Określenie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny.

Dzienniki resortowe

NFZ.2019.157/1 t.j.

Akt obowiązujący

Wersja od: 19 października 2023 r.

ZARZĄDZENIE Nr 157/2019/DSM

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 20 listopada 2019 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm. zarządza się, co następuje:

Rozdział  1.

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

2) szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) gotowość - warunki organizacyjno - techniczne pozwalające na wykorzystanie zasobów kadrowych oraz niezbędnego sprzętu i wyposażenia pozostających w dyspozycji do udzielania świadczeń w ciągu doby;

3) miejsce wyczekiwania - zlokalizowane w obszarze działania, o którym mowa w pkt 5, miejsce stacjonowania wyjazdowego zespołu sanitarnego typu "N" lub miejsce stacjonowania zespołu transportu medycznego w którym zespół oczekuje na zadysponowanie do wyjazdu;

4) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

5) obszar działania - określony w ogłoszeniu o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 139 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, spójny terytorialnie obszar funkcjonowania wyjazdowego zespołu sanitarnego typu "N" lub zespołu transportu medycznego, z którego przyjmowane i realizowane są zlecenia wyjazdu;

6) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

7) rozporządzenie - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

8) rozporządzenie kryterialne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

9) ryczałt - uśredniona kwota przeznaczona na sfinansowanie świadczeń wyjazdowego zespołu sanitarnego typu "N" lub zespołu transportu medycznego w ramach gotowości do wykonywania świadczeń w ciągu doby;

10) ustawa o świadczeniach - ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

11) zlecający transport - świadczeniodawca realizujący świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia szpitalnego, na zlecenie którego zespół transportu medycznego lub wyjazdowy zespół sanitarny typu "N" realizuje świadczenia opieki zdrowotnej.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w ustawie o świadczeniach, rozporządzeniu oraz przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów".

Rozdział  2.

Przedmiot postępowania

§  3. 

1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawcy, który będzie udzielał świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny, w zakresie: świadczenia udzielane przez wyjazdowy zespół sanitarny typu "N" lub w zakresie: świadczenia udzielane przez zespół transportu medycznego.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12. 2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęty jest następujący kod:

- 85120000-6 Usługi medyczne i podobne.

3. Oferta świadczeniodawcy, ubiegającego się o zawarcie z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń będących przedmiotem postępowania, zawiera informację o miejscu stacjonowania zespołów, o których mowa w ust. 1, wraz z przyporządkowaniem specjalności komórek organizacyjnych zakładu leczniczego (VIII część), zarejestrowanych zgodnie z przepisami rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania, wydanego na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 711, 1773 i 2120), tj.:

1) dla wyjazdowego zespołu sanitarnego typu "N" - 3118;

2) dla zespołu transportu medycznego - 9250.

§  4. 

1. Postępowanie, o którym mowa w § 3, ma na celu wyłonienie świadczeniodawcy do realizacji świadczeń na obszarze:

1) województwa;

2) więcej niż jednego powiatu;

3) powiatu.

2. Porównanie ofert w toku postępowania następuje zgodnie z art. 148 ustawy o świadczeniach, w tym z przepisami wydanymi na podstawie art. 148 ust. 3 tej ustawy.

Rozdział  3.

Szczegółowe warunki umowy

§  5. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny, zwanej dalej "umową", jest realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach świadczeń określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia, finansowanych przez Fundusz.

2. Wzór umowy określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.

3. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§ 6. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w rozporządzeniu, niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych.

§  7. 

1. Wyjazdowy zespół sanitarny typu "N" udziela świadczeń w stanach nagłego pogorszenia stanu zdrowia dziecka od jego urodzenia do ukończenia 4. tygodnia życia, a w przypadkach uzasadnionych medycznie, do końca pierwszego roku życia dziecka polegających na realizacji transportu sanitarnego, przy użyciu zestawu inkubatora transportowego, w szczególności w następujących stanach chorobowych:

1) niewydolność oddechowa wymagająca sztucznej wentylacji;

2) niewydolność układu krążenia;

3) stany wymagające interwencji chirurgicznej i po zabiegach;

4) inne (np. drgawki, niska waga urodzeniowa).

2. Wyjazdowy zespół sanitarny typu "N" realizuje świadczenia opieki zdrowotnej w stanach chorobowych, w stosunku do dzieci w wieku określonym w ust. 1, w szczególności w przypadkach:

1) konieczności niezwłocznego wykonania zabiegu w innym podmiocie leczniczym - transport na zlecenie świadczeniodawcy, u którego hospitalizowane jest dziecko;

2) konieczności kontynuacji leczenia w innym podmiocie leczniczym - transport dziecka chorego odpowiednio do lub z ośrodka referencyjnego znajdującego się w obszarze lub poza obszarem działania, na podstawie zlecenia świadczeniodawcy, u którego hospitalizowane jest dziecko.

3. Zespół transportu medycznego udziela świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy w przypadku konieczności transportu sanitarnego między świadczeniodawcami realizującymi świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia szpitalnego, w stanach chorobowych określonych w rozporządzeniu.

4. Zespół transportu medycznego realizuje świadczenia opieki zdrowotnej, o których mowa w ust. 3, w przypadkach wskazanych w rozporządzeniu.

5. Świadczenia opieki zdrowotnej realizowane przez zespół transportu medycznego udzielane są przy użyciu środka transportu sanitarnego typu B lub C spełniającego cechy techniczne i jakościowe określone w Polskich Normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane.

6. Świadczeniodawca przyjmuje i realizuje w pierwszej kolejności zgłoszenia z obszaru działania, który jest przez niego obsługiwany, z uwzględnieniem stopnia pilności wpływających zgłoszeń dotyczących transportu medycznego, wynikającego ze stanu zdrowia pacjenta.

7. Świadczeniodawca realizujący umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: świadczenia udzielane przez zespół transportu medycznego, zobowiązany jest do współpracy ze świadczeniodawcami realizującymi takie umowy w pozostałych obszarach działania, w sytuacji konieczności realizacji niezwłocznego transportu pacjenta.

8. Zespół transportu medycznego lub wyjazdowy zespół sanitarny typu "N" realizuje transport pacjenta do miejsca wskazanego przez zlecającego transport, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 11.

§  8. 

1. Świadczeniodawca udzielający świadczeń zgodnie z przedmiotem umowy zapewnia gotowość do udzielania świadczeń utrzymując w miejscu wyczekiwania, w dyspozycji obsadę kadrową, specjalistyczny środek transportu sanitarnego wraz z niezbędnymi elementami wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, zestaw leków i wyrobów medycznych, zgodnie z wymaganiami określonymi w rozporządzeniu oraz w rozporządzeniu kryterialnym.

2. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: świadczenia udzielane przez zespół transportu medycznego lub wyjazdowy zespół sanitarny typu "N" nie obejmuje obowiązku zapewnienia transportu sanitarnego któremu podlegają świadczeniodawcy realizujący świadczenia opieki zdrowotnej w innych rodzajach (w ramach kompleksowości udzielania świadczeń).

3. Świadczeniodawca obowiązany jest do lokalizacji miejsc wyczekiwania wyjazdowych zespołów sanitarnych typu "N" lub zespołów transportu medycznego w obszarze działania, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 5.

4. Świadczenia opieki zdrowotnej objęte umową, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

5. Osoby, o których mowa w ust. 4, w czasie wyznaczonym do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny, nie mogą udzielać świadczeń w innej jednostce organizacyjnej u tego samego lub innego świadczeniodawcy.

6. Świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej świadczeniobiorców, którym udzielane są świadczenia opieki zdrowotnej, zgodnie z niniejszym zarządzeniem oraz określonej w odrębnych przepisach.

7. W ramach prowadzonej dokumentacji medycznej wprowadza się do stosowania:

1) Kartę pracy wyjazdowego zespołu transportu sanitarnego typu "N", której wzór określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia;

2) Kartę pracy zespołu transportu medycznego, której wzór określony jest w załączniku nr 4 do zarządzenia.

8. Świadczeniodawca, realizujący świadczenia udzielane przez zespół transportu medycznego, obowiązany jest do prowadzenia wykazu zleceń na transport, w formie papierowej lub elektronicznej.

9. Wykaz, o którym mowa w ust. 8, zawiera w szczególności:

1) dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, numer PESEL, a w przypadku jego braku serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) dane zlecającego transport (nazwę i adres szpitala, oddział);

3) dane dotyczące zlecenia na transport: datę i godzinę przyjęcia lub odmowy przyjęcia zlecenia, docelowe miejsce transportu (nazwę i adres szpitala) i przyczynę transportu;

4) datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia transportu.

10. Świadczeniodawca obowiązany jest do zapewnienia łączności umożliwiającej przyjmowanie informacji o zleceniach wyjazdu oraz kontakt z wyjazdowym zespołem sanitarnym typu "N" lub zespołem transportu medycznego.

11. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie zespołu transportu medycznego, zobowiązany jest do określenia zasad organizacji przyjmowania zgłoszeń na transport zespołem transportu medycznego oraz do poinformowania o tych zasadach świadczeniodawców realizujących świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia szpitalnego na terenie obsługiwanego przez niego obszaru działania oraz właściwego oddziału Funduszu.

§  9. 

1. Świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny udzielane na obszarze działania, w poszczególnych zakresach określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia, mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór jest określony w załączniku nr 3 do umowy.

2. Dopuszcza się zlecenie podwykonawcy udzielania świadczeń jedynie w części będącej przedmiotem umowy.

3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania, o których mowa w § 6.

4. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzania kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy dotyczącej udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Funduszem, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.

5. Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz o jej wynikach.

6. Każda zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców winna być zgłoszona przez świadczeniodawcę dyrektorowi oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym jej powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia, z wyłączeniem przypadków, o których mowa w § 2 ust. 7 umowy.

§  10. 

1. Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie.

2. Świadczenia opieki zdrowotnej, realizowane w ramach gotowości zespołów, o których mowa w załączniku nr 1 do zarządzenia, finansowane są na podstawie ryczałtu określonego dla odpowiedniego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny.

3. Świadczeniodawca gromadzi i przekazuje Funduszowi dane o świadczeniach udzielonych poszczególnym osobom, w zakresie i na zasadach określonych w przepisach ustawy o świadczeniach, w zarządzeniach wydanych przez Prezesa Funduszu na podstawie tych przepisów oraz w umowie.

4. Dane o udzielonych świadczeniach opieki zdrowotnej świadczeniodawca obowiązany jest przekazać Funduszowi zgodnie z zakresami świadczeń i kodami świadczeń, określonymi w planie rzeczowo - finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

Rozdział  4.

Postanowienia końcowe

§ 11. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia zachowują ważność na czas na jaki zostały zawarte.

§ 12. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe, z tym, że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny, zawiera się zgodnie ze wzorem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonym w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.

§ 13. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia, do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.

§  14. 

1. Przepisy zarządzenia stosuje się do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 1 stycznia 2020 r.

2. Do świadczeń udzielanych przed dniem 1 stycznia 2020 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 15. Traci moc zarządzenie Nr 65/2016/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny.

§ 16. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Katalog zakresów świadczeń

L.p.	Nazwa zakresu świadczeń kontraktowanych	Kod zakresu świadczeń kontraktowanych	Nazwa świadczenia sprawozdawanego	Kod świadczenia sprawozdawanego	Jednostka rozliczeniowa zakresu świadczeń kontraktowanych
1	2	3	4	5	6
1	świadczenia udzielane przez wyjazdowy zespół sanitarny typu "N"	17.3118.031.08	wyjazd zespołu sanitarnego typu "N"	5.14.00.0000006	ryczałt
2	świadczenia udzielane przez zespół transportu medycznego	17.9250.031.08	wyjazd zespołu transportu medycznego	5.14.00.0000007	ryczałt

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ¹  

..../1/PDT/.......

UMOWA Nr ....../...... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - POMOC DORAŹNA I TRANSPORT SANITARNY W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA UDZIELANE PRZEZ WYJAZDOWY ZESPÓŁ SANITARNY TYPU "N"/ ŚWIADCZENIA UDZIELANE PRZEZ ZESPÓŁ TRANSPORTU MEDYCZNEGO

grafika

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

WNIOSEK W SPRAWIE ZMIANY RACHUNKU BANKOWEGO

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3

KARTA PRACY WYJAZDOWEGO ZESPOŁU SANITARNEGO TYPU "N">

Oznaczenie Świadczeniodawcy					Oznaczenie lekarza wyjazdowego zespołu sanitarnego typu "N"
Nazwisko dziecka:				Płeć* M K	Imię matki:
Adres i telefon rodziców:					Pesel matki/dziecka*: - - - - - - - - - - -
Masa urodzeniowa (g):			Data ur. (d/m/r):
Masa aktualna (g):			Apgar:			Godz. urodzenia (g/min):
Miejsce wezwania (transport z)				Miejsce przewozu (transport do)
Szpital:				Szpital:
Oddział:				OIOM/OITN  Pat. Noworodka  Niemowlęcy 
Rozpoznanie:				Kardiologia  Chirurgia  Inne □
				Nazwisko lekarza z którym uzgodniono miejsce (tel.):
Nazwisko lekarza zamawiającego transport (tel.):				Nazwisko lekarza przyjmującego zgłoszenie/pacjenta:
Data wezwania: Godz.:				Data przewozu:			Na godz.:
Aktualny stan noworodka:
Stan zastany w oddziale wzywającym
Oddech		Paramenty wentylacyjne	Czynności wykonane przez oddział		Podane leki		Stan dziecka w oddziale
Własny		FiO2:	Wkł. dożylne obwodowe □		Vit. K .......................mg		Dobry	
CPAP		f:	Kaniula pępkowa* Ż T		Glukoza .........%.............		Średni	
AMBU		Ti:	Intubacja ø .......... Mm □		8,4% NaHCO3 ...........ml		Ciężki	
Tlenoterapia		PEEP:	Głębokość rurki		Antybiotyki ................mg		Agonalny	
Respirator		PIP:					Zgon	
Typ respiratora:					Katecholamina..................		Posiew z
Uwagi:					Inne:		Krew	
							Inne	
TRANSPORT (czynności wykonane przez wyjazdowy zespół sanitarny typu "N")
Oddech		Czynności	Leki		Badania		Stan dziecka
Własny		Wkł. dożylne obw. □	Sedacja/analgezja		Ciepłota ciała pr ........ºC		Stabilny	
Tlenoterapia		Kaniula pępkowa* Ż T			Częstość serca:		Poprawna	
CPAP		Intubacja ø .... Mm □	Katecholaminy		Saturacja:		Pogorszenie	
IMV/SIMV		Reanimacja □			Kolor skóry:		Zgon	
IF		Inne:	Glukoza .....% ...........ml/h		Poziom glukozy w surowicy ...........mg		Czy jest?
FiO2							Krew matki 
f			Inne:		RR		Historia choroby 
Ti		Uwagi:
PEEP	
PIP	
Oddział docelowy				Godziny			godz./min.
Ciepłota ciała pr ........ºC				Wyjazd z bazy
Nazwisko lekarza przyjmującego:				Przyjazd do szpitala wzywającego
Wyjazdowy zespół sanitarny typu "N" (skład zespołu: Imię i Nazwisko)				Wyjazd ze szpitala wzywającego
Lekarz:				Przyjazd do szpitala docelowego
Pielęgniarka/Położna:				Przyjazd do bazy lub następny wyjazd
Kierowca:				Użycie sygnałów świetlnych i dźwiękowych: TAK/NIE*			Ilość km:...............
*) niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Oznaczenie podmiotu realizującego transport

nr zlecenia transportu

Data przyjęcia zlecenia (rrrr-mm-dd)

Godzina przyjęcia zlecenia (gg:mm)

KARTA PRACY ZESPOŁU TRANSPORTU MEDYCZNEGO

I. Zlecenie transportu

1. Dane pacjenta

Nazwisko i imię:

Wiek pacjenta:

Płeć:

lat: m-cy:

□ K □ M

PESEL

BRAK PESEL

inny dokument

2. Rozpoznanie

Opis

KOD ICD 10

3. Zlecający transport

Szpital (nazwa, adres):

Oddział:

Nazwisko lekarza zlecającego transport:

Tel. kontaktowy do lekarza zlecającego transport:

4. Miejsce transportu pacjenta:

Szpital (nazwa, adres):

Oddział:

Nazwisko lekarza, z którym uzgodniono transport:

Tel. kontaktowy do lekarza, z którym uzgodniono transport:

5. Szczegóły dotyczące zlecenia

Transport z lekarzem:

Dodatkowe wyposażenie:

 TAK  NIE

 TAK NIE

Dodatkowe wyposażenie (jeśli wymagane):

6. Cel transportu (właściwe zaznaczyć znakiem "X"):

Konieczność niezwłocznego wykonania zabiegu u innego świadczeniodawcy

Potrzeba zachowania ciągłości leczenia u innego świadczeniodawcy

Inne niż wymienione wyżej (jakie - opis) ...................................................................................................

..................................................................................................................................................

II. Realizacja transportu

1. Skład zespołu realizującego transport*

- zawód

1.

2.

3.

4.

* w przypadku realizacji transportu z lekarzem należy wpisać również dane lekarza

2. Transport (postępowanie z pacjentem podczas transportu)

Czynności (właściwe zaznaczyć znakiem "X")

odsysanie

defibrylacja

linia żyl. obw.

wentylacja workiem

stymulacja zewn.

linia żyl. cent.

rurka UG

kardiowersja

cewnikowanie

intubacja

masaż serca

sonda żołądkowa

respirator

EKG

inne.............................................................

tlenoterapia bierna

monitorowanie

.....................................................................

Zastosowane leki, środki (nazwa, dawka, droga podania):

Zalecenia/uwagi zespołu:

3. Dane dotyczące czasu transportu

Wyjazd z miejsca wyczekiwania

data (rrrr-mm-dd): godz.(gg:mm):

Przyjazd do szpitala zlecającego transport

data (rrrr-mm-dd): godz.(gg:mm):

Wyjazd ze szpitala zlecającego transport

data (rrrr-mm-dd): godz.(gg:mm):

Przyjazd do szpitala docelowego

data (rrrr-mm-dd): godz.(gg:mm):

Powrót do miejsca wyczekiwania

data (rrrr-mm-dd): godz.(gg:mm):

Użycie sygnałów świetlnych i dźwiękowych:  TAK  NIE

III. Przekazanie pacjenta

Potwierdzenie przejęcie pacjenta wraz z dokumentacją od ZTM *

data (rrrr-mm-dd): ..........................................

godz. (gg:mm):..............................................

......................................................

..................................................

Oznaczenie członka zespołu

Oznaczenie osoby przyjmującej

* Zespół Transportu Medycznego

¹ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 136/2023/DSM z dnia 18 września 2023 r. (NFZ.2023.136) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 października 2023 r.