Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
NFZ.2019.180/6 t.j.
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 180/2019/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 31 grudnia 2019 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
- w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
Rozdział 2
Przedmiot postępowania
Przedmiot postępowania
Rozdział 3
Szczegółowe warunki umowy
Szczegółowe warunki umowy
- stanowiącym załącznik nr 1n do zarządzenia;
- stanowiącym załącznik nr 1t do zarządzenia.
- i podlega zasadom opisanym w ust. 1.
- rozliczeniu podlegają wyłącznie świadczenia z katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe.
- niezbędnych do wykonania świadczeń z zakresu chemioterapii ponosi świadczeniodawca.
Rozdział 4
Rozliczanie świadczeń
Rozliczanie świadczeń
- za miesiąc poprzedni.
- następuje wstrzymanie płatności za udzielone świadczenia, których dotyczą nieprawidłowości.
gdzie:
- T - taryfa,
- L - cena z faktury zakupu leku dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN, nie wyższa niż wysokość limitu finansowania zgodna z aktualnym obwieszczeniem refundacyjnym, obowiązującym w dniu podania lub wydania leku,
- I - liczba jednostek miary (jednostka miary zgodna z załącznikiem 1n do zarządzenia) w opakowaniu dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN;
- do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne lub
- do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.
- może złożyć do dyrektora oddziału Funduszu wniosek o utworzenie nowego miejsca udzielania świadczeń w celu realizacji świadczeń, o których mowa w pkt 2, w innej komórce organizacyjnej tego świadczeniodawcy.
Rozdział 5
Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1e
Katalog świadczeń podstawowych | ||||||||||||||||||||||||||
lp. | świadczenia | specjalności medyczne (specjalności zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r.) | warunki udzielania świadczeń | Uwagi | ||||||||||||||||||||||
kod świadczenia | nazwa świadczenia | wartość punktowa - obecna | 40 chirurgia onkologiczna | 05 chirurgia ogólna | 42 choroby płuc | 07 choroby wewnętrzne | 44 endokrynologia | 47 gastroenterologia | 50 hematologia | 60 onkologia i hematologia dziecięca | 24 onkologia kliniczna | 26 otorynolaryngologia | 28 pediatria | 34 urologia | 49 ginekologia onkologiczna | 32 radioterapia onkologiczna | 71 transplantologia kliniczna | tryb ambulatoryjny | tryb jednego dnia | hospitalizacja | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 i kolejny | |||||||||||||||||||||||
1 | 5.08.05.0000170 | hospitalizacja hematologiczna u dorosłych / zakwaterowanie | 668,43 | 668,43 | 668,43 | 612,73 | X | X | X | za osobodzień nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1a; nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji); nie można łączyć ze świadczeniem z katalogu 1d: kod 5.07.01.0000048 zakwaterowanie do teleradioterapii; | ||||||||||||||||
2 | 5.08.05.0000171 | hospitalizacja onkologiczna u dorosłych / zakwaterowanie | 557,02 | 557,02 | 557,02 | 501,32 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | za osobodzień nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1a; nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji); nie można łączyć ze świadczeniem z katalogu 1d: kod 5.07.01.0000048 zakwaterowanie do teleradioterapii | |||||
3 | 5.08.05.0000172 | kompleksowa porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii | 167,11 | x | x | x | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | za wykonanie wybranych świadczeń z katalogu 1j lub wydanie albo podanie leków z katalogu leków lub zawierajacych substancje z katalogu substancji nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1a; nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, 5.52.01.0001499 wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji); nie można łączyć ze świadczeniem z katalogu 1d: kod 5.07.01.0000048 zakwaterowanie do teleradioterapii; nie można rozliczać z procedurą z katalogu 1j: kod 5.08.05.0000013 leczenie działań niepożądanych 3 stopnia i kod 5.08.05.0000014 leczenie działań niepożądanych 4 stopnia | ||||||||
4 | 5.08.05.0000173 | podstawowa porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii | 111,40 | x | x | x | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | za wykonanie wybranych świadczeń z katalogu 1j lub wydanie albo podanie leków z katalogu leków lub zawierajacych substancje z katalogu substancji nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1a; nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, 5.52.01.0001499 wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji); nie można łączyć ze świadczeniem z katalogu 1d: kod 5.07.01.0000048 zakwaterowanie do teleradioterapii; nie można rozliczać z procedurą z katalogu 1j: kod 5.08.05.0000013 leczenie działań niepożądanych 3 stopnia i kod 5.08.05.0000014 leczenie działań niepożądanych 4 stopnia | ||||||||
5 | 5.08.05.0000174 | hospitalizacja hematoonkologicza u dzieci / zakwaterowanie | 891,24 | 891,24 | 891,24 | 835,54 | X | X | X | za osobodzień nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1a; nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, 5.52.01.0001499 wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji); nie można łączyć ze świadczeniem z katalogu 1d: kod 5.07.01.0000048 zakwaterowanie do teleradioterapii | ||||||||||||||||
6 | 5.08.05.0000175 | hospitalizacja jednego dnia związana z podaniem leku z części A katalogu leków | 389,92 | x | x | x | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1a; nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, 5.52.01.0001499 wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji); nie można łączyć ze świadczeniem z katalogu 1d: kod 5.07.01.0000048 zakwaterowanie do teleradioterapii nie można rozliczać z procedurą z katalogu 1j: kod 5.08.05.0000013 leczenie działań niepożądanych 3 stopnia i kod 5.08.05.0000014 leczenie działań niepożądanych 4 stopnia | |||
7 | 5.08.05.0000176 | hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach | 167,11 | x | x | x | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1a; nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, 5.52.01.0001499 wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji); nie można łączyć ze świadczeniem z katalogu 1d: kod 5.07.01.0000048 zakwaterowanie do teleradioterapii nie można rozliczać z procedurą z katalogu 1j: kod 5.08.05.0000013 leczenie działań niepożądanych 3 stopnia i kod 5.08.05.0000014 leczenie działań niepożądanych 4 stopnia | |||
8 | 5.08.05.0000177 | hospitalizacja jednego dnia z zastosowaniem jednorazowych pomp elastomerowych do terapii infuzyjnej | 500,00 | x | x | x | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1a; nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, 5.52.01.0001499 wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji); nie można łączyć ze świadczeniem z katalogu 1d: kod 5.07.01.0000048 zakwaterowanie do teleradioterapii nie można rozliczać z procedurą z katalogu 1j: kod 5.08.05.0000013 leczenie działań niepożądanych 3 stopnia i kod 5.08.05.0000014 leczenie działań niepożądanych 4 stopnia można rozliczyć z produktem z katalogu 1n o kodzie 5.08.10.0000028, podawanym zgodnie z ChPL możliwe do rozliczenia zgodnie z zasadami określonymi w § 13 zarządzenia Prezesa NFZ sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia można rozliczyć raz na cykl obejmuje koszt jednorazowej pompy elastomerowej do terapii infuzyjnej | |||
9 | 5.08.05.0000203 | hospitalizacja związana z podaniem leku u pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | za osobodzień; na zasadach określonych w § 8 ust.1a zarządzenia można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1n, 1t można łączyć ze świadczeniami z załącznika nr 1 do Zarządzenia Nr 140/2020/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 września 2020 r. w sprawie zasad sprawozdawania oraz warunków rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (z późn. zm.) oraz załącznika nr 1 do Zarządzenia Nr 187/2020/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 listopada 2020 r. w sprawie zasad sprawozdawania oraz warunków rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (z późn. zm.) | |||
1) W brzmieniu nadanym przez § 1 punkt 3 zarządzenia Nr 28/2021/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 lutego 2021 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia, który wszedł w życie z dniem 11 lutego 2021 r. i stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 stycznia 2021 r. |
ZAŁĄCZNIK Nr 1j
Katalog świadczeń wspomagających | |||||||||||||||||||||||
lp. | świadczenia | specjalności medyczne (specjalności zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r.) | warunki udzielania świadczeń | Uwagi | |||||||||||||||||||
kod świadczenia | nazwa świadczenia | wartość punktowa | 40 chirurgia onkologiczna | 05 chirurgia ogólna | 42 choroby płuc | 07 choroby wewnętrzne | 44 endokrynologia | 47 gastroenterologia | 50 hematologia | 60 onkologia i hematologia dziecięca | 24 onkologia kliniczna | 26 otorynolaryngologia | 28 pediatria | 34 urologia | 49 ginekologia onkologiczna | 32 radioterapia onkologiczna | 71 transplantologia kliniczna | tryb ambulatoryjny | tryb jednego dnia | hospitalizacja | |||
1 | 5.08.05.0000008 | okresowa ocena skuteczności chemioterapii | 270,40 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | 1) zgodnie z załącznikiem nr 3 do zarządzenia; 2) nie częściej niż raz w miesiącu i nie rzadziej niż raz na trzy miesiące; 3) nie można łączyć ze świadczeniami z zakresu badania genetyczne z katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie. | ||||||||
2 | 5.08.05.0000011 | leczenie działań niepożądanych 1. stopnia | 0,00 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | 1) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e; 2) rozliczanie świadczenia jest dopuszczalne wyłącznie w dniach, w których wystąpiły zdarzenia kliniczne kwalifikowane do działań niepożądanych 1 stopnia; 3) sprawozdawanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnej wersji powszechnych kryteriów terminologicznych dla działań niepożądanych. | ||
3 | 5.08.05.0000012 | leczenie działań niepożądanych 2. stopnia | 0,00 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | 1) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e; 2) rozliczanie świadczenia jest dopuszczalne wyłącznie w dniach, w których wystąpiły zdarzenia kliniczne kwalifikowane do działań niepożądanych 2 stopnia; 3) sprawozdawanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnej wersji powszechnych kryteriów terminologicznych dla działań niepożądanych. | ||
4 | 5.08.05.0000013 | leczenie działań niepożądanych 3. stopnia | 54,08 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | 1) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e z wyjątkiem świadczeń: a) porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii, b) hospitalizacja jednego dnia c) zakwaterowanie realizowane na zasadach określonych w art. 33b ustawy o świadczeniach; 2) rozliczanie świadczenia jest dopuszczalne wyłącznie w dniach, w których wystąpiły zdarzenia kliniczne kwalifikowane do działań niepożądanych 3 stopnia; 3) sprawozdawanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnej wersji powszechnych kryteriów terminologicznych dla działań niepożądanych. | |||
5 | 5.08.05.0000014 | leczenie działań niepożądanych 4. stopnia | 54,08 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | 1) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e z wyjątkiem świadczeń: a) porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii, b) hospitalizacja jednego dnia c) zakwaterowanie realizowane na zasadach określonych w art. 33b ustawy o świadczeniach; 2) rozliczanie świadczenia jest dopuszczalne wyłącznie w dniach, w których wystąpiły zdarzenia kliniczne kwalifikowane do działań niepożądanych 4 stopnia; 3) sprawozdawanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnej wersji powszechnych kryteriów terminologicznych dla działań niepożądanych. | |||
6 | 5.08.05.0000046 | monitorowanie aktywności asparaginazy lub crisantaspazy u osób z chorobami limfoproliferacyjnymi w przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka lub pozostałych pacjentów leczonych z zastosowaniem crisantaspazy | 780,00 | X | X | X | X | X | 1) warunkiem jest zastosowanie substancji czynnych o kodach 5.08.10.0000051 (katalog 1n), 5.08.10.0000089 (katalog 1n), 5.08.05.0000169 (katalog 1t); 2) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e; 3) można łączyć z katalogiem leków określonym w załączniku 1n; 4) można łączyć z katalogiem substancji czynnych określonym w załączniku 1t; 5) pacjenci z chorobami limfoproliferacyjnymi w grupie wysokiego ryzyka zgodnie z kryteriami aktualnego protokołu terapeutycznego lub pacjenci leczeni z zastosowaniem crisantaspazy; 6) można rozliczyć 1 raz w trakcie leczenia danego pacjenta w danej linii terapii. | ||||||||||||||
7 | 5.08.05.0000047 | monitorowanie aktywności asparaginazy u osób z chorobami limfoproliferacyjnymi w przypadku pozostałych pacjentów | 360,00 | X | X | X | X | X | 1) warunkiem jest zastosowanie substancji czynnych o kodach 5.08.10.0000051 (katalog 1n); 2) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e; 3) można łączyć z katalogiem leków określonym w załączniku 1n; 4) można rozliczyć 1 raz w trakcie leczenia danego pacjenta w danej linii terapii. | ||||||||||||||
8 | 5.08.05.0000048 | koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności | 15* | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | x | 1) za osobodzień, 2) do rozliczenia niezbędne oświadczenie przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, 3) bezwzględne przekazanie kodu uprawnienia w przypadku pacjenta posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, 4) dedykowany wyłącznie w przypadku sprawowania dodatkowej opieki pielęgnacyjnej, o której mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. poz. 1127) | |||
* taryfa ustalona w obwieszczeniu Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji z dnia 29 czerwca 2016 r., 30 grudnia 2016 r., 30 czerwca 2017 r., 28 maja 2018 r., 30 września 2019 r. |
ZAŁĄCZNIK Nr 1n 2
Katalog leków refundowanych stosowanych w chemioterapii CZĘŚĆ A - leki podstawowe | ||||||||
zgodnie z obwieszczeniem refundacyjnym Ministra Zdrowia | ||||||||
lp | Kod substancji czynnej | Nazwa substancji czynnej | Droga podania | Wielkość | Jednostka | Waga punktowa jednostki leku PL [pkt.] [1 pkt =1 PLN ] | Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN | Nazwa, postać i dawka leku |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | 5.08.10.0000003 | Bicalutamidum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990052981 | Bicalutamide Polpharma 50 mg, tabl. powl., 50 mg |
05909990696963 | BINABIC, tabl. powl., 50 mg | |||||||
05909990697427 | Binabic, tabl. powl., 150 mg | |||||||
05909990851188 | Bicalutamide Accord, tabl. powl., 50 mg | |||||||
2 | 5.08.10.0000004 | Bleomycini sulfas | inj | 1000 | j.m. | 1 | 05909990946983 | Bleomedac, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 15000 IU/fiolkę |
3 | 5.08.10.0000006 | Capecitabinum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990893515 | Xeloda, tabl. powl., 500 mg |
05055565707531 | Capecitabine Accord, tabl. powl., 150 mg | |||||||
05055565707548 | Capecitabine Accord, tabl. powl., 500 mg | |||||||
05055565709153 | Capecitabine Accord, tabl. powl., 300 mg | |||||||
05909991004699 | Capecitabine Glenmark, tabl. powl., 500 mg | |||||||
05909991004736 | Capecitabine Glenmark, tabl. powl., 150 mg | |||||||
05909991011079 | Ecansya, tabl. powl., 150 mg | |||||||
05909991011239 | Ecansya, tabl. powl., 500 mg | |||||||
4 | 5.08.10.0000007 | Carboplatinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990450022 | Carboplatin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg |
05909990450039 | Carboplatin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 450 mg | |||||||
05909990477418 | Carboplatin Pfizer, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml | |||||||
05909990477425 | Carboplatin Pfizer, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml | |||||||
05909990477432 | Carboplatin Pfizer, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml | |||||||
05909990662753 | Carboplatin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 600 mg | |||||||
05909990776726 | Carboplatin Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990776733 | Carboplatin Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990776740 | Carboplatin Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990816156 | Carbomedac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990816163 | Carbomedac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990816170 | Carbomedac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990816187 | Carbomedac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990816194 | Carbomedac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990851058 | Carboplatin Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990450015 | Carboplatin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5 | 5.08.10.0000008 | Ciclosporinum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990119813 | Sandimmun, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg/ml |
6 | 5.08.10.0000009 | Cisplatinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990838745 | Cisplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml |
05909990838769 | Cisplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
05909990894772 | Cisplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
05909990958481 | Cisplatin-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
05909990958504 | Cisplatin-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
05909990958535 | Cisplatin-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
7 | 5.08.10.0000010 | Cladribinum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990713417 | BIODRIBIN, roztwór do infuzji, 10 mg |
8 | 5.08.10.0000011 | Cyclophosphamidum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990240913 | Endoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 200 mg |
05909990241019 | Endoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1 g | |||||||
9 | 5.08.10.0000012 | Cyclophosphamidum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990240814 | Endoxan, drażetki, 50 mg |
10 | 5.08.10.0000013 | Cytarabinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990154715 | Cytosar, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg |
05909990181216 | Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 500 mg | |||||||
05909990181223 | Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 1000 mg | |||||||
05909990314515 | Cytosar, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 mg | |||||||
05909990314614 | Cytosar, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1 g | |||||||
05909990624935 | Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 0,05 g/ml | |||||||
05909990640188 | Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/5ml | |||||||
11 | 5.08.10.0000015 | Dacarbazinum | inj | 1 | mg | 1 | 05909991029500 | Detimedac 100 mg, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 100 mg |
05909991029807 | Detimedac 1000 mg, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg | |||||||
05909991029609 | Detimedac 200 mg, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 200 mg | |||||||
05909991029708 | Detimedac 500 mg, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
12 | 5.08.10.0000017 | Docetaxelum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990777006 | Docetaxel - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml |
05909990777020 | Docetaxel - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990850280 | Docetaxel - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990994557 | Docetaxel Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05909990994564 | Docetaxel Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05909990994601 | Docetaxel Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
13 | 5.08.10.0000018 | Doxorubicinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990429011 | Doxorubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg |
05909990429028 | Doxorubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg | |||||||
05909990471010 | Adriblastina PFS, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml | |||||||
05909990471027 | Adriblastina PFS, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml | |||||||
05909990614837 | Doxorubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
05909990614844 | Doxorubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 200 mg | |||||||
05909990851386 | Doxorubicinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml | |||||||
05909990851393 | Doxorubicinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml | |||||||
05909990851409 | Doxorubicinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml | |||||||
05909991141882 | Doxorubicinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml | |||||||
14 | 5.08.10.0000019 | Doxorubicinum liposomanum nonpegylatum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990213559 | Myocet / Myocet liposomal, proszek, dyspersja i rozpuszczalnik do koncentratu do sporządzania dyspersji do infuzji, 50 mg |
15 | 5.08.10.0000020 | Doxorubicinum liposomanum pegylatum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990983018 | Caelyx / Caelyx pegylated liposomal, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml |
16 | 5.08.10.0000021 | Epirubicini hydrochloridum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990752515 | Farmorubicin PFS, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 2 mg/ml |
05909991104313 | Epirubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg | |||||||
05909991104320 | Epirubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg | |||||||
05909991104337 | Epirubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
05909991104344 | Epirubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 200 mg | |||||||
05909991029869 | Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 mg/ml | |||||||
17 | 5.08.10.0000024 | Etoposidum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990776016 | Etoposid - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg |
05909990776115 | Etoposid - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
05909990776214 | Etoposid - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 200 mg | |||||||
05909990776313 | Etoposid - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg | |||||||
05909991198121 | Etopozyd Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05909991233297 | Etopozyd Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml | |||||||
05909991233303 | Etopozyd Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml; 1 fiol.po 20 ml | |||||||
18 | 5.08.10.0000027 | Fludarabini phosphas | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909991183325 | Fludara Oral, tabl. powl., 10 mg |
19 | 5.08.10.0000028 | Fluorouracilum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990336258 | 5 Fluorouracil - Ebewe, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 mg/ml |
05909990450633 | 5 Fluorouracil - Ebewe, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 1000 mg | |||||||
05909990477814 | Fluorouracil 500 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml | |||||||
05909990477913 | Fluorouracil 1000 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml | |||||||
05909990478019 | Fluorouracil 5000 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml | |||||||
05909990774784 | Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 mg/ml | |||||||
05909990774791 | Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 mg/ml | |||||||
05909990774807 | Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 mg/ml | |||||||
20 | 5.08.10.0000029 | Fulvestrantum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990768875 | Faslodex, roztwór do wstrzykiwań, 250 mg/5 ml |
05909991317331 | Fulvestrant Teva, roztwór do wstrzykiwań, 250 mg/5 ml | |||||||
21 | 5.08.10.0000030 | Gemcitabinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990870998 | Gemsol, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 200 mg |
05909990871032 | Gemsol, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg | |||||||
05909990871049 | Gemsol, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2000 mg | |||||||
05909990976072 | Gemcitabinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
05909990976089 | Gemcitabinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
05909990976102 | Gemcitabinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
05909990976096 | Gemcitabinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
22 | 5.08.10.0000031 | Hydroxycarbamidum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990836758 | Hydroxycarbamid Teva, kaps., 500 mg |
05909990944927 | Hydroxyurea medac, kaps. twarde, 500 mg | |||||||
23 | 5.08.10.0000032 | Idarubicini hydrochloridum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990236114 | Zavedos, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 5 mg |
05909990236213 | Zavedos, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 10 mg | |||||||
24 | 5.08.10.0000033 | Ifosfamidum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990241118 | Holoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1 g |
05909990241217 | Holoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 2 g | |||||||
25 | 5.08.10.0000037 | Irinotecani hydrochloridum trihydricum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990645060 | Campto, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml |
05909990645176 | Campto, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05909990645183 | Campto, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05055565731321 | Irinotecan Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05055565731338 | Irinotecan Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05055565731345 | Irinotecan Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05055565731352 | Irinotecan Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05909990796946 | Irinotecan Kabi, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05909990726943 | Irinotecan Kabi, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05909990796953 | Irinotecan Kabi, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
05909990726950 | Irinotecan Kabi, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
26 | 5.08.10.0000038 | Lanreotidum | inj | 1 | mg | 1 | 05909991094416 | Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 60 mg |
05909991094515 | Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 90 mg | |||||||
05909991094614 | Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 120 mg | |||||||
27 | 5.08.10.0000040 | Mercaptopurinum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990186112 | Mercaptopurinum VIS, tabl., 50 mg |
28 | 5.08.10.0000042 | Methotrexatum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990333936 | Methotrexat - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml |
05909991333447 | Metotreksat Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
29 | 5.08.10.0000043 | Methotrexatum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990453924 | Methotrexat - Ebewe, tabl., 10 mg |
30 | 5.08.10.0000045 | Mitotanum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990335237 | Lysodren, tabl., 500 mg |
31 | 5.08.10.0000046 | Octreotidum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990042715 | Sandostatin, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/ml |
05909990042913 | Sandostatin, roztwór do wstrzykiwań, 100 µg/ml | |||||||
05909990459513 | Sandostatin LAR, Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 30 mg | |||||||
05909990459612 | Sandostatin LAR, Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 20 mg | |||||||
05909990459711 | Sandostatin LAR, Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 10 mg | |||||||
05909991416461 | Okteva, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg | |||||||
05909991416485 | Okteva, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 20 mg | |||||||
05909991416508 | Okteva, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 30 mg | |||||||
32 | 5.08.10.0000049 | Oxaliplatinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990796151 | Oxaliplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml |
05909990796168 | Oxaliplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
05909990798247 | OXALIPLATIN KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
05909990798254 | OXALIPLATIN KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
05909990827206 | Oxaliplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
05909990827381 | OXALIPLATIN KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
33 | 5.08.10.0000050 | Paclitaxelum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990018383 | Paclitaxel-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg |
05909990018390 | Paclitaxel-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
05909990018406 | Paclitaxel-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg | |||||||
05909990018420 | Paclitaxel-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg | |||||||
05909990840267 | Paclitaxelum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
05909990840274 | Paclitaxelum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
05909990840281 | Paclitaxelum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
05909990874347 | PACLITAXEL KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
05909990874361 | PACLITAXEL KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
05909990874385 | PACLITAXEL KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
05909990874408 | PACLITAXEL KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
05909990874446 | PACLITAXEL KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
05909991037086 | Paclitaxelum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
05909991037093 | Paclitaxelum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
34 | 5.08.10.0000051 | Pegasparagasum | inj | 1 | j.m. | 1 | 00642621070989 | Oncaspar, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 750 j.m./ml |
35 | 5.08.10.0000053 | Pemetreksedum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05907626706086 | Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg |
05055565724613 | Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg; 1 fiol. | |||||||
05055565724620 | Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg; 1 fiol. | |||||||
05055565724736 | Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol. | |||||||
05907626706079 | Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg; 1 fiol.po 10 ml | |||||||
05909991289393 | Pemetrexed Fresenius Kabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
05909991289409 | Pemetrexed Fresenius Kabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
05909991289362 | Pemetreksed SUN, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
05909991289379 | Pemetreksed SUN, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
36 | 5.08.10.0000055 | Rituximabum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990418817 | MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg |
05909990418824 | MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
05996537003155 | Blitzima, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
05996537002158 | Blitzima, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
07613421032975 | Riximyo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
07613421032982 | Riximyo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
37 | 5.08.10.0000056 | Tamoxifenum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990127412 | Nolvadex D, tabl. powl., 20 mg |
05909990775316 | Tamoxifen-EGIS, tabl., 20 mg | |||||||
38 | 5.08.10.0000058 | Topotecanum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990924660 | Topotecan medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml |
05909990924677 | Topotecan medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
05909990924684 | Topotecan medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
05909990984756 | Topotecanum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
05909990984770 | Topotecanum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
39 | 5.08.10.0000059 | Topotecanum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990643134 | HYCAMTIN, kaps. twarde, 0,25 mg |
05909990643141 | HYCAMTIN, kaps. twarde, 1 mg | |||||||
40 | 5.08.10.0000060 | Tretinoinum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990668311 | Vesanoid, kaps. miękkie, 10 mg |
41 | 5.08.10.0000062 | Vincristini sulfas | inj | 1 | mg | 1 | 05909990669493 | Vincristine Teva, roztwór do wstrzykiwań, 1 mg/ml |
05909990669523 | Vincristine Teva, roztwór do wstrzykiwań, 1 mg/ml | |||||||
42 | 5.08.10.0000063 | Vinorelbinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990173617 | Navelbine, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml |
05909990173624 | Navelbine, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990573325 | Navirel, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990573349 | Navirel, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990668045 | Neocitec, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909990668052 | Neocitec, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909991314439 | Vinorelbine Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05909991314446 | Vinorelbine Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
43 | 5.08.10.0000064 | Vinorelbinum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990945016 | Navelbine, kaps. miękkie, 20 mg |
05909990945115 | Navelbine, kaps. miękkie, 30 mg | |||||||
05909991402365 | Vinorelbine Alvogen, kaps. miękkie, 20 mg | |||||||
05909991402389 | Vinorelbine Alvogen, kaps. miękkie, 30 mg | |||||||
05909991402402 | Vinorelbine Alvogen, kaps. miękkie, 80 mg | |||||||
44 | 5.08.10.0000065 | Busulfanum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990277926 | Myleran, tabl. powl., 2 mg |
45 | 5.08.10.0000066 | Chlorambucilum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990345618 | Leukeran, tabl. powl., 2 mg |
46 | 5.08.10.0000068 | Melphalanum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990283514 | Alkeran, tabl. powl., 2 mg |
47 | 5.08.10.0000069 | Tioguaninum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990185214 | Lanvis, tabl., 40 mg |
48 | 5.08.10.0000070 | Temozolomidum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990672158 | Temodal, kaps. twarde, 20 mg |
05909990672172 | Temodal, kaps. twarde, 100 mg | |||||||
05909990672196 | Temodal, kaps. twarde, 250 mg | |||||||
05909990672219 | Temodal, kaps. twarde, 140 mg | |||||||
05909990672233 | Temodal, kaps. twarde, 180 mg | |||||||
05909990716999 | Temodal, kaps. twarde, 5 mg | |||||||
05055565719336 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 5 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
05055565719343 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 20 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
05055565719350 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 100 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
05055565719367 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 140 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
05055565719374 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 180 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
05055565719381 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 250 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
05909991288006 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 100 mg | |||||||
05909991287948 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 5 mg | |||||||
05909991288068 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 180 mg | |||||||
05909991287979 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 20 mg | |||||||
05909991288099 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 250 mg | |||||||
05909991288037 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 140 mg | |||||||
49 | 5.08.10.0000072 | Arsenicum trioxidum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990016433 | Trisenox, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml |
05055565763643 | Arsenic trioxide Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
50 | 5.08.10.0000073 | Clofarabinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990710997 | Evoltra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml |
05909991385569 | Clofarabine Norameda, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
51 | 5.08.10.0000075 | Bendamustinum hydrochloridum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909991198145 | Bendamustine Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml |
05909991198183 | Bendamustine Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
05902020241492 | Bendamustine Glenmark, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml; 5 fiol. (25 mg) | |||||||
05902020241508 | Bendamustine Glenmark, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml; 5 fiol. (100 mg) | |||||||
05909991242022 | Bendamustine STADA, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml; 5 fiol.po 100 mg | |||||||
05909991242039 | Bendamustine STADA, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml; 5 fiol.po 25 mg | |||||||
05909991267285 | Bendamustine Zentiva, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
05909991267292 | Bendamustine Zentiva, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
52 | 5.08.10.0000076 | Acidum zoledronicum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990948994 | Zomikos, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4 mg/5 ml |
05909991016197 | Fayton, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4 mg/5 ml | |||||||
05909991078577 | Fayton, roztwór do infuzji, 4 mg/100 ml | |||||||
05909991228392 | Osporil, roztwór do infuzji, 4 mg/100 ml; 1 fiol.po 100 ml | |||||||
05909991009250 | Desinobon, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4 mg/5 ml | |||||||
05055565711958 | Zoledronic acid Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4 mg/5 ml | |||||||
53 | 5.08.10.0000077 | Azacitidinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990682706 | Vidaza 25mg/ml, proszek do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 25 mg/ml |
05055565758359 | Azacitidine Accord, proszek do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 25 mg/ml | |||||||
54 | 5.08.10.0000078 | Imatinibum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909991053895 | Meaxin, tabl. powl., 100 mg |
05909991053963 | Meaxin, tabl. powl., 400 mg | |||||||
05909991051181 | Nibix, kaps. twarde, 100 mg | |||||||
05909991051259 | Nibix, kaps. twarde, 400 mg | |||||||
05055565726983 | Imatinib Accord, tabletki powlekane, 100 mg | |||||||
05055565726990 | Imatinib Accord, tabletki powlekane, 400 mg | |||||||
05909991353261 | Imatinib Aurovitas, tabletki powlekane, 100 mg | |||||||
05909991353353 | Imatinib Aurovitas, tabletki powlekane, 400 mg | |||||||
05909991353384 | Imatinib Aurovitas, tabletki powlekane, 400 mg | |||||||
55 | 5.08.10.0000080 | Plerixaforum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990728473 | Mozobil, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml |
56 | 5.08.10.0000081 | Posaconazolum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990335244 | Noxafil, zawiesina doustna, 40 mg/ml |
05901797710743 | Posaconazole Mylan, zawiesina doustna, 40 mg/ml | |||||||
07613421033408 | Posaconazole Sandoz, zawiesina doustna, 40 mg/ml | |||||||
05909991368562 | Posaconazole Stada, zawiesina doustna, 40 mg/ml | |||||||
08595112678152 | Posaconazole Glenmark, zawiesina doustna, 40 mg/ml | |||||||
05055565754351 | Posaconazole AHCL, zawiesina doustna, 40 mg/ml | |||||||
05909991422059 | Posaconazole Teva, zawiesina doustna, 40 mg/ml | |||||||
57 | 5.08.10.0000082 | Anagrelidum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990670154 | Thromboreductin, kaps., 0,5 mg |
05909991354480 | Anagrelide Vipharm, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
05909991354503 | Anagrelide Vipharm, kapsułki twarde, 1 mg | |||||||
05909991354053 | Grenalvon, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
05909991354077 | Grenalvon, kapsułki twarde, 1 mg | |||||||
05907626708394 | Anagrelide Sandoz, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
05909991362140 | Anagrelide Ranbaxy, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
05909991359850 | Anagrelide Accord, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
05902020241652 | Anagrelide Glenmark, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
05909991359867 | Anagrelide Accord, kapsułki twarde, 1 mg | |||||||
05909991356118 | Anagrelide Zentiva, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
05909991362157 | Anagrelide Bioton, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
05901797710033 | Anagrelide Mylan, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
05909991355135 | Anagrelide Stada, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
05909991386436 | Anagrelid Aurovitas, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
58 | 5.08.10.0000084 | Nelarabinum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990056736 | Atriance, roztwór do infuzji, 5 mg/ml |
59 | 5.08.10.0000085 | Bortezomibum1 | inj. | 1 | mg | 1 | 05055565718339 | Bortezomib Accord, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg 1 fiol. |
05906414000771 | Bortezomib Adamed, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg; 1 fiol. | |||||||
05906414000788 | Bortezomib Adamed, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg; 1 fiol. | |||||||
05902020241461 | Bortezomib Glenmark, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg; 1 fiol. | |||||||
05902020241478 | Bortezomib Glenmark, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg; 1 fiol. | |||||||
05909991250812 | Bortezomib Zentiva, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg | |||||||
05909991250829 | Bortezomib Zentiva, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg | |||||||
05909991351762 | Bortezomib SUN, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg | |||||||
05055565749142 | Bortezomib Accord, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg | |||||||
05909991382124 | Bortezomib medac, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg | |||||||
05909991382131 | Bortezomib medac, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg | |||||||
05900411003193 | Bortezomib Adamed, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2,5 mg | |||||||
60 | 5.08.10.0000086 | Denosumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 05909990881789 | Xgeva, roztwór do wstrzykiwań, 120 mg 1 fiol.po 1,7 ml |
61 | 5.08.10.0000087 | Voriconazolum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909991063177 | Voriconazol Polpharma, tabl. powl., 200 mg 20 szt. |
05909991095741 | Voriconazole Accord, tabl. powl., 50 mg; 20 szt. | |||||||
05909991095840 | Voriconazole Accord, tabl. powl., 200 mg; 20 szt. | |||||||
05909991191917 | Voriconazole Mylan, tabl. powl., 200 mg | |||||||
05055565731536 | Voriconazole Accord, tabl. powl., 200 mg | |||||||
62 | 5.08.10.0000089 | Crisantaspasum | inj. | 1000 | j.m. | 1 | 05060146290302 | Erwinase, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 10000 j.m./fiolkę; 5 fiol. |
63 | 5.08.10.0000091 | Dexamethasoni phosphas | inj. | 1 | mg | 1 | 05907464420700 | Dexamethasone phosphate SF, roztwór do wstrzykiwań, 4 mg/ml |
05907464420755 | Demezon, roztwór do wstrzykiwań, 8 mg/ml | |||||||
64 | 5.08.10.0000092 | Peginterferonum alfa-2a | inj. | 1 | mcg | 1 | 05909990984718 | Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 μg/ml |
05909990984817 | Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 μg/ml | |||||||
05902768001013 | Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 90 µg/0,5 ml | |||||||
65 | 5.08.10.0000093 | Erlotinibum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 03838989722128 | Erlotinib Krka, tabl. powl., 100 mg |
03838989722135 | Erlotinib Krka, tabl. powl., 150 mg | |||||||
05909991417680 | Erlotinib Zentiva, tabl. powl., 100 mg | |||||||
05909991417697 | Erlotinib Zentiva, tabl. powl., 150 mg | |||||||
05909991417673 | Erlotinib Zentiva, tabl. powl., 25 mg | |||||||
05909990334278 | Tarceva, tabl. powl., 100 mg | |||||||
05909990334285 | Tarceva, tabl. powl., 150 mg | |||||||
05909990334261 | Tarceva, tabl. powl., 25 mg | |||||||
66 | 5.08.10.0000094 | Gefitynibum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909991400781 | Gefitinib Accord, tabl. powl., 250 mg |
05350586001683 | Gefitinib Alvogen, tabl. powl., 250 mg | |||||||
05909991385651 | Gefitinib Genoptim, tabl. powl., 250 mg | |||||||
05902020241676 | Gefitinib Glenmark, tabl. powl., 250 mg | |||||||
03837000183290 | Gefitinib Krka, tabl. powl., 250 mg | |||||||
05901797710439 | Gefitinib Mylan, tabl. powl., 250 mg | |||||||
07613421021696 | Gefitinib Sandoz, tabl. powl., 250 mg | |||||||
05909990717231 | Iressa, tabl. powl., 250 mg | |||||||
1 - substancja czynna, której średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 28 zarządzenia. |
Katalog leków refundowanych stosowanych w chemioterapii CZĘŚĆ B - leki wspomagające | ||||||||
zgodnie z obwieszczeniem refundacyjnym Ministra Zdrowia | ||||||||
lp | Kod substancji czynnej | Nazwa substancji czynnej | Droga podania | Wielkość | Jednostka | Waga punktowa jednostki leku PL [pkt.] [1 pkt =1 PLN ] | Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN | Nazwa, postać i dawka leku |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | 5.08.10.0000001 | Acidum levofolinicum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990648818 | Levofolic, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 mg/ml |
05909990648825 | Levofolic, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 mg/ml | |||||||
2 | 5.08.10.0000005 | Calcii folinas1 | inj | 1 | mg | 1 | 05907626707564 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml |
05907626707601 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05907626707571 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05907626707588 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05907626707540 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
05907626707595 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
3 | 5.08.10.0000016 | Darbepoetinum alfa | inj | 1 | mcg | 1 | 05909990340330 | Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 500 mcg/ml |
05909990739035 | Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 500 mcg/ml | |||||||
4 | 5.08.10.0000025 | Filgrastimum1 | inj | 1 mln | j.m. | 1 | 05909990312214 | Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 300 mcg/ml |
05909990687763 | Zarzio, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j/0,5 ml | |||||||
05909990687800 | Zarzio, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j/0,5 ml | |||||||
05909990830510 | Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 600 mcg/ml | |||||||
05909990830619 | Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 960 mcg/ml | |||||||
05909990904747 | Nivestim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 12 mln j./0,2 ml | |||||||
05909990904778 | Nivestim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j.m./0,5 ml | |||||||
05909990904808 | Nivestim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j.m./0,5 ml | |||||||
05055565713846 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml | |||||||
05055565713853 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml | |||||||
05055565713860 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml | |||||||
05055565713877 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml | |||||||
05055565726068 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml; 7 amp.-strz. | |||||||
05055565726075 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml; 7 amp.-strz. | |||||||
05909991102500 | Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml; 1 amp.-strz. | |||||||
05909991102531 | Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml; 5 amp.-strz. | |||||||
05909991102548 | Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml; 1 amp.-strz. | |||||||
05909991102555 | Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml; 5 amp.-strz. | |||||||
05909990687787 | Zarzio, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml | |||||||
05909990687848 | Zarzio, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml | |||||||
5 | 5.08.10.0000041 | Mesnum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990265831 | Uromitexan, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml |
05909991392086 | Uromitexan, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml, 15 amp. po 4 ml | |||||||
6 | 5.08.10.0000047 | Ondansetronum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990002016 | ZOFRAN, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml |
05909990002023 | ZOFRAN, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml | |||||||
05909990055197 | ONDANSETRON KABI, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml | |||||||
05909990055234 | ONDANSETRON KABI, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml | |||||||
05909990822225 | Ondansetron Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 mg/ml | |||||||
05909990822249 | Ondansetron Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 mg/ml | |||||||
7 | 5.08.10.0000048 | Ondansetronum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990001811 | ZOFRAN, tabl. powl., 4 mg |
05909990001910 | ZOFRAN, tabl. powl., 8 mg | |||||||
05909990744510 | Atossa, tabl. powl., 8 mg | |||||||
05909990810611 | ZOFRAN, syrop, 4 mg/5ml | |||||||
05909990994717 | SETRONON, tabl. powl., 8 mg | |||||||
8 | 5.08.10.0000052 | Pegfilgrastimum1 | inj | 1 | mg | 1 | 05909990007523 | Neulasta, roztwór do wstrzykiwań, 6 mg/0,6 ml |
05055565748640 | Pelgraz, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 6 mg/0,6 ml | |||||||
05907626708905 | Ziextenzo, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 6 mg/0,6 ml | |||||||
05909991390471 | Pelmeg, roztwór do wstrzykiwań, 6 mg/0,6 ml | |||||||
04260582610011 | Grasustek, roztwór do wstrzykiwań, 6 mg/0,6 ml | |||||||
9 | 5.08.10.0000054 | Rasburicasum | inj | 1 | mg | 1 | 05909990943111 | Fasturtec, proszek i rozpuszczalnik do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 1,5 mg/ml |
10 | 5.08.10.0000071 | Calcii folinas | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990356713 | Calciumfolinat-Ebewe, kapsułki twarde, 15 mg |
11 | 5.08.10.0000074 | Aprepitantum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909990007387 | Emend, kaps. twarde, 125 mg; 80 mg |
05909991383169 | Aprepitant Teva, kaps. twarde, 125 mg; 80 mg | |||||||
05909991360818 | Aprepitant Sandoz, kaps. twarde, 125 mg; 80 mg | |||||||
05909991400576 | Aprepitant Accord, kaps. twarde, 125 mg; 80 mg | |||||||
05909991352547 | Aprepitant Mylan, kaps. twarde, 125 mg; 80 mg | |||||||
12 | 5.08.10.0000022 | Epoetinum alfa | inj | 1000 | j.m. | 1 | 05909990072477 | Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 5000 j.m. |
13 | 5.08.10.0000023 | Epoetinum beta | inj | 1000 | j.m. | 1 | 05909990007134 | NeoRecormon, roztwór do wstrzykiwań, 30000 j.m. |
14 | 5.08.10.0000090 | Netupitantum + Palonosetronum | p.o. | 1 | mg | 1 | 05909991246563 | Akynzeo, kaps. twarde, 300+0,5 mg |
1 - substancja czynna, której średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 28 zarządzenia. |
ZAŁĄCZNIK Nr 1t 3
Katalog refundowanych substancji czynnych Część A substancje czynne zawarte w lekach niedopuszczonych do obrotu na terytorium RP | ||||||||
lp. | kod substancji czynnej | nazwa substancji czynnej | jednostka rozliczeniowa | wartość punktowa | tryb podania leku | Uwagi | ||
tryb ambulatoryjny | tryb jednodniowy | hospitalizacja | ||||||
1 | 5.08.05.0000018 | carmustinum | 100 mg | 211,7856 | X | X | X | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e |
2 | 5.08.05.0000019 | chlormethinum | 100 mg | 1271,8992 | X | X | X | |
3 | 5.08.05.0000024 | dactinomycinum | 100 mg | 13245,8456 | X | X | X | |
4 | 5.08.05.0000025 | daunorubicinum | 100 mg | 294,3980 | X | X | X | |
5 | 5.08.05.0000033 | lomustinum | 100 mg | 149,3908 | X | X | X | |
6 | 5.08.05.0000034 | melphalanum - inj. | 100 mg | 300,6640 | X | X | X | |
7 | 5.08.05.0000037 | mitoxantronum | 100 mg | 1134,0000 | X | X | X | |
8 | 5.08.05.0000039 | procarbazinum | 100 mg | 35,7760 | X | X | X | |
9 | 5.08.05.0000040 | thalidomidum | 100 mg | 8,0340 | X | X | X | |
10 | 5.08.05.0000042 | trofosfamidum | 100 mg | 80,7248 | X | X | X | |
11 | 5.08.05.0000043 | vindesinum | 100 mg | 14295,2940 | X | X | X | |
12 | 5.08.05.0000044 | teniposidum | 100 mg | 159,5100 | X | X | X | |
13 | 5.08.05.0000169 | erwinia L-asparaginasum | 100 j.m. | 34,1281 | X | X | X | |
14 | 5.08.05.0000178 | etoposidum - p.o. | 100 mg | 120,0004 | X | X | X | |
15 | 5.08.05.0000179 | etoposidi phosphas | 100 mg | 240,0008 | X | X | X | |
16 | 5.08.05.0000180 | idarubicinum - p.o. | 100 mg | 5666,6688 | X | X | X |
Katalog refundowanych substancji czynnych Część B substancje czynne zawarte w lekach czasowo niedostępnych w obrocie na terytorium RP | ||||||||
lp. | kod substancji czynnej | nazwa substancji czynnej | jednostka rozliczeniowa | wartość punktowa | tryb podania leku | Uwagi | ||
tryb ambulatoryjny | tryb jednodniowy | hospitalizacja | ||||||
1 | 5.08.05.0000182 | bleomycinum - inj. | 100 j.m. | 0,6804 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e |
2 | 5.08.05.0000199 | azacitidinum-inj. | 100 mg | 966,0000 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e dotyczy leków o mocy: 25 mg/ml; 1 fiol. A 100 mg; stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych w okresie od dnia 26 maja 2020 r. |
3 | 5.08.05.0000200 | voriconazolum - p.o. | 100 mg | 3,4360 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych w okresie od dnia 3 lipca 2020 r. |
4 | 5.08.05.0000201 | ondansetronum - inj. | 1 mg | 0,3345 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e dotyczy leków o mocy: 4mg/2ml oraz 8mg/4ml stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych w okresie od dnia 2 października 2020 r. |
5 | 5.08.05.0000202 | pemetrexedum - inj. | 100 mg | 136,0800 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e dotyczy leków o mocy: fiolki po 100 mg i 500 mg stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych w okresie od dnia 15 października 2020 r. |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZENIE SZPITALNE - CHEMIOTERAPIA
UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZENIE SZPITALNE - CHEMIOTERAPIA
Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w .................................................................................. (adres),
na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw1 nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"
a
.......................................................................................................................................................
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
.......................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
- o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy o refundacji.
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
- środki, o których mowa w ust. 4, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.
Należność jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
Dane posiadacza rachunku bankowego: ..................................................................
nr....................................................................................................................................
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;
3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) załącznik nr 4 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON
............................................................ ............................................................
............................................................ ............................................................
Świadczeniodawca Narodowy Fundusz Zdrowia
Objaśnienia:
1 niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał. nr... do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń: wersja ...... | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ | |||||||||
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | ||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do...................... | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do......................** | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | ||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | ||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | |||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | |||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | |||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | ||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||
Kod miejsca | Nazwa miejsca | |||||||||
Adres miejsca | TERYT | |||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
data sporządzenia | ||||||||||
Fundusz*** | Świadczeniodawca**** | |||||||||
1) w brzmieniu nadanym przez § 1 pkt 7 zarządzenia Nr 206/2020/DGL z dnia 28 grudnia 2020 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia, które weszło w życie z dniem 29 grudnia 2020 r. i który stosuje się do świadczeń udzielonych od dnia 1 listopada 2020 r. | ||||||||||
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy | ||||||||||
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) | ||||||||||
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | ||||||||||
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM - ZASOBY | ||||||||||||||||||
Załącznik nr ...... do umowy nr ........................................ | ||||||||||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||||||||||
I. Miejsce udzielania świadczeń | ||||||||||||||||||
Kod miejsca (a) | Id podwyk. (b) | Nazwa miejsca (c) | Adres miejsca (d) | VII cz.KR* (e) | VIII cz.KR* (f) | Profil IX-X cz.KR* (g) | Status ** | |||||||||||
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | ||||||||||||||||||
pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status ** | |||||||||
III. Personel | ||||||||||||||||||
Id osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | PESEL (d) | Zawód/specjalność (e) | St.specjal. (f) | NPWZ (g) | Tyg. lb. godzin (h) | Obowiązuje od (i) | Obowiązuje do (j) | Status ** | ||||||||
IV. Sprzęt | ||||||||||||||||||
Id sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny (d) | Rok produkcji (e) | Rodzaj dostępności (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status ** | ||||||||||
Fundusz*** | Świadczeniodawca**** | |||||||||||||||||
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2020 r. poz. 295, z późn. zm.) | ||||||||||||||||||
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto | ||||||||||||||||||
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | ||||||||||||||||||
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW | |||
Załącznik nr ..... do umowy nr .............................. | |||
rodzaj świadczeń:.......................................................... | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
data sporządzenia | |||
Fundusz* | Świadczeniodawca** | ||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 4
Miejscowość .......................................................... Data ......................................... | ||||||||||||||
Kod Oddziału Wojewódzkiego | ||||||||||||||
Dane Świadczeniodawcy | ||||||||||||||
(źródło - Portal Świadczeniodawcy) | ||||||||||||||
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego | ||||||||||||||
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | ||||||||||||||
numer | ||||||||||||||
w rodzaju | ||||||||||||||
w zakresie | ||||||||||||||
na okres | ||||||||||||||
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | ||||||||||||||
Dane posiadacza rachunku bankowego: | ||||||||||||||
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie. | ||||||||||||||
Świadczeniodawca* | .................................................................................. | |||||||||||||
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
OKRESOWA OCENA SKUTECZNOŚCI CHEMIOTERAPII
OKRESOWA OCENA SKUTECZNOŚCI CHEMIOTERAPII
Zasady finansowania świadczenia:
ZAŁĄCZNIK Nr 4
INDYWIDUALNA KARTA LECZENIA CHOREGO................................................................. | |||||||||||
Nazwisko i imię | |||||||||||
PESEL: ........................................... | |||||||||||
Rozpoznanie: ................................................................................. | |||||||||||
OKRESOWA OCENA SKUTECZNOŚCI CHEMIOTERAPII | |||||||||||
Lp. | Wykaz wykonanych świadczeń medycznych | Data porady | |||||||||
1 | Morfologia krwi z rozmazem | ||||||||||
2 | OB. | ||||||||||
3 | Białko C-reaktywne | ||||||||||
4 | Białko całkowite | ||||||||||
5 | Albumina | ||||||||||
6 | Bilirubina | ||||||||||
7 | Mocznik | ||||||||||
8 | Kreatynina | ||||||||||
9 | Elektrolity w surowicy | ||||||||||
10 | Wapń | ||||||||||
11 | AspAT | ||||||||||
12 | AIAT | ||||||||||
13 | Fosfataza alkaliczna | ||||||||||
14 | Dehydrogenaza mleczanowa LDH | ||||||||||
15 | Glutamylotranspeptydaza GGTP | ||||||||||
16 | Glukoza w surowicy | ||||||||||
17 | Czas kaolinowo - kefalinowy | ||||||||||
18 | Czas krwawienia | ||||||||||
19 | Produkty degradacji fibryny / fibrynogenu FDP | ||||||||||
20 | Badanie ogólne moczu | ||||||||||
21 | Beta 2 mikroglobulina | ||||||||||
22 | FT3 | ||||||||||
23 | FT4 | ||||||||||
24 | TSH | ||||||||||
25 | FSH | ||||||||||
26 | LH | ||||||||||
27 | Estradiol | ||||||||||
28 | Progesteron | ||||||||||
29 | Testosteron | ||||||||||
30 | CEA | ||||||||||
31 | Ca 15-3 | ||||||||||
32 | Mammografia piersi | ||||||||||
33 | Zdjęcie rtg klatki piersiowej | ||||||||||
34 | Zdjęcie rtg jamy nosowej i gardła | ||||||||||
35 | USG jamy brzusznej | ||||||||||
36 | USG transrektalne jelita grubego | ||||||||||
37 | Echo serca | ||||||||||
38 | EKG | ||||||||||
39 | Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa /BAC/ pod kontrolą usg z jednego narządu- więcej niż jedno miejsce diagnozowane | ||||||||||
40 | Cellblock z badaniem HP | ||||||||||
41 | Immunofenotyp komórek hemopoetycznych - barwienie cytoplazmatyczne | ||||||||||
42 | Badanie immunohistochemiczne na materiale parafinowym i na preparatach cytologicznych | ||||||||||
43 | Badanie histopatologiczne | ||||||||||
44 | Test w kierunku HIV | ||||||||||
45 | Usg obwodowe węzłów chłonnych | ||||||||||
46 | Inne świadczenia opieki zdrowotnej | ||||||||||
1........................................... | |||||||||||
2........................................... | |||||||||||
Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy udzielaniu świadczeń w zakresie chemioterapii, zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. |
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Oznaczenie podmiotu1 | |||||||
KARTA WYDANIA LEKU Nr............./20................. W RAMACH CHEMIOTERAPII PACJENTOWI2 ................................................................................................ PESEL................................................. Oświadczenie o odbiorze leku Oświadczam, że otrzymałam/otrzymałem lek zgodnie z danymi w tabeli poniżej.3 | |||||||
Data (dd/mm/rrrr) | substancja czynna (nazwa) | Postać | Dawka | Ilość | Okres na jaki wydano lek [dni] | Data i podpis pacjenta lub osoby posiadającej upoważnienie | Osoba wydająca lek4 |
1 Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON
2 Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz numer PESEL
3 Informacje o leku wprowadza personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie
4 Nadruk lub pieczątka, lub naklejka zawierające imię i nazwisko osoby wydającej lek oraz jej podpis
ZAŁĄCZNIK Nr 7 4
Katalog współczynników korygujących stosowanych w chemioterapii
Katalog współczynników korygujących stosowanych w chemioterapii
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
Lp. | świadczenie z katalogu świadczeń podstawowych, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany | substancja czynna | próg kosztowy rozliczenia substancji czynnej uprawniający do zastosowania współczynnika korygującego | wartość współczynnika korygującego | uwagi | |||
kod świadczenia | nazwa | kod produktu | nazwa | wartość | jednostka | |||
1 | 5.08.05.0000170 | hospitalizacja hematologiczna u dorosłych / zakwaterowanie | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | 0,0135 | zł/mg | 1,10 | Współczynnik korygujący może zostać zastosowany w odniesieniu do świadczenia wskazanego w kolumnie 1, rozliczanego w związku z terapią pacjentów, u których stosowana jest substancja czynna, o której mowa kolumnie 2, spełniająca warunek kosztowy określony w kolumnie 3 w przypadku każdego z podań lub wydań leku danemu pacjentowi w danym okresie. |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 | ||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 5,9059 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000055 | rituximabum | 3,7000 | zł/mg | 1,30 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0881 | zł/mg | 1,10 | ||||
2 | 5.08.05.0000171 | hospitalizacja onkologiczna u dorosłych / zakwaterowanie | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | 0,0135 | zł/mg | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 | ||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 5,9059 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000055 | rituximabum | 3,7000 | zł/mg | 1,30 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0881 | zł/mg | 1,10 | ||||
3 | 5.08.05.0000172 | kompleksowa porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | 0,0135 | zł/mg | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 | ||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 5,9059 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000055 | rituximabum | 3,7000 | zł/mg | 1,30 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0881 | zł/mg | 1,10 | ||||
4 | 5.08.05.0000173 | podstawowa porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | 0,0135 | zł/mg | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 | ||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 5,9059 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000055 | rituximabum | 3,7000 | zł/mg | 1,30 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0881 | zł/mg | 1,10 | ||||
5 | 5.08.05.0000174 | hospitalizacja hematoonkologicza u dzieci / zakwaterowanie | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | 0,0135 | zł/mg | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 | ||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 5,9059 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000055 | rituximabum | 3,7000 | zł/mg | 1,30 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0881 | zł/mg | 1,10 | ||||
6 | 5.08.05.0000175 | hospitalizacja jednego dnia związana z podaniem leku z części A katalogu leków | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | 0,0135 | zł/mg | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 0,0032 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 | ||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 0,2258 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,8514 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 5,9059 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000055 | rituximabum | 3,7000 | zł/mg | 1,30 | ||||
5.08.10.0000093 | erlotinibum | 0,2268 | zł/mg | 1,10 | ||||
5.08.10.0000094 | gefitynibum | 0,0881 | zł/mg | 1,10 | ||||
7 | 5.08.05.0000176 | hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach | 5.08.10.0000025 | filgrastimum | 0,6960 | zł/1 000 000 j.m. | 1,10 |
ZAŁĄCZNIK Nr 8
Oznaczenie świadczeniodawcy * |
OŚWIADCZENIE przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
(dotyczy: produktu, o którym mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)
1. Dane świadczeniobiorcy:
Imię i nazwisko ................................................................................................................
Numer PESEL (jeżeli został nadany): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL)
......................................................................................................................................
2. Dane przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego:
Imię i nazwisko ................................................................................................................
3. Dane dotyczące liczby dni pobytu:
Data pobytu - od ......................... do .................................
(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)
Ilość osobodni ...................................................................................................................
.......................................................
Podpis składającego oświadczenie
* Pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP i REGON
ZAŁĄCZNIK Nr 9
(miejscowość, data)
PEŁNOMOCNICTWO
W związku z zawartą umową z ............................................................................. Narodowym
Funduszem Zdrowia na realizację ..........................................................................................,
................................................................., na podstawie art. 38 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019, z późn. zm.) upoważniam .................................................................................................................................
do przeprowadzenia w imieniu i na rzecz ....................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
postępowania o udzielenie wspólnego zamówienia na zakup ....................................................
...................................................... w ilości ................................................................ jednostek
oraz udzielenia zamówienia publicznego w tym zakresie.
Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje w szczególności upoważnienie do dokonywania wszelkich czynności w zakresie organizacji i przeprowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, w tym w szczególności do powierzenia przez ....................................
............................................................. przygotowania i przeprowadzenia przedmiotowego postępowania innemu podmiotowi.
...............................
(podpis)