniowy | hospitalizacja | |||||||
1 | 5.08.05.0000018 | carmustinum | 100 mg | 211,7856 | X | X | X | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e | |
2 | 5.08.05.0000019 | chlormethinum | 100 mg | 1271,8992 | X | X | X | ||
3 | 5.08.05.0000024 | dactinomycinum | 100 mg | 13245,8456 | X | X | X | ||
4 | 5.08.05.0000025 | daunorubicinum | 100 mg | 294,3980 | X | X | X | ||
5 | 5.08.05.0000033 | lomustinum | 100 mg | 149,3908 | X | X | X | ||
6 | 5.08.05.0000034 | melphalanum - inj. | 100 mg | 300,6640 | X | X | X | ||
7 | 5.08.05.0000037 | mitoxantronum | 100 mg | 1134,0000 | X | X | X | ||
8 | 5.08.05.0000039 | procarbazinum | 100 mg | 35,7760 | X | X | X | ||
9 | 5.08.05.0000040 | thalidomidum | 100 mg | 8,0340 | X | X | X | ||
10 | 5.08.05.0000042 | trofosfamidum | 100 mg | 80,7248 | X | X | X | ||
11 | 5.08.05.0000043 | vindesinum | 100 mg | 14295,2940 | X | X | X | ||
12 | 5.08.05.0000044 | teniposidum | 100 mg | 159,5100 | X | X | X | ||
13 | 5.08.05.0000169 | erwinia L-asparaginasum | 100 j.m. | 34,1281 | X | X | X | ||
14 | 5.08.05.0000178 | etoposidum - p.o. | 100 mg | 120,0004 | X | X | X | ||
15 | 5.08.05.0000179 | etoposidi phosphas | 100 mg | 240,0008 | X | X | X | ||
16 | 5.08.05.0000180 | idarubicinum - p.o. | 100 mg | 5666,6688 | X | X | X |
Katalog refundowanych substancji czynnych Część B substancje czynne zawarte w lekach czasowo niedostępnych w obrocie na terytorium RP | |||||||||
lp. | kod substancji czynnej | nazwa substancji czynnej | jednostka rozliczeniowa | wartość punktowa | tryb podania leku | Uwagi | |||
tryb ambulatoryjny | tryb jednodniowy | hospitalizacja | |||||||
1 | 5.08.05.0000182 | bleomycinum - inj. | 100 j.m. | 0,6804 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e | |
2 | 5.08.05.0000199 | azacitidinum-inj. | 100 mg | 663,3900 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e dotyczy leków o mocy: 25 mg/ml; 1 fiol. A 100 mg; stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych w okresie od dnia 26 maja 2020 r. | |
3 | 5.08.05.0000200 | voriconazolum - p.o. | 100 mg | 3,4360 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych w okresie od dnia 3 lipca 2020 r. | |
4 | 5.08.05.0000201 | ondansetronum - inj. | 1 mg | 0,3345 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e dotyczy leków o mocy: 4mg/2ml oraz 8mg/4ml stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych w okresie od dnia 2 października 2020 r. | |
5 | 5.08.05.0000202 | pemetrexedum - inj. | 100 mg | 136,0800 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e dotyczy leków o mocy: fiolki po 100 mg i 500 mg stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych w okresie od dnia 15 października 2020 r. | |
6 | 5.08.05.0000212 | vincristine sulfasinj. | 1 mg | 26,0800 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych w okresie od dnia 3 września 2021 r. do 31 marca 2022 r. |
ZAŁĄCZNIK Nr 2 32
UMOWA Nr....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- LECZENIE SZPITALNE -
CHEMIOTERAPIA
UMOWA Nr....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- LECZENIE SZPITALNE -
CHEMIOTERAPIA
Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa:................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) -................................................ (wskazanie stanowiska).................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w................................................................................................................................ (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw 33 nr................ z dnia.............../ i nr......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"
a
........................................................................................................................................................
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.),
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
.......................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
- o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy o refundacji.
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Należność jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
Dane posiadacza rachunku bankowego:..................................................................
nr....................................................................................................................................
Wykaz załączników do umowy:
1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;
3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) załącznik nr 4 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON
............................................................. | ........................................................... | |
....................................................................... | ................................................. | |
Świadczeniodawca | Narodowy Fundusz Zdrowia |
Objaśnienia:
ZAŁĄCZNIK Nr 2a
ANEKS ………………………….
do umowy nr..................................................
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- LECZENIE SZPITALNE -
CHEMIOTERAPIA
ANEKS ………………………….
do umowy nr..................................................
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- LECZENIE SZPITALNE -
CHEMIOTERAPIA
zawarty w.........................................., dnia..................................................... roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa:................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) -................................................ (wskazanie stanowiska)............................... (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w................................................................................................................................ (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw 38 nr................ z dnia.............../ i nr......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"
a
..................................................................................................................................................
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
..................................................................................................................................................
"1. Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia..................... r. do dnia................... r. wynosi maksymalnie................ zł (słownie:................................. zł).",
............................... | ................................................... | |
Fundusz | Świadczeniodawca |
Objaśnienia:
ZAŁĄCZNIK Nr 3
OKRESOWA OCENA SKUTECZNOŚCI CHEMIOTERAPII
OKRESOWA OCENA SKUTECZNOŚCI CHEMIOTERAPII
1) świadczeniodawca posiada i realizuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie chemioterapia w trybie ambulatoryjnym;
2) świadczenie może być realizowane wyłącznie w trybie ambulatoryjnym;
3) realizacja świadczenia polega na wykonaniu pakietu badań laboratoryjnych lub obrazowych dostosowanych do leczenia i monitorowania skuteczności terapii danego typu nowotworu w określonej lokalizacji;
4) świadczeniodawca zobowiązany jest prowadzić "Indywidualną Kartę Leczenia Chorego", której wzór określa załącznik nr 4 do zarządzenia, która dołączona jest do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta;
5) świadczenie wykonywane i rozliczane jest nie częściej niż raz w miesiącu i nie rzadziej niż raz na trzy miesiące.
Zasady finansowania świadczenia:
1) świadczenie może być rozliczane:
a) raz w miesiącu, po wykonaniu badań niezbędnych do monitorowania leczenia pacjenta lub
b) raz na 3 miesiące, w przypadku poniesienia przez świadczeniodawcę uzasadnionych kosztów badań, w wysokości trzykrotnej wartości rozliczenia miesięcznego;
2) świadczenie jest rozliczane proporcjonalnie do czasu trwania leczenia danego pacjenta w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
ZAŁĄCZNIK Nr 7 40
Katalog współczynników korygujących stosowanych w chemioterapii
Katalog współczynników korygujących stosowanych w chemioterapii
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
Lp. | świadczenie z katalogu świadczeń podstawowych, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany | substancja czynna | próg kosztowy rozliczenia substancji czynnej uprawniający do zastosowania współczynnika korygującego | wartość współczynnika korygującego | uwagi | |||
kod świadczenia | nazwa | kod produktu | nazwa | wartość | jednostka | |||
1 | 5.08.05.0000170 | hospitalizacja hematologiczna u dorosłych | 5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | Współczynnik korygujący może zostać zastosowany w odniesieniu do świadczenia wskazanego w kolumnie 1, rozliczanego w związku z terapią pacjentów, u których stosowana jest substancja czynna, o której mowa kolumnie 2, spełniająca warunek kosztowy określony w kolumnie 3 w przypadku każdego z podań lub wydań leku danemu pacjentowi w danym okresie. |
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 | ||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 4,7085 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0431 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000029 | fulvestrantum | 1,0299 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000077 | azacitidinum | 5,3649 | zł/mg | 1,10 | ||||
2 | 5.08.05.0000171 | hospitalizacja onkologiczna u dorosłych | 5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | |
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 | ||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 4,7085 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0431 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000029 | fulvestrantum | 1,0299 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000077 | azacitidinum | 5,3649 | zł/mg | 1,10 | ||||
3 | 5.08.05.0000172 | kompleksowa porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii | 5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | |
5.08.10.0000029 | fulvestrantum | 1,0299 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000077 | azacitidinum | 5,3649 | zł/mg | 1,10 | ||||
4 | 5.08.05.0000173 | podstawowa porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii | 5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | |
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,696 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 | ||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 4,7085 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0431 | zł/mg | 1,10 | ||||
5 | 5.08.05.0000174 | hospitalizacja hematoonkologicza u dzieci | 5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | |
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 | ||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 4,7085 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0431 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000029 | fulvestrantum | 1,0299 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000077 | azacitidinum | 5,3649 | zł/mg | 1,10 | ||||
6 | 5.08.05.0000175 | hospitalizacja jednego dnia związana z podaniem leku z części A katalogu leków | 5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | |
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 4,7085 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0431 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000029 | fulvestrantum | 1,0299 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000077 | azacitidinum | 5,3649 | zł/mg | 1,10 | ||||
7 | 5.08.05.0000176 | hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach | 5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 |
ZAŁĄCZNIK Nr 8
OŚWIADCZENIE
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
OŚWIADCZENIE
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności