Określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej.
NFZ.2011.48.83
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 83/2011/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 16 listopada 2011 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Przedmiot postępowania i umowy
Przedmiot postępowania i umowy
Rozdział 3
Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców
Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców
Rozdział 4
Zasady udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w warunkach stacjonarnych
Zasady udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w warunkach stacjonarnych
Rozdział 5
Zasady udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w warunkach domowych
Zasady udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w warunkach domowych
Rozdział 6
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374 oraz z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz.842 i Nr 127, poz.857, Nr 165, poz.1116, Nr 182, poz.1228, Nr 225 poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257 poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887 i Nr 171 poz. 1016.
2) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 211, poz. 1645 i Nr 217, poz. 1688 oraz z 2010 r. Nr 255, poz. 1719.
3) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 31, poz. 166 oraz z 2011 r. Nr 23, poz. 127
Spis załączników
1 - Katalog świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych dla świadczeń gwarantowanych.
2 - Umowa.
3 - Warunki wobec świadczeniodawców.
4 - Skala Glasgow.
5 - Karta wizyt w domu chorego wentylowanego mechanicznie.
6 - Karta wentylacji okresowej mechanicznej inwazyjnej lub nieinwazyjnej.
7 - Skierowanie do obięcia pielęgniarską opieką długoterminową domową.
8 - Karta czynności pielęgniarskich dla pielęgniarki opieki długoterminowej domowej.
9 - Tabela przedstawiająca dopuszczalną maksymalną liczbę świadczeniobiorców przebywających pod tym samym adresem i pod różnymi adresami, objętych jednoczasowo opieką przez jedną pielęgniarkę w ramach 1 etatu przeliczeniowego.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
4 Katalog świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych dla świadczeń gwarantowanych
4 Katalog świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych dla świadczeń gwarantowanych
ZAŁĄCZNIK Nr 2
UMOWA Nr ....../......
UMOWA Nr ....../......
- ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNE I OPIEKUŃCZE W RAMACH OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ
zawarta w ..........................................................., dnia ..................................... roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ...................................................................... Oddziałem
Wojewódzkim w ....................................................................................................... z siedzibą:
......................................................................................................................................(ADRES),
reprezentowanym przez
...................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a
.............................................................................................................., reprezentowanym przez
........................................................................................, zwanym dalej "Świadczeniodawcą".
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
(słownie: ................................................................................................................................. zł).
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Wykaz załączników do umowy:
PODPISY STRON
............................................................ ....................................................
............................................................ ....................................................
Oddział Funduszu Świadczeniodawca
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO-FINANSOWY
PLAN RZECZOWO-FINANSOWY
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM-ZASOBY
HARMONOGRAM-ZASOBY
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Załącznik Nr 4
Miejscowość, data
Miejscowość, data
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer ..........................................................
w rodzaju ...................................................................
w zakresie ..............................................................
na okres ............................................................
Nowy nr rachunku bankowego to: ................................................
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy .........................................
ZAŁĄCZNIK Nr 4
SKALA GLASGOW
SKALA GLASGOW
* Otwieranie oczu
- 4 punkty - spontaniczne
- 3 punkty - na polecenie
- 2 punkty - na bodźce bólowe
- 1 punkt - nie otwiera oczu
* Kontakt słowny:
- 5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby
- 4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
- 3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
- 2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
- 1 punkt - bez reakcji
* Reakcja ruchowa:
- 6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych
- 5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
- 4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego
- 3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)
- 2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)
- 1 punkt - bez reakcji
Uwzględnia się najlepszą uzyskaną odpowiedź w każdej kategorii. Łącznie można uzyskać od 3 do 15 punktów, ale należy zaznaczyć z jakich składowych powstał wynik (np. GCS 12: 3/4 + 4/5 + 5/6).
Na podstawie skali Glasgow zaburzenia przytomności dzieli się na:
* GCS 13-15 - łagodne
* GCS 9-12 - umiarkowane
* GCS 6-8 - brak przytomności
* GCS 5 - odkorowanie
* GCS 4 - odmóżdżenie
* GCS 3 - śmierć mózgowa
Skala Glasgow może być stosowana u dzieci, które już dobrze mówią, tj. od 4 roku życia.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
KARTA WIZYT W DOMU CHOREGO WENTYLOWANEGO MECHANICZNIE
KARTA WIZYT W DOMU CHOREGO WENTYLOWANEGO MECHANICZNIE
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
Pesel .............................................................................................................................................
Telefon kontaktowy do zespołu długoterminowej opieki domowej
.......................................................................................................................................................
INFORMACJA DLA PACJENTA LUB OPIEKUNA:
1) porady lekarskie w domu pacjenta nie mniej niż 1 raz w tygodniu oraz stała dostępność pod telefonem oraz
2) wizyty pielęgniarskie w domu pacjenta nie mniej niż 2 razy w tygodniu oraz stała dostępność pod telefonem oraz
3) wizyty fizjoterapeuty nie mniej niż 2 razy w tygodniu *.
Data | Pieczęć i podpis lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty | Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna ** |
* zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz. U. Nr 140 poz. 1147 z późn. zm.)
** WYPEŁNIENIE OBLIGATORYJNE
ZAŁĄCZNIK Nr 6
KARTA WENTYLACJI OKRESOWEJ MECHANICZNEJ INWAZYJNEJ* lub NIEINWAZYJNEJ*
KARTA WENTYLACJI OKRESOWEJ MECHANICZNEJ INWAZYJNEJ* lub NIEINWAZYJNEJ*
Adres zamieszkania pacjenta .......................................................................................................
Pesel .............................................................................................................................................
Parametry wentylacji mechanicznej - wypełnia lekarz: ...............................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Data, pieczęć i podpis lekarza zespołu długoterminowej opieki domowej
Data | Czas trwania wentylacji mechanicznej w ciągu doby (wypełnia pacjent lub opiekun) | ||
Od godz 00 | Do godz 00 | Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna | |
* właściwe podkreślić
Dotyczy świadczeniobiorców, którzy są wentylowani krócej niż 24 godz/dobę
ZAŁĄCZNIK Nr 7
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
DO OBJĘCIA PIELĘGNIARSKĄ OPIEKĄ DŁUGOTERMINOWĄ DOMOWĄ
Nazwisko i imię pacjenta .............................................................................................................
PESEL ..........................................................................................................................................
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
II. Badanie przedmiotowe: waga ........ wzrost ......
1. Skóra i węzły chłonne obwodowe .........................................................................................
.......................................................................................................................................................
[] odleżyny [] owrzodzenia troficzne [] rany przewlekłe
2. Układ oddechowy ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Układ krążenia: wydolny - niewydolny', ciśnienie krwi .......................................................
tętno/min ......................................................................................................................................
4. Układ pokarmowy .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
[] gastrostomia [] zgłębnik do żołądka [] nietrzymanie stolca
5. Układ moczowo-płciowy ......................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
[] nietrzymanie moczu [] cewnik do pęcherza moczowego
6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności w samoobsłudze i samopielęgnacji
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
[] leżący [] chodzący □ poruszający się z pomocą osób trzecich/ przedmiotów ortopedycznych
7. Układ nerwowy i narządy zmysłów: .....................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza - kod ICD -10):
.......................................................................................................................................................
III. Stwierdzam, że osoba wyżej wymieniona wymaga pielęgnacji i w chwili obecnej nie wymaga hospitalizacji.
IV. Zalecenia lekarskie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................
.....................................................................
(pieczęć, podpis lekarza, data)
ZAŁĄCZNIK Nr 8
KARTA CZYNNOŚCI PIELĘGNIARSKICH DLA PIELĘGNIARKI OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ DOMOWEJ
KARTA CZYNNOŚCI PIELĘGNIARSKICH DLA PIELĘGNIARKI OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ DOMOWEJ
ZAŁĄCZNIK Nr 9
Tabela przedstawiająca dopuszczalną maksymalną liczbę świadczeniobiorców przebywających pod tym samym adresem i pod różnymi adresami, objętych jednoczasowo opieką przez jedną pielęgniarkę w ramach 1 etatu przeliczeniowego.
Tabela przedstawiająca dopuszczalną maksymalną liczbę świadczeniobiorców przebywających pod tym samym adresem i pod różnymi adresami, objętych jednoczasowo opieką przez jedną pielęgniarkę w ramach 1 etatu przeliczeniowego.