Określenie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne.
NFZ.2017.23
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 23/2017/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 24 marca 2017 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
- w rodzaju leczenie stomatologiczne.
Rozdział 2
Przedmiot postępowania
Przedmiot postępowania
Rozdział 3
Szczegółowe warunki umowy
Szczegółowe warunki umowy
Rozdział 4
Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
1) załącznik nr 1 "Katalog świadczeń stomatologicznych";
2) załącznik nr 2 "Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie stomatologiczne";
3) załącznik nr 3 "Zlecenie świadczenia protetycznego/świadczenia ortodontycznego";
4) załącznik nr 4 "Opis świadczeń ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki";
5) załącznik nr 5 "Oświadczenie o wyborze świadczeniodawcy w programie Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki";
6) załącznik nr 6 "Oświadczenie o wyborze świadczeniodawcy w programie Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki".
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Zmiany w stosunku do dotychczas obowiązujących przepisów obejmują w szczególności podwyższenie współczynnika korygującego wycenę punktową świadczeń udzielanych dzieciom na 1,3, wprowadzenie współczynnika korygującego wycenę punktową świadczeń udzielanych kobietom w ciąży i w okresie połogu 1,2 oraz wprowadzenie współczynnika 1,5 korygującego wycenę punktową świadczeń profilaktyki stomatologicznej określonych w załączniku nr 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego jest spowodowanie udzielania większej liczby świadczeń stomatologicznych dla dzieci oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu.
Dodatkowo wprowadzony zostaje współczynnik 2,0 korygujący wycenę niektórych świadczeń udzielanych przez lekarza specjalisty periodontologa oraz w trakcie specjalizacji z periodontologii.
W zarządzeniu podwyższono wycenę punktową świadczenia "wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego" na 50 punktów, co urealnia wycenę świadczenia i ma na celu stymulować świadczeniodawców do częstszego leczenia zębów mlecznych.
Powyższe działania mają na celu ograniczenie miejscowych i ogólnoustrojowych następstw choroby próchnicowej zębów oraz skutków chorób periodontologicznych.
Treść niniejszego zarządzenia została również dostosowana do zmienionej treści rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wprowadzającej dodatkowo oceniany czas pracy lekarza jako pięć razy w tygodniu po 6 godzin, w tym dwa razy do godz. 18, oraz dodatkowy zakres: świadczenia periodontologii.
Nazwa projektu Zarządzenie Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne. Kontakt do opiekuna merytorycznego projektu Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej | Data sporządzenia 24.03.2017 | |||
OCENA SKUTKÓW REGULACJI | ||||
1. Jaki problem jest rozwiązywany? | ||||
Podjęcie działań zmierzających do ograniczenia miejscowych i ogólnoustrojowych następstw choroby próchnicowej zębów u dzieci oraz kobiet w ciąży i okresie połogu oraz ograniczenie skutków choroby periodontologicznej. Poprawa dostępności do świadczeń stomatologicznych dla dzieci oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu. | ||||
2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji, i oczekiwany efekt | ||||
Działania mające na celu ograniczenie miejscowych i ogólnoustrojowych następstw choroby próchnicowej zębów szczególności u dzieci i kobiet w ciąży i okresie połogu. | ||||
3. Podmioty, na które oddziałuje projekt | ||||
Grupa | Wielkość | Źródło danych | Oddziaływanie | |
Komórki w Centrali NFZ odpowiedzialne za przygotowanie procesu kontraktowania świadczeń | DSOZ | |||
Komórki Organizacyjne w oddziałach wojewódzkich NFZ | Przeprowadzenie konkursów ofert w rodzaju leczenie stomatologiczne | |||
Świadczeniodawcy | Świadczeniodawcy realizujący umowy w rodzaju leczenia stomatologiczne | Złożenie ofert do konkursów ofert w rodzaju leczenie stomatologiczne | ||
Świadczeniobiorcy | Poprawa dostępności do świadczeń stomatologicznych dla dzieci oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu. | |||
4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji | ||||
Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych do dnia 10 lutego 2017 r., podczas których wpłynęło 21 uwag, dodatkowo odbyły się spotkania z udziałem środowiska medycznego: konsultantów krajowych w dziedzinie periodontologii, chirurgii stomatologicznej, stomatologii dziecięcej, przedstawicielami Naczelnej Rady Lekarskiej. | ||||
5. Skutki finansowe | ||||
Szacunkowe skutki finansowe, obejmują w szczególności podwyższenie współczynnika korygującego wycenę punktową świadczeń udzielanych dzieciom na 1,3, wprowadzenie współczynnika korygującego wycenę punktową świadczeń udzielanych kobietom w ciąży i w okresie połogu 1,2 oraz wprowadzenie współczynnika 1,5 korygującego wycenę punktową świadczeń profilaktyki stomatologicznej określonych w załączniku nr 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego jest spowodowanie udzielania większej liczby świadczeń stomatologicznych dla dzieci oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu. Dodatkowo wprowadzony zostaje współczynnik 2,0 korygujący wycenę niektórych świadczeń udzielanych przez lekarza specjalistę periodontologa oraz w trakcie specjalizacji z periodontologii. W zarządzeniu podwyższono wycenę punktową świadczenia "wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego" na 50 punktów, co urealnia wycenę świadczenia i ma na celu stymulować świadczeniodawców do częstszego leczenia zębów mlecznych. Skutki zmian wynoszą ok. 59,2 mln zł | ||||
6. Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego | ||||
Przepisy przedmiotowego zarządzenia wchodzą w życie z dniem 1 lipca 2017 r. | ||||
7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów projektu oraz jakie mierniki zostaną zastosowane? | ||||
1. Po upływie okresu 12 miesięcy od 1 lipca 2107 r. będzie możliwy do oceny planowany wzrost liczby świadczeń stomatologicznych wykonywanych dzieciom w ramach zakresów świadczenia ogólnostomatologiczne oraz świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci do ukończenia 18 r. ż., wzrost liczby wykonywanych świadczeń profilaktyki stomatologicznej, świadczeń z zakresu periodontologii, świadczeń dla kobiet w ciąży i okresie połogu |
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 2 10
UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- LECZENIE STOMATOLOGICZNE
zawarta w .............................................., dnia ....................................... roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ...................................................................... Oddziałem
Wojewódzkim w ....................................................................................................... z siedzibą:
.................................................................................................................................... (ADRES),
reprezentowanym przez
............................................................................................................,
zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a
................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą",
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Dane posiadacza rachunku bankowego:.......................................................................
nr..................................................................................................................................
- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
- Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
rozporządzeniu o programach zdrowotnych oraz ogólne warunki umów.
PODPISY STRON
PODPISY STRON
........................................................ ...........................................................
Oddział Funduszu Świadczeniodawca
Wykaz załączników do umowy:
1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;
3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;
5) załącznik nr 5 do umowy - Sprawozdanie z procedur wykonanych pacjentom objętym programem "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki".
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... | |||||||||||
rodzaj świadczeń: leczenie stomatologiczne | wersja ...... | OW NFZ | ||||||||||
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | ||||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do...................... | ||||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do......................** | ||||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | ||||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | ||||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | |||||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | |||||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | |||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | ||||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||||
Kod miejsca | Nazwa miejsca | |||||||||||
Adres miejsca | TERYT | |||||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | ||||||||||
liczba * cena | ||||||||||||
wartość | ||||||||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | ||||||||||
liczba * cena | ||||||||||||
wartość | ||||||||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | ||||||||||
liczba * cena | ||||||||||||
wartość | ||||||||||||
Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||||
liczba * cena | ||||||||||||
wartość | ||||||||||||
data sporządzenia | ||||||||||||
podpis i pieczęć Dyrektora OW | podpis i pieczęć świadczeniodawcy | |||||||||||
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy | ||||||||||||
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) |
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM - ZASOBY
HARMONOGRAM - ZASOBY
Załącznik nr 2 do umowy Nr ................................................................... | |||||||||||||
rodzaj świadczeń: leczenie stomatologiczne | |||||||||||||
Nr pozycji umowy (a) | Kod zakresu świadczeń (b) | Zakres świadczeń (c) | Kod miejsca udzielania świadczeń (d) | Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e) | Adres miejsca udzielania świadczeń (f) | Część VII kodu resortowego (g) *** | Część VIII kodu resortowego (h)*** | Profil IX - X cz. kodu res.(i)*** | |||||
I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | |||||||||||||
Harmonogram | |||||||||||||
pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status D, M, U* | ||||
II. Personel | |||||||||||||
Unikalny wyróżnik osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | Pesel (d) | Status D, M, U* | |||||||||
Dostępność osoby personelu | |||||||||||||
Dostępność godzinowa tygodniowo (e) | Rodzaj harmonogramu ** (f) | pn (g) | wt (h) | śr (i) | czw (j) | pt (k) | sob (l) | nd (m) | Obowiązuje od (n) | Obowiązuje do (o) | |||
P | |||||||||||||
Uprawnienia zawodowe | |||||||||||||
Grupa zawodowa (p) | Nr Prawa Wyk. Zawodu (q) | ||||||||||||
Zawód-specjalność | |||||||||||||
Nazwa (r) | Stopień specjalizacji (s) | Data uzyskania (t) | Data otwarcia (u) | ||||||||||
Kompetencje | |||||||||||||
Nazwa (w) | Data uzyskania (y) | ||||||||||||
Doświadczenie zawodowe (z) | |||||||||||||
III. Sprzęt | |||||||||||||
Unikalny wyróżnik sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny sprzętu (d) | Rodzaj dostępności sprzętu (e) | Rok produkcji (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status D, M, U* | |||||
podpis i pieczęć Dyrektora OW | podpis i pieczęć świadczeniodawcy | ||||||||||||
* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto | |||||||||||||
** Rodzaj harmonogramu: | |||||||||||||
P - harmonogram podstawowy | |||||||||||||
*** - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.) | |||||||||||||
- stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia |
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Załącznik nr 3 do umowy Nr .............................. | |||
leczenie stomatologiczne | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
data sporządzenia | |||
podpis i pieczęć Dyrektora OW | podpis i pieczęć Świadczeniodawcy |
Załącznik Nr 4
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | |
numer | |
w dziedzinie | |
w grupie | |
na okres | |
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | |
Dane posiadacza rachunku bankowego: |
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy .........................................
Załącznik Nr 5
Sprawozdanie z procedur wykonanych pacjentom objętym programem "Ortodontycza opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki" | ||||||||
za miesiąc ............................................ | ||||||||
Cz. A Dane Świadczeniodawcy | ||||||||
Nazwa: | ||||||||
Adres: | ||||||||
Telefon: | ||||||||
Numer umowy: | ||||||||
Cz. B Dane Świadczeniobiorców | ||||||||
Imię i Nazwisko | PESEL | Wiek | Kod ICD-10 jednostki chorobowej kwalifikującej do objęcia Programem | Wada wg GOSLON (w przypadku rozszczepów) | Rok włączenia pacjenta do Programu | Data wizyty | Kod udzielonej procedury wg. ICD-9 (jeśli ma zastosowanie) | Nazwa udzielonej procedury |
data sporządzenia sprawozdania................................................ |
Załącznik Nr 6
HARMONOGRAM POSTOJÓW DENTOBUSÓW | ||||||||||||||||
Załącznik | nr 6 | do umowy nr | ||||||||||||||
rodzaj świadczeń: leczenie stomatologiczne (dotyczy świadczeń udzielanych w dentobusie) | ||||||||||||||||
Obszar udzielania świadczeń: | ||||||||||||||||
data postoju dentobusu | miejsce postoju dentobusu nazwa powiatu | miejsce postoju dentobusu nazwa gminy | miejsce postoju dentobusu nazwa miasto/wieś | godziny postoju | miejsce postoju nazwa | miejsce postoju adres | ||||||||||
data | dzień tygodnia | od | do | |||||||||||||
a | b | c | d | e | f | g | h | i | ||||||||
podpis i pieczęć Dyrektora OW | podpis i pieczęć świadczeniodawcy |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
(pieczątka świadczeniodawcy) (miejscowość i data)
ZLECENIE ŚWIADCZENIA PROTETYCZNEGO*/
ŚWIADCZENIA ORTODONTYCZNEGO*
NR ........../...........
Nr umowy z NFZ .........................................................................................................................
Pełna nazwa i adres świadczeniodawcy .......................................................................................
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.)
Nazwa podwykonawcy ................................................................................................................
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy ..............................................................................................
PESEL świadczeniobiorcy |
Opis udzielonego świadczenia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Kod świadczenia..................................... Wartość punktowa.....................................
Stan jamy ustnej i projekt pracy
projekt | projekt | ||||||||||||||||
18 | 17 | 16 | 15 55 | 14 54 | 13 53 | 12 52 | 11 51 | 21 61 | 22 62 | 23 63 | 24 64 | 25 65 | 26 | 27 | 28 | ||
stan | stan | ||||||||||||||||
stan | stan | ||||||||||||||||
48 | 47 | 46 | 85 45 | 84 44 | 83 43 | 82 42 | 81 41 | 71 31 | 72 32 | 73 33 | 74 34 | 75 35 | 36 | 37 | 38 | ||
projekt | projekt |
..................................................
(pieczątka i podpis lekarza)
..............................................................................
(data wykonania, czytelny podpis podwykonawcy)
Potwierdzam odbiór wykonanego świadczenia
........................................................... ....................................................................
(data odbioru, podpis świadczeniobiorcy) (data odbioru, pieczątka i podpis lekarza)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
OPIS ŚWIADCZEŃ
ORTODONTYCZNEJ OPIEKI NAD DZIEĆMI
Z WRODZONYMI WADAMI CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI
OPIS ŚWIADCZEŃ
ORTODONTYCZNEJ OPIEKI NAD DZIEĆMI
Z WRODZONYMI WADAMI CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI
Dotychczasowe Programy obejmujące leczeniem osoby z wadami wrodzonymi części twarzowej czaszki to:
1. w latach 2000-2002, realizowany przez Ministerstwo Zdrowia, "Program wielospecjalistycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego";
2. w 2004 roku, realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia, "Program ortodontycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego na rok 2004";
3. w 2005 roku, realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia, "Program ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki na rok 2005";
4. od 2006 roku, realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia "Program ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki";
5. od 2009 roku, realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia program "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki".
ZAŁĄCZNIK Nr 5
OŚWIADCZENIE O WYBORZE ŚWIADCZENIODAWCY
W PROGRAMIE ORTODONTYCZNA OPIEKA NAD DZIEĆMI
Z WRODZONYMI WADAMI CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI
OŚWIADCZENIE O WYBORZE ŚWIADCZENIODAWCY
W PROGRAMIE ORTODONTYCZNA OPIEKA NAD DZIEĆMI
Z WRODZONYMI WADAMI CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI
Imię i nazwisko .............................................................................................................................
PESEL |
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
Część A
1. Wyrażam zgodę na objęcie leczeniem w ramach programu "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki"
.......................................................................................................................................................
pełna nazwa i adres świadczeniodawcy
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.)
2. Oświadczam, że będę kontynuował/a leczenie w ramach programu "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki" w:
.......................................................................................................................................................
pełna nazwa i adres świadczeniodawcy
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.)
........................................... ............................................................................
Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy /
opiekuna prawnego świadczeniobiorcy
Część B
3. Oświadczam, że rezygnuję z uczestnictwa w programu "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki".
........................................... .............................................................................
Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy /
opiekuna prawnego świadczeniobiorcy
ZAŁĄCZNIK Nr 6
OŚWIADCZENIE O WYBORZE ŚWIADCZENIODAWCY
W PROGRAMIE ORTODONTYCZNA OPIEKA NAD DZIEĆMI
Z WRODZONYMI WADAMI CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI
OŚWIADCZENIE O WYBORZE ŚWIADCZENIODAWCY
W PROGRAMIE ORTODONTYCZNA OPIEKA NAD DZIEĆMI
Z WRODZONYMI WADAMI CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI
Imię i nazwisko .............................................................................................................................
PESEL |
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
Oświadczam, że przed dniem 1 lipca 2016 roku uczestniczyłam/em w leczeniu prowadzonym w ramach:*)
1. Programu wielospecjalistycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego lub wtórnego, realizowanego w latach 2000-2002 przez Ministerstwo Zdrowia TAK |_| NIE |_|
......................................... ......................................................................
Miejscowość, dnia: Podpis świadczeniobiorcy /
opiekuna prawnego świadczeniobiorcy
2. Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego lub Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki, realizowanych przez Fundusz od roku 2004 lub programu "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki", realizowanych przez Fundusz od roku 2009
TAK |_| NIE |_|
......................................... ......................................................................
Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy /
opiekuna prawnego świadczeniobiorcy
*) zakreślić właściwą odpowiedź znakiem |x|
- zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 6/2018/DSOZ z dnia 25 stycznia 2018 r. (NFZ.2018.6) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 26 stycznia 2018 r.
- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 8/2018/DSOZ z dnia 31 stycznia 2018 r. (NFZ.18.8) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 3 marca 2018 r.