Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
NFZ.2011.41.68
Akt utracił mocPREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 18 października 2011 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia
(NFZ z dnia 19 października 2011 r.)
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)) oraz w związku z art. 69 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 122, poz. 696) zarządza się, co następuje:
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Przedmiot postępowania i umowy
Przedmiot postępowania i umowy
Rozdział 3
Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców
Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców
Rozdział 4
Zasady udzielania świadczeń
Zasady udzielania świadczeń
Rozdział 5
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
oraz
Do sprawozdania musi być dołączona kopia faktury na zakup wnioskowanej ilości substancji czynnej.
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887 i Nr 171, poz. 1016.
Spis załączników do Zarządzenia Nr 68/2011/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:
1e - Katalog świadczeń podstawowych.
1j - Katalog świadczeń wspomagających.
1f - Katalog substancji czynnych.
2 - Umowa.
3 - Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu chemioterapii.
4 - Kryteria wykonania porady z okresową oceną skuteczności chemioterapii.
4a - Indywidualna karta leczenia chorego.
4b - Formularz świadomej zgody na zastosowanie terapii lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi.
5 - Oświadczenie o odbiorze leku.
6 - Wniosek o uzgodnienie ceny substancji czynnej będącej w katalogu substancji czynnych stosowanych w chemioterapii sprowadzanej w ramach importu docelowego.
7 - Powszechne kryteria terminologiczne dla zdarzeń niepożądanych wersja 3,0.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1F
2 Katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii
2 Katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii
Część A | ||||||||
Katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów | ||||||||
każde podanie leku należy sprawozdać jako osobne świadczenie | ||||||||
*- "w skojarzeniu z przeszczepieniem komórek krwiotwórczych" | ||||||||
Lp | Kod substancji czynnej CH | Nazwa substancji czynnej | droga podania | wielkość | Jednostka | Wycena punktowa 2012 jednostki leku [pkt] | Maksymalna dawka dzienna zaakceptowana przez Konsultantów Krajowych | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | 5.08.03.0000351 | Asparaginasum | inj | za | 1000 | j. m. | 3,23 | 45000 j.m./m2 |
2 | 5.08.03.0000352 | Bicalutamidum | p.o. | za | 1 | mg | 0,0446 | 150 mg |
3 | 5.08.03.0000353 | Bleomycin sulphate | inj | za | 1 | mg | 0,4686 | 60 mg |
4 | 5.08.03.0000471 | Bleomycin sulphate | inj. | za | 1 | j. m. | 0,4686 | 60 j |
5 | 5.08.03.0000354 | Busulfanum | p.o. | za | 1 | mg | 0,043 | * 4mg/kg |
6 | 5.08.03.0000356 | Carboplatinum | inj | za | 1 | mg | 0,0513 | 800 mg/m2 |
7 | 5.08.03.0000465 | Capecitabinum | p.o. | za | 1 | mg | 0,0026 | 2800mg/m2 |
8 | 5.08.03.0000444 | Cetuximab | inj | za | 1 | mg | 0,8988 | 400 mg/m2 |
9 | 5.08.03.0000358 | Chlorambucilum | p.o. | za | 1 | mg | 0,047 | 20 mg |
10 | 5.08.03.0000360 | Ciclosporinum | inj. | za | 1 | mg | 0,031 | 15 mg/kg |
11 | 5.08.03.0000361 | Cisplatinum | inj | za | 1 | mg | 0,0991 | 120 mg/m2 |
12 | 5.08.03.0000362 | Cladribinum | inj | za | 1 | mg | 2,3956 | 9 mg/m2 |
13 | 5.08.03.0000363 | Cyclophosphamidum | inj | za | 1 | mg | 0,004 | 7000 mg/m2 |
14 | 5.08.03.0000426 | Cyclophosphamidum | p.o. | za | 1 | mg | 0,017 | 1000 mg |
15 | 5.08.03.0000364 | Cytarabinum | inj | za | 1 | mg | 0,0098 | 6000 mg/m2 |
16 | 5.08.03.0000448 | Cytarabinum Depocyte | inj | za | 1 | mg | 13,9616 | 50 mg |
17 | 5.08.03.0000365 | Dacarbazinum | inj | za | 1 | mg | 0,0108 | 1000 mg/m2 |
18 | 5.08.03.0000370 | Docetaxelum | inj | za | 1 | mg | 0,3893 | 100 mg/m2 |
19 | 5.08.03.0000371 | Doxorubicinum | inj | za | 1 | mg | 0,0989 | 75 mg/m2 |
20 | 5.08.03.0000466 | Doxorubicinum liposomanum | inj | za | 1 | mg | 4,7187 | 75 mg/m2 |
21 | 5.08.03.0000439 | Doxorubicinum liposomanum pegylatum | inj | za | 1 | mg | 12,7405 | 50 mg/m2 |
22 | 5.08.03.0000372 | Epirubicinum | inj | za | 1 | mg | 0,4523 | 150 mg/m2 |
23 | 5.08.03.0000442 | Erlotynib | p.o. | za | 1 | mg | 0,1915 | 150 mg |
24 | 5.08.03.0000374 | Etoposidum | inj | za | 1 | mg | 0,017 | 2000 mg/m2 |
25 | 5.08.03.0000437 | Etoposidum | p.o. | za | 1 | mg | 0,0119 | 240 mg/m2 |
26 | 5.08.03.0000376 | Fludarabinum | inj | za | 1 | mg | 1,2798 | 60 mg/m2 |
27 | 5.08.03.0000427 | Fludarabinum | p.o. | za | 1 | mg | 0,9141 | 60 mg/m2 |
28 | 5.08.03.0000377 | Fluorouracilum | inj | za | 1 | mg | 0,0016 | 2600mg/m2 |
29 | 5.08.03.0000378 | Fulvestrant | inj | za | 1 | mg | 0,7588 | 250 mg |
30 | 5.08.03.0000379 | Gemcitabinum | inj | za | 1 | mg | 0,0724 | 1250 mg/m2 |
31 | 5.08.03.0000381 | Hydroxycarbamidum | p.o. | za | 1 | mg | 0,0002 | 3000 mg |
32 | 5.08.03.0000382 | Idarubicin | inj | za | 1 | mg | 9,2436 | 45 mg/m2 |
33 | 5.08.03.0000383 | Ifosfamidum | inj | za | 1 | mg | 0,0033 | 8000 mg/m2 |
34 | 5.08.03.0000388 | Interferonum alfa | inj | za | 1 mln | j. u. | 4 | 12,0 mln j.m. |
35 | 5.08.03.0000387 | Interferonum alfa | inj | za | 1 mln | j. m. | 4 | 12,0 mln j.m. |
36 | 5.08.03.0000384 | Interferonum alfa-2a | inj | za | 1 mln | j. m. | 1,6783 | 36 mln.j.m. |
37 | 5.08.03.0000385 | Interferonum alfa-2b | inj | za | 1 mln | j. m. | 1,6783 | 20,0 mln j.m/m2 |
38 | 5.08.03.0000386 | Irinotecanum | inj | za | 1 | mg | 0,1 | 350 mg/m2 |
39 | 5.08.03.0000389 | Isotretinoinum | p.o. | za | 1 | mg | 0,028 | 160 mg/m2 |
40 | 5.08.03.0000453 | Lanreotidum | inj | za | 60 | mg | 307,2 | 120 mg |
41 | 5.08.03.0000454 | Lanreotidum | inj | za | 90 | mg | 409,16 | 120 mg |
42 | 5.08.03.0000455 | Lanreotidum | inj | za | 120 | mg | 512,178 | 120 mg |
43 | 5.08.03.0000452 | Lanreotidum | inj | za | 30 | mg | 286,845 | 120 mg |
44 | 5.08.03.0000430 | Melphalanum | p.o. | za | 1 | mg | 0,0143 | 10 mg/m2 |
45 | 5.08.03.0000441 | Mercaptopurinum | p.o. | za | 1 | mg | 0,0011 | 100 mg/m2 |
46 | 5.08.03.0000396 | Methotrexatum | inj | za | 1 | mg | 0,0099 | 18000 mg/m2 |
47 | 5.08.03.0000440 | Methotrexatum | p. o. | za | 1 | mg | 0,0079 | 30 mg |
48 | 5.08.03.0000398 | Mitomycinum | inj | za | 1 | mg | 0,6885 | 40 mg/m2 |
49 | 5.08.03.0000399 | Mitotanum | p.o. | za | 1 | mg | 0,0038 | 10000 mg |
50 | 5.08.03.0000451 | Octreotidum | inj | za | 10 | mg | 309,774 | 30 mg |
51 | 5.08.03.0000450 | Octreotidum | inj | za | 20 | mg | 414,316 | 30 mg |
52 | 5.08.03.0000449 | Octreotidum | inj | za | 30 | mg | 506,26 | 30 mg |
53 | 5.08.03.0000403 | Oxaliplatinum | inj | za | 1 | mg | 0,1 | 130 mg/m2 |
54 | 5.08.03.0000404 | Paclitaxelum | inj | za | 1 | mg | 0,1761 | 220 mg/m2 |
55 | 5.08.03.0000405 | Pegasparagasum | inj | za | 1 | j. m. | 0,1193 | 2500 j.m/m2 |
56 | 5.08.03.0000407 | Pemetreksed | inj | za | 1 | mg | 0,8397 | 500 mg/m2 |
57 | 5.08.03.0000412 | Rituximabum | inj | za | 1 | mg | 1,0595 | 500 mg/m2 |
58 | 5.08.03.0000413 | Tamoxifenum | p.o. | za | 1 | mg | 0,0019 | 40 mg |
59 | 5.08.03.0000415 | Teniposidum | inj | za | 1 | mg | 0,1047 | 300 mg/m2 |
60 | 5.08.03.0000418 | Tioguaninum | p.o. | za | 1 | mg | 0,0073 | 200 mg/m2 |
61 | 5.08.03.0000419 | Topotecanum | inj | za | 1 | mg | 26,22 | 1,5 mg/m2 |
62 | 5.08.03.0000467 | Topotecanum | p.o. | za | 1 | mg | 17 | 2,3 mg/m2 |
63 | 5.08.03.0000420 | Tretinoinum | p.o. | za | 1 | mg | 0,112 | 45 mg/m2 |
64 | 5.08.03.0000422 | Vinblastinum | inj | za | 1 | mg | 0,5473 | 18,5 mg/m2 |
65 | 5.08.03.0000423 | Vincristinum | inj | za | 1 | mg | 2,8759 | 2 mg/m2 |
66 | 5.08.03.0000425 | Vinorelbinum | inj | za | 1 | mg | 0,8133 | 30 mg/m2 |
67 | 5.08.03.0000433 | Vinorelbinum | p.o. | za | 1 | mg | 1,0648 | 80 mg/m2 |
1) załączniku Nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143, z późn.zm.) oraz
2) załączniku Nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 111, poz. 653, z późn. zm)
Część C | |||||||
* każde podanie leku należy sprawozdać jako osobne świadczenie | |||||||
Katalog substancji czynnych stosowanych w terapii wspomagającej | |||||||
Lp | Kod substancji czynnej CH | Nazwa substancji czynnej | droga podania | wielkość | Jednostka | Wycena punktowa 2012 jednostki leku [pkt] | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | 5.08.03.0000470 | Acidium levofolinicum | inj | za | 1 | mg | 0,0313 |
2 | 5.08.03.0000355 | Calcii folinas | inj | za | 1 | mg | 0,0313 |
3 | 5.08.03.0000436 | Calcii folinas | p.o. | za | 1 | mg | 0,025 |
4 | 5.08.03.0000429 | Darbepoetin alfa | inj | za | 1 | mcg | 0,75 |
5 | 5.08.03.0000369 | Dexrazoxani hydrochloridum | inj | za | 1 | mg | 0,1044 |
6 | 5.08.03.0000373 | Erythropoetinum | inj | za | 1000 | j. m. | 3,857 |
7 | 5.08.03.0000375 | Filgrastimum | inj | za | 1 mln | j. m. | 0,5446 |
8 | 5.08.03.0000391 | Lenograstimum | inj | za | 1 mln | j. u. | 0,4263 |
9 | 5.08.03.0000395 | Mesnum | inj | za | 1 | mg | 0,0011 |
10 | 5.08.03.0000432 | Ondansetronum | inj | za | 1 | mg | 0,038 |
11 | 5.08.03.0000402 | Ondansetronum | p.o. | za | 1 | mg | 0,1080 |
12 | 5.08.03.0000435 | Pegfilgrastim | inj | za | 1 | mg | 63,3333 |
13 | 5.08.03.0000411 | Rasburicasum | inj | za | 1 | mg | 17,8904 |
14 | 5.08.03.0000446 | Tropisetronum | inj | za | 1 | mg | 0,78 |
Część D | ||||||||
Katalog substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów | ||||||||
sprowadzonych z zagranicy w trybie importu docelowego dla ratowania życia pacjentów | ||||||||
każde podanie leku należy sprawozdać jako osobne świadczenie | ||||||||
*- "w skojarzeniu z przeszczepieniem komórek krwiotwórczych"" | ||||||||
Lp | Kod substancji czynnej CH | Nazwa substancji czynnej | droga podania | wielkość | Jednostka | Wycena punktowa 2012 jednostki leku [pkt] | Maksymalna dawka dzienna zaakceptowana przez Konsultantów Krajowych | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | 5.08.03.0000357 | Carmustinum(1) | inj | za | 1 | mg | imp. doc. | * 300mg/m2 |
2 | 5.08.03.0000359 | Chlormethinum(1) | inj | za | 1 | mg | imp. doc. | 0,4 mg/kg |
3 | 5.08.03.0000366 | Dactinomycinum(1) | inj | za | 1 | mg | imp. doc. | 5 mg |
4 | 5.08.03.0000367 | Daunorubicinum(1) | inj | za | 1 | mg | imp. doc. | 60 mg/m2 |
5 | 5.08.03.0000392 | Lomustinum(1) | p.o. | za | 1 | mg | imp. doc. | * 200 mg/m2 |
6 | 5.08.03.0000393 | Melphalanum(1) | inj | za | 1 | mg | imp. doc. | * 200 mg/m2 |
7 | 5.08.03.0000400 | Mitoxantronum(1) | inj | za | 1 | mg | imp. doc. | 14 mg/m2 |
8 | 5.08.03.0000410 | Procarbazinum(1) | p.o. | za | 1 | mg | imp. doc. | 100 mg/m2 |
9 | 5.08.03.0000416 | Thalidomidum(1) | p.o. | za | 1 | mg | imp. doc. | 300 mg |
10 | 5.08.03.0000417 | Thiotepum(1) | inj | za | 1 | mg | imp. doc. | * 300 mg/m2 |
11 | 5.08.03.0000421 | Trofosfamidum(1) | p.o. | za | 1 | mg | imp. doc. | * 150 mg |
12 | 5.08.03.0000424 | Vindesinum(1) | inj | za | 1 | mg | imp. doc. | 5 mg/m2 |
13 | 5.08.03.0000480 | Bleomycin sulphate z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,4334 | 60 mg |
14 | 5.08.03.0000481 | Bleomycin sulphate z importu docelowego(1) | inj. | za | 1 | j. m. | 0,0004 | 60 j |
15 | 5.08.03.0000482 | Carboplatinum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,0375 | 800 mg/m2 |
16 | 5.08.03.0000474 | Cisplatinum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,0796 | 120 mg/m2 |
17 | 5.08.03.0000484 | Cyclophosphamidum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,0055 | 7000 mg/m2 |
18 | 5.08.03.0000485 | Cyclophosphamidum z importu docelowego(1) | p.o. | za | 1 | mg | 0,0055 | 1000 mg |
19 | 5.08.03.0000486 | Cytarabinum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,0094 | 6000 mg/m2 |
20 | 5.08.03.0000487 | Dacarbazinum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,1023 | 1000 mg/m2 |
21 | 5.08.03.0000475 | Doxorubicinum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,1480 | 75 mg/m2 |
22 | 5.08.03.0000476 | Doxorubicinum liposomanum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 6,1192 | 75 mg/m2 |
23 | 5.08.03.0000477 | Doxorubicinum liposomanum pegylatum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 12,0503 | 50 mg/m2 |
24 | 5.08.03.0000490 | Epirubicinum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,2288 | 150 mg/m2 |
25 | 5.08.03.0000478 | Etoposidum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,0492 | 2000 mg/m2 |
26 | 5.08.03.0000479 | Etoposidum z importu docelowego(1) | p.o. | za | 1 | mg | 0,0492 | 240 mg/m2 |
27 | 5.08.03.0000491 | Gemcitabinum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,0066 | 1250 mg/m2 |
28 | 5.08.03.0000492 | Ifosfamidum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,0080 | 8000 mg/m2 |
29 | 5.08.03.0000493 | Methotrexatum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,0133 | 18000 mg/m2 |
30 | 5.08.03.0000494 | Methotrexatum z importu docelowego(1) | p. o. | za | 1 | mg | 0,0133 | 30 mg |
31 | 5.08.03.0000495 | Mitomycinum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 1,3033 | 40 mg/m2 |
32 | 5.08.03.0000497 | Paclitaxelum z importu docelowego(1) | inj | za | 1 | mg | 0,0799 | 220 mg/m2 |
(1) sprowadzanego na wniosek Świadczeniodawcy na podst. art. 4 Ustawy Prawo farmaceutyczne Dz.U.2008.45.271 (z późn. zm.)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
UMOWA Nr .../...
UMOWA Nr .../...
zawarta w ..................................................................., dnia ............................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - .......................................................................Oddziałem
Wojewódzkim w ....................................................................................................... z siedzibą:
............................................... (ADRES), reprezentowanym przez ............................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a. ............................................................................................................ reprezentowanym przez
......................................................................................." zwanym dalej "Świadczeniodawcą".
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Wykaz załączników do umowy:
PODPISY STRON
............................................................ .......................................................
............................................................ .......................................................
Świadczeniodawca Oddział Fundusz
Załącznik Nr 5
Miejscowość, data
Miejscowość, data
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer ...........................................................................................................................................
w rodzaju ......................................................................................................................................
w zakresie .....................................................................................................................................
na okres ........................................................................................................................................
Nowy nr rachunku bankowego to: ...............................................................................................
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ....................................
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu chemioterapii
Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu chemioterapii
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Kryteria wykonania porady z okresową oceną skuteczności chemioterapii
Kryteria wykonania porady z okresową oceną skuteczności chemioterapii
W ramach Katalogu świadczeń wspomagających - lecznictwo szpitalne - chemioterapia
(załącznik nr 1j do zarządzenia) procedura ta rozliczona może być po spełnieniu poniższych kryteriów:
1) świadczeniodawca realizuje umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na leczenie chemioterapia w trybie ambulatoryjnym lub jednodniowym w ramach umów szczegółowych o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne chemioterapia;
2) świadczeniodawca realizuje w trybie ambulatoryjnym lub jednodniowym ww. kompleksowe świadczenie poprzez udzielanie porad specjalistycznych oraz wykonywanie w trakcie porady pakietu badań laboratoryjnych lub obrazowych zgodnie z obowiązującymi - w oparciu o aktualną wiedzę medyczną - zasadami postępowania medycznego dotyczącymi leczenia nowotworów chemioterapią i monitorowania skuteczności leczenia. Panel wykonanych badań musi być dostosowany do nowotworu, którego leczenie monitoruje się;
3) świadczeniodawca prowadzi "INDYWIDUALNĄ KARTĘ LECZENIA CHOREGO" (załącznik nr 4a do zarządzenia), która dołączona jest do historii choroby świadczeniobiorcy prowadzonej w poradni wykonującej procedurę.
4) świadczenie okresowa ocena skuteczności chemioterapii jest realizowane nie częściej niż raz w miesiącu i nie rzadziej niż raz na trzy miesiące.
ZAŁĄCZNIK Nr 4B
FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZASTOSOWANIE TERAPII LEKIEM POZA WSKAZANIAMI REJESTRACYJNYMI
FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZASTOSOWANIE TERAPII LEKIEM POZA WSKAZANIAMI REJESTRACYJNYMI
.......................................................................................................................................................
Oświadczam, że przeczytałem/am i zrozumiałem/am informacje dotyczące zastosowania leku:
.......................................................................................................................................................
nazwa międzynarodowa substancji czynnej/nazwa handlowa leku/
poza wskazaniami rejestracyjnymi oraz otrzymałem/am wyczerpujące i satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na zadane pytania.
Wyrażam dobrowolnie zgodę na terapię lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi i jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę zaprzestać dalszej części terapii. Przez podpisanie zgody na terapię lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi, nie zrzekam się żadnych, należnych mi praw. Otrzymałem/łam kopię niniejszego formularza opatrzoną podpisem i datą.
Oświadczam, że nie uczestniczę w sponsorowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem w/w leku.
Imię i nazwisko (drukowanymi literami) .....................................................................................
Podpis świadczeniobiorcy (lub opiekuna prawnego) ...................................................................
Data złożenia podpisu (świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego) ..........................................
OŚWIADCZENIE LEKARZA ODPOWIEDZIALNEGO ZA ZASTOSOWANIE LEKU POZA WSKAZANIAMI REJESTRACYJNYMI
Oświadczam, że omówiłem/am przedstawione badania z świadczeniobiorcą używając zrozumiałych, możliwie prostych sformułowań oraz udzieliłem/am informacji dotyczących natury i znaczenia terapii lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi oraz możliwych działań niepożądanych.
.......................................................................................................................................................
nazwa międzynarodowa substancji czynnej / nazwa handlowa leku/
Oświadczam, że Pan/Pani
(imię i nazwisko - drukowanymi literami) ...................................................................................
nie został/a zakwalifikowany/ana do badania klinicznego sponsorowanego w miejscu udzielania świadczeń w okresie trwania terapii z zastosowaniem w/w produktu leczniczego oraz nie jest mi znany fakt uczestniczenia w/w świadczeniobiorcy w badaniu klinicznym sponsorowanym z zastosowaniem w/w produktu leczniczego.
Imię i nazwisko (drukowanymi literami) .....................................................................................
Podpis ...........................................................................................................................................
Data złożenia podpisu ..................................................................................................................
ZAŁĄCZNIK Nr 6
Wniosek o uzgodnienie ceny substancji czynnej będącej w katalogu substancji czynnych stosowanych w chemioterapii sprowadzanej w ramach importu docelowego
Wniosek o uzgodnienie ceny substancji czynnej będącej w katalogu substancji czynnych stosowanych w chemioterapii sprowadzanej w ramach importu docelowego
-zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 13/2012/DGL z dnia 7 marca 2012 r. (NFZ.12.13) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2012 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 34/2012/DGL z dnia 15 czerwca 2012 r. (NFZ.12.34) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 kwietnia 2012 r.