Określenie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.

Dzienniki resortowe

NFZ.2020.21

Akt obowiązujący

Wersja od: 9 kwietnia 2022 r.

ZARZĄDZENIE NR 21/2020/DSM

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 26 lutego 2020 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

2) szczegółowe warunki umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

- w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) lokalizacja - budynek lub zespół budynków, oznaczonych tym samym adresem albo innymi adresami, ale położonych obok siebie i tworzących funkcjonalną całość, w których zlokalizowane jest miejsce udzielania świadczeń;

3) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, określone w § 2 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w pkt 11;

4) naturalne surowce lecznicze - gazy lecznicze oraz kopaliny lecznicze, w tym wody lecznicze i peloidy, których właściwości lecznicze zostały potwierdzone w decyzjach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 40 ust. 2 w związku z art. 19 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1056 i poz. 60 oraz z 2019 r. poz. 1815), zwanej dalej "ustawą o uzdrowiskach";

5) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;

6) osobodzień - jednostkowa miara służąca do rozliczania świadczeń gwarantowanych, określana jako dzień pobytu, którego celem jest leczenie uzdrowiskowe w warunkach stacjonarnych, bądź jeden dzień zabiegowy w warunkach ambulatoryjnych. Pierwszy i ostatni osobodzień w warunkach stacjonarnych liczone są jako jedna jednostka rozliczeniowa;

7) podwykonawca - podmiot wykonujący część umowy świadczeniodawcy, samodzielnie organizując powierzony zakres czynności;

8) przepustka - okresowe przebywanie świadczeniobiorcy poza zakładem lecznictwa uzdrowiskowego, bez potrzeby wypisywania z tego zakładu;

9) rachunek - faktura w rozumieniu ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2020 r. poz. 106) lub rachunek w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2019 r. poz. 900, z późn. zm.);

10) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";

11) rozporządzenie - rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

12) rozporządzenie kryterialne - rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;

13) świadczenia - świadczenia gwarantowane, o których mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia, dla których w umowie określa się kwotę finansowania;

14) turnus leczniczy - czas trwania leczenia uzdrowiskowego, określony w § 3 ust. 3 rozporządzenia;

15) zabieg - procedura medyczna według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD - 9 PL);

16) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu oraz w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanego dalej "Ogólnymi warunkami umów".

Rozdział  2

Przedmiot postępowania

§  3. 

1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do realizacji świadczeń w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe.

2. Postępowanie, o którym mowa w ust. 1, ma na celu wyłonienie świadczeniodawców odpowiednio na obszarze terytorialnym:

1) kraju;

2) województwa;

3) więcej niż jednego powiatu;

4) powiatu;

5) więcej niż jednej gminy;

6) gminy.

§ 4. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. W. L 340 z 16.12. 2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85111400-4 - usługi szpitalne rehabilitacyjne;

2) 85312500-4 - usługi rehabilitacyjne;

3) 85143000-3 - usługi ambulatoryjne;

4) 85144000-0 - usługi zakładów opieki zdrowotnej zapewniających zakwaterowanie.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§  5. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju, lecznictwo uzdrowiskowe, zwanej dalej "umową", jest w szczególności realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach będących przedmiotem postępowań, określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia, finansowanych zgodnie z ustawą o świadczeniach.

2. Wzór umowy o udzielanie świadczeń stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

3. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§  6. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu.

2. Wymóg, o którym mowa w ust. 1, dotyczy wszystkich miejsc udzielania świadczeń, w których realizowana jest umowa.

§  7. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę prowadzi proces leczenia uzdrowiskowego w oparciu o naturalne surowce lecznicze wydobywane z obszaru, dla którego sporządzono operat uzdrowiskowy gminy, w której świadczeniodawca udziela świadczeń lub przy użyciu naturalnych surowców leczniczych pochodzących z terenu innych uzdrowisk, których właściwości lecznicze zostały potwierdzone w decyzjach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 40 ust. 2 w związku z art. 19 ust. 1 pkt 2 ustawy o uzdrowiskach.

2. Świadczeniodawca udziela świadczeń:

1) przy pomocy personelu określonego w załączniku nr 2 do umowy;

2) w godzinach wskazanych w części I załącznika nr 2 do umowy stanowiącej załącznik nr 2 do zarządzenia;

3) w oparciu o pełną, posiadaną bazę sprzętową.

3. Świadczeniodawca realizuje zabiegi wymienione w załączniku nr 2 do umowy, przy użyciu sprzętu określonego w tym załączniku.

4. Procedury medyczne według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD - 9 PL), zawierające się w kodach 93.1-93.3, z wyłączeniem procedur o kodach 93.23 i 93.37, dostępne u świadczeniodawcy, świadczeniodawca zgłasza do umowy i realizuje w ramach świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego.

§  8. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

2. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w zarządzeniu i w przepisach odrębnych.

3. Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podmiotów, o których mowa w zdaniu pierwszym oraz o jej wynikach.

4. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wskazanym w załączniku nr 3 do umowy, o której mowa w § 5 ust. 1, lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany i wprowadzenia tej zmiany do umowy.

§  9. 

1. Świadczenia, o których mowa w § 3 ust. 1:

1) pkt 1-5 i 8 rozporządzenia udzielane są w kierunkach leczniczych takich jak: choroby ortopedyczno-urazowe (ortopedia), choroby układu nerwowego (neurologia), choroby reumatologiczne (reumatologia), choroby kardiologiczne i nadciśnienie (kardiologia), choroby naczyń obwodowych, choroby górnych dróg oddechowych (laryngologia), choroby dolnych dróg oddechowych (pulmonologia), choroby układu trawienia (gastroenterologia, hepatologia), cukrzyca (diabetologia), otyłość, choroby endokrynologiczne, osteoporoza, choroby skóry (dermatologia), choroby kobiece (ginekologia), choroby nerek i dróg moczowych (nefrologia i urologia), choroby krwi i układu krwiotwórczego (hematologia), choroby oka i przydatków oka (choroby okulistyczne) - w zależności od kierunku leczniczego uzdrowiska;

2) pkt 6 rozporządzenia (uzdrowiskowa rehabilitacja dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym), udzielane są w kierunkach leczniczych takich jak: choroby ortopedyczno-urazowe (ortopedia), choroby układu nerwowego (neurologia), choroby reumatologiczne (reumatologia), choroby kardiologiczne i nadciśnienie (kardiologia) - w zależności od kierunku leczniczego uzdrowiska;

3) pkt 7 rozporządzenia (uzdrowiskowa rehabilitacja dla dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym), udzielane są w kierunkach leczniczych takich jak: choroby ortopedyczno-urazowe (ortopedia), choroby reumatologiczne (reumatologia), choroby układu krążenia (kardiologia), choroby dolnych dróg oddechowych (pulmonologia) - w zależności od kierunku leczniczego uzdrowiska.

2. W przypadku dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym lub schorzeniami neurologicznymi o zbliżonym obrazie klinicznym (podstawą wystawienia skierowania na leczenie uzdrowiskowe jest jednostka chorobowa według międzynarodowej klasyfikacji ICD 10: G80, G81, G82, G83), Fundusz finansuje świadczenia, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia, dzieciom do ukończenia 18. roku życia.

§ 10. Świadczenia realizowane w warunkach stacjonarnych, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1-7 rozporządzenia, udzielane są w czasie pobytu świadczeniobiorcy na turnusie leczniczym, którego szczegółowy harmonogram określa załącznik nr 2 do umowy.

§  11. 

1. W przypadku niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie uzdrowiskowe w terminie, lub w przypadku braku wskazań do ustalenia programu leczenia balneologicznego, przerwania z uzasadnionych przyczyn ustalonego programu leczenia balneologicznego, samowolnego przerwania leczenia albo wydalenia świadczeniobiorcy z turnusu, świadczeniodawca obowiązany jest poinformować o zaistnieniu tych okoliczności dyrektora oddziału Funduszu, który potwierdził skierowanie.

2. Informację, o której mowa w ust. 1, świadczeniodawca obowiązany jest dołączyć w formie pisemnej do raportu statystycznego i rachunku oraz przesłać za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej do właściwego Oddziału Funduszu, z którym została zawarta umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Dopuszcza się możliwość wykorzystania w terminach późniejszych świadczeń niezrealizowanych, o których mowa w ust. 1, w sytuacji wskazania przez świadczeniodawcę liczby miejsc oraz terminu rozpoczęcia leczenia, w formie określonej przez Fundusz.

4. Zaistnienie okoliczności, o których mowa w ust. 3, nie skutkuje koniecznością zmiany umowy.

5. Zgodę na przedłużenie leczenia uzdrowiskowego, o którym mowa w rozporządzeniu, wydaje się na kolejny turnus.

6. Świadczeniodawca nie jest obowiązany do pokrywania kosztów świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom przebywającym na leczeniu uzdrowiskowym, jeżeli świadczenia te nie są objęte przedmiotem umowy zawartej z Funduszem.

7. Udzielając świadczeń, o których mowa w niniejszym zarządzeniu, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

8. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 7, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.

9. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 8, świadczeniodawca składa w Oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

10. 1  W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 8, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 5 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia.

11. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 8, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.

Rozdział  4

Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń

§  12. 

1. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym.

2. Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu będącego podstawą wystawienia rachunku.

3. Jednostką rozliczeniową jest osobodzień.

4. Świadczenia rozliczane są przez zapłatę za osobodzień.

5. Dla świadczeń wykonanych, dla których okresem sprawozdawczym jest turnus, pierwszy i ostatni dzień pobytu na turnusie rozliczany jest jako jeden osobodzień.

6. Rozliczeniu podlega osobodzień obejmujący wykonanie liczby zabiegów, określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia, w tym zabiegów z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych, określonych w załączniku nr 4 do zarządzenia.

7. Do rozliczania świadczeń:

1) uzdrowiskowego leczenia szpitalnego dorosłych;

2) uzdrowiskowego leczenia szpitalnego dorosłych w podziemnym urządzonym wyrobisku górniczym;

3) uzdrowiskowej rehabilitacji dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym;

4) uzdrowiskowego leczenia szpitalnego dzieci w wieku od 3 do 18 lat;

5) uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dorosłych;

6) uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dorosłych w podziemnym urządzonym wyrobisku górniczym;

7) uzdrowiskowej rehabilitacji dla dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym;

8) uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dzieci w wieku od 7 do 18 lat;

9) uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dzieci w wieku od 3 do 6 lat pod opieką dorosłych;

10) uzdrowiskowego leczenia ambulatoryjnego dorosłych i dzieci

- zastosowanie ma współczynnik korygujący o wartości 1,05.

8. Procedury medyczne według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD - 9 PL) podlegające rozliczeniu, o których mowa w ust. 6, zawierają się w kodach 93.1-93.3, z wyłączeniem procedur o kodach 93.23 i 93.37.

9. Do osobodni podlegających rozliczeniu nie zalicza się osobodni:

1) w czasie których świadczeniobiorca przebywał na przepustce, za zgodą dyrektora jednostki organizacyjnej lub osoby przez niego upoważnionej, przez więcej niż 12 godzin w ciągu doby;

2) w przypadku, gdy po stronie świadczeniobiorcy:

a) wystąpił brak wskazań do ustalenia programu leczenia balneologicznego,

b) nastąpiła przerwa w ustalonym programie leczenia balneologicznego,

c) nastąpiło samowolne przerwanie leczenia albo wydalenie świadczeniobiorcy z turnusu;

3) niewykorzystanych przez świadczeniobiorcę w związku z późniejszym rozpoczęciem leczenia oraz wypisaniem przed ustalonym terminem zakończenia leczenia;

4) w trakcie których nie wykonano zabiegów, określonych w ust. 6, z zastrzeżeniem ust. 10.

10. Dopuszcza się rozliczenie osobodnia, w którym nie wykonano zabiegów określonych w ust. 6, w przypadkach gdy w ostatnich 7 dniach pobytu wystąpiły medycznie udokumentowane okoliczności, które uniemożliwiły pełną realizację osobodnia, a świadczeniodawca nie miał możliwości zrekompensowania świadczeniobiorcy odpowiedniej liczby zabiegów z uwagi na zakończenie turnusu.

11. W przypadkach określonych w ust. 10, świadczeniodawca wskazuje:

1) dni, w trakcie których nie wykonano zabiegów, o których mowa w ust. 6;

2) powód niewykonania zabiegów poprzez wskazanie jednostki chorobowej wg ICD - 10;

3) wyjaśnienie dotyczące niewykonania zabiegów.

12. Fundusz finansuje koszty częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym świadczeniobiorcom zwolnionym z tej odpłatności zgodnie z art. 33 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz pracownikom, o których mowa w § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrudnionych przy produkcji wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 185, poz. 1920 oraz z 2005 r. Nr 131, poz. 1100).

13. W przypadku udzielenia świadczeń osobom, o których mowa w ust. 12, świadczeniodawca dołącza do dokumentacji rozliczeniowej "Oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz odpowiednie dokumenty określone w tym oświadczeniu. W przypadku udzielenia świadczeń obywatelowi państwa członkowskiego UE/EFTA posiadającemu poświadczenie, o którym mowa w art. 52 ustawy o świadczeniach, świadczeniodawca dołącza do dokumentacji rozliczeniowej dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

14. Koszty częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 12, za jeden dzień pobytu są rozliczane zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia.

15. W przypadku zgody Oddziału Funduszu, o której mowa w § 11 ust. 5, świadczenia finansowane są zgodnie z § 13 ust. 2.

16. Koszty związane z pobytem opiekuna nie podlegają finansowaniu przez Fundusz.

§  13. 

1. W ramach realizowanej umowy zawartej z Funduszem, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji, zgodnie z obowiązującymi zasadami określonymi w odrębnych przepisach oraz, dodatkowo dokumentacji określonej w zarządzeniu.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest do rozliczenia wykonanych świadczeń w okresie sprawozdawczym, dotyczącym odpowiednio turnusu lub miesiąca, w którym świadczenia te zostały zrealizowane i wystawienia rachunku, zgodnie z zasadami określonymi w umowie. Należność z tytułu realizacji umowy rozliczana jest zgodnie z zasadami finansowania określonymi w umowie dla poszczególnych świadczeń.

3. Zapłata należności z tytułu realizacji umowy następuje na podstawie rachunków wystawionych przez świadczeniodawcę, zgodnie z zasadami i w terminach określonych umową.

4. Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazywania do Oddziału Funduszu informacji na temat wykonanych procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD - 9 PL), w formacie określonym przez Fundusz.

§ 13a. 2  (uchylony).

Rozdział  5

Przepisy przejściowe i końcowe

§ 14. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe, zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, zachowują ważność przez okres na jaki zostały zawarte i mogą być zmieniane.

§ 15. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 16. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.

§ 17. Traci moc zarządzenie Nr 63/2016/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe. ³

§ 18. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe, stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

W porównaniu do regulacji dotychczas obowiązującej w przedmiotowej materii (tj. zarządzenia Nr 63/2016/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r.) wprowadzane zostały zmiany, które związane są z realizacją zobowiązania nałożonego na Prezesa NFZ wynikającego z art. 32 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia (Dz. U. poz. 1590). Zmiany stanowią zliberalizowanie przepisów przez umożliwienie czytelnego oznaczania podmiotu lub jego cech indywidualnych bez jednoczesnego nakładania na niego obowiązku stosowania pieczątki lub pieczęci jednostki. Jednocześnie znoszą wymóg stosowania pieczątek, w odniesieniu do załącznika nr 3 do zarządzenia.

Z uwagi na fakt, że wprowadzenie powyższej modyfikacji wiązałoby się z wydaniem kolejnego już zarządzenia zmieniającego, dla zwiększenia czytelności i przejrzystości przepisów regulujących zawieranie i realizację umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: lecznictwo uzdrowiskowe, niniejszą regulację wprowadza się nowym zarządzeniem wraz z ujednoliceniem dotychczasowych przepisów.

Projekt przedmiotowego zarządzenia został poddany konsultacjom społecznym, określonym w art. 146 ustawy o świadczeniach oraz w § 2 ust. 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

ZAKRESY ŚWIADCZEŃ
L.p.	Nazwa komórki organizacyjnej	Kod komórki organizacyjnej	Nazwa zakresu świadczeń	Kod zakresu świadczeń	Kod dopłaty do zakresu świadczeń wg sezonu określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia	Dopłata do zakresu świadczeń wg sezonu określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia***	Dziedzina medyczna	Jednostka sprawozdawcza	Jednostka rozliczeniowa	Tryb realizacji grupy świadczeń
										ambulatoryjne	stacjonarne
1	2	3	4	5			6	7	8	10	13
1	Oddział uzdrowiskowy szpitalny	6100	Uzdrowiskowe leczenie szpitalne dorosłych	08.6100.021.05	-	-	balneologia i medycyna fizykalna	zabieg	osobodzień		X
2	Oddział uzdrowiskowy szpitalny w podziemnym urządzonym wyrobisku górniczym	6200	Uzdrowiskowe leczenie szpitalne dorosłych w podziemnym urządzonym wyrobisku górniczym	08.6200.021.05	-	-	balneologia i medycyna fizykalna	zabieg	osobodzień		X
3	Oddział uzdrowiskowy rehabilitacji szpitalnej	6300	Uzdrowiskowa rehabilitacja dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym	08.0000.022.05	-	-	balneologia i medycyna fizykalna	zabieg	osobodzień		X
4	Oddział uzdrowiskowy szpitalny dla dzieci	6101	Uzdrowiskowe leczenie szpitalne dzieci ****	08.6101.021.05	-	-	balneologia i medycyna fizykalna	zabieg	osobodzień		X
5	Oddział uzdrowiskowy sanatoryjny	6500	Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dorosłych	08.6500.028.05	1) 08.0000.331.03 2) 08.0000.332.03	1) dopłata do zakwaterowania i wyżywienia na podstawie art. 33 ust. 4 ustawy* 2) dopłata do zakwaterowania i wyżywienia na podstawie art. 7a ust. 1 pkt 3 ustawy**	balneologia i medycyna fizykalna	zabieg	osobodzień		X
6	Oddział uzdrowiskowy sanatoryjny w podziemnym urządzonym wyrobisku górniczym	6600	Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dorosłych w podziemnym urządzonym wyrobisku górniczym	08.6600.028.05			balneologia i medycyna fizykalna	zabieg	osobodzień		X
7	Oddział uzdrowiskowy rehabilitacji sanatoryjnej	6700	Uzdrowiskowa rehabilitacja dla dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym	08.0000.029.05			balneologia i medycyna fizykalna	zabieg	osobodzień		X
8	Oddział uzdrowiskowy sanatoryjny dla dzieci	6501	Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci ****	08.6501.028.05	-	-	balneologia i medycyna fizykalna	zabieg	osobodzień		X
9	Oddział uzdrowiskowy sanatoryjny dla dzieci		Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci pod opieką dorosłych ****	08.6501.029.05	-	-	balneologia i medycyna fizykalna	zabieg	osobodzień		X
10	Dział (pracownia) balneoterapii	1330	Uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne dorosłych i dzieci	08.1330.019.04	-	-	balneologia i medycyna fizykalna	zabieg	osobodzień	X
		*	ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.)
		**	ustawa z dnia 19 czerwca 1997 r.o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. z 2017 r. poz. 2119)
		***	świadczenie (produkt) niekontraktowany, limitowany
		****	wiek określony w rozporządzeniu

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ³  

.../UZD/....

UMOWA Nr....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZNICTWO UZDROWISKOWE

zawarta w ........................................................, dnia ................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .............................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ................................................................................................................................... (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw ¹  nr .................. z dnia ................/ i nr .................... z dnia ............./, zwanym dalej "Funduszem"

a

...............................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

............................................................................................................................................".

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych opieki zdrowotnej w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi", określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia uzdrowiskowego (Dz. U. z 2019 r. poz. 168, z późn. zm.), wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów" oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Funduszem", na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia gwarantowane w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

2. Świadczenia gwarantowane w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego są udzielane zgodnie z harmonogramem turnusów, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

4. Świadczenia gwarantowane w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach zawierania umów.

6. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

7. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

8. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga aneksu do umowy oraz zgłoszenia dyrektorowi .............. oddziału wojewódzkiego Funduszu, zwanemu dalej "dyrektorem oddziału Funduszu", najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

9. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i zabiegi. Zmiany wymagają zgłoszenia dyrektorowi oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po ich powstaniu.

10. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 8 i 9, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

11. Świadczeniodawca odpowiada wobec świadczeniobiorcy za jakość udzielonego świadczenia.

12. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

13. Świadczeniodawca umieszcza na tablicy ogłoszeń bądź w innym widocznym miejscu informację na temat liczby i standardu pokoi, zakontraktowanych z Funduszem.

§ 3. Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ................... r. do dnia ................... r. wynosi maksymalnie ........................ zł (słownie: ................................................................................................... zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera środki wynikające z określenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 Ogólnych warunków umów.

3. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków wynikających z określenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 ust. 3 lub ust. 4a Ogólnych warunków umów, w sposób określony w § 16 ust. 3, 4, 4b i 4c Ogólnych warunków umów, kwota przekazanych Świadczeniodawcy środków podlega zwrotowi.

4. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

5. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń, Fundusz przekazuje na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ...................................................................................

nr ...............................................................................................................................................

6. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 5, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

7. Należność z tytułu realizacji umowy za bieżący okres sprawozdawczy jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

8. Faktury wynikające z realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej przez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności faktury.

KARY UMOWNE

§  5. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub wystawienia recept w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanej na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, z późn. zm.) finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania w Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ, w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, wynikających z ustalenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 ust. 3 lub ust. 4a Ogólnych warunków umów, w sposób określony w § 16 ust. 3, 4, 4b i 4c Ogólnych warunków umów, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

6. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-5, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia................ do dnia............ r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla siedziby dyrektora oddziału Funduszu.

§ 8. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia uzdrowiskowego.

§ 9. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

PODPISY STRON

....................................................................................................................

Narodowy Fundusz Zdrowia Świadczeniodawca

Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy.

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby.

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców.

4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr do umowy nr....................								Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
rodzaj świadczeń: Lecznictwo uzdrowiskowe				wersja......
Nr identyfikacyjny Świadczeniodawcy nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Pozycja	Podstawa *	kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń		Kod miejsca udzielania świadczeń	w okresie rozliczeniowym od:................ do...................
						Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu			Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca									TERYT
**					Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena
wartość
					Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena
wartość
					Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena
wartość
					Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena
wartość
Harmonogram turnusów
Unikalny wyróżnik turnusu (a)	Numer turnusu (b)	Data rozpoczęcia (c)	Data zakończenia (d)		Jednostka rozliczeniowa (e)	Liczba jednostek rozliczeniowych (f)	Cena jedn. rozlicz. (zł) (g)	Wartość (zł) (h)		Ilość skierowań (i)

data sporządzenia
Fundusz***	świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr...... do umowy nr.................

rodzaj świadczeń: Lecznictwo uzdrowiskowe

Pozycja

Kod zakresu

Nazwa zakresu

I. Miejsce udzielania świadczeń

Kod miejsca (a)

Id podwyk. (b)

Nazwa miejsca (c)

Adres miejsca (d)

VII cz.KR*(e)

VIII cz.KR*(f)

Profil IX-X cz.KR*(g)

Status **

II. Godziny udzielania zabiegów w zakładzie przyrodoleczniczym

pn (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sob (f)

nd (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status**

III. Personel

ID osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

PESEL (d)

Zawód/specjalność (e)

St.specjal. (f)

NPW (g)

Kurs z podstaw balneologii

Status **

Dostępność osoby personelu

pn (h)

wt (i)

śr (j)

czw (k)

pt (l)

sob (m)

nd (n)

Typ harmonogramu***(o)

Tyg. lb. godzin (p)

Obowiązuje od (r)

Obowiązuje do (s)

P****

D****

IV. Dostępne zabiegi
Unikalny wyróżnik zabiegu (a)	Nazwa zabiegu (b)					Status **
V. Harmonogram turnusów
Unikalny wyróżnik turnusu (a)	Numer turnusu (b)	Data rozpoczęcia (c)	Data zakończenia (d)	Ilość skierowań (e)		Status **
VI. Profil uzdrowiskowy
Unikalny wyróżnik profilu (a)	Kod profilu (b)	Nazwa profilu (c)				Status **
Fundusz*****					Świadczeniodawca******
* Kody resortowe - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2021 r. poz. 711, z późn. zm.)
** D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Rodzaj harmonogramu:
P - harmonogram podstawowy D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)
**** drukowany jeśli wypełniony
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
****** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr 3 do umowy nr ........

rodzaj świadczeń: ....................

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Fundusz*		świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

 Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
		świadczeniodawca*	..................................................................................
*kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

Oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym

	............................................................................
	(miejscowość i data)

Imię i nazwisko ..................................................................................

Nr PESEL ............................................................................................

Oświadczam, że na mocy art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.)*/ art. 7a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. z 2017 r. poz. 2119)*, przysługuje mi zwolnienie z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym, ponieważ jestem uczniem lub studentem pozostającym na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego opłacającego składkę / dzieckiem o znacznym stopniu niepełnosprawności / pracownikiem zakładów wymienionych w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, zatrudnionych w tych zakładach w dniu 28 września 1997 r. lub przed tą datą / pracownikiem zatrudnionym w zakładzie, który zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, produkuje wyroby zawierające azbest.*

W załączeniu dołączam kserokopię*:

1) orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności;

2) dokumentu potwierdzającego uprawnienie wynikające z ustawy z dnia 19 czerwca 1997r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest.

	............................................................................
	(podpis ubezpieczonego)

Potwierdzam uprawnienie do zwolnienia z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym na podstawie legitymacji uczniowskiej/studenckiej

o numerze .........................., wydanej przez.............................................,

Ważnej do dnia ...............................

	............................................................................
	(podpis świadczeniodawcy)

Załączono do rachunku/ faktury VAT* nr ......................................................

* niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Wykaz zabiegów z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych
Kod zabiegu wg słownika ICD 9	Nazwa zabiegu wg słownika ICD 9
93.3102	Indywidualne ćwiczenia w basenie z wodą leczniczą
93.3104	Zbiorowe ćwiczenia w basenie z wodą leczniczą
93.3203	Kąpiel perełkowo - borowinowa
93.3900	Nocne inhalacje solankowe w naturalnych komorach solankowych (kopalnia soli) *****
93.3902	Inhalacje solankowe w naturalnych komorach solankowych (kopalnia soli) ****
93.3903	Inhalacje indywidualne pneumatyczne
93.3904	Inhalacje indywidualne ultradzwiękowe - naturalne
93.3905	Inhalacje indywidualne ultradzwiękowe - solankowe
93.3908	Inhalacje w kabinie zabiegowej - celkowe ***
93.3909	Inhalacje Schnitzlera
93.3910	Inhalacje aerozolowo- wibracyjne
93.3953	Zawijania lub okłady borowinowe częściowe
93.3954	Zawijania lub okłady borowinowe całkowite
93.3955	Fasony borowinowe
93.3956	Maseczki borowinowe
93.3957	Tampony borowinowe
93.3958	Wlewy borowinowe doodbytnicze
93.3959	Jontoforeza borowinowa
93.3960	Sucha kąpiel kwasowęglowa w naturalnym CO2
93.3961	Kąpiel borowinowa
93.3962	Kąpiel solankowa częściowa
93.3963	Kąpiel solankowa całkowita
93.3964	Kąpiel solankowo - borowinowa częściowa
93.3965	Kąpiel solankowo - borowinowa całkowita
93.3966	Kąpiel kwasowęglowa
93.3967	Kąpiel siarczkowa
93.3968	Kąpiel siarkowodorowa
93.3969	Kąpiel fluorkowo-siarkowa
93.3970	Kąpiel radonowo-siarkowa
93.3971	Kąpiel w zawiesinie borowinowej
93.3972	Inna kąpiel w wodzie leczniczej
93.3973	Kąpiel jodobromowa
93.3975	Kąpiel radonowa w wodzie radoczynnej
93.3976	Płukanie jamy ustnej wodą leczniczą
93.3977	Płukanie przyzębia wodą leczniczą
93.3978	Płukanie oka wodą leczniczą
93.3979	Krenoterapia (kuracja pitna - wody lecznicze) *
93.3980	Galwanoborowina
93.3984	Inhalacja solankowa w mikroklimacie okołotężniowym **
* 3 x dziennie
** 2 x 1 godzina spaceru dziennie wokół tężni
*** indywidualne i zbiorowe
**** łącznie nie mniej niż 6 godzin dziennie, w jednym lub dwóch cyklach zabiegowych w komorze solnej
***** nocleg w komorze solnej (12 godzin)

¹ § 11 ust. 10 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 163/2020/DSM z dnia 20 października 2020 r. (NFZ.20.163) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 20 listopada 2020 r.

² § 13a uchylony przez § 1 zarządzenia nr 47/2022/DSM z dnia 8 kwietnia 2022 r. (NFZ.22.47) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 kwietnia 2022 r.

³ W brzmieniu wynikającym z zarządzenia Nr 13/2018/BP Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 lutego 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe), zmienione zarządzeniem Nr 81/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 sierpnia 2018 r., zarządzeniem Nr 50/2019/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 maja 2019 r., zarządzeniem Nr 71/2019/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. oraz zarządzeniem Nr 173/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 grudnia 2019 r.

³ Załącznik nr 2:

- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 163/2020/DSM z dnia 20 października 2020 r. (NFZ.20.163) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 20 listopada 2020 r.

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 161/2021/DSM z dnia 5 października 2021 r. (NFZ.21.161) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 października 2021 r.

¹ niepotrzebne skreślić