Określenie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć.

Dzienniki resortowe

NFZ.2018.16/1 t.j.

Akt utracił moc

Wersja od: 15 lutego 2022 r.

ZARZĄDZENIE NR 16/2018/DSM

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 28 lutego 2018 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

2) szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

3) rejestr - rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160);

4) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";

5) rozporządzenie - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

6) rozporządzenie kryterialne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;

7) świadczenie w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) - świadczenie opieki zdrowotnej polegające na szpitalnej wstępnej diagnostyce oraz leczeniu w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195);

8) świadczenie w szpitalnej izbie przyjęć (IP) - świadczenie opieki zdrowotnej - ambulatoryjnej pomocy doraźnej udzielone w trybie nagłym osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, które nie zakończyło się hospitalizacją w tej samej placówce.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniu oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów".

Rozdział  2

Przedmiot postępowania

§  3. 

1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców, którzy będą udzielali świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym lub w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć, odpowiednio na obszarze terytorialnym:

1) województwa;

2) więcej niż jednego powiatu;

3) powiatu;

4) więcej niż jednej gminy;

5) gminy;

6) więcej niż jednej dzielnicy;

7) dzielnicy.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE. L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęty jest kod: 85110000-3 Usługi szpitalne i podobne.

3. Świadczenia w szpitalnej izbie przyjęć (IP) oraz szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) stanowią odrębne zakresy świadczeń - w przypadku, gdy świadczeniodawca w ramach IP zapewnia całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską we wszystkie dni tygodnia, natomiast w przypadku SOR wyodrębnioną całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską, niezależną od całodobowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej zapewnianej w innych komórkach organizacyjnych szpitala w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej.

4. Świadczenia w SOR i w IP u tego samego świadczeniodawcy w tej samej lokalizacji są kontraktowane alternatywnie.

5. W SOR świadczeniodawca zapewnia realizację procedur medycznych objętych programem specjalizacji w medycynie ratunkowej, w szczególności procedur medycznych określonych w załączniku nr 5 do zarządzenia oraz badań laboratoryjnych określonych w załączniku nr 4 do zarządzenia.

6. Fundusz zawiera umowy wyłącznie ze świadczeniodawcami posiadającymi oddziały szpitalne i inne komórki opieki szpitalnej, których kody charakteryzujące specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, są określone w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w części VIII systemu kodu resortowych kodów identyfikacyjnych odpowiadających lub zawierających się w zakresach, określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§  4. 

1. Przedmiot umowy w rodzaju leczenie szpitalne odpowiednio w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym lub w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć, zwanej dalej "umową", stanowi realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, w ramach poszczególnych zakresów określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia, finansowanych przez Fundusz.

2. Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

3. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§  5. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę, obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu.

2. Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym realizowana jest umowa.

§  6. 

1. Świadczenia opieki zdrowotnej w poszczególnych zakresach, określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia, mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.

2. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie części zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania, o których mowa w § 5.

4. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.

5. Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.

6. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do Oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.

§  7. 

1. Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia i udostępniania na żądanie Funduszu rejestru zakażeń zakładowych.

3. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

4. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.

5. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa w Oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

6. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 3, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 5 ust. 4 wzoru umowy.

7. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 4, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.

§  8. 

1. Świadczenia opieki zdrowotnej, objęte umową, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

§  9. 

1. Warunki rozliczania świadczeń będących przedmiotem umowy określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie.

2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.

3. Świadczenia opieki zdrowotnej objęte przedmiotem umowy finansowane są na podstawie ryczałtu dobowego, określonego dla zakresu świadczeń, zgodnie z załącznikiem nr 1 do zarządzenia.

4. Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1) rozpoznania zasadniczego i nie więcej niż trzech rozpoznań współistniejących, według ICD-10;

2) istotnych procedur medycznych łącznie z datą ich wykonania według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9.

5. Dane, o których mowa w ust. 4, winny być zgodne z danymi zawartymi w prowadzonej dokumentacji medycznej.

6. Świadczeniodawca gromadzi i przekazuje Funduszowi dane o świadczeniach udzielonych poszczególnym osobom, w zakresie i na zasadach określonych w przepisach ustawy o świadczeniach, w zarządzeniach wydanych przez Prezesa Funduszu na podstawie tych przepisów oraz w umowie.

7. Dane o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielonych poszczególnym osobom Świadczeniodawca obowiązany jest przekazać zgodnie z zakresami świadczeń i kodami świadczeń, określonymi w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.

§  10. 

1. Udzielając świadczeń w SOR lub IP, świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdania wykonanych procedur medycznych według ICD-9 wraz z odpowiadającymi im kodami produktów, zgodnie z wykazem określonym odpowiednio w załączniku nr 3 lub w załączniku nr 7 do zarządzenia.

2. Sprawozdanie wykonania procedury z kategorii wyższej uwarunkowane jest koniecznością wykazania wykonania procedur z każdej z kategorii niższych, z zastrzeżeniem, o którym mowa w ust. 3.

3. W sytuacji udzielania świadczeń w SOR sprawozdanie procedur z kategorii V lub VI uwarunkowane jest wykazaniem wykonania przynajmniej jednej procedury z danej kategorii oraz minimum trzech procedur z różnych kategorii z przedziału I-IV.

§  11. 

1. Kalkulacji ceny jednostki rozliczeniowej w SOR dokonuje się z uwzględnieniem liczby pacjentów i rodzaju zrealizowanych procedur medycznych oraz potencjału wykonawczego, rozumianego jako: personel medyczny, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną, a także możliwości diagnostyczno - terapeutyczne.

2. Finansowanie świadczeń udzielanych w SOR odbywa się w oparciu o stawkę ryczałtu dobowego (R), którego wysokość stanowi suma trzech składowych zgodnie ze wzorem:

R = S + R_s + R_f

gdzie:

S - stawka bazowa,

R_s - składowa ryczałtu za strukturę,

R_f - składowa ryczałtu za funkcję.

3. 1  Stawka bazowa określana jest w oparciu o minimalne wymagania w zakresie wyposażenia, organizacji oraz minimalnych zasobów kadrowych, wskazane w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia wydanym na podstawie art. 34 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym i przyjmuje wartość 5 651,00 zł.

4. W przypadku świadczeniodawców posiadających w strukturze centrum urazowe lub centrum urazowe dla dzieci i nieposiadających wydzielonego zespołu urazowego suma stawki bazowej i składowej ryczałtu za strukturę (R_s) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika 1,1, natomiast w przypadku świadczeniodawców posiadających w strukturze centrum urazowe lub centrum urazowe dla dzieci i posiadających zdefiniowany, stale wydzielony i przypisany funkcjonalnie do SOR zespół urazowy powyższa suma korygowana jest z zastosowaniem współczynnika 1,6, z zastrzeżeniem, że pozostający w stałej gotowości do udzielania świadczeń pacjentowi urazowemu zespół urazowy wydzielony zostaje z personelu medycznego niewyznaczonego do udzielania świadczeń w tym samym czasie w SOR lub w innej komórce organizacyjnej szpitala.

5. Składowa ryczałtu za strukturę stanowi iloczyn dobowej wartości stawki bazowej dla SOR i wskaźnika (%) spełnionych dodatkowych warunków (organizacyjnych i kadrowych - z wyłączeniem personelu wchodzącego w skład stale wydzielonego zespołu urazowego funkcjonującego w centrum urazowym), określonych na podstawie ankiety, której wzór stanowi załącznik nr 6 do zarządzenia.

6. 2  Składowa ryczałtu za funkcję określana jest według poniższego wzoru, z uwzględnieniem liczby pacjentów zakwalifikowanych do odpowiedniej kategorii stanu zdrowia pacjenta, na podstawie wykonanych procedur medycznych określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz wag poszczególnych kategorii:

gdzie:

a - stawka za punkt (w SOR przyjmuje się wartość 1 zł),

l_d - liczba dni w okresie przyjętym do kalkulacji (do kalkulacji przyjmuje się okres zawierający dane sprawozdawcze z pełnych 12 miesięcy, a w przypadku ich braku, do obliczeń przyjmuje się dane sprawozdawcze z minimum 3 kolejnych miesięcy),

P_i - liczba pacjentów zakwalifikowanych do odpowiedniej kategorii stanu zdrowia pacjenta. Składowa uwzględnia:

1) pacjentów zakwalifikowanych do kategorii V i VI przyjętych w trybie nagłym

w wyniku przekazania przez zespół ratownictwa medycznego;

2) pacjentów, dla których świadczenie w SOR nie zakończyło się hospitalizacją w tej samej placówce;

oraz

3) pacjentów urazowych lub pacjentów urazowych dziecięcych, dla których świadczenie w centrum urazowym zakończyło się hospitalizacją w tej samej placówce i do rozliczenia wskazane zostało świadczenie z określonych w charakterystyce grupy T z katalogu grup,

W_i - waga odpowiedniej kategorii, określona w poniższej tabeli:

Kategorie stanu zdrowia pacjenta w SOR

Kategoria	Zakres świadczeń udzielanych pacjentom	Waga
I	Ocena stanu pacjenta (triage), podstawowa diagnostyka (badania laboratoryjne - pakiet podstawowy, EKG), porada lekarska, opieka pielęgniarska, farmakoterapia	93
II	Rozszerzona diagnostyka (badania laboratoryjne - pakiet dodatkowy, RTG przeglądowe, USG), konsultacja, małe zabiegi	248
III	Rozszerzona diagnostyka obrazowa, monitorowanie podstawowych czynności życiowych, farmakoterapia (dożylna, doszpikowa), mały zabieg operacyjny w trybie ambulatoryjnym, badanie inwazyjne (nakłucie lędźwiowe, nakłucie jam ciała), inne badania dodatkowe	342
IV	Czynności związane z podtrzymaniem funkcji życiowych, rozszerzona diagnostyka, prowadzenie infuzji dożylnych, endoskopia, resuscytacja (ALS z użyciem urządzeń mechanicznych)	538
V	Jednodniowa hospitalizacja pacjenta w SOR - monitorowanie funkcji życiowych, rozszerzona diagnostyka obrazowa (angiotomografia, trauma scan, TK w znieczuleniu ogólnym u dzieci)	865
VI	Jednodniowa hospitalizacja pacjenta na stanowisku IT - monitorowanie funkcji życiowych pacjenta wg karty wzmożonego nadzoru - stanowiącej odpowiednio załącznik nr 8 i 9 do zarządzenia, monitoring, sztuczna wentylacja, farmakoterapia, dalsza diagnostyka, damage control	1010

7. Kalkulacji ceny jednostki rozliczeniowej w IP dokonuje się z uwzględnieniem liczby pacjentów i rodzaju zrealizowanych procedur medycznych oraz procentowego udziału pacjentów przyjętych w trybie nagłym przekazanych przez zespół ratownictwa medycznego i hospitalizowanych na oddziałach wskazanych w wojewódzkim planie działania systemu jako jednostki organizacyjne szpitali wyspecjalizowane w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego.

8. Finansowanie świadczeń udzielanych w IP odbywa się w oparciu o stawkę ryczałtu dobowego (R), którego wysokość stanowi suma trzech składowych zgodnie ze wzorem:

R = S + W_d + R_f

gdzie:

S - stawka bazowa,

W_d - wskaźnik dostępu,

R_f - składowa ryczałtu za funkcję.

9. Stawka bazowa stanowiąca składową ryczałtu dobowego określana jest przez dyrektora Oddziału Funduszu.

10. Wskaźnik dostępu (W_d) stanowi iloczyn stawki bazowej i udziału procentowego łącznej liczby pacjentów przyjętych w trybie nagłym w wyniku przekazania przez zespół ratownictwa medycznego i hospitalizowanych na oddziałach wskazanych jako jednostki organizacyjne szpitali wyspecjalizowane w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego w wojewódzkim planie działania systemu, o którym mowa w art. 21 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym w łącznej liczbie pacjentów hospitalizowanych na tych oddziałach. Do kalkulacji przyjmuje się okres zbieżny z okresem przyjętym do wyliczenia składowej ryczałtu za funkcję (1_d).

11. 3 Składowa ryczałtu za funkcję określana jest według poniższego wzoru, z uwzględnieniem liczby pacjentów, zakwalifikowanych do odpowiedniej kategorii stanu zdrowia pacjenta, na podstawie wykonanych procedur medycznych, określonych w załączniku nr 7 do zarządzenia oraz wag poszczególnych kategorii:

gdzie:

a - stawka za punkt (w IP przyjmuje się wartość 1 zł),

l_d - liczba dni w okresie przyjętym do kalkulacji (do kalkulacji przyjmuje się okres zawierający dane sprawozdawcze z pełnych 12 miesięcy, a w przypadku ich braku, do obliczeń przyjmuje się dane sprawozdawcze z minimum 3 kolejnych miesięcy),

P_i - liczba pacjentów zakwalifikowanych do odpowiedniej kategorii stanu zdrowia pacjenta, dla których świadczenia w IP zostały zakończone wypisem (składowa nie uwzględnia pacjentów planowych oraz przyjętych do dalszej hospitalizacji w danym podmiocie),

W_i - waga odpowiedniej kategorii, określona w poniższej tabeli:

Kategorie stanu zdrowia pacjenta w IP

Kategoria	Zakres świadczeń udzielanych pacjentom	Waga
I	Porada lekarska, opieka pielęgniarska, wstępna ocena stanu zdrowia pacjenta	63
II	Podstawowa diagnostyka (RTG, USG, badania laboratoryjne), konsultacja specjalistyczna, małe zabiegi, monitorowanie podstawowych czynności życiowych	158
III	Rozszerzona diagnostyka (TK, USG - doppler), czynności związane z podtrzymaniem funkcji życiowych, resuscytacja	317
IV	Procedury wykonywane podczas konsultacji specjalistycznych	412

12. W sytuacji wykonania na rzecz pacjenta kilku procedur medycznych, podstawę zakwalifikowania pacjenta do odpowiedniej kategorii stanu zdrowia stanowią procedury, którym przypisano najwyższą kategorię odpowiednio w:

1) w załączniku nr 3 do zarządzenia - w przypadku SOR;

2) w załączniku nr 7 do zarządzenia - w przypadku IP.

13. Wykonanie w SOR na rzecz pacjenta co najmniej trzech procedur z kategorii IV stanowi podstawę do zakwalifikowania pacjenta do kategorii V, pod warunkiem, że procedury należą do różnych kategorii głównych, zgodnie z klasyfikacją ICD-9.

14. Dla świadczeniodawców rozpoczynających udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie SOR lub IP składowa ryczałtu za funkcję przyjmuje wartość najniższej obowiązującej w województwie składowej ryczałtu za funkcję. W przypadku świadczeniodawcy, który zakończył udzielanie świadczeń w IP i rozpoczyna udzielanie świadczeń w SOR wyliczenie stawki za funkcję odbywa się w oparciu o sprawozdawczość dotychczas funkcjonującej IP.

15. Po upływie minimum 3 kolejnych miesięcy, licząc od pierwszego dnia realizacji umowy w zakresie SOR/IP przez świadczeniodawcę, o którym mowa w ust. 14, dokonuje się weryfikacji stawki ryczałtu dobowego na podstawie danych sprawozdawczych.

16. W prowadzonej dokumentacji medycznej pacjentów hospitalizowanych na stanowisku intensywnej terapii w SOR wymagane jest prowadzenie karty wzmożonego nadzoru, której wzór określony jest w załączniku nr 8 lub w załączniku nr 9 do zarządzenia.

Rozdział  4

Postanowienia końcowe

§ 12. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia zachowują ważność na czas na jaki zostały zawarte.

§ 13. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 15, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, z tym, że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne zawiera się zgodnie ze wzorem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonym w załączniku nr 2 niniejszego zarządzenia.

§ 14. Dyrektorzy oddziałów Funduszu zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.

§ 15. Traci moc zarządzenie Nr 69/2016/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć.

§ 16. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia podpisania.

Uzasadnienie

Zarządzenie stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Na mocy przywołanego przepisu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia upoważniony jest do określenia:

1) przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

2) szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzone postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami, z uwzględnieniem taryfy świadczeń w przypadku jej ustalenia w danym zakresie.

Duża liczba zmian wprowadzonych do zarządzenia Nr 69/2016/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć spowodowała konieczność opracowania nowego zarządzenia.

W porównaniu do zarządzenia Nr 69/2016/DSM Prezesa NFZ z dnia 30 czerwca 2016 r., które poprzedziło niniejsze zarządzenie, w danym zarządzeniu uwzględniono wszystkie zmiany, które zostały dokonane zarządzeniami zmieniającymi, poprawiono zarządzenie pod względem legislacyjnym, merytorycznym oraz językowym, a także zmodyfikowano opis wskaźnika dostępy (Wd) stanowiącego jedną ze składowych ryczałtu dobowego izb przyjęć. Niniejsze wynika z decyzji Ministra Zdrowia o odstąpieniu od obowiązku stosowania wykazu oddziałów szpitalnych pierwszego wyboru dla potrzeb realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne. Wykazy te zostały "przeniesione" do wojewódzkich planów działania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego i tak też zostały wskazane w przedstawionym zarządzeniu.

Z uwagi na fakt, iż zmiany mają charakter porządkujący, projekt przedmiotowego zarządzenia nie podlega wymogowi dotyczącemu konsultacji społecznych, określonemu w art. 146 ustawy o świadczeniach oraz w § 2 ust. 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Katalog zakresów świadczeń

Lp.	Nazwa zakresu świadczeń kontraktowanych	Kod zakresu świadczeń kontraktowanych	Kod i Nazwa świadczenia sprawozdawanego	Jednostka rozliczeniowa zakresu świadczeń kontraktowanych
1	2	3	4	6
1	Świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym	03.3300.008.03	Produkty jednostkowe wykazane w załączniku nr 3 do zarządzenia.	ryczałt dobowy
2	Świadczenia w izbie przyjęć	03.4900.008.03	Produkty jednostkowe wykazane w załączniku nr 7 do zarządzenia.	ryczałt dobowy
3	Świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR)	03.3300.009.03	Produkty jednostkowe wykazane w załączniku nr 3 do zarządzenia.	ryczałt dobowy
4	Świadczenia w izbie przyjęć (IP)	03.4900.009.03	Produkty jednostkowe wykazane w załączniku nr 7 do zarządzenia.	ryczałt dobowy

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ⁴  

WZÓR

UMOWA Nr ....../...... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZENIE SZPITALNE W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM (SOR) / ŚWIADCZENIA W IZBIE PRZYJĘĆ (IP) ¹

zawarta w ........................................................., dnia ...................................................... roku,

pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ....................................... (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ...................................................................................................... (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw¹⁾ nr......................z dnia....................../ i nr ......................z dnia.................../, zwanym dalej "Funduszem"

a

......................................................................................................................................................

(oznaczenie Świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz.1285, z późn. zm.)

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.............................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR)/ świadczenia w izbie przyjęć (IP), zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,

c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";

2) ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć, określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "szczegółowymi warunkami umów".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach świadczeń udzielane są:

1) przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby";

2) zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

2. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, są określone w załączniku nr 2 - "Harmonogram - zasoby".

3. Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

4. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w szczegółowych warunkach umów oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu.

5. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

6. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

7. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi właściwego oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

8. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt. Zmiany wymagają zgłoszenia dyrektorowi właściwego oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po ich powstaniu.

9. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7 i 8, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

10. Świadczeniodawca obowiązany jest do zapoznania z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji Świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

11. Świadczeniodawca odpowiada wobec świadczeniobiorcy za jakość udzielonego świadczenia.

12. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie...........................zł (słownie: .................................................zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera środki wynikające z określenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 Ogólnych warunków umów.

3. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków wynikających z określenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 ust. 3 lub ust. 4a Ogólnych warunków umów, w sposób określony w § 16 ust. 3, 4, 4b i 4c Ogólnych warunków umów, kwota przekazanych Świadczeniodawcy środków podlega zwrotowi.

4. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowych, o których mowa w ust. 1 określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

5. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Fundusz wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego:..................................................................... nr ..................................................................................................................................

6. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 5, wymaga uprzednio złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

7. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

8. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

KARY UMOWNE

§  5. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, wynikających z ustalenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 ust. 3 lub ust. 4a Ogólnych warunków umów, w sposób określony w § 16 ust. 3, 4, 4b i 4c Ogólnych warunków umów, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

5. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-4 nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

6. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia .................................. do dnia ............r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 8. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

§ 9. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram -zasoby;

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON
............................................................	............................................................
............................................................	...........................................................
Narodowy Fundusz Zdrowia	Świadczeniodawca

________________

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń:.......................................................... wersja ......							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych	Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)	Kod limitu
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Razem limity
Kod limitu	Wartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych	Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)	Kod limitu
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Razem limity
Kod limitu	Wartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty		Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec		Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik		Listopad		Grudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca								TERYT
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Fundusz***							świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr 2 do umowy

rodzaj świadczeń: .............................................

Pozycja

Kod zakresu

Nazwa zakresu

I. Miejsce udzielania świadczeń

Kod miejsca (a)

Id podwyk. (b)

Nazwa miejsca (c)

Adres miejsca (d)

VII cz.KR*(e)

VIII cz.KR*(f)

Profil IX-X cz.KR*(g)

Status **

II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

pn (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sob (f)

nd (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status**

III. Personel

ID osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

PESEL (d)

Zawód/specjalność (e)

St.specjal. (f)

NPWZ (g)

Status **

Dostępność osoby personelu

pn (h)

wt (i)

śr (j)

czw (k)

pt (l)

sob (m)

nd (n)

Typ harmonogramu***(o)

Tyg. lb. godzin (p)

Obowiązuje od (r)

Obowiązuje do (s)

IV. Sprzęt

Id sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny (d)

Rok produkcji (e)

Rodzaj dostępności (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status **

Fundusz****

świadczeniodawca*****

* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2021r. poz. 711, z późn.zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia

** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy

**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW Załącznik nr ..... do umowy nr ..............................
		rodzaj świadczeń:........................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Fundusz*		świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

								Miejscowość ..................................................... Data .........................................
	Kod Oddziału Wojewódzkiego
	Dane Świadczeniodawcy
	(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
		Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
	Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
	numer
	w rodzaju
	w zakresie
	na okres
	Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
	Dane posiadacza rachunku bankowego:
	Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
					świadczeniodawca*
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Wykaz procedur medycznych wg ICD-9 / świadczeń wykonywanych w szpitalnym oddziale ratunkowym

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Wykaz badań laboratoryjnych wykonywanych w szpitalnym oddziale ratunkowym

Pakiet podstawowy

L.p.	Kod badania	Nazwa badania
1	89.661	Gazometria mieszanej krwi żylnej
2	A01	Badanie ogólne moczu (profil)
3	A07	Białko w moczu
4	A09	Bilirubina w moczu
5	A11	Ciała ketonowe w moczu
6	A17	Krew utajona w kale
7	A19	Osad moczu
8	C53	Morfologia krwi 8-parametrowa
9	C55	Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów
10	E20	Próba zgodności serologicznej
11	E65	Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh
12	G11	Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT)
13	G15	Czas krwawienia
14	G17	Czas krzepnięcia osocza po uwapnieniu
15	G19	Czas krzepnięcia pełnej krwi
16	L43	Glukoza z krwi żylnej
17	M37	Kreatynina
18	N13	Mocznik
19	N45	Potas (K)
20	O29	Równowaga kwasowo-zasadowa (pH, pCO2, pO2, HCO3, BE)
21	O35	Sód (Na)
22	V18	Wirus RS Przeciwciała IgG/ IgM (anty-RSV IgG/ IgM)
23	V39	Wirus zapalenia wątroby typu B HBs Antygen
24	V48	Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) Przeciwciała (anty-HCV)
25	F37	Rotavirus/ Adenovirus Antygen
26	F48	Wirus Epstein Barr Przeciwciała IgG (anty-Epstein-Barr (VCA) IgG
27	F50	Wirus Epstein Barr Przeciwciała IgM (anty-Epstein-Barr (VCA) IgM

Pakiet dodatkowy

L.p.	Kod badania	Nazwa badania
1	A05	Badanie płynu z jamy ciała (opłucnej, otrzewnej)
2	G21	Czas protrombinowy (PT)
3	G25	Czas trombinowy (TT)
4	G49	D-Dimery
5	G53	Fibrynogen (FIBR)
6	I09	Albumina
7	I17	Aminotransferaza alaninowa (ALT)
8	I19	Aminotransferaza asparaginianowa (AST)
9	I23	Amoniak
10	I25	Amylaza
11	I27	Amylaza trzustkowa
12	I77	Białko całkowite
13	I79	Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny
14	I81	Białko C-reaktywne (CRP)
15	I87	Bilirubina bezpośrednia
16	I89	Bilirubina całkowita
17	I90	Bilirubina delta
18	I91	Bilirubina pośrednia
19	I99	Cholesterol całkowity
20	L11	Fosfataza alkaliczna
21	L15	Fosfataza kwaśna całkowita
22	L31	Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP)
23	L46	Gonadotropina kosmówkowa - podjednostka beta (beta-HCG)
24	L47	Gonadotropina kosmówkowa (HCG)
25	L69	Hormon tyreotropowy (TSH)
26	M18	Kinaza fosfokreatynowa (CK)
27	M19	Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB)
28	M67	Lipaza
29	M87	Magnez całkowity (Mg)
30	N25	Osmolarność
31	N58	Prokalcytonina
32	O09	Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej
33	O18	Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie
34	O55	Trijodotyronina wolna (FT3)
35	O59	Troponina I
36	O61	Troponina T
37	O67	Tyroksyna całkowita (TT4)
38	O69	Tyroksyna wolna (FT4)
39	O75	Wapń zjonizowany (Ca2+)
40	O77	Wapń całkowity (Ca)
41	P05	Alkaloidy opium
42	P07	Amfetamina
43	P27	Etylenowy glikol
44	P31	Etylowy alkohol
45	P41	Hemoglobina tlenkowęglowa
46	P44	Kanabinoidy
47	P45	Kokaina
48		Badanie toksykologiczne moczu (leki, dopalacze)
49		Badanie toksykologiczne krwi (leki, dopalacze)
50	91.821	Badanie materiału biologicznego - posiew jakościowy i ilościowy
51	91.831	Badanie materiału biologicznego - posiew jakościowy wraz z identyfikacją drobnoustroju i antybiogram

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Stany zagrożenia zdrowotnego

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  6  ⁵  

Warunki organizacyjne i kadrowe w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) **
Dodatkowy potencjał wykonawczy świadczeniodawcy (organizacyjny i kadrowy)		max. 100 %
wpływający na realizację świadczeń w SOR
warunki organizacyjne		max. 43%
1)	w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego, poza oddziałami wymaganymi rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego, w lokalizacji SOR, funkcjonują komórki organizacyjne realizujące świadczenia w trybie całodobowym z wyodrębnionym dyżurem lekarskim:	max. 20
a)	oddział kardiologiczny z pracownią hemodynamiki/ oddział kardiologii dla dzieci*,	3
b)	oddział kardiochirurgiczny/ oddział kardiochirurgii dla dzieci*,	2
c)	oddział neurochirurgiczny/ oddział neurochirurgiczny dla dzieci*,	2
d)	oddział chirurgii naczyniowej/ oddział chirurgii dziecięcej w przypadku wykonywania procedur dot. chirurgii naczyniowej*,	2
e)	oddział neurologiczny z oddziałem udarowym/ oddział neurologiczny dla dzieci*,	3
f)	oddział chirurgii klatki piersiowej/ oddział chirurgii dziecięcej w przypadku wykonywania procedur dot. chirurgii klatki piersiowej*,	2
g)	oddział chirurgii szczękowo-twarzowej/ oddział chirurgii szczękowo-twarzowej dla dzieci*,	2
h)	oddział okulistyczny/ oddział okulistyczny dla dzieci*,	1
i)	oddział otolaryngologiczny/ oddział otolaryngologiczny dla dzieci*,	1
j)	oddział chirurgii dziecięcej (dot. podmiotów realizujących świadczenia na rzecz dorosłych),	2
k)	oddział patologii noworodka*;	2
2)	obszar resuscytacyjno - zabiegowy składa się z następującej ilości stanowisk (podać w przypadku ilości > niż 2 stanowiska) - 2 pkt za każde stanowisko, max. 4 pkt;	max. 4
3)	obszar wstępnej intensywnej terapii składa się z następującej ilości stanowisk intensywnej terapii (podać w przypadku ilości > niż 1 stanowisko) - 2 pkt za każde stanowisko, max. 4 pkt;	max. 4
4)	obszar obserwacji składa się z następującej ilości stanowisk (podać w przypadku ilości > niż 4 stanowiska) - 2 pkt za każde stanowisko, max. 6 pkt;	max. 6
5)	zapewnienie realizacji badań rezonansu magnetycznego - całodobowo w lokalizacji;	4
6)	zapewnienie możliwości realizacji tlenoterapii w komorze hiperbarycznej typu "mono - place"- całodobowo w lokalizacji;	2
7)	podmiot leczniczy posiada całodobowe lotnisko lub lądowisko, o którym mowa w § 3 ust 7-10 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego (wpisane do rejestru Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego);	4
8)	podmiot leczniczy posiada własny transport sanitarny porównywalny ze specjalistycznym zespołem ratownictwa medycznego.	2
warunki kadrowe		max. 57 %
1)	zapewnienie realizacji świadczeń całodobowo w jednym z poniższych wariantów:
a)	przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie medycyny ratunkowej - przebywającego stale w oddziale,	10
b)	przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie medycyny ratunkowej i dodatkowo lekarza, który ukończył co najmniej drugi rok specjalizacji w dziedzinie medycyny ratunkowej - przebywających jednoczasowo w oddziale,	16
c)	przez co najmniej dwóch lekarzy specjalistów posiadających specjalizację w dziedzinie medycyny ratunkowej - przebywających jednoczasowo w oddziale,	20
d)	przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie medycyny ratunkowej i lekarza, który ukończył co najmniej drugi rok specjalizacji w dziedzinie medycyny ratunkowej i dodatkowo przez co najmniej jednego lekarza systemu - przebywających jednoczasowo w oddziale;	22
2)	zapewnienie do realizacji świadczeń dodatkowo (dotyczy również specjalizacji dziecięcych w przypadku szpitali dziecięcych) - nie dotyczy konsultacji telefonicznych
a)	lekarza specjalisty w dziedzinie okulistyki albo lekarza z I stopniem specjalizacji w okulistyce albo lekarza w trakcie specjalizacji z okulistyki, zgodnie z § 2 pkt 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, przez 24 godziny dla zabezpieczenia potrzeb w zakresie świadczeń z zakresu okulistyki,	5
b)	lekarza specjalisty w dziedzinie laryngologii lub otolaryngologii lub otorynolaryngologii albo lekarza z I stopniem specjalizacji w laryngologii lub otolaryngologii lub otorynolaryngologii albo lekarza w trakcie specjalizacji z laryngologii lub otolaryngologii lub otorynolaryngologii, zgodnie z § 2 pkt 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego przez 24 godziny dla zabezpieczenia potrzeb w zakresie świadczeń z zakresu laryngologii lub otolaryngologii lub otorynolaryngologii,	5
c)	zapewnienie całodobowo konsultacji specjalistycznych przez lekarzy posiadających tytuł specjalisty w dziedzinie: kardiochirurgii lub torakochirurgii lub kardiologii lub neurochirurgii lub neurologii lub ortopedii i traumatologii lub chirurgii naczyniowej - za każdego specjalistę 2 pkt, max. 10 pkt;	max. 10
3)	zapewnienie realizacji świadczeń całodobowo w jednym z poniższych wariantów:
a)	przez co najmniej dwie pielęgniarki posiadające tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego lub pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub pielęgniarstwa chirurgicznego lub pielęgniarstwa pediatrycznego,	10
b)	przez co najmniej trzy pielęgniarki (co najmniej 1 pielęgniarka na każdy obszar: resuscytacyjno - zabiegowy, terapii natychmiastowej i obserwacji) - jednoczasowo,	13
c)	przez co najmniej cztery osoby personelu - pielęgniarki lub ratowników medycznych - jednoczasowo.	15

*) dot. szpitali dziecięcych

**) ankieta dot. deklarowanych przez Świadczeniodawcę warunków. Dopuszczalne jest zwiększenie deklarowanego potencjału podczas realizowania zawartej umowy.

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Wykaz procedur medycznych wg ICD-9 / świadczeń wykonywanych w izbie przyjęć

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  8

KARTA WZMOŻONEGO NADZORU W SOR

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  9

KARTA WZMOŻONEGO NADZORU W SOR (KARTA PEDIATRYCZNA)

grafika

¹ § 11 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 20/2022/DSM z dnia 14 lutego 2022 r. (NFZ.22.20) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 lutego 2022 r.

² § 11 ust. 6 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 20/2022/DSM z dnia 14 lutego 2022 r. (NFZ.22.20) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 lutego 2022 r.

³ § 11 ust. 11 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. c zarządzenia nr 20/2022/DSM z dnia 14 lutego 2022 r. (NFZ.22.20) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 lutego 2022 r.

⁴ Załącznik nr 2:

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 175/2020/DSM z dnia 9 listopada 2020 r. (NFZ.20.175) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 grudnia 2020 r.

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 169/2021/DSM z dnia 14 października 2021 r. (NFZ.21.169) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 października 2021 r.

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

⁵ Załącznik nr 6 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 20/2022/DSM z dnia 14 lutego 2022 r. (NFZ.22.20) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 lutego 2022 r.