Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.

Dzienniki resortowe

NFZ.2011.41.68

Akt utracił moc
Wersja od: 1 kwietnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE Nr 68/2011/DGL

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 18 października 2011 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia

(NFZ z dnia 19 października 2011 r.)

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)) oraz w związku z art. 69 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 122, poz. 696) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1.
Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia, zwanej dalej "umową", a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem tych umów oraz warunki dodatkowe oceniane w trakcie postępowania prowadzonego w sprawie jej zawarcia.
§  2.
1.
Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1)
chemioterapia - świadczenie, w trakcie którego podawane są substancje czynne wymienione w katalogu substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów;
2)
Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
3)
katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii - wykaz zawierający substancje czynne o znaczeniu podstawowym albo wspomagającym w leczeniu rozpoznań określonych według ICD 10, które wymienione są w załączniku Nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143, z późn. zm.), oraz w załączniku Nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 111 poz. 653, z późn. zm.);
4)
miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu;
5)
okresowa ocena skuteczności chemioterapii - realizowane w trybie ambulatoryjnym lub trybie jednodniowym, nie częściej niż raz w miesiącu i nie rzadziej niż raz na trzy miesiące, kompleksowe świadczenie składające się z porady specjalistycznej oraz wykonywanych w trakcie tej porady badań laboratoryjnych lub obrazowych, zgodnie z obowiązującymi opartymi o aktualną wiedzę medyczną zasadami postępowania medycznego przy leczeniu nowotworów chemioterapią;
6)
Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;
7)
osobodzień - jednostka miary służąca do rozliczania świadczeń opisanych w katalogu świadczeń realizowanych w zakresie chemioterapia;
8)
punkt - jednostka rozliczeniowa, jednostkowa miara służąca do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w katalogach, stanowiących załączniki nr 1e, 1f i 1j do zarządzenia;
9)
raport statystyczny - informacja o poszczególnych świadczeniach opieki zdrowotnej ze wskazaniem świadczeń objętych rachunkiem, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym;
10)
świadczenia wykonywane w trybie hospitalizacji - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno - terapeutyczny oraz proces pielęgnowania i rehabilitacji, od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu;
11)
świadczenia wykonywane w trybie jednodniowym - udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin;
12)
zakres świadczeń - świadczenie lub grupa świadczeń wyodrębnionych w rodzaju leczenie szpitalne, dla których w umowie określa się kwotę i sposób finansowania;
2.
Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484).

Rozdział  2

Przedmiot postępowania i umowy

§  3.
Przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umowy, jest wyłonienie wykonawców świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w § 4 ust. 1.
§  4.
1.
Przedmiotem umowy jest realizacja finansowanych przez Fundusz świadczeń, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresie chemioterapia, określonych:
1)
w katalogu świadczeń podstawowych - leczenie szpitalne - chemioterapia, zwanym dalej "katalogiem świadczeń podstawowych", stanowiącym załącznik nr 1e do zarządzenia;
2)
w katalogu świadczeń wspomagających - leczenie szpitalne - chemioterapia, zwanym dalej "katalogiem świadczeń wspomagających", stanowiącym załącznik nr 1j do zarządzenia;
3)
w katalogu substancji czynnych stosowanych w chemioterapii, składającym się z części A zawierającej substancje czynne stosowane w chemioterapii nowotworów, części B zawierającej substancje czynne stosowane w chemioterapii nowotworów wraz z rozpoznaniami według ICD - 10 i części C zawierającej substancje czynne stosowane w terapii wspomagającej, zwanym dalej "katalogiem substancji", stanowiącym załącznik nr 1f do zarządzenia.
2.
Umowa określa zasady rozliczania świadczeń.
3.
Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.
4.
Odstępstwa od wzoru umowy wymagają zgody Prezesa Funduszu.
§  5.
W rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia substancje czynne podawane są świadczeniobiorcom w następujących trybach:
1)
hospitalizacja;
2)
tryb jednodniowy;
3)
tryb ambulatoryjny.
§  6.
1.
Katalog świadczeń podstawowych zawiera następujące świadczenia:
1)
hospitalizacja hematologiczna u dorosłych;
2)
hospitalizacja onkologiczna u dorosłych;
3)
hospitalizacja hematoonkologiczna u dzieci;
4)
hospitalizacja pulmonologiczna w celu leczenia nowotworów u dorosłych;
5)
hospitalizacja onkologiczna w trybie jednodniowym;
6)
porada ambulatoryjna związana z chemioterapią.
2.
Realizacja świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt. 1 - 4, dotyczy dni pobytu, w których następuje realizacja świadczeń dla świadczeniobiorcy w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia oraz polega na:
1)
przygotowaniu świadczeniobiorcy do przyjmowania chemioterapii, a następnie podawaniu leków wymienionych w załączniku nr 1f część A lub C, lub
2)
wykonaniu badań diagnostycznych związanych z leczeniem nowotworów lub
3)
leczeniu powikłań po chemioterapii lub
4)
pobycie świadczeniobiorcy w trakcie cyklu chemioterapii.
3.
Realizacja świadczenia, o którym mowa w ust. 1 pkt 5, dotyczy dni pobytu, w których następuje realizacja świadczenia dla świadczeniobiorcy w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia, z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin, polegająca na:
1)
przygotowaniu świadczeniobiorcy do przyjmowania chemioterapii, a następnie podaniu leków wymienionych w załączniku nr 1f część A lub C, lub
2)
wykonaniu badań diagnostycznych związanych z leczeniem nowotworów.
4.
Porada ambulatoryjna związana z chemioterapią dotyczy wizyty ambulatoryjnej, w ramach której świadczeniobiorcy wykonywane jest badanie lekarskie, w trakcie którego są udzielane lub zlecane niezbędne świadczenia diagnostyczne i terapeutyczne, ordynowane, podawane lub wydawane leki przeciwnowotworowe lub leki wspomagające celem samodzielnego przyjmowania przez świadczeniobiorcę w domu.
5.
Świadczenia, o których mowa w ust. 1 pkt. 1 - 4, można sumować ze świadczeniami katalogu świadczeń wspomagających, stanowiącym załącznik nr 1j do zarządzenia.
6.
Wartość punktową świadczeń, o których mowa w ust. 1, określa katalog świadczeń podstawowych, stanowiący załącznik nr 1e do zarządzenia.
7.
W przypadku wydania przez świadczeniodawcę świadczeniobiorcy leku przeciwnowotworowego do stosowania w warunkach domowych, świadczeniobiorca lub osoba upoważniona do odbioru leku każdorazowo wypełnia oświadczenie o odbiorze leku, którego wzór określa załącznik nr 5 do zarządzenia. Oświadczenie powinno być dołączone do indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
§  7.
Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. W. L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.), oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przedmiot umów obejmuje następujące nazwy i kody:
-
85110000 - 3 Usługi szpitalne i podobne,
-
85121200 - 5 Specjalistyczne usługi medyczne,
-
85143000 - 3 Usługi ambulatoryjne.

Rozdział  3

Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców

§  8.
1.
Umowę zawiera się ze świadczeniodawcą, którego oferta została wybrana po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert albo rokowań.
2.
Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy musi spełniać wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych.
3.
Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 2, dotyczy wszystkich miejsc udzielania przez świadczeniodawcę świadczeń realizowanych na podstawie umowy.
4.
Godziny pracy personelu, o których mowa w wymaganiach określonych w ust. 2, mogą się pokrywać z godzinami pracy tego personelu w macierzystym oddziale lub poradni, gdzie odbywa się realizacja świadczeń z zakresu chemioterapii.
§  9.
W przypadku, gdy świadczeniodawca realizuje świadczenia z więcej niż jednego zakresu, kontraktowanie każdego zakresu przeprowadzane jest odrębnie, z uwzględnieniem obowiązku spełnienia w miejscu realizacji świadczeń warunków udzielania świadczeń.

Rozdział  4

Zasady udzielania świadczeń

§  10.
1.
Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
2.
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone dla świadczeniodawców w zarządzeniu i w przepisach odrębnych.
3.
Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy. Na zasadach określonych w ustawie Oddział Funduszu informuje świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz o jej wynikach.
4.
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
5.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji świadczeniodawcy służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.
6.
Aktualizację danych, o których mowa w ust. 5, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych.
§  11.
1.
Świadczeniodawca jest odpowiedzialny za stosowanie każdej z substancji czynnych ujętych w katalogu substancji zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz standardami kojarzenia substancji czynnych.
2.
Terapię realizowaną zgodnie z zasadami stosowania substancji czynnych, o których mowa w ust. 1, kwalifikuje się jako chemioterapię standardową. Za wdrożenie odpowiedniej terapii zgodnie z aktualną wiedzą medyczną odpowiada lekarz prowadzący.
3.
Koszty badań wykonanych w trakcie udzielania świadczeń, podanych lub wydanych leków oraz zastosowanych wyrobów medycznych i produktów leczniczych niezbędnych do wykonania świadczenia ponosi świadczeniodawca.
4.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do przeprowadzania okresowej oceny skuteczności chemioterapii zgodnie z kryteriami wykonania porady, której opis stanowi załącznik nr 4 do zarządzenia oraz umieszczania wyników oceny w indywidualnej karcie leczenia chorego, której wzór stanowi załącznik nr 4a do zarządzenia.
5.
W ramach umowy, o której mowa w § 4 ust. 1, świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji zgodnie z obowiązującymi zasadami określonymi w odrębnych przepisach oraz dodatkowo dokumentacji wymaganej warunkami zarządzenia.
6.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia i udostępniania na żądanie Funduszu rejestru zakażeń zakładowych.
7.
Świadczeniodawca odpowiada wobec świadczeniobiorcy za jakość udzielonego świadczenia.
8.
Świadczeniodawca jest zobowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
9.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń na podstawie karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokumentu potwierdzającego opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne.
10.
Udzielanie świadczeniobiorcy świadczeń w trybie hospitalizacji, w tym hospitalizacji planowej, lub w trybie jednodniowym może być realizowane, jeżeli cel leczenia w danym przypadku nie może być osiągnięty w trybie ambulatoryjnym.
11.
W przypadku stosowania substancji czynnej poza wskazaniami rejestracyjnymi świadczeniodawca jest zobowiązany uzyskać pisemną zgodę świadczeniobiorcy na zastosowanie terapii lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi, którego wzór określa załącznik 4b do zarządzenia. Zgoda powinna być dołączona do indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
§  12.
1.
Świadczenia, na wykonywanie których Fundusz zawarł umowę ze świadczeniodawcą, udzielane są osobiście przez osoby, posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy.
2.
Wszelkie zmiany personelu, o którym mowa w ust. 1, w okresie obowiązywania umowy wymagają akceptacji właściwego oddziału Funduszu.
§  13.
1.
Świadczeniodawca udziela świadczeń, zgodnie z harmonogramem - zasoby, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
2.
Harmonogram - zasoby powinien gwarantować prawo świadczeniobiorców do równego dostępu do świadczeń.

Rozdział  5

Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń

§  14.
1.
Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest:
1)
rachunek wraz z raportem statystycznym,

oraz

2)
"załącznik sprawozdawczo rozliczeniowy" dla świadczeń z zakresu chemioterapii, którego wzór i zakres danych określa załącznik nr 4 do umowy.
2.
Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu i sprawozdania będącego podstawą wystawienia rachunku.
3.
Świadczeniodawca składa w terminie do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni do Oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę:
1)
rachunek w formie papierowej wraz z raportem statystycznym w formie elektronicznej,
2)
sprawozdanie, którego wzór i zakres danych określa załącznik nr 4 do umowy w formie elektronicznej, z zastrzeżeniem, że część II załącznika: "ewidencja faktur" dotyczy wyłącznie faktur związanych z zakupem leków z katalogu substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów. Zakres danych przewidziany w II części załącznika "ewidencja faktur" jest przekazywany do Oddziału Funduszu co miesiąc do 5 dnia po zakończonym miesiącu zgodnie z formatem XML opublikowanym przez Fundusz.
4.
Informacje zawarte w raporcie statystycznym muszą być zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasadami określonymi przez Prezesa Funduszu.
5.
W ramach raportu statystycznego, świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawozdawania rozpoznań według "Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych" - ICD - 10 w postaci 5 - znakowej (XI2.3) oraz wykonanych procedur medycznych według "Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych" - ICD - 9.
§  15.
1.
Jednostką rozliczeniową jest punkt.
2.
Warunki rozliczania świadczeń określone są w umowie.
3.
Należność za świadczenia stanowi sumę iloczynów:
1)
liczby udzielonych świadczeń, ich wartości punktowych określonych w katalogach świadczeń, ceny punktu, oraz
2)
ilości podanych lub wydanych świadczeniobiorcom substancji czynnych, wartości punktowej jednostki miary substancji czynnych określonych w katalogu substancji i ceny punktu.
4.
Rozliczeniu podlegają podane/wydane świadczeniobiorcy substancje czynne, w ilościach stanowiących wielokrotność bądź ułamek poszczególnych pozycji określonych w katalogu substancji.
5.
Dzień przyjęcia do leczenia oraz dzień jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień, z zastrzeżeniem ust. 6.
6.
Rozliczeniu podlega każdy osobodzień, o którym mowa w § 6 ust. 1 pkt 5.
7.
Należność za świadczenia nie może być większa od iloczynu liczby punktów i ceny punktu, określonych w planie rzeczowo - finansowym, dla danego zakresu świadczeń.
8.
Należność dla danego zakresu świadczeń za bieżący okres sprawozdawczy przekazywana w rachunku może być większa niż wynikająca z ust. 3, w przypadku gdy należności za poprzednie okresy sprawozdawcze w okresie obowiązywania umowy były mniejsze niż określone w ust. 3. W tym przypadku łączna kwota należności za bieżący i poprzednie okresy sprawozdawcze nie może być wyższa od sumy iloczynów liczb jednostek rozliczeniowych i cen jednostkowych, określonych w planie rzeczowo - finansowym, dla bieżącego i poprzednich okresów sprawozdawczych, dla danego zakresu świadczeń.
9.
Należność z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń.
10.
W ramach realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia, dopuszcza się okres krótszy niż 14 dni pomiędzy hospitalizacjami, z powodu tej samej jednostki chorobowej.
11.
W przypadku braku wyceny punktowej substancji w katalogu substancji czynnych stosowanych w chemioterapii (status "imp. doc."), cena substancji czynnej jest uzgadniana pomiędzy świadczeniodawcą a Oddziałem Funduszu na podstawie wniosku świadczeniodawcy złożonego do Oddziału Funduszu, którego wzór stanowi załącznik nr 6 do zarządzenia. Całość substancji czynnej wykazanej we wniosku może być sprawozdana jednorazowo lub w częściach wykonanych, w ilości nie większej niż wnioskowana ilość substancji czynnej. Po sprawozdaniu całej wnioskowanej ilości do rozliczenia następnych partii leku, świadczeniodawca przedstawia nowy wniosek do Oddziału Funduszu.

Do sprawozdania musi być dołączona kopia faktury na zakup wnioskowanej ilości substancji czynnej.

12. 1
Rozliczenie substancji czynnych wymienionych w części D Katalogu substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów sprowadzonych z zagranicy w trybie importu docelowego dla ratowania życia lub zdrowia pacjentów jest możliwe w przypadku gdy sprowadzenie produktu leczniczego z zagranicy nastąpiło na podstawie zgody Ministra Zdrowia wydanej w trybie art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.). Do sprawozdania musi być dołączona kopia decyzji Ministra Zdrowia oraz lista pacjentów, których dotyczy zapotrzebowanie, obejmująca imię, nazwisko, wiek, numer PESEL, o której mowa w § 3 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 marca 2012 r. w sprawie sprowadzania z zagranicy produktów leczniczych niezbędnych dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta dopuszczonych do obrotu bez koniczności uzyskania pozwolenia (Dz. U. z 2012 r. poz. 349).
§  16.
1.
Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawców podlega weryfikacji przez Oddział Funduszu.
2.
Po wskazaniu przez świadczeniodawcę, które pozycje z raportu statystycznego przedstawia on do rozliczenia w bieżącym miesiącu sprawozdawczym, Oddział Funduszu przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń, na podstawie którego zostaje sporządzony rachunek lub faktura.
3.
Wystawienie faktury lub rachunku następuje na podstawie zatwierdzonego przez Oddział Funduszu raportu statystycznego.
4.
Przedstawienie przez świadczeniodawcę niekompletnych dokumentów rozliczeniowych lub przedstawienie ich w sposób nieprawidłowy i nierzetelny powoduje wstrzymanie płatności w zakresie rozliczenia, do którego Oddział Funduszu powziął zastrzeżenia.
§  17.
Z dniem 31 grudnia 2011 r. traci moc zarządzenie Nr 66/2009/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
§  18.
Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, począwszy od umów zawieranych na okres od 1 stycznia 2012 roku do 30 czerwca 2012 roku.
§  19.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
______

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887 i Nr 171, poz. 1016.

Spis załączników do Zarządzenia Nr 68/2011/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

1e - Katalog świadczeń podstawowych.

1j - Katalog świadczeń wspomagających.

1f - Katalog substancji czynnych.

2 - Umowa.

3 - Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu chemioterapii.

4 - Kryteria wykonania porady z okresową oceną skuteczności chemioterapii.

4a - Indywidualna karta leczenia chorego.

4b - Formularz świadomej zgody na zastosowanie terapii lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi.

5 - Oświadczenie o odbiorze leku.

6 - Wniosek o uzgodnienie ceny substancji czynnej będącej w katalogu substancji czynnych stosowanych w chemioterapii sprowadzanej w ramach importu docelowego.

7 - Powszechne kryteria terminologiczne dla zdarzeń niepożądanych wersja 3,0.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1E

 Katalog świadczeń podstawowych - leczenie szpitalne - chemioterapia

ZAŁĄCZNIK Nr  1F

  2 Katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii

Część A
Katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów
każde podanie leku należy sprawozdać jako osobne świadczenie
*- "w skojarzeniu z przeszczepieniem komórek krwiotwórczych"
LpKod substancji czynnej CHNazwa substancji czynnejdroga podaniawielkośćJednostkaWycena punktowa 2012 jednostki leku [pkt]Maksymalna dawka dzienna zaakceptowana przez Konsultantów Krajowych
123456789
15.08.03.0000351Asparaginasuminjza1000j. m.3,2345000 j.m./m2
25.08.03.0000352Bicalutamidump.o.za1mg0,0446150 mg
35.08.03.0000353Bleomycin sulphateinjza1mg0,468660 mg
45.08.03.0000471Bleomycin sulphateinj.za1j. m.0,468660 j
55.08.03.0000354Busulfanump.o.za1mg0,043* 4mg/kg
65.08.03.0000356Carboplatinuminjza1mg0,0513800 mg/m2
75.08.03.0000465Capecitabinump.o.za1mg0,00262800mg/m2
85.08.03.0000444Cetuximabinjza1mg0,8988400 mg/m2
95.08.03.0000358Chlorambucilump.o.za1mg0,04720 mg
105.08.03.0000360Ciclosporinuminj.za1mg0,03115 mg/kg
115.08.03.0000361Cisplatinuminjza1mg0,0991120 mg/m2
125.08.03.0000362Cladribinuminjza1mg2,39569 mg/m2
135.08.03.0000363Cyclophosphamiduminjza1mg0,0047000 mg/m2
145.08.03.0000426Cyclophosphamidump.o.za1mg0,0171000 mg
155.08.03.0000364Cytarabinuminjza1mg0,00986000 mg/m2
165.08.03.0000448Cytarabinum Depocyteinjza1mg13,961650 mg
175.08.03.0000365Dacarbazinuminjza1mg0,01081000 mg/m2
185.08.03.0000370Docetaxeluminjza1mg0,3893100 mg/m2
195.08.03.0000371Doxorubicinuminjza1mg0,098975 mg/m2
205.08.03.0000466Doxorubicinum liposomanuminjza1mg4,718775 mg/m2
215.08.03.0000439Doxorubicinum liposomanum pegylatuminjza1mg12,740550 mg/m2
225.08.03.0000372Epirubicinuminjza1mg0,4523150 mg/m2
235.08.03.0000442Erlotynibp.o.za1mg0,1915150 mg
245.08.03.0000374Etoposiduminjza1mg0,0172000 mg/m2
255.08.03.0000437Etoposidump.o.za1mg0,0119240 mg/m2
265.08.03.0000376Fludarabinuminjza1mg1,279860 mg/m2
275.08.03.0000427Fludarabinump.o.za1mg0,914160 mg/m2
285.08.03.0000377Fluorouraciluminjza1mg0,00162600mg/m2
295.08.03.0000378Fulvestrantinjza1mg0,7588250 mg
305.08.03.0000379Gemcitabinuminjza1mg0,07241250 mg/m2
315.08.03.0000381Hydroxycarbamidump.o.za1mg0,00023000 mg
325.08.03.0000382Idarubicininjza1mg9,243645 mg/m2
335.08.03.0000383Ifosfamiduminjza1mg0,00338000 mg/m2
345.08.03.0000388Interferonum alfainjza1 mlnj. u.412,0 mln j.m.
355.08.03.0000387Interferonum alfainjza1 mlnj. m.412,0 mln j.m.
365.08.03.0000384Interferonum alfa-2ainjza1 mlnj. m.1,678336 mln.j.m.
375.08.03.0000385Interferonum alfa-2binjza1 mlnj. m.1,678320,0 mln j.m/m2
385.08.03.0000386Irinotecanuminjza1mg0,1350 mg/m2
395.08.03.0000389Isotretinoinump.o.za1mg0,028160 mg/m2
405.08.03.0000453Lanreotiduminjza60mg307,2120 mg
415.08.03.0000454Lanreotiduminjza90mg409,16120 mg
425.08.03.0000455Lanreotiduminjza120mg512,178120 mg
435.08.03.0000452Lanreotiduminjza30mg286,845120 mg
445.08.03.0000430Melphalanump.o.za1mg0,014310 mg/m2
455.08.03.0000441Mercaptopurinump.o.za1mg0,0011100 mg/m2
465.08.03.0000396Methotrexatuminjza1mg0,009918000 mg/m2
475.08.03.0000440Methotrexatump. o.za1mg0,007930 mg
485.08.03.0000398Mitomycinuminjza1mg0,688540 mg/m2
495.08.03.0000399Mitotanump.o.za1mg0,003810000 mg
505.08.03.0000451Octreotiduminjza10mg309,77430 mg
515.08.03.0000450Octreotiduminjza20mg414,31630 mg
525.08.03.0000449Octreotiduminjza30mg506,2630 mg
535.08.03.0000403Oxaliplatinuminjza1mg0,1130 mg/m2
545.08.03.0000404Paclitaxeluminjza1mg0,1761220 mg/m2
555.08.03.0000405Pegasparagasuminjza1j. m.0,11932500 j.m/m2
565.08.03.0000407Pemetreksedinjza1mg0,8397500 mg/m2
575.08.03.0000412Rituximabuminjza1mg1,0595500 mg/m2
585.08.03.0000413Tamoxifenump.o.za1mg0,001940 mg
595.08.03.0000415Teniposiduminjza1mg0,1047300 mg/m2
605.08.03.0000418Tioguaninump.o.za1mg0,0073200 mg/m2
615.08.03.0000419Topotecanuminjza1mg26,221,5 mg/m2
625.08.03.0000467Topotecanump.o.za1mg172,3 mg/m2
635.08.03.0000420Tretinoinump.o.za1mg0,11245 mg/m2
645.08.03.0000422Vinblastinuminjza1mg0,547318,5 mg/m2
655.08.03.0000423Vincristinuminjza1mg2,87592 mg/m2
665.08.03.0000425Vinorelbinuminjza1mg0,813330 mg/m2
675.08.03.0000433Vinorelbinump.o.za1mg1,064880 mg/m2
Część B - Katalog substancji czynnych stosowanych w terapii nowotworów został określony w:

1) załączniku Nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143, z późn.zm.) oraz

2) załączniku Nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 111, poz. 653, z późn. zm)

Część C
* każde podanie leku należy sprawozdać jako osobne świadczenie
Katalog substancji czynnych stosowanych w terapii wspomagającej
LpKod substancji czynnej CHNazwa substancji czynnejdroga podaniawielkośćJednostkaWycena punktowa 2012 jednostki leku [pkt]
12345678
15.08.03.0000470Acidium levofolinicuminjza1mg0,0313
25.08.03.0000355Calcii folinasinjza1mg0,0313
35.08.03.0000436Calcii folinasp.o.za1mg0,025
45.08.03.0000429Darbepoetin alfainjza1mcg0,75
55.08.03.0000369Dexrazoxani hydrochloriduminjza1mg0,1044
65.08.03.0000373Erythropoetinuminjza1000j. m.3,857
75.08.03.0000375Filgrastimuminjza1 mlnj. m.0,5446
85.08.03.0000391Lenograstimuminjza1 mlnj. u.0,4263
95.08.03.0000395Mesnuminjza1mg0,0011
105.08.03.0000432Ondansetronuminjza1mg0,038
115.08.03.0000402Ondansetronump.o.za1mg0,1080
125.08.03.0000435Pegfilgrastiminjza1mg63,3333
135.08.03.0000411Rasburicasuminjza1mg17,8904
145.08.03.0000446Tropisetronuminjza1mg0,78
Część D
Katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów
sprowadzonych z zagranicy w trybie importu docelowego dla ratowania życia pacjentów
każde podanie leku należy sprawozdać jako osobne świadczenie
*- "w skojarzeniu z przeszczepieniem komórek krwiotwórczych""
LpKod substancji czynnej CHNazwa substancji czynnejdroga podaniawielkośćJednostkaWycena punktowa 2012 jednostki leku [pkt]Maksymalna dawka dzienna zaakceptowana przez Konsultantów Krajowych
123456789
15.08.03.0000357Carmustinum(1)injza1mgimp. doc.* 300mg/m2
25.08.03.0000359Chlormethinum(1)injza1mgimp. doc.0,4 mg/kg
35.08.03.0000366Dactinomycinum(1)injza1mgimp. doc.5 mg
45.08.03.0000367Daunorubicinum(1)injza1mgimp. doc.60 mg/m2
55.08.03.0000392Lomustinum(1)p.o.za1mgimp. doc.* 200 mg/m2
65.08.03.0000393Melphalanum(1)injza1mgimp. doc.* 200 mg/m2
75.08.03.0000400Mitoxantronum(1)injza1mgimp. doc.14 mg/m2
85.08.03.0000410Procarbazinum(1)p.o.za1mgimp. doc.100 mg/m2
95.08.03.0000416Thalidomidum(1)p.o.za1mgimp. doc.300 mg
105.08.03.0000417Thiotepum(1)injza1mgimp. doc.* 300 mg/m2
115.08.03.0000421Trofosfamidum(1)p.o.za1mgimp. doc.* 150 mg
125.08.03.0000424Vindesinum(1)injza1mgimp. doc.5 mg/m2
135.08.03.0000480Bleomycin sulphate z importu docelowego(1)injza1mg0,433460 mg
145.08.03.0000481Bleomycin sulphate z importu docelowego(1)inj.za1j. m.0,000460 j
155.08.03.0000482Carboplatinum z importu docelowego(1)injza1mg0,0375800 mg/m2
165.08.03.0000474Cisplatinum z importu docelowego(1)injza1mg0,0796120 mg/m2
175.08.03.0000484Cyclophosphamidum z importu docelowego(1)injza1mg0,00557000 mg/m2
185.08.03.0000485Cyclophosphamidum z importu docelowego(1)p.o.za1mg0,00551000 mg
195.08.03.0000486Cytarabinum z importu docelowego(1)injza1mg0,00946000 mg/m2
205.08.03.0000487Dacarbazinum z importu docelowego(1)injza1mg0,10231000 mg/m2
215.08.03.0000475Doxorubicinum z importu docelowego(1)injza1mg0,148075 mg/m2
225.08.03.0000476Doxorubicinum liposomanum z importu docelowego(1)injza1mg6,119275 mg/m2
235.08.03.0000477Doxorubicinum liposomanum pegylatum z importu docelowego(1)injza1mg12,050350 mg/m2
245.08.03.0000490Epirubicinum z importu docelowego(1)injza1mg0,2288150 mg/m2
255.08.03.0000478Etoposidum z importu docelowego(1)injza1mg0,04922000 mg/m2
265.08.03.0000479Etoposidum z importu docelowego(1)p.o.za1mg0,0492240 mg/m2
275.08.03.0000491Gemcitabinum z importu docelowego(1)injza1mg0,00661250 mg/m2
285.08.03.0000492Ifosfamidum z importu docelowego(1)injza1mg0,00808000 mg/m2
295.08.03.0000493Methotrexatum z importu docelowego(1)injza1mg0,013318000 mg/m2
305.08.03.0000494Methotrexatum z importu docelowego(1)p. o.za1mg0,013330 mg
315.08.03.0000495Mitomycinum z importu docelowego(1)injza1mg1,303340 mg/m2
325.08.03.0000497Paclitaxelum z importu docelowego(1)injza1mg0,0799220 mg/m2

(1) sprowadzanego na wniosek Świadczeniodawcy na podst. art. 4 Ustawy Prawo farmaceutyczne Dz.U.2008.45.271 (z późn. zm.)

ZAŁĄCZNIK Nr  1J

  3 Katalog świadczeń wspomagających - leczenie szpitalne - chemioterapia

ZAŁĄCZNIK Nr  2

 UMOWA Nr .../...

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ -LECZENIE SZPITALNE - CHEMIOTERAPIA

zawarta w ..................................................................., dnia ............................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - .......................................................................Oddziałem

Wojewódzkim w ....................................................................................................... z siedzibą:

............................................... (ADRES), reprezentowanym przez ............................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a. ............................................................................................................ reprezentowanym przez

......................................................................................." zwanym dalej "Świadczeniodawcą".

PRZEDMIOT UMOWY

§  1.
1.
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne - chemioterapia, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo - finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2.
Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt. 1 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) zwanych dalej "warunkami zawierania umów", zgodnie z Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów", zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143, z późn. zm.), zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 111 poz. 653, z późn. zm.) oraz zgodnie z ustawą z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696) zwanej dalej "ustawą refundacyjną".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2.
1.
Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy.
2.
Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "harmonogram - zasoby".
3.
Dane o potencjale wykonawczym świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będącym w jego dyspozycji określone są w załączniku nr 2 do umowy - "harmonogram - zasoby".
4.
Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
5.
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone dla Świadczeniodawcy w zarządzeniu i w przepisach odrębnych.
6.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia, bezpłatnego dostępu do leków będących przedmiotem umowy.
7.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia, w okresie obowiązywania umowy, ciągłości udzielania świadczeń świadczeniobiorcom leczonym w zakresie chemioterapia.
8.
Świadczenia są udzielane w ramach katalogu świadczeń podstawowych - leczenie szpitalne - chemioterapia realizowanych w zakresie chemioterapii stanowiącym załącznik nr 1e oraz w ramach katalogu świadczeń wspomagających - leczenie szpitalne - chemioterapia stanowiącym załącznik nr 1j do warunków zawarcia umów.
9.
Świadczeniodawca nabywa odpłatnie leki będące przedmiotem umowy. Zakres danych ewidencji faktur zakupu sprawozdawany jest zgodnie z załącznikiem nr 4 do umowy.
10.
Świadczenia są udzielane z zastosowaniem substancji czynnych wymienionych w katalogu stanowiącym załącznik nr 1f do warunków zawarcia umów.
11.
Niezbędne do realizacji chemioterapii świadczenia nie objęte umową, rozliczane są na podstawie odrębnych umów.
12.
Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą, a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.
13.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do stosowania instrumentów dzielenia ryzyka, o których mowa w art. 11 ust. 2. pkt. 7 ustawy refundacyjnej, jeżeli zostały ustalone.
§  3.
Świadczeniodawca jest zobowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4.
1.
Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia .................... r. do dnia ................ r. wynosi maksymalnie ........................................... zł (słownie: ................................................................................. zł).
2.
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
3.
Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń za okres sprawozdawczy równa jest iloczynowi ceny punktu i sumy punktów za świadczenie i podane lub wydane świadczeniobiorcy leki, wykazane w załączniku sprawozdawczo rozliczeniowym, którego wzór i zakres danych określa załącznik nr 4 do umowy.
4.
W przypadku, o którym mowa w ust. 3, kwota należności nie może przekroczyć maksymalnej kwoty zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy określonej w załączniku nr 1 do umowy.
5.
Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy Świadczeniodawcy nr ...................................................................................
6.
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 5, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do umowy.
7.
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

KARY UMOWNE

§  5.
1.
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2.
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3.
Kary umowne, o których mowa w ust. 1 i 2, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
4.
Oddział Funduszu jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6.
1.
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia............ do dnia.................
2.
Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  7.
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  8.
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
§  9.
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  10.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1)
załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2)
załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;
3)
załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4)
załącznik nr 4 do umowy - Załącznik sprawozdawczo-rozliczeniowy dla świadczeń z zakresu chemioterapii.
5)
załącznik nr 5 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego;

PODPISY STRON

............................................................ .......................................................

............................................................ .......................................................

Świadczeniodawca Oddział Fundusz

Załącznik Nr  1-4

 PLAN RZECZOWO-FINANSOWY

Załącznik Nr  5

 Miejscowość, data

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:

numer ...........................................................................................................................................

w rodzaju ......................................................................................................................................

w zakresie .....................................................................................................................................

na okres ........................................................................................................................................

Nowy nr rachunku bankowego to: ...............................................................................................

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ....................................

ZAŁĄCZNIK Nr  3

 Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu chemioterapii

ZAŁĄCZNIK Nr  4

 Kryteria wykonania porady z okresową oceną skuteczności chemioterapii

OKRESOWA OCENA SKUTECZNOŚCI CHEMIOTERAPII

W ramach Katalogu świadczeń wspomagających - lecznictwo szpitalne - chemioterapia

(załącznik nr 1j do zarządzenia) procedura ta rozliczona może być po spełnieniu poniższych kryteriów:

1) świadczeniodawca realizuje umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na leczenie chemioterapia w trybie ambulatoryjnym lub jednodniowym w ramach umów szczegółowych o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne chemioterapia;

2) świadczeniodawca realizuje w trybie ambulatoryjnym lub jednodniowym ww. kompleksowe świadczenie poprzez udzielanie porad specjalistycznych oraz wykonywanie w trakcie porady pakietu badań laboratoryjnych lub obrazowych zgodnie z obowiązującymi - w oparciu o aktualną wiedzę medyczną - zasadami postępowania medycznego dotyczącymi leczenia nowotworów chemioterapią i monitorowania skuteczności leczenia. Panel wykonanych badań musi być dostosowany do nowotworu, którego leczenie monitoruje się;

3) świadczeniodawca prowadzi "INDYWIDUALNĄ KARTĘ LECZENIA CHOREGO" (załącznik nr 4a do zarządzenia), która dołączona jest do historii choroby świadczeniobiorcy prowadzonej w poradni wykonującej procedurę.

4) świadczenie okresowa ocena skuteczności chemioterapii jest realizowane nie częściej niż raz w miesiącu i nie rzadziej niż raz na trzy miesiące.

ZAŁĄCZNIK Nr  4A

 INDYWIDUALNA KARTA LECZENIA CHOREGO

ZAŁĄCZNIK Nr  4B

 FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZASTOSOWANIE TERAPII LEKIEM POZA WSKAZANIAMI REJESTRACYJNYMI

Ja, niżej podpisany/a

.......................................................................................................................................................

Oświadczam, że przeczytałem/am i zrozumiałem/am informacje dotyczące zastosowania leku:

.......................................................................................................................................................

nazwa międzynarodowa substancji czynnej/nazwa handlowa leku/

poza wskazaniami rejestracyjnymi oraz otrzymałem/am wyczerpujące i satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na zadane pytania.

Wyrażam dobrowolnie zgodę na terapię lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi i jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę zaprzestać dalszej części terapii. Przez podpisanie zgody na terapię lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi, nie zrzekam się żadnych, należnych mi praw. Otrzymałem/łam kopię niniejszego formularza opatrzoną podpisem i datą.

Oświadczam, że nie uczestniczę w sponsorowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem w/w leku.

Imię i nazwisko (drukowanymi literami) .....................................................................................

Podpis świadczeniobiorcy (lub opiekuna prawnego) ...................................................................

Data złożenia podpisu (świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego) ..........................................

OŚWIADCZENIE LEKARZA ODPOWIEDZIALNEGO ZA ZASTOSOWANIE LEKU POZA WSKAZANIAMI REJESTRACYJNYMI

Oświadczam, że omówiłem/am przedstawione badania z świadczeniobiorcą używając zrozumiałych, możliwie prostych sformułowań oraz udzieliłem/am informacji dotyczących natury i znaczenia terapii lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi oraz możliwych działań niepożądanych.

.......................................................................................................................................................

nazwa międzynarodowa substancji czynnej / nazwa handlowa leku/

Oświadczam, że Pan/Pani

(imię i nazwisko - drukowanymi literami) ...................................................................................

nie został/a zakwalifikowany/ana do badania klinicznego sponsorowanego w miejscu udzielania świadczeń w okresie trwania terapii z zastosowaniem w/w produktu leczniczego oraz nie jest mi znany fakt uczestniczenia w/w świadczeniobiorcy w badaniu klinicznym sponsorowanym z zastosowaniem w/w produktu leczniczego.

Imię i nazwisko (drukowanymi literami) .....................................................................................

Podpis ...........................................................................................................................................

Data złożenia podpisu ..................................................................................................................

ZAŁĄCZNIK Nr  5

 Oświadczenie o odbiorze leku

Karta Nr .../2011

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  6

 Wniosek o uzgodnienie ceny substancji czynnej będącej w katalogu substancji czynnych stosowanych w chemioterapii sprowadzanej w ramach importu docelowego

ZAŁĄCZNIK Nr  7

 Powszechne kryteria terminologiczne dla zdarzeń niepożądanych wersja 3,0

1 § 15 ust. 12 dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 34/2012/DGL z dnia 15 czerwca 2012 r. (NFZ.12.34) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2012 r.
2 Załącznik 1F:

-zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 13/2012/DGL z dnia 7 marca 2012 r. (NFZ.12.13) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2012 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 34/2012/DGL z dnia 15 czerwca 2012 r. (NFZ.12.34) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2012 r.

3 Załącznik 1J zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 13/2012/DGL z dnia 7 marca 2012 r. (NFZ.12.13) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2012 r.