Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne.

Dzienniki resortowe

NFZ.2014.84

Akt utracił moc

Wersja od: 1 stycznia 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 84/2014/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 16 grudnia 2014 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3, w zw. z art. 48 ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju oraz warunki dodatkowo oceniane w trakcie postępowania prowadzonego w sprawie jej zawarcia.

§  2.

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) świadczenia w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych - świadczenia opieki zdrowotnej udzielane w odpowiednich komórkach organizacyjnych świadczeniodawcy, przez lekarza albo inną osobę wskazaną w załącznikach nr 3-6 do zarządzenia, która uzyskała uprawnienia do udzielania świadczeń specjalistycznych, wynikające z przepisów odrębnych, obejmujące w szczególności badanie lekarskie, badania diagnostyczne, poradnictwo zdrowotne, określone szczegółowo odpowiednio w załącznikach nr 3-6 do zarządzenia;

2) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu;

3) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

4) rozporządzenie - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz. 1505);

5) 1 rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących przepisy wydane na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365);

6) 2 zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących przepisy wydane na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365).

2. 3 Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w: rozporządzeniu oraz Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących przepisy wydane na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365), zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów".

Rozdział  2

Cel postępowania i przedmiot umowy

§ 3. Cel postępowania, o którym mowa w § 1 stanowi wyłonienie świadczeniodawców, którzy będą udzielali świadczeń w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, wymienionych w § 4.

§  4.

1. W rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, wyodrębnia się:

1) program profilaktyki raka szyjki macicy, którego zasady realizacji określone są w załączniku nr 3 do zarządzenia;

2) program profilaktyki raka piersi, którego zasady realizacji określone są w załączniku nr 4 do zarządzenia;

3) program badań prenatalnych, którego zasady realizacji określone są w załączniku nr 5 do zarządzenia;

4) program profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym przewlekłej obturacyjnej choroby płuc - zwanej dalej "POChP"), którego zasady realizacji określone są w załączniku nr 6 do zarządzenia.

2. Etapy programów stanowiące zakresy świadczeń w poszczególnych profilaktycznych programach zdrowotnych, określone są w załączniku nr 1 do zarządzenia.

3. Szczegółowe opisy świadczeń dla poszczególnych programów, o których mowa w ust. 1, określone są odpowiednio w załącznikach nr 3-6 do zarządzenia.

§  5.

1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, zwanej dalej "umową", stanowi realizacja świadczeń profilaktyki pierwotnej i wtórnej, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, finansowanych przez Fundusz.

2. Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

3. Odstępstwo od wzoru umowy wymaga pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§ 6. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. WE L 340 z dnia 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", przedmiotem umowy objęte są w szczególności:

1) 85143000-3 Usługi ambulatoryjne;

2) 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne.

Rozdział  3

Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców

§  7.

1. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych, obowiązany jest, na dzień złożenia oferty oraz przez cały okres obowiązywania umowy, spełniać wymagania określone odpowiednio w załącznikach nr 3-6 do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych.

2. Wymagania, o których mowa w ust. 1, winny być spełnione we wszystkich miejscach udzielania świadczeń, w których realizowana jest umowa.

3. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy obowiązany jest spełniać wymagania dotyczące dostępności do świadczeń, o których mowa w § 10.

Rozdział  4

Zasady udzielania świadczeń profilaktycznych

§  8.

1. Świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale wojewódzkim Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy.

3. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca składa w oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 6 ust. 3 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

5. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, upoważnienie, o którym mowa w ust. 2, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.

6. W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń profilaktycznych w zakresach:

1) program profilaktyki raka szyjki macicy - etap diagnostyczny;

2) program profilaktyki raka szyjki macicy - etap pogłębionej diagnostyki;

3) program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy;

4) program profilaktyki raka piersi - etap pogłębionej diagnostyki

- konieczna jest dodatkowo weryfikacja uprawnień do udzielenia świadczenia profilaktycznego, dokonana w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki poprzez aplikację internetową, udostępnioną przez oddział wojewódzki Funduszu.

§  9.

1. Świadczenia, na wykonywanie których dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu zawarł umowę, udzielane są osobiście przez osoby wykazane w załączniku nr 2 oraz 2a do umowy.

2. W przypadku nieobecności lekarza lub osoby realizującej świadczenia, świadczeniodawca obowiązany jest poinformować świadczeniobiorców o sposobie zorganizowania opieki w tym okresie. Powyższą informację udostępnia się w miejscu udzielania świadczeń oraz w siedzibie świadczeniodawcy.

§  10.

1. Świadczeniodawca udziela świadczeń profilaktycznych zgodnie z harmonogramem pracy komórki organizacyjnej, określonym w załączniku nr 2 do umowy, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. W przypadku świadczeniodawcy realizującego program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy w trybie mobilnym, harmonogram, o którym mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 2a do umowy. Propozycje harmonogramu zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2a do umowy, dla poszczególnych mammobusów, świadczeniodawca wprowadza do Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki ("SIMP") i zatwierdza dane w aplikacji. Oddział wojewódzki Funduszu, po dokonaniu oceny zabezpieczenia świadczeń w przedmiotowym zakresie, akceptuje w systemie zaproponowane przez świadczeniodawców harmonogramy udzielania świadczeń w całości lub w części. W przypadku niepełnego zabezpieczenia świadczeń, oddział wojewódzki Funduszu może wskazać świadczeniodawcy propozycję zmiany niektórych pobytów mammobusów. Ustalone w wyniku porozumienia pomiędzy oddziałem wojewódzkim Funduszu, a świadczeniodawcą zmiany, świadczeniodawca wprowadza do SIMP i zatwierdza. Po zaakceptowaniu wszystkich pobytów przez oddział wojewódzki Funduszu, świadczeniodawca drukuje przedmiotowy załącznik i podpisany dokument przekazuje do oddziału wojewódzkiego Funduszu.

3. Strony umowy, obowiązane są zaakceptować przedmiotowy harmonogram, stanowiący załącznik nr 2a do umowy, przed rozpoczęciem kwartału, którego dotyczy harmonogram. Termin ten może nie być zachowany w przypadku zawarcia:

1) aneksu do umowy wieloletniej lub

2) nowej umowy o udzielanie świadczeń.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca wprowadza dane o pobytach mammobusów, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2a do umowy, z wykorzystaniem SIMP, niezwłocznie po udostępnieniu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w SIMP.

5. Zobowiązania świadczeniodawcy wynikające z innych umów o udzielanie świadczeń nie mogą ograniczać dostępu świadczeniobiorców do świadczeń w zakresie stanowiącym przedmiot umowy.

ROZDZIAŁ  5

Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń

§  11.

1. Świadczenia w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne rozliczane są w oparciu o cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej (punkt).

2. Podstawą rozliczania świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające wybranym świadczeniom określonym w załączniku nr 1 do zarządzenia, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.

3. W przypadku prowadzenia dokumentacji dotyczącej realizacji programu w formie elektronicznej, tj. w SIMP, za przekazanie raportu statystycznego, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, uważa się wypełnienie i zatwierdzenie odpowiednich pól aplikacji.

4. Świadczenia wskazywane do rozliczenia wykonuje się zgodnie z harmonogramem udzielania świadczeń, o którym mowa w § 10.

§  12.

1. Warunki rozliczania świadczeń określone są:

1) w Ogólnych warunkach umów oraz

2) w umowie, której wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

2. Wartość punktowa odpowiadająca poszczególnym świadczeniom określona jest w załączniku nr 1 do zarządzenia.

§  13.

1. W przypadku, gdy dla programu profilaktycznego zostały określone wzory sprawozdań merytorycznych z jego realizacji, świadczeniodawca przedstawia oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu zbiorcze sprawozdanie merytoryczne za każdy kwartał w terminie do 30 dni po zakończeniu kwartału, a za cały okres rozliczeniowy w terminie do 45 dni po zakończeniu tego okresu. W przypadku określenia przez Fundusz formatu przekazywania powyższych danych, są one przekazywane wraz z raportem statystycznym w wersji elektronicznej.

2. Sprawozdania, o których mowa w ust. 1, winny być zgodne pod względem liczby wykazanych świadczeń z raportem statystycznym, o którym mowa w § 11 ust. 2.

3. Przy rozliczaniu świadczeń nie dopuszcza się możliwości sumowania z analogicznymi świadczeniami w innych rodzajach świadczeń.

§ 14. W celu oceny realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych monitorowaniu podlegają w szczególności następujące parametry:

1) zgłaszalność osób do tych programów;

2) efekty realizacji poszczególnych programów, w tym szczególności:

a) liczba osób z nieprawidłowymi wynikami badań,

b) liczba osób z rozpoznaniem schorzenia stanowiącego przedmiot programu,

c) koszt zdiagnozowania osoby z wynikiem dodatnim;

3) dodatkowe parametry dotyczące jakości realizacji świadczeń, określone w załącznikach nr 3 i 4 do zarządzenia.

§ 15. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawieranych na 2015 r.

§ 16. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed wejściem w życie zarządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 17. Traci moc zarządzenie Nr 81/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne.

§ 18. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE - KATALOG ZAKRESÓW I ŚWIADCZEŃ

L.p.	Kod zakresu świadczeń	Nazwa zakresu świadczeń	Kod świadczenia	Nazwa świadczenia	Waga punktowa świadczenia
1	10.7000.156.02	PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - ETAP DIAGNOSTYCZNY	5.12.00.0000006	PROCEDURA DIAGNOSTYCZNA W PROGRAMIE PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY	2,5
2	10.0000.156.02	PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI	5.12.00.0000052	KOLPOSKOPIA	7
			5.12.00.0000053	KOLPOSKOPIA Z CELOWANYM POBRANIEM WYCINKÓW I BADANIEM HISTOPATOLOGICZNYM	23
3a	10.7940.158.02	PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP PODSTAWOWY - w pracowni stacjonarnej	5.12.00.0000066	PORADA NA ETAPIE PODSTAWOWYM PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI – w pracowni stacjonarnej	9
3b	10.7940.159.02	PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP PODSTAWOWY - w pracowni mobilnej	5.12.00.0000067	PORADA NA ETAPIE PODSTAWOWYM PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI – w pracowni mobilnej	9
4	10.0000.157.02	PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI	5.12.00.0000054	PORADA NA ETAPIE POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI	2
			5.12.00.0000055	MAMMOGRAFIA UZUPEŁNIAJĄCA	7
			5.12.00.0000056	USG PIERSI	5
			5.12.00.0000061	BIOPSJA CIENKOIGŁOWA JEDNEJ ZMIANY OGNISKOWEJ Z UŻYCIEM TECHNIKI OBRAZOWEJ, Z BADANIEM CYTOLOGICZNYM (2-4 ROZMAZY; KONIECZNA DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA KOŃCA IGŁY W NAKŁUWANEJ ZMIANIE)	15
			5.12.00.0000062	BIOPSJA GRUBOIGŁOWA PIERSI PRZEZSKÓRNA Z PEŁNĄ DIAGNOSTYKĄ (BADANIE HIST.-PAT.) Z UŻYCIEM TECHNIK OBRAZOWYCH	30
5	10.4450.159.02	PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH	5.19.00.0000025	PORADA GENETYCZNA - PROGRAM NFZ	4
			5.19.00.0000002	BADANIA BIOCHEMICZNE - AFP	7
			5.19.00.0000003	BADANIA BIOCHEMICZNE - PAP P-A	16
			5.19.00.0000004	BADANIA BIOCHEMICZNE - BETA-HCG	5
			5.19.00.0000005	BADANIA BIOCHEMICZNE - ESTRIOL	5
			5.19.00.0000033	BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE I TRYMESTRU	27
			5.19.00.0000034	BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE II TRYMESTRU	27
			5.19.00.0000026	BADANIA GENETYCZNE OBEJMUJĄCE CYTOGENETYCZNĄ, MOLEKULARNĄ I BIOCHEMICZNĄ OCENĘ MATERIAŁU PŁODOWEGO - PROGRAM NFZ	120
			5.19.00.0000027	AMNIOPUNKCJA - PROGRAM NFZ	30
			5.19.00.0000028	BIOPSJA TROFOBLASTU - PROGRAM NFZ	30
			5.19.00.0000029	KORDOCENTEZA - PROGRAM NFZ	30
6	10.0010.162.02	PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (W TYM POCHP) - ETAP PODSTAWOWY	5.01.00.0000049	PORADNICTWO ANTYNIKOTYNOWE	2
			5.01.00.0000050	PORADNICTWO ANTYNIKOTYNOWE Z WYKONANIEM BADANIA SPIROMETRYCZNEGO	4
7	10.0000.163.02	PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (W TYM POCHP) - ETAP SPECJALISTYCZNY	5.12.00.0000064	PORADA WSTĘPNA NA ETAPIE SPECJALISTYCZNYM	5
			5.12.00.0000065	PORADA KONTROLNA NA ETAPIE SPECJALISTYCZNYM (po 3, 6, 12 m-cach)	4
			5.12.00.0000016	PORADA KONTROLNA W CYKLU LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO	2
			5.12.00.0000017	PORADA KONTROLNA W CYKLU PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ LUB INDYWIDUALNEJ	2
			5.12.00.0000059	SESJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ (UDZIAŁ 1 OSOBY)	0,8
			5.12.00.0000018	SESJA PSYCHOTERAPII INDYWIDUALNEJ	4

ZAŁĄCZNIK Nr  2

  ⁴ UMOWA Nr....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE

zawarta w ..................................................., dnia....................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -............................................ Oddziałem Wojewódzkim w ........................................................... z siedzibą: .................................................... (ADRES), reprezentowanym przez .................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

................................................................................................................................................

Oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1.

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych opieki zdrowotnej, w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanych dalej "warunkami zawierania umów", w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz. 1505 z późn. zm.) oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów".

3. Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów, wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji Świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2.

1. Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

2. Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby" oraz w przypadku świadczeniodawców realizujących etap podstawowy programu profilaktyki raka piersi w trybie mobilnym, także w załączniku nr 2a do umowy.

3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 - "Harmonogram - zasoby".

4. Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w warunkach zawierania umów oraz w przepisach odrębnych.

6. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

7. Umowa zawarta między Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

8. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

9. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt. Zmiany wymagają zgłoszenia dyrektorowi najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po ich powstaniu.

10. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 8 i 9, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w załączniku Nr 1 do zarządzenia Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia (z późn. zm.) oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

11. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4.

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia.......... r. do dnia........... r. wynosi maksymalnie...................zł (słownie:.................................................zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiąca realizację postanowień:

1) § 2 ust. 3 pkt 1 Ogólnych warunków umów w okresie od dnia...................do dnia........................r., w wysokości.......................zł (słownie:.........................) ¹ ;

2) § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628), zwanym dalej "rozporządzeniem zmieniającym OWU" w okresie od dnia...................do dnia........................r., w wysokości.......................zł (słownie:.........................) ² .

3) § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU w okresie od dnia...................do dnia........................r., w wysokości.......................zł (słownie:.........................) ³ .

3. Środki, o których mowa w ust. 2 pkt 1 i 2 przekazuje się od dnia 1 stycznia 2016 r. na zasadach określonych w przepisach załącznika Ogólnych warunków umów, po dostarczeniu przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do zarządzenia Nr 61/2015/DSOZ Prezesa NFZ, z dnia 16 września 2015 r. oraz załącznik nr 8 do zarządzenia Nr 70/2015/DSOZ Prezesa NFZ, z dnia 16 października 2015 r.

4. Środki, o których mowa w ust. 2 pkt 3 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia zmieniającego OWU.

5. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

6. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego........................................................................... nr....................................................................................

7. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

8. W przypadku realizacji świadczeń w zakresach:

1) program profilaktyki raka szyjki macicy - etap diagnostyczny;

2) program profilaktyki raka szyjki macicy - etap pogłębionej diagnostyki;

3) program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy;

4) program profilaktyki raka piersi - etap pogłębionej diagnostyki

- rozliczenie następuje zgodnie z rzeczywistą wartością wykonanych świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 9.

9. W przypadku, gdy wartość wykonanych przez Świadczeniodawcę świadczeń w zakresach, o których mowa w ust. 8, przekroczy kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, o której mowa w ust. 1, na wniosek Świadczeniodawcy - strony umowy zwiększą odpowiednio:

1) liczbę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń, określone w załączniku nr 1 do umowy;

2) kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, o której mowa w ust. 1.

10. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami wynikającymi z Ogólnych warunków umów.

11. Faktury z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia lub System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki - w przypadku świadczeń rozliczanych za pośrednictwem tej aplikacji, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

§ 5. Świadczeniodawca przekazuje Oddziałowi Funduszu informacje obejmujące rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10) oraz:

1) w programie profilaktyki raka szyjki macicy - dane o stanie zdrowia i czynnikach ryzyka, wyniki badań, zalecenia co do dalszego postępowania;

2) w programie profilaktyki raka piersi - dane o stanie zdrowia i czynnikach ryzyka, wyniki badań, zalecenia co do dalszego postępowania;

3) w programie badań prenatalnych - przyczynę włączenia do programu, informację o wyniku badania;

4) w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - dane o efektach leczenia w tym dla etapu specjalistycznego w podziale na farmako - i psychoterapię.

KARY UMOWNE

§  6.

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ, w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

4. W przypadku nieprzekazania przez świadczeniodawcę informacji, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia zmieniającego OWU, Oddział Funduszu nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa:

1) w § 2 ust. 1 pkt 1 lub w § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU;

2) w § 2 ust. 3 pkt 1 zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 i 5 ogólnych warunków umów, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy,

- Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

6. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-5, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7.

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................ do dnia ............ r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 8. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 9. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych

§ 10. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;

3) Załącznik nr 2a do umowy - Harmonogram-zasoby (dotyczy świadczeniodawców realizujących etap podstawowy programu profilaktyki raka piersi w trybie mobilnym);

4) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

5) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

............................................................. ....................................................

............................................................. ....................................................

Oddział Funduszu Świadczeniodawca

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2a ⁵

WZÓR

ANEKS.....

.............................................................

WZÓR

DO UMOWY NR....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

zawarty w .........................................................................., w dniu .................................... roku,

pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -

..................................................................................................., Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w

.......................................................................................................................................................

reprezentowanym przez

......................................................................................................................................................, zwanym dalej "oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

W związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1400) zwanego dalej "rozporządzeniem OWU" strony zawarły aneks do umowy nr ........................................................... z dnia ............................., zwanej dalej "Umową".

§  1.

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu określona w ......... umowy wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................ r. do dnia ..................................... r. wynosi maksymalnie........................... zł (słownie: .............................................................................................. zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU w okresie od dnia 1 września 2015 r. do dnia ..................... r., w wysokości .............................................. zł (słownie: ............................................................................................ zł).

3. Kwota zobowiązania stanowiąca realizację postanowień § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU w okresie od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia ................. r., wynosi ................. zł (słownie: ....................................................................... zł).

4. Środki, o których mowa w ust. 2 i 3 będą przekazywane:

1) 6 w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365);

2) w okresie od 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia OWU;

- po dostarczeniu przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do zarządzenia Nr ....../2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ..... września 2015 r.

§  2.

1. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 5 rozporządzenia OWU, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi:

1) 7 w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365);

2) w okresie od 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia OWU;

- w zw. z § 2 ust. 3 pkt 2 do rozporządzenia OWU.

2. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 5 rozporządzenia OWU, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

§ 3. Załącznik nr 1 do umowy Plan rzeczowo-finansowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku do aneksu do umowy.

§ 4. Aneks do Umowy zostaje zawarty na okres od dnia ............... r. do dnia ................. r.

Załączniki:

Załącznik Plan rzeczowo-finansowy

ZAŁĄCZNIK Nr  2B ⁸

WZÓR

ANEKS.....

DO UMOWY NR....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

zawarty w ..................................................................., w dniu ............................................roku,

pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -

..................................................................................................................................., Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w

.......................................................................................................................................................

reprezentowanym przez

.............................................................................................................................., zwanym dalej "oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

W związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1628) zwanego dalej "rozporządzeniem zmieniającym OWU" strony zawarły aneks do umowy nr .......................................................................... z dnia............................................, zwanej dalej "Umową".

§  1.

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu określona w ............. umowy wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................ r. do dnia ........................................................ r. wynosi maksymalnie ............................................ zł (słownie: .............................................................................................. zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU w okresie od dnia 1 września 2015 r. do dnia ..................... r., w wysokości .............................................. zł (słownie: ............................................................................................ zł).

3. Kwota zobowiązania stanowiąca realizację postanowień § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia ................. r., wynosi ................. zł (słownie: ....................................................................... zł).

4. Środki, o których mowa w ust. 2 i 3 będą przekazywane:

1) w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 8, poz. 484);

2) w okresie od dnia 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1400 i poz. 1628), zwanym dalej "rozporządzeniem OWU";

- po dostarczeniu przez świadczeniodawcę rachunku za świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 8 do zarządzenia Nr ....../2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ............. ..............2015 r.

§  2.

1. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi:

1) w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 8, poz. 484);

2) w okresie od dnia 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia OWU;

- w zw. z § 2 ust. 1 pkt 2 do rozporządzenia zmieniającego OWU.

2. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

3. W przypadku niewykonania przez Świadczeniodawcę obowiązków wynikających z § 2 ust. 2-6 rozporządzenia zmieniającego OWU, Oddział Funduszu nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy.

4. W przypadku nieprzekazania informacji, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia zmieniającego OWU, według stanu na dzień 1 sierpnia 2016 r., w terminie do dnia 14 sierpnia 2016 r. Oddział Funduszu nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy.

§ 3. Załącznik nr 1 do umowy Plan rzeczowo-finansowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku do aneksu do umowy.

§ 4. Aneks do Umowy zostaje zawarty na okres od dnia .............. r. do dnia ................. r.

Załączniki:

Załącznik Plan rzeczowo-finansowy

ZAŁĄCZNIK Nr  3

  ⁹ ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

I.

 Część A.

1. Opis problemu zdrowotnego

Rak szyjki macicy jest szóstym*, co do częstości, nowotworem u kobiet w Polsce - stanowi 4,4 % nowotworów u kobiet. Rocznie ok. 1.730 ^{SYMBOL 42 \f "Symbol" \s 12} kobiet umiera z tego powodu.

Badania przesiewowe w kierunku wykrywania raka szyjki macicy polegają na wykonywaniu badań cytologicznych wymazów z ujścia zewnętrznego kanału i z tarczy szyjki macicy. Skryning cytologiczny, ze względu na niski koszt i wysoką skuteczność, jest najpopularniejszą metodą badań przesiewowych. W wyniku przeprowadzenia badania cytologicznego można wykryć zmiany przedrakowe i raka we wczesnym okresie zaawansowania choroby.

W przypadku stwierdzenia zmian o charakterze dysplastycznym należy w celu weryfikacji wstępnego rozpoznania wykonać badanie kolposkopowe z celowanym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego.

2. Główne czynniki ryzyka raka szyjki macicy:

- infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego o wysokim potencjale onkogennym (HR HPV) -,

- wiek (zachorowalność zwiększa się wraz z wiekiem, szczyt zachorowań przypada pomiędzy 45 a 55 rokiem życia),

- wczesne rozpoczęcie życia seksualnego,

- duża liczba partnerów seksualnych,

- duża liczba porodów,

- niski status społeczny i ekonomiczny,

- palenie papierosów,

- stwierdzona wcześniej zmiana patologiczna w badaniu cytologicznym,

- partnerzy seksualnie niemonogamiczni, z infekcją HPV (ryzyko zachorowania wzrasta 20-krotnie).

Niezbędnym warunkiem efektywności skryningu cytologicznego jest jego długofalowe prowadzenie i masowość, szacuje się bowiem, że dopiero przy objęciu badaniami przesiewowymi 75% populacji można uzyskać 25% spadek umieralności. Badania naukowe dowodzą, iż 1,5% - 2% rozmazów cytologicznych prezentuje nieprawidłowości wymagające dalszych procedur diagnostycznych.

3. Cel programu

Celem realizacji programu jest zmniejszenie wskaźnika umieralności kobiet na raka szyjki macicy do poziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej w szczególności poprzez wykrywanie stanów przedrakowych oraz podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka szyjki macicy i wprowadzenie na terenie całego kraju jednolitego modelu postępowania diagnostycznego.

4. Tryb zapraszania do programu

Do udziału w programie nie jest wymagane skierowanie. Akcję informacyjną o programie prowadzą świadczeniodawcy realizujący program.

5. Populacja, do której skierowany jest program

Populacja kobiet w wieku od 25 do 59 lat, (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia). Badania będą przeprowadzane raz na 3 lata, a u kobiet obciążonych czynnikami ryzyka (zakażonych wirusem HIV, przyjmujących leki immunosupresyjne, zakażonych HPV - typem wysokiego ryzyka) - co 12 miesięcy.

Świadczeniobiorca leczony z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy po zakończeniu kontroli onkologicznej (decyzję podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne) ponownie zostaje objęty skryningiem cytologicznym.

6. Świadczenia zdrowotne w poszczególnych etapach realizacji programu

Świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia elektronicznej dokumentacji realizacji Programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Pobranie materiału do przesiewowego badania cytologicznego jest realizowane w ramach:

a) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie położnictwa i ginekologii, jako porada z katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych,

b) podstawowej opieki zdrowotnej przez położną POZ.

Zasady pobierania wymazu opisane są w rozporządzeniu oraz:

a) w załączniku nr 5b do obowiązującego zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna,

b) w rozdziale 6 obowiązującego zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.

Świadczeniodawca obowiązany jest do zarejestrowania świadczeniobiorcy w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie później niż w dniu badania.

Etap diagnostyczny - schemat postępowania:

1) wykonanie oceny mikroskopowej materiału cytologicznego przesłanego przez realizatora etapu podstawowego programu i jego opisanie w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia w celu prowadzenia elektronicznej dokumentacji, w module przypisanym danej pacjentce;

2) wynik badania musi być opisany w systemie Bethesda 2001;

3) przesłanie wyniku do poradni, która pobrała materiał do badania, w terminie do 15 dni roboczych od daty otrzymania preparatu;

4) prowadzenie elektronicznej bazy danych badanych kobiet oraz wyników ich badań cytologicznych w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

5) zgłaszanie w formie elektronicznej Karty Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego bezpośrednio do Krajowego Rejestru Nowotworów dla wyników: "rak szyjki macicy" oraz "gruczolakorak" z zaznaczeniem "Skryning".

Etap pogłębionej diagnostyki - schemat postępowania:

1) zarejestrowanie (wprowadzenie do bazy danych w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia) kobiety skierowanej do badania w ramach realizacji programu nie później niż w dniu badania;

2) wykonanie badania kolposkopowego;

3) w przypadku zaistnienia wskazań do weryfikacji uzyskanego obrazu kolposkopowego - pobranie celowanych wycinków do badania histopatologicznego;

4) badanie histopatologiczne pobranego w wyniku biopsji materiału;

5) postawienie rozpoznania na podstawie przeprowadzonych badań;

6) podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania diagnostyczno - leczniczego (skierowanie do leczenia lub określenie terminu kolejnego badania cytologicznego);

7) zgłaszanie w formie elektronicznej Karty Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego bezpośrednio do Krajowego Rejestru Nowotworów z zaznaczeniem "Skryning";

7a) w przypadku potwierdzenia nowotworu złośliwego - wystawienie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, tj. dokumentu, o którym mowa w art. 32a ust. 1 ustawy, w celu realizacji "diagnostyki pogłębionej z zakresu nowotworów macicy;

8) prowadzenie elektronicznej bazy danych badanych kobiet i wyników ich badań w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

7. Wskazanie dalszych procedur diagnostycznych i leczniczych

W oparciu o rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, w zależności od wyniku badania cytologicznego zaleca się następujące postępowanie:

a) ASC-US - powtórzenie badania za 6 miesięcy, w przypadku dodatniego wyniku kolejnej cytologii skierowanie na badanie HR HPV lub kolposkopia,

a) ASC-H - kolposkopia lub kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną

b) LSIL - kolposkopia lub kolposkopia z biopsją lub powtórzenie badania za 6 miesięcy lub skierowanie na badanie HR HPV

c) HSIL - kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną,

d) RAK - kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną,

e) AGC -wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy z badaniem histopatologicznym uzyskanego materiału.

Kobiety, u których rozpoznano raka szyjki macicy lub inne schorzenia wymagające leczenia specjalistycznego zostają skierowane (poza programem) na dalsze badania diagnostyczne lub leczenie do świadczeniodawców posiadających z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy w odpowiednich rodzajach świadczeń.

8. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1) zgłaszalność na badania:

a) liczba kobiet w populacji określonej programem,

b) liczba kobiet, do których wysłano imienne zaproszenia,

c) liczba kobiet, które zgłosiły się do programu po otrzymaniu zaproszenia,

d) liczba kobiet, które zostały poinformowane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o konieczności wykonania badania cytologicznego;

2) efekty badań:

a) liczba kobiet, u których wykonano badanie cytologiczne,

b) liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania cytologicznego,

c) liczba kobiet skierowanych do etapu pogłębionej diagnostyki,

d) liczba kobiet, którym zalecono ponowne badanie po 12 miesiącach,

e) liczba kobiet z rozpoznaniem stanu przedrakowego,

f) liczba kobiet z rozpoznaniem raka inwazyjnego szyjki macicy;

3) jakość badań:

a) odsetek rozmazów nienadających się do oceny (dopuszcza się nie więcej niż 3%),

Procentowe zestawienie jakości rozmazów określonych w pkt 3 przedstawione jest w raporcie "Analiza wyników badań cytologicznych" w SIMP. Wskazane jest monitorowanie tego parametru przez oddział wojewódzki Funduszu co 6 miesięcy. W przypadku przekroczenia parametru, o którym mowa w pkt 3 oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zaleca usunięcie nieprawidłowości, a w razie niewykonania zaleceń w ciągu 3 miesięcy może rozwiązać umowę ze świadczeniodawcą realizującym etap podstawowy programu (zakres skojarzony z zakresem położnictwa i ginekologii w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna).

9. Wymagania wobec oferentów

Świadczeniodawcy obowiązani są posiadać dostęp do internetu umożliwiający prowadzenie elektronicznej dokumentacji realizacji Programu w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W postępowaniu poprzedzającym zawarcie umów o realizację etapu pogłębionej diagnostyki mogą wziąć udział jedynie świadczeniodawcy zapewniający kompleksową realizację świadczeń.

1) W Etapie diagnostycznym

Warunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:	Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:	Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
załączniku, poz. 2 - Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap diagnostyczny oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. Nr 61, poz. 435, z późn. zm.)	* Aparatura i sprzęt: mikroskop klasy co najmniej laboratoryjnej * Doświadczenie personelu: - wykonywanie w pracowni*** 15 000 badań cytologicznych w tym co najmniej 8 000 cytologicznych - ginekologicznych rocznie oraz - wykonywanie przez każdą z osób**** dokonujących oceny preparatów co najmniej 7 000 badań cytologicznych w tym co najmniej 4000 badań cytologicznych - ginekologicznych rocznie	* Kwalifikacje personelu: - posiadanie przez każdego z diagnostów specjalizacji z cytomorfologii medycznej * Doświadczenie personelu w ocenie preparatów cytologii ginekologicznej: - w przypadku diagnostów laboratoryjnych bez specjalizacji z cytomorfologii medycznej co najmniej 2 lata pracy w diagnostyce cytologii szyjki macicy i ocenienie co najmniej 10 000 preparatów pod kontrolą lekarza specjalisty w dziedzinie patomorfologii lub anatomii patologicznej - ocenianie przez każdą z osób**** co najmniej 7 000 badań cytologicznych - ginekologicznych rocznie * Inne: - oczekiwanie na wynik badania do 7 dni - wykonywanie przez pracownię*** powyżej 15 000 badań cytologicznych - ginekologicznych rocznie,

***dotyczy całej działalności pracowni, również poza umową z NFZ

****kwalifikacje personelu zgodnie z rozporządzeniem (liczba wykonywanych badań dotyczy całej działalności, również poza umową z NFZ)

- sposób ustalenia rozpoznania

* preparat cytologiczny inny niż ujemny musi być oceniany dwustopniowo: w tym co najmniej przez lekarza specjalistę w dziedzinie patomorfologii lub anatomii patologicznej;

* ustalenie rozpoznania wg systemu Bethesda 2001

- wyniki badań autoryzuje/podpisuje diagnosta laboratoryjny lub specjalista w dziedzinie patomorfologii lub anatomii patologicznej,

- każdy wynik powinien mieć kolejny numer i być wprowadzony do komputerowej bazy danych,

- wynik badania określony jako: rak, SIL, ASCUS, AGUS powinien być drukowany w 2 egzemplarzach, jeden egzemplarz dla poradni, która przysłała materiał do badania (w celu przekazania go świadczeniobiorcy), drugi egzemplarz pozostaje w zakładzie lub pracowni wykonującej badanie,

* zapisanie kopii w bazie komputerowej.

2) W Etapie pogłębionej diagnostyki

Warunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:	Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:	Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
Załączniku, poz. 2 - Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap pogłębionej diagnostyki	Kompleksowości świadczeń: świadczeniodawca musi wykonywać wszystkie procedury określone w zakresie tj. zarówno kolposkopię, jak i kolposkopię z biopsją, przy czym dopuszcza się zlecanie wykonania badania histopatologicznego podwykonawcy.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowego Funduszu Zdrowia lub przez koordynatora programu.

II.

 Część B.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego:......................... (nieobowiązkowe)

Nr telefonu stacjonarnego:............................ (nieobowiązkowe)

Adres e-mail:............................................ (nieobowiązkowe)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. 2014 poz. 1182)., w szczególności przekazanych przeze mnie danych oraz wyników badań dla potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS ***** zawiadomienia o kolejnej wizycie.

................................................... ...................................................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

***** niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  4

  ¹⁰ ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI

I.

 Część A.

1. Opis problemu zdrowotnego.

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Stanowi około 23% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u Polek. Występuje częściej po menopauzie. Ryzyko zachorowania wzrasta po 50 roku życia.

Obserwacja częstości zachorowań w poszczególnych grupach wiekowych wykazała, że znaczący wzrost zachorowań występował w przedziale wiekowym od 50 do 69 roku życia.

2. Przyczyny istnienia problemu zdrowotnego.

Etiologia raka sutka, pomimo znacznej liczby prac i analiz, jakie w świecie przeprowadzono, w dalszym ciągu nie jest dostatecznie jasna. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że ten sam morfologicznie nowotwór może być indukowany przez kilka, a nawet kilkanaście czynników kancerogennych. Coraz częściej jednak w ryzyku zachorowania na raka piersi wskazuje się na uwarunkowania genetyczne; w Polsce około 10 % przypadków raka piersi występuje u kobiet, u których stwierdza się mutacje w obrębie genów, najczęściej w BRCA1. Zestawienie czynników ryzyka zawiera niżej zamieszczona tabela.

Lp.	Czynniki ryzyka
1.	Wiek 50-69
2.	Rak piersi wśród członków rodziny (stopień ryzyka zależy od liczby przypadków w rodzinie i stopnia pokrewieństwa z chorą osobą)
3.	Mutacje stwierdzone w genach BRCA 1 lub BRCA 2
4.	Wczesna pierwsza miesiączka przed 12 rokiem życia
5.	Późna menopauza po 55 roku życia
6.	Urodzenie dziecka po 35 roku życia
7.	Bezdzietność
8.	Poprzednie leczenie z powodu raka piersi*
9.	Leczenie z powodu innych schorzeń piersi

* nie podlega skryningowi

Najważniejszym czynnikiem w istotny sposób wpływającym na wyniki leczenia jest wykrycie nowotworu w jak najwcześniejszym stadium rozwoju.

Metodę w znacznym stopniu umożliwiającą rozpoznanie zmian patologicznych w utkaniu piersi stanowi mammografia. Jej czułość jest najwyższa, szacuje się że dla kobiet po menopauzie wynosi ona 90-95%. Randomizowane badania kliniczne wykazały, że w grupie kobiet w wieku 50-69 lat, które miały wykonywane badania mammograficzne co rok lub co 2 lata, nastąpiło zmniejszenie umieralności o 25-30%.

American College of Preventive Medicine rekomenduje wykonywanie mammografii w 2 projekcjach, co 2 lata u kobiet w wieku 50-69 lat z grupy niskiego ryzyka, natomiast co rok u kobiet z grupy wysokiego ryzyka.

3. Waga problemu zdrowotnego dla społeczeństwa.

W populacjach, w których nie wykonuje się badań profilaktycznych występuje wysoka umieralność z powodu inwazyjnego zaawansowanego raka piersi. Inwazyjny rak sutka wymaga kosztochłonnego leczenia. W zależności od stadium klinicznego zaawansowania jest to leczenie operacyjne (amputacja piersi), radioterapia lub leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia). Wszystkie te metody leczenia są bardzo kosztowne.

W USA oraz w krajach Unii Europejskiej uznano, że najskuteczniejszym instrumentem ograniczenia zachorowań i poprawy wyników leczenia nowotworów złośliwych są narodowe programy walki z rakiem. Programy te są finansowane ze środków budżetowych państwa, a działania w ramach tych programów oprócz populacyjnych badań przesiewowych obejmują także zakup nowoczesnego sprzętu diagnostyczno - leczniczego oraz działania edukacyjne w odniesieniu do społeczeństwa i kadry medycznej.

4. Cel programu

Celem realizacji programu jest obniżenie wskaźnika umieralności z powodu raka piersi do poziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej oraz podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka sutka i wprowadzenie na terenie całego kraju zasad postępowania diagnostycznego.

5. Tryb zapraszania do programu.

Do udziału w programie nie jest wymagane skierowanie. Akcję informacyjną o programie prowadzą świadczeniodawcy realizujący program.

6. Populacja, do której skierowany jest program.

Populacja kobiet w wieku od 50 do 69 lat (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia), spełniających jedno z poniższych kryteriów:

1) nie miały wykonywanej mammografii w ciągu ostatnich 24 miesięcy;

2) otrzymały w ramach realizacji programu profilaktyki raka piersi w roku poprzedzającym pisemne wskazanie do wykonania ponownego badania mammograficznego po upływie 12 miesięcy z powodu obciążenia następującymi czynnikami ryzyka:

- rak piersi wśród członków rodziny (u matki, siostry lub córki) lub

- mutacje w obrębie genów BRCA 1 lub BRCA 2.

Kryteria wykluczające:

Programem nie mogą być objęte kobiety, u których już wcześniej zdiagnozowano zmiany nowotworowe o charakterze złośliwym w piersi.

7. Świadczenia zdrowotne w poszczególnych etapach realizacji programu

Świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia elektronicznej dokumentacji realizacji programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zarejestrowanie świadczeniobiorcy w systemie informatycznym powinno nastąpić nie później niż w dniu badania.

Etap podstawowy - schemat postępowania:

1) zarejestrowanie w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, z jednoczesną weryfikacją kwalifikacji do objęcia programem kobiety, która zgłosi się do programu (przy rejestracji należy poinformować świadczeniobiorcę, iż wskazane jest aby przyniósł zdjęcia mammograficzne z poprzednich rund skryningu w celu porównania);

2) przeprowadzenie wywiadu i wypełnienie ankiety w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) wykonanie badania mammograficznego: 2 x 2 zdjęcia mammograficzne wraz z opisem, sporządzenie Karty badania mammograficznego w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

4) podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania w zależności od wyniku badania potwierdzone pisemnie, zgodnie z wzorem określonym w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w przypadku konieczności skierowania świadczeniobiorcy do etapu pogłębionej diagnostyki, kierujący zobowiązany jest udzielić informacji o wszystkich świadczeniodawcach realizujących ten etap programu w województwie oraz przekazać świadczeniobiorcy oprócz opisu także zdjęcie;

5) w przypadku konieczności skierowania świadczeniobiorcy do etapu pogłębionej diagnostyki, przekazanie świadczeniobiorcy opisu wyniku badania, wywołanych lub wydrukowanych zdjęć mammograficznych w formacie rzeczywistym oraz w przypadku badania wykonanego na aparacie cyfrowym, również zdjęć zarchiwizowanych na płycie CD;

6) tryb wydawania wyników badań

a) prawidłowy wynik badania przy braku czynników ryzyka może być przekazany za pośrednictwem poczty na adres świadczeniobiorcy z zaleceniem ponownego zgłoszenia się na badanie po 24 miesiącach,

b) prawidłowy wynik badania przy współistniejących czynnikach ryzyka określonych w programie może być przekazany za pośrednictwem poczty na adres świadczeniobiorcy z zaleceniem zgłoszenia się na kolejne badanie po 12 miesiącach,

c) w przypadku nieprawidłowego wyniku badania informuje się (pisemnie lub telefonicznie) świadczeniobiorcę o konieczności dalszej diagnostyki i w porozumieniu z nim przekazuje się całą dokumentację badania (w tym odpowiednie skierowania do dalszej diagnostyki lub leczenia) świadczeniobiorcy lub bezpośrednio do ośrodka pogłębionej diagnostyki wybranego przez świadczeniobiorcę, odnotowując to w dokumentacji medycznej,

d) w przypadku nieprawidłowego wyniku badania i braku możliwości skontaktowania się ze świadczeniobiorcą wysyła się kopię dokumentacji świadczeniobiorcy do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego złożył deklarację, z prośbą o dołączenie do karty choroby świadczeniobiorcy i bezpośrednią interwencję w miejscu zamieszkania (informację o przynależności świadczeniobiorcy do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej można uzyskać z systemu informatycznego udostępnionego przez Narodowy Fundusz Zdrowia lub z oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego dla miejsca zameldowania świadczeniobiorcy.

Etap pogłębionej diagnostyki - schemat postępowania:

1) porada lekarska, stanowiąca cykl zdarzeń, obejmuje: badanie fizykalne, skierowanie na niezbędne badania w ramach realizacji programu, ocenę wyników przeprowadzonych badań i postawienie rozpoznania; wyniki badań dokumentowane są w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) wykonanie mammografii uzupełniającej lub

3) wykonanie USG piersi (decyzję o wykonaniu badania podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę m.in.: wynik mammografii, wynik badania palpacyjnego, strukturę gruczołu sutkowego, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, konieczność zróżnicowania między guzem litym a torbielą sutka);

4) wykonanie biopsji cienkoigłowej albo gruboigłowej (w zależności od rodzaju zmian) pod kontrolą technik obrazowych z badaniem cytologicznym albo histopatologicznym pobranego materiału w przypadku nieprawidłowości stwierdzonych w badaniu mammograficznym lub USG;

5) podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania i potwierdzenie jej wystawieniem skierowania na dalszą diagnostykę lub leczenie do świadczeniodawcy posiadającego umowę z Narodowy Fundusz Zdrowia w odpowiednich dla schorzenia rodzajach świadczeń;

5a) w przypadku potwierdzenia nowotworu złośliwego - wystawienie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, tj. dokumentu, o którym mowa w art. 32a ust. 1 ustawy, w celu realizacji "diagnostyki pogłębionej z zakresu nowotworów piersi;

6) prowadzenie bazy danych badanych kobiet i ich wyników badań w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

7) zgłaszanie w formie elektronicznej Karty Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego bezpośrednio do Krajowego Rejestru Nowotworów z zaznaczeniem "Skryning".

W trakcie porady na etapie pogłębionej diagnostyki, lekarz w zależności od wskazań medycznych decyduje, które z dostępnych w ramach programu procedur należy wykonać w celu postawienia ostatecznego rozpoznania.

W ramach etapu pogłębionej diagnostyki świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać wszystkie niezbędne diagnostycznie procedury (w ramach jednej umowy - zgodnie z katalogiem świadczeń) i po ich zakończeniu możliwe jest rozliczenie kompleksowego świadczenia.

Kobiety, u których rozpoznano raka piersi lub inne schorzenia wymagające leczenia specjalistycznego zostają skierowane (poza programem) na dalsze badania diagnostyczne lub leczenie do świadczeniodawców posiadających z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy w odpowiednich rodzajach świadczeń.

Świadczeniodawca wykonujący biopsję w ramach etapu pogłębionej diagnostyki obowiązany jest wypożyczać preparat na prośbę świadczeniodawcy prowadzącego dalszą diagnostykę lub leczenie świadczeniobiorcy.

8. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1) zgłaszalność na badania:

a) liczba kobiet w populacji określonej programem,

b) liczba kobiet, do których wysłano imienne zaproszenia,

c) liczba kobiet, które zgłosiły się do programu po otrzymaniu zaproszenia,

d) liczba kobiet, które zostały poinformowane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o konieczności wykonania badania mammograficznego;

2) efekty badań:

a) liczba kobiet, u których wykonano badanie mammograficzne,

b) liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania mammograficznego,

c) liczba kobiet z nieprawidłowym wynikiem badania wymagających dalszej diagnostyki,

d) liczba badań mammograficznych wymagających powtórzenia ze względu na błędy techniczne,

e) liczba kobiet z dodatnim wynikiem badania mammograficznego, u których wykonano dalsza diagnostykę,

f) liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania, u których wskazane jest ponowne badanie po 12 miesiącach,

g) liczba kobiet, u których rozpoznano raka piersi;

3) odsetek kobiet z dodatnim wynikiem badania mammograficznego skierowanych do etapu badań pogłębionych, które zgłosiły się do dalszej diagnostyki powinien wynosić co najmniej 90 % (Monitorowanie tego parametru można prowadzić w oparciu o dostępny dla oddziałów wojewódzkich Funduszu w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki widok ekranu: Mammografia - Realizacja zaleceń);

4) odsetek powtórnych wezwań do badania, tzw. "recall rate", oczekiwaną wartością "recall rate" jest 5 % (Monitorowanie "współczynnika "recall rate" można prowadzić w oparciu o dostępny dla oddziałów wojewódzkich Funduszu w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki widok ekranu: Mammografia - wykonania - podział na zalecenia).

W przypadku przekroczenia jednego z parametrów, o których mowa w pkt 3 i 4, oraz niezapewnienia podwójnego odczytu zdjęcia, oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zaleca usunięcie nieprawidłowości, a w razie niewykonania zaleceń w ciągu 3 miesięcy może rozwiązać umowę ze świadczeniodawcą. Wskazane jest monitorowanie parametrów, o których mowa w pkt 3 i 4 przez oddział wojewódzki Funduszu co 6 miesięcy.

9. Wymagania wobec oferentów

Świadczeniodawca musi posiadać dostęp do Internetu umożliwiający prowadzenie elektronicznej dokumentacji realizacji Programu w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Wydanie wyniku świadczeniobiorcy powinno nastąpić w ciągu 15 dni roboczych od daty wykonania badania.

W przypadku udzielania świadczeń w mammobusie, stanowisko postojowe mammobusu musi być zaplanowane tak, aby podczas udzielania świadczeń zapewnić świadczeniobiorcom odpowiednie zaplecze socjalne (w szczególności szatnię lub przebieralnię, dostęp do toalety). Warunkiem dodatkowo ocenianym jest posiadanie toalety dla niepełnosprawnych w miejscu udzielania świadczeń (dotyczy również mammobusu) oraz zapewnienie dostępu dla osób niepełnosprawnych.

Oprócz wymagań określonych poniżej, oferent bezwzględnie musi spełniać wymagania określone w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniach Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 51, poz. 265 z późn. zm.) oraz z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi (Dz. U. Nr 180, poz. 1325).

Zakres świadczeń	Warunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:	Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do kwalifikacji personelu:	Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
ETAP PODSTAWOWY	załączniku, poz. 3 - Program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy	a) doświadczenie lekarzy w ocenie mammografii - dokonywanie przez każdego z lekarzy oceny co najmniej 500 mammografii skryningowych rocznie; b) doświadczenie techników elektroradiologów - wykonywanie przez każdego z techników co najmniej 1000 mammografii rocznie	Kwalifikacje personelu: * posiadanie przez każdego z lekarzy udzielających świadczeń tytułu specjalisty lub specjalizacji II^◦ w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej lub radiologii lub rentgenodiagnostyki, lub radiodiagnostyki; * odbycie przez każdego z techników elektroradiologów szkolenia w zakresie kontroli jakości w mammografii prowadzonego przez WOK w oparciu o program zatwierdzony przez COK lub prowadzonego przez PLTR, lub przez inną jednostkę prowadzącą szkolenia akredytowane przez PLTR lub zgodnie z programem zatwierdzonym przez PLTR Doświadczenie personelu: * dokonywanie przez każdego z lekarzy oceny co najmniej 5000 mammografii skryningowych rocznie

Zakres świadczeń	Warunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:	Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:	Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI	Załączniku, poz. 3 - Program profilaktyki raka piersi - etap pogłębionej diagnostyki	Kompleksowości świadczeń: świadczeniodawca musi wykonywać wszystkie procedury określone w zakresie. Kwalifikacji personelu: * techników elektroradiologów: wykonywanie przez każdego z techników co najmniej 1000 mammografii rocznie	Kwalifikacje personelu: * każdy z lekarzy radiologów jest specjalistą lub posiada specjalizację II^◦ w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej lub radiologii lub rentgenodiagnostyki, lub radiodiagnostyki; * odbycie przez każdego z techników elektroradiologów szkolenia w zakresie kontroli jakości w mammografii prowadzonego przez WOK w oparciu o program zatwierdzony przez COK lub prowadzonego przez PLTR, lub przez inną jednostkę prowadzącą szkolenia akredytowane przez PLTR lub zgodnie z programem zatwierdzonym przez PLTR Aparatury i sprzętu: * możliwość odczytu zarówno mammografii wykonanych techniką analogową (posiadanie negatoskopu spełniającego wymogi określone w rozporządzeniu) jak i cyfrową (posiadanie stanowiska opisowego dla lekarza spełniającego wymogi określone w rozporządzeniu)

W celu prawidłowej organizacji skryningu świadczeniodawca obowiązany jest zapewnić personel odpowiedzialny za:

1) bazę danych;

2) oświatę zdrowotną i kampanię promocyjną;

3) obsługę sekretariatu i rejestracji.

II.

 Część B

WYMAGANIA DOTYCZĄCE KONTROLI JAKOŚCI

W przypadku stosowania mammografu z cyfrową rejestracją obrazów, świadczeniodawca obowiązany jest przestrzegać "Europejskich wytycznych w zakresie zapewnienia jakości w skryningu i diagnostyce raka piersi" - czwarta edycja wraz z suplementem (European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis).

Testy kontroli jakości przewidziane przez wymieniony dokument do wykonania co 6 miesięcy należy wykonać co najmniej jeden raz w roku. Po każdej ingerencji serwisu należy przeprowadzić dodatkowe testy uzasadnione zakresem ingerencji. W przypadku testów posiadających status "provisional" limitów zaproponowanych w ww. dokumencie nie należy traktować jako bezwarunkowo obowiązujących - z wyjątkiem testu kompensacji zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia.

Testy mammografu, które są niezależne od sposobu rejestracji obrazu (analogowa, cyfrowa pośrednia (CR), cyfrowa bezpośrednia (DDR)) powinny być wykonywane z częstością określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 51, poz. 265 z późn. zm.)

III.

 Część C.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowego Funduszu Zdrowia lub przez koordynatora programu.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: ......................... (nieobowiązkowe)

Nr telefonu stacjonarnego: ............................ (nieobowiązkowe)

Adres e-mail: ............................................ (nieobowiązkowe)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. 2014 poz. 1182)., w szczególności przekazanych przeze mnie danych oraz wyników badań dla potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS *** zawiadomienia o kolejnej wizycie.

................................... .........................................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

*** niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  5

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU BADAŃ PRENATALNYCH

I.

 Część A.

1. Opis problemu zdrowotnego

W ostatnich latach wzrasta systematycznie średni wiek kobiet rodzących. Szacuje się, że rodzące powyżej 35 roku życia stanowią 8 - 10% ogólnej liczby porodów. Powyżej 35 roku życia wzrasta statystycznie istotnie, ryzyko wystąpienia patologii płodu uwarunkowanej aberracją chromosomalną.

Ryzyko populacyjne urodzenia dziecka z wadą wrodzoną wynosi około 3 - 5%. Część z tych wad dzięki diagnostyce obrazowej i biochemicznej możliwa jest do rozpoznania we wczesnym okresie ciąży (I i II trymestr ciąży). W przypadku, gdy następuje podejrzenie wady wskazane jest wykonanie testu biochemicznego i badania USG w celu oszacowania ryzyka wystąpienia aberracji chromosomalnej. Każdy przypadek stwierdzonej patologii wymaga weryfikacji za pomocą genetycznych badań.

Określenie ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych i wykrycie wielu wad rozwojowych we wczesnym okresie ciąży pozwala na bezpieczne prowadzenie ciąży i umożliwia podjęcie leczenia już w czasie życia płodowego. Pozwala także rodzicom dziecka przygotować się do natychmiastowego wdrożenia specjalistycznej opieki medycznej po jego urodzeniu.

W przypadku ciąż z grupy wysokiego ryzyka diagnostyka prenatalna jest bezwzględnym wskazaniem medycznym. Poradnictwo genetyczne wzbogacone współczesnymi możliwościami diagnostyki prenatalnej stanowi podstawowy element profilaktyki wad rozwojowych i innych chorób genetycznych.

Obecnie uważa się, że priorytetowe są badania biochemiczne wykonywane w pierwszym trymestrze ciąży, wspólnie z badaniem USG, oceną przezierności karku (NT - nuchal translucency), obecnością kości nosowej (NB - nasal bone) i pomiarem stężenia PAPP- A oraz wolnej gonadotropiny kosmówkowej. Wartość wykrywcza (DR-Detection Rate) tego badania, wykonanego pomiędzy 11 a 13 (+6 dni) tygodniem ciąży wynosi 95 %, a procent wyników fałszywie pozytywnych 5 %.

Ze względu na fakt, że współczesna diagnostyka prenatalna opiera się na analizie badań biochemicznych i niezwykle starannie przeprowadzanych badaniach USG, należy dołożyć wszelkich starań, żeby była prowadzona w sposób precyzyjny. Dlatego badania powinny być wykonywane przez lekarzy posiadających odpowiednie, wysokie kwalifikacje do ich przeprowadzania, a także podlegających pozytywnej kontroli zewnętrznej - coroczny audyt wyników badań. Zarówno kwalifikacje, jak i zewnętrzną kontrolę zapewnia FMF (Fetal Medicine Foundation) - organizacja która wprowadziła tą metodę badań do rutynowego postępowania, przy zapewnieniu wysokiej jakości procedur.

2. Cel programu

Celem programu jest umożliwienie wczesnej identyfikacji ryzyka wad (testy biochemiczne) i wczesne rozpoznanie wad płodu (USG), zwiększenie dostępności do badań prenatalnych w Polsce oraz doskonalenie systemu organizacyjnego badań prenatalnych w naszym kraju.

3. Tryb włączania do programu

W celu włączenia do programu, wymagane jest skierowanie zawierające informacje o zaawansowaniu ciąży (wiek ciąży w tygodniach) oraz wskazaniach do objęcia programem wraz z opisem nieprawidłowości i dołączonymi wynikami badań potwierdzającymi zasadność skierowania do programu, wystawione przez lekarza prowadzącego ciążę.

4. Populacja, do której skierowany jest program

Do włączenia do programu uprawnione są kobiety w ciąży, spełniające co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

1) wiek od ukończenia 35 lat (badanie przysługuje kobiecie w danym roku kalendarzowym, w którym kończy 35 lat);

2) wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu lub dziecka;

3) stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka;

4) stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenowo lub wieloczynnikową;

5) stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu.

5. Świadczenia opieki zdrowotnej w poszczególnych etapach realizacji programu

1) Badania nieinwazyjne w diagnostyce prenatalnej:

a) badanie USG płodu wykonane zgodnie ze standardami FMF przyjętymi przez Sekcję Ultrasonograficzną Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego - przewidzianymi dla tego badania. Pierwsze badanie USG powinno wykonać się pomiędzy 11-a 13 (+6 dni) tygodniem ciąży, kiedy wymiar CRL wynosi 45 - 84 mm, kolejne badanie USG wykonuje się pomiędzy 18 a 23 tygodniem ciąży,

b) badania biochemiczne (oznaczenia w surowicy krwi), lekarz prowadzący decyduje o wykonaniu określonych testów w zależności od wieku ciąży:

- PAPP-A - osoczowe białko ciążowe A,

- β -hCG - wolna gonadotropina kosmówkowa (podjednostka beta),

- AFP - alfa fetoproteina,

- Estriol - wolny estriol;

c) wykonanie komputerowej oceny ryzyka choroby płodu na podstawie testów przesiewowych zgodnie ze standardami FMF;

2) podjęcie decyzji o włączeniu pacjentki do dalszych etapów postępowania diagnostycznego;

3) porada genetyczna obejmująca w szczególności wywiad lekarski z uwzględnieniem wywiadu genetycznego, ocenę i interpretację wyników wykonanych badań oraz decyzję, co do dalszego postępowania (w przypadku wskazań medycznych skierowanie na badania inwazyjne po wyrażeniu przez pacjentkę zgody na ich wykonanie);

4) procedury inwazyjne w diagnostyce prenatalnej - pobranie materiału do badań genetycznych w drodze amniopunkcji, biopsji trofoblastu lub kordocentezy pod kontrolą USG;

5) badania genetyczne, które obejmują w szczególności:

a) klasyczne badania cytogenetyczne (hodowlę komórkową, wykonywanie preparatów do analizy cytogenetycznej -techniki prążkowe, analizę mikroskopową chromosomów,

b) cytogenetyczne badania molekularne (analizę FISH -hybrydyzacja In situ z wykorzystaniem fluorescencji),

c) analizę DNA w przypadkach mikroaberracji i chorób monogenowych.

W przypadku, kiedy konieczne jest wykonanie dalszej diagnostyki, niemieszczącej się w ramach programu, należy skierować świadczeniobiorcę do ośrodka specjalistycznego realizującego odpowiedni rodzaj świadczeń.

6. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1) liczba kobiet objętych programem w podziale na przyczyny włączenia do programu;

2) liczba kobiet zakwalifikowanych do badania inwazyjnego na podstawie zwiększonego ryzyka wystąpienia wady lub choroby płodu stwierdzonego w wyniku przeprowadzonego badania przesiewowego (USG i biochemiczny test przesiewowy I lub II trymestru ciąży);

3) liczba kobiet zakwalifikowanych do badania inwazyjnego na podstawie zwiększonego ryzyka wystąpienia wady lub choroby płodu wynikającego z analizy historii choroby (wywiad genetyczny)

4) liczba wykonanych prenatalnych badań inwazyjnych;

5) liczba kobiet z potwierdzeniem wady płodu w badaniu USG (bez procedury inwazyjnej);

6) liczba kobiet z potwierdzeniem wady lub choroby płodu na podstawie wyniku badania inwazyjnego.

7. Wymagania wobec oferentów

Warunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:	Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:	Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
załączniku, poz. 4 - Program badań prenatalnych oraz w z rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. Nr 61, poz. 435, z późn. zm.)	* Kwalifikacje personelu: posiadanie przez każdego z lekarzy udzielających świadczeń certyfikatu podstawowego sekcji USG Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i certyfikatu FMF (Fetal Medicine Foundation) w zakresie badań ultrasonograficznych 11-13 tyg. z oceną przezierności karku NT wraz z aktualną licencją do programu komputerowego obliczającego ryzyko aberracji chromosomalnych; * Aparatura i sprzęt:: a) komputer wraz z oprogramowaniem certyfikowanym przez FMF, umożliwiającym kalkulację ryzyka wystąpienia aneuploidii zgodnie z kryteriami określonymi przez FMF (Fetal Medicine Foundation), z aktualną licencją, * Inne: - realizacja badań biochemicznych w laboratorium wykonującym badania określone w programie z zastosowaniem odczynników i aparatury spełniających kryteria określone przez FMF zapewniających współczynnik detekcji co najmniej 80% przy wskaźniku rozpoznań fałszywie dodatnich nie wyższym niż 5%, - dostęp do pracowni genetycznej wykonującej badania określone w programie * Organizacja udzielania świadczeń: - w przypadku wskazań medycznych w ramach procedury należy zapewnić możliwość obserwacji pacjentki po zabiegu pobrania materiału do badań genetycznych	* Kompleksowa realizacja programu (wykonywanie wszystkich procedur określonych w programie, zarówno z zakresu położnictwa i ginekologii, jak i genetyki - dopuszczalne jest podwykonawstwo w zakresie badań laboratoryjnych biochemicznych i genetycz- nych).

Świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia elektronicznej dokumentacji realizacji programu w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Do realizacji programu przystąpić mogą świadczeniodawcy posiadający doświadczenie w zakresie diagnostyki prenatalnej oraz dysponujący aparaturą umożliwiającą wykonanie określonych w programie procedur.

W celu zwiększenia dostępności do świadczeń dopuszcza się odrębne kontraktowanie świadczeń:

a) w dziedzinie położnictwa i ginekologii: badania nieinwazyjne (USG, badania biochemiczne i komputerowa ocena ryzyka choroby płodu na podstawie testów przesiewowych zgodnie ze standardami FMF wraz z zaplanowaniem dalszego postępowania oraz pobranie materiału do badań genetycznych) oraz

b) w dziedzinie genetyki (tj. poradnictwo genetyczne i laboratoryjne badania genetyczne)

z zastrzeżeniem obowiązku współpracy i wymiany informacji w procesie diagnozowania ciężarnej oraz zachowania kolejności wykonywanych badań zgodnie ze standardami medycznymi.

II.

 Część B.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (np. wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowego Funduszu Zdrowia lub przez koordynatora programu.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: .........................(nieobowiązkowe)

Nr telefonu stacjonarnego: ............................(nieobowiązkowe)

Adres e-mail: ............................................(nieobowiązkowe)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. 2014 poz. 1182)., w szczególności przekazanych przeze mnie danych oraz wyników badań dla potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS * zawiadomienia o kolejnej wizycie.

................................... .........................................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

* niepotrzebne skreślić

Słownik uzupełniających danych sprawozdawanych za pomocą komunikatu XML: w Programie badań prenatalnych

Kod efektu	Nazwa efektu
3001	Wiek od ukończenia 35 lat (zaznacza się jeśli świadczeniobiorca w danym roku kalendarzowym ukończy 35 lat)
3002	Stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka
3003	Stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenowo lub wieloczynnikową
3004	Wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu lub dziecka
3005	Stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG i/lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu
3006	Zwiększone ryzyko wystąpienia wady lub choroby płodu w badaniu przesiewowym (USG i biochemiczny test przesiewowy I trymestru ciąży) - Ryzyko niskie <1:1000
3007	Zwiększone ryzyko wystąpienia wady lub choroby płodu w badaniu przesiewowym (USG i biochemiczny test przesiewowy I trymestru ciąży) - Ryzyko pośrednie: pomiędzy 1:300 i 1:1000
3008	Zwiększone ryzyko wystąpienia wady lub choroby płodu w badaniu przesiewowym (USG i bochemiczny test przesiewowy I trymestru ciąży) - Ryzyko wysokie >1:300
3009	Zwiększone ryzyko wystąpienia wady lub choroby płodu wynikające z analizy historii choroby (wywiadu genetycznego)
3010	Kwalifikacja do badań inwazyjnych
3011	Potwierdzenie wady płodu w badaniu USG (bez procedury inwazyjnej)
3012	Potwierdzenie wady lub choroby płodu na podstawie wyniku badania inwazyjnego (ICD-10)

ZAŁĄCZNIK Nr  6

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (W TYM POCHP)

I.

 Część A.

1. Opis problemu zdrowotnego

Palenie tytoniu jest chorobą przewlekłą opisaną w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych pod numerem F17. W Polsce palenie tytoniu jest szeroko rozpowszechnione, znacząco wpływając na jakość i długość życia. Codziennie pali ok. 9 milionów dorosłych Polaków, w tym ok. 40% mężczyzn i 20% kobiet. Najczęściej Polacy w średnim wieku (między 30 a 50 rokiem życia), mieszkańcy dużych miast, w tym Warszawy, gdzie kobiety palą równie często, jak mężczyźni. W szczególności osobami palącymi są: nisko wykształceni, pochodzący z biedniejszych warstw społecznych lub bezrobotni. To oni najczęściej ponoszą zdrowotne i społeczno-ekonomiczne koszty palenia i wymagają specjalistycznego i refundowanego leczenia uzależnienia od tytoniu. Polacy palą także dużo (mężczyźni - 20 papierosów dziennie, kobiety - 15), długo (średnio 20 lat) i wcześnie rozpoczynają palenie. Raport HBSC z roku 2010 przedstawiający badania zachowań zdrowotnych młodzieży wskazuje, że próby palenia tytoniu od 11 roku życia deklaruje już 16,9% chłopców i 9,4% dziewcząt. Natomiast systematycznie, codziennie pali 0,8% chłopców i 0,3% dziewcząt w wieku 11-12 lat. W wieku 13 - 14 lat pali już systematycznie 6,9% chłopców i 4,6% dziewcząt. Ok. 50% palaczy posiada symptomy uzależnienia od tytoniu, a 15% uzależnionych jest biologicznie od nikotyny.

Związane z paleniem objawy chorobowe i zgony występują zwykle po długim okresie bezobjawowym. Skala i niekorzystne wzory palenia tytoniu w Polsce doprowadziły do epidemii chorób odtytoniowych i pogorszenia się stanu zdrowia społeczeństwa polskiego. Umieralność na nowotwory płuca, chorobę występującą prawie wyłącznie u palaczy tytoniu, jest w Polsce na jednym z najwyższych poziomów na świecie, przede wszystkim u mężczyzn w średnim wieku. Szacunki epidemiologiczne wskazują, że w populacji mężczyzn w wieku 35-69 lat ok. 60% zgonów na wszystkie nowotwory złośliwe, 40% zgonów na choroby układu krążenia, 70% zgonów na schorzenia układu oddechowego i 20% zgonów na inne schorzenia, np. układu pokarmowego jest związane w Polsce z paleniem tytoniu. Łącznie, palenie jest odpowiedzialne za ok. 40% przedwczesnych zgonów w populacji mężczyzn, a corocznie z powodu schorzeń odtytoniowych umiera przedwcześnie ok. 50 tys. Polaków.

2. Cel programu.

Celem programu jest zmniejszenie zachorowalności na schorzenia odtytoniowe, poprawa świadomości w zakresie szkodliwości palenia oraz metod zapobiegania i leczenia uzależnienia od tytoniu oraz poprawa dostępności do specjalistycznego leczenia uzależnienia od tytoniu w szczególności dla osób obciążonych chorobami układu krążenia, układu oddechowego i nowotworowymi a w konsekwencji zmniejszenie kosztów leczenia chorób odtytoniowych.

3. Populacja, do której skierowany jest program

1-A) etap podstawowy - poradnictwo antytytoniowe - osoby powyżej 18. roku życia palące tytoń

1-B) etap podstawowy - poradnictwo antytytoniowe z diagnostyką i profilaktyką POChP (z wykonaniem spirometrii) - osoby pomiędzy 40. a 65. rokiem życia (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia), które nie miały wykonanych badań spirometrycznych w ramach programu profilaktyki POChP w okresie ostatnich 36 miesięcy (także u innych świadczeniodawców), u których nie zdiagnozowano wcześniej, w sposób potwierdzony badaniem spirometrycznym, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (lub przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy).

2) etap specjalistyczny - osoby powyżej 18. roku życia uzależnione od tytoniu (ICD-10: F17), skierowane z etapu podstawowego programu, lub z oddziału szpitalnego oraz zgłaszające się bez skierowania.

Świadczeniobiorca może być objęty leczeniem w ramach programu tylko raz.

4. Świadczenia zdrowotne w poszczególnych etapach realizacji programuEtap podstawowy realizacji Programu stanowi cykl zdarzeń rozliczanych jako jedno świadczenie i obejmuje:

A.

 Poradnictwo antytytoniowe

1) zapoznanie świadczeniobiorcy z założeniami Programu oraz zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu; wiek rozpoczęcia palenia, liczba lat palenia, liczba wypalanych papierosów (ilości wypalanego tytoniu) dziennie, liczba prób zaprzestania palenia i czas ich trwania, chęć zaprzestania palenia i motywacja do porzucenia palenia, przeprowadzenie zmodyfikowanego testu oceny poziomu uzależnienia od tytoniu według wzoru dokumentacji nr 1 wskazanego w części C

2) badanie przedmiotowe (w tym masa ciała, wzrost, pomiar ciśnienia tętniczego krwi);

3) wypełnienie "Karty badania lekarskiego" zawierającej dane określone we wzorze dokumentacji nr 3 wskazanym w części C;

4) edukację każdego świadczeniobiorcy dotyczącą skutków zdrowotnych palenia tytoniu (również biernego, szczególnie w przypadku dzieci) w tym informowanie, że palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na POChP, raka płuc, krtani, pęcherza moczowego i innych chorób nowotworowych oraz chorób układu krążenia, a w przypadku kobiet poinformowanie iż palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy i udzielenie informacji o Programie profilaktyki raka szyjki macicy oraz poinformowanie, iż w okresie prokreacji palenie tytoniu czynne i bierne, wpływa niekorzystnie na przebieg ciąży i rozwój płodu;

5) poradę antytytoniową z zaplanowaniem terapii odwykowej dla świadczeniobiorców, którzy wykażą gotowość rzucenia palenia w ciągu najbliższych 30 dni, a w przypadku braku motywacji do zaprzestania palenia - zidentyfikowanie powodu i uświadomienie zagrożenia chorobami odtytoniowymi;

6) prowadzenie terapii odwykowej zgodnie z ustalonym z świadczeniobiorcą schematem postępowania;

7) przekazanie świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w wysokospecjalistycznej Poradni Pomocy Palącym celem wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;

8) po 30 dniach, w przypadku niepowodzenia terapii skierowanie świadczeniobiorców ze średnim i wysokim stopniem motywacji do rzucenia palenia oraz wszystkich palących kobiet w ciąży do etapu specjalistycznego Programu wraz z kopiami dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu etapu podstawowego Programu;

9) w przypadku świadczeniobiorców ze stwierdzonymi na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego nieprawidłowościami wymagającymi dalszej diagnostyki lub leczenia skierowanie do odpowiedniego świadczeniodawcy (poza Programem w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia na odrębne rodzaje świadczeń).

B.

 Poradnictwo antytytoniowe z diagnostyką i profilaktyką POChP (z wykonaniem spirometrii)

1) zapoznanie świadczeniobiorcy z założeniami Programu oraz zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu; wiek rozpoczęcia palenia, liczba lat palenia, liczba wypalanych papierosów (ilości wypalanego tytoniu) dziennie, liczba prób zaprzestania palenia i czas ich trwania, chęć zaprzestania palenia i motywacja do porzucenia palenia, przeprowadzenie zmodyfikowanego testu oceny poziomu uzależnienia od tytoniu według wzoru dokumentacji nr 1 wskazanego w części C;

2) wypełnienie "Ankiety o stanie zdrowia świadczeniobiorcy" zawierającej dane określone we wzorze dokumentacji nr 2 wskazanym w części C;

3) badanie przedmiotowe (w tym masa ciała, wzrost, pomiar ciśnienia tętniczego krwi);

4) wykonanie badania spirometrycznego;

5) wypełnienie "Karty badania lekarskiego" zawierającej dane określone we wzorze dokumentacji nr 3 wskazanym w części C;

6) edukację każdego świadczeniobiorcy dotyczącą skutków zdrowotnych palenia tytoniu (również biernego, szczególnie w przypadku dzieci) w tym informowanie, że palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na POChP, raka płuc, krtani, pęcherza moczowego i innych chorób nowotworowych oraz chorób układu krążenia, a w przypadku kobiet poinformowanie iż palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy i udzielenie informacji o Programie profilaktyki raka szyjki macicy;

7) poradę antytytoniowa z zaplanowaniem terapii odwykowej dla świadczeniobiorców, którzy wykażą gotowość rzucenia palenia w ciągu najbliższych 30 dni, a w przypadku braku motywacji do zaprzestania palenia - zidentyfikowanie powodu i uświadomienie zagrożenia chorobami odtytoniowymi;

8) prowadzenie terapii odwykowej zgodnie z ustalonym z świadczeniobiorcą schematem postępowania;

9) przekazanie świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w wysokospecjalistycznej Poradni Pomocy Palącym celem wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;

10) kwalifikacja do grupy ryzyka POChP z zaleceniem ponownego zgłoszenia się do Programu po 36 miesiącach w razie kontynuacji palenia;

11) po 30 dniach, w przypadku niepowodzenia terapii skierowanie świadczeniobiorców ze średnim i wysokim stopniem motywacji do rzucenia palenia oraz wszystkich palących kobiet w ciąży do etapu specjalistycznego Programu wraz z kopiami dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu etapu podstawowego Programu;

12) w przypadku świadczeniobiorców ze stwierdzonymi na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego nieprawidłowościami wymagającymi dalszej diagnostyki lub leczenia skierowanie do odpowiedniego świadczeniodawcy (poza Programem w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia na odrębne rodzaje świadczeń).

Świadczenia w etapie podstawowym programu udzielane są świadczeniobiorcom na podstawie pisemnego oświadczenia świadczeniobiorcy, że w ciągu ostatnich 36 miesięcy nie miał wykonanego badania spirometrycznego w ramach programu profilaktyki POChP (także u innych świadczeniodawców).

Etap specjalistyczny - schemat postępowania

1) zarejestrowanie świadczeniobiorcy w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) zapoznanie świadczeniobiorcy z założeniami programu oraz zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, z uwzględnieniem: wieku rozpoczęcia palenia, liczby lat palenia, liczby wypalanych papierosów (ilości wypalanego tytoniu) dziennie, liczby prób zaprzestania palenia i czas ich trwania, chęci zaprzestania palenia i wiary w sukces;

3) w przypadku osób skierowanych z etapu podstawowego (realizowanego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej) - ocena informacji zebranych o świadczeniobiorcy w etapie podstawowym i ich aktualizacja;

4) przeprowadzenie testu Fagerströma (wzór dokumentacji nr 4 wskazany w części C) i testu motywacji do zaprzestania palenia (wzór dokumentacji nr 5 wskazany w części C);

5) ocenienie depresji (skala Becka) - wzór dokumentacji nr 6 wskazany w części C;

6) przeprowadzenie wywiadu dotyczącego objawów abstynencji

7) wykonanie badania przedmiotowego (masa ciała, wzrost, pomiar ciśnienia tętniczego krwi);

8) przeprowadzenie wywiadu dotyczącego chorób współistniejących;

9) wykonanie badania oznaczenia tlenku węgla w wydychanym powietrzu;

10) w przypadku wskazań medycznych u osób pomiędzy 40 a 65 rokiem życia, którzy nie mieli wykonanych badań spirometrycznych w ramach programu profilaktyki POChP w ciągu ostatnich 36 miesięcy, u których nie zdiagnozowano wcześniej, w sposób potwierdzony badaniem spirometrycznym, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (lub przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy) zalecenie wykonania badania spirometrycznego lub RTG klatki piersiowej

11) przeprowadzenie edukacji świadczeniobiorców, praktyczne porady dla osób palących tytoń, poinformowanie, że palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na POChP, raka płuc, krtani, pęcherza moczowego i innych chorób nowotworowych oraz chorób układu krążenia, a w przypadku kobiet poinformowanie iż palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy i udzielenie informacji o Programie profilaktyki raka szyjki macicy;

12) ustalenie wskazań i przeciwwskazań do terapii grupowej lub indywidualnej oraz farmakoterapii;

13) zaplanowanie schematu leczenia uzależnienia od tytoniu i jego realizacja;

14) przekazanie świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w Poradni Pomocy Palącym oraz zaproponowanie wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;

15) porada obejmująca wykonanie badań i czynności określonych w pkt 2 -14 jest poradą wstępną w cyklu farmakoterapii lub poradą kwalifikacyjną do terapii grupowej lub indywidualnej:

a) do terapii grupowej kwalifikowane są osoby z przeciwwskazaniami do farmakoterapii, ze słabszą motywacją i gotowością do zaprzestania palenia, wybierający psychoterapię,

- grupa terapeutyczna powinna liczyć 10 - 12 osób,

- terapia grupowa jest prowadzona przez ok. 3 miesiące, zalecane jest zrealizowanie cyklu 10 spotkań z częstotliwością jedno spotkanie w tygodniu; spotkania mają na celu wzmocnienie motywacji do zaprzestania palenia tytoniu, opracowanie indywidualnego planu rzucenia palenia, nauki nowych zachowań, interakcji grupowych oraz podtrzymania chęci zaprzestania palenia; terapia grupowa obejmuje prowadzenie także ćwiczeń relaksacyjnych,

- badania kontrolne odbywają się po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii,

b) do terapii farmakologicznej kwalifikowane są osoby palące, silnie uzależnione od nikotyny, ze schorzeniami, w których kontynuacja palenia stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia, w szczególności po zawale mięśnia sercowego, z POCHP, po leczeniu raka krtani, w trakcie chemioterapii, bez przeciwwskazań do farmakoterapii,

- cykl leczenia obejmuje 3 porady obowiązkowe (porada wstępna oraz 2 porady kontrolne - w razie potrzeby mogą być konieczne jeszcze 1-2 dodatkowe porady kontrolne) i 3 porady kontrolne po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia,

c) terapia indywidualna prowadzona jest przez ok. 3 miesiące, w cyklu do 10 spotkań, badania kontrolne odbywają się po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii,

Porada kontrolna po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia obejmuje:

1) wywiad dotyczący zaprzestania palenia;

2) badanie masy ciała i ciśnienia krwi;

3) badanie tlenku węgla w wydychanym powietrzu;

4) edukację pacjenta i wsparcie psychiczne podtrzymujące go w zaprzestaniu palenia;

ŚWIADCZENIOBIORCA MOŻE BYĆ OBJĘTY LECZENIEM W RAMACH Etapu specjalistycznego PROGRAMU TYLKO RAZ

5. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1) w etapie podstawowym programu

a) skuteczność zapraszania na badania:

- liczba świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, którzy zgłosili się do objęcia Programem,

- liczba osób spoza listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do danego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, którzy zgłosili się do objęcia Programem,

- liczba osób objętych Programem ogółem,

b) efekty badań:

- liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,

- liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,

- liczba osób zakwalifikowanych do grupy ryzyka POChP,

- liczba osób z rozpoznaniem POChP,

- liczba osób skierowanych do etapu specjalistycznego;

2) w etapie specjalistycznym programu

a) liczba osób objętych programem,

b) liczba osób uzależnionych od tytoniu,

c) liczba osób umotywowanych do zaprzestania palenia,

d) liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,

e) liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,

f) liczba osób objętych leczeniem odwykowym w etapie specjalistycznym,

g) liczba osób, które rzuciły palenie w wyniku leczenia w etapie specjalistycznym w podziale na zastosowane metody leczenia,

h) terapia grupowa (w stosunku do liczby osób objętych terapią),

i) leczenie farmakologiczne (w stosunku do liczby osób objętych terapią),

j) liczba osób, które skorzystały z porad telefonicznych.

6. Wymagania wobec oferentów

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia elektronicznej dokumentacji realizacji programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Zakres świadczeń	Warunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:	Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:	Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
ETAP PODSTAWOWY	Załączniku, poz. 1 - Program profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - etap podstawowy	Kwalifikacji personelu lekarz podstawowej opieki zdrowotnej z certyfikatem leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu (ZUT), wydanym przez referencyjne ośrodki leczenia ZUT (Instytut Kardiologii, Instytut Onkologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc) lub towarzystwa naukowe (Towarzystwo Naukowe Kardiologów, Towarzystwo Naukowe Onkologów, Towarzystwo Naukowe Pulmonologów),
ETAP SPECJALISTYCZNY	załączniku, poz. 1 - Program profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - etap specjalistyczny	Kwalifikacji personelu: lekarze posiadający certyfikat leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu (ZUT), wydany przez referencyjne ośrodki leczenia ZUT (Instytut Kardiologii, Instytut Onkologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc) lub towarzystwa naukowe (Towarzystwo Naukowe Kardiologów, Towarzystwo Naukowe Onkologów, Towarzystwo Naukowe Pulmonologów)	Kwalifikacje personelu: * prowadzący psychoterapię - specjalista psychoterapii uzależnień*; * dietetyk

*zgodnie z rozporządzeniem

II.

 Część B.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowego Funduszu Zdrowia lub przez koordynatora programu.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: ......................... (nieobowiązkowe)

Nr telefonu stacjonarnego: ............................ (nieobowiązkowe)

Adres e-mail: ............................................ (nieobowiązkowe)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. 2014 poz. 1182)., w szczególności przekazanych przeze mnie danych oraz wyników badań dla potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS *** zawiadomienia o kolejnej wizycie.

................................... ...............................................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

* niepotrzebne skreślić

III.

 Część C.

Wzory dokumentacji realizacji Programu:

1) wzór nr 1 - ZMODYFIKOWANY TEST OCENY WIELKOŚCI UZALEŻNIENIA OD NIKOTYNY

W Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w teście należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem "X".

1. Jak szybko po obudzeniu zapala Pan/i pierwszego papierosa?

a) w ciągu pierwszej godziny TAK I_I

b) później niż w pierwszej godzinie TAK I_I

2. Ile papierosów wypala Pan/i w ciągu dnia?

a) < 10 TAK I_I

b) 10-20 TAK I_I

c) > 20 TAK I_I

3. Czy częściej pali Pan/i w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia ?

a) TAK I_I

b) NIE I_I

Ocena testu:

Odpowiedzi 1a, 2c i 3a świadczą o silnym uzależnieniu od nikotyny TAK I_I

1a, 2a lub 2b i 3a świadczą u średnim uzależnieniu TAK I_I

1b, 2a i 3b świadczą o małym uzależnieniu od nikotyny TAK I_I

...................................................

data i podpis sporządzającego

2) wzór nr 2 - ANKIETA O STANIE ZDROWIA ŚWIADCZENIOBIORCY

w

Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz zakwalifikowania do badania spirometrycznego.

Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem "X".

Dane świadczeniobiorcy:

Nazwisko I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) I_I, Wiek I_I_I

PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I tel. kontaktowy I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

tel. komórkowy I_I_I_I_I_I_I_I_I_I adres e-mail.................................@.................

Miejscowość I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Kod I_I_I-I_I_I_I Poczta I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Ulica I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nr lokalu I_I_I_I Nr mieszk. I_I_I_I

Wykonywany zawód: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: ......................... (nieobowiązkowo)

Nr telefonu stacjonarnego: ............................ (nieobowiązkowo)

Adres e-mail: ............................................ (nieobowiązkowo)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. 2014 poz. 1182), w szczególności przekazanych przeze mnie danych oraz wyników badań dla potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS * zawiadomienia o kolejnej wizycie.

................................... ............................................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

* niepotrzebne skreślić

1. PALENIE PAPIEROSÓW:

* palę czynnie od I_I_I lat,

* wypalam dziennie I_I_I sztuk papierosów,

* palę w domu I_I, w pracy I_I, paliłam/paliłem w dzieciństwie I_I

2. KASZEL:

* mam poranny kaszel dla "oczyszczenia" płuc, przez przynajmniej 3 miesiące w roku, od przynajmniej dwóch lat - TAK I_I, NIE I_I

3. UCZUCIE DUSZNOŚCI:

* nie mam duszności I_I,

* mam duszność tylko podczas wysiłku fizycznego I_I

4. CZY KIEDYKOLWIEK LEKARZ ROZPOZNAŁ U PANI/PANA:

* rozedmę płuc TAK I_I, NIE I_I

* przewlekłe zapalenie oskrzeli (przewlekły bronchit) TAK I_I, NIE I_I

* przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) TAK I_I, NIE I_I

5. CZY KIEDYKOLWIEK MIAŁ PAN(I) WYKONANE BADANIE SPIROMETRYCZNE

TAK I_I, NIE I_I

___________________________________________________________________________

Obowiązkowo wypełnia lekarz

Pacjent zakwalifikowany do badania spirometrycznego TAK I_I, NIE I_I

...................................................

......................................................

Data Pieczątka i podpis lekarza

3) wzór nr 3 - KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

w etapie podstawowym Programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Nazwisko I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Data urodzenia I_I_I I_I_I_I_I_I_I

Płeć (K,M) I_I, Wiek I_I_I PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Wzrost I_I_I_I cm Waga I_I_I_I,I_I_I kg

1. Sinica języka TAK I_I, NIE I_I

2. Badanie kl. Piersiowej

* widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych TAK I_I, NIE I_I

* klatka piersiowa beczkowata TAK I_I, NIE I_I

a) cechy rozedmy:

* wypuk nadmiernie jawny/ bębenkowy TAK I_I, NIE I_I

* ściszenie szmeru pęcherzykowego TAK I_I, NIE I_I

b) cechy zwężenia oskrzeli:

* wydłużony wydech TAK I_I, NIE I_I

* świsty TAK I_I, NIE I_I

* furczenia TAK I_I, NIE I_I

3. Wątroba - powiększona TAK I_I, NIE I_I

4. Obrzęki kończyn dolnych TAK I_I, NIE I_I

5. Wynik wstępnego badania spirometrycznego

FEV1 (litr)
FEV1 (% należnej normy)
FVC (litr)
FVC (% należnej normy)
FEV1/FVC (%)
FEV1/FVC (% należnej normy)

Należy podać najlepszy wynik dla każdego z parametrów (niezależnie z którego wydechu).

6. Rozpoznanie: ...................................................................................................

7. Zalecenia: .......................................................................................................................................

...........................................................................................................................

........................... ...................................................

Data Pieczątka i podpis lekarza

4) wzór nr 4 - TEST UZALEŻNIENIA OD TYTONIU WG. FAGERSTRÖMA

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

	Pytanie		Odpowiedź	Punktacja
1.	Jak szybko po przebudzeniu zapala		a. do 5 min	3
	Pan(Pani) pierwszego papierosa?		b. w 6-30 min	2
			c. w 31-60 min	1
			d. po 60 min	0
2	Czy ma Pan(Pani) trudności		tak	1
	z powstrzymaniem się od palenia		nie	0
	w miejscach, gdzie jest to zakazane?
3.	Z którego papierosa		z pierwszego rano	1
	jest Panu(Pani)		z każdego następnego	0
	najtrudniej zrezygnować?
4.	Ile papierosów wypala Pan(Pani)		a. 10 lub mniej	0
	w ciągu dnia?		b. 11-20	1
			c. 21-30	2
			d. 31 i więcej	3
5.	Czy częściej pali Pan(Pani)		tak	1
	papierosy w ciągu pierwszych		nie	0
	godzin po przebudzeniu
	niż w pozostałej części dnia?
6.	Czy pali Pan (Pani) papierosy		tak	1
	nawet wtedy, gdy jest Pan(Pani)		nie	0
	tak chory/a, że musi leżeć w łóżku?
	Suma punktów ...........
Interpretacja testu:		liczba punktów 0-3	uzależnienie słabe
		liczba punktów 4-6	uzależnienie umiarkowane
		liczba punktów 7-10	uzależnienie silne
				data i podpis sporządzającego

5) wzór nr 5 - TEST MOTYWACJI DO ZAPRZESTANIA PALENIA TYTONIU

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

Pytanie	Odpowiedź
1.	Czy chcesz rzucić palenie tytoniu?	TAK	NIE
2.	Czy decydujesz się na rzucenie palenia tytoniu
*	dla samego siebie (zaznacz TAK),
*	czy dla kogoś innego, np. dla rodziny (zaznacz NIE)	TAK	NIE
3.	Czy podejmowałaś/eś już próby rzucenia palenia?	TAK	NIE
4.	Czy orientujesz się w jakich sytuacjach palisz najczęściej?	TAK	NIE
5.	Czy wiesz dlaczego palisz tytoń?	TAK	NIE
6.	Czy mogłabyś/mógłbyś liczyć na pomoc rodziny,
	przyjaciół itp. gdybyś chciał/a rzucić palenie?	TAK	NIE
7.	Czy członkowie twojej rodziny są osobami niepalącymi?	TAK	NIE
8.	Czy w miejscu, w którym pracujesz, nie pali się tytoniu?	TAK	NIE
9.	Czy jesteś zadowolona/y ze swojej pracy i trybu życia?	TAK	NIE
10.	Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy,
	gdybyś miał/a problemy z utrzymaniem abstynencji?	TAK	NIE
11.	Czy wiesz, na jakie pokusy i trudności
	będziesz narażony/a w okresie abstynencji?	TAK	NIE
12.	Czy wiesz w jaki sposób samemu sobie poradzić
	w sytuacjach kryzysowych?	TAK	NIE

WYNIK: TAK...................../NIE........................

Interpretacja wyników testu motywacji do zaprzestania palenia wg Schneider:

* przewaga odpowiedzi TAK (>6) oznacza istnienie motywacji do zaprzestania palenia,

* przewaga odpowiedzi NIE oznacza brak motywacji do zaprzestania palenia.

data i podpis sporządzającego

6) wzór nr 6 - SKALA BECKA DO OCENY DEPRESJI

Ocena dotyczy ostatniej doby. W każdym punkcie należy zakreślić tylko jedną odpowiedź.

A. 0. Nie jestem smutny ani przygnębiony

1. Odczuwam często smutek, przygnębienie

2. Przeżywam stale smutek, przygnębienie i nie mogę uwolnić się od tych przeżyć

3. Jestem stale tak smutny i nieszczęśliwy, że jest to nie do wytrzymania

B. 0. Nie przejmuję się zbytnio przyszłością

1. Często martwię się o przyszłość

2. Obawiam się, że w przyszłości nic dobrego mnie nie czeka

3. Czuję, że przyszłość jest beznadziejna i nic tego nie zmieni

C. 0. Sądzę, że nie popełniam większych zaniedbań

1. Sądzę, że nie czynię więcej zaniedbań niż inni

2. Kiedy spoglądam na to, co robiłem, widzę mnóstwo błędów i zaniedbań

3. Jestem zupełnie niewydolny i wszystko robię źle

D. 0. To co robię sprawia mi przyjemność

1. Nie cieszy mnie to, co robię

2. Nic mi teraz nie daje prawdziwego zadowolenia

3. Nie potrafię przeżywać zadowolenia i przyjemności, wszystko mnie nuży

E. 0. Nie czuję się winnym wobec siebie, ani wobec innych

1. Dość często miewam wyrzuty sumienia

2. Często czuję, że zawiniłem

3. Stale czuję się winnym

F. 0. Sądzę, że nie zasługuję na karę

1. Sądzę, że zasługuję na karę

2. Spodziewam się ukarania

3. Wiem, że jestem karany (lub ukarany)

G. 0. Jestem z siebie zadowolony

1. Nie jestem z siebie zadowolony

2. Czuję do siebie niechęć

3. Nienawidzę siebie

H. 0. Nie czuję się gorszy od innych ludzi

1. Zarzucam sobie, że jestem nieudolny i popełniam błędy

2. Stale potępiam siebie za popełnione błędy

3. Winie siebie za wszystko zło, które istnieje

I. 0. Nie myślę o odebraniu sobie życia

1. Myślę o samobójstwie - ale nie mógłbym tego dokonać

2. Pragnę odebrać sobie życie

3. Popełnię samobójstwo, jak będzie odpowiednia sposobność

J. 0. Nie płaczę częściej niż zwykle

1. Płaczę częściej niż dawniej

2. Ciągle chce mi się płakać

3. Chciałbym płakać, lecz nie jestem w stanie

K. 0. Nie jestem bardziej podenerwowany niż dawniej

1. Jestem bardziej nerwowy i przykry niż dawniej

2. Jestem stale zdenerwowany lub rozdrażniony

3. Wszystko co dawniej mnie drażniło, stało się obojętne

L. 0. Ludzie interesują mnie jak dawniej

1. Interesuję się ludźmi mniej niż dawniej

2. Utraciłem większość zainteresowań innymi ludźmi

3. Utraciłem wszelkie zainteresowania innymi ludźmi

M. 0. Decyzję podejmuję łatwo, tak jak dawniej

1. Częściej niż kiedyś odwlekam podjęcie decyzji

2. Mam dużo trudności z podjęciem decyzji

3. Nie jestem w stanie podjąć żadnej decyzji

N. 0. Sądzę, że nie wyglądam gorzej niż dawniej

1. Martwię się tym, że wyglądam staro i nieatrakcyjnie

2. Czuję, że wyglądam coraz gorzej

3. Jestem przekonany, że wyglądam okropnie i odpychająco

O. 0. Mogę pracować jak dawniej

1. Z trudem rozpoczynam każdą czynność

2. Z wielkim wysiłkiem zmuszam się do zrobienia czegokolwiek

3. Nie jestem w stanie nic zrobić

P. 0. Sypiam dobrze, jak zwykle

1. Sypiam gorzej niż dawniej

2. Rano budzę się 1-2 godzin za wcześnie i trudno jest mi ponownie usnąć

3. Budzę się kila godzin za wcześnie i nie mogę usnąć

Q. 0. Nie męczę się bardziej niż dawniej

1. Męczę się znacznie łatwiej niż poprzednio

2. Męczę się wszystkim co robię

3 Jestem zbyt zmęczony, aby cokolwiek zrobić

R. 0. Mam apetyt nie gorszy niż dawniej

1. Mam trochę gorszy apetyt

2. Apetyt mam wyraźnie gorszy

3. Nie mam w ogóle apetytu

S. 0. Nie tracę na wadze ciała (w okresie ostatniego miesiąca)

1. Straciłem na wadze więcej niż 2 kg

2. Straciłem na wadze więcej niż 4 kg

3. Straciłem na wadze więcej niż 6 kg

Jadam specjalnie mniej, by stracić na wadze: tak r, nie r

T. 0. Nie martwię się o swoje zdrowie bardziej niż zawsze

1. Martwię się swoimi dolegliwościami, mam rozstrój żołądka, zaparcia, bóle

2. Stan mojego zdrowia bardzo mnie martwi, często o tym myślę

3. Tak bardzo się martwię o swoje zdrowie, że nie mogę o niczym innym myśleć

U. 0. Moje zainteresowania seksualne nie uległy zmianom

1. Jestem mniej zainteresowany sprawami seksu

2. Problemy płciowe wyraźnie mniej mnie interesują

3. Utraciłem wszelkie zainteresowanie sprawami seksu

data i podpis sporządzającego

ZAKRES DANYCH SPRAWOZDAWCZYCH W RAPORTACH STATYSTYCZNYCH Z REALIZACJI ŚWIADCZEŃ w etapie podstawowym Programu

Świadczenia sprawozdawane za pomocą komunikatu XML:

L.p.	Kod świadczenia wg NFZ^1	Kod świadczenia wg rozporządzenia MZ	Nazwa jednostki sprawozdawanej	Liczba świadczeń w okresie	Sprawozdawczość elektroniczna - obowiązujący typ komunikatu XML
1	5.01.00.0000049	47.4	porada lekarska w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami	n.d	SWIAD
2	5.01.00.0000050	47.4	porada lekarska w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) z wykonanym badaniem spirometrycznym - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami	n.d	SWIAD

Objaśnienia:

¹) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

Słownik efektów udzielanych świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Kod efektu	Nazwa efektu
1011	pacjent podjął próbę zaprzestania palenia
1012	pacjent objęty leczeniem odwykowym w etapie podstawowym Programu
1013	pacjent zakwalifikowany do grupy ryzyka POChP
1014	pacjent z rozpoznaną POChP
1015	pacjent skierowany do leczenia odwykowego w etapie specjalistycznym Programu
1016	pacjent skierowany do leczenia odwykowego w poradni leczenia uzależnień

Pieczęć świadczeniodawcy

Sprawozdanie merytoryczne z realizacji etapu specjalistycznego Programu

z realizacji umowy nr ..................... za okres ................................................

PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (w tym POChP)

L.P.	miara produktu			liczba osób
1	Liczba osób objętych leczeniem odwykowym w Etapie specjalistycznym w podziale na:	osoby skierowane z poz lub ze szpitala
		osoby, które zgłosiły się bez skierowania.
		razem
2	Liczba osób, które rzuciły palenie w wyniku leczenia w Etapie specjalistycznym w podziale na zastosowane metody leczenia	psychoterapia grupowa (w stosunku do liczby osób objętych terapią),	liczba osób objętych psychoterapią
			liczba osób, które zaprzestały palenia tytoniu
		psychoterapia indywidualna (w stosunku do liczby osób objętych terapią),	liczba osób objętych psychoterapią
			liczba osób, które zaprzestały palenia tytoniu
		leczenie farmakologiczne (w stosunku do liczby osób objętych terapią).	liczba osób objętych farmakoterapią
			liczba osób, które zaprzestały palenia tytoniu
3	Liczba osób, które skorzystały z porad telefonicznych.

............................... .................................................................

Data sporządzenia Pieczęć i podpis świadczeniodawcy

¹ § 2 ust. 1 pkt 5 zmieniony przez § 1 pkt 19 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

² § 2 ust. 1 pkt 6 zmieniony przez § 1 pkt 19 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

³ § 2 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 19 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

⁴ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 99/2015/DSOZ z dnia 22 grudnia 2015 r. (NFZ.15.99) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 23 grudnia 2015 r.

¹⁾ stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 2 ust. 8 Ogólnych warunków umów.

²⁾ stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 2 ust. 10 rozporządzenia zmieniającego OWU.

³⁾ stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 4 ust. 7 rozporządzenia zmieniającego OWU.

⁵ Załącznik nr 2a dodany przez § 1 pkt 9 zarządzenia nr 61/2015/DSOZ z dnia 16 września 2015 r. (NFZ.15.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 17 września 2015 r.

⁶ Załącznik nr 2A § 1 ust. 4 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 19 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

⁷ Załącznik nr 2A § 2 ust. 1 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 19 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

⁸ Załącznik nr 2B dodany przez § 1 pkt 9 zarządzenia nr 70/2015/DSOZ z dnia 16 października 2015 r. (NFZ.15.70) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 17 października 2015 r.

⁹ Załącznik nr 3:

-zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 76/2015/DSOZ z dnia 17 listopada 2015 r. (NFZ.15.76) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 listopada 2015 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 99/2015/DSOZ z dnia 22 grudnia 2015 r. (NFZ.15.99) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2016 r.

^{SYMBOL 42 \f "Symbol" \s 12}Rejestr nowotworów 2010 r. ("Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 r.", U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa 2012)

¹⁰ Załącznik nr 4:

-zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 76/2015/DSOZ z dnia 17 listopada 2015 r. (NFZ.15.76) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 listopada 2015 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 99/2015/DSOZ z dnia 22 grudnia 2015 r. (NFZ.15.99) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2016 r.