Dziennik resortowy

NFZ.2012.98

| Akt utracił moc
Wersja od: 21 grudnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE Nr 98/2012/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 21 grudnia 2012 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3, w związku z art. 48 ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1. Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju oraz warunki dodatkowo oceniane w trakcie postępowania prowadzonego w sprawie jej zawarcia.
§  2.
1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1) świadczenia w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych - świadczenia opieki zdrowotnej udzielane w odpowiednich komórkach organizacyjnych świadczeniodawcy, przez lekarza albo inną osobę określoną w załącznikach nr 3 - 6 do zarządzenia, która uzyskała uprawnienia do udzielania świadczeń specjalistycznych, wynikające z przepisów odrębnych, obejmujące w szczególności badanie lekarskie, badania diagnostyczne, poradnictwo zdrowotne, określone szczegółowo odpowiednio w załącznikach nr 3 - 6 do zarządzenia;
2) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu;
3) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
4) rozporządzenie - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz. 1422);
5) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484);
6) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w: rozporządzeniu oraz Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów".

Rozdział  2

Cel postępowania i przedmiot umowy

§  3. Celem postępowania, jest wyłonienie wykonawców profilaktycznych programów zdrowotnych, wymienionych w § 4.
§  4.
1. W rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, wyodrębnia się:
1) program profilaktyki raka szyjki macicy, którego zasady realizacji określone są w załączniku nr 3 do zarządzenia;
2) program profilaktyki raka piersi, którego zasady realizacji określone są w załączniku nr 4 do zarządzenia;
3) program badań prenatalnych, którego zasady realizacji określone są w załączniku nr 5 do zarządzenia;
4) program profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym przewlekłej obturacyjnej choroby płuc - zwanej dalej "POChP"), którego zasady realizacji określone są w załączniku nr 6 do zarządzenia.
2. Etapy programów stanowiące zakresy świadczeń w poszczególnych profilaktycznych programach zdrowotnych, określone są w załączniku nr 1 do zarządzenia.
3. Nazwę i kod zakresu świadczeń, określonego w załączniku nr 1 do zarządzenia, w l.p. 3 (10.7940.157.02 PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP PODSTAWOWY), stosuje się wyłącznie do rozliczania umów zawartych w wyniku postępowań ogłoszonych przed 1 lipca 2011 r.
4. Szczegółowe opisy świadczeń dla poszczególnych programów, o których mowa w ust. 1, określone są odpowiednio w załącznikach nr 3 - 6 do zarządzenia.
§  5.
1. Przedmiotem umowy w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, zwanej dalej "umową" jest realizacja świadczeń profilaktyki pierwotnej i wtórnej, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, finansowanych przez Fundusz.
2. Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.
3. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają zgody Prezesa Funduszu.
§  6. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. W. L 340 z dnia 16.12.2002 r., str. 1 i n., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz.6, t. 5, str. 3, z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą", przedmiotem umowy objęte są w szczególności:
- 85143000-3 Usługi ambulatoryjne,
- 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne.

Rozdział  3

Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców

§  7.
1. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych, obowiązany jest spełniać wymagania określone w załącznikach nr 3 - 6 do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych.
2. Wymagania, o których mowa w ust. 1, winny być spełnione we wszystkich miejscach udzielania świadczeń, w których realizowana jest umowa.
3. Świadczeniodawcy biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umów, o których mowa w ust. 1, obowiązani są spełniać wymagania dotyczące dostępności do świadczeń, o których mowa w § 10.

Rozdział  4

Zasady udzielania świadczeń profilaktycznych

§  8.
1. Świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń na podstawie karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
2. W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń profilaktycznych w zakresach:
1) program profilaktyki raka szyjki macicy - etap diagnostyczny;
2) program profilaktyki raka szyjki macicy - etap pogłębionej diagnostyki;
3) program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy;
4) program profilaktyki raka piersi - etap pogłębionej diagnostyki

- konieczna jest dodatkowo weryfikacja uprawnień do udzielenia świadczenia profilaktycznego, dokonana w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki poprzez aplikację internetową, udostępnioną przez oddział wojewódzki Funduszu.

§  9.
1. Świadczenia, na wykonywanie których Fundusz zawarł umowę ze świadczeniodawcą, udzielane są osobiście przez osoby wykazane w załączniku nr 2 do umowy.
2. W przypadku nieobecności lekarza realizującego świadczenia zgodnie z umową zawartą z Funduszem, świadczeniodawca obowiązany jest do poinformowania świadczeniobiorców o sposobie zorganizowania opieki w tym okresie. Informacja dostępna powinna być w miejscu udzielania świadczeń oraz w siedzibie świadczeniodawcy.
§  10.
1. Świadczeniodawca udziela świadczeń profilaktycznych zgodnie z harmonogramem pracy komórki organizacyjnej, określonym w załączniku nr 2 do umowy.
2. W przypadku świadczeniodawcy realizującego program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy w trybie mobilnym, harmonogram, o którym mowa w ust. 1, ustalany jest przez właściwy oddział wojewódzki Funduszu w porozumieniu ze świadczeniodawcą, nie częściej niż raz na kwartał z uwzględnieniem specyfiki pracy mammobusu. Strony umowy, obowiązane są podpisać przedmiotowy harmonogram, stanowiący załącznik nr 2a do umowy, przed rozpoczęciem kwartału, którego dotyczy harmonogram.

ROZDZIAŁ  5

Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń

§  11.
1. W rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne stosuje się jako sposób rozliczania świadczeń - cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej (punktu).
2. Podstawą rozliczania świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające wybranym świadczeniom określonym w załączniku nr 1 do zarządzenia, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.
3. W przypadku prowadzenia dokumentacji dotyczącej realizacji programu w formie elektronicznej, tj. w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki - za przekazanie raportu statystycznego, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, uważa się wypełnienie i zatwierdzenie odpowiednich pól aplikacji.
§  12.
1. Warunki rozliczania świadczeń określone zostały w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie, stanowiącej załącznik nr 2 do zarządzenia.
2. Wartość punktową odpowiadającą poszczególnym świadczeniom określa załącznik nr 1 do zarządzenia.
§  13.
1. W przypadku, gdy dla programu profilaktycznego zostały określone wzory sprawozdań merytorycznych z jego realizacji, świadczeniodawca przedstawia oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu zbiorcze sprawozdanie merytoryczne za każdy kwartał w terminie 30 dni po zakończeniu kwartału, a za cały okres rozliczeniowy w terminie 45 dni po zakończeniu tego okresu. W przypadku określenia przez Fundusz formatu przekazywania powyższych danych, będą one przekazywane wraz z raportem statystycznym w wersji elektronicznej.
2. Sprawozdania, o których mowa w ust. 1, muszą być zgodne pod względem liczby wykazanych świadczeń z raportem statystycznym, o którym mowa w § 11 ust. 2.
3. Przy rozliczaniu świadczeń nie dopuszcza się możliwości sumowania z analogicznymi świadczeniami w innych rodzajach świadczeń.
§  14. W celu oceny realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych, monitorowaniu podlegają następujące parametry:
1) zgłaszalność osób do tych programów;
2) efekty realizacji poszczególnych programów, a w szczególności:
a) liczba osób z nieprawidłowymi wynikami badań,
b) liczba osób z rozpoznaniem schorzenia stanowiącego przedmiot programu,
c) koszt zdiagnozowania osoby z wynikiem dodatnim;
3) dodatkowe parametry dotyczące jakości realizacji świadczeń, określone w załącznikach nr 3 i 4 do zarządzenia.
§  15. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia Nr 57/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne.
§  16.
1. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia, z zastrzeżeniem § 6 ust. 1 i 2 rozporządzenia.
2. Przepis ust. 1, stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 15.
§  17. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowania w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, począwszy od umów zawieranych na 2013 r.
§  18. Z dniem 31 grudnia 2012 r. traci moc zarządzenie Nr 57/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne.
§  19. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
______

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241 i Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842 i Nr 127, poz. 857 i Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238 poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696; Nr 138, poz. 808, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. poz. 123 i poz. 476.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE - KATALOG ZAKRESÓW I ŚWIADCZEŃ

ZAŁĄCZNIK Nr  2

UMOWA Nr .../...

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE

zawarta w ................................................, dnia ................................................ roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -....................................................................... Oddziałem

Wojewódzkim w ....................................................................................................... z siedzibą:

.............................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez

...................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................,

PRZEDMIOT UMOWY

§ 1.
1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w załączniku nr 1 do umowy.
2. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanych dalej "warunkami zawierania umów", w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz. 1422) oraz Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów".
3. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapoznania z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów, wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji Świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§ 2.
1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".
2. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".
3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 - "Harmonogram - zasoby".
4. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach zawierania umów.
6. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
7. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.
8. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
9. Świadczeniodawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.
10. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 8 i 9, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w załączniku Nr 1 do zarządzenia Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia (z późn. zm.) oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.
11. Świadczeniodawca jest zobowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3.

Świadczeniodawca jest zobowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§ 4.
1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia .......... r. wynosi maksymalnie ............ zł (słownie: .......................................................zł).
2. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
3. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego .......................................................................................

nr ................................................................................................

4. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 3, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
5. W przypadku realizacji świadczeń w zakresach:

1) program profilaktyki raka szyjki macicy - etap diagnostyczny;

2) program profilaktyki raka szyjki macicy - etap pogłębionej diagnostyki;

3) program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy;

4) program profilaktyki raka piersi - etap pogłębionej diagnostyki,

- rozliczenie następuje zgodnie z rzeczywistą wartością wykonanych świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 6.

6. W przypadku, gdy wartość wykonanych przez Świadczeniodawcę świadczeń w zakresach, o których mowa w ust. 5, przekroczy kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, o której mowa w ust. 2, na wniosek Świadczeniodawcy - strony umowy zwiększą odpowiednio:

1) liczbę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń, określone w załączniku nr 1 do umowy;

2) kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, o której mowa w ust. 1.

7. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
8. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wynikające z postanowień art. 10 f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

§ 5.

Świadczeniodawca przekazuje Oddziałowi Funduszu informacje obejmujące rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10), oraz:

1) w programie profilaktyki raka szyjki macicy - dane o stanie zdrowia i czynnikach ryzyka, wyniki badań, zalecenia co do dalszego postępowania;

2) w programie profilaktyki raka piersi - dane o stanie zdrowia i czynnikach ryzyka, wyniki badań, zalecenia co do dalszego postępowania;

3) w programie badań prenatalnych - przyczynę włączenia do programu, informację o wyniku badania;

4) w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - dane o efektach leczenia w tym dla etapu specjalistycznego w podziale na farmako- i psychoterapię.

KARY UMOWNE

§ 6.
1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 -2, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§ 7.
1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia .................... do dnia ................ r.
2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  9. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.
§  10. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy.

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby.

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców.

4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

............................................................ ..........................................................

............................................................ ..........................................................

Oddział Funduszu Świadczeniodawca

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr ………

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

ZAŁĄCZNIK Nr  3

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

I.

 CZĘŚĆ A.

1. Opis problemu zdrowotnego

Rak szyjki macicy jest siódmym*, co do częstości, nowotworem u kobiet w Polsce - stanowi 4,48 % nowotworów u kobiet. Rocznie ok. 1.750* kobiet umiera z tego powodu.

Badania przesiewowe w kierunku wykrywania raka szyjki macicy polegają na wykonywaniu badań cytologicznych wymazów z ujścia zewnętrznego kanału i z tarczy szyjki macicy. Skryning cytologiczny, ze względu na niski koszt i wysoką skuteczność, jest najpopularniejszą metodą badań przesiewowych. W wyniku przeprowadzenia badania cytologicznego można wykryć zmiany przedrakowe i raka we wczesnym okresie zaawansowania choroby.

W przypadku stwierdzenia zmian o charakterze dysplastycznym należy w celu weryfikacji wstępnego rozpoznania wykonać badanie kolposkopowe z celowanym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego.

2. Główne czynniki ryzyka raka szyjki macicy:

- infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV),

- wiek (zachorowalność zwiększa się wraz z wiekiem, szczyt zachorowań przypada pomiędzy 45 a 55 rokiem życia),

- wczesne rozpoczęcie życia seksualnego,

- duża liczba partnerów seksualnych,

- duża liczba porodów,

- niski status społeczny i ekonomiczny,

- palenie papierosów,

- stwierdzona wcześniej zmiana patologiczna w badaniu cytologicznym,

- partnerzy seksualnie niemonogamiczni, z infekcją HPV (ryzyko zachorowania wzrasta 20-krotnie).

Niezbędnym warunkiem efektywności skryningu cytologicznego jest jego masowość, szacuje się bowiem, że dopiero przy objęciu badaniami przesiewowymi 75% populacji można uzyskać 25% spadek umieralności. Badania naukowe dowodzą, iż 1,5% - 2% rozmazów cytologicznych prezentuje nieprawidłowości wymagające dalszych procedur diagnostycznych.

3. Cel programu

Celem realizacji programu jest zmniejszenie wskaźnika umieralności kobiet na raka szyjki macicy do poziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej oraz podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka szyjki macicy i wprowadzenie na terenie całego kraju jednolitego modelu postępowania diagnostycznego.

4. Tryb zapraszania do programu

Dla osiągnięcia zamierzonych celów optymalny jest system imiennego zapraszania świadczeniobiorców. Uzupełniająco do wysyłki zaproszeń prowadzonej w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych** akcję informacyjną o programie prowadzą świadczeniodawcy realizujący program.

5. Populacja, do której skierowany jest program

Populacja kobiet w wieku od 25 do 59 lat, (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia). Badania będą przeprowadzane raz na 3 lata, a u kobiet obciążonych czynnikami ryzyka (zakażonych wirusem HIV, przyjmujących leki immunosupresyjne, zakażonych HPV - typem wysokiego ryzyka) - co 12 miesięcy.

Świadczeniobiorca leczony z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy po zakończeniu kontroli onkologicznej (decyzję podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne) ponownie zostaje objęty skryningiem cytologicznym.

6. Świadczenia zdrowotne w poszczególnych etapach realizacji programu

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia elektronicznej dokumentacji realizacji Programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Pobranie materiału do przesiewowego badania cytologicznego jest realizowane przez świadczeniodawcę w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w zakresie położnictwa i ginekologii, w ramach porady z katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych. Zasady pobierania wymazu opisane są w rozporządzeniu oraz w załączniku nr 5b do obowiązującego zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Etap diagnostyczny - schemat postępowania:

1) wykonanie oceny mikroskopowej materiału cytologicznego przesłanego przez realizatora etapu podstawowego programu i jego opisanie w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia w celu prowadzenia elektronicznej dokumentacji, w module przypisanym danej pacjentce;

2) wynik badania musi być opisany w systemie Bethesda 2001;

3) przesłanie wyniku do poradni, która pobrała materiał do badania, w terminie do 15 dni roboczych od daty otrzymania preparatu;

4) komputerowa archiwizacja wyników badań i zbiorcze opracowanie uzyskanych danych stałystycznych;

5) prowadzenie elektronicznej bazy danych badanych kobiet oraz wyników ich badań cytologicznych w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Etap pogłębionej diagnostyki - schemat postępowania:

1) zarejestrowanie (wprowadzenie do bazy danych w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia) kobiety skierowanej do badania w ramach realizacji programu;

2) wykonanie badania kolposkopowego;

3) w przypadku zaistnienia wskazań do weryfikacji uzyskanego obrazu kolposkopowego - pobranie celowanych wycinków do badania histopatologicznego;

4) badanie histopatologiczne pobranego w wyniku biopsji materiału;

5) postawienie rozpoznania na podstawie przeprowadzonych badań;

6) podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania diagnostyczno - leczniczego (skierowanie do leczenia lub określenie terminu kolejnego badania cytologicznego);

7) zgłaszanie do Regionalnego Rejestru Nowotworów uzyskanych dodatnich wyników badań na kartach zgłoszenia nowotworu złośliwego Mz/N1-a z dopiskiem "S" (skryning);

8) prowadzenie elektronicznej bazy danych badanych kobiet i wyników ich badań w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

7. Wskazanie dalszych procedur diagnostycznych i leczniczych

W oparciu o rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, w zależności od wyniku badania cytologicznego zaleca się następujące postępowanie:

a) ASC-US - powtórzenie badania za 6 miesięcy, w przypadku dodatniego wyniku kolejnej cytologii skierowanie na badanie HR HPV lub kolposkopia,

b) ASC-H - kolposkopia lub kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną

c) LSIL - kolposkopia lub kolposkopia z biopsją lub powtórzenie badania za 6 miesięcy lub skierowanie na badanie HR HPV

d) HSIL - kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną,

e) RAK - kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną,

f) AGC - kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną.

Kobiety, u których rozpoznano raka szyjki macicy lub inne schorzenia wymagające leczenia specjalistycznego zostają skierowane (poza programem) na dalsze badania diagnostyczne lub leczenie do świadczeniodawców posiadających z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy w odpowiednich rodzajach świadczeń.

8. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1) zgłaszalność na badania:

a) liczba kobiet w populacji określonej programem,

b) liczba kobiet, do których wysłano imienne zaproszenia,

c) liczba kobiet, które zgłosiły się do programu po otrzymaniu zaproszenia,

d) liczba kobiet, które zostały poinformowane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o konieczności wykonania badania cytologicznego;

2) efekty badań:

a) liczba kobiet, u których wykonano badanie cytologiczne,

b) liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania cytologicznego,

c) liczba kobiet skierowanych do etapu pogłębionej diagnostyki,

d) liczba kobiet, którym zalecono ponowne badanie po 12 miesiącach,

e) liczba kobiet z rozpoznaniem stanu przedrakowego,

f) liczba kobiet z rozpoznaniem raka inwazyjnego szyjki macicy;

3) jakość badań:

a) odsetek rozmazów niemożliwych do oceny (dopuszcza się nie więcej niż 3%),

b) odsetek rozmazów suboptymalnych tj. dopuszczonych do oceny warunkowo (dopuszcza się nie więcej niż 20%).

Procentowe zestawienie jakości rozmazów określonych w pkt 3 lit. a i b przedstawione jest w raporcie "Analiza wyników badań cytologicznych" w SIMP. W przypadku przekroczenia parametrów, o których mowa w pkt 3 lit. a i b oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zaleca usunięcie nieprawidłowości, a w razie niewykonania zaleceń w ciągu 3 miesięcy może rozwiązać umowę ze świadczeniodawcą realizującym etap podstawowy programu (zakres skojarzony z zakresem położnictwa i ginekologii w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna).

9. Wymagania wobec oferentów

Świadczeniodawcy zobowiązani są posiadać dostęp do internetu umożliwiający prowadzenie elektronicznej dokumentacji realizacji Programu w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W postępowaniu poprzedzającym zawarcie umów o realizację etapu pogłębionej diagnostyki mogą wziąć udział jedynie świadczeniodawcy zapewniający kompleksową realizację świadczeń.

1) W Etapie diagnostycznym

Warunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
załączniku, poz. 2 - Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap diagnostyczny, oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. Nr 61, poz. 435, z późn. zm.)Kwalifikacji personelu: wykonywanie w pracowni 15 000 badań cytologicznych w tym co najmniej 8 000 cytologicznych - ginekologicznych rocznie, oraz wykonywanie przez każdą z osób dokonujących oceny preparatów co najmniej 7 000 badań cytologicznych w tym co najmniej 4000 badań cytologicznych - ginekologicznych rocznie* Kwalifikacje personelu - wykonywanie przez pracownię powyżej 15 000 badań cytologicznych - ginekologicznych rocznie,

* Inne - oczekiwanie na wynik badania do 7 dni

- sposób ustalenia rozpoznania

* preparat cytologiczny inny niż ujemny musi być oceniany dwustopniowo: w tym co najmniej przez lekarza specjalistę w dziedzinie patomorfologii;

* ustalenie rozpoznania wg systemu Bethesda 2001

- wyniki badań podpisuje diagnosta laboratoryjny lub specjalista w dziedzinie patomorfologii,

- każdy wynik powinien mieć kolejny numer i być wprowadzony do komputerowej bazy danych,

- wynik badania określony jako: rak, SIL, ASCUS, AGUS powinien być drukowany w 2 egzemplarzach, jeden egzemplarz dla poradni, która przysłała materiał do badania (w celu przekazania go świadczeniobiorcy), drugi egzemplarz pozostaje w zakładzie lub pracowni wykonującej badanie,

* zapisanie kopii w bazie komputerowej.

2) W Etapie pogłębionej diagnostyki

Warunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
Załączniku, poz. 2 - Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap pogłębionej diagnostykiKompleksowości świadczeń: świadczeniodawca musi wykonywać wszystkie procedury określone w zakresie tj. zarówno kolposkopię, jak i kolposkopię z biopsją, przy czym dopuszcza się zlecanie wykonania badania histopatologicznego podwykonawcy.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowego Funduszu Zdrowia lub przez koordynatora programu.

II.

 CZĘŚĆ B.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: .......................

Nr telefonu stacjonarnego: .................................

Adres e-mail: .............................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w szczególności przekazanych przeze mnie danych oraz wyników badań dla potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą/ przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS *** prawidłowego wyniku badania lub zawiadomienia o kolejnej wizycie.

..................................... ............................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

______

* Rejestr nowotworów 2009 r. (http://85.128.14.124/krn/)

** ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego "Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych" (Dz. U. Nr 143, poz.1200, z późn. zm.)

*** niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  4

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI

I.

 CZĘŚĆ A.

1. Opis problemu zdrowotnego.

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Stanowi około 23% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u Polek. Występuje częściej po menopauzie. Ryzyko zachorowania wzrasta po 50 roku życia.

Obserwacja częstości zachorowań w poszczególnych grupach wiekowych wykazała, że znaczący wzrost zachorowań występował w przedziale wiekowym od 50 do 69 roku życia.

2. Przyczyny istnienia problemu zdrowotnego.

Etiologia raka sutka, pomimo znacznej liczby prac i analiz, jakie w świecie przeprowadzono, w dalszym ciągu nie jest dostatecznie jasna. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że ten sam morfologicznie nowotwór może być indukowany przez kilka, a nawet kilkanaście czynników kancerogennych. Coraz częściej jednak w ryzyku zachorowania na raka piersi wskazuje się na uwarunkowania genetyczne; w Polsce około 10 % przypadków raka piersi występuje u kobiet, u których stwierdza się mutacje w obrębie genów, najczęściej w BRCA1. Zestawienie czynników ryzyka zawiera niżej zamieszczona tabela.

Lp.Czynniki ryzyka
1.Wiek 50-69
2.Rak piersi wśród członków rodziny (stopień ryzyka zależy od liczby przypadków w rodzinie i stopnia pokrewieństwa z chorą osobą)
3.Mutacje stwierdzone w genach BRCA 1 lub BRCA 2
4.Wczesna pierwsza miesiączka przed 12 rokiem życia
5.Późna menopauza po 55 roku życia
6.Urodzenie dziecka po 35 roku życia
7.Bezdzietność
8.Poprzednie leczenie z powodu raka piersi*
9.Leczenie z powodu innych schorzeń piersi

* nie podlega skryningowi

Najważniejszym czynnikiem w istotny sposób wpływającym na wyniki leczenia jest wykrycie nowotworu w jak najwcześniejszym stadium rozwoju.

Metodę w znacznym stopniu umożliwiającą rozpoznanie zmian patologicznych w utkaniu piersi stanowi mammografia. Jej czułość jest najwyższa, szacuje się że dla kobiet po menopauzie wynosi ona 90-95%. Randomizowane badania kliniczne wykazały, że w grupie kobiet w wieku 50-69 lat, które miały wykonywane badania mammograficzne co rok lub co 2 lata, nastąpiło zmniejszenie umieralności o 25-30%.

American College of Preventive Medicine rekomenduje wykonywanie mammografii w 2 projekcjach, co 2 lata u kobiet w wieku 50-69 lat z grupy niskiego ryzyka, natomiast co rok u kobiet z grupy wysokiego ryzyka.

3. Waga problemu zdrowotnego dla społeczeństwa.

W populacjach, w których nie wykonuje się badań profilaktycznych występuje wysoka umieralność z powodu inwazyjnego zaawansowanego raka piersi. Inwazyjny rak sutka wymaga kosztochłonnego leczenia. W zależności od stadium klinicznego zaawansowania jest to leczenie operacyjne (amputacja piersi), radioterapia lub leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia). Wszystkie te metody leczenia są bardzo kosztowne.

W USA oraz w krajach Unii Europejskiej uznano, że najskuteczniejszym instrumentem ograniczenia zachorowań i poprawy wyników leczenia nowotworów złośliwych są narodowe programy walki z rakiem. Programy te są finansowane ze środków budżetowych państwa, a działania w ramach tych programów oprócz populacyjnych badań przesiewowych obejmują także zakup nowoczesnego sprzętu diagnostyczno - leczniczego oraz działania edukacyjne w odniesieniu do społeczeństwa i kadry medycznej.

4. Cel programu

Celem realizacji programu jest obniżenie wskaźnika umieralności z powodu raka piersi do poziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej oraz podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka sutka i wprowadzenie na terenie całego kraju zasad postępowania diagnostycznego.

5. Tryb zapraszania do programu.

Dla osiągnięcia zamierzonych celów optymalny jest system imiennego zapraszania świadczeniobiorców. Uzupełniająco do wysyłki zaproszeń prowadzonej w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych* akcję informacyjną o programie prowadzą świadczeniodawcy realizujący program.

6. Populacja, do której skierowany jest program.

Populacja kobiet w wieku od 50 do 69 lat (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia), spełniających jedno z poniższych kryteriów:

1) nie miały wykonywanej mammografii w ciągu ostatnich 24 miesięcy;

2) otrzymały w ramach realizacji programu profilaktyki raka piersi w roku poprzedzającym pisemne wskazanie do wykonania ponownego badania mammograficznego po upływie 12 miesięcy z powodu obciążenia następującymi czynnikami ryzyka:

- rak piersi wśród członków rodziny (u matki, siostry lub córki) lub

- mutacje w obrębie genów BRCA 1 lub BRCA 2.

Kryteria wykluczające:

Programem nie mogą być objęte kobiety, u których już wcześniej zdiagnozowano zmiany nowotworowe o charakterze złośliwym w piersi.

7. Świadczenia zdrowotne w poszczególnych etapach realizacji programu

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia elektronicznej dokumentacji realizacji programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Etap podstawowy - schemat postępowania:

1) zarejestrowanie w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, z jednoczesną weryfikacją kwalifikacji do objęcia programem kobiety, która zgłosi się do programu (przy rejestracji należy poinformować świadczeniobiorcę, iż wskazane jest aby przyniósł zdjęcia mammograficzne z poprzednich rund skryningu w celu porównania);

2) przeprowadzenie wywiadu i wypełnienie ankiety w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) wykonanie badania mammograficznego: 2 x 2 zdjęcia mammograficzne wraz z opisem, sporządzenie Karty badania mammograficznego w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

4) podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania w zależności od wyniku badania potwierdzone pisemnie, zgodnie z wzorem określonym w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w przypadku konieczności skierowania świadczeniobiorcy do etapu pogłębionej diagnostyki, kierujący zobowiązany jest udzielić informacji o wszystkich świadczeniodawcach realizujących ten etap programu w województwie oraz przekazać świadczeniobiorcy oprócz opisu także zdjęcie;

5) w przypadku konieczności skierowania świadczeniobiorcy do etapu pogłębionej diagnostyki, przekazanie świadczeniobiorcy opisu wyniku badania, wywołanych lub wydrukowanych zdjęć mammograficznych w formacie rzeczywistym oraz w przypadku badania wykonanego na aparacie cyfrowym, również zdjęć zarchiwizowanych na płycie CD;

6) tryb wydawania wyników badań

a) prawidłowy wynik badania przy braku czynników ryzyka może być przekazany za pośrednictwem poczty na adres świadczeniobiorcy z zaleceniem ponownego zgłoszenia się na badanie po 24 miesiącach,

b) prawidłowy wynik badania przy współistniejących czynnikach ryzyka określonych w programie może być przekazany za pośrednictwem poczty na adres świadczeniobiorcy z zaleceniem zgłoszenia się na kolejne badanie po 12 miesiącach,

c) w przypadku nieprawidłowego wyniku badania wykonanego w warunkach stacjonarnych, informuje się świadczeniobiorcę o konieczności dalszej diagnostyki i (jeśli nie zgłosi się po odbiór wyniku w ciągu 3 miesięcy) wzywa po odbiór wyniku i skierowania do etapu pogłębionej diagnostyki,

d) w przypadku nieprawidłowego wyniku badania wykonanego w mammobusie informuje się (pisemnie lub telefonicznie) świadczeniobiorcę o konieczności dalszej diagnostyki i w porozumieniu z nim przekazuje się całą dokumentację badania świadczeniobiorcy lub bezpośrednio do ośrodka pogłębionej diagnostyki wybranego przez świadczeniobiorcę, odnotowując to w dokumentacji medycznej,

e) w przypadku nieprawidłowego wyniku badania i braku możliwości skontaktowania się ze świadczeniobiorcą lub braku odpowiedzi świadczeniobiorcy na wezwanie, wysyła się kopię dokumentacji świadczeniobiorcy do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego złożył deklarację, z prośbą o dołączenie do karty choroby świadczeniobiorcy i bezpośrednią interwencję w miejscu zamieszkania (informację o przynależności świadczeniobiorcy do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej można uzyskać z systemu informatycznego udostępnionego przez Narodowy Fundusz Zdrowia lub z oddziału wojewódzkiego Narodowy Fundusz Zdrowia właściwego dla miejsca zameldowania świadczeniobiorcy.

Etap pogłębionej diagnostyki - schemat postępowania:

1) porada lekarska, stanowiąca cykl zdarzeń, obejmuje: badanie fizykalne, skierowanie na niezbędne badania w ramach realizacji programu, ocenę wyników przeprowadzonych badań i postawienie rozpoznania; wyniki badań dokumentowane są w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) wykonanie mammografii uzupełniającej lub

3) wykonanie USG piersi (decyzję o wykonaniu badania podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę m.in.: wynik mammografii, wynik badania palpacyjnego, strukturę gruczołu sutkowego, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, konieczność zróżnicowania między guzem litym a torbielą sutka);

4) wykonanie biopsji cienkoigłowej albo gruboigłowej (w zależności od rodzaju zmian) pod kontrolą technik obrazowych z badaniem cytologicznym albo histopatologicznym pobranego materiału w przypadku nieprawidłowości stwierdzonych w badaniu mammograficznym lub USG;

5) podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania i potwierdzenie jej wystawieniem skierowania na dalszą diagnostykę lub leczenie do świadczeniodawcy posiadającego umowę z Narodowy Fundusz Zdrowia w odpowiednich dla schorzenia rodzajach świadczeń;

6) prowadzenie bazy danych badanych kobiet i ich wyników badań w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

7) zgłaszanie wykrytego nowotworu piersi do regionalnego rejestru nowotworów na karcie zgłoszenia nowotworu złośliwego Mz/N-1a z dopiskiem "S"(skryning).

W trakcie porady na etapie pogłębionej diagnostyki, lekarz w zależności od wskazań medycznych decyduje, które z dostępnych w ramach programu procedur należy wykonać w celu postawienia ostatecznego rozpoznania.

W ramach etapu pogłębionej diagnostyki świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać wszystkie niezbędne diagnostycznie procedury (w ramach jednej umowy - zgodnie z katalogiem świadczeń) i po ich zakończeniu możliwe jest rozliczenie kompleksowego świadczenia.

Kobiety, u których rozpoznano raka piersi lub inne schorzenia wymagające leczenia specjalistycznego zostają skierowane (poza programem) na dalsze badania diagnostyczne lub leczenia do świadczeniodawców posiadających z Narodowy Fundusz Zdrowia umowy w odpowiednich rodzajach świadczeń.

8. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1) zgłaszalność na badania:

a) liczba kobiet w populacji określonej programem,

b) liczba kobiet, do których wysłano imienne zaproszenia,

c) liczba kobiet, które zgłosiły się do programu po otrzymaniu zaproszenia,

d) liczba kobiet, które zostały poinformowane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o konieczności wykonania badania mammograficznego;

2) efekty badań:

a) liczba kobiet, u których wykonano badanie mammograficzne,

b) liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania mammograficznego,

c) liczba kobiet z nieprawidłowym wynikiem badania wymagających dalszej diagnostyki,

d) liczba badań mammograficznych wymagających powtórzenia ze względu na błędy techniczne,

e) liczba kobiet z dodatnim wynikiem badania mammograficznego, u których wykonano dalsza diagnostykę,

f) liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania, u których wskazane jest ponowne badanie po 12 miesiącach,

g) liczba kobiet, u których rozpoznano raka piersi;

3) odsetek kobiet z dodatnim wynikiem badania mammograficznego skierowanych do etapu badań pogłębionych, które zgłosiły się do dalszej diagnostyki powinien wynosić co najmniej 90 %;

4) odsetek powtórnych wezwań do badania, tzw. "recall rate", oczekiwaną wartością "recall rate" jest 5 %.

W przypadku przekroczenia jednego z parametrów, o których mowa w pkt 3 i 4, oraz niezapewnienia podwójnego odczytu zdjęcia, oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zaleca usunięcie nieprawidłowości, a w razie niewykonania zaleceń w ciągu 3 miesięcy może rozwiązać umowę ze świadczeniodawcą.

9. Wymagania wobec oferentów

Świadczeniodawca musi posiadać dostęp do Internetu umożliwiający prowadzenie elektronicznej dokumentacji realizacji Programu w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Wydanie wyniku świadczeniobiorcy powinno nastąpić w ciągu 15 dni roboczych od daty wykonania badania.

W przypadku udzielania świadczeń w mammobusie, stanowisko postojowe mammobusu musi być zaplanowane tak, aby podczas udzielania świadczeń zapewnić świadczeniobiorcom odpowiednie zaplecze socjalne (w szczególności szatnię lub przebieralnię, dostęp do toalety). Warunkiem dodatkowo ocenianym jest posiadanie toalety dla niepełnosprawnych w miejscu udzielania świadczeń (dotyczy również mammobusu) oraz zapewnienie dostępu dla osób niepełnosprawnych.

Oprócz wymagań określonych poniżej, oferent bezwzględnie musi spełniać wymagania określone w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniach Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 51, poz. 265 z późn. zm.) oraz z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi (Dz. U. Nr 180, poz. 1325).

Zakres świadczeńWarunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
ETAP PODSTAWOWYzałączniku,

poz. 3 -

Program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy

Kwalifikacji personelu: doświadczenia lekarzy w ocenie mammografii: dokonywanie przez każdego z lekarzy oceny co najmniej 500 mammografii skryningowych rocznie;Kwalifikacje personelu:

* lekarz specjalista w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej;

* odbycie przez osoby wykonujące mammografię (tj.osoby, które ukończyły studia wyższe na kierunku lub w specjalności elektroradiologia i uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub ukończyły szkołę policealną i uzyskały tytuł zawodowy technik elektroradiolog lub technik elektroradiologii lub dyplom potwierdzający kwalifikacje w zawodzie technik elektroradiolog) szkolenia w zakresie kontroli jakości prowadzonego przez PLTR, lub przez inną jednostkę prowadzącą szkolenia akredytowane przez PLTR lub zgodnie z programem zatwierdzonym przez PLTR;

* doświadczenie osób wykonujących mammografię (tj.osób, które ukończyły studia wyższe na kierunku lub w specjalności elektroradiologia i uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub ukończyły szkołę policealną i uzyskały tytuł zawodowy technik elektroradiolog lub technik elektroradiologii lub dyplom potwierdzający kwalifikacje w zawodzie technik elektroradiolog): wykonywanie co najmniej 1000 mammografii rocznie

Zakres świadczeńWarunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKIZałączniku,

poz. 3 -

Program profilaktyki raka piersi - etap pogłębionej diagnostyki

Kompleksowości świadczeń: świadczeniodawca musi wykonywać wszystkie procedury określone w zakresie.

Kwalifikacji personelu:

* odbycie przez osoby wykonujące mammografię (tj.osoby, które ukończyły studia wyższe na kierunku lub w specjalności elektroradiologia i uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub ukończyły szkołę policealną i uzyskały tytuł zawodowy technik elektroradiolog lub technik elektroradiologii lub dyplom potwierdzający kwalifikacje w zawodzie technik elektroradiolog) szkolenia w zakresie kontroli jakości prowadzonego przez PLTR, lub przez inną jednostkę prowadzącą szkolenia akredytowane przez PLTR lub zgodnie z programem zatwierdzonym przez PLTR

* doświadczenie osób wykonujących mammografię (tj.osób, które ukończyły studia wyższe na kierunku lub w specjalności elektroradiologia i uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub ukończyły szkołę policealną i uzyskały tytuł zawodowy technik elektroradiolog lub technik elektroradiologii lub dyplom potwierdzający kwalifikacje w zawodzie technik elektroradiolog): wykonywanie co najmniej 1000 mammografii rocznie

Kwalifikacje personelu:

* lekarz specjalista w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej;

W celu prawidłowej organizacji skryningu świadczeniodawca zobowiązany jest zapewnić personel odpowiedzialny za:

1) bazę danych;

2) oświatę zdrowotną i kampanię promocyjną;

3) obsługę sekretariatu i rejestracji.

II.

 CZĘŚĆ B

WYMAGANIA DOTYCZĄCE KONTROLI JAKOŚCI

W przypadku stosowania mammografu z cyfrową rejestracją obrazów, do czasu wydania przez ministra właściwego do spraw zdrowia rozporządzenia określającego warunki bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla przedmiotowej aparatury, świadczeniodawca zobowiązany jest przestrzegać "Europejskich wytycznych w zakresie zapewnienia jakości w skryningu i diagnostyce raka piersi" - czwarta edycja (European guidelines for quality assurance in breast cancer and diagnosis).

Testy kontroli jakości przewidziane przez wymieniony dokument do wykonania co 6 miesięcy należy wykonać co najmniej jeden raz w roku. Po każdej ingerencji serwisu należy przeprowadzić dodatkowe testy uzasadnione zakresem ingerencji. W przypadku testów posiadających status "provisional" limitów zaproponowanych w ww. dokumencie nie należy traktować jako bezwarunkowo obowiązujących - z wyjątkiem testu kompensacji zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia.

Testy mammografu, które są niezależne od sposobu rejestracji obrazu (analogowa, cyfrowa pośrednia (CR), cyfrowa bezpośrednia (DDR)) powinny być wykonywane z częstością określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 51, poz. 265 z późn. zm.)

III.

 Część C.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowy Fundusz Zdrowia lub przez koordynatora programu.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: ...............................

Nr telefonu stacjonarnego: .....................................

Adres e-mail: ....................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w szczególności przekazanych przeze mnie danych oraz wyników badań dla potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą/ przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS** prawidłowego wyniku badania lub zawiadomienia o kolejnej wizycie.

..................................... ......................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

______

* ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego "Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych" (Dz. U. Nr 143 poz.1200 z późn. zm.)

** niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  5

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU BADAŃ PRENATALNYCH

I.

 CZĘŚĆ A.

1. Opis problemu zdrowotnego

W ostatnich latach wzrasta systematycznie średni wiek kobiet rodzących. Szacuje się, że rodzące powyżej 35 roku życia stanowią 8 - 10% ogólnej liczby porodów. Powyżej 35 roku życia wzrasta stałystycznie istotnie, ryzyko wystąpienia patologii płodu uwarunkowanej aberracją chromosomalną.

Ryzyko populacyjne urodzenia dziecka z wadą wrodzoną wynosi około 3 - 5%. Część z tych wad dzięki diagnostyce obrazowej i biochemicznej możliwa jest do rozpoznania we wczesnym okresie ciąży (I i II trymestr ciąży). W przypadku, gdy następuje podejrzenie wady wskazane jest wykonanie testu biochemicznego i badania USG w celu oszacowania ryzyka wystąpienia aberracji chromosomalnej. Każdy przypadek stwierdzonej patologii wymaga weryfikacji za pomocą genetycznych badań.

Określenie ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych i wykrycie wielu wad rozwojowych we wczesnym okresie ciąży pozwala na bezpieczne prowadzenie ciąży i umożliwia podjęcie leczenia już w czasie życia płodowego. Pozwala także rodzicom dziecka przygotować się do natychmiastowego wdrożenia specjalistycznej opieki medycznej po jego urodzeniu.

W przypadku ciąż z grupy wysokiego ryzyka diagnostyka prenatalna jest bezwzględnym wskazaniem medycznym. Poradnictwo genetyczne wzbogacone współczesnymi możliwościami diagnostyki prenatalnej stanowi podstawowy element profilaktyki wad rozwojowych i innych chorób genetycznych.

Obecnie uważa się, że priorytetowe są badania biochemiczne wykonywane w pierwszym trymestrze ciąży, wspólnie z badaniem USG, oceną przezierności karku (NT - nuchal translucency), obecnością kości nosowej (NB - nasal bone) i pomiarem stężenia PAPP-P oraz wolnej gonadotropiny kosmówkowej. Wartość wykrywcza (DR-Detection Rate) tego badania, wykonanego pomiędzy 11 a 13 (+6 dni) tygodniem ciąży wynosi 95 %, a procent wyników fałszywie pozytywnych 5 %.

Ze względu na fakt, że współczesna diagnostyka prenatalna opiera się o analizę badań biochemicznych i niezwykle starannie przeprowadzanych badań USG, należy dołożyć wszelkich starań, żeby była prowadzona w sposób precyzyjny. Dlatego badania powinny być wykonywane przez lekarzy posiadających odpowiednie, wysokie kwalifikacje do ich przeprowadzania, a także podlegających pozytywnej kontroli zewnętrznej - coroczny audyt wyników badań. Zarówno kwalifikacje, jak i zewnętrzną kontrolę zapewnia FMF (Fetal Medicine Foundation) - organizacja która wprowadziła tą metodę badań do rutynowego postępowania, przy zapewnieniu wysokiej jakości procedur.

2. Cel programu

Celem programu jest umożliwienie wczesnej identyfikacji ryzyka wad (testy biochemiczne) i wczesne rozpoznanie wad płodu (USG), zwiększenie dostępności do badań prenatalnych w Polsce oraz wdrożenie systemu organizacyjnego badań prenatalnych w naszym kraju.

3. Tryb włączania do programu

W celu włączenia do programu, wymagane jest skierowanie zawierające informacje o wskazaniach do objęcia programem wraz z opisem nieprawidłowości i dołączonymi wynikami badań potwierdzającymi zasadność skierowania do programu, wystawione przez lekarza prowadzącego ciążę.

4. Populacja, do której skierowany jest program

Do włączenia do programu uprawnione są kobiety w ciąży, spełniające co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

1) wiek powyżej 35 lat (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia);

2) wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu lub dziecka;

3) stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka;

4) stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenowo lub wieloczynnikową;

5) stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu.

5. Świadczenia opieki zdrowotnej w poszczególnych etapach realizacji programu

1) Badania nieinwazyjne w diagnostyce prenatalnej:

a) badanie USG płodu wykonane zgodnie ze standardami FMF przyjętymi przez Sekcję Ultrasonograficzną Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego - przewidzianymi dla tego badania. Pierwsze badanie USG powinno wykonać się pomiędzy 11-a 13 (+6 dni) tygodniem ciąży, kiedy wymiar CRL wynosi 45 - 84 mm, kolejne badanie USG wykonuje się pomiędzy 18 a 23 tygodniem ciąży,

b) badania biochemiczne (oznaczenia w surowicy krwi), lekarz prowadzący decyduje o wykonaniu określonych testów w zależności od wieku ciąży:

- PAPP-A - osoczowe białko ciążowe A,

- Β-hCG - wolna gonadotropina kosmówkowa (podjednostka beta),

- AFP - alfa fetoproteina,

- Estriol - wolny estriol;

2) wykonanie komputerowej oceny ryzyka choroby płodu na podstawie testów przesiewowych zgodnie ze standardami FMF;

3) podjęcie decyzji o włączeniu pacjentki do dalszych etapów postępowania diagnostycznego;

4) porada genetyczna obejmująca w szczególności wywiad lekarski z uwzględnieniem wywiadu genetycznego, ocenę i interpretację wyników wykonanych badań oraz decyzję, co do dalszego postępowania (w przypadku wskazań medycznych skierowanie na badania inwazyjne po wyrażeniu przez pacjentkę zgody na ich wykonanie);

5) procedury inwazyjne w diagnostyce prenatalnej - pobranie materiału do badań genetycznych w drodze amniopunkcji, biopsji trofoblastu lub kordocentezy pod kontrolą USG;

6) badania genetyczne, które obejmują w szczególności:

a) klasyczne badania cytogenetyczne (hodowlę komórkową, wykonywanie preparatów do analizy cytogenetycznej -techniki prążkowe, analizę mikroskopową chromosomów,

b) cytogenetyczne badania molekularne (analizę FISH -hybrydyzacja In situ z wykorzystaniem fluorescencji),

c) analizę DNA w przypadkach chorób monogenowych.

W przypadku, kiedy konieczne jest wykonanie dalszej diagnostyki, niemieszczącej się w ramach programu, należy skierować świadczeniobiorcę do ośrodka specjalistycznego realizującego odpowiedni rodzaj świadczeń.

6. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1) liczba kobiet objętych programem w podziale na przyczyny włączenia do programu;

2) liczba kobiet zakwalifikowanych do badania inwazyjnego na podstawie zwiększonego ryzyka wystąpienia wady lub choroby płodu w badaniu przesiewowym (USG, biochemiczny test przesiewowy I lub II trymestru ciąży);

3) liczba wykonanych prenatalnych badań inwazyjnych;

4) liczba kobiet z potwierdzeniem wady płodu w badaniu USG (bez procedury inwazyjnej);

5) liczba kobiet z potwierdzeniem wady lub choroby płodu na podstawie wyniku badania inwazyjnego.

7. Wymagania wobec oferentów

Warunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
załączniku, poz. 4 - Program badań prenatalnych oraz w z rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. Nr 61, poz. 435, z późn. zm.)* Kwalifikacje personelu: posiadanie certyfikatu sekcji USG Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i certyfikatu FMF (Fetal Medicine Foundation) w zakresie badań ultrasonograficznych wraz z aktualną licencją do programu komputerowego obliczającego ryzyko aberracji chromosomalnych;

* Aparatura i sprzęt: komputer wraz z oprogramowaniem certyfikowanym przez FMF, umożliwiającym kalkulację ryzyka wystąpienia aneuploidii zgodnie z kryteriami określonymi przez FMF (Fetal Medicine Foundation), z aktualną licencją,

* Inne:

- realizacja badań biochemicznych w laboratorium wykonującym badania określone w programie z zastosowaniem odczynników i aparatury spełniających kryteria określone przez FMF zapewniających współczynnik detekcji co najmniej 80% przy wskaźniku rozpoznań fałszywie dodatnich nie wyższym niż 5%,

- dostęp do pracowni genetycznej wykonującej badania określone w programie

* Organizacja udzielania swiadczeń: - w przypadku wskazań medycznych w ramach procedury należy zapewnić możliwość obserwacji pacjentki po zabiegu amniopunkcji

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia elektronicznej dokumentacji realizacji programu w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Do realizacji programu przystąpić mogą świadczeniodawcy posiadający doświadczenie w zakresie diagnostyki prenatalnej oraz dysponujący aparaturą umożliwiającą wykonanie określonych w programie procedur.

W celu zwiększenia dostępności do świadczeń dopuszcza się odrębne kontraktowanie świadczeń w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz w dziedzinie genetyki, z zastrzeżeniem obowiązku współpracy i wymiany informacji w procesie diagnozowania ciężarnej oraz zachowania kolejności wykonywanych badań zgodnie ze standardami medycznymi.

II.

 CZĘŚĆ B.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowy Fundusz Zdrowia lub przez koordynatora programu.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: ................................

Nr telefonu stacjonarnego: ............................................

Adres e-mail: .....................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w szczególności przekazanych przeze mnie danych oraz wyników badań dla potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz na przekazanie pocztą/pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS * zawiadomienia o kolejnej wizycie.

..................................... ....................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

* niepotrzebne skreślić

Pieczęć Świadczeniodawcy

SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE

z realizacji umowy nr .................... za okres .....................

PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH

L.p.Ogółem
1Liczba kobiet objętych programem ogółem, w tym:
w podziale na przyczynę

włączenia do programu

wiek powyżej 35 lat
stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka
stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub wieloczynnikową
wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu lub dziecka
stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG i/lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu
2Liczba kobiet zakwalifikowanych do badania inwazyjnego na podstawie zwiększonego ryzyka wystąpienia wady/choroby płodu w badaniu przesiewowym (USG, biochemiczny test przesiewowy I lub II trymestru ciąży)
3Liczba wykonanych prenatalnych badań inwazyjnych
4Liczba kobiet z potwierdzeniem wady płodu w badaniu USG (bez procedury inwazyjnej)
5Liczba kobiet z potwierdzeniem wady lub choroby płodu na podstawie wyniku badania inwazyjnego

data sporządzenia pieczęć i podpis świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  6

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (W TYM POCHP)

I.

 CZĘŚĆ A.

1. Opis problemu zdrowotnego

Palenie tytoniu jest chorobą przewlekłą opisaną w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych pod numerem F17. W Polsce palenie tytoniu jest szeroko rozpowszechnione, znacząco wpływając na jakość i długość życia. Codziennie pali ok. 9 milionów dorosłych Polaków, w tym ok. 40% mężczyzn i 20% kobiet. Najczęściej Polacy w średnim wieku (między 30 a 50 rokiem życia), mieszkańcy dużych miast, w tym Warszawy, gdzie kobiety palą równie często, jak mężczyźni. W szczególności osobami palącymi są: nisko wykształceni, pochodzący z biedniejszych warstw społecznych lub bezrobotni. To oni najczęściej ponoszą zdrowotne i społeczno-ekonomiczne koszty palenia i wymagają specjalistycznego i refundowanego leczenia uzależnienia od tytoniu. Polacy palą także dużo (mężczyźni - 20 papierosów dziennie, kobiety - 15), długo (średnio 20 lat) i wcześnie rozpoczynają palenie (chłopcy w 10-12 roku życia, dziewczęta ok. 16 roku życia). Ok. 50% palaczy posiada symptomy uzależnienia od tytoniu, a 15% uzależnionych jest biologicznie od nikotyny.

Związane z paleniem objawy chorobowe i zgony występują zwykle po długim okresie bezobjawowym. Skala i niekorzystne wzory palenia tytoniu w Polsce doprowadziły do epidemii chorób odtytoniowych i pogorszenia się stanu zdrowia społeczeństwa polskiego. Umieralność na nowotwory płuca, chorobę występującą prawie wyłącznie u palaczy tytoniu, jest w Polsce na jednym z najwyższych poziomów na świecie, przede wszystkim u mężczyzn w średnim wieku. Szacunki epidemiologiczne wskazują, że w populacji mężczyzn w wieku 35-69 lat ok. 60% zgonów na wszystkie nowotwory złośliwe, 40% zgonów na choroby układu krążenia, 70% zgonów na schorzenia układu oddechowego i 20% zgonów na inne schorzenia, np. układu pokarmowego jest związane w Polsce z paleniem tytoniu. Łącznie, palenie jest odpowiedzialne za ok. 40% przedwczesnych zgonów w populacji mężczyzn, a corocznie z powodu schorzeń odtytoniowych umiera przedwcześnie ok. 50 tys. Polaków.

2. Cel programu.

Celem programu jest zmniejszenie zachorowalności na schorzenia odtytoniowe, poprawa świadomości w zakresie szkodliwości palenia oraz metod zapobiegania i leczenia uzależnienia od tytoniu oraz poprawa dostępności do specjalistycznego leczenia uzależnienia od tytoniu w szczególności dla osób obciążonych chorobami układu krążenia, układu oddechowego i nowotworowymi a w konsekwencji zmniejszenie kosztów leczenia chorób odtytoniowych.

3. Populacja, do której skierowany jest program

1-A) etap podstawowy - poradnictwo antytytoniowe - adresowany jest do osób powyżej 18 roku życia palących papierosy,

1-B) etap podstawowy - poradnictwo antytytoniowe z diagnostyką i profilaktyką POChP (z wykonaniem spirometrii) - adresowany jest do kobiet i mężczyzn pomiędzy 40 a 65 rokiem życia, którzy nie mieli wykonanych badań spirometrycznych w ramach programu profilaktyki POChP w ciągu ostatnich 36 miesięcy (także u innych świadczeniodawców), u których nie zdiagnozowano wcześniej, w sposób potwierdzony badaniem spirometrycznym, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (lub przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy);

2) etap specjalistyczny - adresowany jest do osób powyżej 18 roku życia uzależnionych od palenia tytoniu (ICD-10: F17) skierowanych z etapu podstawowego programu realizowanego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, lub z oddziału szpitalnego oraz zgłaszających się bez skierowania.

4. Świadczenia zdrowotne w poszczególnych etapach realizacji programu

Etap podstawowy realizacji Programu stanowi cykl zdarzeń rozliczanych jako jedno świadczenie i obejmuje:

A. Poradnictwo antytytoniowe

1) zapoznanie świadczeniobiorcy z założeniami Programu oraz zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu; wiek rozpoczęcia palenia, liczba lat palenia, liczba wypalanych papierosów (ilości wypalanego tytoniu) dziennie, liczba prób zaprzestania palenia i czas ich trwania, chęć zaprzestania palenia i motywacja do porzucenia palenia, przeprowadzenie zmodyfikowanego testu oceny poziomu uzależnienia od tytoniu według wzoru dokumentacji nr 1 wskazanego w części C

2) badanie przedmiotowe (w tym masa ciała, wzrost, pomiar ciśnienia tętniczego krwi);

3) wypełnienie "Karty badania lekarskiego" zawierającej dane określone we wzorze dokumentacji nr 3 wskazanym w części C;

4) edukację każdego świadczeniobiorcy dotyczącą skutków zdrowotnych palenia tytoniu (również biernego, szczególnie w przypadku dzieci) w tym informowanie, że palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na POChP, raka płuc, krtani, pęcherza moczowego i innych chorób nowotworowych oraz chorób układu krążenia, a w przypadku kobiet poinformowanie iż palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy i udzielenie informacji o Programie profilaktyki raka szyjki macicy;

5) poradę antytytoniową z zaplanowaniem terapii odwykowej dla świadczeniobiorców, którzy wykażą gotowość rzucenia palenia w ciągu najbliższych 30 dni, a w przypadku braku motywacji do zaprzestania palenia - zidentyfikowanie powodu i uświadomienie zagrożenia chorobami odtytoniowymi;

6) prowadzenie terapii odwykowej zgodnie z ustalonym z świadczeniobiorcą schematem postępowania;

7) przekazanie świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w wysokospecjalistycznej Poradni Pomocy Palącym celem wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;

8) po 30 dniach, w przypadku niepowodzenia terapii skierowanie świadczeniobiorców ze średnim i wysokim stopniem motywacji do rzucenia palenia oraz wszystkich palących kobiet w ciąży do etapu specjalistycznego Programu wraz z kopiami dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu etapu podstawowego Programu;

9) w przypadku świadczeniobiorców ze stwierdzonymi na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego nieprawidłowościami wymagającymi dalszej diagnostyki lub leczenia skierowanie do odpowiedniego świadczeniodawcy (poza Programem w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia na odrębne rodzaje świadczeń).

B. Poradnictwo antytytoniowe z diagnostyką i profilaktyką POChP (z wykonaniem spirometrii)

1) zapoznanie świadczeniobiorcy z założeniami Programu oraz zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu; wiek rozpoczęcia palenia, liczba lat palenia, liczba wypalanych papierosów (ilości wypalanego tytoniu) dziennie, liczba prób zaprzestania palenia i czas ich trwania, chęć zaprzestania palenia i motywacja do porzucenia palenia, przeprowadzenie zmodyfikowanego testu oceny poziomu uzależnienia od tytoniu według wzoru dokumentacji nr 1 wskazanego w części C;

2) wypełnienie "Ankiety o stanie zdrowia świadczeniobiorcy" zawierającej dane określone we wzorze dokumentacji nr 2 wskazanym w części C;

3) badanie przedmiotowe (w tym masa ciała, wzrost, pomiar ciśnienia tętniczego krwi);

4) wykonanie badania spirometrycznego;

5) wypełnienie "Karty badania lekarskiego" zawierającej dane określone we wzorze dokumentacji nr 3 wskazanym w części C;

6) edukację każdego świadczeniobiorcy dotyczącą skutków zdrowotnych palenia tytoniu (również biernego, szczególnie w przypadku dzieci) w tym informowanie, że palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na POChP, raka płuc, krtani, pęcherza moczowego i innych chorób nowotworowych oraz chorób układu krążenia, a w przypadku kobiet poinformowanie iż palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy i udzielenie informacji o Programie profilaktyki raka szyjki macicy;

7) poradę antytytoniowa z zaplanowaniem terapii odwykowej dla świadczeniobiorców, którzy wykażą gotowość rzucenia palenia w ciągu najbliższych 30 dni, a w przypadku braku motywacji do zaprzestania palenia - zidentyfikowanie powodu i uświadomienie zagrożenia chorobami odtytoniowymi;

8) prowadzenie terapii odwykowej zgodnie z ustalonym z świadczeniobiorcą schematem postępowania;

9) przekazanie świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w wysokospecjalistycznej Poradni Pomocy Palącym celem wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;

10) kwalifikacja do grupy ryzyka POChP z zaleceniem ponownego zgłoszenia się do Programu po 36 miesiącach w razie kontynuacji palenia;

11) po 30 dniach, w przypadku niepowodzenia terapii skierowanie świadczeniobiorców ze średnim i wysokim stopniem motywacji do rzucenia palenia oraz wszystkich palących kobiet w ciąży do etapu specjalistycznego Programu wraz z kopiami dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu etapu podstawowego Programu;

12) w przypadku świadczeniobiorców ze stwierdzonymi na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego nieprawidłowościami wymagającymi dalszej diagnostyki lub leczenia skierowanie do odpowiedniego świadczeniodawcy (poza Programem w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia na odrębne rodzaje świadczeń).

Świadczenia w etapie podstawowym programu udzielane są świadczeniobiorcom na podstawie pisemnego oświadczenia świadczeniobiorcy, że w ciągu ostatnich 36 miesięcy nie miał wykonanego badania spirometrycznego w ramach programu profilaktyki POChP (także u innych świadczeniodawców).

Etap specjalistyczny - schemat postępowania

1) zarejestrowanie świadczeniobiorcy w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) zapoznanie świadczeniobiorcy z założeniami programu oraz zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, z uwzględnieniem: wieku rozpoczęcia palenia, liczby lat palenia, liczby wypalanych papierosów (ilości wypalanego tytoniu) dziennie, liczby prób zaprzestania palenia i czas ich trwania, chęci zaprzestania palenia i wiary w sukces;

3) w przypadku osób skierowanych z etapu podstawowego (realizowanego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej) - ocena informacji zebranych o świadczeniobiorcy w etapie podstawowym i ich aktualizacja;

4) przeprowadzenie testu Fagerströma (wzór dokumentacji nr 4 wskazany w części C) i testu motywacji do zaprzestania palenia (wzór dokumentacji nr 5 wskazany w części C);

5) ocenienie depresji (skala Becka) - wzór dokumentacji nr 6 wskazany w części C;

6) ocenienie objawów abstynencji (wzór dokumentacji nr 7 wskazany w części C);

7) wykonanie badania przedmiotowego (masa ciała, wzrost, pomiar ciśnienia tętniczego krwi);

8) przeprowadzenie wywiadu dotyczącego chorób współistniejących;

9) wykonanie badania oznaczenia tlenku węgla w wydychanym powietrzu;

10) w przypadku wskazań medycznych u osób pomiędzy 40 a 65 rokiem życia, którzy nie mieli wykonanych badań spirometrycznych w ramach programu profilaktyki POChP w ciągu ostatnich 36 miesięcy, u których nie zdiagnozowano wcześniej, w sposób potwierdzony badaniem spirometrycznym, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (lub przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy) zalecenie wykonania badania spirometrycznego lub RTG klatki piersiowej

11) przeprowadzenie edukacji świadczeniobiorców, praktyczne porady dla osób palących tytoń, poinformowanie, że palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na POChP, raka płuc, krtani, pęcherza moczowego i innych chorób nowotworowych oraz chorób układu krążenia, a w przypadku kobiet poinformowanie iż palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy i udzielenie informacji o Programie profilaktyki raka szyjki macicy;

12) ustalenie wskazań i przeciwwskazań do terapii grupowej lub indywidualnej oraz farmakoterapii;

13) zaplanowanie schematu leczenia uzależnienia od tytoniu i jego realizacja;

14) przekazanie świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w Poradni Pomocy Palącym oraz zaproponowanie wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;

15) porada obejmująca wykonanie badań i czynności określonych w pkt 2 -14 jest poradą wstępną w cyklu farmakoterapii lub poradą kwalifikacyjną do terapii grupowej lub indywidualnej:

a) do terapii grupowej kwalifikowane są osoby z przeciwwskazaniami do farmakoterapii, ze słabszą motywacją i gotowością do zaprzestania palenia, wybierający psychoterapię,

– grupa terapeutyczna powinna liczyć 10 - 12 osób,

– terapia grupowa jest prowadzona przez ok. 3 miesiące, zalecane jest zrealizowanie cyklu 10 spotkań z częstotliwością jedno spotkanie w tygodniu; spotkania mają na celu wzmocnienie motywacji do zaprzestania palenia tytoniu, opracowanie indywidualnego planu rzucenia palenia, nauki nowych zachowań, interakcji grupowych oraz podtrzymania chęci zaprzestania palenia; terapia grupowa obejmuje prowadzenie także ćwiczeń relaksacyjnych,

– badania kontrolne odbywają się po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii,

b) do terapii farmakologicznej kwalifikowane są osoby palące, silnie uzależnione od nikotyny, ze schorzeniami, w których kontynuacja palenia stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia, w szczególności po zawale mięśnia sercowego, z POCHP, po leczeniu raka krtani, w trakcie chemioterapii, bez przeciwwskazań do farmakoterapii,

– cykl leczenia obejmuje 3 porady obowiązkowe (porada wstępna oraz 2 porady kontrolne - w razie potrzeby mogą być konieczne jeszcze 1-2 dodatkowe porady kontrolne) i 3 porady kontrolne po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia,

c) terapia indywidualna prowadzona jest przez ok. 3 miesiące, w cyklu do 10 spotkań, badania kontrolne odbywają się po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii,

Porada kontrolna po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia obejmuje:

1) wywiad dotyczący zaprzestania palenia;

2) badanie masy ciała i ciśnienia krwi;

3) badanie tlenku węgla w wydychanym powietrzu;

4) edukację pacjenta i wsparcie psychiczne podtrzymujące go w zaprzestaniu palenia;

ŚWIADCZENIOBIORCA MOŻE BYĆ OBJĘTY LECZENIEM W RAMACH Etapu specjalistycznego PROGRAMU TYLKO RAZ

5. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1) w etapie podstawowym programu

a) skuteczność zapraszania na badania:

- liczba świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, którzy zgłosili się do objęcia Programem,

- liczba osób spoza listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do danego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, którzy zgłosili się do objęcia Programem,

- liczba osób objętych Programem ogółem,

b) efekty badań:

- liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,

- liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,

- liczba osób zakwalifikowanych do grupy ryzyka POChP,

- liczba osób z rozpoznaniem POChP,

- liczba osób skierowanych do etapu specjalistycznego;

2) w etapie specjalistycznym programu

a) liczba osób objętych programem,

b) liczba osób uzależnionych od tytoniu,

c) liczba osób umotywowanych do zaprzestania palenia,

d) liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,

e) liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,

f) liczba osób objętych leczeniem odwykowym w etapie specjalistycznym,

g) liczba osób, które rzuciły palenie w wyniku leczenia w etapie specjalistycznym w podziale na zastosowane metody leczenia,

h) terapia grupowa (w stosunku do liczby osób objętych terapią),

i) leczenie farmakologiczne (w stosunku do liczby osób objętych terapią),

j) liczba osób, które skorzystały z porad telefonicznych.

6. Wymagania wobec oferentów

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia elektronicznej dokumentacji realizacji programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Zakres świadczeńWarunki realizacji świadczeń zgodne z Rozporządzeniem określone w:Kryteria szczegółowe-uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń, w odniesieniu do:Kryteria dodatkowo oceniane dotyczące warunków realizacji
ETAP PODSTAWOWYZałączniku, poz. 1 - Program profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - etap podstawowyKwalifikacji personelu lekarz podstawowej opieki zdrowotnej z certyfikatem leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu (ZUT), wydanym przez referencyjne ośrodki leczenia ZUT (Instytut Kardiologii, Instytut Onkologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc) lub towarzystwa naukowe (Towarzystwo Naukowe Kardiologów, Towarzystwo Naukowe Onkologów, Towarzystwo Naukowe Pulmonologów),
ETAP SPECJALISTYCZNYzałączniku, poz. 1 - Program profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - etap specjalistycznyKwalifikacji personelu: lekarze posiadający certyfikat leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu (ZUT), wydany przez referencyjne ośrodki leczenia ZUT (Instytut Kardiologii, Instytut Onkologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc) lub towarzystwa naukowe (Towarzystwo Naukowe Kardiologów, Towarzystwo Naukowe Onkologów, Towarzystwo Naukowe Pulmonologów) Kwalifikacje personelu:

* prowadzący psychoterapię - specjalista psychoterapii uzależnień;

* dietetyk

II.

 CZĘŚĆ B.

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego Narodowy Fundusz Zdrowia lub przez koordynatora programu.

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: .................................

Nr telefonu stacjonarnego: .........................................

Adres e-mail: .......................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w szczególności przekazanych przeze mnie danych oraz wyników badań dla potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą/ przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS* prawidłowego wyniku badania lub zawiadomienia o kolejnej wizycie.

..................................... ....................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

* niepotrzebne skreślić

III.

 CZĘŚĆ C.

Wzory dokumentacji realizacji Programu:

1) wzór nr 1 - ZMODYFIKOWANY TEST OCENY WIELKOŚCI UZALEŻNIENIA OD NIKOTYNY

W Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w teście należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem "X".

1. Jak szybko po obudzeniu zapala Pan/i pierwszego papierosa?

a) w ciągu pierwszej godziny TAK |_|

b) późnej niż w pierwszej godzinie TAK |_|

2. Ile papierosów wypala Pan/i w ciągu dnia?

a) < 10 TAK |_|

b) 10-20 TAK |_|

c) > 20 TAK |_|

3. Czy częściej pali Pan/i w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia ?

a) TAK |_|

b) NIE |_|

Ocena testu:

Odpowiedzi 1a, 2c i 3a świadczą o silnym uzależnieniu od nikotyny TAK |_|

1a, 2a lub 2b i 3a świadczą u średnim uzależnieniu TAK |_|

1b, 2a i 3b świadczą o małym uzależnieniu od nikotyny TAK |_|

...................................................

data i podpis sporządzającego

2) wzór nr 2 - ANKIETA O STANIE ZDROWIA ŚWIADCZENIOBIORCY

w

Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz zakwalifikowania do badania spirometrycznego.

Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem "X".

Dane świadczeniobiorcy:

Nazwisko |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Imię |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) |_|, Wiek |_|_|

PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| tel. kontaktowy |_|_|_|_|_|_|_|_|_|

tel. komórkowy |_|_|_|_|_|_|_|_|_| adres e-mail ..........................@.................

Miejscowość |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Kod |_|_|-|_|_|_| Poczta |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Ulica |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr lokalu |_|_|_| Nr mieszk. |_|_|_|

Wykonywany zawód: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Wzór

zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: .............................

Nr telefonu stacjonarnego: .....................................

Adres e-mail: ..................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w szczególności przekazanych przeze mnie danych oraz wyników badań dla potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą/ przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS * prawidłowego wyniku badania lub zawiadomienia o kolejnej wizycie.

..................................... ................................

Miejscowość i data czytelny podpis świadczeniobiorcy

* niepotrzebne skreślić

1. PALENIE PAPIEROSÓW:

* palę czynnie od |_|_| lat,

* wypalam dziennie |_|_| sztuk papierosów,

* palę w domu |_|, w pracy|_|, paliłam/paliłem w dzieciństwie |_|

2. KASZEL:

* mam poranny kaszel dla "oczyszczenia" płuc, przez przynajmniej 3 miesiące w roku, od przynajmniej dwóch lat - TAK |_|, NIE |_|

3. UCZUCIE DUSZNOŚCI|:

* nie mam duszności |_|,

* mam duszność tylko podczas wysiłku fizycznego |_|

4. CZY KIEDYKOLWIEK LEKARZ ROZPOZNAŁ U PAN|/PANA:

* rozedmę płuc TAK |_|, NIE |_|

* przewlekłe zapalenie oskrzeli| (przewlekły bronchit TAK |_|, NIE |_|

* przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) TAK |_|, NIE |_|

5. CZY KIEDYKOLWIEK MIAŁ PAN(I) WYKONANE BADANIE SPIROMETRYCZNE

TAK |_|, NIE |_|

___________________________________________________________________________

Obowiązkowo wypełnia lekarz

Pacjent zakwalifikowany do badania spirometrycznego TAK |_|, NIE |_|

.....................................................

....................................................................

Data Pieczątka i podpis lekarza

3) wzór nr 3 - KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

w etapie podstawowym Programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Nazwisko

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Imię |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Data urodzenia |_|_| |_|_|_|_|_|_|

Płeć (K,M) |_|, Wiek |_|_| PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Wzrost |_|_|_| cm Waga |_|_|_|,|_|_| kg

1. Sinica języka TAK |_|, NIE |_|

2. Badanie kl. Piersiowej

* widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych TAK |_|, NIE |_|

* klatka piersiowa beczkowata TAK |_|, NIE |_|

a) cechy rozedmy:

* wypuk nadmiernie jawny/ bębenkowy TAK |_|, NIE |_|

* ściszenie szmeru pęcherzykowego TAK |_|, NIE |_|

b) cechy zwężenia oskrzeli:

* wydłużony wydech TAK |_|, NIE |_|

* świsty TAK |_|, NIE |_|

* furczenia TAK |_|, NIE |_|

3. Wątroba - powiększona TAK |_|, NIE |_|

4. Obrzęki kończyn dolnych TAK |_|, NIE |_|

5. Wynik wstępnego badania spirometrycznego

FEVI (litr)
FEVI (% należnej normy)
FVC (litr)
FVC (% należnej normy)
FEV1/FVC (%)
FEV1/FVC (% należnej normy)

Należy podać najlepszy wynik dla każdego z parametrów (niezależnie z którego wydechu).

6. Rozpoznanie: .......................................................................................................

7. Zalecenia: ............................................................................................................

......................................................................................................................................................

....................................... ...............................................

Data Pieczątka i podpis lekarza

4) wzór nr 4 - TEST UZALEŻNIENIA OD TYTONIU WG. FAGERSTRÖMA

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

PytanieOdpowiedź Punktacja
1.Jak szybko po przebudzeniu zapala Pan(Pani) pierwszego papierosa?a. do 5 min3
b. w 6-30 min2
c. w 31-60 min1
d. po 60 min0
2Czy ma Pan(Pani) trudności z powstrzymaniem się od palenia w miejscach, gdzie jest to zakazane?tak1
nie0
3.Z którego papierosa jest Panu(Pani) najtrudniej zrezygnować?z pierwszego rano1
z każdego następnego0
4.Ile papierosów wypala Pan(Pani) w ciągu dnia?a. 10 lub mniej0
b. 11-201
c. 21-302
d. 31 i więcej3
5.Czy częściej pali Pan(Pani) papierosy w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia?tak1
nie0
6.Czy pali Pan (Pani) papierosy nawet wtedy, gdy jest Pan(Pani) tak chory/a, że musi leżeć w łóżku?tak1
nie0
Suma punktów ..........
Interpretacja testu:liczba punktów0-3uzależnienie słabe
liczba punktów4-6uzależnienie umiarkowane
liczba punktów7-10uzależnienie silne

data i podpis

sporządzającego

5) wzór nr 5 - TEST MOTYWACJI DO ZAPRZESTANIA PALENIA TYTONIU

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

PytanieOdpowiedź
1.Czy chcesz rzucić palenie tytoniu?TAKNIE
2.Czy decydujesz się na rzucenie palenia tytoniu

* dla samego siebie (zaznacz TAK),

* czy dla kogoś innego, np. dla rodziny (zaznacz NIE)TAKNIE
3.Czy podejmowałaś/eś już próby rzucenia palenia?TAKNIE
4.Czy orientujesz się w jakich sytuacjach palisz najczęściej?TAKNIE
5.Czy wiesz dlaczego palisz tytoń?TAKNIE
6.Czy mogłabyś/mógłbyś liczyć na pomoc rodziny, przyjaciół itp. gdybyś chciał/a rzucić palenie?TAKNIE
7.Czy członkowie twojej rodziny są osobami niepalącymi?TAKNIE
8.Czy w miejscu, w którym pracujesz, nie pali się tytoniu?TAKNIE
9.Czy jesteś zadowolona/y ze swojej pracy i trybu życia?TAKNIE
10.Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, gdybyś miał/a problemy z utrzymaniem abstynencji?TAKNIE
11.Czy wiesz, na jakie pokusy i trudności będziesz narażony/a w okresie abstynencji?TAKNIE
12.Czy wiesz w jaki sposób samemu sobie poradzić w sytuacjach kryzysowych?TAKNIE

WYNIK: TAK ....................... /NIE .............................

Interpretacja wyników testu motywacji do zaprzestania palenia wg Schneider:

* przewaga odpowiedzi TAK (>6) oznacza istnienie motywacji do zaprzestania palenia,

* przewaga odpowiedzi NIE oznacza brak motywacji do zaprzestania palenia.

data i podpis sporządzającego

6) wzór nr 6 - SKALA BECKA DO OCENY DEPRESJI

Ocena dotyczy ostatniej doby. W każdym punkcie należy zakreślić tylko jedną odpowiedź.

A.0.Nie jestem smutny ani przygnębiony
1.Odczuwam często smutek, przygnębienie
2.Przeżywam stale smutek, przygnębienie i nie mogę uwolnić się od tych przeżyć
3.Jestem stale tak smutny i nieszczęśliwy, że jest to nie do wytrzymania
B.0.Nie przejmuję się zbytnio przyszłością
1.Często martwię się o przyszłość
2.Obawiam się, że w przyszłości nic dobrego mnie nie czeka
3.Czuję, że przyszłość jest beznadziejna i nic tego nie zmieni
C.0.Sądzę, że nie popełniam większych zaniedbań
1.Sądzę, że nie czynię więcej zaniedbań niż inni
2.Kiedy spoglądam na to, co robiłem, widzę mnóstwo błędów i zaniedbań
3.Jestem zupełnie niewydolny i wszystko robię źle
D.0.To co robię sprawia mi przyjemność
1.Nie cieszy mnie to, co robię
2.Nic mi teraz nie daje prawdziwego zadowolenia
3.Nie potrafię przeżywać zadowolenia i przyjemności, wszystko mnie nuży
E.0.Nie czuję się winnym wobec siebie, ani wobec innych
1.Dość często miewam wyrzuty sumienia
2.Często czuję, że zawiniłem
3.Stale czuję się winnym
F.0.Sądzę, że nie zasługuję na karę
1.Sądzę, że zasługuję na karę
2.Spodziewam się ukarania
3.Wiem, że jestem karany (lub ukarany)
G.0.Jestem z siebie zadowolony
1.Nie jestem z siebie zadowolony
2.Czuję do siebie niechęć
3.Nienawidzę siebie
H.0.Nie czuję się gorszy od innych ludzi
1.Zarzucam sobie, że jestem nieudolny i popełniam błędy
2.Stale potępiam siebie za popełnione błędy
3.Winie siebie za wszystko zło, które istnieje
I.0.Nie myślę o odebraniu sobie życia
1.Myślę o samobójstwie - ale nie mógłbym tego dokonać
2.Pragnę odebrać sobie życie
3.Popełnię samobójstwo, jak będzie odpowiednia sposobność
J.0.Nie płaczę częściej niż zwykle
1.Płaczę częściej niż dawniej
2.Ciągle chce mi się płakać
3.Chciałbym płakać, lecz nie jestem w stanie
K.0.Nie jestem bardziej podenerwowany niż dawniej
1.Jestem bardziej nerwowy i przykry niż dawniej
2.Jestem stale zdenerwowany lub rozdrażniony
3.Wszystko co dawniej mnie drażniło, stało się obojętne
L0.Ludzie interesują mnie jak dawniej
1.Interesuję się ludźmi mniej niż dawniej
2.Utraciłem większość zainteresowań innymi ludźmi
3.Utraciłem wszelkie zainteresowania innymi ludźmi
M.0.Decyzję podejmuję łatwo, tak jak dawniej
1.Częściej niż kiedyś odwlekam podjęcie decyzji
2.Mam dużo trudności z podjęciem decyzji
3.Nie jestem w stanie podjąć żadnej decyzji
N.0.Sądzę, że nie wyglądam gorzej niż dawniej
1.Martwię się tym, że wyglądam staro i nieatrakcyjnie
2.Czuję, że wyglądam coraz gorzej
3.Jestem przekonany, że wyglądam okropnie i odpychająco
O.0.Mogę pracować jak dawniej
1.Z trudem rozpoczynam każdą czynność
2.Z wielkim wysiłkiem zmuszam się do zrobienia czegokolwiek
3.Nie jestem w stanie nic zrobić
P.0.Sypiam dobrze, jak zwykle
1.Sypiam gorzej niż dawniej
2.Rano budzę się 1-2 godzin za wcześnie i trudno jest mi ponownie usnąć
3.Budzę się kila godzin za wcześnie i nie mogę usnąć
Q.0. Nie męczę się bardziej niż dawniej
1.Męczę się znacznie łatwiej niż poprzednio
2.Męczę się wszystkim co robię
3Jestem zbyt zmęczony, aby cokolwiek zrobić
R.0. Mam apetyt nie gorszy niż dawniej
1.Mam trochę gorszy apetyt
2. Apetyt mam wyraźnie gorszy
3. Nie mam w ogóle apetytu
S.0.Nie tracę na wadze ciała (w okresie ostatniego miesiąca)
1.Straciłem na wadze więcej niż 2 kg
2.Straciłem na wadze więcej niż 4 kg
3.Straciłem na wadze więcej niż 6 kg
Jadam specjalnie mniej, by stracić na wadze: tak □ , nie □
T.0.Nie martwię się o swoje zdrowie bardziej niż zawsze
1.Martwię się swoimi dolegliwościami, mam rozstrój żołądka, zaparcia, bóle
2.Stan mojego zdrowia bardzo mnie martwi, często o tym myślę
3.Tak bardzo się martwię o swoje zdrowie, że nie mogę o niczym innym myśleć
U.0.Moje zainteresowania seksualne nie uległy zmianom
1.Jestem mniej zainteresowany sprawami seksu
2.Problemy płciowe wyraźnie mniej mnie interesują
3.Utraciłem wszelkie zainteresowanie sprawami seksu

data i podpis sporządzającego

7) wzór nr 7 - Test oceny objawów abstynencji1

Jak często w ciągu ostatnich 24 godzin odczuwałeś potrzebę zapalenia? (Zakreśl jedną odpowiedź)

WcaleRzadkoCzasemCzęstoPrawie cały czasPrzez cały czas
012345

Jak silna była potrzeba zapalenia?(Zakreśl jedną odpowiedź)

Nie czułe/am potrzebyNiewielkaUmiarkowanaSilnaBardzo silnaOgromna
012345

Proszę zaznaczyć na poniższej skali jak czułeś/czułaś się w ciągu ostatnich 24 godzin. (Zakreśl jedną odpowiedź dla każdego punktu).

wcalenieznacznieumiarkowani emocnobardzo mocno
Przygnębiony12345
Czułe/am lęk12345
Rozdrażniony12345
Zmęczony12345
Niespokojny12345
Głodny12345
Miałem/am kłopoty ze snem12345
Miałem/am kłopoty z koncentracją12345

Czy w ciągu ostatnich 24 godzin wystąpiły następujące objawy: (Zakreśl jedną odpowiedź dla każdego punktu).

NieNiewielkieUmiarkowaneNasiloneBardzo nasilone
Owrzodzenie jamy ustnej12345
Zaparcia12345
Kaszel/ból gardła12345

______

1 Według Mood and Physical Symptoms Scale (Skala Oceny Nastroju i Objawów Fizycznych). West R., Hajek P., Evaluation of the mood and physical symptoms scale (MPSS) to assess cigarette withdrawal", Psychopharmacology, Volume 177, Numbers 1-2, December, 2004

ZAKRES DANYCH SPRAWOZDAWCZYCH W RAPORTACH STATYSTYCZNYCH Z REALIZACJI ŚWIADCZEŃ w etapie podstawowym Programu

Świadczenia sprawozdawane za pomocą komunikatu XML:

L.p.Kod świadczenia wg NFZ1Kod świadczenia wg rozporządzenia MZNazwa jednostki sprawozdawanejLiczba świadczeń

w okresie

Sprawozdawczość elektroniczna - obowiązujący typ komunikatu XML
15.01.00.000004947.4porada lekarska w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniamin.dSWIAD
25.01.00.000005047.4porada lekarska w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) z wykonanym badaniem spirometrycznym - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniamin.dSWIAD
35.01.00.000004947.7porada pielęgniarska (???) w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniamin.dSWIAD
45.01.00.000005047.7porada pielęgniarska (???) w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) z wykonanym badaniem spirometrycznym - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniamin.dSWIAD

Objaśnienia:

1) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

Słownik efektów udzielanych świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Kod efektuNazwa efektu
1011pacjent podjął próbę zaprzestania palenia
1012pacjent objęty leczeniem odwykowym w etapie podstawowym Programu
1013pacjent zakwalifikowany do grupy ryzyka POChP
1014pacjent z rozpoznaną POChP
1015pacjent skierowany do leczenia odwykowego w etapie specjalistycznym Programu
1016pacjent skierowany do leczenia odwykowego w poradni leczenia uzależnień

Pieczęć świadczeniodawcy

SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE z realizacji etapu specjalistycznego Programu

z realizacji umowy nr ............................. za okres ..............................................

PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (w tym POChP)

L.P.miara produktuliczba osób
1Liczba osób objętych leczeniem odwykowym w Etapie specjalistycznym w podziale na:osoby skierowane z poz lub ze szpitala
osoby, które zgłosiły się bez skierowania.
razem
2Liczba osób, które rzuciły palenie w wyniku leczenia w Etapie specjalistycznym w podziale na zastosowane metody leczeniapsychoterapia grupowa (w stosunku do liczby osób objętych terapią),liczba osób objętych psychoterapią
liczba osób, które zaprzestały palenia tytoniu
psychoterapia indywidualna (w stosunku do liczby osób objętych terapią),liczba osób objętych psychoterapią
liczba osób, które zaprzestały palenia tytoniu
leczenie farmakologiczne (w stosunku do liczby osób objętych terapią).liczba osób objętych farmakoterapią
liczba osób, które zaprzestały palenia tytoniu
3Liczba osób, które skorzystały z porad telefonicznych.

................................... ...................................................................

Data sporządzenia Pieczęć i podpis świadczeniodawcy