Określenie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Dzienniki resortowe

NFZ.2018.22

Akt utracił moc

Wersja od: 17 maja 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 22/2018/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 14 marca 2018 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

2) szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

- w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) ASDK - ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne, określone w załączniku nr 1 część b do zarządzenia, wykonywane u świadczeniobiorców, którym świadczenia udzielane są w trybie ambulatoryjnym, realizowane w odpowiednich pracowniach, laboratoriach, zakładach diagnostycznych, poradniach, będące przedmiotem odrębnego kontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych - zbiór parametrów służących do wyznaczenia ambulatoryjnej grupy świadczeń specjalistycznych, określonych w załączniku nr 7 do zarządzenia;

3) decyzja diagnostyczna - ustalenie rozpoznania na podstawie przeprowadzonego postępowania diagnostycznego, określonego zgodnie z klasyfikacją ICD-10;

4) decyzja terapeutyczna - ustalenie postępowania zmierzającego do rozwiązania problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy - określenie procedury medycznej zgodnie z klasyfikacją ICD-9, zalecenia, wskazówki, instrukcje udzielone świadczeniobiorcy, wystawienie recepty, a także określenie zasad przyjmowania leków, wskazanie konieczności realizowania leczenia w szczególności w innych poradniach specjalistycznych lub u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;

5) diagnostyczny pakiet onkologiczny - zestaw finansowanych ryczałtowo badań diagnostycznych, w szczególności spośród wskazanych w załączniku nr 5c do zarządzenia, które powinny być wykonane u świadczeniobiorcy posiadającego kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, zgodnie z indywidualnymi wskazaniami klinicznymi, w celu przeprowadzenia wstępnej lub pogłębionej diagnostyki onkologicznej;

6) diagnostyka onkologiczna - diagnostykę, o której mowa w art. 20 ust. 12 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";

7) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

8) KAOS - kompleksową ambulatoryjną opiekę specjalistyczną nad świadczeniobiorcą z chorobą przewlekłą, rozliczaną przy pomocy kapitacyjnej stawki rocznej, odrębnie kontraktowaną, wykonywaną w trybie ambulatoryjnym; kompleksowa opieka zdrowotna nad świadczeniobiorcą realizowana jest zgodnie z kryteriami określonymi w rozporządzeniu AOS, o którym mowa w pkt 21;

9) karta diagnostyki i leczenia onkologicznego - dokument, o którym mowa w art. 32a ust. 1 ustawy o świadczeniach;

10) katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych - zbiór kategorii specjalistycznych świadczeń o charakterze zabiegowym lub zachowawczym, określonych w załączniku nr 5a do zarządzenia;

11) katalog diagnostycznych pakietów onkologicznych - zbiór diagnostycznych pakietów onkologicznych, wykonywanych w ramach wstępnej lub pogłębionej diagnostyki onkologicznej, wykazywanych do rozliczania ryczałtowo za dany pakiet, określony w załączniku nr 5c do zarządzenia;

12) katalog specjalistycznych świadczeń odrębnych - zbiór specjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych, określony w załączniku nr 5b do zarządzenia;

13) koordynowana opieka nad kobietą w ciąży - zakres świadczeń (KOC I, KOC II/III) w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka dla kobiet w ciąży, obejmująca specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, przedporodową i poporodową opiekę położnej, poród, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje. Pod pojęciem koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży rozumie się również realizację tych świadczeń w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej;

14) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

15) ogólne warunki umów - ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;

16) pacjent pierwszorazowy - świadczeniobiorcę, który w ciągu 730 dni poprzedzających udzielenie świadczenia nie korzystał ze świadczeń w danym zakresie, spośród wymienionych w załączniku nr 1a do zarządzenia i otrzymuje świadczenie w oparciu o przepisy art. 57 lub art. 60 ustawy o świadczeniach;

17) pogłębiona diagnostyka onkologiczna - świadczenia, o których mowa w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, obejmujące zestaw badań diagnostycznych rozliczanych w ramach diagnostycznego pakietu onkologicznego;

18) porada początkowa - pierwszą poradę, rozpoczynającą proces diagnostyczno-terapeutyczny w ramach wstępnej diagnostyki onkologicznej lub pogłębionej diagnostyki onkologicznej, lub u pacjenta pierwszorazowego, która nie jest wskazywana do rozliczenia, a jej data sprawozdawana jest w raporcie statystycznym dla świadczeń skojarzonych z zakresu diagnostyki onkologicznej lub świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych;

19) porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy - poradę udzielaną w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy albo miejscu jego czasowego pobytu;

20) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;

21) rozporządzenie AOS - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

22) rozporządzenie o opiece okołoporodowej - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, wydane na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160);

23) rozporządzenie Programy - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

24) skojarzony zakres świadczeń - zakres wyodrębniony w umowie w danym zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w ramach którego udzielane są określone świadczenia wraz z wyodrębnioną w ramach umowy kwotą zobowiązania, przeznaczoną wyłącznie na ich finansowanie, wskazany w załączniku nr 1a do zarządzenia;

25) specjalistyczne świadczenie zabiegowe - procedurę zabiegową rozumianą jako czynność realizowaną na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedurę diagnostyczną lub terapeutyczną wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych, obejmującą w uzasadnionych medycznie przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy o świadczeniach;

26) świadczenie pohospitalizacyjne - świadczenie realizowane w poradni przyszpitalnej, w okresie nie dłuższym niż trzydzieści dni od dnia zakończenia hospitalizacji, hospitalizacji planowej albo świadczenia udzielonego w ramach "leczenia jednego dnia" w rozumieniu przepisów w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nim przyczynowo, obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym, w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych, uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach:

a) realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych) lub terapeutycznych, według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9, będących kontynuacją procedur rozpoczętych wcześniej, lub

b) pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników badań dodatkowych, lub

c) wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy o świadczeniach;

27) świadczenie kontrolne pohospitalizacyjne - świadczenie kontrolne wykonywane po zakończeniu hospitalizacji w oddziale o profilu: choroby wewnętrzne lub pediatria, realizowane zgodnie z warunkami określonymi w załączniku nr 1 do rozporządzenia AOS lp.66 lub 67, rozliczane w okresie nie dłuższym niż 90 dni od dnia zakończenia hospitalizacji;

28) świadczenie specjalistyczne - świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy lub ocenę przebiegu leczenia w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych oraz uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach:

a) realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych), terapeutycznych, rehabilitacyjnych, według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9, będących kontynuacją rozpoczętych wcześniej, lub

b) pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników badań dodatkowych, lub

c) wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy o świadczeniach, lub

d) wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, zgodnie z art. 32a ustawy o świadczeniach;

29) świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe - świadczenie wykonywane u pacjenta pierwszorazowego, polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące:

a) podjęcie decyzji diagnostycznej - określenie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10 oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, w tym określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą oraz wskazanie dalszego trybu opieki w odniesieniu do podjętej decyzji spośród następujących trybów:

– dalsze leczenie przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ),

– pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej,

– skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej dziedzinie medycyny,

– skierowanie do szpitala,

b) zakończenie leczenia specjalistycznego oraz przekazanie Informacji dla lekarza kierującego/POZ, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia oraz

c) w uzasadnionych medycznie przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy o świadczeniach;

30) świadczenie specjalistyczne receptowe - świadczenie, o którym mowa w art. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2017 r. poz. 125, 767 i 2371);

31) wstępna diagnostyka onkologiczna - świadczenia, o których mowa w rozporządzeniu AOS, obejmujące zestaw badań diagnostycznych rozliczanych w ramach diagnostycznego pakietu onkologicznego odpowiadającego wstępnemu rozpoznaniu;

32) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w ogólnych warunkach umów.

2. Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe, świadczenia specjalistyczne, specjalistyczne świadczenia zabiegowe, świadczenie pohospitalizacyjne, specjalistyczne świadczenie odrębne oraz porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy, obejmują ponadto:

1) zlecanie zaopatrzenia w wyroby medyczne gwarantowane zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844) oraz dokumentowanie w historii choroby stanu klinicznego świadczeniobiorcy uzasadniającego uzyskanie świadczenia; zlecenie na realizację tego świadczenia gwarantowanego wystawia się w sposób określony w odrębnych przepisach oraz w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne;

2) kierowanie na konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitację leczniczą;

3) niezbędną edukację i promocję zachowań prozdrowotnych;

4) wykonywanie badań profilaktycznych.

3. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu AOS oraz w ogólnych warunkach umów.

Rozdział  2

Przedmiot postępowania i umowy

§  3. 

1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12. 2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85143000-3 Usługi ambulatoryjne;

2) 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne.

§  4. 

1. Postępowanie, o którym mowa § 1 pkt 1, ma na celu wyłonienie świadczeniodawców do realizacji świadczeń odpowiednio na obszarze terytorialnym:

1) województwa;

2) więcej niż jednego powiatu;

3) powiatu;

4) więcej niż jednej gminy;

5) gminy;

6) więcej niż jednej dzielnicy;

7) dzielnicy.

2. Porównanie ofert w toku postępowania następuje zgodnie z art. 148 ustawy o świadczeniach, w tym z przepisami wydanymi na podstawie art. 148 ust. 3 tej ustawy.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§  5. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zwanej dalej "umową", jest w szczególności realizacja świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej obejmujących odpowiednio świadczenia w poradniach specjalistycznych lub ASDK lub KAOS udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach świadczeń określonych w załączniku nr 1 część a-c do zarządzenia.

2. Wzory umów określone są w załączniku nr 2 w części a-c do zarządzenia.

3. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§  6. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu AOS.

2. Konieczność spełniania wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym realizowana jest umowa.

§  7. 

1. Świadczenia opieki zdrowotnej w poszczególnych zakresach określonych w załącznikach nr 1 część a-c mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.

2. Dopuszcza się zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie części zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania, o których mowa w § 6.

4. Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.

5. Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz o jej wynikach.

§  8. 

1. Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.

2. Przy udzielaniu świadczeń profilaktycznych w zakresie położnictwa i ginekologii, w ramach porad o kodzie: 5.05.00.0000060 zdefiniowanych w załączniku nr 5b do zarządzenia, świadczeniodawca przed pobraniem skryningowego rozmazu cytologicznego obowiązany jest do weryfikacji uprawnień świadczeniobiorcy do objęcia badaniem skryningowym, zgodnie z kryteriami określonymi w tym załączniku.

3. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

4. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.

5. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa w Oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

6. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 5, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną.

7. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 4, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.

8. W przypadku udzielania świadczeń, o których mowa w ust. 2, konieczne jest posiadanie dostępu do Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP).

9. W przypadku udzielania, w zakresie położnictwo i ginekologia, świadczeń o profilu położniczym, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji objęcia świadczeniobiorcy koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży, w oparciu o system informatyczny udostępniany przez Fundusz.

10. W przypadku udzielania świadczeń kontrolnych pohospitalizacyjnych świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawdzenia terminu i miejsca hospitalizacji, poprzedzającej świadczenie.

§  9. 

1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", którego wzór określony jest w załączniku nr 2 do umowy.

2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem, o którym mowa w ust. 1.

3. W przypadku nieobecności lekarza, logopedy lub ortoptysty, realizującego świadczenia zgodnie z umową, świadczeniodawca obowiązany jest poinformować świadczeniobiorców o sposobie zorganizowania opieki w okresie nieobecności tych osób. Informacja, o której mowa w zdaniu pierwszym, udostępniana jest w miejscu udzielania świadczeń oraz w siedzibie świadczeniodawcy.

§  10. 

1. Warunki rozliczania świadczeń będących przedmiotem umowy określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie.

2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.

3. Podstawą do rozliczania świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna jest cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punkt), a w odniesieniu do świadczeń określonych w załączniku nr 1 część c do zarządzenia - kapitacyjna stawka roczna.

4. Liczba punktów odpowiadająca poszczególnym świadczeniom określona jest w załącznikach nr 5a - 5c do zarządzenia.

5. Wartość punktowa odpowiadająca poszczególnym świadczeniom ASDK określona jest w załączniku nr 1 część b do zarządzenia.

6. Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające świadczeniom z odpowiednich katalogów, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.

7. Przy rozliczaniu świadczeń profilaktycznych w zakresie położnictwa i ginekologii, w ramach porad o kodzie: 5.05.00.0000060 zdefiniowanych w załączniku nr 5b, po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

8. Przy rozliczaniu ASDK w zakresach: świadczenia w zakresie tomografii komputerowej oraz świadczenia w zakresie rezonansu magnetycznego, po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

§  11. 

1. Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1) kod rozpoznania zasadniczego według klasyfikacji ICD-10;

2) kody istotnych procedur medycznych, według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9.

2. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w ramach skojarzonego zakresu świadczeń diagnostyki onkologicznej, obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1) kod rozpoznania, według klasyfikacji ICD-10, ustalony po przeprowadzeniu odpowiednio wstępnej i pogłębionej diagnostyki onkologicznej;

2) kody istotnych procedur medycznych, według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9, z obowiązkowym wskazaniem tych badań spośród wymienionych w załączniku nr 5c do zarządzenia, które zostały wykonane u świadczeniobiorcy;

3) porada początkowa o kodzie: 5.01.28.0000002 (WP2 porada początkowa - diagnostyka onkologiczna) wraz z datą jej wykonania, odpowiednio w ramach wstępnej i pogłębionej diagnostyki onkologicznej;

4) numer karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.

3. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w ramach skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych, obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym danych, o których mowa w ust. 1 oraz dodatkowo porady początkowej o kodzie: 5.01.28.0000001 (WP1 porada początkowa - świadczenia pierwszorazowe) wraz z datą jej wykonania.

4. Świadczeniodawca realizujący badania cytologicznego materiału z szyjki macicy, obowiązany jest do sprawozdawania przedmiotowej procedury z wykorzystaniem świadczenia o kodzie: 5.05.00.0000060 w sytuacji, gdy spełnione są kryteria kwalifikacji do udziału w programie profilaktyki raka szyjki macicy.

5. Świadczeniodawca realizujący świadczenia kontrolne pohospitalizacyjne obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym danych, o których mowa w ust. 1 oraz dodatkowo daty zakończenia hospitalizacji poprzedzającej poradę.

6. Przekazanie raportu statystycznego, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, w przypadku świadczeń o kodzie: 5.05.00.0000060, określonych w załączniku nr 5b do zarządzenia, polega na wypełnieniu i zatwierdzeniu odpowiednich pól aplikacji w SIMP.

7. Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń, świadczeń z Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych określonego w załączniku nr 5a do zarządzenia lub świadczeń z Katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych określonego w załączniku nr 5b do zarządzenia lub świadczeń z Katalogu diagnostycznych pakietów onkologicznych określonego w załączniku nr 5c do zarządzenia.

8. Świadczeniodawca, przy rozliczaniu KAOS, obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym oprócz zakresu świadczeń, także:

1) kodu rozpoznania według klasyfikacji ICD-10;

2) kodów procedur medycznych według aktualnej wersji ICD-9;

3) porady w ramach kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad pacjentem z cukrzycą - 5.01.26.0000001 albo porady w ramach kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad pacjentem zakażonym wirusem HIV, leczonym lekami antyretrowirusowymi (ARV) - 5.02.26.0000062.

9. Dane, o których mowa w ust. 1-8, winny pozostawać w zgodności z danymi zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej.

10. W raporcie statystycznym nie wykazuje się procedur (badań), które nie zostały zlecone i sfinansowane przez świadczeniodawcę w ramach świadczenia.

§  12. 

1. Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe mogą być rozliczane w przypadku udzielania świadczeń pacjentom pierwszorazowym rozliczanym z wykorzystaniem świadczeń o kodzie rozpoczynającym się oznaczeniem W4 lub W5, zgodnie z załącznikiem nr 5a do zarządzenia.

2. Świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe lub świadczenie specjalistyczne podlega rozliczeniu po podjęciu decyzji diagnostycznej i terapeutycznej wobec świadczeniobiorcy wraz ze skompletowaniem wyników procedur diagnostycznych - wymaganych w charakterystykach poszczególnych świadczeń oraz spełnieniu pozostałych warunków określonych w zarządzeniu. Nie podlegają odrębnemu rozliczeniu wizyty w poradni związane ze zlecaniem i dostarczaniem kolejnych wyników badań dodatkowych.

3. Etapy postępowania związane z udzielonymi świadczeniami są odnotowywane w dokumentacji medycznej pacjenta.

4. Nie kwalifikuje się do rozliczenia porady receptowej, wykonywanej częściej niż co 90 dni, lub wykonywanej w odstępie krótszym niż 14 dni w stosunku do innych typów porad.

5. Fundusz nie finansuje świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poradniach specjalistycznych, udzielonych kobietom w ciąży objętym koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży, jeżeli świadczenia te związane są z ciążą, porodem i połogiem, na podstawie umowy w zakresie położnictwo i ginekologia oraz w innych zakresach, z wyłączeniem stanów nagłych.

6. W przypadku wykonywania świadczeń wstępnej lub pogłębionej diagnostyki onkologicznej w ramach skojarzonego zakresu świadczeń diagnostyki onkologicznej, rozliczanie świadczeń następuje wyłącznie z wykorzystaniem diagnostycznych pakietów onkologicznych, określonych w załączniku nr 5c do zarządzenia, odpowiednich dla rozpoznania wstępnego.

7. Świadczeniodawca, który przeprowadził wstępną diagnostykę onkologiczną u świadczeniobiorcy na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, może ją rozliczyć z wykorzystaniem jednego pakietu wstępnej diagnostyki onkologicznej.

8. Świadczeniodawca, który przeprowadził pogłębioną diagnostykę onkologiczną u świadczeniobiorcy na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, może ją rozliczyć z wykorzystaniem jednego pakietu pogłębionej diagnostyki onkologicznej.

9. Warunkiem rozliczenia świadczeń pogłębionej diagnostyki onkologicznej jest wykonanie zestawu badań pozwalających na określenie zaawansowania choroby nowotworowej, zakończone przekierowaniem świadczeniobiorcy na ustalenie planu leczenia onkologicznego zgodnie z przepisami rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, wydanego na podstawie art. 32b ust. 5 ustawy o świadczeniach i wydaniem mu nieodpłatnie kopii dokumentacji medycznej umożliwiającej opracowanie planu leczenia.

10. W celu udokumentowania rozliczeń diagnostycznych pakietów onkologicznych świadczeniodawca zobowiązany jest do dołączenia kopii karty diagnostyki i leczenia onkologicznego do dokumentacji medycznej.

11. Świadczeniodawca udzielający świadczeń diagnostyki onkologicznej, o których mowa w § 11 ust. 2, obowiązany jest wykonać te świadczenia, w terminach nieprzekraczających:

1) 28 dni - w przypadku wykonywania wstępnej diagnostyki onkologicznej, przy czym, odpowiednio:

a) od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących, albo

b) od dnia wykonania porady w poradni specjalistycznej, w trakcie której stwierdzono podejrzenie nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego i wystawiono kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego

- do dnia uzyskania porady początkowej rozpoczynającej wstępną diagnostykę onkologiczną nie może upłynąć więcej niż 14 dni;

2) 21 dni - w przypadku wykonywania pogłębionej diagnostyki onkologicznej, przy czym, odpowiednio:

a) od dnia:

– zakończenia diagnostyki wstępnej, albo

– wykonania porady w poradni specjalistycznej, w trakcie której stwierdzono nowotwór złośliwy lub miejscowo złośliwy i wystawiono kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego

– do dnia wykonania porady początkowej rozpoczynającej pogłębioną diagnostykę onkologiczną nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego nie może upłynąć więcej niż 7 dni, jeżeli jest ona realizowana u tego samego świadczeniodawcy, albo

b) od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących, do dnia wykonania porady początkowej rozpoczynającej pogłębioną diagnostykę onkologiczną nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego nie może upłynąć więcej niż 7 dni w przypadku realizacji przez innego świadczeniodawcę pogłębionej diagnostyki onkologicznej dotyczącej innej lokalizacji nowotworu złośliwego niż będąca podstawą realizacji wstępnej diagnostyki onkologicznej, albo

c) od dnia:

– dokonania wpisu na listę oczekujących świadczeniobiorcy, który posiada kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego wystawioną w oparciu o stwierdzenie nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego, albo

– wykonania porady w poradni specjalistycznej, w trakcie której stwierdzono nowotwór złośliwy lub miejscowo złośliwy i wystawiono kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, w przypadku realizacji przez innego świadczeniodawcę pogłębionej diagnostyki onkologicznej

– do dnia udzielenia porady początkowej rozpoczynającej pogłębioną diagnostykę onkologiczną nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego nie może upłynąć więcej niż 7 dni.

12. W przypadku, gdy świadczenia diagnostyki onkologicznej nie zostały zrealizowane w terminach, o których mowa w ust. 11, wynoszących odpowiednio 28, 21, 14 i 7 dni, poziom finansowania diagnostyki onkologicznej ulega skorygowaniu do poziomu 70% wartości określonej w załączniku nr 5c do zarządzenia.

13. W przypadku, gdy decyzja diagnostyczna dotycząca pacjenta pierwszorazowego, rozliczanego w ramach skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, została podjęta w ciągu 42 dni od dnia udzielenia porady początkowej i spełnione zostały pozostałe warunki, o których mowa w niniejszym zarządzeniu, wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem wskaźnika 1,1.

14. W przypadku udzielania świadczeniobiorcom do ukończenia 3. roku życia świadczeń w poradniach specjalistycznych wskazanych w katalogach:

1) ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, stanowiącym załącznik nr 5a do zarządzenia, z wyłączeniem świadczenia oznaczonego kodem W02,

2) specjalistycznych świadczeń odrębnych, stanowiącym załącznik nr 5b do zarządzenia,

3) diagnostycznych pakietów onkologicznych, stanowiącym załącznik nr 5c do zarządzenia

- wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,5.

15. W przypadku udzielania świadczeniobiorcom w wieku od 4. roku życia do ukończenia 18. roku życia świadczeń w poradniach specjalistycznych wskazanych w katalogach:

1) ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, stanowiącym załącznik nr 5a do zarządzenia, z wyłączeniem świadczenia oznaczonego kodem W02,

2) specjalistycznych świadczeń odrębnych, stanowiącym załącznik nr 5b do zarządzenia,

3) diagnostycznych pakietów onkologicznych, stanowiącym załącznik nr 5c do zarządzenia

- wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,2.

16. W przypadku udzielania świadczeniobiorcom powyżej 18. roku życia świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych w zakresach: alergologii, endokrynologii, kardiologii i neurologii wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,4.

17. W przypadku udzielania świadczeń w zakresach: endokrynologia, endokrynologia dla dzieci, gastroenterologia, gastroenterologia dla dzieci, kardiologia, kardiologia dziecięca, neurochirurgia, neurochirurgia dla dzieci, okulistyka, okulistyka dla dzieci, wartość rozliczanego świadczenia określonego w katalogu:

1) ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, stanowiącym załącznik nr 5a do zarządzenia, z wyłączeniem świadczenia oznaczonego kodem W02,

2) specjalistycznych świadczeń odrębnych, stanowiącym załącznik nr 5b do zarządzenia

- ulega skorygowaniu z zastosowaniem współczynnika 1,2, pod warunkiem spełnienia jednocześnie następujących warunków:

1) średni czas oczekiwania na udzielenie świadczenia w kategorii medycznej "przypadek stabilny" z danego okresu sprawozdawczego, mierzony na ostatni dzień okresu sprawozdawczego, uległ skróceniu o nie mniej niż 20%, w stosunku do średniego czasu oczekiwania z okresu sprawozdawczego poprzedzającego bezpośrednio dany okres sprawozdawczy, mierzonego na ostatni dzień okresu sprawozdawczego;

2) liczba osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczym jest większa niż liczba osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w okresie sprawozdawczym bezpośrednio poprzedzającym dany okres sprawozdawczy.

§  13. 

1. Udzielenie świadczenia jest potwierdzane przez dokonanie wpisu w dokumentacji świadczeniobiorcy, zgodnie z odrębnymi przepisami.

2. Udzielenie specjalistycznego świadczenia zabiegowego jest potwierdzane przez dokonanie opisu zrealizowanej procedury w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy lub w księdze zabiegów, zgodnie z odrębnymi przepisami.

§  14. 

1. W przypadku udzielania świadczeń w zakresie neonatologii, wykonywanych w poradni neonatologicznej, rozliczanie następuje do ukończenia przez dziecko 12. miesiąca życia, z wyjątkiem rozpoznań ICD-10, takich jak:

1) H35.1 Retinopatia wcześniaków;

2) P05 Opóźniony wzrost płodu i niedożywienie płodu;

3) P07.2 Skrajne wcześniactwo;

4) P07.3 Inne przypadki wcześniactwa wraz z chorobami towarzyszącymi;

5) P21 Zamartwica urodzeniowa;

6) P22 Zespół zaburzeń oddychania noworodka;

7) P27.1 Dysplazja oskrzelowo-płucna rozpoczynająca się w okresie okołoporodowym;

8) P52 Śródczaszkowy nieurazowy krwotok u płodu i noworodka;

9) P77 Martwicze zapalenie jelit płodu i noworodka;

10) P78.0 Okołoporodowa perforacja jelit;

11) P91 Inne zaburzenia mózgowe noworodka;

12) Q25.0 Drożny przewód tętniczy;

13) Q89.7 Mnogie wrodzone wady rozwojowe niesklasyfikowane gdzie indziej

- w odniesieniu do których możliwe jest rozliczenie tych świadczeń do ukończenia przez dziecko 3. roku życia.

2. Przy rozliczaniu świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, w poradniach specjalistycznych w danym zakresie, nie dopuszcza się możliwości łącznego rozliczania świadczeń lub porad ani ich wielokrotności, wykonywanych w tym samym dniu, u tego samego świadczeniobiorcy, chyba że postanowienia załącznika nr 5b do zarządzenia stanowią inaczej.

3. Fundusz nie finansuje świadczeń zrealizowanych w zakresach: świadczenia w zakresie chorób wewnętrznych lub świadczenia w zakresie pediatrii, jeżeli w okresie realizacji kontrolnej pohospitalizacyjnej opieki nad świadczeniobiorcą, zostały wykonane na jego rzecz, świadczenia w innych zakresach AOS, z przyczyn będących podstawą objęcia opieką w ramach świadczeń chorób wewnętrznych lub pediatrii.

4. Przepisy ust. 3 stosuje się także w odniesieniu do świadczeń KAOS.

5. Przepisu ust. 2 nie stosuje się do świadczeń w zakresie:

1) onkologii - udzielanych w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy w jednym dniu w poradni onkologicznej oraz w poradni chemioterapii lub w poradni radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, w zakresie chemioterapii, leczenie szpitalne w zakresach: teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa;

2) onkologii - udzielanych w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy w jednym dniu w poradni ginekologii onkologicznej oraz poradni chemioterapii lub w poradni radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, w zakresie chemioterapii, leczenie szpitalne w zakresach: teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa;

3) leczenia AIDS - wykonywanych w jednym dniu, w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy przez lekarzy specjalistów z różnych dziedzin medycyny, zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu AOS, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w innych zakresach świadczeń lub innych rodzajach świadczeń.

§  15. 

1. Koszty wykonania niezbędnych badań, z wyłączeniem badań wykonanych w ramach ASDK, jak również wyrobów medycznych i produktów leczniczych zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ponosi świadczeniodawca, chyba że z odrębnych przepisów wynika inaczej.

2. Przepisu ust. 1, w zakresie dotyczącym ASDK, nie stosuje się przy rozliczaniu świadczenia o kodzie 5.05.00.0000079 kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badania wstępne, określonego w załączniku nr 5b do zarządzenia. Realizacja świadczenia, o którym mowa w zdaniu pierwszym, obejmuje także koszt badań ASDK określonych w załączniku nr 1b do zarządzenia, jeżeli potrzeba ich wykonania wynika ze stanu klinicznego świadczeniobiorcy.

3. Koszty wykonania diagnostyki onkologicznej, rozliczanej w ramach skojarzonego zakresu świadczeń diagnostyki onkologicznej, w tym w szczególności obejmującej niezbędne badania spośród określonych w załączniku nr 5c do zarządzenia, jak również koszty wyrobów medycznych i produktów leczniczych zastosowanych w trakcie jej udzielania, ponosi świadczeniodawca.

§  16. 

1. ASDK rozliczane są, jeżeli badanie wykonane było na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który:

1) realizuje finansowane przez Fundusz świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS), lub rehabilitacja lecznicza lub opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, a w przypadku badań endoskopowych przewodu pokarmowego, także na podstawie skierowania lekarza który realizuje finansowane przez Fundusz świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej; lub

2) realizuje ambulatoryjne porady specjalistyczne, w ramach umów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), w zakres których zostały włączone od dnia rozpoczęcia obowiązywania tych umów świadczenia w rodzaju AOS; lub

3) wydał skierowanie na podstawie przepisów § 12 ust. 10 pkt 1 ogólnych warunków umów.

2. Przy rozliczeniu ASDK, nie dopuszcza się możliwości łącznego rozliczania w ramach danego zakresu, określonego w kolumnie 3 załącznika nr 1 część b do zarządzenia, świadczeń oznaczonych różnym kodem, jak również wielokrotności świadczeń oznaczonych tym samym kodem, wykonywanych w jednym dniu u tego samego świadczeniobiorcy.

3. Świadczenia ASDK nie mogą być udzielane w celach orzeczniczych, wyłączonych z finansowania ze środków publicznych przez Fundusz, na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy o świadczeniach.

§  17. 

1. Przy wykazywaniu świadczeń do rozliczenia świadczeniodawca obowiązany jest do przestrzegania następujących zasad:

1) w sytuacji udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie wykonywania specjalistycznego świadczenia zabiegowego, do rozliczenia wykazuje się wyłącznie jedną grupę świadczeń z katalogu stanowiącego załącznik nr 5a do zarządzenia;

2) świadczenia określone w załączniku nr 1 w części c do zarządzenia udzielane świadczeniobiorcy objętemu opieką KAOS, w tym: porady specjalistyczne i ASDK, nie są rozliczane odrębnie w ramach innych zakresów świadczeń udzielonych temu samemu świadczeniobiorcy, w sytuacji gdy przyczyną ich wykonania jest rozpoznanie będące podstawą udzielania świadczeń KAOS.

2. Warunkiem finansowania świadczeń KAOS jest udzielanie świadczeń zgodnie z postanowieniami określonymi w załączniku nr 1 część c do zarządzenia, w sposób ciągły i regularny, z częstotliwością nie mniejszą niż jeden raz na 3 miesiące.

3. W przypadku niespełnienia wymogu określonego w ust. 2, leczenie danego świadczeniobiorcy przestaje być finansowane stawką kapitacyjną. Jednocześnie świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania temu świadczeniobiorcy możliwości dalszego leczenia choroby, stanowiącej podstawę dotychczasowej opieki w KAOS, w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Rozdział  4

Postanowienia końcowe

§ 18. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia zachowują ważność na czas na jaki zostały zawarte.

§ 19. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe, z tym że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zawiera się zgodnie ze wzorem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonym w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.

§ 20. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.

§  21. 

1. Przepisy zarządzenia stosuje się do udzielania świadczeń od dnia 1 lipca 2018 r., z wyjątkiem wiersza w lp. 24 załącznika nr 5b do zarządzenia, który stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 marca 2018 r.

2. Do świadczeń udzielanych przed dniem 1 lipca 2018 r. stosuje się przepisy dotychczasowe, z uwzględnieniem ust. 1.

§ 22. Traci moc zarządzenie Nr 62/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

§ 23. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Spis załączników:

1. Załącznik nr 1 część a Katalog zakresów świadczeń w poradniach specjalistycznych;

2. Załącznik nr 1 część b Katalog zakresów ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych (ASDK);

3. Załącznik nr 1 część c Katalog zakresów świadczeń kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (KAOS);

4. Załącznik nr 2 część a Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna;

5. Załącznik nr 2 część b Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna - ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne;

6. Załącznik nr 2 część c Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna - kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna;

7. Załącznik nr 3 Wzór logo szybkiej ścieżki;

8. Załącznik nr 4 Wzór deklaracji wyboru świadczeniodawcy realizującego KAOS;

9. Załącznik nr 5a Katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych;

10. Załącznik nr 5b Katalog specjalistycznych świadczeń odrębnych;

11. Załącznik nr 5c Katalog diagnostycznych pakietów onkologicznych;

12. Załącznik nr 6 Schemat zaświadczenia lekarskiego "Informacja dla lekarza kierującego/POZ";

13. Załącznik nr 7 Charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1a

KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ W PORADNIACH SPECJALISTYCZNYCH

lp.	nazwa świadczenia gwarantowanego	warunki realizacji świadczenia zgodne z zał. nr 1 do rozporządzenia AOS	kod zakresu świadczeń w poradniach specjalist.	zakresy świadczeń w poradniach specjalistycznych, odpowiadające przedmiotom postępowań o zawarcie umów	skojarzone zakresy świadczeń:					poradnie realizujące zakres świadczeń *
					pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego	kwalifikacja do przeszczepu i monitorowanie zakwalifikowanych do przeszczepu	świadczenia zabiegowe	świadczenia diagnostyki onkologicznej	świadczenia na rzecz pacjentów pierwszorazowych
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.
1.	Porada specjalistyczna - choroby metaboliczne	lp. poz.1	02.1008.001.02	świadczenia w zakresie chorób metabolicznych					X	1008	poradnia chorób metabolicznych
2.	Porada specjalistyczna - alergologia	lp. poz.2	02.1010.001.02	świadczenia w zakresie alergologii					X	1010	poradnia alergologiczna
3.	Porada specjalistyczna - alergologia dziecięca	lp. poz.3	02.1011.001.02	świadczenia w zakresie alergologii dla dzieci					X	1011	poradnia alergologiczna dla dzieci
4.	Porada specjalistyczna - diabetologia	lp. poz.4	02.1020.001.02	świadczenia w zakresie diabetologii					X	1020	poradnia diabetologiczna
5.	Porada specjalistyczna - diabetologia dla dzieci	lp. poz.5	02.1021.001.02	świadczenia w zakresie diabetologii dla dzieci					X	1021	poradnia diabetologiczna dla dzieci
6.	Porada specjalistyczna - endokrynologia	lp. poz.6	02.1030.001.02	świadczenia w zakresie endokrynologii				X	X	1030	poradnia endokrynologiczna
										1032	poradnia endokrynologiczno - ginekologiczna
										1034	poradnia andrologiczna
										1036	poradnia leczenia niepłodności
										1038	poradnia chorób tarczycy
7.	Porada specjalistyczna - endokrynologia dla dzieci	lp. poz.7	02.1031.001.02	świadczenia w zakresie endokrynologii dla dzieci				X	X	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
8.	Porada specjalistyczna - gastroenterologia	lp. poz.8	02.1050.001.02	świadczenia w zakresie gastroenterologii			X	X	X	1050	poradnia gastroenterologiczna
9.	Porada specjalistyczna - gastroenterologia dla dzieci	lp. poz.9	02.1051.001.02	świadczenia w zakresie gastroenterologii dla dzieci				X	X	1051	poradnia gastroenterologiczna dla dzieci
10.	Porada specjalistyczna - hepatologia	lp. poz.63	02.1056.001.02	świadczenia w zakresie hepatologii				X	X	1056	poradnia hepatologiczna
11.	Porada specjalistyczna - geriatria	lp. poz.10	02.1060.001.02	świadczenia w zakresie geriatrii					X	1060	poradnia geriatryczna
12.	Porada specjalistyczna - hematologia	lp. poz.11	02.1070.001.02	świadczenia w zakresie hematologii				X	X	1070	poradnia hematologiczna
										1072	poradnia nowotworów krwi
13.	Porada specjalistyczna - onkologia i hematologia dziecięca	lp. poz.12	02.1071.001.02	świadczenia w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej				X	X	1073	poradnia nowotworów krwi dla dzieci
										1071	poradnia hematologiczna dla dzieci
										1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
										1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
14.	Porada specjalistyczna - immunologia	lp. poz.13	02.1080.001.02	świadczenia w zakresie immunologii					X	1080	poradnia immunologiczna
15.	Porada specjalistyczna - kardiologia	lp. poz.14	02.1100.001.02	świadczenia w zakresie kardiologii					X	1100	poradnia kardiologiczna
										1102	poradnia wad serca
										1104	poradnia nadciśnienia tętniczego
16.	Porada specjalistyczna - kardiologia dziecięca	lp. poz.15	02.1101.001.02	świadczenia w zakresie kardiologii dziecięcej					X	1101	poradnia kardiologiczna dla dzieci
17.	Porada specjalistyczna - leczenie chorób naczyń	lp. poz.16	02.1120.001.02	świadczenia w zakresie leczenia chorób naczyń					X	1120	poradnia chorób naczyń
										1530	poradnia chirurgii naczyniowej
18.	Porada specjalistyczna - nefrologia	lp. poz.17	02.1130.001.02	świadczenia w zakresie nefrologii		X		X	X	1130	poradnia nefrologiczna
19.	Porada specjalistyczna - nefrologia dla dzieci	lp. poz.18	02.1131.001.02	świadczenia w zakresie nefrologii dla dzieci		X		X	X	1131	poradnia nefrologiczna dla dzieci
20.	Porada specjalistyczna - toksykologia	lp. poz.19	02.1150.001.02	świadczenia w zakresie toksykologii					X	1150	poradnia toksykologiczna
21.	Porada specjalistyczna - dermatologia i wenerologia	lp. poz.20	02.1200.001.02	świadczenia w zakresie dermatologii i wenerologii				X	X	1200	poradnia dermatologiczna
										1202	poradnia wenerologiczna
22.	Porada specjalistyczna - genetyka	lp. poz.21	02.1210.001.02	świadczenia w zakresie genetyki					X	1210	poradnia genetyczna
23.	Porada specjalistyczna - neurologia	lp. poz.22	02.1220.001.02	świadczenia w zakresie neurologii				X	X	1220	poradnia neurologiczna
24.	Porada specjalistyczna - neurologia dziecięca	lp. poz.23	02.1221.001.02	świadczenia w zakresie neurologii dziecięcej				X	X	1221	poradnia neurologii dziecięcej
25.	Porada specjalistyczna - leczenie bólu	lp. poz.24	02.1222.001.02	świadczenia w zakresie leczenia bólu					X	1222	poradnia leczenia bólu
26.	Porada specjalistyczna - onkologia	lp. poz.25	02.1240.001.02	świadczenia w zakresie onkologii				X	X	1242	poradnia chemioterapii
										1460	poradnia ginekologii onkologicznej
										1244	poradnia radioterapii
										1458	poradnia profilaktyki chorób piersi
										1240	poradnia onkologiczna
27.	Porada specjalistyczna - gruźlica i choroby płuc	lp. poz.26	02.1270.001.02	świadczenia w zakresie gruźlicy i chorób płuc				X	X	1270	poradnia gruźlicy i chorób płuc
										1272	poradnia chorób płuc
28.	Porada specjalistyczna - gruźlica i choroby płuc u dzieci	lp. poz.27	02.1271.001.02	świadczenia w zakresie gruźlicy i chorób płuc dla dzieci				X	X	1271	poradnia gruźlicy i chorób płuc dla dzieci
29.	Porada specjalistyczna - reumatologia	lp. poz.28	02.1280.001.02	świadczenia w zakresie reumatologii					X	1280	poradnia reumatologiczna
30.	Porada specjalistyczna - reumatologia dla dzieci	lp. poz.29	02.1281.001.02	świadczenia w zakresie reumatologii dla dzieci					X	1281	poradnia reumatologiczna dla dzieci
31.	Porada specjalistyczna - choroby zakaźne	lp. poz.30	02.1340.001.02	świadczenia w zakresie chorób zakaźnych					X	1340	poradnia chorób zakaźnych
										1346	poradnia chorób tropikalnych
										1348	poradnia chorób odzwierzęcych i pasożytniczych
32.	Porada specjalistyczna - choroby zakaźne u dzieci	lp. poz.31	02.1341.001.02	świadczenia w zakresie chorób zakaźnych dla dzieci					X	1341	poradnia chorób zakaźnych dla dzieci
33.	Porada specjalistyczna - leczenie osób z AIDS lub nosicieli HIV	lp. poz.32	02.1342.001.02	świadczenia w zakresie leczenia AIDS					X	1342	poradnia poradnia profilaktyczno-lecznicza (HIV/AIDS)
34.	Porada specjalistyczna - neonatologia	lp. poz.33	02.1400.001.02	świadczenia w zakresie neonatologii					X	1405	poradnia zaburzeń i wad rozwojowych dzieci
										1421	poradnia neonatologiczna
35.	Porada specjalistyczna - położnictwo i ginekologia	lp. poz.34	02.1450.001.02	świadczenia w zakresie położnictwa i ginekologii	X		X	X		1450	poradnia położniczo - ginekologiczna
										1454	poradnia patologii ciąży
										1458	poradnia profilaktyki chorób piersi
										1460	poradnia ginekologii onkologicznej
36.	Porada specjalistyczna - ginekologia dla dziewcząt	lp. poz.35	02.1453.001.02	świadczenia w zakresie ginekologii dla dziewcząt				X		1453	poradnia ginekologiczna dla dziewcząt
37.	Porada specjalistyczna - chirurgia ogólna	lp. poz.36	02.1500.001.02	świadczenia w zakresie chirurgii ogólnej			X	X		1500	poradnia chirurgii ogólnej
										1458	poradnia profilaktyki chorób piersi
38.	Porada specjalistyczna - chirurgia dziecięca	lp. poz.37	02.1501.001.02	świadczenia w zakresie chirurgii dziecięcej			X	X		1501	poradnia chirurgii dziecięcej
39.	Porada specjalistyczna - proktologia	lp. poz.38	02.1506.001.02	świadczenia w zakresie proktologii			X	X		1506	poradnia proktologiczna
40.	Porada specjalistyczna - chirurgia klatki piersiowej	lp. poz.39	02.1520.001.02	świadczenia w zakresie chirurgii klatki piersiowej				X		1520	poradnia chirurgii klatki piersiowej
41.	Porada specjalistyczna - chirurgia onkologiczna	lp. poz.40	02.1540.001.02	świadczenia w zakresie chirurgii onkologicznej			X	X		1540	poradnia chirurgii onkologicznej
42.	Porada specjalistyczna - chirurgia onkologiczna dla dzieci	lp. poz.41	02.1541.001.02	świadczenia w zakresie chirurgii onkologicznej dla dzieci				X		1541	poradnia chirurgii onkologicznej dla dzieci
43.	Porada specjalistyczna - chirurgia plastyczna	lp. poz.62	02.1550.001.02	świadczenia w zakresie chirurgii plastycznej						1550	poradnia chirurgii plastycznej
										1552	poradnia chirurgii ręki
										1554	poradnia leczenia oparzeń
44.	Porada specjalistyczna - kardiochirurgia	lp. poz.42	02.1560.001.02	świadczenia w zakresie kardiochirurgii						1560	poradnia kardiochirurgiczna
45.	Porada specjalistyczna - neurochirurgia	lp. poz.43	02.1570.001.02	świadczenia w zakresie neurochirurgii				X		1570	poradnia neurochirurgiczna
46.	Porada specjalistyczna - neurochirurgia dla dzieci	lp. poz.44	02.1571.001.02	świadczenia w zakresie neurochirurgii dla dzieci				X		1571	poradnia neurochirurgiczna dla dzieci
47.	Porada specjalistyczna - ortopedia i traumatologia narządu ruchu	lp. poz.45	02.1580.001.02	świadczenia w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu			X	X		1580	poradnia chirurgii urazowo - ortopedycznej
48.	Porada specjalistyczna - ortopedia i traumatologia narządu ruchu dla dzieci	lp. poz.46	02.1581.001.02	świadczenia w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci			X			1581	poradnia chirurgii urazowo - ortopedycznej dla dzieci
49.	Porada specjalistyczna - leczenie wad postawy u dzieci i młodzieży	lp. poz.64	02.1583.001.02	świadczenia w zakresie leczenia wad postawy u dzieci i młodzieży					X	1583	poradnia wad postawy
50.	Porada specjalistyczna - leczenie osteoporozy	lp. poz.47	02.1584.001.02	świadczenia w zakresie leczenia osteoporozy					X	1584	poradnia osteoporozy
										1280	poradnia reumatologiczna
										1040	poradnia endokrynologiczna osteoporozy
51.	Porada specjalistyczna - preluksacja	lp. poz.48	02.1587.001.02	świadczenia w zakresie preluksacji						1587	poradnia preluksacyjna
52.	Porada specjalistyczna - okulistyka	lp. poz.49	02.1600.001.02	świadczenia w zakresie okulistyki			X	X		1600	poradnia okulistyczna
53.	Porada specjalistyczna - okulistyka dla dzieci	lp. poz.50	02.1601.001.02	świadczenia w zakresie okulistyki dla dzieci				X		1601	poradnia okulistyczna dla dzieci
54.	Porada specjalistyczna - leczenie zeza	lp. poz.51	02.1604.001.02	świadczenia w zakresie leczenia zeza					X	1604	poradnia leczenia zeza
55.	Porada specjalistyczna - otolaryngologia	lp. poz.52	02.1610.001.02	świadczenia w zakresie otolaryngologii			X	X		1610	poradnia otorynolaryngologiczna
56.	Porada specjalistyczna - otolaryngologia dziecięca	lp. poz.53	02.1611.001.02	świadczenia w zakresie otolaryngologii dziecięcej				X		1611	poradnia otorynolaryngologiczna dla dzieci
57.	Porada specjalistyczna - audiologia i foniatria	lp. poz.54	02.1612.001.02	świadczenia w zakresie audiologii i foniatrii				X	X	1612	poradnia audiologiczna
										1614	poradnia foniatryczna
58.	Porada specjalistyczna - logopedia	lp. poz.55	02.1616.001.02	świadczenia w zakresie logopedii						1616	poradnia logopedyczna
59.	Porada specjalistyczna - chirurgia szczękowo-twarzowa	lp. poz.56	02.1630.001.02	świadczenia w zakresie chirurgii szczękowo-twarzowej			X	X		1630	poradnia chirurgii szczękowo-twarzowej
60.	Porada specjalistyczna - urologia	lp. poz.57	02.1640.001.02	świadczenia w zakresie urologii			X	X		1640	poradnia urologiczna
61.	Porada specjalistyczna - urologia dziecięca	lp. poz.58	02.1641.001.02	świadczenia w zakresie urologii dziecięcej				X		1641	poradnia urologiczna dla dzieci
62.	Porada specjalistyczna - transplantologia	lp. poz.59	02.1650.001.02	świadczenia w zakresie transplantologii						1650	poradnia transplantologiczna
63.	Porada specjalistyczna - medycyna sportowa	lp. poz.60	02.1370.001.02	świadczenia w zakresie medycyny sportowej						1370	poradnia medycyny sportowej
64.	Porada specjalistyczna - leczenie mukowiscydozy	lp. poz.61	02.1276.001.02	świadczenia w zakresie leczenia mukowiscydozy					X	1276	poradnia leczenia mukowiscydozy
65.	Porada specjalistyczna - rzadkie wrodzone wady metabolizmu u dzieci	lp. poz.65	02.1009.001.02	świadczenia w zakresie rzadkich wrodzonych wad metabolizmu u dzieci					X	1009	poradnia chorób metabolicznych dla dzieci
66.	Porada specjalistyczna - choroby wewnętrzne	lp. poz.66	02.9000.001.02	świadczenia w zakresie chorób wewnętrznych							zgodnie z rozporządzeniem AOS
67.	Porada specjalistyczna - pediatria	lp. poz.67	02.9001.001.02	świadczenia w zakresie pediatrii							zgodnie z rozporządzeniem AOS

			Uwagi:
			*	- dopuszcza się kontraktowanie zakresów wym. w kol. 5 w innych komórkach org. niż wym. w kol. 11 pod warunkiem, że spełniają one warunki określone w rozporządzeniu AOS - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, z późn.zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia

ZAŁĄCZNIK Nr  1b

KATALOG ZAKRESÓW AMBULATORYJNYCH ŚWIADCZEŃ DIAGNOSTYCZNYCH KOSZTOCHŁONNYCH (ASDK)

lp.	kod zakresu świadczeń	zakresy ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych	kod świadczenia	wykaz świadczeń rozliczanych w ramach zakresu	wartość punktowa	uwagi odnoszące się do zasad rozliczania
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.
1.	02.0000.073.02	badania medycyny nuklearnej	5.03.00.0000012	scyntygrafia narządowa (nie dotyczy tarczycy)	251,00
2.			5.03.00.0000090	radioizotopowe badanie perfuzji mięśnia sercowego techniką SPECT albo techniką bramkowaną SPECT - badanie spoczynkowe	359,00
3.			5.03.00.0000091	radioizotopowe badanie perfuzji mięśnia sercowego techniką SPECT albo techniką bramkowaną SPECT - z testem obciążeniowym	404,00
4.			5.03.00.0000092	radioizotopowe badanie perfuzji mięśnia sercowego techniką SPECT albo techniką bramkowaną SPECT - badanie spoczynkowe+badanie z testem obciążeniowym	700,00
5.			5.03.00.0000093	tomografia emisyjna pojedyńczych fotonów (SPECT) - nie obejmuje radioizotopowego badania perfuzji mięśnia sercowego techniką SPECT albo techniką bramkowaną SPECT)	332,00
6.			5.03.00.0000020	scyntygrafia całego ciała (układ kostny)	377,00
7.			5.03.00.0000069	scyntygrafia tarczycy	108,00
8.			5.03.00.0000013	limfoscyntygrafia	314,00
9.	02.7220.072.02	badania tomografii komputerowej (TK)	5.03.00.0000025	TK: badanie głowy bez wzmocnienia kontrastowego	171,00	Badanie głowy obejmuje wszystkie struktury wewnątrzczaszkowe. Ponadto, w ramach tej procedury, w zależności od wskazań medycznych, wykonuje się: TK okolicy szczękowo-twarzowej; TK stawów skroniowo-zuchwowych; TK kości skroniowej; TK siodła lub tylnej jamy; TK podstawy czaszki; TK oczodołów.
10.			5.03.00.0000094	TK: badanie głowy ze wzmocnieniem kontrastowym	277,00
11.			5.03.00.0000027	TK: badanie głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	351,00
12.			5.03.00.0000098	TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym	365,00
13.			5.03.00.0000070	TK: badanie innej okolicy anatomicznej bez wzmocnienia kontrastowego	192,00
14.			5.03.00.0000095	TK: innej okolicy anatomicznej ze wzmocnieniem kontrastowym	320,00
15.			5.03.00.0000071	TK: badanie innej okolicy anatomicznej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	415,00
16.			5.03.00.0000096	TK: badanie dwóch okolic anatomicznych bez wzmocnienia kontrastowego	233,00
17.			5.03.00.0000115	TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych bez wzmocnienia kontrastowego	274,00
18.			5.03.00.0000097	TK: badanie dwóch okolic anatomicznych ze wzmocnieniem kontrastowym	436,00
19.			5.03.00.0000116	TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych ze wzmocnieniem kontrastowym	481,00
20.			5.03.00.0000073	TK: badanie dwóch okolic anatomicznych bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	491,00
21.			5.03.00.0000117	TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	564,00
22.			5.03.00.0000099	TK innej okolicy anatomicznej bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym	424,00
23.			5.03.00.0000088	TK: angiografia (z wyłączeniem angiografii tt. wieńcowych)	472,00
24.			5.03.00.0000085	TK: angiografia tt. Wieńcowych u pacjentów po zabiegach koronaroplastyki lub wszczepieniu bypassów	553,00
25.			5.03.00.0000086	TK: wirtualna kolonoskopia u pacjentów, u których warunki anatomiczne uniemożliwiają wykonanie kolonoskopii tradycyjnej	413,00
26.			5.03.00.0000087	Badanie kardiologiczne TK (obejmuje badanie morfologii i czynności mięśnia sercowego - także ze wzmocnieniem kontrastowym	602,00
27.	02.7250.072.02	badania rezonansu magnetycznego (RM)	5.03.00.0000075	MR badanie głowy bez wzmocnienia kontrastowego	322,00	Badanie głowy obejmuje wszystkie struktury mózgowia z klinicznie uzasadnionymi sekwencjami. Ponadto, w ramach tej procedury, w zależności od wskazań medycznych, wykonuje się: RM twarzoczaszki ogólne; RM oczodołu; RM kości skroniowych; RM przysadki.
28.			5.03.00.0000078	MR badanie głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	605,00
29.			5.03.00.0000118	MR badanie jednego odcinka kręgosłupa lub kanału kręgowego bez wzmocnienia kontrastowego	322,00
30.			5.03.00.0000076	MR badanie jednej okolicy anatomicznej innej niż kręgosłup bez wzmocnienia kontrastowego	463,00
31.			5.03.00.0000119	MR badanie jednego odcinka kręgosłupa lub kanału kręgowego bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	605,00
32.			5.03.00.0000079	MR badanie jednej okolicy anatomicznej innej niż odcinek kręgosłupa bez i zwe wzmocnieniem kontrastowym	746,00
33.			5.03.00.0000100	MR badanie dwóch odcinków kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego	545,00
34.			5.03.00.0000120	MR badanie trzech odcinków kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego	767,00
35.			5.03.00.0000101	MR badanie dwóch odcinków kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	828,00
36.			5.03.00.0000121	MR badanie trzech odcinków kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	1 050,00
37.			5.03.00.0000102	MR badanie dwóch okolic anatomicznych innych niż dwa odcinki kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego	685,00
38.			5.03.00.0000122	MR badanie trzech okolic anatomicznych innych niż trzy odcinki kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego	767,00
39.			5.03.00.0000103	MR badanie dwóch okolic anatomicznych innych niż dwa odcinki kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	969,00
40.			5.03.00.0000123	MR badanie trzech okolic anatomicznych innych niż trzy odcinki kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	1 050,00
41.			5.03.00.0000105	MR badanie bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym	773,00
42.			5.03.00.0000077	Angiografia MR bez wzmocnienia kontrastowego	346,00
43.			5.03.00.0000104	Angiografia ze wzmocnieniem kontrastowym - MR	887,00
44.			5.03.00.0000106	MR badanie czynnościowe mózgu	931,00
45.			5.03.00.0000081	Spektroskopia - MR	406,00
46.			5.03.00.0000124	MR Badanie serca - czynnościowe i morfologiczne bez wzmocnienia kontrastowego	786,00
47.			5.03.00.0000125	MR Badanie serca - czynnościowe i morfologiczne bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	1 073,00
48.	02.0000.078.02	badania endoskopowe przewodu pokarmowego - gastroskopia	5.03.00.0000022	gastroskopia diagnostyczna (w przypadku wskazań obejmuje test urazowy)	108,00
49.			5.03.00.0000089	gastroskopia diagnostyczna z biopsją - uwzględnia 1 badanie hist.-pat ^1	180,00
50.			5.03.00.0000008	gastroskopia diagnostyczna z biopsją - uwzględnia 2 lub więcej badań hist.-pat. ^1	225,00
51.	02.0000.079.02	badania endoskopowe przewodu pokarmowego - kolonoskopia	5.06.00.0000902	kolonoskopia diagnostyczna	269,00
52.			5.06.00.0000903	kolonoskopia diagnostyczna z biopsją (z badaniem hist.-pat.)	359,00
53.			5.03.00.0000042	kolonoskopia z polipektomią jednego lub więcej polipów o średnicy do 1 cm, za pomocą pętli diatermicznej (z badaniem hist.-pat.)	988,00
54.	02.7210.172.02	badania echokardiograficzne płodu	5.03.00.0000024	badanie echokardiograficzne płodu z kolorowym obrazowaniem przepływu w przypadku podejrzenia patologii układu krążenia oraz u kobiet z podwyższonym ryzykiem urodzenia dziecka z wadą serca ^2)	314,00

			^1) badanie hist.-pat. zdefiniowane jako badanie tkanki lub tkanek pobranych z jednej lokalizacji i przekazanych do pracowni hist.-pat. w postaci jednej opisanej próbki, wymagającej oddzielnego przebadania i postawienia rozpoznania histopatologicznego.
			^2) obejmuje badanie z konsultacją specjalistyczną zawierającą co najmniej: wytyczne dotyczące dalszego postępowania, rokowanie, konieczność wykonania badań dodatkowych, zalecenia dotyczące postępowania okołoporodowego.

ZAŁĄCZNIK Nr  1c

KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWEJ AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ (KAOS)

lp.	kod zakresu świadczeń	nazwa zakresu świadczeń	uwagi
1	2	3	4
1	02.1020.002.01	kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna nad pacjentem z cukrzycą	realizacja zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu AOS zał. nr 1 lp.5a
2	02.1342.002.01	kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna nad pacjentem zakażonym HIV, leczonym lekami antyretrowirusowymi (ARV)	realizacja zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu AOS zał. nr 1 lp.32a

ZAŁĄCZNIK Nr  2a

02/01/AOS/2018

UMOWA Nr ....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA

zawarta w ......................................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ........................................................... Oddziałem Wojewódzkim w ........................................................................................................... z siedzibą: ................................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez .................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

...............................................................................................................................................,

(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.)

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez ............................................. ................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn.zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,

c) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,

d) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";

2) ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "szczegółowymi warunkami umów".

3. Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są:

1) przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby";

2) zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

2. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

3. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

4. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach, o których mowa w § 1 w ust. 2 pkt 1 lit. b-d, przepisach odrębnych i szczegółowych warunkach umów.

5. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

6. Umowa zawarta między Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Funduszem" do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

7. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

8. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

9. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7 i 8, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie korzystania z Portalu Funduszu.

10. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

11. Świadczeniodawca realizujący diagnostykę onkologiczną ma obowiązek umieszczenia na zewnątrz budynku, w którym udzielane są świadczenia, w miejscu ogólnie dostępnym, tablicy ze znakiem graficznym realizatora świadczeń na rzecz pacjentów posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, według wzoru określonego w załączniku nr 3 do szczegółowych warunków umów.

12. Tablica, o której mowa w ust. 11, umieszczana jest w bezpośrednim sąsiedztwie ze znakiem graficznym Funduszu.

§ 3. Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie...................zł (słownie: .................................................zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych w wysokości.......................zł (słownie:.........................).

3. Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1628).

4. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.

5. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowych, o których mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

6. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: .................................................................... nr.............................................................................................................................

7. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, wymaga uprzednio złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

8. W załączniku nr 1 do umowy, w zakresie położnictwa i ginekologii wyodrębnia się dla skojarzonego zakresu świadczeń kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację świadczeń o kodzie: 5.05.00.0000060, wyszczególnionych w Katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych, stanowiącym załącznik nr 5b część 1 do szczegółowych warunków umów, wykonywanych w poradniach realizujących świadczenia z zakresu położnictwa i ginekologii.

9. W załączniku nr 1 do umowy, w odniesieniu do świadczeń udzielanych w poradniach specjalistycznych,:

1) w zakresach nefrologii oraz nefrologii dla dzieci, wyodrębnia się dla każdego skojarzonego zakresu świadczeń kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację świadczeń o kodzie: 5.05.00.0000064 oraz 5.05.00.0000079, wyszczególnionych w Katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych, stanowiącym załącznik nr 5b część 1 do szczegółowych warunków umów;

2) w zakresach:

a) gastroenterologii,

b) położnictwa i ginekologii,

c) chirurgii ogólnej,

d) chirurgii dziecięcej,

e) proktologii,

f) chirurgii onkologicznej,

g) ortopedii i traumatologii narządu ruchu,

h) ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci,

i) okulistyki,

j) otolaryngologii,

k) chirurgii szczękowo-twarzowej,

l) urologii

- wyodrębnia się dla każdego skojarzonego zakresu świadczeń kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację grup świadczeń o kodzie rozpoczynającym się na literę Z, wyszczególnionych w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, stanowiącym załącznik nr 5a do szczegółowych warunków umów.

10. W załączniku nr 1 do umowy, w odniesieniu do świadczeń udzielanych w poradniach specjalistycznych, w zakresach:

1) endokrynologii;

2) endokrynologii dla dzieci;

3) gastroenterologii;

4) gastroenterologii dla dzieci;

5) hepatologii;

6) hematologii;

7) onkologii i hematologii dziecięcej;

8) nefrologii;

9) nefrologii dla dzieci;

10) dermatologii i wenerologii;

11) neurologii;

12) neurologii dziecięcej;

13) onkologii;

14) gruźlicy i chorób płuc;

15) gruźlicy i chorób płuc dla dzieci;

16) położnictwa i ginekologii;

17) ginekologii dla dziewcząt;

18) chirurgii ogólnej;

19) chirurgii dziecięcej;

20) proktologii;

21) chirurgii klatki piersiowej;

22) chirurgii onkologicznej;

23) chirurgii onkologicznej dla dzieci;

24) neurochirurgii;

25) neurochirurgii dla dzieci;,

26) ortopedii i traumatologii narządu ruchu;

27) okulistyki;

28) okulistyki dla dzieci;

29) otolaryngologii;

30) otolaryngologii dziecięcej;

31) audiologii i foniatrii;

32) chirurgii szczękowo-twarzowej;

33) urologii;

34) urologii dziecięcej

- wyodrębnia się dla każdego skojarzonego zakresu świadczeń kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację diagnostyki onkologicznej w ramach Katalogu diagnostycznych pakietów onkologicznych, stanowiącego załącznik nr 5c do szczegółowych warunków umów.

11. W załączniku nr 1 do umowy, w odniesieniu do świadczeń udzielanych w poradniach specjalistycznych, w zakresach:

1) chorób metabolicznych;

2) alergologii;

3) alergologii dla dzieci;

4) diabetologii;

5) diabetologii dla dzieci;

6) endokrynologii;

7) endokrynologii dla dzieci;

8) gastroenterologii;

9) gastroenterologii dla dzieci;

10) hepatologii;

11) geriatrii;

12) hematologii;

13) onkologii i hematologii dziecięcej;

14) immunologii;

15) kardiologii;

16) kardiologii dziecięcej;

17) leczenia chorób naczyń;

18) nefrologii;

19) nefrologii dla dzieci;

20) toksykologii;

21) dermatologii i wenerologii;

22) genetyki;

23) neurologii;

24) neurologii dziecięcej;

25) leczenia bólu;

26) onkologii;

27) gruźlicy i chorób płuc;

28) gruźlicy i chorób płuc dla dzieci;

29) reumatologii;

30) reumatologii dla dzieci;

31) chorób zakaźnych;

32) chorób zakaźnych dla dzieci;

33) leczenia AIDS;

34) neonatologii;

35) leczenia wad postawy u dzieci i młodzieży;

36) leczenia osteoporozy;

37) audiologii i foniatrii;

38) leczenia mukowiscydozy;

39) rzadkich wrodzonych wad metabolizmu u dzieci;

40) leczenia zeza

- wyodrębnia się dla każdego skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację grup świadczeń o kodzie rozpoczynającym się oznaczeniem W4 lub W5 w ramach Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, stanowiącego załącznik nr 5a do szczegółowych warunków umów.

12. W przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 8 i 10, przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie - odpowiedniemu zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwoty zobowiązań w skojarzonych zakresach świadczeń oraz odpowiednio kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

13. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

14. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

15. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu lub System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki - w przypadku świadczeń rozliczanych za pośrednictwem tej aplikacji, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

§ 5. Świadczeniodawca jest obowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);

2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

KARY UMOWNE

§  6. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

6. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowowtnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach tj. wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................ do dnia ............ r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 8. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 9. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów.

§ 10. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

............................................................ ............................................................

............................................................ ............................................................

Oddział Funduszu Świadczeniodawca

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna wersja ......							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty		Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec		Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik		Listopad		Grudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca								TERYT
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena
wartość

data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OW							podpis i pieczęć świadczeniodawcy
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Nr pozycji umowy (a)

Kod zakresu świadczeń (b)

Zakres świadczeń (c)

Kod miejsca udzielania świadczeń (d)

Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e)

Adres miejsca udzielania świadczeń (f)

Część VII kodu resortowego (g) ***

Część VIII kodu resortowego (h)***

Profil IX - X cz. kodu res.(i)***

I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

Harmonogram

pn (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sob (f)

nd (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status D, M, U*

II. Personel

Unikalny wyróżnik osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

Pesel (d)

Status D, M, U*

Dostępność osoby personelu

Dostępność godzinowa tygodniowo (e)

Rodzaj harmonogramu ** (f)

pn (g)

wt (h)

śr (i)

czw (j)

pt (k)

sob (l)

nd (m)

Obowiązuje od (n)

Obowiązuje do (o)

P

Uprawnienia zawodowe

Grupa zawodowa (p)

Nr Prawa Wyk. Zawodu (q)

Zawód-specjalność

Nazwa (r)

Stopień specjalizacji (s)

Data uzyskania (t)

Data otwarcia (u)

Kompetencje

Nazwa (w)

Data uzyskania (y)

Doświadczenie zawodowe (z)

III. Sprzęt

Unikalny wyróżnik sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny sprzętu (d)

Rodzaj dostępności sprzętu (e)

Rok produkcji (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status D, M, U*

podpis i pieczęć Dyrektora OW

podpis i pieczęć świadczeniodawcy

* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

** Rodzaj harmonogramu:

P - harmonogram podstawowy

*** - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018r. poz. 160, z późn.zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr ..... do umowy

rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa

data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OW		podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
				Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy				..................................................................................

ZAŁĄCZNIK Nr  2b

02/02/AOS/2018

UMOWA Nr....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA (AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA DIAGNOSTYCZNE KOSZTOCHŁONNE)

zawarta w......................................................., dnia............................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -........................................................... Oddziałem Wojewódzkim w........................................................................................................... z siedzibą:................................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez

.................................................................................., zwanym dalej ""Oddziałem Funduszu""

a

.....................................................................................................................................................,

(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938,z późn. zm.),

zwanym dalej ""Świadczeniodawcą"", reprezentowanym przez.............................................

................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne), zwanych dalej ""świadczeniami"", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej ""ustawą o świadczeniach"",

b) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,

c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej ""Ogólnymi warunkami umów"";

2) ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej ""szczegółowymi warunkami umów"".

3. Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są:

1) przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - ""Harmonogram - zasoby"";

2) zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - ""Harmonogram - zasoby"".

2. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 do umowy - ""Harmonogram - zasoby"".

3. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w ""Wykazie podwykonawców"", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

4. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach, o których mowa w § 1 w ust. 2 pkt 1 lit. b-c, w przepisach odrębnych i szczegółowych warunkach umów.

5. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

6. Umowa zawarta między Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej ""Funduszem"" do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

7. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

8. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

9. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7 i 8 należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.

10. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia............. do dnia.......... r. wynosi maksymalnie................... zł, słownie: (............................................................................... zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych w wysokości....................... zł (słownie:.........................).

3. Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1628).

4. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.

5. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowych, o których mowa w ust. 1,

6. określa ""Plan rzeczowo-finansowy"", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

7. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego:.............................................................. nr.............................................................................................................................

6a. W przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń, w zakresie: badania tomografii komputerowej lub w zakresie: badania rezonansu magnetycznego, przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie - odpowiedniemu zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwoty zobowiązań oraz odpowiednio kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

8. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, wymaga uprzednio złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

9. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

10. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Zdrowia wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

11. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

§ 5. Świadczeniodawca jest obowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);

2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9),

- w wersjach wskazanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia na dany okres sprawozdawczy.

KARY UMOWNE

§  6. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844) finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

6. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia................ do dnia............ r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 8. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 9. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów.

§ 10. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

.............................................................. ..........................................................

.............................................................. ..........................................................

Oddział Funduszu Świadczeniodawca

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna wersja ......							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty		Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec		Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik		Listopad		Grudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca								TERYT
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena
wartość

data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OW							podpis i pieczęć świadczeniodawcy
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Nr pozycji umowy (a)

Kod zakresu świadczeń (b)

Zakres świadczeń (c)

Kod miejsca udzielania świadczeń (d)

Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e)

Adres miejsca udzielania świadczeń (f)

Część VII kodu resortowego (g) ***

Część VIII kodu resortowego (h)***

Profil IX - X cz. kodu res.(i)***

I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

Harmonogram

pn (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sob (f)

nd (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status D, M, U*

II. Personel

Unikalny wyróżnik osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

Pesel (d)

Status D, M, U*

Dostępność osoby personelu

Dostępność godzinowa tygodniowo (e)

Rodzaj harmonogramu ** (f)

pn (g)

wt (h)

śr (i)

czw (j)

pt (k)

sob (l)

nd (m)

Obowiązuje od (n)

Obowiązuje do (o)

P

Uprawnienia zawodowe

Grupa zawodowa (p)

Nr Prawa Wyk. Zawodu (q)

Zawód-specjalność

Nazwa (r)

Stopień specjalizacji (s)

Data uzyskania (t)

Data otwarcia (u)

Kompetencje

Nazwa (w)

Data uzyskania (y)

Doświadczenie zawodowe (z)

III. Sprzęt

Unikalny wyróżnik sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny sprzętu (d)

Rodzaj dostępności sprzętu (e)

Rok produkcji (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status D, M, U*

podpis i pieczęć Dyrektora OW

podpis i pieczęć świadczeniodawcy

* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

** Rodzaj harmonogramu:

P - harmonogram podstawowy

*** - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018r. poz. 160, z późn.zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr ..... do umowy

rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa

data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OW		podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
				Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy				..................................................................................

ZAŁĄCZNIK Nr  2c

02/03/KAOS/2018

UMOWA Nr....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA, W ZAKRESIE KOMPLEKSOWEJ AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ NAD PACJENTEM Z CHOROBĄ PRZEWLEKŁĄ (KAOS)

zawarta w......................................................., dnia............................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -........................................................... Oddziałem Wojewódzkim w........................................................................................................... z siedzibą:................................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez .................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.....................................................................................................................................................,

(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.)

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez.............................................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, w zakresie kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad pacjentem z chorobą przewlekłą (KAOS), zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,

c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";

2) ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "szczegółowymi warunkami umów"..

3. Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są:

1) przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby";

2) zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

2. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

3. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

4. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach, o których mowa w § 1 w ust. 2 pkt 1 lit. b-c, w przepisach odrębnych i szczegółowych warunkach umów.

5. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

6. Umowa zawarta między Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Funduszem" do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

7. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

8. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

9. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7 i 8, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Funduszu.

10. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia.......... r. do dnia........... r. wynosi maksymalnie................... zł (słownie:................................................. zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości....................... zł (słownie:.........................).

3. Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1628).

4. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.

5. Wysokość kapitacyjnej stawki rocznej, liczbę świadczeniobiorców objętych opieką oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowych, o których mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

6. W przypadku zmiany liczby świadczeniobiorców objętych opieką, strony dokonają stosownych zmian w załączniku nr 1 do umowy oraz zmiany kwoty zobowiązania, o której mowa w ust. 1.

7. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego:.............................................................. nr.............................................................................................................................

8. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 7, wymaga uprzednio złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

9. Kwota należności z tytułu realizacji umowy, za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi dwunastą część iloczynu liczby świadczeniobiorców i kapitacyjnej stawki rocznej.

10. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

11. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

12. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

§  5. 

1. Liczba świadczeniobiorców, o której mowa w § 4 ust. 5, ustalana jest przez Oddział Funduszu według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie informacji przekazanej przez świadczeniodawcę, sporządzonej na podstawie posiadanych deklaracji wyboru zawierającej imię i nazwisko, nazwisko rodowe, datę urodzenia, numer PESEL i adres zamieszkania, datę złożenia deklaracji, zgodnie z załącznikiem nr 4 do szczegółowych warunków umów.

2. Informację, o której mowa w ust. 1, świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu do 7. dnia danego miesiąca w celu weryfikacji. Oddział Funduszu przekazuje świadczeniodawcy do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o zweryfikowanej liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę. Przekazana informacja stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy. Po przeprowadzeniu weryfikacji listy wyboru poradni specjalistycznej przez Oddział Funduszu, lista ta jest ostateczna za wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonej kontroli wskazują na potrzebę jej ponownej weryfikacji.

3. W przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z innego województwa, Oddział Funduszu przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie deklaracji zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru.

4. Listy, o których mowa w ust. 1-2, przekazywane będą w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu.

5. Lista świadczeniobiorców będzie każdorazowo zawierała informacje o wszystkich świadczeniobiorcach, którzy złożyli deklaracje wyboru do świadczeniodawcy udzielającego świadczeń KAOS.

§ 6. Świadczeniodawca jest obowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);

2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9),

- w wersjach wskazanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia na dany okres sprawozdawczy.

KARY UMOWNE

§  7. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844) finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

6. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  8. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia................ do dnia............ r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 9. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 10. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów.

§ 11. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 12. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

............................................................ ............................................................

........................................................... .............................................................

Oddział Funduszu Świadczeniodawca

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna wersja ......							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty		Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec		Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik		Listopad		Grudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca								TERYT
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena
wartość

data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OW							podpis i pieczęć świadczeniodawcy
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Nr pozycji umowy (a)

Kod zakresu świadczeń (b)

Zakres świadczeń (c)

Kod miejsca udzielania świadczeń (d)

Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e)

Adres miejsca udzielania świadczeń (f)

Część VII kodu resortowego (g) ***

Część VIII kodu resortowego (h)***

Profil IX - X cz. kodu res.(i)***

I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

Harmonogram

pn (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sob (f)

nd (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status D, M, U*

II. Personel

Unikalny wyróżnik osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

Pesel (d)

Status D, M, U*

Dostępność osoby personelu

Dostępność godzinowa tygodniowo (e)

Rodzaj harmonogramu ** (f)

pn (g)

wt (h)

śr (i)

czw (j)

pt (k)

sob (l)

nd (m)

Obowiązuje od (n)

Obowiązuje do (o)

P

Uprawnienia zawodowe

Grupa zawodowa (p)

Nr Prawa Wyk. Zawodu (q)

Zawód-specjalność

Nazwa (r)

Stopień specjalizacji (s)

Data uzyskania (t)

Data otwarcia (u)

Kompetencje

Nazwa (w)

Data uzyskania (y)

Doświadczenie zawodowe (z)

III. Sprzęt

Unikalny wyróżnik sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny sprzętu (d)

Rodzaj dostępności sprzętu (e)

Rok produkcji (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status D, M, U*

podpis i pieczęć Dyrektora OW

podpis i pieczęć świadczeniodawcy

* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

** Rodzaj harmonogramu:

P - harmonogram podstawowy

*** - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018r. poz. 160, z późn.zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr ..... do umowy

rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa

data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OW		podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
				Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy				..................................................................................

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

,,LOGO SZYBKIEJ ŚCIEŻKI ONKOLOGICZNEJ"

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z ............................................................. *

* wpisać nazwę schorzenia, którego dotyczy objęcie opieką

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami

I. Dane osobowe

grafika

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez .................................. oddział wojewódzki Narodowego Funduszu zdrowia z siedzibą w ....................................... przy ul. ....................................... są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

grafika

Objaśnienia:

1 wypełnić w przypadku gdy dane osobowe wyszczególnione w CZĘŚCI I.1 są inne niż dane wymagane w CZĘŚCI I.2

2 wypełnić w przypadku dokonania wyboru. Określając kod OW NFZ - należy podać kod Oddziału właściwego ze względu na siedzibę świadczeniodawcy)

3 właściwe zakreślić znakiem "X"

POUCZENIE

Informacja dla wypełniającego deklarację

1. Możliwe jest wybranie tylko jednego świadczeniodawcy realizujacego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną (KAOS) w danej dziedzinie. 2. Złożenie deklaracji do kolejnego świadczeniodawcy realizującego KAOS automatycznie unieważnia poprzedni wybór. 3. Świadczeniobiorca pozostający pod opieką w ramach KAOS nie może korzystać z porad w poradni specjalistycznej w tej samej dziedzinie.

Objaśnienie sposobu wypełniania CZĘŚCI I. deklaracji wyboru

01 - Dolnośląski

06 - Małopolski

11 - Pomorski

02 - Kujawsko-Pomorski

07 - Mazowiecki

12 - Śląski

03 - Lubelski

08 - Opolski

13 - Świętokrzyski

04 - Lubuski

09 - Podkarpacki

14 - Warmińsko-Mazurski

05 - Łódzki

10 - Podlaski

15 - Wielkopolski

16 - Zachodniopomorski

CZĘŚĆ I. 2. Wyboru w imieniu świadczeniobiorcy dokonują osoby pełnoletnie będące opiekunami/ prawnymi opiekunami niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun.

ZAŁĄCZNIK Nr  5a

Katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5b

KATALOG SPECJALISTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ ODRĘBNYCH
lp.	kod	nazwa świadczenia rozliczanego	wartość punktowa	Warunki realizacji zgodne z Rozporządzeniem AOS określone w:	Warunki realizacji zgodne z Rozporządzeniem Programy określone w:	Uwagi, odnoszące się do zasad rozliczania i finansowania świadczeń
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.
1.	5.05.00.0000062	badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry wykonywane dodatkowo w trakcie porady realizowanej z innych przyczyn	9	zał. Nr 2 IX lp. 24		* finansowanie obejmuje świadczenie uwzględniające opisane pod tabelą procedury * w przypadku kiedy świadczenie spełnia wymogi badania przesiewowego i wykonywane jest dodatkowo - w trakcie porady z innych przyczyn- możliwość sumowania z innym typem porady
2.	5.05.00.0000061	badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry stanowiące jedyny cel porady	37	zał. Nr 2 IX lp. 24		* finansowanie obejmuje świadczenie uwzględniające opisane pod tabelą procedury * rozliczane w przypadku kiedy świadczenie spełnia wymogi badania przesiewowego i stanowi jedyny cel porady
3.	5.05.00.0000077	badanie wzroku w kierunku retinopatii u wcześniaków urodzonych przed 32 tyg. ciąży lub z masą urodzeniową poniżej 1500 g lub niemowląt urodzonych przed 36 tyg. ciąży, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu leczonych z zastosowaniem intensywnej tlenoterapii i fototerapii	140	zał. Nr 2 IX lp. 25
4.	5.05.00.0000060	pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego	19		zał. Nr 2 lp. 2-etap podstawowy	* świadczenie wykonywane zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu: Programy; * szczegółowe warunki finansowania określone są poniżej tabeli * w przypadku kiedy świadczenie spełnia wymogi badania przesiewowego i wykonywane jest dodatkowo - w trakcie porady z innych przyczyn - możliwość sumowania z innym typem porady, z wyłączeniem diagnostycznych pakietów onkologicznych
5.	5.05.00.0000064	monitorowanie chorych zakwalifikowanych do przeszczepu nerki/trzustki/wątroby	187			finansowanie obejmuje pakiet badań kontrolnych, zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, rozliczany nie częściej niż raz na kwartał.
6.	5.05.00.0000051	wstępna kompleksowa kwalifikacja do uprawiania sportu	187			finansowanie obejmuje pakiet badań i konsultacji określonych w odrębnych przepisach; porada rozliczana jest tylko raz w stosunku do danego świadczeniobiorcy, niezależnie od podmiotu wykonującego
7.	5.05.00.0000052	kompleksowa kwalifikacja do dalszego - po 12 miesiącach - uprawiania sportu	112			finansowanie obejmuje pakiet świadczeń określonych w odrębnych przepisach
8.	5.05.00.0000047	monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie nerki	205			finansowanie obejmuje koszty monitorowania poziomu leków immunosupresyjnych oraz pozostałe niezbędne badania
9.	5.05.00.0000048	monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie szpiku lub wątroby lub serca i/lub płuca lub trzustki	271			finansowanie obejmuje koszty monitorowania poziomu leków immunosupresyjnych oraz pozostałe niezbędne badania
10.	5.05.00.0000079	kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badania wstępne	1 214			rozliczanie procedury następuje z wykorzystaniem zasad opisanych poniżej tabeli
11.	5.05.00.0000080	kwalifikacja potencjalnego biorcy do zabiegu przeszczepienia z określeniem pilności wykonania zabiegu	93			porada wykonywana na warunkach zgodnych z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie sposobu działania ośrodków kwalifikujących do przeszczepienia oraz sposobu kwalifikacji potencjalnego biorcy
12.	5.05.00.0000066	posiew z antybiogramem w kierunku Mycobacterium	65	zał. Nr 2 IX lp. 3		finansowanie za każdy posiew
13.	5.03.00.0000021	wykrywanie RNA/ DNA za pomocą badań molekularnych (PCR/ PFGE)	292	zał. Nr 2 I
14.	5.05.00.0000085	okresowa kompleksowa kwalifikacja do dalszego uprawiania sportu	187			świadczenie rozliczane jako okresowe badanie lekarskie co dwa lata niezależnie od podmiotu wykonującego (zgodnie z wykazem badań i konsultacji określonych w odrębnych przepisach)
15.	5.05.00.0000087	kompleksowa ocena genetyczna w przypadku występowania rzadkiego zespołu genetycznego	103	zał. Nr 1 lp. 21		produkt rozliczeniowy uwzględnia: - zebranie wywiadu chorobowego i rodzinnego z konstrukcją graficzną rodowodu, oraz - analizę dotychczasowej dokumentacji medycznej, oraz - badanie fizykalne pacjenta z uwzględnieniem dokładnej dysmorfologicznej oceny (w tym badania antropometryczne), oraz - sporządzenie dokumentacji fotograficznej pacjenta, oraz - analizę dokumentacji fotograficznej pacjenta i członków jego rodziny z zastosowaniem programów analizujących cechy dysmorficzne oraz - ocenę wyników specjalistycznych badań genetycznych przeprowadzoną z wykorzystaniem genetycznych baz danych, w szczególności: London Dysmorphology Database, POSSUM, Face2Gene, OMIM oraz - postawienie rozpoznania/podejrzenia klinicznego u pacjenta oraz - wyliczenie ryzyka/prawdopodobieństwa powtórzenia się schorzenia dla potomstwa i innych krewnych pacjenta oraz - opracowanie pisemnej karty informacyjnej dla pacjenta, zwierającej m.in. informacje na temat rozpoznania, rokowania, wpływu zmiany genetycznej na innych członków rodziny (z uwzględnieniem wskazań do badań genetycznych), dalszego postępowania, w tym postępowania profilaktycznego, a także omówienie zasad dalszego postępowania lekarskiego i rehabilitacyjnego
16.	5.05.00.0000088	świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie do 10. tyg.	215			świadczenie wykonywane zgodnie z postanowieniami określonymi w: "Standardach postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem" stanowiących załącznik do rozporządzenia o opiece okołoporodowej, a w przypadku ciąży patologicznej dodatkowo na zasadach określonych w odrębnych przepisach.**^) Rozliczenie świadczenia możliwe jest po wykazaniu w raporcie statystycznym świadczeń profilaktycznych, badań diagnostycznych i konsultacji medycznych przypisanych właściwemu terminowi badania wskazanego w rozporządzeniu. Świadczenie nie może być rozliczane w przypadku realizacji umowy, której przedmiotem jest Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży.
17.	5.05.00.0000089	świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 11. do 14. tyg	140
18.	5.05.00.0000090	świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 15. do 20. tyg	140
19.	5.05.00.0000091	świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 21. do 26. tyg	168
20.	5.05.00.0000092	świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 27. do 32. tyg	140
21.	5.05.00.0000093	świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 33. do 37. tyg	140
22.	5.05.00.0000094	świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie od 38. do 39. tyg	140
23.	5.05.00.0000095	świadczenie wykonywane u kobiet w ciąży w okresie po 40. tyg	140
24.	5.05.00.0000097	podanie immunoglobuliny anty-RhD pacjentce RhD-ujemnej w 28-30 tygodniu ciąży	1	zał. Nr 3 lp. 483		świadczenie do sumowania w zakresie położnictwo i ginekologia, rozliczane na podstawie faktury (konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem). Obejmuje koszt immunoglobuliny anty-RhD, w wysokości nieprzekraczającej urzędowej ceny zbytu dla dawki 300 mcg/2ml (1500 IU) określonej w załączniku do obowiązującego obwieszczenia Ministra Zdrowia^*)z uwzględnieniem przepisów art. 9 Ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z dnia 12 maja 2011 r. (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844 ze zm.). Wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 - 99.111.
25.	5.05.00.0000098	świadczenie kontrolne końcowe	6			świadczenie do sumowania wyłącznie z odpowiednią grupą świadczeń kontrolnych pohospitalizacyjnych wskazanych w zał. nr 5a do zarządzenia w zakresach: świadczenia w zakresie choroby wewnętrzne lub w świadczenia w zakresie pediatria. Rozliczane jednorazowo razem z poradą kończącą ambulatoryjną opiekę pohospitalizacyjną, obejmujące wskazanie dalszego trybu opieki: dalsze leczenie przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej, skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej dziedzinie medycyny, skierowanie do szpitala.
26.	5.05.00.0000099	cukrzyca monogenowa - porada korygująca terapię	61	zał. nr 3 lp. 917		rozliczanie maksymalnie dwukrotnie u danego dziecka niezależnie od świadczeniodawcy
27.	5.05.00.0000100	cukrzyca monogenowa - konsultacja lekarza specjalisty w dziedzinie genetyki klinicznej	61	zał. nr 3 lp. 917		rozliczanie maksymalnie jednokrotnie niezależnie od świadczeniodawcy
		^*)Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, dla których ustalono urzędową cenę zbytu.
		∙ Lp. 1 i 2 badania przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania jaskry
		Produkt rozliczeniowy uwzględnia wykonanie wymienionych niżej procedur:
		1. przeprowadzenie wywiadu w kierunku jaskry;
		2. przeprowadzenie edukacji zdrowotnej w zakresie profilaktyki i objawów jaskry;
		3. badanie okulistyczne przedniego i tylnego odcinka gałki ocznej z dokładną, stereoskopową oceną tarczy nerwu wzrokowego;
		4. badanie ciśnienia śródgałkowego- metodą tonometrii aplanacyjnej Goldmana lub tonometrii impresyjnej Schotza (zalecane także wykonanie pomiaru centralnej grubości rogówki);
		5. badanie kąta przesączania- gonioskopia przy użyciu trójlustra Goldmana;
		6. określenie trybu dalszego postępowania, w zależności od wyniku badania.
		∙ Lp. 4 pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego
		Produkt rozliczeniowy uwzględnia co najmniej:
		1. zarejestrowanie, nie później niż w dniu badania, w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP) z jednoczesną weryfikacją kwalifikacji do objęcia skryningiem kobiety z populacji wskazanej w lp. 2 załącznika do rozporządzenia Programy, oraz wypełnienie ankiety w SIMP;
		2. pobranie materiału do badania i przygotowanie preparatu (w przypadku, kiedy próbka nie nadaje się do oceny mikroskopowej, świadczeniodawca zobowiązany jest poinformować o tym pacjentkę i ponownie pobrać materiał do badania. Dopuszcza się odsetek rozmazów nie nadających się do oceny na poziomie 3%). Procentowe zestawienie jakości rozmazów przedstawione jest w raporcie "Analiza wyników badań cytologicznych" w SIMP. Parametr ten monitorowany jest przez oddział wojewódzki Funduszu nie rzadziej niż co 6 miesięcy;
		3. przeprowadzenie edukacji w zakresie prewencji nowotworu szyjki macicy;
		4. wysłanie preparatu do pracowni diagnostycznej wyłonionej przez Fundusz w drodze postępowania poprzedzającego zawarcie umów na realizację etapu diagnostycznego Programu profilaktyki raka szyjki macicy. Oddział wojewódzki NFZ właściwy terytorialnie dla siedziby świadczeniodawcy zobowiązany jest udostępnić listę pracowni realizujących etap diagnostyczny. Wysyłany preparat musi być opisany w sposób umożliwiający identyfikację pacjentki w SIMP, np. w oparciu o nr badania nadany przez SIMP lub nr PESEL;
		5. w przypadku nieprawidłowego wyniku, konieczne jest poinformowanie pacjentki, wydanie wyniku wraz z decyzją, co do dalszego postępowania - objęcie leczeniem lub, jeżeli konieczna jest weryfikacja wstępnego rozpoznania, skierowanie do odpowiedniej placówki realizującej świadczenia zdrowotne w ramach Etapu pogłębionej diagnostyki Programu;
		6. wpisanie zaleceń dla pacjentki odnośnie dalszego trybu postępowania w aplikacji SIMP.
		∙ Lp. 10 kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badanie wstępne
		Produkt rozliczeniowy uwzględnia spełnienie poniższych warunków:
		1. rozliczanie jeden raz u danego świadczeniobiorcy z rozpoznaną schyłkową niewydolnością nerek - bez względu na rodzaj świadczeń. Przy kwalifikacji do kolejnego przeszczepu, warunek stosuje się odpowiednio;
		2. zrealizowanie pakietu badań zgodnie z obowiązującymi wytycznymi postępowania medycznego w dziedzinie transplantologii klinicznej oraz nefrologii;
		3. zapewnienie i wykonanie w ramach procedury niezbędnych porad specjalistycznych związanych z kwalifikacją do przeszczepu nerki;
		4. wykazanie w raporcie statystycznym wszystkich wykonanych w ramach tego świadczenia badań oraz porad specjalistycznych;
		5. dokumentacja związana ze zgłoszeniem potencjalnego biorcy do ośrodka kwalifikującego do przeszczepu włączona do historii choroby.

ZAŁĄCZNIK Nr  5c

KATALOG DIAGNOSTYCZNYCH PAKIETÓW ONKOLOGICZNYCH
Część 1 - Wstępna diagnostyka onkologiczna
lp.	kod	nazwa diagnostycznego pakietu onkologicznego	wartość punktowa	Świadczenia w zakresie:	Uwagi
1.	2.	3.	4.	5.	6.
1.	5.32.00.0000015	diagnostyka wstępna - nowotwory klatki piersiowej	663	onkologii gruźlicy i chorób płuc chirurgii klatki piersiowej chirurgii onkologicznej
2.	5.32.00.0000020	diagnostyka wstępna - nowotwory piersi	364	onkologii położnictwa i ginekologii chirurgii ogólnej chirurgii onkologicznej
3.	5.32.00.0000009	diagnostyka wstępna - nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego	458	onkologii gastroenterologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej	nie obejmuje wątroby, trzustki
4.	5.32.00.0000010	diagnostyka wstępna - nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego - wątroby i trzustki	271	onkologii gastroenterologii hepatologii chirurgii ogólnej chirurgii onkologicznej
5.	5.32.00.0000006	diagnostyka wstępna - nowotwory dolnego odcinka układu pokarmowego	495	onkologii gastroenterologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej proktologii
6.	5.32.00.0000007	diagnostyka wstępna - nowotwory głowy i szyi - krtani i gardła	336	onkologii otolaryngologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej chirurgii szczękowo-twarzowej audiologii i foniatrii
7.	5.32.00.0000008	diagnostyka wstępna - nowotwory głowy i szyi - pozostałe	318	onkologii otolaryngologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej chirurgii szczękowo-twarzowej okulistyki
8.	5.32.00.0000022	diagnostyka wstępna - nowotwory tarczycy	523	onkologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej endokrynologii
9.	5.32.00.0000011	diagnostyka wstępna - nowotwory gruczołu krokowego	551	urologii onkologii
10.	5.32.00.0000019	diagnostyka wstępna - nowotwory pęcherza moczowego	252	urologii onkologii
11.	5.32.00.0000018	diagnostyka wstępna - nowotwory nerek	290	onkologii chirurgii onkologicznej urologii nefrologii
12.	5.32.00.0000014	diagnostyka wstępna - nowotwory jąder	112	onkologii chirurgii onkologicznej urologii
13.	5.32.00.0000017	diagnostyka wstępna - nowotwory macicy, szyjki macicy i inne ginekologiczne	308	onkologii chirurgii onkologicznej położnictwa i ginekologii	nie obejmuje jajników i jajowodów
14.	5.32.00.0000012	diagnostyka wstępna - nowotwory jajników i jajowodów	140	onkologii położnictwa i ginekologii
15.	5.32.00.0000021	diagnostyka wstępna - nowotwory skóry - czerniak	187	onkologii chirurgii onkologicznej dermatologii i wenerologii chirurgii ogólnej
16.	5.32.00.0000004	diagnostyka wstępna - nowotwory centralnego układu nerwowego	514	onkologii chirurgii onkologicznej neurochirurgii neurologii okulistyki endokrynologii
17.	5.32.00.0000001	diagnostyka wstępna - białaczki ostre i przewlekłe	299	onkologii hematologii onkologii i hematologii dziecięcej
18.	5.32.00.0000002	diagnostyka wstępna - chłoniaki	168	onkologii hematologii
19.	5.32.00.0000027	diagnostyka wstępna - szpiczak	701	onkologii hematologii
20.	5.32.00.0000003	diagnostyka wstępna - chłoniaki skórne	187	onkologii hematologii dermatologii i wenerologii
21.	5.32.00.0000013	diagnostyka wstępna - nowotwory jamy brzusznej u dzieci	654	onkologii i hematologii dziecięcej gastroenterologii dla dzieci endokrynologii dla dzieci nefrologii dla dzieci ginekologii dla dziewcząt urologii dziecięcej
22.	5.32.00.0000024	diagnostyka wstępna - nowotwory tkanki kostnej i mięsaki u dzieci	1 177	onkologii i hematologii dziecięcej chirurgii dziecięcej chirurgii onkologicznej dla dzieci
23.	5.32.00.0000016	diagnostyka wstępna - nowotwory klatki piersiowej u dzieci	523	onkologii i hematologii dziecięcej gruźlicy i chorób płuc dla dzieci
24.	5.32.00.0000005	diagnostyka wstępna - nowotwory centralnego układu nerwowego u dzieci	663	onkologii i hematologii dziecięcej neurologii dziecięcej neurochirurgii dla dzieci endokrynologii dla dzieci okulistyki dla dzieci
25.	5.32.00.0000026	diagnostyka wstępna - nowotwory twarzoczaszki u dzieci	523	onkologii i hematologii dziecięcej okulistyki dla dzieci otolaryngologii dziecięcej chirurgii dziecięcej chirurgii onkologicznej dla dzieci chirurgii szczękowo-twarzowej
26.	5.32.00.0000025	diagnostyka wstępna - nowotwory tkanki limfatycznej u dzieci	878	onkologii i hematologii dziecięcej
27.	5.32.00.0000023	diagnostyka wstępna - nowotwory tkanek miękkich u dzieci	1 046	onkologii i hematologii dziecięcej chirurgii dziecięcej chirurgii onkologicznej dla dzieci
28.	5.32.00.0000028	diagnostyka wstępna - nowotwory prącia	271	onkologii chirurgii onkologicznej urologii
29.	5.32.00.0000029	diagnostyka wstępna - mięsaki kości	1 214	onkologii chirurgii onkologicznej ortopedii i traumatologii narządu ruchu
30.	5.32.00.0000030	diagnostyka wstępna - mięsaki tkanek miękkich	1 317	onkologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej

KATALOG DIAGNOSTYCZNYCH PAKIETÓW ONKOLOGICZNYCH
Część 2 - Pogłębiona diagnostyka onkologiczna
lp.	kod	nazwa diagnostycznego pakietu onkologicznego	wartość punktowa	Świadczenia w zakresie:	uwagi
1.	2.	3.	4.	5.	6.
1.	5.33.00.0000010	diagnostyka pogłębiona - nowotwory klatki piersiowej	1 765	onkologii gruźlicy i chorób płuc chirurgii klatki piersiowej chirurgii onkologicznej
2.	5.33.00.0000014	diagnostyka pogłębiona - nowotwory piersi	859	onkologii położnictwa i ginekologii chirurgii ogólnej chirurgii onkologicznej
3.	5.33.00.0000007	diagnostyka pogłębiona - nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego	635	onkologii gastroenterologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej	nie obejmuje wątroby, trzustki
4.	5.33.00.0000008	diagnostyka pogłębiona - nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego - wątroby i trzustki	1 027	onkologii gastroenterologii hepatologii chirurgii ogólnej chirurgii onkologicznej
5.	5.33.00.0000004	diagnostyka pogłębiona - nowotwory dolnego odcinka układu pokarmowego	803	onkologii gastroenterologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej proktologii
6.	5.33.00.0000005	diagnostyka pogłębiona - nowotwory głowy i szyi - krtani i gardła	1 821	onkologii otolaryngologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej chirurgii szczękowo-twarzowej audiologii i foniatrii
7.	5.33.00.0000006	diagnostyka pogłębiona - nowotwory głowy i szyi - pozostałe	598	onkologii otolaryngologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej chirurgii szczękowo-twarzowej okulistyki	nie obejmuje tarczycy
8.	5.33.00.0000016	diagnostyka pogłębiona - nowotwory tarczycy	430	onkologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej endokrynologii
9.	5.33.00.0000009	diagnostyka pogłębiona - nowotwory gruczołu krokowego	392	onkologii urologii
10.	5.33.00.0000013	diagnostyka pogłębiona - nowotwory pęcherza moczowego	420	onkologii urologii
11.	5.33.00.0000012	diagnostyka pogłębiona - nowotwory nerek	719	onkologii chirurgii onkologicznej urologii nefrologii
12.	5.33.00.0000011	diagnostyka pogłębiona - nowotwory macicy, szyjki macicy i inne ginekologiczne	542	onkologii chirurgii onkologicznej położnictwa i ginekologii	nie obejmuje jajników i jajowodów
13.	5.33.00.0000015	diagnostyka pogłębiona - nowotwory skóry - czerniak	1 214	onkologii chirurgii onkologicznej dermatologii i wenerologii chirurgii ogólnej
14.	5.33.00.0000001	diagnostyka pogłębiona - białaczki ostre i przewlekłe	299	onkologii hematologii onkologii i hematologii dziecięcej
15.	5.33.00.0000002	diagnostyka pogłębiona - chłoniaki	794	onkologii hematologii
16.	5.33.00.0000017	diagnostyka pogłębiona - szpiczak	224	onkologii hematologii
17.	5.33.00.0000003	diagnostyka pogłębiona - chłoniaki skórne	794	onkologii hematologii dermatologii i wenerologii
18.	5.33.00.0000018	diagnostyka pogłębiona - nowotwory prącia	757	onkologii chirurgii onkologicznej urologii
19.	5.33.00.0000019	diagnostyka pogłębiona - mięsaki kości	766	onkologii chirurgii onkologicznej ortopedii i traumatologii narządu ruchu
20.	5.33.00.0000020	diagnostyka pogłębiona - mięsaki tkanek miękkich	588	onkologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej

	Diagnostyczne pakiety onkologiczne:
	1. Dla każdej zrealizowanej procedury ICD-9 konieczne jest spełnienie warunków realizacji określonych w Rozporządzeniu AOS.
	2. Przy rozliczaniu pakietów, jednym z nieodzownych warunków jest wykazanie w raporcie statystycznym zrealizowanych istotnych procedur medycznych według ICD-9.
	3. Istotne procedury medyczne według ICD-9 zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, z późn. zm. obejmują:
	88.713	USG tarczycy i przytarczyc
	88.717	USG ślinianek
	88.719	USG krtani
	88.732	USG piersi
	88.734	USG jamy opłucnej
	88.735	USG śródpiersia
	88.738	USG klatki piersiowej
	88.741	USG transrektalne
	88.752	USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego
	88.761	USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej
	88.763	USG gruczołu krokowego
	88.764	USG transwaginalne
	88.790	USG węzłów chłonnych
	88.792	USG macicy nieciężarnej i przydatków
	88.799	USG moszny w tym jąder i najądrzy
	95.13	USG gałki ocznej
	87.11	RTG pantomograficzne
	87.221	RTG kręgosłupa odcinka szyjnego - przeglądowe
	87.222	RTG kręgosłupa odcinka szyjnego - celowane lub czynnościowe
	87.231	RTG kręgosłupa odcinka piersiowego
	87.232	RTG kręgosłupa odcinka piersiowego - celowane lub czynnościowe
	87.241	RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego - przeglądowe
	87.242	RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego - celowane lub czynnościowe
	87.35	mammografia z kontrastem
	87.371	mammografia jednej piersi
	87.372	mammografia obu piersi
	87.440	RTG klatki piersiowej
	92.011	scyntygrafia i radioizotopowe badanie czynności tarczycy z zastosowaniem 131I
	92.012	scyntygrafia i radioizotopowe badanie czynności tarczycy z zastosowaniem 99mTc
	92.019	scyntygrafia i radioizotopowe badanie czynności tarczycy - inne
	92.021	scyntygrafia układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby
	92.023	Scyntygrafia wątroby znakowanymi erytrocytami
	92.031	Scyntygrafia dynamiczna nerek
	92.032	scyntygrafia statyczna nerek techniką planarną
	92.058	badanie scyntygraficzne lub czynności śledziony
	92.141	scyntygrafia trójfazowa odcinka układu kostnego z zastosowaniem fosfonianów
	92.142	scyntygrafia jednofazowa odcinka układu kostnego z zastosowaniem fosfonianów
	92.144	scyntygrafia całego układu kostnego (metoda "whole body") z zastosowaniem fosfonianów
	92.149	scyntygrafia układu kostnego - inne
	87.030	TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego
	87.031	TK głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	87.049	TK głowy ze wzmocnieniem kontrastowym
	87.032	TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym
	87.036	TK szyi bez wzmocnienia kontrastowego
	87.037	TK szyi bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	87.038	TK szyi bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym
	87.410	TK klatki piersiowej bez wzmocnienia kontrastowego
	87.411	TK klatki piersiowej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	87.412	TK klatki piersiowej bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.010	TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego
	88.011	TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.012	TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.301	TK kończyny górnej bez wzmocnienia kontrastowego
	88.302	TK kończyny górnej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.303	TK kończyny dolnej bez wzmocnienia kontrastowego
	88.304	TK kończyny dolnej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.383	TK kręgosłupa szyjnego bez wzmocnienia kontrastowego
	88.384	TK kręgosłupa szyjnego bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.385	TK kręgosłupa piersiowego bez wzmocnienia kontrastowego
	88.386	TK kręgosłupa piersiowego bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.387	TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez wzmocnienia kontrastowego
	88.388	TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.900	RM głowy bez wzmocnienia kontrastowego
	88.901	RM głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.902	RM kończyny górnej bez wzmocnienia kontrastowego
	88.903	RM kończyny górnej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.904	RM kończyny dolnej bez wzmocnienia kontrastowego
	88.905	RM kończyny dolnej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.923	RM klatki piersiowej bez wzmocnienia kontrastowego
	88.924	RM klatki piersiowej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.931	RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez wzmocnienia kontrastowego
	88.932	RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez wzmocnienia kontrastowego
	88.933	RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez wzmocnienia kontrastowego
	88.936	RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.937	RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.938	RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.971	RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego
	88.973	RM szyi bez wzmocnienia kontrastowego
	88.975	RM szyi bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.976	RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
	88.979	Badanie bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym - RM
	92.061	Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET) z zastosowaniem 18 FDG we wskazaniach onkologicznych
	92.062	Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET) z zastosowaniem innych radiofarmaceutyków we wskazaniach onkologicznych
	06.111	biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy
	06.112	biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy - celowana
	06.113	biopsja gruboigłowa tarczycy
	06.114	biopsja gruboigłowa tarczycy - celowana
	18.12	biopsja ucha zewnętrznego
	20.32	biopsja ucha środkowego i wewnętrznego
	21.22	biopsja nosa
	24.11	biopsja dziąsła
	24.12	biopsja wyrostka zębodołowego
	25.01	zamknięta (igłowa) biopsja języka
	26.11	biopsja igłowa ślinianki/przewodu
	27.21	Biopsja kości podniebienia
	27.22	biopsja podniebienia miękkiego/języczka
	27.23	biopsja wargi
	27.24	biopsja jamy ustnej - inne
	28.11	biopsja migdałka podniebiennego i migdałka gardłowego
	29.12	biopsja gardła
	33.21	bronchoskopia przez przetokę
	33.22	bronchoskopia fiberoskopowa
	33.231	bronchoskopia autofluorescencyjna
	33.239	bronchoskopia - inna
	33.24	endoskopowa biopsja oskrzela
	33.26	przezskórna igłowa biopsja płuca
	33.272	przezoskrzelowa biopsja płuca
	34.23	biopsja ściany klatki piersiowej
	34.24	biopsja opłucnej
	34.25	przezskórna igłowa biopsja śródpiersia
	40.10	biopsja węzła chłonnego (węzłów chłonnych)
	40.11	biopsja układu limfatycznego
	42.243	biopsja ssąca przełyku
	49.22	biopsja okołoodbytowa
	49.23	biopsja odbytu
	54.241	zamknięta biopsja: sieci
	57.32	cystoskopia przezcewkowa
	58.24	biopsja tkanek okołocewkowych
	60.111	biopsja stercza przezodbytnicza wielomiejscowa
	60.113	przezskórna biopsja gruczołu krokowego (nakłucie przez krocze)
	60.15	biopsja tkanek okołosterczowych
	64.11	biopsja prącia
	67.11	biopsja kanału szyjki macicy
	67.12	wycinki z szyjki macicy (biopsja skrawkowa)
	69.03	Rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy - diagnostyczne
	69.59	inne aspiracyjne łyżeczkowanie macicy
	70.24	biopsja pochwy
	71.11	biopsja sromu
	76.11	Biopsja kości twarzy
	77.41	Biopsja kości - łopatka, obojczyk, klatka piersiowa (żebra i mostek)
	77.42	Biopsja kości - kość ramienna
	77.43	Biopsja kości - kość promieniowa/kość łokciowa
	77.44	Biopsja kości - kości nadgarstka/śródręcza
	77.45	Biopsja kości - kość udowa
	77.46	Biopsja kości - rzepka
	77.47	Biopsja kości - kość piszczelowa/kość strzałkowa
	77.48	Biopsja kości - kości stępu/ kości śródstopia
	77.491	Biopsja kości - inne kości (miednica)
	77.492	Biopsja kości - inne kości (paliczki palców stopy/ręki)
	83.21	biopsja tkanek miękkich
	85.111	przezskórna cienkoigłowa biopsja piersi
	85.112	przezskórna cienkoigłowa biopsja piersi - celowana
	85.113	przezskórna gruboigłowa biopsja piersi
	85.114	przezskórna gruboigłowa biopsja piersi - celowana
	85.131	biopsja gruboigłowa piersi wspomagana próżnią pod kontrola USG
	85.132	biopsja gruboigłowa piersi wspomagana próżnią stereotaktyczna
	86.11	biopsja skóry/tkanki podskórnej
	86.381	Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia do 4,0 cm
	86.382	Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia powyżej 4,0 cm
	29.1901	Stroboskopia
	29.1902	Videostroboskopia
	31.42	laryngoskopia i inne wziernikowanie tchawicy
	42.242	ezofagoskopia z biopsją
	43.411	endoskopowe wycięcie polipów żołądka
	44.12	gastroskopia przez przetokę
	44.13	gastroskopia - inne
	44.161	gastroskopia diagnostyczna z testem ureazowym
	44.162	gastroskopia diagnostyczna z biopsją
	45.131	esofagogastroduodenoskopia [EGD]
	45.14	zamknięta endoskopowa biopsja jelita cienkiego
	45.16	esofagogastroduodenoskopia z biopsją
	45.22	endoskopia jelita grubego przez przetokę
	45.231	fiberokolonoskopia
	45.239	kolonoskopia - inne
	45.24	fiberosigmoidoskopia
	45.253	kolonoskopia z biopsją
	45.42	endoskopowe wycięcie polipa jelita grubego
	45.439	endoskopowe zniszczenie innych zmian lub tkanek jelita grubego - inne
	48.36	endoskopowe usunięcie polipa odbytnicy
	58.232	uretroskopia uretrocystoskopem giętkim i biopsja cewki
	88.747	endosonografia kanału odbytnicy i odbytu
	95.121	angiografia fluoresceinowa
	C11	Fosfataza zasadowa granulocytów
	C27	Leukocyty - badanie immunofenotypowe komórek blastycznych
	C51	Mielogram
	F19	Cytomegalovirus (CMV) Przeciwciała IgG (anty-Cytomegalovirus IgG)
	F23	Cytomegalovirus (CMV) Przeciwciała IgM (anty-Cytomegalovirus IgM)
	F26	Cytomegalovirus (CMV) DNA
	F53	Wirus Epstein Barr IgG Przeciwciała
	F56	Wirus Epstein Barr Przeciwciała IgM
	F91	Wirus/ przeciwciała nabytego niedoboru odporności (HIV) Antygen/ Przeciwciała
	I41	antygen CA 125 (CA125)
	I45	antygen CA 19-9 (CA19-9)
	I53	antygen karcynoembrionalny (CEA)
	I63	antygen swoisty dla stercza (PSA) wolny
	I79	Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny
	I86	Immunofiksacja
	L07	α-fetoproteina (AFP)
	L46	gonadotropina kosmówkowa - podjednostka beta (β-HCG)
	L85	Immunoglobuliny A (IgA)
	L87	Immunoglobuliny D (IgD)
	L93	Immunoglobuliny G (IgG)
	L95	Immunoglobuliny M (IgM)
	M11	kalcytonina
	M15	katecholaminy
	M43	kwas homowaniliowy (HVA)
	M83	łańcuchy lekkie kappa
	M85	łańcuchy lekkie lambda
	M92	β2-mikroglobulina
	X33	Toxocara canis Przeciwciała IgG (anty-Toxocara canis IgG)
	X41	Toxoplasma gondii Przeciwciała IgG (anty-Toxoplasma gondii IgG)
	X45	Toxoplasma gondii Przeciwciała IgM (anty-Toxolpasma gondii IgM)
	Y90	Badanie histopatologiczne
	91.821	Badanie materiału biologicznego - posiew jakościowy i ilościowy
	91.831	Badanie materiału biologicznego - posiew jakościowy wraz z identyfikacją drobnoustroju i antybiogram
	91.447	badanie mikroskopowe materiału biologicznego - badanie cytologiczne
	99.9953	dermatoskopia
		FISH
		receptory HER

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Narodowy Fundusz Zdrowia – 2018 - wzór

oznaczenie jednostki wykonującej świadczenie, adres, telefon

kod, nazwa komórki organizacyjnej

numer identyfikacyjny (UMOWY) świadczeniodawcy

Data ........................

INFORMACJA DLA LEKARZA KIERUJĄCEGO/POZ

Dane osobowe świadczeniobiorcy

(Nazwisko)

(Imię) (Nr ewidencyjny PESEL)

Ostateczne rozpoznanie: (wg ICD-10)

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Opis udzielonego świadczenia (obejmuje wykonane badania, sposób leczenia)

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wytyczne dotyczące dalszego postępowania medycznego *⁾:

1. wymaga dalszego leczenia w poradni specjalistycznej (dotyczy kontynuacji leczenia w dotychczasowej poradni lub innej)

..............................................(specjalność)

2. nie wymaga aktualnie leczenia w poradni specjalistycznej (dotyczy zakończenia leczenia specjalistycznego lub skierowania do POZ celem kontynuacji opieki)

..............................................(specjalność)

3. wydano skierowanie na hospitalizację

Wskazówki dla lekarza kierującego:

1. w zakresie diagnostyki..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. w zakresie farmakoterapii (w tym środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. inne (w tym wyroby medyczne oraz wizyty kontrolne)

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

*⁾ potrzebne zakreślić

........................................................................

Data, podpis i pieczątka wykonującego

świadczenie

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych

Z Specjalistyczne świadczenia zabiegowe		Ranga*
Z01 Świadczenia zabiegowe - grupa 1
wymagane wskazanie do 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z01
ICD-9
06.111	Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy	4
Z09 Świadczenia zabiegowe - grupa 9
wymagane wskazanie procedury z listy Z09
ICD-9
99.921	Akupunktura - leczenie bólu przewlekłego	2
Z10 Świadczenia zabiegowe - grupa 10
wymagane wskazanie procedury z listy Z10
ICD-9
04.80	Wstrzyknięcie do nerwu obwodowego - nieokreślone inaczej	2
04.81	Wstrzyknięcie środka znieczulającego do nerwu obwodowego	2
04.89	Wstrzyknięcie do nerwu obwodowego z wyjątkiem środków neurolitycznych	2
99.2909	Wlew dożylny innej substancji leczniczej	2
Z13 Świadczenia zabiegowe - grupa 13
wymagane wskazanie procedury z listy Z13
ICD-9
04.21	Zniszczenie nerwów czaszkowych lub obwodowych przez wstrzyknięcie czynnika neurolitycznego	2
04.24	Zniszczenie nerwów czaszkowych lub obwodowych przez znieczulenie wywołane niską temperaturą	2
04.25	Zniszczenie nerwów czaszkowych lub obwodowych przez znieczulenie wywołane wysoką temperaturą	2
23.2207	Założenie szyny z pelotą lub płytą nagryzową przy złamaniach z przemieszczeniem szczęki lub dna oczodołu lub wyrostka kłykciowego żuchwy	2
80.453	Uwolnienie więzadła - nadgarstek	2
80.454	Uwolnienie więzadła - ręka i palce	2
Z22 Świadczenia zabiegowe - grupa 22
wymagane wskazanie procedury z listy Z22
ICD-9
85.131	Biopsja gruboigłowa piersi wspomagana próżnią pod kontrolą USG	2
85.132	Biopsja gruboigłowa piersi wspomagana próżnią stereotaktyczna	2
Z23 Świadczenia zabiegowe - grupa 23
wymagane wskazanie procedury z listy Z23
ICD-9
38.691	Inne wycięcie naczynia- żył kończyny dolnej (udowa)	2
66.8	Przedmuchiwanie i przepłukiwanie jajowodu	2
68.12	Histeroskopia diagnostyczna	2
68.231	Rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy	2
69.03	Rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy - diagnostyczne	2
69.04	Rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy - lecznicze	2
69.59	Inne aspiracyjne łyżeczkowanie macicy	2
76.93	Zamknięte nastawienie zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego	2
Z24 Świadczenia zabiegowe - grupa 24
wymagane wskazanie procedury z listy Z24
ICD-9
67.2	Konizacja szyjki macicy	2
68.232	Histeroskopowa ablacja endometrium	2
Z25 Świadczenia zabiegowe - grupa 25
wymagane wskazanie procedury z listy Z25
ICD-9
93.3930	Prądy TENS	2
93.57	Założenie opatrunku na ranę - inne	2
98.01	Usunięcie ciała obcego ze światła jamy ustnej bez nacięcia	2
98.17	Usunięcie ciała obcego ze światła pochwy bez nacięcia	2
98.18	Usunięcie ciała obcego z przetoki sztucznej bez nacięcia	2
98.20	Usunięcie ciała obcego bez nacięcia - inne	2
98.23	Usunięcie ciała obcego ze sromu bez nacięcia	2
98.24	Usunięcie ciała obcego z prącia/moszny bez nacięcia	2
98.25	Usunięcie ciała obcego z tułowia, z wyjątkiem moszny, prącia lub sromu - bez nacięcia	2
98.26	Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia	2
98.27	Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni - bez nacięcia	2
98.28	Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia	2
98.29	Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy - bez nacięcia	2
99.821	Lecznicze naświetlania promieniami ultrafioletowymi chorób skóry	2
99.89	Zabieg fizykoterapii przeciwbólowo	2
Z27 Świadczenia zabiegowe - grupa 27
wymagane wskazanie procedury z listy Z27
ICD-9
00.9600	Elektrokoagulacja zmian powierzchownych	2
00.9601	Krioterapia zmian powierzchownych	2
00.9602	Laseroterapia zmian powierzchownych	2
57.01	Drenaż pęcherza moczowego bez nacięcia	2
57.029	Usunięcie skrzepów z pęcherza bez nacięcia - inne	2
57.95	Wymiana cewnika wprowadzonego do pęcherza moczowego na stałe	2
85.81	Szycie rany piersi	2
86.03	Nacięcie torbieli skórzastej	2
86.058	Usunięcie drenu (drenów) z ran pooperacyjnych	2
86.32	Kriochirurgiczne zniszczenie skóry	2
86.34	Zniszczenie skóry laserem	2
86.381	Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia do 4,0 cm	2
86.52	Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm	2
86.54	Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, poniżej 4 ran	2
97.03	Wymiana cewnika w przetoce jelita cienkiego	2
97.04	Wymiana cewnika w przetoce jelita grubego	2
97.16	Wymiana tamponu lub drenu w ranie	2
97.26	Wymiana tamponady lub drenu pochwy lub sromu	2
97.41	Usunięcie drenu torakotomijnego lub drenu z jamy opłucnowej	2
97.611	Usunięcie cewnika z nefrostomii i pielostomii	2
97.631	Usunięcie cewnika z cystostomii	2
97.65	Usunięcie szynowania z cewki moczowej	2
97.81	Usunięcie drenu zaotrzewnowego	2
97.82	Usunięcie drenu otrzewnowego	2
98.19	Usunięcie ciała obcego ze światła cewki moczowej bez nacięcia	2
Z31 Świadczenia zabiegowe - grupa 31
wymagane wskazanie procedury z listy Z31
ICD-9
86.221	Oczyszczenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki	2
86.222	Wycięcie martwiczej tkanki	2
86.223	Wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej	2
86.271	Usunięcie tkanki martwiczej	2
86.272	Usunięcie wilgotnej tkanki martwiczej	2
86.281	Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez szczoteczkowanie	2
86.282	Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez irygację pod ciśnieniem	2
86.283	Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez zdrapanie	2
86.284	Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez przemycie	2
Z32 Świadczenia zabiegowe - grupa 32
wymagane wskazanie procedury z listy Z32
ICD-9
45.251	Zamknięta biopsja jelita grubego z bliżej nieokreślonego miejsca	2
45.252	Pobranie materiału przez wyszczoteczkowanie lub wypłukanie jelita grubego	2
Z39 Świadczenia zabiegowe - grupa 39
wymagane wskazanie procedury z listy Z39
ICD-9
79.01	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość ramienna	4
79.02	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość promieniowa/ łokciowa (ramię - inne)	4
79.03	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości nadgarstka i kości śródręcza (ręka)	4
79.04	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki	4
79.06	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość piszczelowa/kość strzałkowa	4
79.07	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości stępu/kości śródstopia (noga)	4
79.08	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki stopy	4
79.091	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (obojczyk)	4
79.092	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (żebra)	4
79.094	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (rzepka)	4
79.71	Zamknięte nastawienie zwichnięcia barku	4
79.72	Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia	4
79.73	Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstka	4
79.74	Zamknięte nastawienie zwichnięcia ręki i palców	4
79.76	Zamknięte nastawienie zwichnięcia kolana	4
79.77	Zamknięte nastawienie zwichnięcia kostki	4
79.78	Zamknięte nastawienie zwichnięcia stopy i palców	4
Z44 Świadczenia zabiegowe - grupa 44
wymagane wskazanie procedury z listy Z44
ICD-9
08.201	Inne usunięcie gruczołu tarczkowego	2
08.21	Wycięcie gradówki	2
08.38	Korekcja przykurczu powiek	2
08.41	Termokauteryzacja podwiniętej/wywiniętej powieki	2
08.42	Podszycie podwiniętej/wywiniętej powieki	2
08.511	Powiększenie szczeliny powiek	2
08.521	Zszycie kąta szpary powiekowej	2
08.522	Zszycie tarczki	2
08.71	Rekonstrukcja brzegu powieki niepełnej grubości	2
08.81	Zszycie linijnej rany powieki/ brwi	2
10.31	Wycięcie zmiany ze spojówki	2
10.32	Zniszczenie zmiany na spojówce	2
10.331	Usunięcie ziarniny jagliczej	2
10.6	Operacja naprawcza skaleczenia spojówki	2
10.91	Iniekcja podspojówkowa	2
12.21	Diagnostyczna aspiracja treści z przedniej komory oka	2
12.54	Przecięcie twardówki z zewnątrz	2
12.73	Cyklofotokoagulacja	2
12.75	Gonioplastyka laserowa	2
12.76	Trabekuloplastyka laserowa	2
12.91	Lecznicze opróżnienie komory przedniej oka	2
12.921	Wstrzyknięcie powietrza do komory przedniej oka	2
12.922	Wstrzyknięcie płynu do przedniej komory oka	2
12.923	Wstrzyknięcie leku do przedniej komory oka	2
Z48 Świadczenia zabiegowe - grupa 48
wymagane wskazanie procedury z listy Z48
ICD-9
14.22	Zniszczenie zmiany naczyniówki/ siatkówki - krioterapia	2
14.24	Fotokoagulacja (laser) zmiany naczyniówki/siatkówki	4
14.25	Fotokoagulacja zmiany naczyniówki/siatkówki - inne	4
14.32	Rozerwanie siatkówki - leczenie krioterapią	2
14.34	Rozerwanie siatkówki - leczenie fotokoagulacją (laser)	2
14.35	Rozerwanie siatkówki - leczenie fotokoagulacją - inne	2
14.54	Odwarstwienie siatkówki - leczenie fotokoagulacją (laser)	2
14.55	Odwarstwienie siatkówki - leczenie fotokoagulacją - inne	2
48.31	Radykalna elektrokoagulacja zmiany odbytnicy	2
48.32	Elektrokoagulacja zmiany odbytnicy - inne	2
49.43	Kauteryzacja hemoroidów	2
49.45	Podwiązanie hemoroidów	2
Z53 Świadczenia zabiegowe - grupa 53
wymagane wskazanie procedury z listy Z53
ICD-9
97.23	Wymiana rurki tracheostomijnej	2
97.632	Wymiana cewnika w cystostomii	2
Z56 Świadczenia zabiegowe - grupa 56
wymagane wskazanie procedury z listy Z56
ICD-9
21.01	Przednia tamponada nosa przy krwotoku	2
Z57 Świadczenia zabiegowe - grupa 57
wymagane wskazanie procedury z listy Z57
ICD-9
12.122	Nacięcie tęczówki	2
12.124	Nacięcie tęczówki z użyciem lasera	2
12.19	Wycięcie tęczówki - inne	2
12.35	Nakłucie tęczówki	2
12.413	Zniszczenie zmiany tęczówki przez fotokoagulację	2
12.51	Nakłucie kąta przesącza bez nacięcia kąta	2
21.13	Nacięcie przegrody nosowej	2
21.14	Drenaż ropnia przegrody nosa	2
21.71	Zamknięte nastawienie złamania nosa	2
33.21	Bronchoskopia przez przetokę	2
33.22	Bronchoskopia fiberoskopowa	2
33.231	Bronchoskopia autofluorescencyjna	2
33.239	Bronchoskopia - inna	2
38.94	Wenesekcja	2
Z58 Świadczenia zabiegowe - grupa 58
wymagane wskazanie procedury z listy Z58
ICD-9
13.64	Przecięcie wtórnej błony (po zaćmie) (kapsulotomia laserowa)	2
13.65	Wycięcie wtórnej błony po zaćmie	2
13.66	Rozdrobnienie wtórnej błony po zaćmie	2
18.02	Nacięcie zewnętrznego przewodu słuchowego	2
18.291	Przyżeganie ucha zewnętrznego	2
18.293	Kriochirurgia ucha zewnętrznego	2
18.294	Łyżeczkowanie ucha zewnętrznego	2
20.1	Usunięcie rurki tympanostomijnej	2
71.22	Nacięcie torbieli gruczołu Bartholina	2
78.632	Usunięcie stymulatora wzrostu kości (inwazyjnego) - kość ramienna	2
86.741	Umocowanie przez wydłużony płat	2
86.742	Umocowanie przez podwójne uszypułowany płat	2
86.744	Umocowanie przez zrotowany płat	2
Z61 Świadczenia zabiegowe - grupa 61
wymagane wskazanie procedury z listy Z61
ICD-9
21.02	Tylna i przednia tamponada nosa przy krwotoku	2
21.18	Endoskopowy drenaż ropnia przegrody nosa	2
21.91	Uwolnienie zrostów nosowych	2
Z72 Świadczenia zabiegowe - grupa 72
wymagane wskazanie procedury z listy Z72
ICD-9
60.261	Przezcewkowa termoterapia stercza falami o częstości radiowej (TURF)	2
60.262	Przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (TUMT)	2
99.974	Uzupełnienie pompy baklofenem	2
Z74 Świadczenia ortoptyczno-pleoptyczne
wymagane wskazanie procedury z listy Z74
ICD-9
95.35	Ćwiczenia ortoptyczne	2
93.3999	Zabiegi fizjoterapeutyczne - inne	2
Z75 Świadczenia logopedyczne
wymagane wskazanie procedury z listy Z75
ICD-9
93.72	Terapia afazji (i dysfazji)	2
93.73	Ćwiczenie mowy przełykowej	2
93.74	Terapia defektów wymowy	2
93.75	Leczenie/ćwiczenia wymowy - inne	2
Z76 Świadczenia zabiegowe - grupa 76
wymagane wskazanie co najmniej 2 procedur z listy Z76
ICD-9
79.01	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość ramienna	4
79.02	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość promieniowa/ łokciowa (ramię - inne)	4
79.03	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości nadgarstka i kości śródręcza (ręka)	4
79.04	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki	4
79.06	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość piszczelowa/kość strzałkowa	4
79.07	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości stępu/kości śródstopia (noga)	4
79.08	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki stopy	4
79.091	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (obojczyk)	4
79.092	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (żebra)	4
79.094	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (rzepka)	4
79.71	Zamknięte nastawienie zwichnięcia barku	4
79.72	Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia	4
79.73	Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstka	4
79.74	Zamknięte nastawienie zwichnięcia ręki i palców	4
79.76	Zamknięte nastawienie zwichnięcia kolana	4
79.77	Zamknięte nastawienie zwichnięcia kostki	4
79.78	Zamknięte nastawienie zwichnięcia stopy i palców	4
Z78 Świadczenia zabiegowe - grupa 78
wymagane wskazanie co najmniej 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z78
ICD-9
85.113	Przezskórna gruboigłowa biopsja piersi	4
Z79 Świadczenia zabiegowe - grupa 79
wymagane wskazanie co najmniej 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z79
ICD-9
85.114	Przezskórna gruboigłowa biopsja piersi - celowana	4
Z80 Świadczenia zabiegowe - grupa 80
wymagane wskazanie co najmniej 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z80
ICD-9
14.24	Fotokoagulacja (laser) zmiany naczyniówki/siatkówki	4
14.25	Fotokoagulacja zmiany naczyniówki/siatkówki - inne	4
Z81 Świadczenia zabiegowe - grupa 81
wymagane wskazanie 2 procedur z listy Z81
ICD-9
76.96	Wstrzyknięcie leku do stawu skroniowo-żuchwowego	4
81.92	Wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł	4
82.94	Wstrzyknięcie leku do kaletki ręki	4
82.95	Wstrzyknięcie leku do ścięgna ręki	4
83.96	Wstrzyknięcie leku do kaletki maziowej	4
83.97	Wstrzyknięcie leku do ścięgna	4
Z82 Świadczenia zabiegowe - grupa 82
wymagane wskazanie do 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z82
ICD-9
06.114	Biopsja gruboigłowa tarczycy - celowana	4
Z83 Świadczenia zabiegowe - grupa 83
wymagane wskazanie 1 procedury z listy Z83a oraz 1 procedury z listy Z83b
ICD-9, lista Z83a
79.01	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość ramienna	4
79.02	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość promieniowa/ łokciowa (ramię - inne)	4
79.03	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości nadgarstka i kości śródręcza (ręka)	4
79.04	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki	4
79.06	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość piszczelowa/kość strzałkowa	4
79.07	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości stępu/kości śródstopia (noga)	4
79.08	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki stopy	4
79.091	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (obojczyk)	4
79.092	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (żebra)	4
79.094	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (rzepka)	4
79.71	Zamknięte nastawienie zwichnięcia barku	4
79.72	Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia	4
79.73	Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstka	4
79.74	Zamknięte nastawienie zwichnięcia ręki i palców	4
79.76	Zamknięte nastawienie zwichnięcia kolana	4
79.77	Zamknięte nastawienie zwichnięcia kostki	4
79.78	Zamknięte nastawienie zwichnięcia stopy i palców	4
ICD9, lista Z83b
82.44	Szycie ścięgna zginacza ręki - inne	4
82.45	Szycie ścięgna ręki - inne	4
83.61	Szycie pochewki ścięgna	4
86.52	Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm	2
86.53	Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości powyżej 4,0 cm	2
Z84 Świadczenia zabiegowe - grupa 84
wymagane wskazanie co najmniej 2 procedur z listy Z84a oraz co najmniej 1 procedury z listy Z84b
ICD-9, lista Z84a
79.01	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość ramienna	4
79.02	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość promieniowa/ łokciowa (ramię - inne)	4
79.03	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości nadgarstka i kości śródręcza (ręka)	4
79.04	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki	4
79.06	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość piszczelowa/kość strzałkowa	4
79.07	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości stępu/kości śródstopia (noga)	4
79.08	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki stopy	4
79.091	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (obojczyk)	4
79.092	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (żebra)	4
79.094	Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (rzepka)	4
79.71	Zamknięte nastawienie zwichnięcia barku	4
79.72	Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia	4
79.73	Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstka	4
79.74	Zamknięte nastawienie zwichnięcia ręki i palców	4
79.76	Zamknięte nastawienie zwichnięcia kolana	4
79.77	Zamknięte nastawienie zwichnięcia kostki	4
79.78	Zamknięte nastawienie zwichnięcia stopy i palców	4
ICD-9, lista Z84b
82.44	Szycie ścięgna zginacza ręki - inne	4
82.45	Szycie ścięgna ręki - inne	4
83.61	Szycie pochewki ścięgna	4
86.54	Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, poniżej 4 ran	2
86.55	Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, 4 ran i powyżej	2
Z87 Świadczenia zabiegowe - grupa 87
wymagane wskazanie co najmniej 3 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z87
ICD-9
06.111	Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy	4
Z88 Świadczenia zabiegowe - grupa 88
wymagane wskazanie co najmniej 3 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z88
ICD-9
06.112	Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy - celowana	4
06.113	Biopsja gruboigłowa tarczycy	4
Z89 Świadczenia zabiegowe - grupa 89
wymagane wskazanie co najmniej 3 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z89
ICD-9
06.114	Biopsja gruboigłowa tarczycy - celowana	4
Z90 Świadczenia zabiegowe - grupa 90
wymagane wskazanie do 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z90 oraz do 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z1
ICD-9
86.38	Inne miejscowe wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki skóry	4
Z91 Świadczenia zabiegowe - grupa 91
wymagane wskazanie co najmniej 3 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z91 oraz co najmniej 3 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z1
ICD-9
86.38	Inne miejscowe wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki skóry	4
Z92 Świadczenia zabiegowe - grupa 92
wymagane wskazanie co najmniej 4 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z92 oraz co najmniej 4 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z1
ICD-9
86.38	Inne miejscowe wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki skóry	4
Z1 Procedury dodatkowe
	Badanie histopatologiczne
Y90		4
Z100 Świadczenia zabiegowe - grupa 100
wymagane wskazanie procedury z listy Z100
ICD-9
76.96	Wstrzyknięcie leku do stawu skroniowo-żuchwowego	4
81.911	Aspiracja stawu	2
81.92	Wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł	4
82.92	Aspiracja z kaletki ręki	2
82.93	Aspiracja z tkanek miękkich ręki - inne	2
82.94	Wstrzyknięcie leku do kaletki ręki	4
82.95	Wstrzyknięcie leku do ścięgna ręki	4
83.94	Aspiracja z kaletki maziowej	2
83.95	Aspiracja z tkanek miękkich - inne	2
83.96	Wstrzyknięcie leku do kaletki maziowej	4
83.97	Wstrzyknięcie leku do ścięgna	4
85.91	Aspiracja z piersi	2
86.011	Aspiracja ropnia paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej	2
86.012	Aspiracja krwiaka paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej	2
86.013	Aspiracja nagromadzenia płynu surowiczego pod paznokciem, skórą lub tkanką podskórną	2
86.04	Nacięcie lub drenaż skóry lub tkanki podskórnej - inne	2
86.054	Usunięcie ciała obcego ze skóry i tkanki podskórnej z nacięciem	2
86.056	Usunięcie szwów, staplerów, gdzie indziej niewymienione	2
86.23	Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego	2
97.14	Wymiana innego przyrządu unieruchamiającego	2
97.15	Wymiana cewnika w ranie	2
97.38	Usunięcie szwów z głowy lub szyi	2
97.43	Usunięcie szwów z klatki piersiowej	2
97.621	Usunięcie cewnika z moczowodu i z ureterostomii	2
97.641	Usunięcie cewnika założonego na stałe z dróg moczowych	2
97.71	Usunięcie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej	2
97.73	Usunięcie krążka wewnątrzpochwowego	2
97.74	Usunięcie innego pesarium pochwowego	2
97.76	Usunięcie wewnątrzmacicznej wkładki leczniczej	2
97.79	Usunięcie innego przyrządu z dróg rodnych	2
97.83	Usunięcie szwów ze ściany jamy brzusznej	2
97.84	Usunięcie szwów z tułowia - niesklasyfikowane gdzie indziej	2
97.881	Usunięcie klamry	2
97.882	Usunięcie gipsu	2
97.891	Usunięcie szwów z innej okolicy	2
Z101 Świadczenia zabiegowe - grupa 101
wymagane wskazanie procedury z listy Z101
ICD-9
20.091	Aspiracja ucha środkowego - nieokreślona inaczej	2
20.399	Zabiegi diagnostyczne ucha środkowego i wewnętrznego - inne	2
20.81	Kateteryzacja trąbki Eustachiusza	2
20.82	Przedmuchiwanie trąbki Eustachiusza	2
20.84	Wdmuchnięcie kwasu bornego/salicylowego do trąbki Eustachiusza	2
20.85	Przedmuchiwanie trąbki Eustachiusza metodą Politzera	2
23.2001	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem	2
85.111	Przezskórna cienkoigłowa biopsja piersi	2
97.32	Usunięcie tamponady nosa	2
97.37	Usunięcie rurki tracheostomijnej	2
99.123	Podanie szczepionki na jady owadów - dawka podtrzymująca	2
99.9959	Płukanie długoterminowego implantowanego podskórnie zestawu typu "PORT" wraz z cewnikiem umieszczonym w żyle centralnej	2
Z102 Świadczenia zabiegowe - grupa 102
wymagane wskazanie procedury z listy Z102
ICD-9
05.31	Wstrzyknięcie środka znieczulającego do nerwu współczulnego	2
05.39	Wstrzyknięcie do nerwu współczulnego lub zwoju - inne	2
08.01	Nacięcie brzegu powieki	2
08.09	Nacięcie powieki oka - inne	2
08.22	Wycięcie innej małej zmiany powieki	2
08.25	Zniszczenie zmiany powieki	2
09.0	Nacięcie gruczołu łzowego	2
09.41	Zgłębnikowanie otworu łzowego	2
09.42	Zgłębnikowanie kanalika łzowego	2
09.43	Zgłębnikowanie przewodu nosowo-łzowego	2
09.51	Nacięcie otworu łzowego	2
09.52	Nacięcie kanalika łzowego	2
09.53	Nacięcie woreczka łzowego	2
09.591	Nacięcie i drenaż przewodu nosowo-łzowego - inne	2
09.72	Operacje otworu łzowego - inne	2
09.91	Obliteracja otworu łzowego	2
09.92	Płukanie dróg łzowych	2
10.0	Usunięcie ciała obcego ze spojówki	2
10.1	Inne nacięcia spojówki	2
100.42	Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych (powyżej 2 godzin)	2
11.21	Skrobanie rogówki na rozmaz lub posiew	2
11.74	Termokeratoplastyka	2
18.09	Nacięcie ucha zewnętrznego - inne	2
18.299	Częściowe wycięcie małżowiny usznej	2
21.12	Nacięcie skóry nosa	2
21.32	Miejscowe wycięcie lub zniszczenie innych zmian nosa	2
22.02	Aspiracja lub przepłukanie zatoki nosa przez naturalne ujście	2
24.0	Nacięcie dziąsła lub kości zębodołowej	2
24.31	Wycięcie zmiany/tkanki dziąsła	2
25.1	Zniszczenie lub wycięcie zmiany języka	2
25.51	Szycie rany języka	2
27.1	Nacięcie podniebienia	2
27.51	Szycie rany wargi	2
27.52	Szycie rany jamy ustnej - inne	2
27.71	Nacięcie języczka	2
27.92	Nacięcia w obrębie jamy ustnej - inne	2
28.91	Usunięcie ciała obcego z migdałka podniebiennego i migdałka gardłowego przez nacięcie	2
34.041	Drenaż jamy opłucnowej	2
34.092	Nakłucie międzyżebrza	2
34.095	Nakłucie opłucnej - punkcja odbarczająca	2
34.71	Szycie rany ściany klatki piersiowej	2
34.91	Nakłucie klatki piersiowej	2
49.01	Nacięcie ropnia okołoodbytowego	2
54.956	Nakłucie otrzewnej - punkcja odbarczająca	2
57.94	Wprowadzenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego	2
58.61	Rozszerzenie połączenia cewkowo- pęcherzowego	2
58.651	Rozszerzenie odcinka końcowego cewki żeńskiej	2
58.652	Rozszerzenie zwężenia cewki żeńskiej	2
64.0	Operacja stulejki	2
64.41	Szycie rany prącia	2
67.324	Elektrokoagulacja szyjki macicy	2
67.33	Kriokonizacja szyjki macicy	2
67.34	Laseroterapia zmiany szyjki macicy	2
69.7	Wprowadzenie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej	2
69.91	Wprowadzenie leczniczej wkładki do macicy	2
69.92	Sztuczna inseminacja	2
75.1	Amniocenteza diagnostyczna	2
78.611	Usunięcie zewnętrznego - inwazyjnego stabilizatora kości - łopatka, obojczyk, klatka piersiowa (żebra i mostek)	2
78.612	Usunięcie zewnętrznego - inwazyjnego stabilizatora kości - kość ramienna	2
78.613	Usunięcie zewnętrznego - inwazyjnego stabilizatora kości - kość promieniowa/kość łokciowa	2
78.614	Usunięcie zewnętrznego - inwazyjnego stabilizatora kości - kości nadgarstka/śródręcza/paliczki (ręki)	2
78.617	Usunięcie zewnętrznego - inwazyjnego stabilizatora kości - kość piszczelowa/kość strzałkowa	2
78.618	Usunięcie zewnętrznego - inwazyjnego stabilizatora kości - kości stępu/kości śródstopia/paliczki (stopy)	2
85.112	Przezskórna cienkoigłowa biopsja piersi - celowana	4
86.081	Założenie pompy insulinowej	2
86.53	Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości powyżej 4,0 cm	2
86.55	Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, 4 ran i powyżej	2
93.51	Założenie gorsetu gipsowego	2
93.53	Założenie innego unieruchomienia gipsowego	2
93.541	Założenie szyny z gipsem	2
93.542	Założenie szyny Kramera	2
93.549	Założenie innej szyny unieruchamiającej	2
97.11	Wymiana opatrunku unieruchamiającego kończyny górnej	2
97.12	Wymiana opatrunku unieruchamiającego kończyny dolnej	2
97.13	Wymiana opatrunku unieruchamiającego innej okolicy	2
97.171	Usunięcie zespolenia zewnętrznego - łopatka, obojczyk, klatka piersiowa (żebra i mostek)	2
97.173	Usunięcie zespolenia zewnętrznego - kość promieniowa/kość łokciowa	2
97.174	Usunięcie zespolenia zewnętrznego - kości nadgarstka/śródręcza/paliczki (ręki)	2
97.176	Usunięcie zespolenia zewnętrznego - rzepka	2
97.177	Usunięcie zespolenia zewnętrznego - kość piszczelowa/kość strzałkowa	2
97.21	Wymiana tamponady nosa	2
98.11	Usunięcie ciała obcego ze światła ucha bez nacięcia	2
98.12	Usunięcie ciała obcego ze światła nosa bez nacięcia	2
98.13	Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez nacięcia	2
98.15	Usunięcie ciała obcego ze światła tchawicy i oskrzela bez nacięcia	2
98.21	Usunięcie powierzchownego ciała obcego z oka bez nacięcia	2
98.221	Usunięcie ciała obcego wbitego w powiekę lub spojówkę bez nacięcia	2
Z103 Świadczenia zabiegowe - grupa 103
wymagane wskazanie procedury z listy Z103
ICD-9
08.11	Biopsja powieki	2
09.11	Biopsja gruczołu łzowego	2
09.12	Biopsja woreczka łzowego	2
10.21	Biopsja spojówki	2
18.12	Biopsja ucha zewnętrznego	2
18.292	Koagulacja ucha zewnętrznego	2
18.295	Elektrokoagulacja ucha zewnętrznego	2
20.32	Biopsja ucha środkowego i wewnętrznego	2
21.15	Nacięcie małżowiny nosa - (konchotomia) częściowa podśluzówkowa	2
21.22	Biopsja nosa	2
21.81	Szycie rany nosa	2
21.92	Odwarstwienie błony śluzowej przegrody nosa	2
22.00	Aspiracja i płukanie zatok nosa - nieokreślone inaczej	2
22.01	Punkcja zatoki nosa/płukanie/aspiracja	2
22.11	Zamknięta igłowa biopsja zatoki nosa	2
22.191	Endoskopia zatok nosa bez biopsji	2
23.1703	Usunięcie głęboko złamanego zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł, dźwigni	2
23.1704	Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego	2
23.1809	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	2
23.1810	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 2-3 zębodołów włącznie z opracowaniem i szwami	2
23.1817	Krioterapia niewielkich zmian w obrębie tkanek miękkich jamy ustnej	2
23.2102	Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami	2
24.11	Biopsja dziąsła	2
24.12	Biopsja wyrostka zębodołowego	2
24.32	Szycie rozerwanego dziąsła	2
24.511	Plastyka wyrostka zębodołowego - przykorzeniowa	2
24.514	Plastyka wyrostka zębodołowego - prosta	2
25.01	Zamknięta (igłowa) biopsja języka	2
26.11	Biopsja igłowa ślinianki/przewodu	2
27.22	Biopsja podniebienia miękkiego/języczka	2
27.23	Biopsja wargi	2
27.24	Biopsja jamy ustnej - inne	2
27.311	Miejscowe zniszczenie zmiany lub tkanek podniebienia twardego przez kauteryzację	2
27.312	Miejscowe zniszczenie zmiany lub tkanek podniebienia twardego przez chemioterapię	2
27.313	Miejscowe zniszczenie zmiany lub tkanek podniebienia twardego przez krioterapię	2
27.319	Miejscowe wycięcie zmiany lub tkanek podniebienia twardego - inne	2
27.491	Wycięcie zmiany w zakresie przedsionka jamy ustnej	2
27.93	Plastyka wędzidełka wargi, języka, policzka	2
28.01	Drenaż ropnia (przez jamę ustną) (przez szyję): okołogardłowego	2
28.04	Drenaż ropnia (przez jamę ustną) (przez szyję): migdałka	2
28.05	Nacięcie migdałka lub struktur okołomigdałkowych	2
28.11	Biopsja migdałka podniebiennego i migdałka gardłowego	2
29.12	Biopsja gardła	2
34.094	Nakłucie opłucnej - pobranie materiału do analiz	2
34.23	Biopsja ściany klatki piersiowej,	2
34.24	Biopsja opłucnej	2
34.25	Przezskórna igłowa biopsja śródpiersia	2
40.10	Biopsja węzła chłonnego (węzłów chłonnych)	2
40.11	Biopsja układu limfatycznego	2
48.22	Wziernikowanie odbytnicy i esicy przez sztuczną przetokę	2
48.23	Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem	2
49.22	Biopsja okołoodbytowa	2
54.241	Zamknięta biopsja: sieci	2
54.29	Zabiegi diagnostyczne okolicy jamy brzusznej - inne	2
54.957	Nakłucie otrzewnej - pobranie materiału do analiz	2
58.22	Inna uretroskopia	2
58.231	Uretroskopia uretro-albo cystoskopem sztywnym i biopsja cewki	2
58.232	Uretroskopia uretrocystoskopem giętkim i biopsja cewki	2
58.24	Biopsja tkanek okołocewkowych	2
58.313	Uretroskopia uretro- albo cystoskopem sztywnym oraz zniszczenie laserem zmiany cewki	2
60.113	Przezskórna biopsja gruczołu krokowego (nakłucie przez krocze)	2
60.15	Biopsja tkanek okołosterczowych	2
64.21	Wycięcie lub biopsja i zniszczenie zmiany skóry prącia	2
83.21	Biopsja tkanek miękkich	2
85.113	Przezskórna gruboigłowa biopsja piersi	4
85.98	Usunięcie zastawki (portu) ekspanderoprotezy piersiowej	2
86.11	Biopsja skóry/ tkanki podskórnej	2
86.382	Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia powyżej 4,0 cm	2
86.383	Radykalne wycięcie do 4 zmian skóry	2
97.612	Wymiana cewnika w nefrostomii i pielostomii	2
Z104 Świadczenia zabiegowe - grupa 104
wymagane wskazanie procedury z listy Z104
ICD-9
03.921	Dokanałowe wstrzyknięcie sterydów	2
26.91	Sondowanie przewodu ślinowego	2
26.99	Operacje ślinianek - inne	2
Z105 Świadczenia zabiegowe - grupa 105
wymagane wskazanie procedury z listy Z105
ICD-9
03.901	Wprowadzenie cewnika do przestrzeni nadtwardówkowej, podpajęczynówkowej lub podtwardówkowej rdzenia z przerwanym lub ciągłym wlewem leku	2
12.72	Cyklokrioterapia	2
18.4	Szycie rany ucha zewnętrznego	2
20.099	Nacięcie błony bębenkowej - inne	2
20.94	Wstrzyknięcie do jamy bębenkowej	2
23.1808	Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki	2
25.91	Podcięcie wędzidełka języka	2
25.92	Wycięcie wędzidełka języka	2
26.0	Nacięcie ślinianki/przewodu ślinowego	2
26.493	Przeszczepienie ujścia przewodu ślinowego	2
27.21	Biopsja kości podniebienia	2
27.41	Wycięcie wędzidełka wargi	2
27.91	Nacięcie wędzidełka wargi	2
44.981	Wlew roztworu fizjologicznego w celu dopasowania urządzenia	2
48.35	Miejscowe wycięcie zmiany odbytnicy	2
49.03	Wycięcie polipowatej wyrośli odbytu	2
49.23	Biopsja odbytu	2
49.31	Endoskopowe wycięcie/ zniszczenie zmiany/ tkanki odbytu	2
49.52	Tylne nacięcie zwieracza odbytu	2
49.59	Nacięcie zwieracza odbytu - inne	2
49.931	Usunięcie ciała obcego z odbytu z nacięciem	2
55.95	Miejscowe płukanie układu kielichowo-miedniczkowego	2
57.04	Usunięcie ciała obcego z pęcherza bez nacięcia	2
57.32	Cystoskopia przezcewkowa	2
76.11	Biopsja kości twarzy	2
77.41	Biopsja kości - łopatka, obojczyk, klatka piersiowa (żebra i mostek)	2
77.42	Biopsja kości - kość ramienna	2
77.43	Biopsja kości - kość promieniowa/kość łokciowa	2
77.44	Biopsja kości - kości nadgarstka/śródręcza	2
77.45	Biopsja kości - kość udowa	2
77.46	Biopsja kości - rzepka	2
77.47	Biopsja kości - kość piszczelowa/kość strzałkowa	2
77.48	Biopsja kości - kości stępu/ kości śródstopia	2
77.491	Biopsja kości - inne kości (miednica)	2
77.492	Biopsja kości - inne kości (paliczki palców stopy/ręki)	2
85.114	Przezskórna gruboigłowa biopsja piersi - celowana	4
86.051	Usunięcie urządzenia do zapisywania sygnałów	2
86.052	Usunięcie generatora tkankowego impulsów do neurostymulacji	2
86.384	Radykalne wycięcie powyżej 4 zmian skóry	2
Z106 Świadczenia zabiegowe - grupa 106
wymagane wskazanie rozpoznania z listy Z106 oraz co najmniej 1 procedury z listy Z106
ICD-10
E10.4	Cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami neurologicznymi)
E10.5	Cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego)
E11.4	Cukrzyca insulinoniezależna (z powikłaniami neurologicznymi)
E11.5	Cukrzyca insulinoniezależna (z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego)
ICD-9
86.221	Oczyszczenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki	2
86.222	Wycięcie martwiczej tkanki	2
86.223	Wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej	2
86.271	Usunięcie tkanki martwiczej	2
86.272	Usunięcie wilgotnej tkanki martwiczej	2
Z107 Świadczenia zabiegowe - grupa 107
wymagane wskazanie procedury z listy Z107
ICD-9
23.1705	Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego	2
23.1706	Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z naklejeniem zaczepu ortodontycznego	2
23.1707	Operacyjne - usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych	2
23.1708	Usunięcie zębów w znieczuleniu ogólnym u pacjentów z niedorozwojem umysłowym	2
32.09	Inne miejscowe wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki oskrzela	2
33.24	Endoskopowa biopsja oskrzela	2
33.272	Przezoskrzelowa biopsja płuca	2
40.23	Wycięcie pachowego węzła chłonnego	2
40.24	Wycięcie pachwinowego węzła chłonnego	2
40.291	Wycięcie torbieli limfatycznej	2
40.293	Proste wycięcie węzła chłonnego	2
67.11	Biopsja kanału szyjki macicy	2
67.12	Wycinki z szyjki macicy (biopsja skrawkowa)	2
67.31	Marsupializacja torbieli szyjki macicy	2
70.13	Uwolnienie zrostów wewnątrzpochwowych	2
71.01	Uwolnienie zrostów sromu	2
71.091	Powiększenie wejścia do pochwy	2
71.23	Marsupializacja torbieli gruczołu Bartholina	2
71.3	Inne częściowe wycięcie lub zniszczenie zmian chorobowych w obrębie sromu i krocza	2
82.012	Nacięcie pochewki ścięgnistej na ręce	2
82.03	Nacięcie kaletki maziowej ręki	2
82.12	Nacięcie powięzi ręki	2
82.211	Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna ręki (nadgarstek)	2
82.22	Wycięcie zmiany mięśnia ręki	2
82.44	Szycie ścięgna zginacza ręki - inne	4
82.45	Szycie ścięgna ręki - inne	4
83.011	Nacięcie pochewki ścięgna	2
83.039	Nacięcie kaletki - inne	2
83.311	Wycięcie zmiany pochewki ścięgna	2
83.312	Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna, z wyjątkiem ręki	2
83.329	Wycięcie zmiany mięśnia - inne	2
83.44	Wycięcie powięzi-inne	2
83.61	Szycie pochewki ścięgna	4
86.21	Wycięcie cysty lub zatoki pilonidalnej	2
97.36	Usunięcie innego przyrządu zewnętrznej fiksacji żuchwy	2
99.2900	Wlew do pęcherza moczowego szczepionki BCG	2
Z108 Świadczenia zabiegowe - grupa 108
wymagane wskazanie procedury z listy Z108
ICD-9
42.29	Zabiegi diagnostyczne przełyku - inne	2
49.29	Zabiegi diagnostyczne odbytu lub tkanek okołoodbytniczych - inne	2
89.32	Manometria przełyku	2
89.390	pH-metria przełyku	2
Z109 Świadczenia zabiegowe - grupa 109
wymagane wskazanie procedury z listy Z109
ICD-9
23.2206	Założenie szyny przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów	2
Z110 Świadczenia zabiegowe - grupa 110
wymagane wskazanie do 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z110
ICD-9
06.112	Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy - celowana	4
06.113	Biopsja gruboigłowa tarczycy	4
14.11	Diagnostyczna aspiracja ciała szklistego	2
14.19	Diagnostyczne zabiegi tylnej części oka - inne	2
16.22	Diagnostyczna aspiracja oczodołu	2
33.26	Przezskórna igłowa biopsja płuca	2
64.11	Biopsja prącia	2
64.24	Biopsja i zniszczenie zmiany skóry prącia i moszny laserem	2
67.321	Elektrokonizacja szyjki macicy	2
67.39	Zniszczenie lub wycięcie zmiany lub tkanki szyjki macicy - inne	2
70.24	Biopsja pochwy	2
71.099	Nacięcie sromu/krocza - inne	2
71.11	Biopsja sromu	2
85.02	Nacięcie sutka	2
85.21	Miejscowe wycięcie zmiany piersi	2
Z111 Świadczenia zabiegowe - grupa 111
wymagane wskazanie procedury z listy Z111
ICD-9
13.69	Usunięcie zaćmy inne	2
39.94	Wymiana kaniuli naczynie do naczynia	2
58.492	Późna naprawa położniczej przetoki cewkowo - pochwowej	2
60.111	Biopsja stercza przezodbytnicza wielomiejscowa	2
60.96	Nacięcie przezcewkowe stercza (TUIP)	2
98.51	Pozaustrojowa litotrypsja nerki/moczowodu/pęcherza	2
Z112 Świadczenia zabiegowe - grupa 112
wymagane wskazanie co najmniej 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy Z112
ICD-9
85.112	Przezskórna cienkoigłowa biopsja piersi - celowana	4
Z113 Świadczenia zabiegowe - grupa 113
wymagane wskazanie rozpoznania zasadniczego z listy Z113 oraz procedury z listy Z113
ICD-10
J44.0	Przewlekła zaporowa choroba płuc z ostrym zakażeniem dolnych dróg oddechowych
J44.1	Nieokreślona przewlekła zaporowa choroba płuc w okresie zaostrzenia
J45.0	Dychawica oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn uczuleniowych
J45.1	Dychawica oskrzelowa nieuczuleniowa
J45.8	Dychawica oskrzelowa mieszana
J45.9	Nieokreślona dychawica oskrzelowa
L50	Pokrzywka
L54	Rumień w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
R06	Zaburzenia oddychania
R55	Omdlenie i zapaść
ICD-9
99.2909	Wlew dożylny innej substancji leczniczej	2
* Ranga procedury:
0 - procedura nie uwzględniana w procesie grupowania
2 - procedura uwzględniana w procesie grupowania wyłącznie jednokrotnie
4 - procedura może być uwzględniana w procesie grupowania jedno-, bądź wielokrotnie