Określenie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne.

Dzienniki resortowe

NFZ.2014.94

Akt utracił moc

Wersja od: 28 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 94/2014/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 23 grudnia 2014 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.)zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju oraz warunki dodatkowo oceniane w trakcie postępowania prowadzonego w sprawie jej zawarcia.

§  2.

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) etat przeliczeniowy - liczbę punktów rozliczeniowych na miesiąc, przeznaczoną na wykonanie świadczeń stomatologicznych przez jednego lekarza udzielającego świadczeń w wymiarze czasu pracy określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia; kalkulacyjna wysokość etatu przeliczeniowego wynosi 15 000 pkt;

2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) katalog zakresów i świadczeń - wykaz zakresów i świadczeń stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych wraz z przyporządkowanymi wycenami punktowymi, kontraktowany i wykonywany przez świadczeniodawcę;

4) lekarz specjalista - lekarza dentystę, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny;

5) lekarz ze specjalizacją I stopnia - lekarza dentystę, który posiada specjalizację I stopnia w określonej dziedzinie medycyny;

6) lekarz w trakcie specjalizacji - lekarza dentystę, który:

a) rozpoczął specjalizację w określonej dziedzinie medycyny i udziela świadczeń zdrowotnych w ramach szkolenia specjalizacyjnego w podmiocie leczniczym uprawnionym do prowadzenia tego kształcenia zgodnie z odrębnymi przepisami, pod nadzorem lekarza specjalisty oraz uzyskał potwierdzenie przez kierownika specjalizacji, wiedzy i umiejętności umożliwiających samodzielną pracę w poradni specjalistycznej,

b) ukończył co najmniej drugi rok specjalizacji w przypadku specjalizacji w dziedzinie ortodoncji;

7) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu udzielania świadczeń określonego zakresu;

8) 1 Ogólne warunki umów - warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365);

9) pozostały personel - personel, który stanowią:

a) osoba pracująca na stanowisku pomocy dentystycznej posiadająca średnie wykształcenie oraz przeszkolenie zawodowe, lub

b) osoba, która ukończyła szkołę policealną publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskała:

– tytuł zawodowy asystentki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie asystentka stomatologiczna lub

– tytuł zawodowy higienistki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie higienistka stomatologiczna, lub

c) osoba, która ukończyła studia pierwszego stopnia na kierunku higiena dentystyczna lub ukończyła studia wyższe na innym kierunku studiów o specjalności higiena dentystyczna (stomatologiczna) i uzyskała tytuł licencjata, lub

d) 2 osoba, która rozpoczęła po dniu 30 września 2012 r. studia wyższe z zakresu higieny dentystycznej, obejmujące co najmniej 1688 godzin kształcenia z zakresu higieny dentystycznej, i uzyskała co najmniej tytuł licencjata, lub,

e) 3 pielęgniarka;

10) ustawa - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

11) rozporządzenie MZ - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. poz. 1462);

12) rozporządzenie MZ o programach zdrowotnych - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz. 1505);

13) Program - program "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki", o którym mowa w rozporządzeniu MZ o programach zdrowotnych;

14) zakres świadczeń - świadczenie lub grupę świadczeń wyodrębnionych w danym rodzaju świadczeń, dla których w umowie określa się kwotę finansowania.

2. Określenia inne, niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym, w szczególności w:

1) rozporządzeniu MZ;

2) rozporządzeniu MZ o programach zdrowotnych oraz

3) Ogólnych warunkach umów.

Rozdział  2

Cel postępowania i przedmiot umowy

§ 3. Przedmiot postępowania, o którym mowa w § 1 stanowi wyłonienie świadczeniodawców, którzy będą udzielali świadczenia w zakresach, o których mowa w § 4 ust. 1.

§  4.

1. W rodzaju leczenie stomatologiczne wyodrębnia się następujące zakresy (grupy świadczeń gwarantowanych):

1) świadczenia ogólnostomatologiczne;

2) świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia;

3) świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym;

4) świadczenia stomatologiczne dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS;

5) świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii;

6) świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży;

7) świadczenia protetyki stomatologicznej;

8) świadczenia protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki;

9) świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej;

10) program zdrowotny Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki.

2. Świadczenia w zakresach, o których mowa w ust. 1 pkt 1-9, są gwarantowane na podstawie rozporządzenia MZ, natomiast w zakresie, o którym mowa w ust. 1 pkt 10, na podstawie rozporządzenia MZ o programach zdrowotnych.

§  5.

1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne stanowi realizacja świadczeń, udzielanych świadczeniobiorcom w poszczególnych zakresach, finansowanych przez Fundusz.

2. Katalog zakresów i świadczeń, o których mowa w § 4 ust. 1 pkt 1-9, określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia.

3. Opis świadczeń udzielanych w ramach Programu określony jest w załączniku nr 6 do zarządzenia.

4. Wzór umowy, o której mowa w ust. 1, określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.

5. Dokonanie modyfikacji wzoru umowy wymaga pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§ 6. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.), przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85130000-9 usługi stomatologiczne i podobne;

2) 85131000-6 usługi stomatologiczne;

3) 85131100-7 usługi ortodontyczne;

4) 85131110-0 usługi chirurgii ortodontycznej.

Rozdział  3

Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców

§  7.

1. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia i realizacji umowy w rodzaju leczenie stomatologiczne obowiązany jest spełniać wymagania:

1) określone w załącznikach nr 3a-3j i 4 do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych;

2) dotyczące dostępności do świadczeń, określonej w § 8.

2. Wymóg, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, dotyczy wszystkich miejsc udzielania świadczeń, w których realizowana jest umowa.

§  8.

1. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu na obszarze właściwości danego oddziału wojewódzkiego zawiera umowy:

1) na jeden etat przeliczeniowy w odniesieniu do jednego lekarza pracującego w wymiarze czasu określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia;

2) na nie mniej niż pół etatu przeliczeniowego w odniesieniu do jednego lekarza.

2. W uzasadnionych sytuacjach dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może odstąpić od zasad określonych w ust. 1 oraz ustalić inną wartość etatu przeliczeniowego niż wielkość kalkulacyjna określona w § 2 ust. 1 pkt 1.

3. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wyrazić zgodę na realizację przez jednego lekarza świadczeń w wymiarze większym lub mniejszym niż wymiar określony w ust. 1.

4. 4 W przypadku świadczeniodawców ubiegających się o zawarcie umowy w zakresach: świadczenia ogólnostomatologiczne oraz świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, przy ocenie ofert preferowane i dodatkowo oceniane są: lokalizacja gabinetu stomatologicznego w szkole oraz załączenie do oferty porozumienia zawartego z dyrektorem szkoły o objęciu opieką stomatologiczną dzieci tej szkoły w godzinach określonych w niniejszym zarządzeniu.

5. 5 Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu na obszarze właściwości danego oddziału wojewódzkiego może wyrazić zgodę na realizację świadczeń stomatologicznych w szkole w godzinach innych niż określone jako wymagane w niniejszym zarządzeniu.

Rozdział  4

Zasady udzielania świadczeń

§  9.

1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy zawartej ze świadczeniodawcą, udzielane są osobiście przez osoby zgłoszone przez świadczeniodawcę do realizacji umowy.

2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń będących przedmiotem umowy, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy, o której mowa w § 5 ust. 1.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§  10.

1. W ramach realizacji Programu udzielane są świadczenia:

1) u niemowląt - przedoperacyjne kształtowanie szczęki płytką podniebienną;

2) korekta zaburzeń zębowo-zgryzowych aparatami zdejmowanymi;

3) korekta zaburzeń zębowo-zgryzowych aparatami stałymi;

4) rehabilitacja protetyczna;

5) leczenie retencyjne;

6) uzupełnienie braków zębowych protezami ruchomymi.

2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, realizowane są zgodnie z rozporządzeniem MZ o programach zdrowotnych oraz z opisem Programu określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia.

§  11.

1. Świadczeniodawca obowiązany jest poinformować świadczeniobiorcę lub opiekuna prawnego świadczeniobiorcy, zakwalifikowanego do leczenia w ramach Programu, o konieczności dokonania wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń w ramach tego Programu, przez złożenie oświadczenia woli, zawierającego informacje określone w załączniku nr 7 do zarządzenia.

2. W sytuacji objęcia Programem świadczeniobiorcy, który ukończył 18. rok życia, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania od niego oświadczenia, zawierającego informacje określone w załączniku nr 8 do zarządzenia, potwierdzającego uczestnictwo w Programie wielospecjalistycznej opieki nad dzieckiem z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego, realizowanego w latach 2000-2002 przez Ministerstwo Zdrowia, Programie ortodontycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego lub Programie, realizowanych przez Fundusz od 2004 r.

3. Świadczeniodawca jest obowiązany do każdorazowego sprawdzenia poprawności wypełnienia oświadczenia przez świadczeniobiorcę.

4. Wypełnione oświadczenia świadczeniodawca załącza do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

§  12.

1. Profilaktyczne świadczenia stomatologiczne, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 10 rozporządzenia MZ, wyszczególnione:

1) w poz. 103-114 załącznika nr 1 do zarządzenia, udzielane są w ramach zakresów: świadczenia ogólnostomatologiczne oraz świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do 18. roku życia;

2) w poz. 115 załącznika nr 1 do zarządzenia, udzielane są w zakresie świadczenia ogólnostomatologiczne.

2. W sytuacji udzielania świadczeń, o których mowa w ust. 1, nie dopuszcza się równoczesnego rozliczenia innych świadczeń stomatologicznych wyszczególnionych w załączniku nr 1 do zarządzenia.

§  13.

1. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale wojewódzkim Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy.

3. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca składa w oddziale wojewódzkim Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 7 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie stomatologiczne.

5. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, upoważnienie, o którym mowa w ust. 2, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.

6. Przy udzielaniu świadczenia, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania uzupełnienia protetycznego przysługującego mu zgodnie z rozporządzeniem MZ raz na pięć lat oraz prawa do naprawy uzupełnienia protetycznego raz na dwa lata. Przedmiotowa weryfikacja nie dotyczy świadczeń udzielonych do dnia 31 grudnia 2010 r.

7. Potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do uzyskania uzupełnienia protetycznego odbywa się na podstawie pisemnego oświadczenia składanego przez świadczeniobiorcę oraz dodatkowo może być weryfikowane drogą elektroniczną (w formacie dostarczonym przez Fundusz).

§ 14. Dowodem wykonania protezy zębowej, aparatu ortodontycznego lub ich naprawy jest zlecenie świadczenia protetycznego/świadczenia ortodontycznego, zawierające informacje określone w załączniku nr 5 do zarządzenia, w którym świadczeniobiorca potwierdza odbiór wykonanego świadczenia. Potwierdzone zlecenie załączane jest do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

Rozdział  5

Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń

§  15.

1. W rodzaju leczenie stomatologiczne stosuje się następujące sposoby rozliczeń:

1) cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punkt);

2) ryczałt - w odniesieniu do świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej oraz

3) ryczałt miesięczny (kwota przeznaczona na objęcie opieką jednego świadczeniobiorcy w okresie jednego miesiąca) - w przypadku Programu.

2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w "Planie rzeczowo - finansowym", którego wzór stanowi załącznik nr 1 do umowy, o której mowa w § 5 ust. 1.

3. Rozliczając udzielone świadczenia świadczeniodawca obowiązany jest do stosowania następujących zasad:

1) minimum 30% wartości umowy zawartej na zakres: świadczenia ortodoncji przeznaczane jest na realizację świadczeń stomatologicznych obejmujących wykonanie nowych aparatów ortodontycznych;

2) warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie, o której mowa w § 5 ust. 1;

3) świadczenia zdrowotne udzielane w ramach Programu nie są wykazywane do rozliczenia w ramach innej umowy;

4) świadczeniodawca realizujący umowę w zakresie Programu, dołącza do rachunku sprawozdanie z procedur wykonanych świadczeniobiorcom objętym Programem, zawierające dane określone we wzorze stanowiącym załącznik nr 5 do umowy; sprawozdanie obejmuje okres jednego miesiąca;

5) świadczenia gwarantowane, o których mowa w rozporządzeniu MZ, są w całości finansowane ze środków przeznaczonych na realizację umów zawartych z dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu i nie podlegają współfinansowaniu przez świadczeniobiorców;

6) świadczenia wykonywane w innym standardzie niż określone w rozporządzeniu MZ, w całości finansowane są przez świadczeniobiorcę.

4. 6 W przypadku świadczeń udzielonych dzieciom do ukończenia 18. r. ż. w ramach zakresów: świadczenia ogólnostomatologiczne oraz świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. r. ż, wprowadza się współczynnik korygujący wycenę punktową świadczenia, określoną w katalogu zakresów i świadczeń stomatologicznych - 1,2.

§  16.

1. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczących udzielania świadczeń od dnia 1 stycznia 2015 r.

2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 17. Z dniem 31 grudnia 2014 r. traci moc zarządzenie Nr 77/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne.

§ 18. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

  ⁷ Katalog zakresów i świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2 ⁸

UMOWA Nr....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- LECZENIE STOMATOLOGICZNE

zawarta w .............................................., dnia .................................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - .......................................................................... Oddziałem Wojewódzkim w ........................................................................................................ z siedzibą: ............................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez

....................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.)

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1.

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi", w zakresie określonym w załączniku nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanych dalej "warunkami zawierania umów", rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U. poz. 1462), zwanym dalej "rozporządzeniem MZ", rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz. 1505) oraz zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów"

3. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapoznania z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji Świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2.

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

2. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 - "Harmonogram - zasoby".

4. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

5. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w warunkach zawierania umów oraz w przepisach odrębnych.

6. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

7. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

8. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

9. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

10. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 8 i 9, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w załączniku Nr 1 do zarządzenia Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, z późn. zm. oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

11. Świadczeniodawca jest zobowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4.

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ............................ r. do dnia .............................. r. wynosi maksymalnie ................... zł (słownie: ........................................................................zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiąca realizację postanowień:

1) § 2 ust. 3 pkt 1 Ogólnych warunków umów w okresie od dnia ................... do dnia ........................ r., w wysokości ....................... zł (słownie: ...........................................) ⁹ ;

2) § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628), zwanym dalej "rozporządzeniem zmieniającym OWU" w okresie od dnia...................do dnia........................r., w wysokości.......................zł (słownie:.........................) ¹⁰ ..

3) § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU w okresie od dnia...................do dnia........................r., w wysokości.......................zł (słownie:.........................) ¹¹ .

3. Środki, o których mowa w ust. 2 pkt 1 i 2 przekazuje się od dnia 1 stycznia 2016 r. na zasadach określonych w przepisach załącznika Ogólnych warunków umów, po dostarczeniu przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do zarządzenia Nr 61/2015/DSOZ Prezesa NFZ, z dnia 16 września 2015 r. oraz załącznik nr 8 do zarządzenia Nr 70/2015/DSOZ Prezesa NFZ, z dnia 16 października 2015 r.

4. Środki, o których mowa w ust. 2 pkt 3 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia zmieniającego OWU.

5. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych, wysokość ryczałtu i ryczałtu miesięcznego oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

6. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ..............................................................................

nr ...........................................................................................................................................

7. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 3, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

8. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

9. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

§ 5. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

§  6.

1. Świadczeniodawca realizujący program "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki" wykazuje fakt objęcia świadczeniobiorcy tym Programem oraz świadczenia udzielone w ramach jego realizacji w sprawozdawanym okresie rozliczeniowym.

2. Podstawą płatności za objęcie opieką świadczeniobiorcy w ramach Programu, w danym miesiącu jest udzielenie mu świadczenia.

3. Świadczeniodawca realizujący umowę zawartą na zakres program "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki" dołącza do rachunku sprawozdanie z procedur wykonanych u pacjentów objętych Programem, zawierające dane zawarte we wzorze, stanowiącym załącznik nr 5 do umowy. Sprawozdanie obejmuje okres jednego miesiąca.

KARY UMOWNE

§  7.

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawanych na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną, stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzekazania przez świadczeniodawcę informacji, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia zmieniającego OWU, Oddział Funduszu nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

6. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa:

1) w § 2 ust. 1 pkt 1 lub w § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU;

2) w § 2 ust. 3 pkt 1 zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 i 5 ogólnych warunków umów, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy,

- Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  8.

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia .................. do dnia .............. r.

2. Każda ze Stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 9. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między Stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 10. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów, rozporządzenia MZ oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

§ 11. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 12. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

5) załącznik nr 5 do umowy - Sprawozdanie z procedur wykonanych pacjentom objętym programem "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki".

PODPISY STRON

.............................................................. .............................................................

............................................................. .............................................................

Oddział Funduszu Świadczeniodawca

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO-FINANSOWY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

Załącznik Nr  5

Sprawozdanie z procedur wykonanych pacjentom objętym programem "Ortodontycza opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki"

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2A ¹²

WZÓR

ANEKS.....

DO UMOWY NR....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

zawarty w .........................................................................., w dniu .................................... roku,

pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -

..................................................................................................., Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w

.......................................................................................................................................................

reprezentowanym przez

......................................................................................................................................................, zwanym dalej "oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

W związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1400) zwanego dalej "rozporządzeniem OWU" strony zawarły aneks do umowy nr ........................................................... z dnia ............................., zwanej dalej "Umową".

§  1.

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu określona w ......... umowy wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................ r. do dnia ..................................... r. wynosi maksymalnie........................... zł (słownie: .............................................................................................. zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU w okresie od dnia 1 września 2015 r. do dnia ..................... r., w wysokości .............................................. zł (słownie: ............................................................................................ zł).

3. Kwota zobowiązania stanowiąca realizację postanowień § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU w okresie od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia ................. r., wynosi ................. zł (słownie: ....................................................................... zł).

4. Środki, o których mowa w ust. 2 i 3 będą przekazywane:

1) 13 w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365);

2) w okresie od 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia OWU;

- po dostarczeniu przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do zarządzenia Nr ....../2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ..... września 2015 r.

§  2.

1. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 5 rozporządzenia OWU, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi:

1) 14 w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365);

2) w okresie od 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia OWU;

- w zw. z § 2 ust. 3 pkt 2 do rozporządzenia OWU.

2. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 5 rozporządzenia OWU, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

§ 3. Załącznik nr 1 do umowy Plan rzeczowo-finansowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku do aneksu do umowy.

§ 4. Aneks do Umowy zostaje zawarty na okres od dnia ............... r. do dnia ................. r.

ZAŁĄCZNIK Nr  2B ¹⁵

WZÓR

ANEKS.....

DO UMOWY NR....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

zawarty w ..................................................................., w dniu ............................................roku,

pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -

..................................................................................................................................., Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w

.......................................................................................................................................................

reprezentowanym przez

.............................................................................................................................., zwanym dalej "oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

W związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1628) zwanego dalej "rozporządzeniem zmieniającym OWU" strony zawarły aneks do umowy nr .......................................................................... z dnia............................................, zwanej dalej "Umową".

§  1.

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu określona w ............. umowy wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................ r. do dnia ........................................................ r. wynosi maksymalnie ............................................ zł (słownie: .............................................................................................. zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU w okresie od dnia 1 września 2015 r. do dnia ..................... r., w wysokości .............................................. zł (słownie: ............................................................................................ zł).

3. Kwota zobowiązania stanowiąca realizację postanowień § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia ................. r., wynosi ................. zł (słownie: ....................................................................... zł).

4. Środki, o których mowa w ust. 2 i 3 będą przekazywane:

1) w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 8, poz. 484);

2) w okresie od dnia 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1400 i poz. 1628), zwanym dalej "rozporządzeniem OWU";

- po dostarczeniu przez świadczeniodawcę rachunku za świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 8 do zarządzenia Nr ....../2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ............. ..............2015 r.

§  2.

1. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi:

1) w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 8, poz. 484);

2) w okresie od dnia 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia OWU;

- w zw. z § 2 ust. 1 pkt 2 do rozporządzenia zmieniającego OWU.

2. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

3. W przypadku niewykonania przez Świadczeniodawcę obowiązków wynikających z § 2 ust. 2-6 rozporządzenia zmieniającego OWU, Oddział Funduszu nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy.

4. W przypadku nieprzekazania informacji, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia zmieniającego OWU, według stanu na dzień 1 sierpnia 2016 r., w terminie do dnia 14 sierpnia 2016 r. Oddział Funduszu nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy.

§ 3. Załącznik nr 1 do umowy Plan rzeczowo-finansowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku do aneksu do umowy.

§ 4. Aneks do Umowy zostaje zawarty na okres od dnia .............. r. do dnia ................. r.

Załączniki:

Załącznik Plan rzeczowo-finansowy

ZAŁĄCZNIK Nr  3A

L.p.	Nazwa zakresu:	Świadczenia ogólnostomatologiczne	Warunki realizacji świadczeń wymagane zgodnie z rozporządzeniem MZ*	Warunki realizacji świadczeń dodatkowo oceniane
	Kod zakresu:	07.0000.218.02
	Kod resortowy dziedziny medycznej:	76, 77
1	Personel
1.1	lekarz dentysta		x
1.2	lekarz dentysta za specjalizacją 1 stopnia w dziedzinie stomatologii ogólnej, chirurgii stomatologicznej, stomatologii dziecięcej			x
1.3	lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub chirurgii stomatologicznej lub lekarz posiadający specjalizację 2 stopnia w tych dziedzinach			x
1.4	pozostały personel - pełny wymiar czasu pracy poradni			x
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.2	lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.3	skaler - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.4	wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.5	endometr - w miejscu udzielania świadczeń			x
2.6	aparat RTG - w lokalizacji lub radiowizjograf - w lokalizacji			x

* załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczen gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego (Dz.U. poz. 1462)

ZAŁĄCZNIK Nr  3B

Wymagania dla świadczeniodawców oraz warunki i zasady udzielania świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne.
L.p.	Nazwa zakresu:	Świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. r.ż.	Warunki realizacji świadczeń wymagane zgodnie z rozporządzeniem MZ*	Warunki realizacji świadczeń dodatkowo oceniane
	Kod zakresu:	07.0000.221.02
	Kod resortowy dziedziny medycznej:	76, 77
1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta lub		x
	2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej
1.2	lekarz dentysta za specjalizacją 1 stopnia w dziedzinie stomatologii ogólnej, chirurgii stomatologicznej, stomatologii dziecięcej lub			x
	lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub chirurgii stomatologicznej lub lekarz dentysta posiadający specjalizację 2 stopnia w tych dziedzinach			x
1.3	pozostały personel - pełny wymiar czasu pracy poradni			x
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.2	lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.3	skaler - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.4	wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.5	endometr - w miejscu udzielania świadczeń			x
2.6	aparat RTG lub radiowizjograf - w lokalizacji			x

* załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczen gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego (Dz.U. poz. 1462)

ZAŁĄCZNIK Nr  3C

  ¹⁶

Wymagania dla świadczeniodawców oraz warunki i zasady udzielania świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne.
L.p.	Nazwa zakresu:	Świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym	Warunki realizacji świadczeń wymagane zgodnie z rozporządzeniem MZ*	Warunki realizacji świadczeń dodatkowo oceniane
	Kod zakresu:	07.0000.219.02
	Kod resortowy dziedziny medycznej:	77, 72
1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii ogólnej lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie periodontologii, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej;		x
	2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub stomatologii dziecięcej, lub periodontologii
1.2	pozostały personel - pełny wymiar czasu pracy poradni		x
1.3	lekarz posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji		x
1.4	pielęgniarka, która uzyskała tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki		x
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.2	ssak - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.3	skaler - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.4	lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.5	wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.6	stanowisko do znieczuleń		x
2.7	stanowisko wybudzeń		x
2.8	aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego		x
2.9	aparat RTG lub radiowizjograf - w lokalizacji			x

* załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczen gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego (Dz.U. poz. 1462)

ZAŁĄCZNIK Nr  3D

  ¹⁷

Wymagania dla świadczeniodawców oraz warunki i zasady udzielania świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne.
L.p.	Nazwa zakresu:	Świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii	Warunki realizacji świadczeń wymagane zgodnie z rozporządzeniem MZ*	Warunki realizacji świadczeń dodatkowo oceniane
	Kod zakresu:	07.0000.220.02
	Kod resortowy dziedziny medycznej:	06, 72, 74
1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub chirurgii szczękowej, lub periodontologii, lub paradontologii, lub		x
	2) lekarz dentysta posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, lub
	3) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej lub periodontologii, lub
	3) lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii szczękowej
1.2	1) pozostały personel - pełny wymiar czasu pracy poradni, lub		x
	2) pielęgniarka posiadająca 2-letnie doświadczenie zawodowe lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego lub w trakcie kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub chirurgicznego, lub pielęgniarka, która posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego lub w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu miejscu udzielania świadczeń		x
2.2	ssak chirurgiczny - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.2	skaler - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.3	aparat RTG lub radiowizjograf - w lokalizacji			x
2.4	pantomograf - w lokalizacji			x
3	Zapewnienie realizacji
3.1	badania histopatologiczne		x

* załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego (Dz.U. poz. 1462)

ZAŁĄCZNIK Nr  3E

Wymagania dla świadczeniodawców oraz warunki i zasady udzielania świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne.
L.p.	Nazwa zakresu:	Świadczenia protetyki stomatologicznej	Warunki realizacji świadczeń wymagane zgodnie z rozporządzeniem MZ*	Warunki realizacji świadczeń dodatkowo oceniane
	Kod zakresu:	07.0000.214.02
	Kod resortowy dziedziny medycznej:	75
1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej lub		x
	2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej
1.2	pozostały personel - pełny wymiar czasu pracy poradni			x
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.2	aparat RTG lub radiowizjograf - w lokalizacji			x

* załącznik nr 7 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego (Dz.U. poz. 1462)

ZAŁĄCZNIK Nr  3F

Wymagania dla świadczeniodawców oraz warunki i zasady udzielania świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne.
L.p.	Nazwa zakresu:	Świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży	Warunki realizacji świadczeń wymagane zgodnie z rozporządzeniem MZ*	Warunki realizacji świadczeń dodatkowo oceniane
	Kod zakresu:	07.0000.213.02
	Kod resortowy dziedziny medycznej:	73
1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta specjalista ortodoncji lub		x
	2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie ortodoncji
1.2	pozostały personel - pełny wymiar czasu pracy poradni			x
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.2	aparat RTG lub radiowizjograf - w lokalizacji			x
2.3	pantomograf - w lokalizacji			x

* załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego (Dz.U. poz. 1462)

ZAŁĄCZNIK Nr  3G

Wymagania dla świadczeniodawców oraz warunki i zasady udzielania świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne.
L.p.	Nazwa zakresu:	Świadczenia protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki	Warunki realizacji świadczeń wymagane zgodnie z rozporządzeniem MZ*	Warunki realizacji świadczeń dodatkowo oceniane
	Kod zakresu:	07.0000.217.02
	Kod resortowy dziedziny medycznej:	75
1	Personel
1.1	1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii szczękowej lub chirurgii stomatologicznej lub		x
	2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii stomatologicznej
1.2	pozostały personel - pełny wymiar czasu pracy poradni			x
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.2	aparat RTG lub radiowizjograf - w lokalizacji			x

* załącznik nr 8 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego (Dz.U. poz. 1462)

ZAŁĄCZNIK Nr  3H

Wymagania dla świadczeniodawców oraz warunki i zasady udzielania świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne.
L.p.	Nazwa zakresu:	Świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej	Warunki realizacji świadczeń wymagane zgodnie z rozporządzeniem MZ*	Warunki realizacji świadczeń dodatkowo oceniane
	Kod zakresu:	07.1850.118.03
	Kod resortowy dziedziny medycznej:	77
1	Personel
1.1	lekarz dentysta		x
1.2	pozostały personel - pełny wymiar czasu pracy poradni			x
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.2	aparat RTG lub radiowizjograf - w lokalizacji			x

* załącznik nr 9 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczen gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego (Dz.U. poz. 1462)

ZAŁĄCZNIK Nr  3I

Wymagania dla świadczeniodawców oraz warunki i zasady udzielania świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne.
L.p.	Nazwa zakresu:	Świadczenia stomatologiczne dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS	Warunki realizacji świadczeń wymagane zgodnie z rozporządzeniem MZ*	Warunki realizacji świadczeń dodatkowo oceniane
	Kod zakresu:	07.0000.311.02
	Kod resortowy dziedziny medycznej:	76, 77
1	Personel
1.1	lekarz dentysta		x
1.2	lekarz dentysta specjalista stomatologii zachowawczej z endodoncją lub w dziedzinie stomatologii dziecięcej			x
1.3	pozostały personel - pełny wymiar czasu pracy poradni		x
2	Sprzęt i wyposażenie
2.1	stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.2	lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.3	skaler - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.4	wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń		x
2.5	endometr - w miejscu udzielania świadczeń			x
2.6	aparat RTG - w lokalizacji lub radiowizjograf - w lokalizacji			x

* załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U. poz. 1462)

ZAŁĄCZNIK Nr  3J

Wymagania dla świadczeniodawców oraz warunki i zasady udzielania świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne
L.p.	Nazwa zakresu:	Program (ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki)	Warunki realizacji świadczeń wymagane zgodnie z rozporządzeniem MZ o Programach zdrowotnych*	Warunki realizacji świadczeń dodatkowo oceniane
	Kod zakresu:	07.1820.152.10
	Kod resortowy dziedziny medycznej:	73
1	Personel
1.1	nie mniej niż jeden lekarz dentysta specjalista ortodoncji		x
1.2	1) nie mniej niż jeden lekarz dentysta specjalista w dziedzinie ortodoncji z co najmniej 3 - letnim doświadczeniem w leczeniu wad rozwojowych i umiejętnością leczenia aparatami stałymi- pełny wymiar czasu pracy poradni lub		x
	2) nie mniej niż 2 lekarzy dentystów specjalistów w dziedzinie ortodoncji z co najmniej 3 - letnim doświadczeniem w leczeniu wad rozwojowych i umiejętnością leczenia aparatami stałymi zatrudnionych w wymiarze 1/2 etatu
1.3	sformalizowane zasady współpracy: z lekarzem specjalistą chirurgii szczękowej lub chirurgii szczękowo - twarzowej, lub chirurgii stomatologicznej; z lekarzem specjalistą chirurgii plastycznej; z lekarzem specjalistą audiologii i foniatrii lub audiologii oraz foniatrii; z osobą, która: uzyskała tytuł specjalisty w dziedzinie neurologopedii lub rozpoczęła po dniu 30 września 2012 r. i ukończyła studia wyższe w zakresie logopedii, obejmujące co najmniej 800 godzin kształcenia w zakresie logopedii, i uzyskała tytuł magistra, lub ukończyła studia wyższe i uzyskała tytuł magistra oraz ukończyła studia podyplomowe z logopedii obejmujące co najmniej 600 godzin kształcenia w zakresie logopedii, lub rozpoczęła po dniu 31 grudnia 1998 r. i ukończyła studia wyższe na kierunku albo w specjalności logopedia obejmujące co najmniej 800 godzin kształcenia w zakresie logopedii i uzyskała tytuł licencjata lub magistra na tym kierunku, lub rozpoczęła po dniu 31 grudnia 1998 r. i ukończyła studia wyższe i uzyskała tytuł magistra oraz ukończyła studia podyplomowe z logopedii obejmujące co najmniej 600 godzin kształcenia w zakresie logopedii, lub rozpoczęła przed dniem 31 grudnia 1998 r. i ukończyła studia wyższe i uzyskała tytuł magistra oraz ukończyła studia podyplomowe z logopedii.		x
1.4	pozostały personel - pełny wymiar czasu pracy poradni			x
2	Organizacja udzielania świadczeń
2.1	czas pracy poradni ortodontycznej: 6 godzin dziennie 5 dni w tygodniu, w tym 1 dzień do godziny 18		x
2.2	czas pracy poradni ortodontycznej: 6 godzin dziennie 5 dni w tygodniu, w tym 2 dni do godziny 18			x
2.3	czas pracy poradni ortodontycznej: 6 godzin dziennie 5 dni w tygodniu, w tym 2 dni do godziny 18, a w sobotę 5 godzin			x
3	Dostęp do badań
3.1	dostęp do badań RTG lub radiowizjografii		x
4	Sprzęt i wyposażenie
4.1	stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń		x

* warunki określone w Lp. 5 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 1505)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

  ¹⁸ grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5

ZLECENIE ŚWIADCZENIA PROTETYCZNEGO*/ ŚWIADCZENIA ORTODONTYCZNEGO* NR .........../............

(pieczątka świadczeniodawcy) (miejscowość i data)

Nr umowy z NFZ .........................................................................................................................

Pełna nazwa i adres świadczeniodawcy .......................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)

Nazwa podwykonawcy ...............................................................................................................

Imię i nazwisko świadczeniobiorcy .............................................................................................

PESEL świadczeniobiorcy

Opis udzielonego świadczenia:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Kod świadczenia .................................... Wartość punktowa .........................

Stan jamy ustnej i projekt pracy

projekt																	projekt
	18	17	16	15 55	14 54	13 53	12 52	11 51	21 61	22 62	23 63	24 64	25 65	26	27	28
stan																	stan
stan																	stan
	48	47	46	85 45	84 44	83 43	82 42	81 41	71 31	72 32	73 33	74 34	75 35	36	37	38
projekt																	projekt

..............................................

(pieczątka i podpis lekarza)

.....................................................................................

(data wykonania, czytelny podpis podwykonawcy)

Potwierdzam odbiór wykonanego świadczenia

................................................................... ....................................................................

(data odbioru, podpis świadczeniobiorcy) (data odbioru, pieczątka i podpis lekarza)

ZAŁĄCZNIK Nr  6

OPIS ŚWIADCZEŃ

ORTODONTYCZNEJ OPIEKI NAD DZIEĆMI Z WRODZONYMI WADAMI CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI

Celem realizacji świadczeń z zakresu Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydanym na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanym dalej "rozporządzeniem MZ o programach zdrowotnych", jest objęcie specjalistycznym leczeniem ortodontycznym populacji osób z wrodzonymi wadami rozwojowymi typu rozszczep podniebienia pierwotnego lub wtórnego oraz anomalie twarzy w zakresie zależnym od rozwoju I i II łuku skrzelowego i ograniczenie u nich zniekształceń morfologiczno-czynnościowych w tym zakresie.

Dotychczasowe Programy obejmujące leczeniem osoby z wadami wrodzonymi części twarzowej czaszki to:

* w latach 2000 - 2002, realizowany przez Ministerstwo Zdrowia, "Program wielospecjalistycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego";

* w 2004 r., realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia, "Program ortodontycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego na rok 2004";

* w 2005 r., realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia, "Program ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki na rok 2005";

* od 2006 r., realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia "Program ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki";

* od 2009 r., realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia program "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki".

Zasady realizacji świadczeń, w tym kryteria kwalifikacji do leczenia w ramach Programu, zostały określone w kolumnie 2 i 3 lp. 5 załącznika do rozporządzenia MZ o programach zdrowotnych.

Świadczeniodawcy realizujący umowę w zakresie Programu zobowiązani są do spełniania kryteriów określonych w, kolumnie 3 załącznika do rozporządzenia MZ o programach zdrowotnych.

ZAŁĄCZNIK Nr  7

OŚWIADCZENIE O WYBORZE ŚWIADCZENIODAWCY W PROGRAMIE ORTODONTYCZNA OPIEKA NAD DZIEĆMI Z WRODZONYMI WADAMI CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI

Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko ...............................................................................................................

PESEL

Adres zamieszkania ........................................................................................................

Część A

1. Wyrażam zgodę na objęcie leczeniem w ramach programu "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki"

....................................................................................................................................................

pełna nazwa i adres świadczeniodawcy

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)

2. Oświadczam, że będę kontynuował/a leczenie w ramach programu "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki" w:

.....................................................................................................................................................

pełna nazwa i adres świadczeniodawcy

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)

................................. ............................................................

Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy /

opiekuna prawnego świadczeniobiorcy

Część B

3. Oświadczam, że rezygnuję z uczestnictwa w programu "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki"

................................. ............................................................

Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy /

opiekuna prawnego świadczeniobiorcy

ZAŁĄCZNIK Nr  8

OŚWIADCZENIE O WYBORZE ŚWIADCZENIODAWCY W PROGRAMIE ORTODONTYCZNA OPIEKA NAD DZIEĆMI Z WRODZONYMI WADAMI CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI

Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko .........................................................................................................................

PESEL

Adres zamieszkania ..................................................................................................................

Oświadczam, że przed dniem 1 stycznia 2014 r. uczestniczyłam/em w leczeniu prowadzonym w ramach:*)

1. Programu wielospecjalistycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego lub wtórnego, realizowanego w latach 2000-2002 przez Ministerstwo Zdrowia TAK I_I NIE I_I

................................. ............................................................

Miejscowość, dnia: Podpis świadczeniobiorcy /

opiekuna prawnego świadczeniobiorcy

2. Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z całkowitym rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego lub Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki, realizowanych przez Fundusz od roku 2004 lub programu "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki", realizowanych przez Fundusz od roku 2009

TAK I_I NIE I_I

................................. ............................................................

Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy /

opiekuna prawnego świadczeniobiorcy

*) zakreślić właściwą odpowiedź znakiem IxI

¹ § 2 ust. 1 pkt 8 zmieniony przez § 1 pkt 21 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

² § 2 ust. 1 pkt 9 lit. d zmieniona przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 56/2015/DSOZ z dnia 8 września 2015 r. (NFZ.2015.56) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 września 2015 r.

³ § 2 ust. 1 pkt 9 lit. e dodana przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 56/2015/DSOZ z dnia 8 września 2015 r. (NFZ.2015.56) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 września 2015 r.

⁴ § 8 ust. 4 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 52/2015/DSOZ z dnia 27 sierpnia 2015 r. (NFZ.15.52) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 28 sierpnia 2015 r.

⁵ § 8 ust. 5 dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 52/2015/DSOZ z dnia 27 sierpnia 2015 r. (NFZ.15.52) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 28 sierpnia 2015 r.

⁶ § 15 ust. 4 dodany przez § 1 zarządzenia nr 51/2016/DSOZ z dnia 27 czerwca 2016 r. (NFZ.2016.51) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 28 czerwca 2016 r.

⁷ Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 56/2015/DSOZ z dnia 8 września 2015 r. (NFZ.2015.56) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 września 2015 r. Zmiany nie zostały naniesione na tekst.

⁸ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 101/2015/DSOZ z dnia 23 grudnia 2015 r. (NFZ.15.101) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 24 grudnia 2015 r.

⁹ stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 2 ust. 8 Ogólnych warunków umów.

¹⁰ stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 2 ust. 10 rozporządzenia zmieniającego OWU.

¹¹ stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 4 ust. 7 rozporządzenia zmieniającego OWU.

¹² Załącznik nr 2A dodany przez § 1 pkt 11 zarządzenia nr 61/2015/DSOZ z dnia 16 września 2015 r. (NFZ.15.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 17 września 2015 r.

¹³ Załącznik nr 2A § 1 ust. 4 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 21 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

¹⁴ Załącznik nr 2A § 2 ust. 1 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 21 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

¹⁵ Załącznik nr 2B dodany przez § 1 pkt 11 zarządzenia nr 70/2015/DSOZ z dnia 16 października 2015 r. (NFZ.15.70) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 17 października 2015 r.

¹⁶ Załącznik nr 3C zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 56/2015/DSOZ z dnia 8 września 2015 r. (NFZ.2015.56) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 września 2015 r.

¹⁷ Załącznik nr 3D zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 56/2015/DSOZ z dnia 8 września 2015 r. (NFZ.2015.56) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 września 2015 r.

¹⁸ Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 52/2015/DSOZ z dnia 27 sierpnia 2015 r. (NFZ.15.52) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 28 sierpnia 2015 r.