Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.

Dzienniki resortowe

NFZ.2019.167

| Akt obowiązujący
Wersja od: 19 czerwca 2021 r.

ZARZĄDZENIE NR 167/2019/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 29 listopada 2019 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1. 
Zarządzenie określa:
1)
przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
2)
szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

- w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.

§  2. 
1. 
Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1)
Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
2)
rejestr - rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.);
3)
rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
4)
rozporządzenie - rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
5)
rozporządzenie szpitalne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
6)
rozporządzenie rehabilitacyjne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
7)
rozporządzenie kryterialne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;
8)
rozporządzenie poz - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
9)
rozporządzenie w sprawie karty DiLO - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, wydane na podstawie art. 32b ust. 5 ustawy o świadczeniach;
10)
rozporządzenie o opiece okołoporodowej - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, wydane na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej;
11)
świadczenia wykonywane w warunkach domowych - świadczenie udzielane w miejscu pobytu świadczeniobiorcy;
12)
współrealizator - komórka organizacyjna w strukturze podmiotu składającego ofertę i koordynującego opiekę koordynowaną, która uczestniczy w realizacji świadczeń w zakresie tej opieki;
13)
zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;
14)
pozostawanie w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - przystąpienie do opieki koordynowanej przez kobietę będącą najpóźniej w 21. tygodniu ciąży oraz uzyskanie przez tę kobietę liczby porad wynikającej ze schematu opieki, określonego w rozporządzeniu o opiece okołoporodowej;
15)
zrealizowanie schematu opieki - przeprowadzenie diagnostyki określonej przepisami rozporządzenia o opiece okołoporodowej przy zapewnieniu osobie prowadzącej ciążę co najmniej dostępu do wyników tych badań i korzystania z nich przy monitorowaniu przebiegu ciąży;
16)
poród fizjologiczny - poród, o którym mowa w rozporządzeniu o opiece okołoporodowej;
17)
urodzenie żywe - całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, który oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, niezależnie od czasu trwania ciąży;
18)
urodzenie martwe - całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło po upływie 22. tygodnia ciąży;
19)
poronienie - wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem 22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 7 dni).
2. 
Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w ustawie o świadczeniach, rozporządzeniu oraz przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów".

Rozdział  2

Przedmiot postępowania

§  3. 
1. 
Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców, którzy będą udzielali świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie na podstawie kryteriów określonych w rozporządzeniu kryterialnym.
2. 
Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz z art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
1)
85110000-3 Usługi szpitalne i podobne;
2)
85111700-7 Usługi terapii tlenowej;
3)
85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne;
4)
85141210-4 Usługi leczenia medycznego świadczone w warunkach domowych;
5)
85141212-8 Usługi dializowania;
6)
85143000-3 Usługi ambulatoryjne;
7)
33157500-0 Komory hiperbaryczne.
§  4. 
Postępowanie o którym mowa w § 1 pkt 1, ma na celu wyłonienie świadczeniodawców do realizacji świadczeń odpowiednio na obszarze terytorialnym:
1)
województwa;
2)
grupy powiatów;
3)
powiatu;
4)
grupy gmin;
5)
gminy.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§  5. 
1. 
Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zwanej dalej "umową", jest w szczególności realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia.
2. 
Wzory umowy określone w załącznikach nr 2 i 2a - 2d do zarządzenia, stosuje się odpowiednio do przedmiotu umowy, z uwzględnieniem ust. 3.
3. 
Wzór umowy określony w:
1) 1
 załączniku nr 2a do zarządzenia stosuje się do zakresów, o których mowa w § 6 pkt 16, 18, 20 i 24;
2)
załączniku nr 2b do zarządzenia stosuje się do zakresu, o którym mowa w § 6 pkt 17;
3)
załączniku nr 2c do zarządzenia stosuje się do zakresów, o których mowa w § 6 pkt 21 i 22;
4)
załączniku nr 2d do zarządzenia stosuje się do zakresu, o którym mowa w § 6 pkt 23.
4. 
Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.
5.  2
 (uchylony).
§  6. 
Umowę zawiera się odrębnie dla następujących zakresów świadczeń:
1)
dializoterapia otrzewnowa;
2)
hemodializoterapia;
3)
hemodializoterapia - z zapewnieniem 24-godzinnego dyżuru;
4)
terapia hiperbaryczna;
5)
tlenoterapia domowa;
6)
żywienie pozajelitowe w warunkach domowych;
7)
żywienie dojelitowe w warunkach domowych;
8)
badania zgodności tkankowej;
9)
badania genetyczne;
10)
badania izotopowe;
11)
terapia izotopowa;
12)
zaopatrzenie protetyczne;
13)
pozytonowa tomografia emisyjna;
14)
leczenie cukrzycy z zastosowaniem pompy insulinowej u dzieci;
15)
leczenie cukrzycy z zastosowaniem pompy insulinowej u dorosłych;
16)
kompleksowe leczenie wrodzonej sztywności wielostawowej;
17)
leczenie spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne z zastosowaniem pompy baklofenowej;
18)
teleradioterapia protonowa;
19)
domowa antybiotykoterapia dożylna;
20)
kompleksowe leczenie ran przewlekłych (KLRP-1);
21)
telekonsylium kardiologiczne;
22)
telekonsylium geriatryczne;
23)
koordynowana opieka nad kobietą w ciąży - KOC I (KOC I);
24) 3
 kompleksowe leczenie ran przewlekłych 2 (KLRP-2).
§  7. 
1. 
Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniach, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 4-10.
2. 
Wymagania, o których mowa w ust. 1, dotyczą wszystkich miejsc udzielania świadczeń, w których realizowana jest umowa.
3. 
Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.
4. 
Świadczeniodawcy, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenie spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne z zastosowaniem pompy baklofenowej, mogą przeprowadzać wspólne postępowanie o udzielenie zamówienia na dostawę wyrobu medycznego - wszczepialnej pompy baklofenowej, zmierzające do wyłonienia dostawcy gwarantującego najkorzystniejszą ofertę, działając w imieniu własnym albo upoważniając wybranego spośród siebie zamawiającego do przeprowadzenia postępowania w ich imieniu i na ich rzecz.
5. 
O ile świadczeniodawcy przeprowadzą wspólne postępowanie, o którym mowa w ust. 4, z dostawcą w nim wybranym, zawierane są umowy na dostawę wyrobu medycznego - wszczepialnej pompy baklofenowej na wynegocjowanych warunkach jednolitych dla wszystkich uczestniczących w tym postępowaniu świadczeniodawców.
6. 
Zakresy świadczeń hemodializoterapia i hemodializoterapia - z zapewnieniem 24-godzinnego dyżuru u tego samego świadczeniodawcy, w tej samej lokalizacji są kontraktowane alternatywnie.
§  8. 
1. 
Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
2. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w rozporządzeniach, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 4-10 oraz w przepisach odrębnych.
3. 
Dopuszcza się zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie części zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
4. 
Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
5. 
Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.
6. 
Każda zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców mająca wpływ na dostępność do świadczeń, winna być zgłoszona do oddziału wojewódzkiego Funduszu przez świadczeniodawcę w terminie umożliwiającym zmianę umowy, jednak nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.
§  9. 
1. 
Świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu laboratoryjnej diagnostyki medycznej i mikrobiologicznych badań laboratoryjnych mogą być realizowane wyłącznie w medycznych laboratoriach diagnostycznych i mikrobiologicznych wpisanych do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.
2. 
W przypadku udzielania świadczeń w zakresie KOC I, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia rejestracji realizacji świadczeń, w oparciu o narzędzie informatyczne udostępniane przez Fundusz. Dane o zarejestrowanych świadczeniach stanowią podstawę raportu statystycznego w rozumieniu Ogólnych warunków umów.
3. 
Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4. 
W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania, we właściwym oddziale wojewódzkim Funduszu, upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (usługa e-WUŚ), umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
5. 
W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa w oddziale wojewódzkim Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.
6. 
W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 4, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa odpowiednio w § 6 ust. 4 załączników nr 2-2b lub 2d do zarządzenia, lub w § 5 ust. 2 załącznika nr 2c do zarządzenia, stanowiących wzory umów.
7. 
W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 4, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.
8. 
Świadczeniodawca udzielający świadczeń w zakresie:
1)
tlenoterapii domowej, obowiązany jest do prowadzenia "Karty serwisowej koncentratora tlenu" oraz "Karty wizyt w domu pacjenta - tlenoterapia", zgodnie ze wzorami stanowiącymi odpowiednio załączniki nr 4 i 5 do zarządzenia;
2)
żywienia pozajelitowego w warunkach domowych obowiązany jest do prowadzenia "Karty dostaw - żywienie pozajelitowe w warunkach domowych" zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 6 do zarządzenia oraz obowiązany jest przekazać informację lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej/lekarzowi kierującemu do objęcia świadczeniem, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 9 do zarządzenia;
3)
żywienia dojelitowego w warunkach domowych obowiązany jest do prowadzenia "Karty dostaw - żywienie dojelitowe w warunkach domowych", zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 7 do zarządzenia oraz obowiązany jest przekazać informację lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej/lekarzowi kierującemu do objęcia świadczeniem, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 9 do zarządzenia;
4)
domowej antybiotykoterapii dożylnej, obowiązany jest do prowadzenia "Karty wizyt w domu pacjenta - domowa antybiotykoterapia dożylna", zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 8 do zarządzenia;
5)
kompleksowego leczenia ran przewlekłych (KLRP-1) stosuje formularze ankiet edukacyjnych - 3 warianty w zależności od etiologii rany, zgodnie ze wzorami określonymi w załącznikach nr 10a - 10c do zarządzenia;
6)
koordynowana opieka nad kobietą w ciąży - KOC I (KOC l) stosuje formularze "Informacja dla kobiety objętej koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży - KOC I (KOC I)" oraz "Ankieta satysfakcji" - zgodnie ze wzorami określonymi w załącznikach nr 12 i 13 do zarządzenia.
9. 
W przypadku udzielania świadczeń w zakresie: leczenie spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne z zastosowaniem pompy baklofenowej, świadczeniodawca obowiązany jest do przekazywania w formie elektronicznej do rejestru, o którym mowa w załączniku nr 4 lp. 26 do rozporządzenia szpitalnego, danych pacjentów po wszczepieniu pompy baklofenowej. Dane, o których mowa w zdaniu pierwszym, są przekazywane zgodnie ze wzorem i w formacie określonym przez Fundusz.
10. 
Świadczeniodawca udzielający świadczeń na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, o której mowa w art. 32a ust. 1 ustawy o świadczeniach, obowiązany jest do umieszczenia na zewnątrz budynku, w którym udzielane są świadczenia, w miejscu ogólnie dostępnym, tablicy ze znakiem graficznym, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 11 do zarządzenia.
11. 
Świadczeniodawca posiadający umowę o udzielanie świadczeń wyłącznie w zakresie teleradioterapia protonowa, może realizować w ramach tej umowy świadczenia na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, o której mowa art. 32a ust. 1 ustawy o świadczeniach, pod warunkiem posiadania umowy o współpracy z ośrodkiem wiodącym, o którym mowa we wstępie do wyliczenia w § 4a ust. 1 rozporządzenia szpitalnego.
12. 
Świadczeniodawcy udzielający świadczeń w zakresach, o których mowa w § 6 pkt 21 i 22, obowiązani są do przechowywania dokumentacji medycznej prowadzonej w formie elektronicznej uzyskanej lub wytworzonej w związku z udzielanym świadczeniem.
§  10. 
1. 
Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy "Harmonogram - zasoby".
2. 
Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
§  11. 
1. 
Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie. Szczegółowe zasady rozliczania oraz sposób finansowania świadczeń w zakresie koordynowana opieka nad kobietą w ciąży- KOC I (KOC l) określa załącznik nr 14 do zarządzenia.
2. 
Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w Planie rzeczowo - finansowym, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do umowy.
3. 
Dopuszcza się łączne udzielanie i odrębne rozliczanie świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie, o ile w Katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie, stanowiącym załącznik nr 1 do zarządzenia, nie określono inaczej, ze świadczeniami z innych rodzajów świadczeń, z wyjątkiem świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, w sytuacjach, w których nie jest to dopuszczalne, zgodnie z postanowieniami katalogów świadczeń szpitalnych, z zastrzeżeniem ust. 4-6.
4. 
Nie dopuszcza się łącznego rozliczania świadczeń żywienia pozajelitowego w warunkach domowych oraz żywienia dojelitowego w warunkach domowych oraz tlenoterapii domowej, ze świadczeniami szpitalnymi.
5. 
Nie dopuszcza się łącznego rozliczania świadczeń żywienia pozajelitowego w warunkach domowych oraz żywienia dojelitowego w warunkach domowych oraz tlenoterapii domowej ze stacjonarnymi i całodobowymi świadczeniami zdrowotnymi innymi niż szpitalne, udzielanymi w trybie stacjonarnym i całodobowym, rozliczanymi w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna lub w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej.
6. 
Nie dopuszcza się łącznego rozliczania świadczeń tlenoterapii domowej ze świadczeniami, które są rozliczane przez świadczeniodawców w zakresach:
1)
świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów oraz dzieci wentylowanych mechanicznie, w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej;
2)
hospicjum domowe oraz hospicjum domowe dla dzieci, w rodzaju opieka paliatywna hospicyjna.
7.  4
 Nie dopuszcza się rozliczania świadczeń udzielonych w zakresach Kompleksowe leczenie ran przewlekłych (KLRP-1) i Kompleksowe leczenie ran przewlekłych 2 (KLRP-2), ze świadczeniami bezpośrednio dotyczącymi rany przewlekłej, udzielonymi w ramach innych zakresów i rodzajów świadczeń, przy czym szczegółowe zasady rozliczania, warunki realizacji świadczenia oraz sposób finansowania świadczeń w zakresie kompleksowe leczenie ran przewlekłych 2 (KLRP-2) jest określony w załączniku nr 16 do zarządzenia.
8. 
W przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczeń udzielanych na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, o której mowa w art. 32a ust. 1 ustawy o świadczeniach, kwoty zobowiązania określone w umowie obejmują także kwoty zobowiązania wyodrębnione na realizację świadczeń w zakresie określonym w załączniku nr 1 do zarządzenia: teleradioterapia protonowa - pakiet onkologiczny finansowanych produktem 5.10.00.0000076 teleradioterapia hadronowa wiązką protonów.
9.  5
 Jeżeli wartość wykonanych świadczeń z zakresu, o którym mowa w ust. 8, przekroczy kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, o której mowa w ust. 2, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, po przekroczeniu kwoty zobowiązania w danym zakresie, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania - zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązań z tytułu realizacji świadczeń, w zakresie wymienionym w ust. 8 oraz odpowiednio kwota zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy.
10. 
Świadczenia realizowane w zakresie, o którym mowa w ust. 8, obejmują także zakwaterowanie i transport świadczeniobiorcy, o których mowa w § 4a ust. 2 rozporządzenia szpitalnego.
11. 
Świadczenia udzielone w zakresie:
1)
telekonsylium kardiologiczne sprawozdawane i rozliczane są przez świadczeniodawcę zatrudniającego lekarza specjalistę w dziedzinie kardiologii, biorącego udział w konsylium lekarskim odbywającym się z zastosowaniem sprzętu telemedycznego;
2)
telekonsylium geriatryczne sprawozdawane i rozliczane są przez świadczeniodawcę zatrudniającego lekarza specjalistę w dziedzinie geriatrii, biorącego udział w konsylium lekarskim odbywającym się z zastosowaniem sprzętu telemedycznego.
12. 
Maksymalna liczba świadczeń udzielonych jednemu świadczeniobiorcy w każdym z zakresów, o których mowa w § 6 pkt 21 i 22, wynosi jedno telekonsylium nie częściej niż raz na 30 dni i nie więcej niż 4 telekonsylia w roku.
13.  6
 W przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń z zakresu KOC I przekroczy kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, o której mowa w ust. 2, po przekroczeniu kwoty zobowiązania z tytułu realizacji umowy w tym zakresie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania - zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz odpowiednio kwota zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy.
14. 
Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie - przez podmiot realizujący umowę w zakresie KOC I - świadczeń udzielonych kobiecie w ciąży związanych z ciążą, porodem i połogiem, będących przedmiotem tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń. Zastrzeżenie, o którym mowa w zdaniu 1, nie dotyczy badań prenatalnych wykonywanych na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.
15. 
W przypadku przystąpienia podmiotu do realizacji KOC I, Fundusz nie finansuje u danego świadczeniodawcy, świadczeń związanych z położnictwem w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (typ umowy - 02/01) oraz lecznictwa szpitalnego, zgodnie z przepisami odpowiednich zarządzeń Prezesa Funduszu.
16. 
W przypadku rozliczenia produktu 5.10.00.0000157 koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania oświadczenia przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego pacjenta zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 15 do zarządzenia. Oświadczenie dołącza się do historii choroby.
17.  7
 Przy rozliczaniu świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia, po przekroczeniu kwoty zobowiązania określonej w umowie dla zakresu, w którym udzielono tych świadczeń, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym udzielono tych świadczeń, zwiększeniu ulegają liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania w tym zakresie, z zastrzeżeniem, że liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania może wzrosnąć maksymalnie o liczbę jednostek rozliczeniowych i wartość, odpowiadającą świadczeniom udzielonym świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia ponad kwotę zobowiązania, w tym kwartale.

Rozdział  5

Postanowienia końcowe

§  12. 
Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia z zastosowaniem wzorów umów obowiązujących do tego dnia, zachowują ważność na czas na jaki zostały zawarte i mogą być zmieniane.
§  13. 
Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 15, z tym że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawiera się zgodnie ze wzorami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonymi w załącznikach nr 2-2d do niniejszego zarządzenia.
§  14. 
Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.
§  15. 
Traci moc zarządzenie Nr 45/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 kwietnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.
§  16. 
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2020 r.
Wykaz załączników:
1)
Załącznik nr 1-Katalog zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie.
2)
Załącznik nr 1a- Katalog produktów dodatkowych do sumowania w KOC I
3)
Załączniki nr 2-2d- Wzory umów.
4)
Załącznik nr 3 - Warunki udzielania świadczeń w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.
5)
Załącznik nr 4 - Karta serwisowa koncentratorów tlenu.
6)
Załącznik nr 5 - Karta wizyt w domu pacjenta -tlenoterapia.
7)
Załącznik nr 6 - Karta dostaw - żywienie pozajelitowe w warunkach domowych.
8)
Załącznik nr 7 - Karta dostaw - żywienie dojelitowe w warunkach domowych.
9)
Załącznik nr 8 - Karta wizyt w domu pacjenta -domowa antybiotykoterapia dożylna.
10)
Załącznik nr 9 - Informacja dla lekarza poz/lekarza kierującego.
11)
Załącznik nr 10a - Ankieta edukacyjna - stopa cukrzycowa.
12)
Załącznik nr 10b - Ankieta edukacyjna - odleżyny.
13)
Załącznik nr 10c - Ankieta edukacyjna - owrzodzenia o podłożu naczyniowym.
14)
Załącznik nr 11 - Wzór,,logo szybkiej ścieżki onkologicznej".
15)
Załącznik nr 12 - Informacja dla kobiety objętej koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży KOC I (KOC).
16)
Załącznik nr 13 - Ankieta satysfakcji.
17)
Załącznik nr 14 - Opis przedmiotu umowy Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży KOC I (KOC I)
18)
Załącznik nr 15 - Oświadczenie przedstawiciela ustawowego/ opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

Uzasadnienie

Zarządzenie stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Na mocy przywołanego przepisu Prezes NFZ upoważniony jest do określenia:

1)
przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
2)
szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzone postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami, z uwzględnieniem taryfy świadczeń w przypadku jej ustalenia w danym zakresie.

W obecnym stanie prawnym, przedmiotem umowy o realizację świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, są świadczenia gwarantowane wymienione w odpowiednich rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Niniejsze zarządzenie, w porównaniu do zarządzenia dotychczas obowiązującego, implementuje przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2019 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2020 r. (Dz. U. poz. 1611), w szczególności wprowadza rozliczenie opłaty za dawkę terapeutyczną ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z krwi pełnej.

Celem wprowadzanych zmian jest także realizacja zobowiązania nałożonego na Prezesa NFZ wynikającego z art. 32 ustawy z dnia z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze zdrowia (poz. 1590).

Realizacja ta oznacza zliberalizowanie przepisów przez umożliwienie czytelnego oznaczania podmiotu lub jego cech indywidualnych bez jednoczesnego nakładania na niego obowiązku stosowania pieczątki lub pieczęci jednostki.

Ponadto poprawiono zarządzenie pod względem legislacyjnym, merytorycznym oraz językowym.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2020 r.

Projekt zarządzenia Prezesa NFZ, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146 z późn. zm.), został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych na okres 14 dni.

W wyniku ww. konsultacji zgłoszono jedynie uwagę o charakterze technicznym, którą uwzględniono, natomiast brak uwag odnoszących się do istoty zmian wprowadzanych niniejszym zarządzeniem.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  8  

Katalog zakresów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie

ZAŁĄCZNIK Nr  1a

Katalog produktów dodatkowych do sumowania w KOC I

ZAŁĄCZNIK Nr  2  9  

UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE

zawarta w ...................................................., dnia ..........................................................roku,

pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w

................................................................................................................................

(adres),

na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw 10  nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"

a

..........................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1. 
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych opieki zdrowotnej, w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. 
Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398,z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy, rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanym dalej "Ogólnymi warunkami umów", oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy.
3. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do zapoznania z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1. 
Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach świadczeń udzielane są:
1)
przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby";
2)
zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".
2. 
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 - "Harmonogram - zasoby".
3. 
Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
4. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i w szczegółowych warunkach umów.
5. 
Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
6. 
Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń oraz jej wynikach.
7. 
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
8. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.
9. 
Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7 i 8, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Funduszu.
§  3. 
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1. 
Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie...........................zł (słownie: .....................................zł).
2. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w Ogólnych warunkach umów, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości.........................zł (słownie:......................................................).
3. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę ...........................zł (słownie: .....................................zł) przeznaczoną na finansowanie, w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r.,:
1)
podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego lekarzy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532, z późn zm.), zwanej dalej "ustawą zmieniającą", do wysokości 6750 zł miesięcznie, w przeliczeniu na pełny etat, oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat;
2)
kosztów świadczeń udzielanych przez lekarzy, o których mowa w pkt 1, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, w wysokości 80% kwoty wynikającej z podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego oraz związanego z tym podwyższenia dodatku za wysługę lat.
4. 
Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628, z późn. zm).
5. 
Środki, o których mowa w ust. 3, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej.
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w Ogólnych warunkach umów, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
7. 
W przypadku:
1)
nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 3 pkt 1, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej, lub
2)
nieprzeznaczenia środków, o których mowa w pkt 1, na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej lub
3)
niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy zmieniającej

- środki, o których mowa w ust. 3, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.

8. 
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
9. 
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ...................................................................................

nr...............................................................................................................................................

10. 
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 9, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
11. 
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
12. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
13. 
Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.
§  5. 
1. 
W przypadku realizacji świadczeń w zakresie hemodializoterapia oraz dializoterapia otrzewnowa Świadczeniodawca przekazuje Oddziałowi Funduszu informacje, zawierające w szczególności:
1)
datę podania preparatu stymulującego erytropoezę;
2)
stężenie hemoglobiny we krwi;
3)
nazwę preparatu stymulującego erytropoezę;
4)
dawkę preparatu stymulującego erytropoezę.
2. 
Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:
1)
rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);
2)
procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

KARY UMOWNE

§  6. 
1. 
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. 
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. 
W przypadku wystawienia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 357, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4. 
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5. 
W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
7. 
W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
8. 
Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 7, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1. 
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ....................... do dnia ......................r.
2. 
Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8. 
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla siedziby Oddziału Funduszu.
§  9. 
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
§  10. 
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11. 
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy.

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby.

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców.

4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

........................................................................................................................
........................................................................................................................
FunduszŚwiadczeniodawca

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr .............................Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

rodzaj świadczeń:świadczenia kontraktowane odrębniewersja ......
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Fundusz ***Świadczeniodawca ****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć / nadruk / naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr ...... do umowy nr ........................................
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
I. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca (a)Id podwyk. (b)Nazwa miejsca (c)Adres miejsca (d)VII cz.KR*(e)VIII cz.KR*(f)Profil IX-X cz.KR*(g)Status **
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status**
III. Personel
ID osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Zawód/specjalność (e)St.specjal. (f)NPWZ (g)Status **
Dostępność osoby personelu
pn (h)wt (i)śr (j)czw (k)pt (l)sob (m)nd (n)Typ harmonogramu***(o)Tyg. lb. godzin (p)Obowiązuje od (r)Obowiązuje do (s)
P****
D****
IV. Sprzęt
Id sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny (d)Rok produkcji (e)Rodzaj dostępności (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status **
data sporządzenia
Fundusz *****Świadczeniodawca******
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020r. poz. 295, z późn.zm.)
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy
**** drukowany jeśli wypełniony
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
****** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr ..... do umowy nr ..............................
rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Fundusz*Świadczeniodawca **

Załącznik Nr  4

Miejscowość .......................................................... Data .........................................
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Świadczeniodawca*..................................................................................
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  2a  11  

UMOWA Nr....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE - Kompleksowe leczenie wrodzonej sztywności wielostawowej/Teleradioterapia protonowa/ Kompleksowe leczenie ran przewlekłych (KLRP-1)/ Kompleksowe leczenie ran przewlekłych 2 (KLRP-2) (KLWSW/TP/KLRP-1/KLRP-2)

zawarta w .........................................., dnia ................................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: .................................................. (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ............................................................. (wskazanie stanowiska) ................................................... (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ........................................................................

........................................................................................................................................ (adres),

na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw 12  nr................ z dnia.............../ i nr......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"

a

.....................................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

....................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1. 
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych opieki zdrowotnej, w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. 
Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:
1)
z warunkami udzielania świadczeń określonymi:
a)
w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą";
b)
w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanym na podstawie art. 31d ustawy;
c)
w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy;
d)
w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy;
e)
w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanym dalej "Ogólnymi warunkami umów";
2)
ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy, zwanymi dalej "szczegółowymi warunkami umów".
3. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do zapoznania z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1. 
Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są:
1)
przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby";
2)
zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".
2. 
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 - "Harmonogram - zasoby".
3. 
Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
4. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i szczegółowych warunkach umów.
5. 
Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
6. 
Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń oraz jej wynikach.
7. 
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
8. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.
9. 
Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7 i 8, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Funduszu.
§  3. 
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1. 
Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .................. r. do dnia ............... r. wynosi maksymalnie ................... zł (słownie: ........................................................................................................ zł).
2. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w Ogólnych warunkach umów, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości ......................................... zł (słownie: ....................................................................................................................................................).
3. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę ........................... zł (słownie: ................................................................. zł) przeznaczoną na finansowanie, w okresie od dnia ................. r. do dnia ..................... r.:
1)
podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego lekarzy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą zmieniającą", do wysokości 6750 zł miesięcznie, w przeliczeniu na pełny etat oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat;
2)
kosztów świadczeń udzielanych przez lekarzy, o których mowa w pkt 1, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, w wysokości 80% kwoty wynikającej z podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego oraz związanego z tym podwyższenia dodatku za wysługę lat.
4. 
Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628, z późn. zm.).
5. 
Środki, o których mowa w ust. 3, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej.
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w Ogólnych warunkach umów, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
7. 
W przypadku:
1)
nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 3 pkt 1, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej, lub
2)
nieprzeznaczenia środków, o których mowa w pkt 1, na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej lub
3)
niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy zmieniającej

- środki, o których mowa w ust. 3, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.

8. 
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
9. 
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Fundusz przekazuje na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: .............................................................................. nr .....................................................................................................................................................

10. 
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 8, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
11. 
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
12. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
13. 
Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.
14. 
Kwoty zobowiązania, określone w planie rzeczowo - finansowym, obejmują także kwoty zobowiązania wyodrębnione na realizację świadczeń w zakresach, z pakietu onkologicznego, o których mowa w § 11 ust. 8 zarządzenia.
15. 
Dla każdego z zakresów świadczeń, o których mowa w § 11 ust. 8 zarządzenia, w ramach odpowiednich zakresów w planie rzeczowo-finansowym, określa się odrębną kwotę zobowiązania, przeznaczoną wyłącznie na realizację tych świadczeń.
16. 
W przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń w zakresach, o których mowa w § 11 ust. 8 zarządzenia, przekroczy kwotę zobowiązania, o której mowa w ust. 8, po przekroczeniu kwoty zobowiązania z tytułu realizacji umowy w danym zakresie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania - zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwoty zobowiązań we właściwych zakresach świadczeń oraz odpowiednio kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy Funduszu wobec świadczeniodawcy.
17. 
Przepisów ust. 14-16 nie stosuje się do zakresów:
1)
kompleksowe leczenie wrodzonej sztywności wielostawowej;
2)
kompleksowe leczenie ran przewlekłych (KLRP-1);
3)
kompleksowe leczenie ran przewlekłych 2 (KLRP-2).
§  5. 
1. 
Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:
1)
rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);
2)
procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)
-
w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

KARY UMOWNE

§  6. 
1. 
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. 
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. 
W przypadku wystawienia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 357, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4. 
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5. 
W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
7. 
W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
8. 
Kary umowne, o których mowa w ust. 1-7, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1. 
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................ do dnia ............. r.
2. 
Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8. 
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla siedziby Oddziału Funduszu.
§  9. 
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz odpowiednio rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej.
§  10. 
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11. 
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

................................................................................................................

................................................................................................................

Świadczeniodawca Narodowy Fundusz Zdrowia

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr .............................Nr dokumentu (aneksu)

wprowadzającego:...........

OW NFZ

rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębniewersja ......
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od ............ do...........
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Fundusz ***Świadczeniodawca ****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć / nadruk / naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
I. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca (a)Id podwyk. (b)Nazwa miejsca (c)Adres miejsca (d)VII cz.KR*(e)VIII cz.KR*(f)Profil IX-X cz.KR*(g)Status **
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status**
III. Personel
ID osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Zawód/specjalność (e)St.specjal. (f)NPWZ (g)Status **
Dostępność osoby personelu
pn (h)wt (i)śr (j)czw (k)pt (l)sob (m)nd (n)Typ harmonogramu***(o)Tyg. lb. godzin (p)Obowiązuje od (r)Obowiązuje do (s)
P****
D****
IV. Sprzęt
Id sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny (d)Rok produkcji (e)Rodzaj dostępności (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status **
data sporządzenia
Fundusz *****Świadczeniodawca******
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020r. poz. 295, z późn.zm.)
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy
**** drukowany jeśli wypełniony
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
****** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr..... do umowy nr..............................
rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Fundusz*Świadczeniodawca **
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć / nadruk / naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Świadczeniodawca*.............................................................
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  2b  13  

UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE - Leczenie spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne z zastosowaniem pompy baklofenowej (LSPB)

zawarta w ................................................, dnia .. ........................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ................................................................................................................................ (adres),

na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw 14  nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"

a

......................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

..............................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1. 
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. 
Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398,z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu z zakresu leczenia szpitalnego wydanym na podstawie art. 31d ustawy, rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanym dalej "Ogólnymi warunkami umów", oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy.
3. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do zapoznania z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1. 
Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są:
1)
przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby";
2)
zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".
2. 
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 - "Harmonogram - zasoby".
3. 
Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
4. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach zawierania umów.
5. 
Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
6. 
Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń oraz jej wynikach.
7. 
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
8. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.
9. 
Aktualizacji danych, o których mowa w ust 7 i 8, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Funduszu.
§  3. 
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1. 
Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie...................zł (słownie: .................................................zł).
2. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w Ogólnych warunkach umów, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości.........................zł (słownie:......................................................).
3. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę ...........................zł (słownie: .....................................zł) przeznaczoną na finansowanie, w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r.,:
1)
podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego lekarzy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą zmieniającą", do wysokości 6750 zł miesięcznie, w przeliczeniu na pełny etat, oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat;
2)
kosztów świadczeń udzielanych przez lekarzy, o których mowa w pkt 1, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, w wysokości 80% kwoty wynikającej z podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego oraz związanego z tym podwyższenia dodatku za wysługę lat.
4. 
Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628, z późn.zm.).
5. 
Środki, o których mowa w ust. 3, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w Ogólnych warunkach umów, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
7. 
W przypadku:
1)
nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 3 pkt 1, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej, lub
2)
nieprzeznaczenia środków, o których mowa w pkt 1, na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej lub
3)
niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy zmieniającej

- środki, o których mowa w ust. 3, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.

8. 
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
9. 
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ...................................................................................

nr................................................................................................................................................

10. 
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 9, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
11. 
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
12. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
13. 
Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.
§  5. 
1 Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:
1)
rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);
2)
procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9) - w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

KARY UMOWNE

§  6. 
1. 
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. 
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. 
W przypadku wystawienia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4. 
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5. 
W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
7. 
W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
8. 
Kary umowne, o których mowa w ust. 1-7, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1. 
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................. do dnia ...........................r.
2. 
Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8. 
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  9. 
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.
§  10. 
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11. 
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy.

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby.

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców.

4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

........................................................................................................................
........................................................................................................................
FunduszŚwiadczeniodawca

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr .............................Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębniewersja ......
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)Kod limitu
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Razem limity
Kod limituWartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)Kod limitu
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Razem limity
Kod limituWartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Fundusz ***Świadczeniodawca ****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć / nadruk / naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr ...... do umowy nr ........................................
rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębnie
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
I. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca (a)Id podwyk. (b)Nazwa miejsca (c)Adres miejsca (d)VII cz.KR* (e)VIII cz.KR* (f)Profil IX-X cz.KR* (g)Status **
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status **
III. Personel
Id osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Zawód/specjalność (e)St.specjal. (f)NPWZ (g)Tyg. lb. godzin (h)Obowiązuje od (i)Obowiązuje do (j)Status **
IV. Sprzęt
Id sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny (d)Rok produkcji (e)Rodzaj dostępności (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status **
Fundusz ***Świadczeniodawca ****
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2020 r., poz. 295, z późn. zm.)
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr ..... do umowy nr ..............................
rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Fundusz *Świadczeniodawca **
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć / nadruk / naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

Miejscowość .......................................................... Data .........................................
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Świadczeniodawca*..................................................................................
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  2c  15  

UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE - Telekonsylium kardiologiczne / Telekonsylium geriatryczne

zawarta w ................................................., dnia .. ........................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ................................................................................................................................ (adres),

na podstawie pełnomocnictwa/ pełnomocnictw 16  nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"

a

......................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1. 
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych opieki zdrowotnej, w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. 
Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398,z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy, rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanym dalej "Ogólnymi warunkami umów", oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy.
3. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do zapoznania z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1. 
Świadczenia w zakresie objętym umową udzielane są:
1)
przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby";
2)
zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".
2. 
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 - "Harmonogram - zasoby".
3. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.
4. 
Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 3, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Funduszu.
§  3. 
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1. 
Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie...................zł (słownie: .................................................zł).
2. 
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 1 określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
3. 
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Fundusz wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: .......................................................... nr.......................................................................................................................

4. 
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 3, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do umowy.
5. 
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
6. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
7. 
Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

KARY UMOWNE

§  5. 
1. 
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. 
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
3. 
Kary umowne, o których mowa w ust. 1 i 2, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 
1. 
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ...................do dnia ........................r.
2. 
Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  7. 
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla siedziby Oddziału Funduszu.
§  8. 
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
§  9. 
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  10. 
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy.

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby.

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

........................................................................................................................
........................................................................................................................
FunduszŚwiadczeniodawca

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr .............................Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębniewersja ......
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)Kod limitu
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Razem limity
Kod limituWartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)Kod limitu
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Razem limity
Kod limituWartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Fundusz ***Świadczeniodawca ****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć / nadruk / naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr ...... do umowy nr ........................................
rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębnie
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
I. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca (a)Id podwyk. (b)Nazwa miejsca (c)Adres miejsca (d)VII cz.KR*(e)VIII cz.KR*(f)Profil IX-X cz.KR*(g)Status **
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status**
III. Personel
ID osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Zawód/specjalność (e)St.specjal. (f)NPWZ (g)Status **
Dostępność osoby personelu
pn (h)wt (i)śr (j)czw (k)pt (l)sob (m)nd (n)Typ harmonogramu***(o)Tyg. lb. godzin (p)Obowiązuje od (r)Obowiązuje do (s)
IV. Sprzęt
Id sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny (d)Rok produkcji (e)Rodzaj dostępności (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status **
Fundusz ****Świadczeniodawca *****
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295, z późn.zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć / nadruk / naklejka świadczeniodawcy -zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

Miejscowość .......................................................... Data .........................................
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Świadczeniodawca*..................................................................................
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  2d  17  

UMOWA Nr.........../.......... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE- w zakresie: Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży KOC I (KOC I)

zawarta w ....................................................., dnia ........................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w .......................................................................................................................... (adres),

na podstawie pełnomocnictwa/ pełnomocnictw 18  nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"

a

......................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

..................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1. 
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, podstawowej opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży KOC I, zwanych dalej "świadczeniami", określonymi w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. 
Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
1)
ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398,z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą";
2)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy;
3)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanym na podstawie art. 31d ustawy;
4)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy;
5)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, wydanym na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
6)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanym dalej "Ogólnymi warunkami umów" lub "OWU";
7)
szczegółowych warunkach umów określonych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy.
3. 
Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1. 
Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę samodzielnie na zasadzie współrealizacji w poszczególnych komórkach organizacyjnych lub we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi na podstawie podwykonawstwa albo wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy.
2. 
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy lub podwykonawców przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
3. 
Dane o wykazie współrealizatorów określone są w załączniku nr 5 do umowy.
4. 
W przypadku realizacji umowy przez Świadczeniodawcę we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi "Wykaz podwykonawców" stanowi załącznik nr 3 do umowy.
5. 
W przypadku wspólnej realizacji umowy na podstawie art. 132a ustawy, dane o potencjale wykonawczym świadczeniodawców innych niż podmiot koordynujący (co do zasady podpisujący umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy - szpital posiadający oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń) wykazywane są z zastosowaniem załącznika nr 2 do umowy.
6. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podmioty spełniające warunki określone dla Świadczeniodawców w przepisach odrębnych i w warunkach zawierania umów.
7. 
Dopuszczalne jest zlecanie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
8. 
Fundusz jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli każdego podmiotu biorącego udział w realizacji umowy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń oraz jej wynikach.
9. 
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
10. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.
11. 
Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 9 i 10, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.
12. 
Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
§  3. 
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie w art. 136b ustawy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1. 
Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia .................... r. do dnia ......................... r. wynosi maksymalnie ....................zł (słownie: ....................................................................zł).
2. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w Ogólnych warunkach umów, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości.........................zł (słownie:......................................................).
3. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę ...........................zł (słownie: .....................................zł) przeznaczoną na finansowanie, w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r.,:
1)
podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego lekarzy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą zmieniającą", do wysokości 6750 zł miesięcznie, w przeliczeniu na pełny etat, oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat;
2)
kosztów świadczeń udzielanych przez lekarzy, o których mowa w pkt 1, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, w wysokości 80% kwoty wynikającej z podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego oraz związanego z tym podwyższenia dodatku za wysługę lat.
4. 
Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628, z późn.zm.).
5. 
Środki, o których mowa w ust. 3, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej.
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w Ogólnych warunkach umów, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
7. 
W przypadku:
1)
nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 3 pkt 1, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej lub
2)
nieprzeznaczenia środków, o których mowa w pkt 1, na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, lub
3)
niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy zmieniającej

- środki, o których mowa w ust. 3, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.

8. 
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
9. 
W przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 1, przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie - odpowiedniemu zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i odpowiednio kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.
10. 
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Fundusz wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ..........................................................

nr ......................................................................................................

11. 
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust.10, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
12. 
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
13. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
14. 
Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez system informatyczny udostępniany przez Fundusz, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 
1. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazywania Funduszowi za dany okres sprawozdawczy podlegający rozliczeniu w ramach umowy, informacji o realizacji świadczeń, sporządzonej na podstawie prowadzonej dokumentacji medycznej.
2. 
Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresie wskazanym w załączniku nr 14 do zarządzenia.

KARY UMOWNE

§  6. 
1. 
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy lub pozostałych podmiotów biorących udział w realizacji umowy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. 
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. 
W przypadku wystawienia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 357, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4. 
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5. 
W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
7. 
W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
8. 
Kary umowne, o których mowa w ust. 1-7 nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1. 
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................. r. do dnia ....................r.
2. 
Każda ze stron może rozwiązać umowę za trzy miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8. 
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla siedziby Oddziału Funduszu.
§  9. 
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia, o których mowa w § 1 ust. 2 pkt 2-7.
§  10. 
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11. 
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

5) załącznik nr 5 do umowy - Wykaz współrealizatorów.

PODPISY STRON

........................................................................................................................
........................................................................................................................
FunduszŚwiadczeniodawca

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr .............................Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

rodzaj świadczeń:świadczenia kontraktowane odrębniewersja ......
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Fundusz ***Świadczeniodawca ****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć / nadruk / naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr 2 do umowy
rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębnie
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
I. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca (a)Id podwyk. (b)Nazwa miejsca (c)Adres miejsca (d)VII cz.KR*(e)VIII cz.KR*(f)Profil IX-X cz.KR*(g)Status **
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status**
III. Personel
ID osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Zawód/specjalność (e)St.specjal. (f)NPWZ (g)Status **
Dostępność osoby personelu
pn (h)wt (i)śr (j)czw (k)pt (l)sob (m)nd (n)Typ harmonogramu***(o)Tyg. lb. godzin (p)Obowiązuje od (r)Obowiązuje do (s)
IV. Sprzęt
Id sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny (d)Rok produkcji (e)Rodzaj dostępności (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status **
Fundusz ****Świadczeniodawca*****
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295, z późn.zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr ..... do umowy nr ..............................
rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Fundusz *Świadczeniodawca **
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć / nadruk / naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

Miejscowość .......................................................... Data .........................................
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Świadczeniodawca*..................................................................................
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  5

WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW

Załącznik nr ..... do umowy nr ..............................
rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK WSPÓŁREALIZATORA
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPrzedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu współrealizacji
data sporządzenia
Fundusz *Świadczeniodawca **
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć / nadruk / naklejka świadczeniodawcy -zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  5

Wykaz współrealizatorów

ZAŁĄCZNIK Nr  3  19  

Warunki realizacji umów w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Karta serwisowa koncentratorów tlenu

DataNr seryjnyWymiana filtra powietrzaWymiana filtra przeciwbakteryjnegoPomiar stężenia tlenu wytwarzanego przez koncentrator przy przepływie 2l/minPodpis serwisanta

ZAŁĄCZNIK Nr  5

KARTA WIZYT W DOMU PACJENTA -TLENOTERAPIA

Imię i nazwisko pacjenta...........................................................................................................

Adres zamieszkania...........................................................................................................

PESEL......................................................

1. Potwierdzam dostarczenie koncentratora tlenu nr seryjny ...................................................... w dniu ..............................

2. Potwierdzam otrzymanie całodobowego telefonu kontaktowego do zespołu domowego leczenia tlenem

............................................................ (podpis pacjenta / opiekuna prawnego)

INFORMACJA DLA PACJENTA LUB OPIEKUNA:

1) badanie lekarskie przynajmniej raz w kwartale;

2) zapewniony całodobowy dostęp do konsultacji telefonicznej z personelem udzielającym świadczeń;

3) wizyta pielęgniarki w domu pacjenta przynajmniej raz w kwartale.

I. Potwierdzanie wizyt domowych przez pacjenta/opiekuna.

Data i godzina wizytyNadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu oraz podpis lekarza, pielęgniarkiCzytelny podpis pacjenta / opiekuna prawnego

II. Dostarczanie przewodów tlenowych (co najmniej 3 sztuki na kwartał)

DataLiczba sztukCzytelny podpis pacjenta / opiekuna prawnego

ZAŁĄCZNIK Nr  6

KARTA DOSTAW - ŻYWIENIE POZAJELITOWE W WARUNKACH DOMOWYCH

Imię i nazwisko pacjenta...............................................................................................

Adres zamieszkania..............................................................................................................

PESEL...........................................................................................

Potwierdzam, że jest mi znany całodobowy telefon kontaktowy do ośrodka leczenia żywieniowego ............................................. (podpis pacjent)

KAŻDA DOSTAWA JEST POTWIERDZANA W KARCIE PRZEZ PACJENTA LUB JEGO RODZINĘ LUB OPIEKUNA.

DATAPREPARATILOŚĆJ. m.PODPIS DOSTAWCYPODPIS PACJENTA (OPIEKUNA)
SPRZĘT

ZAŁĄCZNIK Nr  7

KARTA DOSTAW - ŻYWIENIE DOJELITOWE W WARUNKACH DOMOWYCH

Imię i nazwisko pacjenta....................................................................................................

Adres zamieszkania.....................................................................................................................

PESEL...........................................................................................

Potwierdzam, że jest mi znany całodobowy telefon kontaktowy do personelu ośrodka leczenia żywieniowego .......................................... (podpis pacjenta)

KAŻDA DOSTAWA JEST POTWIERDZANA W KARCIE PRZEZ PACJENTA LUB JEGO RODZINĘ LUB OPIEKUNA.

DATAPREPARATILOŚĆJ. m.PODPIS DOSTAWCYPODPIS PACJENTA (OPIEKUNA)
SPRZĘT

ZAŁĄCZNIK Nr  8

KARTA WIZYT W DOMU PACJENTA - DOMOWA ANTYBIOTYKOTERAPIA DOŻYLNA

Imię i nazwisko pacjenta.....................................................................................................

Adres zamieszkania...........................................................................................................

PESEL......................................................

Potwierdzam, że jest mi znany telefon kontaktowy do ośrodka prowadzącego leczenie

............................................................ (podpis pacjenta /opiekuna prawnego /rodzica)

INFORMACJA DLA PACJENTA LUB OPIEKUNA:

Każda wizyta jest potwierdzana podpisem pacjenta lub opiekuna

Data i godzina wizytyNadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu oraz podpis pielęgniarki (lekarza)Czytelny podpis pacjenta /opiekuna prawnego /rodzica

ZAŁĄCZNIK Nr  9

INFORMACJA DLA LEKARZA POZ/LEKARZA KIERUJĄCEGO

ZAŁĄCZNIK Nr  10a

Ankieta edukacyjna - stopa cukrzycowa

Imię i nazwisko.....................................................

Poniżej znajduje się 35 zdań na temat pielęgnacji stóp. Proszę ocenić ich prawidłowość wstawiając krzyżyk w odpowiedniej kratce - P(prawda) lub F(fałsz).

NrStwierdzeniePF
1.Do obcinania płytki paznokciowej najlepiej jest używać metalowych cążek.
2.Stopy należy myć w temperaturze powyżej 37°C.
3.Po umyciu należy dokładnie posmarować stopy kremem nawilżającym pomiędzy palcami.
4.Po plaży najlepiej jest chodzić boso.
5.W domu należy chodzić w butach z miękką podeszwą.
6.W przypadku występowania świeżych owrzodzeń należy zmieniać opatrunki 2 razy dziennie.
7.Gimnastyka (zaplanowane wcześniej ćwiczenia wykonywane 2-3 razy w tygodniu) ma istotny wpływ na zdrowie stóp.
8.Paznokcie należy obcinać jak najkrócej.
9.Stopy należy myć bardzo dokładnie i moczyć w misce przez co najmniej 15 min.
10.W przypadku nadmiernego pocenia stóp należy używać talku.
11.Po domu najlepiej chodzić w otwartych pantoflach.
12.Po zakupie nowych butów należy stopniowo przyzwyczajać stopę przez codzienne chodzenie przez 10-15min.
13.Najlepszym opatrunkiem na owrzodzenia jest plaster.
14.Należy kupować skarpetki, rajstopy wyłącznie z włókien naturalnych (bawełniane), należy unikać noszenia skarpet wełnianych.
15.Paznokcie należy obcinać przez zaokrąglenia po bokach.
16.Do masażu stóp należy używać hydromasażerów
17.Nie należy stosować kremów intensywnie nawilżających.
18.Najlepsze są buty z naturalnej skóry, bez szwów w ich wnętrzu.
19.Przy wystąpieniu otarcia, które wystąpiło po zakupie nowego buta, należy poczekać do wygojenia i na nowo można w nich chodzić.
20.O każdym owrzodzeniu należy poinformować lekarza.
21.Należy ograniczyć aktywność ruchową związaną z bezpośrednim obciążaniem stóp.
22.Do usuwania skórek należy używać specjalnych preparatów do ich rozpuszczania.
23.Po myciu należy osuszać stopy miękkim ręcznikiem.
24.Należy samodzielnie usuwać nawarstwiony twardy naskórek.
25.Buty należy kupować rano, kiedy stopa jest wypoczęta.
26.Zawsze przed zakupem butów należy zmierzyć stopę.
27.Stopy należy oglądać codziennie.
28.Ważnym elementem uniknięcia powstania stopy cukrzycowej jest kontrola stężenia glukozy, ciśnienia tętniczego i dążenia do utrzymania prawidłowej masy ciała.
29.Używając pilnika należy opiłowywać paznokcie w jednym kierunku.
30.Należy pamiętać o dokładnym osuszaniu przestrzeni między palcami.
31.W celu ogrzewania stóp należy korzystać z termoforów lub butelek z gorącą wodą.
32.Wskazane jest noszenie butów na gołe stopy.
33.Przed założeniem butów należy sprawdzić czy nic w nich nie ma (piasek, kamienie, drobne przedmioty).
34.Najważniejsze przy oglądaniu jest sprawdzanie części grzbietowej stopy.
35.Palenie tytoniu może doprowadzić do wcześniejszego rozwoju zespołu stopy cukrzycowej.

ZAŁĄCZNIK Nr  10b

Ankieta edukacyjna - odleżyny

Imię i nazwisko.....................................................

Poniżej znajduje się 35 zdań na temat odleżyn. Proszę ocenić ich prawidłowość wstawiając krzyżyk w odpowiedniej kratce - P(prawda) lub F(fałsz).

NrStwierdzeniePF
1.Pozostawanie w jednej pozycji dłużej niż 4 godziny sprzyja powstawaniu odleżyn w uciskanych miejscach ciała.
2.Tarcie tzn. ocieranie skóry po szorstkiej powierzchni przy nieprawidłowej technice przesuwania się z jednego miejsca na inne miejsce przy zmianie pozycji i podczas ruchów mimowolnych jest czynnikiem wywołującym powstawanie odleżyn.
3.Chorzy niepełnosprawni ruchowo (z porażeniami kończyn dolnych lub porażeniami kończyn górnych i dolnych) są najbardziej narażeni na powstanie odleżyn.
4.Nietrzymanie moczu i stolca, nadmierne pocenie się (środowisko wilgotne, kwaśny odczyn moczu i kału) nie wywołują uszkodzenia skóry.
5.W pozycji siedzącej odleżyny powstają najczęściej na pośladkach i nad kością ogonową.
6.W pozycji leżącej na plecach odleżyny powstają najczęściej nad kością krzyżową między pośladkami.
7.W pozycji leżącej na boku odleżyny nie powstają na biodrach.
8.Częsta zmiana pozycji jest najlepszym sposobem zapobiegania powstaniu odleżyn, ponieważ powoduje odciążenie miejsc narażonych na ucisk.
9.Najbardziej bezpieczne dla chorego jest ułożenie w pozycji półleżącej lub półsiedzącej.
10.Przy układaniu chorego na boku trzeba pamiętać o rozdzieleniu nóg poduszką.
11.Gdy nastąpi zaczerwienienie, które nie znika przy uciśnięciu palcem to należy odciążać miejsca zmienione.
12.Gimnastyka (zaplanowane wcześniej ćwiczenia wykonywane co najmniej 1 raz dziennie) ma istotny wpływ na zapobieganie powstawania odleżyn.
13.Chory ze zmianami odleżynowymi powinien siedzieć lub leżeć na odleżynie.
14.Należy kupować bieliznę i pościel wyłącznie z włókien naturalnych (bawełniane). Nie należy krochmalić pościeli.
15.Przy pielęgnacji skóry można jednocześnie stosować puder i oliwki.
16.Stosowanie zabiegów poprawiających ukrwienie skóry (masażu i oklepywania) pomaga zapobiegać powstawaniu odleżyn.
17.Nie należy stosować podkładów gumowych i ceratowych - zwijają się i uciskają skórę, nie dopuszczają powietrza do skóry.
18.Skórę należy oglądać codziennie(zwłaszcza w miejscach bezpośrednio uciskanych przez kości).
19.Należy używać poduszki przeciwodleżynowej i materacy przeciwodleżynowych.
20.Wilgotna i mokra pościel sprzyja gojeniu się odleżyn.
21.Zbyt długie pozostawanie w jednej pozycji (np. na wózku, cała masa ciała jest skupiona na małej powierzchni, co prowadzi do wzmożonego ucisku na pośladki) sprzyja powstawaniu odleżyn.
22.Masa ciała pacjenta ma wpływ na powstawanie odleżyn. Nadwaga powoduje zwiększenie ucisku w tych miejscach, gdzie kości położone bezpośrednio pod skórą uciskają ją prowadząc do martwicy skóry, a przy niedożywieniu cienka skóra bez warstwy tkanki tłuszczowej jest bardziej podatna na uszkodzenie od wzmożonego nacisku powierzchniowego.
23.Powstawaniu odleżyn sprzyjają choroby przebiegające z wyniszczeniem organizmu np. choroby nowotworowe, stany gorączkowe - temp. powyżej 38,0 ºC.
24.Codziennie należy myć ciało, a miejsca narażone szczególnie dobrze osuszać.
25.Nie należy kłaść się na guzikach, szwach.
26.Dieta uwzględniająca dużą zawartość białka i soli mineralnych i ograniczenie słodyczy zmniejsza ryzyko wystąpienia odleżyn.
27.Należy w miarę możliwości wykonywać codziennie ruchy bierne porażonych części ciała.
28.Nadmierne stosowanie leków uspokajających i znieczulających nie ma wpływu na występowanie odleżyn.
29.Należy pamiętać o krótkim przycinaniu paznokci.
30.Do profilaktyki przeciwodleżynowej można wykorzystać opatrunki łagodzące ucisk.

Stosujemy je w miejscach gdzie wymagane jest złagodzenie ucisku miejscowego np. łokcie, pięty, łopatki.

31.Stosuj talk, puder, zasypkę w dużych ilościach - powstające grudki nie wpływają na powstawanie odleżyn.
32.Odleżyna to owrzodzenie skóry, które może powstać w wyniku ucisku lub tarcia.
33.Ważna jest dbałość o czystość bielizny osobistej i pościelowej.
34.Poduszki zmiennociśnieniowe są szczególnie polecane dla osób korzystających z wózków inwalidzkich.
35.Nadmuchiwane opaski na kończyny, można stosować zamiast kółek pod pięty.

ZAŁĄCZNIK Nr  10c

Ankieta edukacyjna - owrzodzenia o podłożu naczyniowym

Imię i nazwisko.....................................................

Poniżej znajduje się 35 zdań na temat owrzodzeń podudzi. Proszę ocenić ich prawidłowość wstawiając krzyżyk w odpowiedniej kratce - P(prawda) lub F(fałsz).

NrStwierdzeniePF
1.Stopy należy myć codziennie bez względu na podejmowaną aktywność.
2.Skarpetki/podkolanówki/rajstopy należy zmieniać codziennie.
3.Promienie słoneczne wpływają korzystnie na żylaki kończyn dolnych.
4.Kąpiele w ciepłej, a nawet gorącej wodzie wpływają korzystnie na krążenie krwi w naczyniach żylnych.
5.Noszenie ciasnej bielizny i odzieży np. spodni, może mieć wpływ na przepływ krwi w żyłach.
6.Ułożenie kończyn dolnych może mieć wpływ na krążenie w żyłach.
7.Należy zwracać uwagę na ułożenie kończyn dolnych w czasie snu.
8.W chwili wolnej najlepiej ułożyć nogi skrzyżowane noga na nogę.
9.Kupując nowe buty należy zwracać uwagę na odpowiednią szerokość (niezbyt wąskie), odpowiednią wysokość (niezbyt wysokie), buty nie mogą być ciasne.
10.Rodzaj stosowanej diety może mieć wpływ na krążenie w żyłach.
11.Zaparcia mają wpływ na krążenie w naczyniach żylnych.
12.W przypadku występowania rany na nodze korzystne jest uciskanie kończyny specjalnymi bandażami.
13.Po wyleczeniu rany najlepiej wybrać specjalistyczne podkolanówki uciskowe, tzw. przeciwżylakowe - indywidualnie dla mnie dobrane, po wcześniejszych pomiarach nogi wykonanych przez pielęgniarkę.
14.W przypadku niepokojącej zmiany na skórze kończyny dolnej należy początkowo zastosować domowe sposoby leczenia np. liście kapusty, oliwa z oliwek.
15.Ruch/aktywność fizyczna ma wpływ na przepływ w żyłach.
16.Pływanie, spacery, jogging to rodzaje aktywności fizycznej wpływające korzystnie na krążenie w żyłach.
17.W przypadku niepokojącej zmiany na skórze kończyny dolnej należy udać się po pomoc do specjalisty (lekarz, pielęgniarka).
18.Gdy przez dłuższy czas przebywam w jednym miejscu np. na przystanku autobusowym, pozycja najbardziej korzystna dla krążenia żylnego to marsz w miejscu i napinanie mięśni łydki.
19.Podczas chodzenia należy zwracać uwagę na wolne przesuwanie kończyn i maksymalne ograniczenie ruchu w kostce.
20.W przypadku pojawienia się w godzinach wieczornych obrzęku i poczucia dyskomfortu w okolicy kostek na kończynie dolnej należy ułożyć kończynę powyżej poziomu serca i lekko odchylić się do tyłu, by nie uciskać naczyń w pachwinie.
21.Żylaki kończyn dolnych i owrzodzenia można skutecznie leczyć ograniczając chodzenie i stosując antybiotyki.
22.Jeśli stopy są zimne/chłodne należy posmarować stopy i ewentualne rany maścią rozgrzewającą.
23.Aby poprawić przepływ krwi w naczyniach tętniczych należy całkowicie wyeliminować palenie papierosów.
24.Jeśli odczuwam ból w okolicy łydek podczas chodzenia, to należy zatrzymać się do czasu ustąpienia bólu i kontynuować spacer.
25.Jeśli w okolicy stopy pojawi się ciemniejsze zabarwienie lub obrzęk w okolicy palca należy zastosować okład rozgrzewający.
26.Żylaki kończyn dolnych i owrzodzenia można skutecznie leczyć chirurgicznie i/lub zachowawczo, nosząc podkolanówki uciskowe i wykonując ćwiczenia.
27.W przypadku występowania rany bandaże uciskowe powinna zakładać specjalistka pielęgniarka, ponieważ zbyt luźno założony bandaż nie będzie działał leczniczo, a zbyt ciasno założony bandaż może zaburzyć przepływ krwi w tętnicach.
28.Bandaże/podkolanówkę uciskową na kończynę zakłada się w celu przytrzymania opatrunku na ranie i zabezpieczenia rany przed zanieczyszczeniem (brudem, kurzem).
29.W przypadku stosowania kompresjoterapii dolegliwości, które powinny Panią/Pana zaniepokoić to obrzęk i drętwienie w palcach, narastający ból, zmiana zabarwienia palców stopy.
30.Jeśli rana się wygoi, to może być gorzej, ponieważ płyny nie będą mogły wypłynąć.
31.Bandaż uciskowy należy zakładać od stopy do okolicy zgięcia kolanowego.
32.Obrzęk spowodowany przewlekłą niewydolnością żylną obejmuje przede wszystkim okolicę kostek, ewentualnie goleni i pojawia się w godzinach popołudniowych i wieczornych i ustępuje po nocnym odpoczynku
33.Noszenie podkolanówek uciskowych zmniejsza ryzyko wystąpienia owrzodzenia.
34.Podkolanówki uciskowe należy zakładać rano.
35.O wystąpieniu zakażenia w ranie mogą świadczyć: ból, zaczerwienie wokół rany, obrzęk, nieprzyjemny zapach wydzieliny rany, podwyższona miejscowo temperatura. Takie objawy powinny skłonić Cię do wizyty u pielęgniarki/lekarza.

ZAŁĄCZNIK Nr  11

WZÓR

,,LOGO SZYBKIEJ ŚCIEŻKI ONKOLOGICZNEJ"

Wzór stanowi "Księga znaku - Szybka terapia onkologiczna" zawarta w opisie załączonym do niniejszego załącznika.

KSIĘGA ZNAKU SZYBKA TERAPIA ONKOLOGICZNA

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  12

INFORMACJA DLA KOBIETY OBJĘTEJ KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY KOC I (KOC I)

ZAŁĄCZNIK Nr  13

A. Opieka ambulatoryjnaOdpowiedź

(X)

A1: Czy miała Pani możliwość wyboru osoby prowadzącej ciążę (położna lub lekarz)?
1) Tak
2) Nie
A2: Czy przy pierwszej wizycie osoba prowadząca ciążę uzgodniła z Panią plan opieki nad Panią i dzieckiem?
1) Tak
2) Nie
A3: Czy w opiece ambulatoryjnej (w poradni) mogła Pani wykonać zlecone badania diagnostyczne?
1) Tak
2) Nie
A4: Czy uzyskała Pani w opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) informacje na temat praktycznego i teoretycznego przygotowania do porodu?
1) Tak
2) Nie
A5: Czy uzyskała Pani w opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) informacje na temat pielęgnacji noworodka i karmienia piersią?
1) Tak
2) Nie
A6: Czy miała Pani możliwość kontaktu, w nagłych sytuacjach w ciągu 24 godzin z osobą kompetentną?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / Nie korzystałam
A7: Czy w sytuacjach nagłych mogła Pani liczyć na poradę lekarską?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / Nie było potrzeby
A8: Czy czuła się Pani bezpieczna w oferowanej przez nas opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) i jak ją Pani ocenia?
1) Bardzo dobrze
2) Dobrze
3) Raczej dobrze
4) Źle
5) Bardzo źle
S. SzpitalOdpowiedź

(X)

S1: Jak ocenia Pani organizację przyjęcia na oddział?
1) Bardzo dobrze
2) Dobrze
3) Raczej dobrze
4) Źle
5) Bardzo źle
6) Nie dotyczy / przyjęcie nagłe
S2: Czy w trakcie pobytu opieka nad Panią była sprawowana z zachowaniem zasad prywatności (np. podczas zbierania wywiadu, badania, udzielania informacji, porodu)?
1) Tak, zawsze
2) Zazwyczaj tak
3) Rzadko
4) Nie, nigdy
S3: Czy podczas pobytu w szpitalu udzielano Pani, w sposób zrozumiały, informacji o stanie zdrowia Pani i dziecka)?
1) Tak, zawsze
2) Zazwyczaj tak
3) Rzadko
4) Nie, nigdy
S4: Czy była Pani informowana o planowanym postępowaniu medycznym i przygotowaniu do badań / porodu?
1) Tak, zawsze
2) Zazwyczaj tak
3) Rzadko
4) Nie, nigdy
S5: Czy miała Pani możliwość wyboru osoby prowadzącej poród (położna lub lekarz)?
1) Tak
2) Nie
S6: Ocena lekarza: Dostępność lekarza w razie potrzeby.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S7: Ocena położnych: Staranność wykonanych zabiegów/opatrunków.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S8: Ocena położnych: Dostępność w razie potrzeby.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S9: Ocena położnych: Pielęgnowanie w atmosferze szacunku i poszanowania godności.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S10: Czy w trakcie pobytu personel zadawał pytania dotyczące natężenia odczuwanego przez Panią bólu?
1) Tak
2) Nie
S11: Czy, w razie potrzeby, otrzymywała Pani skuteczne leczenie przeciwbólowe?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / nie było potrzeby
S12: Czy, w razie potrzeby, położna pomagała w czynnościach pielęgnacyjnych przy dziecku?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / nie było potrzeby
S13: Czy, gdyby można cofnąć czas, wybrałaby Pani ponownie nasz szpital jako miejsce swojego porodu?
1) Zdecydowanie tak
2) Tak
3) Raczej tak
4) Nie
5) Zdecydowanie nie
P. Opieka w okresie połoguOdpowiedź

(X)

P1: Czy czuła Pani, że położna otacza Pani dziecko profesjonalną opieką?
1) Zdecydowanie tak
2) Tak
3) Raczej tak
4) Nie
5) Zdecydowanie nie
P2: Czy położna potrafiła rozwiać Pani niepokoje / wątpliwości profesjonalnymi poradami?
1) Zdecydowanie tak
2) Tak
3) Raczej tak
4) Nie
5) Zdecydowanie nie
P3: Czy położna była zainteresowana Pani stanem psychicznym w okresie połogu?
1) Zdecydowanie tak
2) Tak
3) Raczej tak
4) Nie
5) Zdecydowanie nie
P4: Czy, gdyby można cofnąć czas, wybrałaby Pani ponownie naszą położną do opieki w okresie połogu?
1) Zdecydowanie tak
2) Tak
3) Raczej tak
4) Nie
5) Zdecydowanie nie
Uwagi

ZAŁĄCZNIK Nr  14

OPIS PRZEDMIOTU UMOWY

Opis świadczenia

KOORDYNOWANA OPIEKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY KOC I (KOC I)

1.Charakterystyka świadczenia
1.1Nazwa świadczeniaKoordynowana opieka nad kobietą w ciąży KOC I (KOC I)
1.2Określenie świadczeniaCelem świadczenia jest zapewnienie kobietom w ciąży, skoordynowanej opieki obejmującej specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, przedporodową i poporodową opiekę położnej, poród, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje.

Opieka realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KOC I, opracowanym przez podmiot koordynujący KOC I.

Podmiotem koordynującym (co do zasady podpisującym umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest szpital posiadający oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń. Wszystkie działania nadzoruje i całością opieki zarządza podmiot koordynujący, który:

1) przygotowuje dla pacjentek "Informację dla kobiety objętej koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży KOC I" (informacja KOC I), określoną w załączniku nr 12 do niniejszego zarządzenia;

2) przed włączeniem kobiety do systemu finansowania w ramach KOC I, zobowiązany jest do uzyskania od pacjentki udokumentowanej zgody, która w uzasadnionych przypadkach umożliwi przekazywanie informacji o objęciu opieką KOC I innym podmiotom realizującym świadczenia położnictwa i ginekologii w ramach umów z Funduszem, bezpośrednio z systemu informatycznego Funduszu lub przez podmiot koordynujący. Kopia tego dokumentu powinna zostać w historii choroby;

3) opracowuje schemat organizacyjny realizacji KOC I;

4) przygotowuje indywidualne plany opieki perinatalnej;

5) realizuje i zapewnia świadczenia w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego, związane z porodem, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje, oraz przedporodową opiekę położnej, a w sytuacji wyboru przez kobietę, także poporodową opiekę położnej;

6) zapewnia i finansuje prowadzenie ciąży przez położną, w przypadku dokonania takiego wyboru przez kobietę;

7) koordynuje cały proces opieki;

8) zapewnia możliwość 24h kontaktu zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KOC I;

9) koordynuje czynności związane z zapewnieniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki;

10) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami;

11) współpracuje z lekarzem POZ, położną POZ oraz pielęgniarką środowiskową, na liście których znajduje się kobieta w ciąży;

12) posiada ustalone zasady konsultacji i współpracy z ośrodkiem II lub III poziomu referencyjnego, który zapewnia konsultacje w przypadkach wystąpienia nieprawidłowości w przebiegu ciąży;

13) w przypadku rezygnacji pacjentki z opieki w ramach KOC I, odpowiada za odnotowanie tego faktu w historii choroby oraz niezwłocznie w systemie informatycznym, udostępnionym przez NFZ do monitorowania KOC I.

1.3Częstość występowania sytuacji zdrowotnejOkoło 137 000 osób w Polsce
1.4Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia/

kryteria dyskwalifikacji

Do objęcia opieką w ramach świadczenia kwalifikują się kobiety w ciąży, które wybrały formę opieki koordynowanej oraz podpisały informację KOC I.

W przypadku wystąpienia nieprawidłowości w przebiegu ciąży, przekraczających kompetencje opieki w ośrodku I/II poziomu referencyjnego, pacjentka powinna być skierowana do ośrodka wyższego poziomu referencyjnego, zgodnie ze stanem klinicznym.

1.5Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia23.08 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej

89.00 Badanie i porada lekarska, konsultacja

89.04 Opieka pielęgniarki lub położnej

89.041 Badanie i porada położnej prowadzącej ciążę

89.042 Edukacyjna wizyta położnej w okresie 21-31 tyg. ciąży

89.043 Edukacyjna wizyta położnej w okresie 32 tydzień do porodu

89.044 Wizyta patronażowa położnej

89.045 Edukacyjna wizyta laktacyjna

89.05 Opieka pielęgniarki lub położnej - wizyta domowa

A01 Badanie ogólne moczu (profil)

C53 Morfologia krwi 8-parametrowa lub

C55 Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów (leukocytów)

E31 Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty-Rh(D) (profilaktyka konfliktu RhD)

E65 Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh (D)

F89 Wirus/ przeciwciała nabytego niedoboru odporności (HIV) Przeciwciała całkowite

L43 Glukoza

L69 Hormon tyreotropowy (TSH)

U79 Treponema pallidum Przeciwciała (anty- T.pallidum)

V22 Wirus różyczki (Rubella virus) Przeciwciała

V39 Wirus zapalenia wątroby typu B HBs Antygen

V48 Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) Przeciwciała (anty-HCV)

X35 Toxoplasma gondii Przeciwciała

72.1 Kleszcze wyjściowe z nacięciem krocza

72.71 Próżniociąg położniczy z nacięciem krocza

72.79 Próżniociąg położniczy - inny

73.71 Poród samoistny bez nacięcia krocza

73.72 Poród samoistny z nacięciem krocza i następowym zeszyciem

73.73 Poród samoistny odebrany przez położną, która prowadziła ciążę

73.8 Operacje na płodzie ułatwiające poród

74.0 Klasyczne cięcie cesarskie

74.1 Cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy

74.2 Cięcie cesarskie pozaotrzewnowe

75.1 Amniocenteza diagnostyczna

75.21 Wewnątrzmaciczna transfuzja wymienna

75.22 Wprowadzenie cewnika do jamy brzusznej płodu celem wykonania transfuzji

75.311 Fetoskopia

75.312 Laparoamnioskopia

75.352 Kordocenteza

75.36 Korekcja wady rozwojowej płodu

75.37 Amnioinfuzja

75.4 Ręczne wydobycie łożyska

75.62 Zeszycie świeżego położniczego uszkodzenia odbytu i zwieracza odbytu

75.691 Zeszycie sromu i krocza

75.693 Zabieg naprawczy krocza

75.694 Zabieg naprawczy pochwy

75.695 Zabieg naprawczy sromu

75.696 Wtórne zeszycie nacięcia krocza

75.71 Ręczna kontrola jamy macicy po porodzie

75.72 Instrumentalna kontrola jamy macicy po porodzie

75.81 Położnicza tamponada macicy

75.82 Położnicza tamponada pochwy

75.94 Ręczne odprowadzenie wynicowanej macicy

88.721 Echokardiografia

88.772 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D z analizą spektralną

88.773 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D power doppler

88.774 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D B-flow

88.781 USG płodu

89.393 Kardiotokografia

91.447 Badanie mikroskopowe materiału biologicznego - badanie cytologiczne

91.821 Badanie materiału biologicznego - posiew jakościowy i ilościowy

91.891 Badanie mikroskopowe materiału biologicznego - preparat bezpośredni

100.31 Znieczulenie zewnątrzoponowe (do 2 godzin)

100.32 Znieczulenie zewnątrzoponowe (powyżej 2 godzin)

100.33 Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (od 2 do 4 godzin)

100.34 Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (powyżej 4 godzin)

oraz w uzasadnionych klinicznie przypadkach inne procedury ICD-9

1.6Oczekiwane wyniki postępowaniaPełnoprofilowa opieka nad kobietą w ciąży zakończonej urodzeniem o czasie zdrowego noworodka oraz połóg przebiegający bez powikłań.
2.Warunki wykonania i finansowania świadczenia
2.1Zakres informacji oczekiwanych na podstawie wykonanych badań diagnostycznychZapewnienie wykonania procedur przewidzianych przepisami prawa oraz niniejszego zarządzenia pozwalających na monitorowanie przebiegu ciąży i wczesne wykrycie pojawiających się nieprawidłowości, a także uzyskanie od pacjentek oceny jakości sprawowanej opieki.
2.2Organizacja udzielania świadczenia1) Włączenie do opieki koordynowanej następuje podczas pierwszej porady udzielanej ciężarnej kobiecie, w komórce realizującej KOC I. Odnotowanie tego faktu w systemie informatycznym, udostępnionym przez Fundusz do monitorowania KOC I powinno nastąpić niezwłocznie, najpóźniej do 3 dni od daty pierwszej porady.

2) Osobą prowadzącą ciążę może być położna lub lekarz położnik-ginekolog, zgodnie z wyborem kobiety objętej KOC I i wskazaniami medycznymi.

3) Po dokonaniu wyboru formy opieki w czasie ciąży, porodu i połogu, kobieta uzyskuje informację KOC I, która zawiera m.in. dane kontaktowe osoby (np. położnej), która będzie współpracować z pacjentką, oraz wykaz miejsc udzielania świadczeń w okresie objęcia opieką koordynowaną.

4) W ramach KOC I zapewniona powinna być możliwość uzyskania porady we wszystkie dni tygodnia, jeżeli wynika to z indywidualnego planu opieki perinatalnej, z zachowaniem możliwości dostępu do świadczeń 24h na dobę w przypadku wskazań medycznych.

5) Podmiot koordynujący odpowiada za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, w szczególności w aktualnie obowiązujących rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu: leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, podstawowej opieki zdrowotnej, rozporządzeniu o opiece okołoporodowej, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej.

2.3Zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczeniaZgodnie z załącznikiem nr 3 do zarządzenia
2.4Specyfikacja kosztów świadczenia

sposób finansowania

1) Wycena świadczeń KOC I określona jest w załączniku nr 1 do zarządzenia. Obejmuje ona opiekę nad kobietą w ciąży, poród oraz opiekę nad noworodkiem w okresie do 6 tygodni od urodzenia.

2) Rozliczeniu w danym okresie sprawozdawczym podlega liczba świadczeń KOC I, odpowiadająca liczbie porodów w tym okresie sprawozdawczym, zakończonych wypisem ze szpitala lub przeniesieniem na inny oddział szpitalny w przypadku wskazań medycznych, z uwzględnieniem przepisów załącznika nr 1 i 1a.

3) Liczba porodów będąca podstawą rozliczenia przez Fundusz, przyjmowana jest w oparciu o dane zatwierdzone przez świadczeniodawcę w programie informatycznym udostępnionym przez Fundusz.

4) Po osiągnięciu wskazanych parametrów jakościowych, odpowiedni ryczałt KOC I (określony w załączniku nr 1 do zarządzenia, w zakresie Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży - KOC I) ulega zwiększeniu w wysokości uzależnionej od spełnienia parametrów obejmujących:

a) odsetek porodów fizjologicznych - wzrost o 2%;

b) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - wzrost o 2%;

c) odsetek cięć cesarskich - wzrost o 2%;

d) przeprowadzenie ankiety satysfakcji wśród pacjentek objętych opieką koordynowaną, i uzyskanie co najmniej 60% zwrotnych odpowiedzi - wzrost o 2%;

e) odsetek porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - wzrost o 2%.

5) Po upływie trzech miesięcy, licząc od miesiąca w którym rozpoczęto realizację umowy, a następnie w okresach trzymiesięcznych, dokonywana jest ocena spełnienia wymienionych wyżej parametrów jakościowych, pod warunkiem, że przeprowadzono co najmniej 100 porodów w okresie analizowanych trzech miesięcy. Skutek spełnienia ocenianych parametrów, uwzględniany jest przy finansowaniu świadczeń KOC I w okresie następnych trzech miesięcy.

6) W przypadku wystąpienia poronienia rozliczanie następuje w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne.

7) W przypadku wystąpienia powikłań w przebiegu ciąży lub porodu, istnieje możliwość rozliczenia dodatkowych procedur, zgodnie z opisem w załączniku nr 1 i 1a.

8) Jeżeli w przypadku realizacji KOC I wystąpiły wskazania do hospitalizacji w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, lub anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci, rozliczenie pobytu w OAiIT, następuje w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie świadczeń: anestezjologia i intensywna terapia.

9) W sytuacji hospitalizacji w oddziale neonatologicznym noworodków, których stan kliniczny wymaga hospitalizacji kwalifikujących do rozliczenia w oparciu o odrębną wycenę świadczeń, stosuje się odrębne rozliczanie i finansowanie zgodnie z warunkami określonymi w załączniku nr 1 i 1a.

10) Świadczenia dedykowane dla II poziomu opieki neonatologicznej, wskazane w załączniku nr 1 i 1a, rozliczane mogą być wyłącznie przez świadczeniodawców spełniających w dniu składania oferty i w trakcie realizacji umowy, warunki określone w załączniku nr 3 lp. 27 do rozporządzenia szpitalnego.

11) W przypadku hospitalizacji w oddziale neonatologicznym, dziecka powyżej 6 tygodnia życia, którego stan kliniczny uzasadnia rozliczenie z wykorzystaniem grup N24KOC lub N25KOC zgodnie z ich charakterystyką, rozliczenie następuje odrębnie.

12) W przypadku uzasadnionej hospitalizacji w oddziale neonatologicznym, noworodka lub niemowlęcia urodzonego u innego świadczeniodawcy, którego stan kliniczny uzasadnia rozliczenie z wykorzystaniem grup: N22KOC lub N23KOC lub N24KOC lub N25KOC zgodnie z ich charakterystyką, rozliczenie następuje odrębnie.

13) Odrębnemu rozliczeniu - zgodnie z załącznikiem nr 1- podlega hospitalizacja kobiety ciężarnej, której stan kliniczny wymagał przeniesienia do oddziału położniczo-ginekologicznego wyższego poziomu referencyjnego, w sytuacji kiedy poród nie odbył się u koordynatora.

14) Odrębnemu rozliczaniu w ramach KOC I podlega opieka poporodowa realizowana przez położną KOC I, zgodnie z przepisami załącznika nr 1.

15) Podmiot realizujący KOC I obowiązany jest do udzielania świadczeń z zakresu KOC I, wszystkim zgłaszającym się ciężarnym, niezależnie od zaawansowania ciąży.

16) Kwota na finansowanie KOC I obejmuje procedury (wykonywane ambulatoryjnie i stacjonarnie) wskazane w przepisach prawa oraz w niniejszym zarządzeniu, w tym. m.in. konsultacje stomatologiczne. Nie uwzględnia natomiast świadczeń w innych dziedzinach medycyny, związanych ze schorzeniami innych narządów.

2.5Pozostałe zasady rozliczaniaNiedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie - przez podmiot realizujący umowę w zakresie KOC I - świadczeń udzielonych kobiecie w ciąży związanych z ciążą, porodem i połogiem będących przedmiotem tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń, chyba że przepisy niniejszego opisu stanowią inaczej. Powyższe zastrzeżenie nie dotyczy badań prenatalnych wykonywanych w oparciu o rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 188, z późn. zm.).

W przypadku przystąpienia podmiotu do realizacji świadczeń KOC I, Fundusz nie finansuje u danego świadczeniodawcy, świadczeń związanych z położnictwem w ramach AOS (typ umowy - 02/01) oraz świadczeń związanych z położnictwem i neonatologią w ramach umów rodzaju leczenie szpitalne, zgodnie z przepisami odpowiednich zarządzeń.

3.Dane do sprawozdawczości
Zgodnie z systemem informatycznym udostępnionym przez Fundusz.
4.Istniejące wytyczne postępowania medycznego
Zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie prowadzenia ciąży.
5.Parametry jakościowe do oceny udzielania świadczeń
Dla podmiotów I oraz II poziomu referencyjnego:

1) procentowy udział liczby kobiet objętych KOC I pozostających w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - 60%;

2) odsetek porodów rozliczanych jako fizjologiczne - powyżej 75%;

3) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - 100%;

4) odsetek cięć cesarskich - poniżej 25%;

5) przeprowadzenie ankiety satysfakcji pacjenta i uzyskanie co najmniej 60% zwrotnych odpowiedzi;

6) odsetek porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - 10% lub więcej;

7) liczba noworodków urodzonych w złym stanie ogólnym (poniżej 4 pkt Apgar) - nie więcej niż 1%;

8) odsetek kobiet objętych programem, które urodziły w podmiocie koordynującym - powyżej 80%;

9) średni czas hospitalizacji poporodowej 3 lub poniżej 3 dni - co najmniej 90%;

10) zakres opieki okołoporodowej realizowany przez położne w ramach KOC I, obejmujący porady edukacyjne i wizyty patronażowe;

11) liczba porodów odebranych przez położne, które prowadziły te ciąże.

ZAŁĄCZNIK Nr  15

OŚWIADCZENIE przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

ZAŁĄCZNIK Nr  16  20  

OPIS PRZEDMIOTU UMOWY

Opis świadczenia

KOMPLEKSOWE LECZENIE RAN PRZEWLEKŁYCH 2 (KLRP-2)

1.Charakterystyka świadczenia
1.1Nazwa świadczeniaKompleksowe leczenie ran przewlekłych 2
1.2Określenie świadczeniaŚwiadczenie Kompleksowe Leczenie Ran Przewlekłych 2 (KLRP-2) ma służyć zwiększeniu jakości opieki nad pacjentem z raną przewlekłą którego podstawowym założeniem jest skuteczne zamknięcie rany.

Realizacja świadczenia odbywa się poprzez kompleksowe zastosowanie dostępnych efektywnych metod leczenia, zintegrowanie procesu świadczenia usług przy udziale, świadczeń ambulatoryjnych i stacjonarnych (szpital) oraz zoptymalizowanie ponoszonych kosztów przez monitorowanie i zarządzanie procesem leczenia przy udziale systemu teleinformatycznego (dedykowanej procesowi aplikacji) do przekazywania i oceny danych medycznych.

Dodatkowo aplikacja, o której mowa powyżej, umożliwia zarówno kontakt personel medyczny - personel medyczny jak i odbiorca świadczenia - personel medyczny.

W postępowaniu klinicznym należy korzystać z wiarygodnych dowodów naukowych, w oparciu o Evidence Based Medicine (EBM).

Definicja rany przewlekłej: rana, która pomimo zastosowania leczenia miejscowego nie uległa wygojeniu w czasie dłuższym niż 6 tygodni od jej wystąpienia.

Wyjątek stanowi rana rozpoznana, w ramach zespołu stopy cukrzycowej od II stopnia w skali PEDIS utrzymująca się ponad 2 tygodnie od pierwszej udokumentowanej wizyty rozpoczynającej proces leczenia.

Plan opieki nad pacjentem składa się z kwalifikacji do świadczenia oraz 4 etapów

I. Leczenie ambulatoryjne/środowiskowe (obejmujące opiekę pielęgniarską i lekarską, w tym opiekę konsultanta z Jednostki Referencyjnej);

II. Leczenie szpitalne;

III. Kontrolne wizyty po leczeniu;

IV. Ewaluacja.

Za całość opieki odpowiada Jednostka Referencyjna (w skrócie JR), która:

1) zapewnia diagnostykę i leczenie ambulatoryjne i szpitalne rany, w tym opracowanie planu leczenia;

2) zapewnia konsultacje specjalistyczne konieczne w procesie leczenia rany w czasie zgodnym z planem leczenia (rozliczane osobno w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna);

3) zapewnia ewentualne leczenie operacyjne rany nie objęte KLRP-2 (rozliczane osobno w rodzaju leczenie szpitalne);

4) współpracuje z lekarzem kierującym oraz ze specjalistami z właściwych dziedzin medycyny biorącymi udział w leczeniu choroby podstawowej, w tym przekazuje lekarzom sprawującym stałą opiekę nad pacjentem odpowiednie zalecenia po zakończeniu udzielania świadczenia;

5) gromadzi w dokumentacji wszystkie informacje określone w "Ankiecie", stanowiącej załącznik nr 17 do zarządzenia, dane przekazywane w aplikacji, a także niezbędną dokumentację fotograficzną rany:

6) zapewnia edukację w zakresie pielęgnacji rany i zapobiegania jej nawrotom dla pacjenta i jego rodziny/opiekunów;

7) zapewnia transport sanitarny pacjentom wymagającym transportu (leżącym lub niepełnoprawnym) - począwszy od I etapu.

W zakresie prowadzenia kwalifikacji oraz realizacji etapów leczenia ambulatoryjnego/środowiskowego, w tym zadań uwzględnionych w ppkt. 6) i 7) dopuszczalne jest podwykonawstwo uwzględniając wymogi formalne do realizacji usług.

1.3Kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji

chorych wymagających udzielenia świadczenia

Do świadczenia kwalifikują się osoby u których stwierdzono ranę zgodną z definicją określoną w punkcie 1.2

Kryteria dyskwalifikacji:

Podczas kwalifikacji lekarskiej w ramach świadczenia:

- rana nie kwalifikuje się do objęcia leczeniem w ramach świadczenia - w przypadku dyskwalifikacji w ramach wstępnej wizyty, JR przekazuje do lekarza kierującego zalecenia dotyczące dalszego leczenia rany, której nie zakwalifikowano jako rany przewlekłej.

W czasie udzielania świadczenia:

1) brak współpracy ze strony pacjenta/ jego opiekunów (nie przestrzeganie zaleceń);

2) rana nowotworowa - JR kieruje pacjenta na leczenie onkologiczne;

3) zgon pacjenta/rezygnacja pacjenta;

Poprzez zagojenie rany rozumie się całkowite zamknięcie i epitelializację rany.

Kolorowy system oceny rany - pomaga ustalić się na jakim etapie gojenia znajduje się rana.

1. CZARNY - czarna lub brązowa martwica, zwykle sucha, twarda i mocno zwarta z podłożem, rana cechuje się niewielkim wysiękiem.

Celem leczenia jest zwykle chirurgiczne usunięcie tkanki martwiczej, dlatego, gdy rana o powierzchni co najmniej 100 cm2 oceniona jest w ponad 50% kolorem czarnym - pacjent kierowany jest bezpośrednio do leczenia szpitalnego realizowanego przez JR (ETAP II A lub II B)

1. ŻÓŁTY - martwica rozpływna, najczęściej o luźnej konsystencji, może być częściowo związana z podłożem, towarzyszy ranom sączącym, jest źródłem bogatej pożywki dla drobnoustrojów, często już zainfekowana.

2. CZERWONY - zdrowa ziarnina jest lśniąco czerwona lub czerwonoróżowa, ma postać delikatnych luźnych bądź zwartych grudek (charakterystyczne dla fazy ziarninowania). Delikatna i wrażliwa na ból, podatna na zakażenia.

3. RÓŻOWY/PURPUROWY -może występować w postaci wysepek występujących w grudkach ziarniny lub w nich zatopionych. Najczęściej komórki nabłonka migrują z brzegów rany do łożyska.

System oceny rany dostępny jest w dedykowanej aplikacji, w której każde zdefiniowanie rany kończy się jej kategoryzacją i dalszym procedowaniem pacjenta w systemie.

Klasyfikacja PEDIS:

Stopień I:

a) prawidłowe ukrwienie (tętno wyczuwalne na tętnicach stóp, ABI > 0,9),

b) owrzodzenie powierzchowne (nie przekracza skóry właściwej),

c) brak objawów klinicznych zakażenia,

d) brak cech neuropatii czuciowej;

Stopień II:

a) kliniczne objawy upośledzenia krążenia,(chromanie przestankowe, ABI < 0,9),

b) rana może obejmować wszystkie tkanki miękkie,

c) infekcja obejmuje skórę i tkankę podskórną (obszar zapalenia nie przekracza 2 cm od granicy owrzodzenia),

d) obecność neuropatii czuciowej;

Stopień III:

a) krytyczne niedokrwienie (bóle spoczynkowe, ABI < 0,4),

b) penetracja zakażenia do kości,

c) infekcja nasilona miejscowo (obszar zapalenia przekracza 2 cm od granicy owrzodzenia, ale nie ma cech infekcji uogólnionej);

Stopień IV:

Cechy uogólnionej infekcji (gorączka > 38°C, tętno > 90/min, częstość oddechów > 20/min, leukocytoza > 12 tys. Lub < 4 tys.).

1.4Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia86.221 Oczyszczenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki

86.222 Wycięcie martwiczej tkanki

86.223 Wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej

86.229 Oczyszczenie (wycięcie) rany, zakażenia, oparzenia - inne

86.271 Usunięcie tkanki martwiczej

86.272 Usunięcie wilgotnej tkanki martwiczej

86.281 Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez szczoteczkowanie

86.283 Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez zdrapanie

86.284 Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez przemycie

86.289 Inne oczyszczenie rany, zakażenia lub oparzenia bez wycinania

86.601 Przeszczep skóry pośredniej grubości

86.602 Przeszczep skóry pełnej grubości

86.603 Przeszczep skórno-tłuszczowy

86.61 Pełnej grubości przeszczep skóry na rękę

86.69 Inny przeszczep skóry - inne miejsce

86.661 Przeszczep błon płodowych

86.662 Przeszczep skóry allogeniczny

86.672 Przeszczep regeneracyjny naskórkowy warstwy skóry

86.679 Zastosowanie sztucznej skóry - inne

86.741 Zamknięcie ubytku przez wydłużony płat skórno-podskórny

86.742 Zamknięcie ubytku przez podwójnie uszypułowany płat skórno- podskórny

86.743 Zamknięcie ubytku przez uszypułowany płat skórno-podskórny

86.744 Zamknięcie ubytku przez zrotowany płat skórno-podskórny

86.745 Zamknięcie ubytku przez przesunięty płat skórno-podskórny

86.746 Zamknięcie ubytku przez rurowaty płat

86.79 Przeszczepienie płata uszypułowanego - inne

86.62 Przeszczep skóry na rękę - inny

86.63 Przeszczep pełnej grubości skóry na inne miejsce

86.65 Przeszczep skóry heterogeniczny

86.671 Wytworzenie nowej skóry

86.71 Preparowanie skórno-podskórnego płata uszypułowanego

86.72 Przeniesienie skórno-podskórnego płata uszypułowanego

86.73 Umocowanie skórno-podskórnego płata uszypułowanego do ręki 86.91 Wycięcie skóry do przeszczepu

88.776 USG naczyń kończyn górnych - Doppler

88.777 USG naczyń kończyn dolnych - Doppler

89.00 - Badanie i porada lekarska, konsultacja

89.04 - Opieka pielęgniarki lub położnej

89.05 - Wizyta domowa

91.831 Badanie materiału biologicznego - posiew jakościowy wraz z identyfikacją drobnoustroju i antybiogram

inne badania dotyczące rany i jej etiologii

93.57 Założenie opatrunku na ranę - inne

93.571 Miejscowa Terapia Podciśnieniem

93.572 Opatrunek hemostatyczny - gaza taktyczna do tamowania krwotoków o skróconym czasie aktywacji

93.95 Oksygenacja Hiperbaryczna

Płukanie rany (96.58-96.59)

2.Warunki wykonania i finansowania świadczenia
2.1Organizacja udzielania świadczeniaSkierowanie z POZ/AOS/Szpital:

musi zawierać informację o dotychczasowym leczeniu rany oraz dane kontaktowe do lekarza kierującego.

Świadczenie realizowane jest przez Jednostkę Referencyjną (JR), mogącą zapewnić zgodną z planem, realizację świadczeń określonych w pkt. 1.2.

JR prowadzi leczenie rany, zapewnia specjalistyczne opatrunki, miejscową terapię podciśnieniem, wystawia recepty na opatrunki stosowane przez pacjenta w domu.

JR samodzielnie realizuje świadczenia w etapie I D, etapie II A i II B, na które nie może zlecać podwykonawstwa.

W zakresie prowadzenia kwalifikacji oraz realizacji poszczególnych etapów leczenia ambulatoryjnego/środowiskowego dopuszczalne jest podwykonawstwo.

JR odpowiada za okresową ocenę skuteczności leczenia ambulatoryjnego rany i decyduje o zakwalifikowaniu pacjenta do dalszych etapów.

Całość organizacji świadczenia powiązana jest poprzez PESEL pacjenta i związana z przesyłaniem danych w dedykowanej dla procesu leczenia aplikacji, celem prowadzenia szczegółowej analizy efektów leczenia przez JR.

Cała ścieżka pacjenta w systemie jest oznakowana i możliwa do prześledzenia dzięki zastosowaniu ww. aplikacji.

2.2Warunki realizacji świadczeniaW ramach leczenia ambulatoryjnego:

Zgodnie z załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia: Lp. 4 (Poradnia specjalistyczna - diabetologia) lub

zgodnie z załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia: Lp. 16 (Poradnia specjalistyczna - leczenia chorób naczyń) lub

zgodnie z załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia: Lp. 36 (Poradnia specjalistyczna - chirurgia ogólna) lub

zgodnie z załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia poz (Porada lekarska lekarza podstawowej opieki zdrowotnej) oraz

zgodnie z załącznikiem Nr 2 do rozporządzenia poz (Porada pielęgniarska).

W ramach leczenia szpitalnego:

Zgodnie z załącznikiem Nr 3 do rozporządzenia szpitalnego: cz. I Lp. 7 (Chirurgia naczyniowa) lub

zgodnie z załącznikiem Nr 3 do rozporządzenia szpitalnego: cz. I Lp. 8 (Chirurgia naczyniowa - drugi poziom referencyjny) lub

zgodnie z załącznikiem Nr 3 do rozporządzenia szpitalnego: cz. I Lp. 9 (Chirurgia ogólna).

Warunkiem realizacji świadczeń jest co najmniej 3 letnie udokumentowane doświadczenie w leczeniu ran przewlekłych - dotyczy personelu lekarskiego i pielęgniarskiego oraz w przypadku pielęgniarek:

ukończona specjalizacja w dziedzinie pielęgniarstwa: chirurgicznego lub opieki paliatywnej lub opieki długoterminowej lub anestezjologicznego i intensywnej opieki lub ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego lub opieki paliatywnej lub opieki długoterminowej lub anestezjologicznego i intensywnej opieki lub ukończony kurs specjalistyczny "Leczenie ran" .

2.3Organizacja- etapy udzielania świadczeniaKWALIFIKACJA DO LECZENIA (Realizowana w ramach wizyty pielęgniarskiej oraz wizyty lekarskiej).

1. Wizyta pielęgniarska obejmuje wstępną kwalifikację, zebranie danych pacjenta i określenie wstępnego planu leczenia do konsultacji z lekarzem, w tym wykonanie:

- oceny parametrów rany z uwzględnieniem ankiety, o której mowa w pkt 1.2;

- zdjęcia rany;

- planimetrii;

- oceny podstawowych parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze krwi);

- oceny wskaźnika kostka-ramię ABI (w przypadku ran zlokalizowanych na kończynach dolnych)

- oceny BMI

- wymazu / bakteriologii;

- zebrania wywiadu o stanie zdrowia;

- pobranie krwi na badania: morfologia, poziom glukozy, poziom białka, INR, APTT, fibrynogen, poziom kreatyniny, elektrolity.

2. Wizyta lekarska obejmuje:

- ocenę zebranego materiału;

- kwalifikację pacjenta do świadczenia w ramach KLRP-2;

- zalecenia oraz określenie dalszej ścieżki leczenia (wizyty pielęgniarskie lub konieczność wizyt lekarskich);

- udzielenie wskazówek dotyczących działań związanych z leczeniem choroby zasadniczej;

Po zakończeniu kwalifikacji opracowane dane zostają wprowadzone do systemu teleinformatycznego (dedykowanej procesowi aplikacji).

W przypadku zakwalifikowania przez lekarza kwalifikującego pacjenta do świadczenia przechodzi on do:

ETAPU I A

lub

ETAPU II A lub II B (gdy rana oceniona jest w ponad 50% kolorem czarnym lub czerwonym)

ETAP I A

Obejmuje 5 wizyt:

- 4 wizyty pielęgniarskie w odstępach nie dłuższych niż 7 dni. Podstawowym celem jest zmiana opatrunków (oczyszczenie rany) i prowadzenie działań edukacyjnych dla pacjenta i/lub opiekuna.

Raz w tygodniu wykonywane są zdjęcia rany oraz ocena planimetryczna. Prowadzona jest edukacja pacjenta/opiekuna.

- 1 wizytę kontrolną lekarską najpóźniej tydzień od ostatniej wizyty pielęgniarskiej.

Wizyta obejmuje analizę uzyskanych efektów, w tym wykonanie zdjęcia i pomiarów rany i przesłanie danych do JR poprzez system teleinformatyczny (dedykowaną procesowi aplikację), gdzie do 3 dni roboczych dokonywana jest ocena i podejmowana decyzja co do dalszego postępowania z pacjentem.

W zależności od uzyskanych efektów (ocena przez JR):

-pacjent kierowany jest do leczenia szpitalnego w ramach ETAPU II A lub II B

albo

- pacjent przechodzi do ETAPU IB leczenia.

ETAP I B

Obejmuje 4 wizyty:

- 3 wizyty pielęgniarskie- w odstępach nie dłuższych niż 7 dni, mające na celu dalsze oczyszczanie rany (zmiana opatrunków) oraz prowadzenie edukacji. Raz w tygodniu wykonywane są zdjęcia rany oraz ocena planimetryczna. Prowadzona jest edukacja pacjenta/opiekuna.

- 1 wizytę kontrolną lekarską najpóźniej tydzień od ostatniej wizyty pielęgniarskiej - obejmująca analizę uzyskanych efektów i przesłanie danych do JR poprzez system teleinformatyczny (dedykowaną procesowi aplikację).

Etap I B kończy się dokonywaną przez JR oceną przesłanych ankiet i zdjęć i podjęciem decyzji, co do dalszego sposobu leczenia pacjenta, nie później niż w ciągu 3 dni roboczych od wizyty kontrolnej.

W zależności od uzyskanych efektów (ocena przez JR):

W przypadku pozytywnego rokowania pacjent przechodzi do

ETAPU I C

albo

W przypadku zmniejszenia powierzchni rany o 40% i rokowania bezzabiegowego zamknięcia rany pacjent przechodzi do ETAPU I D

albo

Jeśli w wyniku oceny JR istnieje zasadność zamknięcia rany metodą operacji chirurgicznej pacjent przechodzi do

ETAPU II B.

ETAP I C

Obejmuje 5 wizyt:

- 4 wizyty pielęgniarskie w odstępach nie dłuższych niż 7 dni. Podstawowym celem jest zmiana opatrunków pozwalająca na postępowanie procesu gojenia. Raz w tygodniu wykonywane są zdjęcia rany oraz ocena planimetryczna. Prowadzona jest edukacja pacjenta/opiekuna.

- 1 wizytę kontrolną lekarską najpóźniej tydzień od ostatniej wizyty pielęgniarskiej

Wizyta obejmuje analizę uzyskanych efektów, w tym wykonanie zdjęcia i pomiarów rany i przesłanie danych do JR poprzez system teleinformatyczny (dedykowaną procesowi aplikację), gdzie do 3 dni roboczych dokonywana jest ocena i podejmowana decyzja co do dalszego postępowania z pacjentem.

W zależności od uzyskanych efektów, pacjent przechodzi do

ETAPU II B lub ETAPU III.

ETAP I D

Etap obejmuje chirurgiczne oczyszczenie rany oraz założenie systemu jednorazowego użycia do terapii NPWT.

Po jego zakończeniu (7 dni) pacjent jest kierowany do ETAPU III.

ETAP II A (SZPITALNY)

Przewidywany czas pobytu do 7 dni

Etap obejmuje zabiegowe chirurgiczne oczyszczenie rany, ewentualne zastosowanie miejscowej terapię podciśnieniem przeszczep allogeniczny skóry lub owodni.

Po tym etapie pacjent kierowany jest do na dalsze leczenie ambulatoryjne do z ETAPU I A lub I B lub I C

ETAP II B (SZPITALNY)

Przewidywany czas pobytu minimum10 dni

Realizowany gdy w ocenie JR istnieje możliwość całkowitego zamknięcia rany w ramach hospitalizacji.

Etap obejmuje kompleksowe leczenie chirurgiczne - operacyjne oczyszczenie rany, miejscową terapię podciśnieniem oraz chirurgiczne zamknięcie rany, w tym przeszczep skóry własnej.

Po zamknięciu rany i wypisaniu ze szpitala, pacjent przechodzi do ETAPU III.

ETAP III

Obejmuje maksymalnie 5 wizyt.

- 1 do 4 (zależności od wskazań klinicznych) wizyt pielęgniarskich w odstępach maksymalnie 7 dniowych.

- 1 wizytę kontrolną lekarską najpóźniej tydzień od ostatniej wizyty pielęgniarskiej, w tym wykonanie zdjęcia i pomiarów rany.

Po wizycie potwierdzającej ostateczne wygojenie rany następuje przekazanie danych uczestnika programu o zakończeniu procesu leczenia do JR.

ETAP IV

Obejmuje ewaluację efektów leczenia i odbywa się dwa miesiące po zakończeniu leczenia we wcześniejszych etapach.

Obejmuje co najmniej jedną wizytę lekarską wraz z wykonaniem dokumentacji fotograficznej i oceny planimetrycznej oraz analizą całości zgromadzonego materiału.

Następuje przekazanie ostatecznych danych o procesie leczenia pacjenta do JR.

Jego wycena zależy od stopnia zamknięcia rany.

2.4Pozostałe zasady rozliczaniaW przypadku gdy zagojenie rany nastąpi na którymkolwiek z etapów, pacjenta należy skierować do ETAPU IV

Rozliczenie każdego etapu następuje po jego zakończeniu.

Pacjenta, u którego zrealizowano etap II B i nie doszło do zagojenia rany, nie można ponownie włączyć do świadczenia.

Finansowanie świadczenia nie obejmuje:

1) kosztów konsultacji i leczenia szpitalnego poza strukturą JR lub wskazanych podwykonawców.

2) innych kosztów związanych z leczeniem schorzeń nie związanych z występowaniem rany przewlekłej.

ZAŁĄCZNIK Nr  17  21  

ANKIETA KOMPLEKSOWEJ OCENY STANU RANY PRZEWLEKŁEJ U PACJENTA

1 § 5 ust. 3 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 213/2020/DSOZ z dnia 31 grudnia 2020 r. (NFZ.2020.213) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lutego 2021 r.
2 § 5 ust. 5 uchylony przez § 1 zarządzenia nr 92/2021/DSOZ z dnia 19 maja 2021 r. (NFZ.21.92) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.
3 § 6 pkt 24 dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 213/2020/DSOZ z dnia 31 grudnia 2020 r. (NFZ.2020.213) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lutego 2021 r.
4 § 11 ust. 7 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 213/2020/DSOZ z dnia 31 grudnia 2020 r. (NFZ.2020.213) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lutego 2021 r.
5 § 11 ust. 9 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 8/2021/DSOZ z dnia 5 stycznia 2021 r. (NFZ.2021.8) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 stycznia 2021 r.
6 § 11 ust. 13 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 8/2021/DSOZ z dnia 5 stycznia 2021 r. (NFZ.2021.8) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 stycznia 2021 r.
7 § 11 ust. 17 dodany przez § 1 pkt 1 lit. c zarządzenia nr 8/2021/DSOZ z dnia 5 stycznia 2021 r. (NFZ.2021.8) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 stycznia 2021 r.
8 Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 213/2020/DSOZ z dnia 31 grudnia 2020 r. (NFZ.2020.213) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lutego 2021 r. Zmiany nie zostały naniesione na tekst.
9 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 8/2021/DSOZ z dnia 5 stycznia 2021 r. (NFZ.2021.8) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 stycznia 2021 r.
10 niepotrzebne skreślić
11 Załącznik nr 2a zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 213/2020/DSOZ z dnia 31 grudnia 2020 r. (NFZ.2020.213) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lutego 2021 r.
12 niepotrzebne skreślić
13 Załącznik nr 2b zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 8/2021/DSOZ z dnia 5 stycznia 2021 r. (NFZ.2021.8) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 stycznia 2021 r.
14 niepotrzebne skreślić
15 Załącznik nr 2c zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 8/2021/DSOZ z dnia 5 stycznia 2021 r. (NFZ.2021.8) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 stycznia 2021 r.
16 niepotrzebne skreślić
17 Załącznik nr 2d zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 8/2021/DSOZ z dnia 5 stycznia 2021 r. (NFZ.2021.8) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 stycznia 2021 r.
18 niepotrzebne skreślić
19 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 6 zarządzenia nr 213/2020/DSOZ z dnia 31 grudnia 2020 r. (NFZ.2020.213) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lutego 2021 r. Zmiany nie zostały naniesione na tekst.
20 Załącznik nr 16 dodany przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 213/2020/DSOZ z dnia 31 grudnia 2020 r. (NFZ.2020.213) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lutego 2021 r.
21 Załącznik nr 17 dodany przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 213/2020/DSOZ z dnia 31 grudnia 2020 r. (NFZ.2020.213) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lutego 2021 r.