Określenie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

Dzienniki resortowe

NFZ.2015.32 t.j.

Akt utracił moc

Wersja od: 30 września 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 69/2013/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 27 listopada 2013 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju.

§  2.

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) aplikacja obsługująca postępowanie - aplikacja udostępniana przez Narodowy Fundusz Zdrowia w celu przygotowania formularza wniosku;

2) dostęp/zapewnienie realizacji - zapewnienie wykonywania świadczeń w innym miejscu lub lokalizacji niż ta, w której realizowane są świadczenia;

3) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

3a) indywidualny WRN - indywidualny wskaźnik rozpoznawania nowotworów określony w przepisach wydanych na podstawie art. 32a ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

3b) karta diagnostyki i leczenia onkologicznego - dokument, o którym mowa w art. 32a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

4) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu udzielania świadczeń określonego zakresu;

5) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

6) 1 Ogólne warunki umów - ogólne warunki umów określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365);

7) porada lekarska - świadczenie opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 i 2 części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przeprowadzone zgodnie z zasadami dobrej praktyki lekarskiej przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w niniejszym zarządzeniu, obejmujące:

a) badanie przedmiotowe, lub

b) badanie podmiotowe, lub

c) świadczenia zabiegowe, lub

d) badania diagnostyczne niezbędne dla postawienia diagnozy lub kontynuacji prowadzonego przez lekarza procesu leczenia, lub

e) ordynację leków;

8) Portal Narodowego Funduszu Zdrowia - informatyczne środowisko komunikacji, określone w zarządzeniu Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia (z późn. zm.), przeznaczone do wymiany informacji między użytkownikami (wnioskujący, oferenci, świadczeniodawcy realizujący umowy, podwykonawcy, apteki), a Funduszem;

9) poświadczenie - dokument, o którym mowa w art. 52 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, potwierdzający uprawnienia świadczeniobiorcy do korzystania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

10) poz - podstawową opiekę zdrowotną;

11) regulamin techniczny przygotowania wniosku - zasady zastosowania aplikacji (w tym Portalu NFZ i aplikacji obsługującej postępowanie w sprawie zawarcia umów) oraz sposób przygotowania formularza wniosku;

12) rozporządzenie MZ - rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

13) świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia - traktowany jako jedno świadczenie cykl udokumentowanych procedur medycznych określonych w części II,,Warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w ramach profilaktyki chorób układu krążenia" załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ;

14) ustawa - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

15) transport sanitarny w poz - świadczenie gwarantowane polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom przewozu środkiem transportu sanitarnego do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem, w przypadkach określonych przepisami art. 41 ust. 1 i 2 ustawy oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia MZ, organizowany na zasadach określonych w odrębnych przepisach i realizowany w poz na podstawie zlecenia lekarza poz od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy;

16) transport sanitarny,,daleki" w poz - transport sanitarny w poz realizowany wyłącznie w sytuacjach określonych § 28 ust. 2;

17) uprawnienia do świadczeń - uprawnienia świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

18) wniosek - wniosek osoby ubiegającej się o zawarcie umowy, o której mowa w § 4;

19) wnioskujący - świadczeniodawcę w rozumieniu art. 5 pkt 41 lit. a i b ustawy, ubiegającego się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie poz, a w przypadku wniosku o zawarcie umowy na świadczenia transportu sanitarnego w poz - podmiot, o którym mowa w art. 161c ust. 1 ustawy;

19a) 2 wskaźnik wykonania badań diagnostycznych (WWBD) - począwszy od IV kwartału 2015 r., wyliczany przez Fundusz półrocznie dla celów rozliczeń ze świadczeniodawcą na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, wskaźnik poziomu wykorzystania badań diagnostycznych pozostających w zakresie zadań lekarza poz w procesie diagnostyki i leczenia realizowanych w ramach umowy;

19aa) 3 wskaźnik wykonania badań diagnostycznych progowy (WWBDp) - ustalana przez Fundusz półrocznie, na podstawie analizy wartości WWBD u świadczeniodawców w dwóch kwartałach poprzedzających o jeden kwartał okres, do którego ma zastosowanie, dominująca wartość punktowa wskaźnika zawarta w przedziale wartości WWBD najczęściej występujących, stosowana w procesie rozliczeń na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, jako norma minimalna kwalifikująca do zastosowania przy rozliczeniach wyższej wartości stawki, o której mowa w Lp. 1.1c załącznika nr 1 do zarządzenia;

19b) uśredniony wskaźnik rozpoznawania nowotworów (uśredniony WRN) - wyliczana przez Fundusz wartość liczbowa określająca skuteczność diagnoz poprzedzających wydanie kart przez lekarzy poz udzielających świadczeń u danego świadczeniodawcy, stanowiąca podstawę do rozliczania świadczeń związanych z ich wydaniem. W sytuacji, gdy lekarz poz jest jednocześnie świadczeniodawcą, uśredniony WRN równy jest indywidualnemu WRN;

20) zakres świadczeń - świadczenie lub grupę świadczeń wyodrębnionych w danych świadczeniach gwarantowanych lub zakresie świadczeń danego rodzaju, dla których w umowie określa się sposób i kwotę finansowania.

2. Użyte w zarządzeniu określenia, inne niż wymienione w ust. 1, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności rozporządzeniu MZ oraz Ogólnych warunkach umów.

Rozdział  2

Cel postępowania i przedmiot umowy

§  3.

1. Celem postępowania, o którym mowa w § 1, jest wyłonienie podmiotów, które będą udzielały świadczeń poz.

2. Z zastrzeżeniem art. 14 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172), w przypadku, gdy wnioskującym jest:

1) lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych, wniosek może złożyć wyłącznie wspólnie z:

a) lekarzem posiadającym tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej lub

b) lekarzem odbywającym szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny rodzinnej, lub

c) lekarzem posiadającym specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, lub

d) lekarzem posiadającym specjalizację I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, lub

e) lekarzem posiadającym specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii;

2) lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, wniosek może złożyć wyłącznie wspólnie z:

a) lekarzem posiadającym tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej lub

b) lekarzem odbywającym szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny rodzinnej, lub

c) lekarzem posiadającym specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, lub

d) lekarzem posiadającym specjalizację I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, lub

e) lekarzem posiadającym specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych.

§  4.

1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowi realizacja świadczeń gwarantowanych, o których mowa w rozporządzeniu MZ, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w warunkach ambulatoryjnych, a w przypadkach uzasadnionych medycznie - w warunkach domowych albo w środowisku nauczania i wychowania, finansowanych przez Fundusz.

1a. 4 Stosownie do przedmiotu umowy, świadczeniodawca obowiązany jest do informowania świadczeniobiorców o świadczeniach gwarantowanych udzielanych w ramach programów profilaktycznych. W tym celu świadczeniodawca umieszcza w miejscu udzielania świadczeń, zaproszenie skierowane do świadczeniobiorców spełniających wymagania do udziału w programie, wraz z krótką charakterystyką świadczenia oraz wskazaniem zasad jego realizacji.

2. W okresie od dnia 1 stycznia 2014 r. do dnia 31 grudnia 2014 r., dla rozliczenia świadczeń udzielonych na podstawie zawartych umów, wprowadza się okres rozliczeniowy od dnia 1 stycznia 2014 r. do dnia 31 grudnia 2014 r.

3. Wysokość kapitacyjnych stawek rocznych oraz ceny pozostałych jednostek rozliczeniowych dla poszczególnych zakresów świadczeń określonych przedmiotem umowy, określa Prezes Funduszu.

4. Odpowiednio do przedmiotu umowy, jednostki rozliczeniowe poszczególnych świadczeń oraz ceny odpowiadających im jednostek w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 2, określone są w załączniku nr 1 do zarządzenia.

5. Do określenia warunków finansowania świadczeń na kolejny okres rozliczeniowy stosuje się § 32 Ogólnych warunków umów.

6. Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w poz jest określony w załączniku nr 2 do zarządzenia.

7. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§  5.

1. W rodzaju świadczeń poz wyodrębnia się następujące przedmioty wniosku i umowy, o której mowa w § 4:

1) świadczenia lekarza poz;

2) świadczenia pielęgniarki poz;

3) świadczenia położnej poz, w tym - pod warunkiem spełnienia wymagań do realizacji - świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy;

4) świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania, zwane dalej "świadczeniami pielęgniarki szkolnej";

5) świadczenia transportu sanitarnego w poz.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu WE nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85121100-4 Ogólne usługi lekarskie;

2) 85141100-0 Usługi świadczone przez położne;

3) 85141200-1 Usługi świadczone przez pielęgniarki;

4) 85120000-6 Usługi medyczne i podobne.

§  6.

1. Świadczenia gwarantowane w rodzaju poz obejmują świadczenia z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej, chorób wewnętrznych oraz pediatrii, ukierunkowane na promocję zdrowia, profilaktykę, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności oraz usprawnianie i pielęgnację świadczeniobiorcy podczas choroby, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, stosownie do przedmiotu umowy, udzielane są w sposób kompleksowy; w trakcie udzielania tych świadczeń, świadczeniodawca zapewnia realizację zadań określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 55 ust. 6 ustawy.

3. Świadczeniodawcy, posiadający umowy zawarte w różnych zakresach świadczeń, udzielający świadczeń temu samemu świadczeniobiorcy, obowiązani są do współpracy i bieżącej wymiany informacji istotnych dla przebiegu procesu terapeutycznego u świadczeniobiorcy.

§  7.

1. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy, obowiązany jest spełniać, odpowiednio do przedmiotu umowy, wymagania określone w rozporządzeniu MZ, w niniejszym zarządzeniu oraz przepisach odrębnych.

2. Wymóg spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy wszystkich miejsc udzielania świadczeń, zgłaszanych przez świadczeniodawcę we wniosku o zawarcie umowy.

§  8.

1. Świadczeniodawca - każdorazowo przed przyjęciem deklaracji wyboru oraz przy udzielaniu świadczeń - obowiązany jest do potwierdzania, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy, uprawnień do świadczeń świadczeniobiorcy.

2. Potwierdzanie uprawnień do świadczeń, o których mowa w ust. 1, dokonywane jest z wykorzystaniem usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców udostępnionej przez Fundusz, a w przypadku braku potwierdzenia - dokumentu okazanego przez świadczeniobiorcę albo złożonego oświadczenia, zgodnie z przepisami art. 50 ust. 6-9 ustawy.

3. Jeżeli z przyczyn technicznych nie jest możliwe dokonanie potwierdzenia z wykorzystaniem usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, świadczeniodawca obowiązany jest umożliwić świadczeniobiorcy potwierdzenie prawa do świadczeń w sposób określony w art. 50 ust. 6 ustawy.

4. Świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców oraz dopełnienia należytej staranności w celu zapewnienia realizacji uprawnień świadczeniobiorców określonych w art. 50 ust. 3 ustawy.

5. W sytuacji udzielania przez świadczeniodawcę świadczeń profilaktycznych w profilaktyce chorób układu krążenia, profilaktyce gruźlicy lub profilaktyce raka szyjki macicy, przed rozpoczęciem udzielania świadczeń świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji uprawnień świadczeniobiorcy do objęcia badaniem skryningowym, zgodnie z kryteriami określonymi odpowiednio w rozporządzeniu MZ lub przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy w zakresie profilaktycznych programów zdrowotnych.

§  9.

1. Świadczenia gwarantowane w rodzaju poz udzielane są:

1) w przypadku świadczeń, o których mowa w § 5 ust. 1:

a) pkt 1-3, osobom znajdującym się na listach świadczeniobiorców lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, które zgodnie z posiadanymi uprawnieniami złożyły u świadczeniodawcy odpowiednio, deklarację wyboru: świadczeniodawcy i lekarza poz, świadczeniodawcy i pielęgniarki poz, świadczeniodawcy i położnej poz, włączając w to zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji,

b) pkt 4, osobom znajdującym się na odpowiednich listach uczniów,

c) pkt 5, świadczeniobiorcom znajdującym się na listach lekarza poz.

2. Zapisy na listy świadczeniobiorców, o których mowa w ust. 1 pkt 1 lit. a, świadczeniodawca prowadzi na bieżąco, uwzględniając prawa świadczeniobiorców, o których mowa w art. 28 ust. 1-1d ustawy oraz wymagania, o których mowa w art. 56 ustawy.

2a. W przypadku, gdy podstawą wpisania na listę świadczeniobiorców po dniu 31 grudnia 2014 r., jest deklaracja wyboru złożona w tym samym okresie przez osobę, dla której dane usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców udostępnianej przez Fundusz, w dacie złożenia deklaracji nie potwierdzają uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a która swoje uprawnienia do świadczeń potwierdziła na podstawie dokumentu ubezpieczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy, albo wyłącznie przez złożenie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6-9 ustawy, wpis taki ważny jest przez trzy okresy sprawozdawcze od daty złożenia deklaracji.

2b. W przypadku deklaracji złożonych przed dniem 1 stycznia 2015 r. przepisy ust. 2a stosuje się odpowiednio. Okres finansowania w tych przypadkach liczony jest od daty potwierdzenia przez świadczeniobiorcę uprawnień do świadczeń na podstawie dokumentu ubezpieczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy, albo daty złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6-9 ustawy.

3. Wykaz osób udzielających świadczeń u świadczeniodawcy stanowi integralną część umowy, o której mowa w § 4.

4. Świadczenia stanowiące przedmiot umowy udzielane są osobiście przez osoby znajdujące się w wykazie osób, o którym mowa w ust. 3.

5. Poza świadczeniami, o których mowa w ust. 1 w przypadkach uzasadnionych względami medycznymi, w szczególności w sytuacjach nagłego pogorszenia stanu zdrowia, świadczeniodawca obowiązany jest udzielać świadczeń:

1) ubezpieczonym, nieznajdującym się na liście świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy;

2) 5 świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2-4 ustawy oraz osobom uprawnionym wyłącznie w związku z przepisami, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy.

6. Osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, niepodlegającym wpisowi na listę świadczeniobiorców u danego świadczeniodawcy, posiadającym tzw. kartę EKUZ lub certyfikat zastępczy, świadczeniodawca obowiązany jest udzielać świadczeń w sytuacjach uzasadnionych medycznie podczas planowanego pobytu.

7. Świadczeniodawca realizujący umowę o udzielanie świadczeń w rodzaju poz obowiązany jest do informowania świadczeniobiorców o zakresie, zasadach i organizacji nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 5 pkt 17a ustawy oraz w załączniku nr 5 do rozporządzenia MZ. Obowiązek, o którym mowa w zd. 1 realizowany jest w szczególności przez umieszczenie informacji w widocznym miejscu wewnątrz i na zewnątrz siedziby świadczeniodawcy (miejsca udzielania świadczeń).

Rozdział  3

Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń

§  10.

1. Dla celów rozliczania udzielonych świadczeń w rodzaju poz stosuje się:

1) kapitacyjną stawkę roczną - dla świadczeń w zakresie poz udzielanych w ramach gotowości lekarza, pielęgniarki, położnej lub jednostki transportu sanitarnego; w przypadku świadczeń lekarza poz, stawka kapitacyjna, obejmuje kwotę przeznaczoną na pokrycie kosztów badań diagnostycznych wykonywanych przez lekarza poz w procesie udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy;

2) cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej (porady, wizyty, świadczenia lub przewozu) - w związku z realizacją wskazanych w umowie świadczeń objętych finansowaniem "za wykonaną usługę".

2. Potwierdzenie udzielenia porady, wizyty lub innego świadczenia stanowi dokonanie jego opisu w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, a dla zrealizowanych zabiegów, wpisu w księdze zabiegowej, za wyjątkiem:

1) świadczeń, o których mowa w § 9 ust. 5 i 6 oraz w § 20 ust. 2-4, w odniesieniu do których dodatkowo wymagane jest potwierdzenie zrealizowania świadczenia przez osobę, której zostało udzielone, jej opiekuna prawnego lub faktycznego oraz

2) porad lekarskich związanych z wydaniem karty, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, gdzie wymagane jest dołączenie do dokumentacji medycznej pacjenta kopii wydanej karty, w części dotyczącej zakresu lekarza poz.

3. Potwierdzenie wykonania badania diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej u świadczeniodawcy realizującego umowę o udzielanie świadczeń lekarza poz stanowi dokonanie jego opisu w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz specyfikacja do faktury wystawionej świadczeniodawcy przez podwykonawcę badania, w której wyszczególnione jest dane badanie albo wpis w rejestrze badań wykonywanych we własnym zakresie.

4. Potwierdzenie realizacji przewozu środkiem transportu sanitarnego stanowi dokonanie wpisu w księdze przewozów oraz specyfikacja przewozu.

5. Należność z tytułu realizacji umowy rozliczana jest zgodnie z metodami finansowania właściwymi dla zakresów świadczeń uwzględnionych w przedmiocie umowy.

6. Przy stosowaniu finansowania metodą kapitacyjną ustala się kapitacyjną stawkę roczną.

7. Rozliczanie świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną realizowane jest z zachowaniem następujących zasad:

1) 6 należność z tytułu udzielonych świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną stanowi sumę iloczynów liczby świadczeniobiorców albo uczniów objętych opieką w poszczególnych grupach i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, jeśli zostały określone dla danego zakresu świadczeń. Iloczyn stawki miesięcznej i współczynnika korygującego wyrażony jest w złotych i groszach, z tym, że:

a) w przypadku świadczeń lekarza poz, począwszy od dnia 1 sierpnia 2015 r., wysokość rocznej stawki kapitacyjnej, uzależniona jest od przyjętego sposobu sprawozdawania wykonania badań diagnostycznych w danym okresie (komunikat XML typu ZBPOZ albo komunikat XML typu SWIAD - zgodnie z wyborem świadczeniodawcy - możliwość wyboru nie dotyczy badań, dla których przepisy wydane na podstawie art. 31d ustawy określają wymaganą formę sprawozdawczości) oraz począwszy od IV kwartału 2015 r., także od poziomu wskaźnika wykonania badań diagnostycznych, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 19a. Informację o wartości rocznej stawki kapitacyjnej obowiązującej dla danego okresu sprawozdawczego oraz osiągniętej wartości WWBD, jeśli został wyliczony, Fundusz przekazuje świadczeniodawcy. Wartość WWBD dla danego świadczeniodawcy, na podstawie danych o wykonanych badaniach diagnostycznych w dwóch kwartałach poprzedzających o jeden kwartał okres, w którym ma być stosowany oraz przy uwzględnieniu dokonanej przez Fundusz wyceny punktowej poszczególnych badań, określonej w załączniku do umowy, wyliczana jest zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 1a do zarządzenia,

b) wartość WWBDp na dany okres rozliczeniowy, ustalona przez Fundusz zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 19aa, podlega publikacji na stronach internetowych Funduszu. Dla celów rozliczenia IV kwartału 2015 r. oraz I kwartału 2016 r. podstawę określenia WWBDp stanowić będą dane sprawozdawcze z wykonania badań w okresie I półrocza 2015 r.,

c) w przypadku prowadzenia grupowej profilaktyki fluorkowej w ramach umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej, należność powiększona jest o iloczyn liczby uczniów objętych profilaktyką fluorkową i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, odrębnie określonej dla finansowania tych świadczeń w załączniku nr 1 do zarządzenia;

2) liczba świadczeniobiorców, o której mowa w pkt 1, ustalana jest przez Fundusz według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie listy świadczeniobiorców przekazanej przez świadczeniodawcę w formie bieżącej informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej stosownie do przedmiotu umowy, na podstawie posiadanych deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej poz, a w przypadku świadczeń pielęgniarki szkolnej - listy uczniów szkół, z którymi świadczeniodawca nawiązał współpracę oraz listy uczniów objętych grupową profilaktyką fluorkową w tych szkołach;

3) informacja o aktywnych deklaracjach wyboru lub uczniach objętych opieką pielęgniarki szkolnej, o której mowa w pkt 2, przekazywana jest przez świadczeniodawcę do Oddziału Funduszu nie później niż 7. dnia danego miesiąca w odniesieniu do bieżącego okresu sprawozdawczego;

4) Oddział Funduszu przekazuje świadczeniodawcy do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o zweryfikowanej liczbie świadczeniobiorców objętych przez niego opieką; przekazana informacja stanowi podstawę finansowania świadczeń w danym okresie sprawozdawczym; po przeprowadzeniu weryfikacji list świadczeniobiorców przez Fundusz listy te są ostateczne, za wyjątkiem sytuacji, w których wyniki przeprowadzonej przez Fundusz kontroli deklaracji lub świadczeń, których wykonanie miało wpływ na realizowany proces rozliczeń wskażą na konieczność ich ponownej weryfikacji;

5) w przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z różnych województw, oddział Funduszu przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie deklaracji, zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru;

5a) w przypadku, gdy podstawą wpisania na listę świadczeniobiorców po 31 grudnia 2014 r. jest deklaracja wyboru złożona w tym okresie przez osobę, dla której dane usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców udostępnianej przez Fundusz w dacie złożenia deklaracji nie potwierdzą posiadania uprawnień do świadczeń, a która swoje uprawnienia do świadczeń potwierdziła na podstawie dokumentu ubezpieczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy, albo wyłącznie przez złożenie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6-9 ustawy, wpis taki ważny jest przez trzy okresy sprawozdawcze od daty złożenia deklaracji;

5b) w sytuacji utraty przez świadczeniobiorcę prawa do świadczeń opieki zdrowotnej złożona przez niego deklaracja wyboru, o której mowa w art. 28 ustawy, stanowi podstawę rozliczenia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowa opieka zdrowotna, w przypadku ponownego nabycia przez tego świadczeniobiorcę prawa do świadczeń; deklaracja wyboru, o której mowa w zd. pierwszym i ust. 5a zachowuje ważność;

6) w przypadku pozostawania tych samych uczniów na listach różnych świadczeniodawców Fundusz ma prawo wstrzymania finansowania za wskazanych uczniów do czasu wyjaśnienia zaistniałych rozbieżności;

7) obowiązek przekazywania informacji, o której mowa w pkt 3, nie dotyczy świadczeniodawców realizujących umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz; podstawę rozliczenia realizacji umów w tym zakresie, stanowią zweryfikowane listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz danego świadczeniodawcy poz albo lekarzy poz tych świadczeniodawców poz, którzy złożyli danemu świadczeniodawcy wraz z informacją o listach zadeklarowanych świadczeniobiorców oświadczenie o objęciu opieką. Wzór oświadczenia o objęciu opieką określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia.

8. Rozliczanie świadczeń finansowanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej realizowane jest z zachowaniem następujących zasad:

1) należność z tytułu udzielonych świadczeń ustalana jest na podstawie raportu statystycznego z realizacji świadczeń w okresie sprawozdawczym, przekazywanego przez świadczeniodawcę nie później niż 10. dnia miesiąca następującego po miesiącu którego dotyczy rozliczenie;

2) raport statystyczny, o którym mowa w pkt 1, po przekazaniu przez świadczeniodawcę, podlega weryfikacji przez Oddział Funduszu; Fundusz przekazuje świadczeniodawcy zwrotny komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń;

3) świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportów statystycznych będących podstawą wystawienia rachunków;

4) warunki określone w pkt 1-3 w zakresie podstawy rozliczeń nie dotyczą świadczeń transportu sanitarnego "dalekiego" w poz, dla których obowiązują odrębne zasady sprawozdawania świadczeń, określone w rozdziale 8.

9. Należności z tytułu udzielania świadczeń wypłacane są raz w miesiącu na podstawie wystawionych przez świadczeniodawcę rachunków. Wystawiony rachunek przesyłany jest w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia lub System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki w przypadku świadczeń rozliczanych za pośrednictwem tej aplikacji, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności jego pochodzenia, integralności treści i czytelności.

10. Świadczeniodawca obowiązany jest prowadzić i przekazywać elektronicznie sprawozdawczość z realizacji świadczeń, w oparciu o obowiązujące na dzień wejścia w życie niniejszego zarządzenia, definicje komunikatów XML (odpowiednio: typu: ZBPOZ - Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", DEKL - "Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ/KAOS", SWIAD - "Komunikaty szczegółowe NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych"), określone przez Prezesa Funduszu, na podstawie przepisów odrębnych. W przypadku konieczności zmiany definicji komunikatów XML w stosunku do definicji obowiązujących na dzień zawarcia umowy o udzielanie świadczeń, Fundusz:

1) udostępnia na okres co najmniej 14 dni propozycje zmiany definicji komunikatów XML na stronie internetowej Funduszu z jednoczesnym powiadomieniem Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców o ich udostępnieniu drogą pocztową, za pomocą faksu lub poczty elektronicznej - w celu zasięgnięcia opinii;

2) zachowuje okres vacatio legis, uwzględniający co najmniej jeden pełen okres sprawozdawczy - z wyłączeniem zasad sprawozdawczości z realizacji świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia, które należy realizować on-line, w udostępnianym bezpłatnie przez Fundusz Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP).

11. W sytuacjach, w których wyniki dokonanej przez Oddział Funduszu weryfikacji kontrolnej deklaracji lub świadczeń wskazują na nieprawidłowości w zrealizowanym zgodnie z postanowieniami ust. 7 pkt 4 i ust. 8 pkt 2 procesie rozliczeń, wzywając świadczeniodawcę do korekty rozliczenia, Oddział Funduszu przedstawia pisemne uzasadnienie przyczyny korekty.

§  11.

1. W przypadku:

1) zaprzestania przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz udzielania świadczeń u świadczeniodawcy;

2) zmiany miejsca udzielania świadczeń przez świadczeniodawcę;

3) podziału, zmiany formy organizacyjno-prawnej świadczeniodawcy lub połączenia z innym świadczeniodawcą

- świadczeniodawca obowiązany jest poinformować o tej okoliczności właściwy Oddział Funduszu oraz zamieścić w miejscu udzielania świadczeń informację skierowaną do świadczeniobiorców.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do określonego lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz. Świadczeniodawca obowiązany jest do podjęcia działań zmierzających do zachowania zalecanych norm dotyczących liczby świadczeniobiorców; złożone uprzednio deklaracje zachowują swoją ważność do czasu ponownego złożenia deklaracji przez świadczeniobiorcę.

Rozdział  4

Świadczenia lekarza poz

§  12.

1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz stanowi realizacja świadczeń określonych w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ.

2. Świadczenia gwarantowane w ramach profilaktyki chorób układu krążenia realizowane zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ, dokumentowane są w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki oraz przez włączenie Karty badania profilaktycznego w profilaktyce chorób układu krążenia do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy; wzór Karty badania profilaktycznego w profilaktyce chorób układu krążenia jest określony w załączniku nr 4 do zarządzenia.

3. Świadczenia profilaktyczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia, w tym:

1) wizyta patronażowa w okresie od 1. do 4. tygodnia życia dziecka;

2) badania lekarskie w 1. roku życia dziecka;

3) badania bilansowe w okresie od 2. do 19. roku życia

- realizowane są z uwzględnieniem wykonania w trakcie badań testów przesiewowych stosownych do wieku rozwojowego świadczeniobiorcy, w terminach i zgodnie ze standardem określonym w części III załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ.

4. 7 W trakcie procesu diagnostyki leczenia świadczeniobiorcy lekarz poz, stosownie do stanu zdrowia i problemu zdrowotnego pacjenta, wykonuje niezbędne dla tych celów badania diagnostyczne, spośród badań określonych dla poz wykazem badań diagnostycznych wskazanych w części IV załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ.

5. W przypadku wniosków składanych do lekarza poz przez zadeklarowanych do niego świadczeniobiorców o zlecenie świadczenia transportu,,dalekiego" w poz, w trybie i na zasadach określonych w rozdziale 8, lekarz ustala zasadność ich realizacji.

§  12a.

1. W przypadku podejrzenia wystąpienia u świadczeniobiorcy nowotworu złośliwego, z wyłączeniem nowotworów skóry, za wyjątkiem czerniaka skóry, uprawdopodobnionego postępowaniem diagnostycznym przeprowadzonym odpowiednio do podejrzewanego rodzaju i lokalizacji nowotworu, lekarz poz wydaje świadczeniobiorcy kartę, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b.

2. Wydanie karty, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, jest dokonywane z zastosowaniem aplikacji informatycznej (systemu informatycznego) udostępnionej przez Fundusz i sprawozdawane w formie porady lekarskiej. Wraz z informacją o udzielonej poradzie, o której mowa w zd. 1, świadczeniodawca sprawozdaje dane dotyczące wykonanej diagnostyki onkologicznej poprzedzającej wydanie karty, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

3. Informacja, o której mowa w ust. 2, przekazywana jest na zasadach określonych w § 10 ust. 10.

4. Fundusz informuje świadczeniodawcę i lekarzy poz udzielających świadczeń u tego świadczeniodawcy, za pośrednictwem udostępnionej aplikacji informatycznej, o wartościach indywidualnych WRN ustalonych dla poszczególnych lekarzy oraz o wartości uśrednionego WRN dla świadczeniodawcy, z zastrzeżeniem § 2 ust. 1 pkt 19b zd. drugie, obowiązujących dla następnego miesiąca.

5. Do czasu uzyskania przez Fundusz informacji o przekroczeniu przez lekarza poz liczby trzydziestu kart, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b wydanych świadczeniobiorcom, u których wykonano diagnostykę onkologiczną, nie określa się indywidualnych WRN.

6. Do czasu określenia przez Fundusz indywidualnego WRN, co najmniej dla jednego lekarza poz udzielającego świadczeń u świadczeniodawcy, dla tego świadczeniodawcy nie określa się uśrednionego WRN.

7. Wartość uśrednionego WRN stanowi iloraz liczby kart, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, wydanych przez lekarzy poz udzielających świadczeń u świadczeniodawcy, świadczeniobiorcom, u których w wyniku przeprowadzonej diagnostyki onkologicznej rozpoznano nowotwór złośliwy, z wyłączeniem nowotworów skóry, z wyjątkiem czerniaka skóry, do liczby kart wydanych świadczeniobiorcom przez tych lekarzy, na podstawie których wykonano diagnostykę onkologiczną.

8. Uśredniony WRN na dany miesiąc Fundusz określa na podstawie danych z 12 miesięcy poprzedzających o dwa miesiące, miesiąc, dla którego wskaźnik jest wyliczany, z zastrzeżeniem ust. 6. W przypadku gdy lekarz poz przekroczy liczbę trzydziestu kart wydanych świadczeniobiorcom, o których mowa w ust. 7, przed upływem 14 miesięcy od wystawienia pierwszej karty, do tego czasu określenie uśrednionego WRN następuje na podstawie dotychczasowych danych.

9. Wartość uśrednionego WRN dla świadczeniodawcy stanowi podstawę do rozliczenia świadczenia, o którym mowa w ust. 2.

10. Od dnia otrzymania przez lekarza poz informacji o nieosiągnięciu minimalnej wartości indywidualnego WRN, o której mowa w art. 32a ust. 9 ustawy, lekarz poz nie może wydawać kart, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, do dnia przedstawienia Funduszowi zaświadczenia o ukończeniu szkolenia w zakresie wczesnego rozpoznawania nowotworów.

11. W przypadku, o którym mowa w ust. 10, do czasu wydania przez lekarza poz kolejnych piętnastu kart, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, świadczeniobiorcom, u których wykonana została diagnostyka onkologiczna, wyliczenie uśrednionego WRN następuje na zasadach określonych w ust. 8.

12. W okresie posiadania przez lekarzy poz udzielających świadczeń u danego świadczeniodawcy, uprawnień do wydawania kart, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, świadczeniodawca, w zwyczajowo przyjęty sposób, powinien informować świadczeniobiorców o możliwości skorzystania ze świadczeń w placówkach świadczeniodawcy, a w szczególności umieścić wewnątrz budynku, w widocznych miejscach, przy imionach i nazwiskach lekarzy udzielających świadczeń, informacji o posiadaniu przez lekarza uprawnień do wydawania kart.

13. Realizując obowiązek o którym mowa w ust. 12 świadczeniodawca obowiązany jest stosować wzór znaku graficznego, określony w załączniku nr 5a do zarządzenia.

Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

§  13.

1. Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jednego lekarza poz nie powinna przekraczać 2750 osób.

2. Lekarz poz, może obejmować świadczeniobiorców opieką na podstawie deklaracji wyboru wyłącznie u jednego świadczeniodawcy realizującego umowę o udzielanie świadczeń lekarza poz.

Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń lekarza poz

§  14.

1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń lekarza poz stanowiących przedmiot umowy, w dniach i godzinach określonych w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ, przestrzegając zasad organizacji udzielania świadczeń w nim określonych, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy.

2. Świadczenia realizowane są w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi - przez porady udzielane w domu świadczeniobiorcy; dni i godziny przyjęć, w tym czas przeznaczony na realizację porad udzielanych w warunkach domowych, określa harmonogram pracy lekarza.

3. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy lekarza, o których mowa w ust. 1 i 2 oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Funduszu z wykorzystaniem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. Złożenie harmonogramów stanowi warunek zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Na świadczenia pozostające w zakresach zadań pielęgniarki poz, położnej poz i pielęgniarki szkolnej, lekarz poz wydaje skierowania. Wzór skierowania jest określony w załączniku nr 5 do zarządzenia.

5. Skierowanie, o którym mowa w ust. 4, w odniesieniu do populacji świadczeniobiorców zadeklarowanych jednocześnie do lekarza poz i pielęgniarki poz, lekarza poz i położnej poz oraz zadeklarowanych do lekarza poz i objętych opieką pielęgniarki szkolnej nie dotyczy świadczeniodawców realizujących umowy w obydwu zakresach świadczeń. Podstawę realizacji zleceń w zakresach świadczeń, o których mowa w zd. pierwszym, u tych świadczeniodawców stanowi opis zlecenia w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Pielęgniarki i położna udzielające świadczeń dokumentują wykonanie zlecenia zgodnie z zasadami określonymi w odrębnych przepisach.

6. Lekarz poz jest uprawniony do wystawiania zadeklarowanym świadczeniobiorcom skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne w warunkach ambulatoryjnych i domowych, z wyjątkiem skierowań na zabiegi fizjoterapeutyczne związane z leczeniem wad postawy oraz dysfunkcji narządu ruchu, których przyczyną są te wady, a także na rehabilitację ogólnoustrojową w przypadkach zaostrzeń chorób przewlekłych oraz rehabilitację dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego, realizowane w warunkach ośrodka/oddziału dziennego rehabilitacji, na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, dotyczących świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej.

7. W sytuacji stwierdzenia u świadczeniobiorcy wady postawy kwalifikującej do rehabilitacji leczniczej lub dysfunkcji narządu ruchu, których przyczyną są wady postawy, lekarz poz wystawia świadczeniobiorcy skierowanie do poradni rehabilitacyjnej lub ortopedycznej.

8. W odniesieniu do dzieci i młodzieży szkolnej, w przypadkach nie kwalifikujących się do rehabilitacji leczniczej, lekarz poz kieruje świadczeniobiorcę na zajęcia korekcyjno-kompensacyjne organizowane w szkołach i finansowane ze środków publicznych na podstawie odrębnych przepisów.

9. Lekarz poz, w medycznie uzasadnionych przypadkach wynikających z prowadzonego przez niego procesu leczenia i diagnostyki, może kierować świadczeniobiorcę na badania finansowane przez Fundusz na podstawie odrębnych umów zawartych ze świadczeniodawcami ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i na zasadach w nich określonych.

10. W przypadku zlecenia przez lekarza poz świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.), zlecenie winno pozostawać w zgodności z tymi przepisami oraz wystawiane jest na druku zgodnym ze wzorem określonym przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 7 tej ustawy.

Finansowanie świadczeń lekarza poz

§  15.

1. Finansowanie świadczeń udzielonych przez lekarza poz na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 7, z zastrzeżeniem ust. 2-4.

2. W stosunku do świadczeniobiorcy zadeklarowanego do lekarza poz, stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim do grupy wiekowej świadczeniobiorcy albo charakteru miejsca pobytu świadczeniobiorcy, tj.:

1) osoba niewymieniona w pkt 6, w wieku od 0 do 6. roku życia - współczynnikiem 2,0;

2) osoba niewymieniona w pkt 6, w wieku od 7. do 19. roku życia - współczynnikiem 1,2;

3) osoba niewymieniona w pkt 6, w wieku od 20. do 39. roku życia - współczynnikiem 1,0;

4) osoba niewymieniona w pkt 6, w wieku od 40. do 65. roku życia - współczynnikiem 1,1;

5) osoba niewymieniona w pkt 6, w wieku powyżej 65. roku życia - współczynnikiem 2,0;

6) podopieczny DPS lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej - współczynnikiem 2,5.

3. Kwalifikacja świadczeniobiorców do poszczególnych grup, dla których w ust. 2 określone zostały współczynniki korygujące, odbywa się na podstawie bieżącej informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej na podstawie złożonych przez świadczeniobiorców deklaracji wyboru świadczeniodawcy i lekarza poz.

4. Liczbę świadczeniobiorców, o których mowa w ust. 2 pkt 6, potwierdza się nie rzadziej niż dwukrotnie (w styczniu i lipcu) w każdym roku, informacją o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę w każdej z tych jednostek; informacja, sporządzona zgodnie ze wzorem określonym w umowie, przekazywana jest do Oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminach: do dnia 7 stycznia oraz do dnia 7 lipca każdego roku.

5. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez lekarza poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

6. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 5, dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 8 pkt 1-3. Ceny jednostkowe jednostek rozliczeniowych świadczeń, o których mowa w ust. 5, są określone w załączniku nr 1 do zarządzenia.

7. W przypadku porad, o których mowa w § 12a ust. 2, cena jednostkowa świadczenia korygowana jest współczynnikiem odpowiednim do wartości uśrednionego WRN wyliczonego dla świadczeniodawcy, zgodnie z zasadami określonymi w § 12a ust. 4-11. W rozliczeniu obowiązują następujące wartości współczynników korygujących cenę porady związanej z wydaniem karty:

1) do czasu wyznaczenia wartości uśrednionego WRN - współczynnik 1,0;

2) przy wartości uśrednionego WRN nie niższej niż 1/5 - współczynnik 2,14;

3) przy wartości uśrednionego WRN nie niższej niż 1/8 i niższej niż 1/5 - współczynnik 1,28;

4) przy wartości uśrednionego WRN nie niższej niż 1/10 i niższej niż 1/8 - współczynnik 1,0;

5) przy wartości uśrednionego WRN nie niższej niż 1/12 i niższej niż 1/10 - współczynnik 0,57;

6) przy wartości uśrednionego WRN nie niższej niż wartość minimalna określona w przepisach wydanych na podstawie art. 32a ustawy i niższej niż 1/12 - współczynnik 0,28.

Rozdział  5

Świadczenia pielęgniarki poz

§  16.

1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz stanowi realizacja świadczeń określonych w części I załącznika nr 2 do rozporządzenia MZ.

2. Pielęgniarka poz sprawuje kompleksową opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi do niej świadczeniobiorcami, uwzględniając w tym zgodnie z obowiązującym zakresem zadań, realizację, na podstawie skierowania wydanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, zleceń na zabiegi i procedury medyczne, których wykonanie możliwe jest w trybie ambulatoryjnym; pielęgniarka poz włącza skierowanie do prowadzonej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

3. Opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi świadczeniobiorcami, którzy ze względu na problemy zdrowotne wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich realizowanych w warunkach domowych i nie są objęci na podstawie odrębnej umowy, świadczeniami pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej, pielęgniarka poz sprawuje zgodnie z ustalonymi dla nich indywidualnymi planami opieki.

4. W sytuacji wystawienia zlecenia przez pielęgniarkę poz świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, zlecenie winno pozostawać w zgodności z tymi przepisami oraz jest wystawiane na druku zgodnym ze wzorem określonym w przepisach rozporządzenia wydanym na podstawie art. 38 ust. 7 tej ustawy.

5. Sprawowanie przez pielęgniarkę poz opieki nad zadeklarowanymi świadczeniobiorcami przebywającymi w domu pomocy społecznej (DPS) obejmuje:

1) współudział w uzgodnieniu i tworzeniu przez zespół opiekuńczo-terapeutyczny DPS indywidualnych planów opieki dla jego mieszkańców;

2) edukację personelu DPS w zakresie wynikającym z potrzeb ustalonych planami opieki;

3) realizację świadczeń pielęgnacyjno-leczniczych i leczniczych wynikających z diagnozy pielęgniarskiej oraz zleceń lekarskich.

6. W przypadkach uzasadnionych względami medycznymi, wyłącznie w domu świadczeniobiorcy i jedynie na zlecenie lekarza poz, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, pielęgniarka poz pobiera materiały do badań diagnostycznych. Świadczenie jest realizowane zgodnie z przekazanymi przez zleceniodawcę standardami jakości opracowanymi przez pracownię diagnostyczną, z którą zleceniodawca współpracuje oraz z zachowaniem zasad określonych w części I załącznika nr 2 do rozporządzenia MZ.

7. Świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy, realizowane zgodnie z warunkami określonymi w części III załącznika nr 2 do rozporządzenia MZ oraz w niniejszym zarządzeniu, są dokumentowane w ankiecie świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy, której wzór jest określony w załączniku nr 6 do zarządzenia.

8. Świadczenia w profilaktyce wieku rozwojowego u dzieci do ukończenia 6. roku życia, w tym:

1) wizyty patronażowe w okresie od 3. do 4. miesiąca życia i adekwatnie do potrzeb w 9. miesiącu życia;

2) testy przesiewowe adekwatne do wieku rozwojowego dziecka

- pielęgniarka poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika nr 2 do rozporządzenia MZ.

9. Świadczenia w profilaktyce wieku rozwojowego dzieci i młodzieży objętych indywidualnym nauczaniem, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 139, poz. 1133), pielęgniarka poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika nr 4 do rozporządzenia MZ.

Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

§  17.

1. Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną pielęgniarkę poz nie powinna przekraczać 2750 osób.

2. Pielęgniarka poz, może obejmować świadczeniobiorców opieką na podstawie deklaracji wyboru wyłącznie u jednego świadczeniodawcy realizującego umowę o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz.

Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń pielęgniarki poz

§  18.

1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń stanowiących przedmiot umowy w dniach i godzinach oraz z uwzględnieniem zasad organizacji udzielania świadczeń określonych w części I załącznika nr 2 do rozporządzenia MZ, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy.

2. Świadczenia pielęgniarskie realizowane są w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi - w formie wizyt domowych. Dni i godziny przyjęć, w tym czas przeznaczony na realizację wizyt domowych, określa harmonogram pracy pielęgniarki.

3. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy pielęgniarki, o których mowa w ust. 1 i 2 oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Oddziału Funduszu z wykorzystaniem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. Złożenie harmonogramów jest warunkiem zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Świadczenia lecznicze realizowane na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, wykonywane są w godzinach dostępności do świadczeń pielęgniarki poz, zgodnie z terminami określonymi w treści zlecenia lub skierowania. Pielęgniarka poz dokumentuje wykonanie zlecenia zgodnie z zasadami określonymi w odrębnych przepisach.

Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz

§  19.

1. Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 7, z zastrzeżeniem ust. 2-5.

2. W stosunku do świadczeniobiorcy zadeklarowanego do pielęgniarki poz, stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim dla grupy wiekowej właściwej dla świadczeniobiorcy albo charakteru miejsca pobytu świadczeniobiorcy:

1) osoba do 6. roku życia, nie wymieniona w pkt 4 - współczynnikiem 2,0;

2) osoba w wieku od 7. do 65. roku życia niewymieniona w pkt 4 -współczynnikiem 1,0;

3) osoba w wieku powyżej 65. roku życia niewymieniona w pkt 4 - współczynnikiem 2,0;

4) osoba przebywająca w DPS lub placówce socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej - współczynnikiem 3,5.

3. Kwalifikacja świadczeniobiorców do poszczególnych grup, dla których w ust. 2 określone zostały współczynniki korygujące, odbywa się na podstawie informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej na podstawie złożonych przez świadczeniobiorców deklaracji wyboru pielęgniarki poz.

4. Liczbę świadczeniobiorców, o których mowa w ust. 2 pkt 4, potwierdza się nie rzadziej niż dwukrotnie (w styczniu i lipcu) w każdym roku, informacją o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę w każdej z tych jednostek; informacja, sporządzona zgodnie ze wzorem określonym w umowie, przekazywana jest do Oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminie: do dnia 7 stycznia oraz do dnia 7 lipca każdego roku.

5. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez pielęgniarkę poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

6. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 5, dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 8 pkt 1-3. Ceny jednostkowe jednostek rozliczeniowych świadczeń, o których mowa w ust. 5, określone są w załączniku nr 1 do zarządzenia.

Rozdział  6

Świadczenia położnej poz

§  20.

1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń położnej poz stanowi realizacja świadczeń określonych w części I załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ.

2. Wizyty patronażowe położnej poz obejmują opiekę nad dzieckiem do ukończenia 2. miesiąca życia oraz kobietą w okresie połogu. Realizując opiekę, o której mowa w zd. 1, położna poz obowiązana jest do wykonania w okresie dwóch miesięcy kalendarzowych od czterech do sześciu wizyt patronażowych.

3. Wizyty profilaktyczne położnej poz obejmują:

1) dokonanie rozpoznania problemów zdrowotnych populacji objętej opieką;

2) zaplanowanie i realizację na rzecz populacji objętej opieką, w zakresie posiadanych kompetencji, świadczeń profilaktycznych oraz z zakresu promocji zdrowia, w tym prowadzenie edukacji kobiet w ciąży oraz w ciąży wysokiego ryzyka, przygotowującej kobiety do porodu i rodzicielstwa, z zachowaniem poniższych zasad:

a) podstawą prowadzenia edukacji przedporodowej dla kobiet w ciąży, w tym kobiet w ciąży wysokiego ryzyka, jest opracowany przez położną poz i stanowiący integralną część dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, plan edukacji obejmujący praktyczne i teoretyczne przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa (także w przypadku świadczeń realizowanych w formie grupowej),

b) wizyty w edukacji przedporodowej realizowane są przez położną poz, począwszy od 21. tygodnia ciąży do rozwiązania, z częstotliwością nie większą niż:

– jeden raz w tygodniu (od poniedziałku do piątku) w okresie od 21. do 31. tygodnia ciąży,

– dwa razy w tygodniu (od poniedziałku do piątku) w okresie od 32. tygodnia ciąży do rozwiązania.

4. Wizyty położnej poz w opiece pielęgnacyjnej nad kobietą po operacji ginekologicznej lub onkologiczno-ginekologicznej obejmują okres od momentu wypisu ze szpitala do całkowitego zagojenia się rany pooperacyjnej i realizowane są przez położną na podstawie skierowania, o którym mowa w § 12 ust. 10 pkt 1 Ogólnych warunków umów, zgodnie z zaleceniami w nim zawartymi.

5. Położna poz dokumentuje udzielane świadczenia zdrowotne w prowadzonej indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Wizyty, o których mowa w ust. 2-4, dodatkowo potwierdza podpisem świadczeniobiorca (opiekun).

6. W sytuacji wystawienia zlecenia przez położną poz świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, zlecenie winno być zgodne z tymi przepisami oraz wystawiane jest na druku zgodnym ze wzorem określonym w przepisach rozporządzenia wydanego na podstawie art. 38 ust. 7 tej ustawy.

7. Położna poz, pod warunkiem spełnienia wymagań określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, może uczestniczyć w realizacji Programu profilaktyki raka szyjki macicy przez wykonywanie pobrania materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego w Programie.

8. Zasady realizacji świadczenia, o którym mowa w ust. 7 określone są w załączniku nr 6a do zarządzenia. Wykonanie świadczenia dokumentowane jest w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki oraz przez włączenie wydruku wyniku badania do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentki prowadzonej przez położną poz.

Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

§ 21. Zalecana liczba świadczeniobiorców, do których zalicza się kobiety oraz noworodki i niemowlęta obu płci do ukończenia 2. miesiąca życia, objętych opieką przez jedną położną poz nie powinna przekraczać 6 600 osób.

Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń położnej poz

§  22.

1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń stanowiących przedmiot umowy w dniach i godzinach oraz przestrzegając zasad organizacji udzielania świadczeń określonych w części I załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy.

2. Świadczenia położnej realizowane są przez wizyty ambulatoryjne w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi - w formie wizyt domowych; dni i godziny przyjęć, w tym wizyt domowych, określa harmonogram pracy położnej.

3. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy położnej, o których mowa w ust. 1 i 2 oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Funduszu z wykorzystaniem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. Złożenie harmonogramów stanowi warunek zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Świadczenia lecznicze realizowane na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, udzielane są w godzinach dostępności do świadczeń położnej poz zgodnie z terminami określonymi w treści zlecenia lub skierowania.

Finansowanie świadczeń położnej poz

§  23.

1. Finansowanie świadczeń położnej poz na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 7, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez położną poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

3. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 2, dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 8 pkt 1-3. Ceny jednostkowe jednostek rozliczeniowych świadczeń, o których mowa w ust. 2 określone są w załączniku nr 1 do zarządzenia.

Rozdział  7

Świadczenia pielęgniarki szkolnej

§  24.

1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej stanowi realizacja świadczeń określonych w części I załącznika nr 4 do rozporządzenia MZ.

2. Pielęgniarka szkolna obejmuje opieką dzieci i młodzież szkolną począwszy od oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych do ostatniej klasy szkoły ponadgimnazjalnej, z wyłączeniem szkół dla dorosłych.

Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

§ 25. Liczba uczniów objęta opieką przez jedną pielęgniarkę szkolną ustalana jest odpowiednio do typów szkół określonych w części III załącznika nr 4 do rozporządzenia MZ, zgodnie z zasadami określonymi w tych przepisach dla wymaganej dostępności personelu.

Organizacja, dostępność do świadczeń pielęgniarki szkolnej oraz zasady tworzenia listy uczniów

§  26.

1. Pielęgniarka szkolna zapewnia dostępność do świadczeń w wymiarze czasu pracy proporcjonalnym do liczby uczniów objętych opieką, z uwzględnieniem zasad określonych w § 25 oraz planu godzin lekcyjnych, zgodnie z harmonogramem pracy pielęgniarki szkolnej.

2. Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej, przedkłada dyrektorowi Oddziału Funduszu aktualną, na dzień złożenia wniosku, informację o szkołach, z którymi zawarł porozumienie o współpracy i charakterystyce populacji uczniów, która w tych szkołach zostanie objęta opieką świadczeniodawcy na podstawie zawartej umowy.

3. Informację, o której mowa w ust. 2, sporządza się zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do zarządzenia. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie porozumień, o których mowa w ust. 2, załącza się do tej informacji.

Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej

§  27.

1. Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 7, z zastrzeżeniem ust. 2-7.

2. Stawka kapitacyjna dotycząca ucznia, korygowana jest współczynnikiem odpowiednim dla typu szkoły, do której uczęszcza uczeń i jego charakterystyki zdrowotnej, w następujący sposób:

1) Typ szkoły I - szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach w szkole), szkoła artystyczna na prawach gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z okresem kształcenia nie dłuższym niż 2,5 roku:

a) uczeń klasy ogólnej w szkole typu I (typ ucznia I.1) - współczynnikiem 1,0,

b) uczeń klasy integracyjnej i sportowej w szkole typu I (typ ucznia I.2) - współczynnikiem 1,7,

c) uczeń z niepełnosprawnością typu A w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole (typ ucznia I.3A) - współczynnikiem 5,0,

d) uczeń z niepełnosprawnością typu B w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole (typ ucznia I.3B) - współczynnikiem 9,4,

e) uczeń z niepełnosprawnością typu C w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole (typ ucznia I.3C) - współczynnikiem 25,0;

2) Typ szkoły II (szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoła sportowa) - uczeń szkoły typu II (typ ucznia II) - współczynnikiem 1,7;

3) Typ szkoły III (szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży):

a) uczeń z niepełnosprawnością typu A w szkole typu III (typ ucznia IIIA) - współczynnikiem 5,0,

b) uczeń z niepełnosprawnością typu B w szkole typu III (typ ucznia IIIB) - współczynnikiem 9,4,

c) uczeń z niepełnosprawnością typu C w szkole typu III (typ ucznia IIIC) - współczynnikiem 25,0.

3. Finansowanie świadczeń grupowej profilaktyki fluorkowej realizowane jest na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, określonej w załączniku nr 1 do zarządzenia.

4. Kwalifikacja świadczeniobiorców do poszczególnych grup uczniów, dla których w ust. 2 określone zostały współczynniki korygujące oraz do grupy uczniów objętych grupową profilaktyką fluorkową, dokonywana jest na podstawie przekazywanej comiesięcznie do Oddziału Funduszu za pośrednictwem Komunikatu szczegółowego NFZ deklaracji POZ/KAOS listy uczniów, o której mowa w § 10 ust. 7 pkt 2.

5. Przypisania ucznia do typu niepełnosprawności (A lub B lub C), z wyłączeniem uczniów szkół specjalnych dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie, świadczeniodawca dokonuje na podstawie wydanego orzeczenia o niepełnosprawności, które znajduje się w dokumentacji szkoły lub w posiadaniu ucznia.

6. Listy uczniów, o których mowa w ust. 4, należy potwierdzać nie rzadziej niż dwukrotnie (w marcu i październiku) w każdym roku, podpisaną przez dyrektorów szkół informacją o liczbie uczniów objętych opieką przez świadczeniodawcę w każdej szkole; informacja sporządzana zgodnie ze wzorem określonym w umowie przekazywana jest do Oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminie: do dnia 7 marca oraz do dnia 7 października każdego roku.

7. Podstawę rozliczania świadczeń w miesiącu lipcu i miesiącu sierpniu stanowią liczby uczniów zweryfikowane na dzień 1 czerwca roku obowiązywania umowy.

Rozdział  8

Transport sanitarny w poz

§  28.

1. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz stanowi realizacja świadczeń opieki zdrowotnej polegających na zapewnieniu świadczeniobiorcom, zgodnie ze wskazaniami medycznymi, przewozu środkiem transportu sanitarnego drogowego (ambulansem) do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, a w przypadku świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym, także z powrotem do miejsca zamieszkania (pobytu) świadczeniobiorcy, realizowanego na zasadach określonych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia MZ, obejmujące:

1) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie realizowane w trybie stacjonarnym;

2) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie w trybie dziennym;

3) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na pierwszorazowe świadczenie z rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej albo leczenia stomatologicznego i z powrotem;

4) przewóz, z miejsca zamieszkania (pobytu), w celu wykonania zabiegów i procedur medycznych wynikających z procesu leczenia realizowanego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, i z powrotem;

5) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) do zakładu długoterminowej opieki zdrowotnej.

2. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz obejmuje również świadczenia transportu sanitarnego,,dalekiego" w poz (określone w § 2 pkt 16, w tym:

1) przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy, w przypadku, gdy z przyczyn losowych, niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy, korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju, a jego stan zdrowia w chwili uzyskania wypisu ze szpitala jest stabilny, ale nie pozwala na samodzielny powrót do miejsca zamieszkania;

2) przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do najbliższego, ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, w przypadku gdy z przyczyn losowych, niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy, korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju, a wypis ze szpitala następuje przed zakończeniem terapii i wymaga kontynuacji leczenia w kraju oraz, gdy nie istnieją medyczne przeciwwskazania do udzielenia świadczenia transportu sanitarnego poz;

3) przewozy w celu zapewnienia ciągłości sprawowanej opieki specjalistycznej realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do najbliższego, właściwego ze względu na zakres udzielanych świadczeń, świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca winien pozostawać pod stałą opieką danego świadczeniodawcy i odległość między miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy, a tym świadczeniodawcą przekracza łącznie tam i z powrotem 120 km;

4) przewozy w celu zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do świadczeniodawcy wskazanego skierowaniem na transport sanitarny i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca winien korzystać z wysokospecjalistycznych świadczeń opieki ambulatoryjnej, realizowanych jedynie przez niektórych świadczeniodawców we właściwym zakresie świadczeń, a miejsce udzielania świadczeń znajduje się w odległości przekraczającej łącznie tam i z powrotem 120 km, zaś ogólny stan zdrowia świadczeniobiorcy nie pozwala na jego samodzielny dojazd do świadczeniodawcy; powyższą zasadę stosuje się odpowiednio dla możliwych do realizacji w warunkach ambulatoryjnych, procedur kwalifikacji wstępnej świadczeniobiorców do świadczeń wysokospecjalistycznych, o których mowa w przepisach dotyczących świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych, wydanych na podstawie art. 31d ustawy.

Warunki wymagane do zawarcia umowy

§  29.

1. Umowę o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz zawiera się z podmiotem spełniającym łącznie następujące wymagania:

1) posiadanie w dyspozycji ambulansów do transportu sanitarnego drogowego typu A1, A2 o cechach technicznych i jakościowych oraz podstawowym wyposażeniu określonych dla środków transportu medycznego w Polskich Normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane;

2) posiadanie miejsca udzielania świadczeń (stacjonowania) dostępnego dla świadczeniobiorców, wyposażonego w telefon i podstawowe urządzenia biurowe oraz zapewniającego bezpieczeństwo przechowywania dokumentacji z realizacji przewozów;

3) posiadanie własnej listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz i/lub oświadczeń o objęciu opieką, o których mowa w § 10 ust. 7 pkt 7 udzielonych przez świadczeniodawców realizujących umowy w zakresie świadczeń lekarza poz, przekazujące temu podmiotowi prawa do objęcia świadczeniobiorców zadeklarowanych u nich do lekarzy poz, opieką w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz.

2. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1 pkt 3, podmiot ubiegający się o zawarcie umowy w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz składa wraz z wnioskiem o zawarcie umowy.

3. Świadczenia transportu sanitarnego w poz mogą być udzielane z udziałem podwykonawców spełniających warunki określone w niniejszym zarządzeniu oraz przepisach odrębnych.

4. Świadczenia transportu sanitarnego w poz dostępne są od poniedziałku do piątku, w godz. od 8⁰⁰ do 18⁰⁰, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy.

5. Umowa o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz, poza sytuacjami określonymi w § 28 ust. 2 pkt 3 i 4, nie obejmuje obowiązku zapewnienia transportu sanitarnego podlegającego realizacji przez świadczeniodawców w innych rodzajach świadczeń, zgodnie z obowiązującymi przepisami w ramach kompleksowości udzielania świadczeń.

6. Świadczenia, o których mowa w § 28 ust. 1, są udzielane świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia lekarza poz.

7. Świadczenia, o których mowa w § 28 ust. 2, są udzielane świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia przewozu wydanego przez lekarza poz, po akceptacji wniosku o jego realizację w ramach umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w POZ, dokonanej przez dyrektora właściwego terytorialnie Oddziału Funduszu. Akceptacja dotyczy oceny zgodności wniosku w odniesieniu do przypadków określonych w § 28 ust. 2 i stanowi podstawę rozliczenia zrealizowanego świadczenia.

8. Z wnioskiem o realizację przewozu, o którym mowa w ust. 7, występuje do dyrektora właściwego terytorialnie Oddziału Funduszu, w uzgodnieniu z lekarzem poz:

1) świadczeniobiorca lub osoba upoważniona do występowania w jego imieniu, po uzyskaniu zaświadczenia (sporządzonego w języku polskim) od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń szpitalnych, w przypadkach określonych w § 28 ust. 2 pkt 1 i 2;

2) świadczeniobiorca lub osoba upoważniona do występowania w jego imieniu, po uzyskaniu zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w przypadkach określonych w § 28 ust. 2 pkt 3 i 4.

9. Wzór wniosku o zlecenie transportu sanitarnego "dalekiego" w poz, określony jest w załączniku nr 8 do zarządzenia.

10. Zlecenie na przewóz świadczeniobiorcy w transporcie sanitarnym w poz zawiera:

1) dane zleceniodawcy;

2) dane realizatora zlecenia (nazwa, adres, telefon);

3) dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, numer dokumentu uprawniającego do świadczeń;

4) dane dotyczące przewozu:

a) datę realizacji zlecenia i warunki wykonania przewozu (pozycja siedząca, leżąca, inne wynikające ze stanu zdrowia świadczeniobiorcy),

b) wskazania do realizacji przewozu:

– konieczność natychmiastowego podjęcia leczenia,

– zachowanie ciągłości leczenia,

– inna przyczyna medyczna,

c) docelowe miejsce przewozu oraz, ewentualną informację o transporcie powrotnym,

d) informację, czy docelowe miejsce przewozu jest najbliższym miejscem udzielania świadczeń właściwym ze względu na stan zdrowia świadczeniobiorcy, a jeśli nie - wskazanie najbliższego;

5) dane dotyczące stanu zdrowia świadczeniobiorcy (wskazywane w sytuacji uzasadnienia realizacji przewozu "inną przyczyną medyczną"):

a) wskazanie medyczne, według wykazu chorób określonego w § 4 ust. 2 rozporządzenia MZ,

b) dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwiająca samodzielne poruszanie się i korzystanie ze środków transportu publicznego oraz wymagająca przy poruszaniu się korzystania przez świadczeniobiorcę ze stałej pomocy innej osoby,

c) zdolność do samodzielnego poruszania się (braku konieczności korzystania ze stałej pomocy innej osoby), wymagająca przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych;

6) rodzaj przewozu: "transport zwykły" albo "transport daleki".

11. W sytuacji, gdy zlecenie na wykonanie przewozu środkiem transportu sanitarnego w poz dotyczy innej przyczyny medycznej niż konieczność natychmiastowego podjęcia leczenia lub zachowanie ciągłości leczenia, a w dokonanej przez lekarza poz kwalifikacji do uzyskania świadczenia świadczeniobiorca spełnia przesłanki, o których mowa w ust. 10 pkt 5 lit. a i c, świadczeniodawca wystawiający zlecenie wykonania przewozu obowiązany jest do poinformowania świadczeniobiorcy o konieczności pokrycia przez niego 60% ceny świadczenia ustalonej na podstawie cennika obowiązującego w jednostce realizującej świadczenie transportu sanitarnego.

12. Jeżeli miejsce udzielenia świadczenia wskazane w skierowaniu na transport sanitarny w poz, nie jest najbliższym we właściwym, uzasadnionym względami medycznymi, zakresie - koszty transportu wynikające z różnicy odległości między świadczeniodawcą najbliższym i docelowym, pokrywa świadczeniobiorca, zgodnie z cennikiem obowiązującym w jednostce realizującej świadczenie transportu sanitarnego. O konieczności poniesienia tych kosztów świadczeniobiorca informowany jest przez świadczeniodawcę wystawiającego zlecenie wykonania przewozu.

13. Jednostka udzielająca świadczeń transportu sanitarnego w poz obowiązana jest do prowadzenia dokumentacji zgodnie z obowiązującymi przepisami, w szczególności Książki wyjazdów.

14. Dokumentacja, o której mowa w ust. 13, zawiera w szczególności:

1) dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, a w przypadku jego braku serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) dane zleceniodawcy;

3) dane dotyczące zlecenia na przewóz: datę przyjęcia zlecenia, docelowe miejsce i przyczynę transportu;

4) datę realizacji zlecenia i rodzaj transportu ("transport zwykły", "transport daleki");

5) liczbę przebytych kilometrów.

15. Zlecenia stanowiące podstawę realizacji przewozów są załączane do prowadzonej przez świadczeniodawcę dokumentacji i podlegają warunkom kontroli realizacji umów.

Finansowanie świadczeń transportu sanitarnego w poz

§  30.

1. Świadczenia transportu sanitarnego w poz, o których mowa w § 28 ust. 1 finansowane są na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, określonej w załączniku nr 1 do zarządzenia oraz zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 7.

2. Świadczenia transportu sanitarnego w poz, o których mowa w § 28 ust. 2, rozliczane są na podstawie informacji o zrealizowanych przewozach, dla których jednostki rozliczeniowe stanowią zryczałtowane stawki za przewóz skorelowane z liczbą przebytych kilometrów (tam i z powrotem), określone w załączniku nr 1 do zarządzenia oraz dołączonych przez świadczeniodawcę do rachunku specyfikacji tych przewozów zawierających w szczególności informację o liczbie przebytych kilometrów w odniesieniu do każdego przewozu.

3. Należność z tytułu udzielonych świadczeń, o których mowa w ust. 2, finansowanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, oblicza się przez dodanie:

1) iloczynu liczby przewozów zrealizowanych na odległość 121-400 km i ryczałtu za przewóz określonego w poz. 5.2 załącznika nr 1 do zarządzenia;

2) iloczynu liczby przewozów zrealizowanych na odległość przekraczającą 400 km i ryczałtu określonego w poz. 5.2 załącznika nr 1 do zarządzenia oraz iloczynu liczby przebytych kilometrów przekraczającej odległość 400 km i ryczałtu określonego w poz. 5.3 załącznika nr 1 do zarządzenia.

Rozdział  9

Zawieranie umów w poz

§ 31. Warunki zawarcia umowy stanowią:

1) spełnianie przez wnioskującego wymagań określonych w zarządzeniu i przepisach odrębnych;

2) złożenie wniosku wraz z wymaganymi, zgodnie z zarządzeniem, dokumentami i oświadczeniami.

§  32.

1. Wnioski o zawarcie umów mogą być składane w ciągu całego roku kalendarzowego.

2. Wnioski, o których mowa w ust. 1, składa się nie później niż do 10. dnia każdego miesiąca. Złożone prawidłowo wnioski rozpatrywane są w sposób umożliwiający zawarcie umowy na okres od pierwszego dnia kolejnego okresu sprawozdawczego. Jeżeli wnioskujący składa wniosek za pośrednictwem poczty (listownie), termin na złożenie wniosku jest zachowany, jeżeli data stempla pocztowego (data nadania) nie jest późniejsza niż 10. dzień miesiąca, w którym składany jest wniosek.

§  33.

1. Warunki postępowania oraz warunki zawierania umów, a także inne dokumenty, udostępniane są wnioskującym w formie elektronicznej, w miejscu i terminie określonym w ogłoszeniu o postępowaniu.

2. Wnioskujący obowiązany jest do złożenia wniosku w formie pisemnej oraz elektronicznej.

3. Wniosek w formie pisemnej obejmuje:

1) wydruk formularza wniosku, zgodny z jego postacią elektroniczną;

2) dokumenty i oświadczenia wymienione w § 36.

§  34.

1. Formularz wniosku, określony w załączniku nr 9 do zarządzenia, sporządzany jest z zastosowaniem aplikacji obsługującej postępowanie, w sposób określony przez dyrektora Oddziału Funduszu w regulaminie technicznym przygotowania wniosku.

2. Formularz wniosku zawiera:

1) dane identyfikacyjne wnioskującego;

2) wykaz podwykonawców z informacją o umowach podwykonawstwa, w przypadku, gdy w warunkach zawierania umów lub we wzorze umowy dopuszczone jest zlecanie podwykonawcom udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;

3) wykaz personelu z opisem kompetencji, w tym personelu podwykonawcy w przypadku jego wystąpienia;

4) wykaz zasobów (sprzętu, pojazdów, pomieszczeń), w tym zasobów podwykonawcy w przypadku jego wystąpienia;

5) wykaz miejsc udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, obejmujący również miejsca udzielania świadczeń przez podwykonawców;

6) informację o przedmiocie umowy w miejscach udzielania świadczeń, którego dotyczy wniosek, w tym:

a) informację o zakresie rzeczowym wniosku,

b) wskazanie potencjału wykonawczego na podstawie wykazów, o których mowa w pkt 2-4,

c) harmonogram udzielania świadczeń,

d) odpowiednio do zakresu rzeczowego wniosku, harmonogram pracy personelu albo - w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, jego dostępność godzinową.

3. Wnioskujący obowiązany jest do zapoznania się z narzędziami informatycznymi określonymi przez dyrektora Oddziału Funduszu w regulaminie technicznym przygotowania wniosku.

4. W celu przygotowania wniosku wnioskujący obowiązany jest w szczególności do:

1) pobrania materiałów niezbędnych do przygotowania wniosku wraz z wnioskiem elektronicznym;

2) zarejestrowania profilu świadczeniodawcy z zastosowaniem Portalu NFZ;

3) przygotowania formularza wniosku i wniosku elektronicznego;

4) zapisania wniosku elektronicznego na nośniku elektronicznym, z opisem zawierającym następujące informacje:

a) wyraz: "wniosek",

b) nazwę i adres wnioskującego,

c) kod i przedmiot postępowania;

5) wydrukowania formularza wniosku zgodnego z wnioskiem elektronicznym, a następnie opatrzenia każdej strony tego wydruku kolejnym numerem oraz podpisami lub parafami osób uprawnionych do reprezentowania wnioskującego, zgodnymi z załączonym wzorem podpisów (określonym w załączniku nr 10 do zarządzenia);

6) umieszczenia wydruku formularza wniosku oraz nośnika elektronicznego z wnioskiem elektronicznym, o których mowa w pkt 4 i 5, w odrębnej, zaklejonej kopercie. Opis koperty powinien zawierać następujące informacje:

a) wyraz: "wniosek",

b) nazwę i adres wnioskującego,

c) kod i przedmiot postępowania;

7) umieszczenia koperty, o której mowa w pkt 6, wewnątrz kolejnej koperty lub w innym opakowaniu zawierającym pozostałe dokumenty określone w § 36; każdą stronę dokumentów wymienionych w § 36, załączanych do wniosku, należy opatrzyć kolejnym numerem oraz podpisami lub parafami osób uprawnionych do reprezentowania wnioskującego, zgodnymi z załączonym wzorem podpisów;

8) umieszczenia na kopercie lub opakowaniu, o których mowa w pkt 7, informacji, zgodnie z wzorem określonym w załączniku nr 11 do zarządzenia;

9) umieszczenia na kopercie lub opakowaniu, o których mowa w pkt 7, wydruku formularza rejestracyjnego zawierającego kod graficzny wygenerowany przez aplikację obsługującą postępowanie.

§  35.

1. Wniosek sporządza się, pod rygorem nieważności:

1) w sposób określony w § 34;

2) w języku polskim i w sposób czytelny.

2. Do dokumentów składanych w języku obcym należy załączyć ich tłumaczenie na język polski dokonane przez tłumacza przysięgłego.

§  36.

1. Wniosek w formie pisemnej zawiera następujące dokumenty i oświadczenia:

1) oświadczenie wnioskującego o wpisach do rejestrów, według wzoru określonego w załączniku nr 12 do zarządzenia;

2) w przypadku wnioskujących wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej - kopię umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

3) w przypadku składających wniosek dotyczący świadczeń w zakresie transportu sanitarnego w poz, dodatkowo:

a) kopię dokumentów rejestracyjnych ambulansów wskazanych we wniosku,

b) w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, niebędących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt 41 ustawy, zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierające oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności;

4) kopię polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania; wnioskujący może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie, w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia obowiązywania umowy;

5) kopię umowy z podwykonawcą (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązanie podwykonawcy do jej zawarcia z wnioskującym, zawierające zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli w zakresie wynikającym z umowy zawartej z dyrektorem oddziału Funduszu, na zasadach określonych w ustawie - w sytuacji, w której w warunkach zawierania umów lub we wzorze umowy, dopuszczone jest zlecanie podwykonawcom udzielania świadczeń opieki zdrowotnej nią objętych;

6) w sytuacji, w której wnioskujący nie przedstawi dokumentów, o których mowa w pkt 5 - oświadczenie w przedmiocie samodzielnego wykonywania umowy (bez zlecania podwykonawcom udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy);

7) oświadczenie zgodne ze wzorem określonym w załączniku nr 13 do zarządzenia;

8) w sytuacji, w której wnioskujący jest reprezentowany przez pełnomocnika - pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskującego, w szczególności do złożenia wniosku, udzielone przez osobę lub osoby, których prawo do reprezentowania wnioskującego wynika z dokumentów złożonych wraz z wnioskiem;

9) inne dokumenty lub oświadczenia, jeżeli obowiązek dołączenia ich do wniosku został określony w warunkach zawierania umów.

2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, składane przez wnioskującego, winny pozostawać w zgodności ze stanem faktycznym i prawnym.

3. Kopie dokumentów winny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskującego.

4. Dyrektor Oddziału Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.

5. W razie złożenia przez wnioskującego oryginalnych dokumentów dyrektor Oddziału Funduszu zwraca je, na wniosek wnioskującego, pod warunkiem dostarczenia przez niego kopii tych dokumentów poświadczonych zgodnie z ust. 3.

6. Jeżeli w dniu składania wniosku w dyspozycji Oddziału Funduszu pozostają dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 2-3 i 5, a potwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie, wnioskujący jest uprawniony do złożenia oświadczenia zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 14 do zarządzenia.

7. W sytuacji przedłużania okresu obowiązywania umowy niewygasającej z końcem okresu rozliczeniowego, w przypadku konieczności dokonania zmian w danych, o których mowa w § 34 ust. 2, w celu ich dostosowania do aktualnych przepisów, świadczeniodawca obowiązany jest do aktualizacji tych danych.

8. Spełnienie wymogu, o którym mowa w ust. 7, świadczeniodawca potwierdza złożonym w Oddziale Funduszu oświadczeniem (zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 15 do zarządzenia).

9. W sytuacji, w której wnioskujący w dniu złożenia wniosku jest świadczeniodawcą lub innym podmiotem realizującym zgodnie z posiadanymi uprawnieniami umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju: poz i w związku z tym w dyspozycji Oddziału Funduszu pozostają zgodne ze stanem faktycznym informacje, o których mowa w § 34 ust. 2 oraz aktualne pod względem stanu prawnego i faktycznego dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 2-3 i 5 wniosek, wraz z innymi dokumentami wymaganymi warunkami zawierania umów składany jest wyłącznie w formie pisemnej według wzoru określonego w załączniku nr 16 do zarządzenia.

§  37.

1. Wnioskujący jest uprawniony do złożenia, w danym Oddziale Funduszu jednego wniosku dotyczącego określonego zakresu świadczeń poz.

2. Wnioskujący, którego jednostki organizacyjne są zlokalizowane na obszarze działania więcej niż jednego Oddziału Funduszu, jest uprawniony do złożenia więcej niż jednego wniosku na dane świadczenia poz. W sytuacji, o której mowa w zd. 1, wnioski składa się w Oddziałach Funduszu właściwych ze względu na miejsca udzielania świadczeń.

3. Wnioskujący spełniający wymagania dotyczące udzielania wielu świadczeń poz jest uprawniony do złożenia kilku wniosków dotyczących różnych świadczeń poz, dla których zarządzenie określa przedmiot umowy.

4. Składający wniosek osobiście otrzymuje potwierdzenie jego złożenia zawierające datę złożenia oraz numer z rejestru wniosków, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 17 do zarządzenia.

§  38.

1. W sytuacji wystąpienia braków formalnych wniosku dyrektor Oddziału Funduszu wzywa świadczeniodawcę do ich usunięcia wskazując termin dokonania tej czynności.

2. Jeżeli wnioskujący wykonuje wezwanie dyrektora Oddziału Funduszu, o którym mowa w ust. 1, za pośrednictwem poczty (listownie), termin usunięcia braków formalnych wniosku jest zachowany, gdy data stempla pocztowego (data nadania) nie jest późniejsza niż data określona w wezwaniu do usunięcia braków.

3. Kopertę lub przesyłkę zawierającą dokumenty lub oświadczenia stanowiące realizację wezwania, o którym mowa w ust. 2, oznacza się jak składany wniosek oraz dodatkowo umieszcza się wskazanie: "USUNIĘCIE BRAKÓW WNIOSKU".

§  39.

1. Przy rozpatrywaniu wniosku złożonego przez podmiot, który dotychczas nie realizował umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju poz, a także w stosunku do dotychczasowych świadczeniodawców, w przypadkach wątpliwych wymagających zweryfikowania, Funduszowi przysługuje prawo przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskującego.

2. Czynności, o których mowa w ust. 1, wykonują, po uprzednim powiadomieniu wnioskującego, upoważnieni członkowie powołanej przez dyrektora Oddziału Funduszu, komisji rozpatrującej wnioski, w obecności osoby upoważnionej przez wnioskującego.

3. Czynności, o których mowa w ust. 1, dokumentowane są w formie protokołu sporządzanego przez osoby wykonujące te czynności, potwierdzanym przez wnioskującego.

§ 40. Po rozpatrzeniu wniosku i dokonaniu oceny spełniania przez wnioskującego warunków zawarcia umowy, dyrektor Oddziału Funduszu:

1) w przypadku pozytywnej oceny - przedstawia wnioskującemu do podpisania projekt umowy, wskazując termin jej podpisania;

2) w przypadku negatywnej oceny - przedstawia wnioskującemu w formie pisemnej rozstrzygnięcie z podaniem przyczyn odmowy zawarcia umowy.

§ 41. Wnioskujący biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy w rodzaju poz, przed podpisaniem umowy przesyła do Oddziału Funduszu, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (z zastosowaniem Portalu Funduszu) oraz w formie pisemnej, podpisany przez osoby upoważnione, wniosek w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony został w załączniku nr 18 do zarządzenia. Wniosek, o którym mowa w zd. 1, stanowi podstawę do określenia w umowie numeru rachunku bankowego świadczeniodawcy.

Rozdział  10

Postanowienia końcowe

§  42.

1. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia i zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej począwszy od umów zawieranych na 2014 r. i lata następne.

§ 43. W okresie rozliczeniowym, o którym mowa w § 4 ust. 2, zasady weryfikacji list świadczeniobiorców określone w § 10 ust. 7 pkt 4, nie obejmują potwierdzania uprawnień świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

§ 44. Dyrektorzy Oddziałów Funduszu mogą, na zasadach określonych w art. 4 ustawy z dnia 11 października 2013 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1290), przedłużyć okres obowiązywania umów, których termin upływa w dniu 31 grudnia 2013 r., na okres nie dłuższy, niż do dnia 31 grudnia 2014 r.

§ 45. Z dniem 31 grudnia 2013 r. traci moc zarządzenie Nr 85/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

§ 46. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

  ⁸ WARTOŚCI STAWEK KAPITACYJNYCH, PORAD I RYCZAŁTÓW W POZ

L.p.	Nazwa świadczenia	Jednostka rozliczeniowa	Wartość rocznej stawki kapitacyjnej, ceny jednostkowej jednostek rozliczeniowych w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2015 r. (w PLN)
1	2	3	4
1.1a	Świadczenia lekarza poz - dla wszystkich świadczeniodawców w okresie styczeń - lipiec 2015 r. i styczeń - grudzień 2015 r. przy wyborze zbiorczej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych	Stawka kapitacyjna	140,04
1.1b	Świadczenia lekarza poz - w okresie sierpień - grudzień 2015 r. - przy wyborze indywidualnej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych	Stawka kapitacyjna	142,08
1.1c	Świadczenia lekarza poz IV kwartał - przy wyborze indywidualnej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych i wskaźniku wykonania badań ≥ wartości progowej określonej przez Fundusz	Stawka kapitacyjna	144,00
1.2	Świadczenie lekarza poz w profilaktyce ChUK	Porada	48,00
1.3	Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów	Porada	45,00
1.4	Świadczenie lekarza poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	45,00
1.5	Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat)	Porada	45,00
1.6	Świadczenie lekarza poz w ramach kwalifikacji do realizacji transportu "dalekiego" w POZ	Porada	20,00
1.7	Świadczenie lekarza poz związane z wydaniem karty	Porada	50,00
2.1	Świadczenia pielęgniarki poz	Stawka kapitacyjna	28,56
2.2	Świadczenie pielęgniarki poz w ramach realizacji profilaktyki gruźlicy	Porada	5,00
2.3	Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów	Porada	12,00
2.4	Świadczenie pielęgniarki poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	12,00
2.5	Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat)	Porada	12,00
3.1	Świadczenia położnej poz	Stawka kapitacyjna	14,76
3.2	Wizyta położnej poz w edukacji przedporodowej	Wizyta	31,00
3.3	Wizyta patronażowa położnej poz	Wizyta	26,00
3.4	Wizyta położnej poz w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych	Wizyta	15,00
3.5	Świadczenie położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów	Porada	12,00
3.6	Świadczenie położnej poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	12,00
3.7	Świadczenie położnej poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat)	Porada	12,00
3.8	Świadczenie położnej poz - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego	Porada	17,00
4.1	Świadczenia pielęgniarki szkolnej	Stawka kapitacyjna	48,00
4.2	Świadczenia pielęgniarki szkolnej udzielane w ramach grupowej profilaktyki fluorkowej	Stawka kapitacyjna	5,40
5.1	Świadczenia transportu sanitarnego w POZ - przewozy realizowane w ramach gotowości	Stawka kapitacyjna	4,80
5.2	Świadczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ - przewóz na odległość (tam i z powrotem) 121 - 400 km	Ryczałt za przewóz	210,00
5.3	Świadczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ - przewozy na odległość (tam i z powrotem) powyżej 400 km	Ryczałt za każdy km przewozu ponad 400 km	0,84

ZAŁĄCZNIK Nr  1A

  ⁹ WZÓR NA OBLICZANIE WSKAŹNIKA WYKONANIA BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH (WWBD) W ZAKRESIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ

n - ilość pozycji w wykazie badań lekarza poz określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy

lb_i - liczba danych badań wykonanych w analizowanym okresie (dwa kwartały poprzedzające o jeden kwartał okres, dla którego wskaźnik jest wyliczany)

lp_i - liczba punktów dla danego badania określona przez Fundusz, zgodnie z przepisem § 10 ust. 7 pkt 1 lit. a zarządzenia

P_śr - średnia miesięczna liczba świadczeniobiorców zaliczonych do rozliczenia na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej w zakresie świadczeń lekarza poz u danego świadczeniodawcy w analizowanym okresie (dwa kwartały poprzedzające o jeden kwartał okres, dla którego wskaźnik jest wyliczany)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

  ¹⁰ UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEN GWARANTOWANYCH W ZAKRESIE PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

zawarta w ............................................, dnia .................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - .......................................... Oddziałem Wojewódzkim w ................................................................................................................................................... z siedzibą: ........................................................................................................................ (adres), reprezentowanym przez

...........................................................................................................................................,

zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.................................................................................................................................................

PRZEDMIOT I OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§ 1.

1. Przedmiot umowy stanowią:

1) świadczenia lekarza poz, w tym zgodnie z przyjętą zasadą rozliczeń:

a) świadczenia lekarza poz - kapitacja w przypisanych do współczynników korygujących grupach świadczeniobiorców określonych w § 15 ust. 2 zarządzenia, w tym: w 2015 r. - odpowiednio do okresu finansowania - w wysokości ustalonej zgodnie z postanowieniami Lp. 1.1a - 1.1c załącznika nr 1 do zarządzenia,

b) świadczenia lekarza poz - porady udzielane w stanach, o których mowa w § 9 ust. 5 zarządzenia, świadczeniobiorcom spoza listy:

- zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,

- innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581), zwanej dalej "ustawą", osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

c) świadczenia lekarza poz - porady udzielane osobom spoza listy, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, certyfikat zastępczy),

d) świadczenia lekarza poz - świadczenia w ramach profilaktyki chorób układu krążenia,

e) świadczenia lekarza poz - porady kwalifikacyjne do realizacji świadczenia transportu sanitarnego "dalekiego" w poz,

f) świadczenia lekarza poz - porady związane z wydaniem karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, zwanej dalej "kartą" odpowiednio do wag wynikających z wartości uśrednionego WRN ustalonego na dany okres sprawozdawczy, określonych w § 15 ust. 7 zarządzenia;

2) świadczenia pielęgniarki poz:

a) świadczenia pielęgniarki poz - kapitacja w przypisanych do współczynników korygujących grupach świadczeniobiorców określonych w § 19 ust. 2 zarządzenia,

b) świadczenia pielęgniarki poz - świadczenia udzielane w stanach o których mowa w § 9 ust. 5 zarządzenia, świadczeniobiorcom spoza listy:

- zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,

- innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

c) świadczenia pielęgniarki poz - świadczenia udzielane osobom spoza listy, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, certyfikat zastępczy),

d) świadczenia pielęgniarki poz - świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy;

3) świadczenia położnej poz, w tym:

a) świadczenia położnej poz - kapitacja na podstawie listy świadczeniobiorców,

b) świadczenia położnej poz - świadczenia w edukacji przedporodowej,

c) świadczenia położnej poz - wizyty patronażowe,

d) świadczenia położnej poz - wizyty w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych,

e) świadczenia położnej poz - świadczenia udzielane w stanach, o których mowa w § 9 ust. 5 zarządzenia, świadczeniobiorcom spoza listy:

- zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,

- innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

f) świadczenia położnej w poz - świadczenia udzielane osobom spoza listy, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, certyfikat zastępczy),

g) świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego;

4) świadczenia pielęgniarki szkolnej w poz, w tym:

a) świadczenia pielęgniarki szkolnej w poz - kapitacja według listy uczniów w poszczególnych typach szkół,

b) świadczenia grupowej profilaktyki fluorkowej - kapitacja według listy uczniów klas I-VI w szkołach objętych opieką;

5) transport sanitarny w poz, w tym:

a) świadczenia transportu sanitarnego w poz - przewozy realizowane w ramach gotowości - kapitacja w obrębie populacji objętej opieką,

b) świadczenia transportu sanitarnego w poz - przewozy "dalekie" na odległość "tam i z powrotem" od 121 do 400 km,

c) świadczenia transportu sanitarnego w poz - przewozy "dalekie" na odległość "tam i z powrotem" powyżej 400 km;

2. Przepisy zawarte w ust. 1 dotyczą Świadczeniodawców tylko w zakresie określonym pozytywnie zweryfikowanym wnioskiem o zawarcie umowy. Pozostałe przepisy ulegają wykreśleniu przy zawieraniu umowy, a zdefiniowane przez nie zakresy nie są realizowane przez Świadczeniodawcę.

3. Świadczeniodawca zobowiązany jest do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

4. Umowę zawarto na okres: od .............................. do .............................................

5. W okresie rozliczeniowym od 1 stycznia 20.........r. do 31 grudnia 20.......r. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać ją zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w przepisach zarządzenia Nr ..../....../DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ......................... w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, zwanym dalej "zarządzeniem", w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących przepisy wydane na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365), zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów", a także, odpowiednio do przedmiotu umowy, w przepisach w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydanych na podstawie art. 31d ustawy, oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 139, poz. 1133).

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§ 2.

1. Świadczenia udzielane są przy wykorzystaniu zasobów i zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, określonym odrębnie dla każdego miejsca udzielania świadczeń.

2. Świadczenia mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy. Podwykonawca obowiązany jest spełniać warunki określone w zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych.

3. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

4. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 2 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

5. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń wraz z ich harmonogramami pracy oraz sprzęt i wyposażenie, z zastrzeżeniem ust. 6.

6. Obowiązek zgłoszenia zmiany w harmonogramie pracy lekarza, pielęgniarki, położnej, o którym mowa w ust. 5, nie dotyczy przypadku, gdy zaistniała zmiana nie przekracza okresu 14 dni. Powyższe nie może spowodować przerwy w ciągłości realizacji umowy, ani też wpłynąć na ograniczenie dostępności do świadczeń dla świadczeniobiorców objętych opieką.

7. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 5 i 6, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w załączniku Nr 1 do zarządzenia Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia (z późn. zm.) oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

§ 3.

Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy.

§ 4.

1. W przypadku:

1) zaprzestania przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz udzielania świadczeń u Świadczeniodawcy;

2) zmiany miejsca udzielania świadczeń przez Świadczeniodawcę;

3) podziału, zmiany formy organizacyjno-prawnej Świadczeniodawcy lub połączenia z innym świadczeniodawcą

- Świadczeniodawca obowiązany jest poinformować o tym fakcie właściwy Oddział Funduszu oraz świadczeniobiorców.

2. Świadczeniodawca informuje świadczeniobiorców o zmianach wyszczególnionych w ust. 1 poprzez zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do określonego lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz. Świadczeniodawca obowiązany jest do podjęcia działań zmierzających, do zachowania norm dotyczących liczby świadczeniobiorców, określonych warunkami zawierania umów. Złożone uprzednio deklaracje zachowują swoją ważność do czasu ponownego złożenia deklaracji przez świadczeniobiorcę.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, tego świadczeniodawcy do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, z zastrzeżeniem, że zmiana miejsca udzielania świadczeń następuje w obrębie administracyjnym gminy lub dzielnicy - w miastach, w których wyodrębniono jednostki pomocnicze.

5. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, świadczeń udziela Świadczeniodawca udzielający świadczeń w dotychczasowym miejscu, pod warunkiem, że świadczenia udzielane są przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz, do których deklarację wyboru złożył świadczeniobiorca.

6. Kontrola danych zawartych w złożonych w deklaracjach prowadzona będzie przez Oddział Funduszu zgodnie z zasadami postępowania kontrolnego Narodowego Funduszu Zdrowia.

7. Stosownie do zakresu świadczeń będącego przedmiotem umowy, w przypadku czasowego (związanego z urlopem lub zdarzeniem losowym) zaprzestania udzielania świadczeń przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz realizujących umowy, jako podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 217), w których świadczenia realizowane są jednoosobowo, Świadczeniodawca zobowiązany jest do:

1) zabezpieczenia świadczeniobiorcom zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz dostępności do świadczeń poprzez zagwarantowanie zastępstwa na okres nieobecności u innego świadczeniodawcy;

2) odpowiednio wczesnego powiadomienia świadczeniobiorców o zmianach wynikających z modyfikacji wprowadzonej w związku z pkt 1 poprzez zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń;

3) poinformowania o zaistniałej sytuacji właściwy oddział wojewódzki Funduszu.

8. W przypadku wykonywania przez Fundusz planowej kontroli u Świadczeniodawcy w zakresie prawidłowej realizacji postanowień zawartych w umowie, Świadczeniodawca zostaje powiadomiony przez Fundusz o takim zamiarze z wyprzedzeniem, co najmniej 48 godzin przed rozpoczęciem czynności kontrolnych. Czas trwania kontroli, o której mowa w zd. pierwszym nie może przekraczać:

1) w odniesieniu do mikroprzedsiębiorców - 12 dni roboczych;

2) w odniesieniu do małych przedsiębiorców - 18 dni roboczych;

3) w odniesieniu do średnich przedsiębiorców - 24 dni roboczych;

4) w odniesieniu do pozostałych przedsiębiorców - 48 dni roboczych.

9. Z ważnych przyczyn, na podstawie przepisów art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2011 r. Nr 277, poz.1634, z późn. zm.) lekarz poz może odstąpić od leczenia świadczeniobiorcy, o ile nie zachodzi przypadek, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz inny przypadek niecierpiący zwłoki.

10. W sytuacji, o której mowa w ust. 9 lekarz poz obowiązany jest do:

1) uprzedzenia dostatecznie wcześnie świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o podjętej decyzji i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub świadczeniodawcy poz;

2) uzasadnienia i odnotowania faktu odstąpienia od leczenia w dokumentacji medycznej i na egzemplarzu złożonej do niego deklaracji wyboru;

3) zgłoszenia przypadku wraz z uzasadnieniem właściwemu ze względu na zawartą umowę Oddziałowi Funduszu.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§ 5.

1. Świadczeniodawca obowiązany jest do gromadzenia i przekazywania celem rozliczenia realizacji umowy następujących informacji:

1) w zakresach świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, odpowiednio do przedmiotu umowy:

a) informacji o świadczeniobiorcach objętych opieką na podstawie deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej poz w formie list świadczeniobiorców, zawierającej każdorazowo aktualne informacje o wszystkich świadczeniobiorcach, których obejmuje opieką na podstawie deklaracji złożonych do osób udzielających świadczeń w ramach umowy,

b) informacji o świadczeniach udzielonych w okresie realizacji umowy,

c) informacji o badaniach diagnostycznych wykonanych w ramach świadczeń udzielonych przez lekarzy poz;

2) w zakresie świadczeń pielęgniarki szkolnej:

a) informacji o uczniach objętych przez Świadczeniodawcę opieką pielęgniarki szkolnej w szkołach, z którymi nawiązał współpracę, w formie list uczniów,

b) informacji o świadczeniach udzielonych w okresie realizacji umowy;

3) w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz - informacji o zrealizowanych przewozach.

§ 6.

1. Informacje, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 lit. b i w pkt 2 lit. b będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej comiesięcznie, w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz (odpowiednio: komunikat XML typu: SWIAD "Komunikat szczegółowy NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych" lub typu ZBPOZ - "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", w terminie do 10. dnia po upływie każdego okresu sprawozdawczego.

2. Informacje, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 lit. c zgodnie z wykazem aktualnym dla okresu umowy, określonym dla POZ w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy oraz zakresem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz i zgodnie z okodowaniem określonym przez Fundusz w Słowniku badań diagnostycznych lekarza poz" opublikowanym na stronie internetowej w formie komunikatu:

1) w przypadku sprawozdawczości zbiorczej - komunikatem XML typu ZBPOZ - "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", w terminie do 20. dnia miesiąca następującego po upływie każdego kwartału roku kalendarzowego;

2) w przypadku sprawozdawczości indywidualnej do numeru PESEL pacjenta - komunikatem XML typu: SWIAD - "Komunikat szczegółowy NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych", w terminie do 20. dnia po upływie każdego miesięcznego okresu sprawozdawczego.

3. Wykazy świadczeń, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 lit. b i pkt 2 lit. b, odpowiednio do przedmiotu umowy, oraz typ komunikatu XML, którym informacja o zrealizowanych świadczeniach będzie przekazywana, określają załączniki nr 3a i 3b do umowy.

4. Zakres danych przekazywanych o świadczeniach wykonanych w okresie sprawozdawczym, odpowiednio do typu komunikatu XML, którym sprawozdawczość będzie realizowana, obejmuje dane określone w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, a ponadto:

1) kod świadczenia nadany przez Fundusz;

2) dla świadczeń udzielonych osobom spoza listy świadczeniobiorców danego Świadczeniodawcy zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, zamieszkałym poza gminą własną i gminami sąsiadującymi z miejscem udzielania świadczeń, także kod jednostki chorobowej wg klasyfikacji ICD-10, będący przyczyną zrealizowanego świadczenia;

3) dla udzielonych przez lekarza poz świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia oraz udzielonych przez położną poz świadczeń w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - informacje zgodnie z wymogami SIMP.

5. W odniesieniu do świadczeń transportu sanitarnego w poz, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 5 lit. b i c Świadczeniodawca będzie przedstawiał Oddziałowi Funduszu w formie pisemnej, comiesięcznie wraz z rachunkiem, specyfikację wykonanych przewozów, ze wskazaniem liczby przejechanych kilometrów odrębnie dla każdego z nich.

§ 7.

1. Listy, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 lit. a i pkt 2 lit. a, będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Wojewódzkiemu Funduszu według wzoru i w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz (komunikat XML typu DEKL - "Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ / KAOS"), w okresach miesięcznych, według stanu na pierwszy dzień okresu sprawozdawczego, w terminie do 7. dnia każdego okresu sprawozdawczego.

2. Dane dotyczące liczby świadczeniobiorców na liście, będących podopiecznymi DPS albo placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych lub resocjalizacyjnych, będą potwierdzane przynajmniej w styczniu i lipcu każdego roku, w terminach do dnia 7. stycznia i dnia 7. lipca, pisemną informacją sporządzoną zgodnie ze wzorem określonym załącznikiem nr 4 do umowy;

3. Dane dotyczące liczby uczniów na liście potwierdzane będą przynajmniej w marcu i październiku, w terminach do dnia 7. marca i dnia 7. października, podpisaną przez dyrektora szkoły pisemną informacją sporządzoną odrębnie dla każdej szkoły zgodnie z załącznikiem nr 5 do umowy.

4. Na podstawie list świadczeniobiorców przekazywanych przez innych świadczeniodawców Oddział Funduszu weryfikuje listę przekazaną przez Świadczeniodawcę oraz przekazuje do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez Świadczeniodawcę. Przekazana informacja stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy, z zastrzeżeniem ust. 5 i 6.

5. Lista po przeprowadzonej weryfikacji, o której mowa w ust. 4 jest listą ostateczną za wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonej przez Fundusz kontroli wskażą na potrzebę jej ponownej weryfikacji.

6. W przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z innego województwa, Oddział Funduszu przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie ostatniej deklaracji, zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru.

7. W przypadku pozostawania tych samych uczniów na listach różnych świadczeniodawców Fundusz zastrzega sobie prawo wstrzymania finansowania za wskazanych uczniów do czasu wyjaśnienia zaistniałych rozbieżności.

§ 8.

W przypadku, gdy świadczeniobiorca po raz czwarty i każdy kolejny w danym roku kalendarzowym dokonuje wyboru świadczeniodawcy, lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, Świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę o obowiązku wniesienia z tego tytułu na rzecz właściwego Oddziału Funduszu opłaty w wysokości 80 zł.

§ 9.

W przypadku zmian w formacie wymiany danych, o którym mowa w § 6 ust. 1 oraz § 7 ust. 1 i 3 lub zmian w zakresie danych wymagalnych, właściwy Oddział Funduszu powiadomi świadczeniodawców z wyprzedzeniem, co najmniej jednego pełnego okresu sprawozdawczego.

FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ

§ 10.

1. Dla finansowania świadczeń lekarza poz, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) z uwzględnieniem współczynników korygujących dla grup świadczeniobiorców określonych w § 15 ust. 2 zarządzenia;

2) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w stanach zachorowań świadczeniobiorcom, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1 lit. b i c;

3) opłatę za świadczenie w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzielone w ramach profilaktyki chorób układu krążenia;

4) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w ramach kwalifikacji do realizacji świadczenia transportu sanitarnego "dalekiego" w poz;

5) opłatę za poradę w wysokości ........ zł (słownie ..................... zł) związaną z wydaniem karty, z uwzględnieniem współczynników korygujących cenę jednostkową, o których mowa w § 15 ust. 7 zarządzenia.

2. Dla finansowania świadczeń pielęgniarki poz, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ...... zł (słownie: ................... złotych) z uwzględnieniem współczynników korygujących dla grup świadczeniobiorców określonych w § 19 ust. 2 zarządzenia;

2) opłatę za świadczenie w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzielone w stanach zachorowań świadczeniobiorcom, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. b i c;

3) opłatę za świadczenie w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzielone przez pielęgniarkę poz w ramach profilaktyki gruźlicy.

3. Dla finansowania świadczeń położnej poz, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ..... zł (słownie:.......................... złotych);

2) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w edukacji przedporodowej;

3) opłatę za wizytę w wysokości .......... zł (słownie:.............................. złotych) zrealizowaną w ramach wizyt patronażowych;

4) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie: ............................... złotych) udzieloną w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych;

5) opłatę za świadczenie w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzielone w stanach zachorowań świadczeniobiorcom, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 3 lit. e i f;

6) opłatę za pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) wykonane przez ramach świadczeń położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy;

4. Na realizację świadczeń pielęgniarki szkolnej, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ...... zł (słownie:.......................... złotych) z uwzględnieniem współczynników korygujących, zgodnie z § 27 ust. 2 zarządzenia;

2) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ..... zł (słownie:........................... złotych) na realizację programu profilaktyki fluorkowej dla uczniów klas I-VI szkół podstawowych, w szkołach objętych opieką przez świadczeniodawcę.

5. Na realizacje świadczeń transportu sanitarnego w poz ustala się:

1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ..... zł (słownie:........................... złotych) w odniesieniu do realizacji przewozów w ramach gotowości;

2) opłatę ryczałtową za przewóz w wysokości ...... zł (słownie:............................ złotych) w odniesieniu do realizacji przewozów na odległość "tam i z powrotem" od 121 km do 400 km;

3) opłatę ryczałtową za przewóz w wysokości ...... zł (słownie:............................ złotych) powiększoną o iloczyn liczby przejechanych kilometrów ponad dystans 400 km i opłaty za kilometr ustalonej na ...... zł (słownie:.......................... złotych), w odniesieniu do realizacji przewozów na odległość "tam i z powrotem" wynoszącą powyżej 400 km.

§ 11.

Miesięczna stawka kapitacyjna lub opłata wskazana w § 10, dla której przyjęto wartość 0 zł (słownie: zero złotych) oznacza, że przedmiot umowy nie obejmuje realizacji świadczeń dla których jest ustalana.

§ 12.

1. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy Świadczeniodawcy:

nr rachunku:........................................................................................................ .........

2. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 1, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do umowy.

3. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia lub System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki w przypadku świadczeń rozliczanych za pośrednictwem tej aplikacji, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa NFZ, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

KARY UMOWNE

§ 13.

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 3, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§ 14.

1. Kwoty określone w § 10, obowiązują w okresie od dnia ..................... 20.... r. do dnia ............................. 20.... r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 45-dniowym okresem wypowiedzenia.

3. Każdorazowa zmiana postanowień umowy wymaga zgodnego oświadczenia woli stron tej umowy.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 15.

Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 16.

W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz przepisy rozporządzeń, o których mowa w § 1 ust. 5.

§ 17.

Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 18.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

Załącznik nr 1 - Harmonogram - zasoby

Załącznik nr 2 - Wykaz podwykonawców

Załącznik nr 3a - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz sprawozdawanych komunikatem XML typu "SWIAD" albo - w przypadku świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia - w systemie informatycznym monitorowania profilaktyki (SIMP)

Załącznik nr 3b - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz, położnej poz, pielęgniarki szkolnej oraz transportu sanitarnego w poz, sprawozdawanych komunikatem XML typu "ZBPOZ"

Załącznik nr 3c - Wykaz badań diagnostycznych obowiązujący dla realizacji umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz wraz z wyceną punktową badań

Załącznik nr 4 - Wzór informacji o liczbie podopiecznych DPS, placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych, resocjalizacyjnych objętych przez świadczeniodawcę świadczeniami lekarza poz/pielęgniarki poz

Załącznik nr 5 - Wzór informacji o liczbie uczniów objętych opieką przez Świadczeniodawcę świadczeniami pielęgniarki szkolnej

Załącznik nr 6 - uchylony

Załącznik nr 7 - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.

Podpisy stron

............................................................ ............................................................

............................................................ ............................................................

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

HARMONOGRAM-ZASOBY

rodzaj świadczeń: podstawowa opieka zdrowotna

Nr pozycji umowy (a)	Kod zakresu świadczeń (b)	Zakres świadczeń (c)	Kod miejsca udzielania świadczeń (d)	Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e)	Adres miejsca udzielania świadczeń (f)	Część VII kodu resortowego (g)	Część VIII kodu resortowego (h)	Profil IX - X cz. kodu res.(i)

I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
Harmonogram
pn (a)	wt (b)	śr (c)	czw (d)	pt (e)	sob (f)	nd (g)	Obowiązuje od (h)	Obowiązuje do (i)	Status D, M, U^*

II. Personel
Unikalny wyróżnik osoby (a)	Nazwisko (b)	Imiona (c)			Pesel (d)	Okres udzielania świadczeń w ramach umowy		Status D, M, U^*
						od (n)	do (o)
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowa (p)				Nr Prawa Wyk. Zawodu (q)
Zawód-specjalność
Nazwa (r)					Stopień specjalizacji (s)		Data uzyskania (t)	Data otwarcia (u)
Kompetencje
Nazwa (w)								Data uzyskania (y)
Doświadczenie zawodowe (z)
III. Sprzęt
Unikalny wyróżnik sprzętu (a)	Nazwa sprzętu (b)	Ilość (c)	Nr seryjny sprzętu (d)	Rodzaj dostępności sprzętu (e)	Rok produkcji (f)	Dostępny od (g)	Dostępny do (h)	Status D, M, U^*
IV. Pojazdy^**
Unikalny wyróżnik pojazdu (a)	Nazwa pojazdu (b)	Nr rejestracyjny (c)			Rok produkcji (d)	Dostępny od (e)	Dostępny do (f)	Status D, M, U^*

* D- dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

** wypełniany dla umów o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz

Załącznik Nr  2

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

rodzaj świadczeń: podstawowa opieka zdrowotna

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (część IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa

data sporządzenia

podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć świadczeniodawcy

Załącznik Nr  3a

  ¹¹ WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ, PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "SWIAD" ALBO - W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA ORAZ ŚWIADCZEŃ POŁOŻNEJ POZ W PROGRAMIE PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM MONITOROWANIA PROFILAKTYKI (SIMP)

L.p.	Kod świadczenia wg NFZ^1	Nazwa jednostki sprawozdawanej
1.	Świadczenia lekarza poz
1.1	5.01.00.0000121	porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.2	5.01.00.0000122	porada lekarska udzielona w domu pacjenta (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.3	5.01.00.0000046	porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
1.4	5.01.00.0000047	porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
1.5	5.01.00.0000048	świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia
1.6	5.01.00.0000051	porada kwalifikacyjna do transportu sanitarnego,,dalekiego" w poz
1.7	5.01.00.0000079	porada lekarska udzielona świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy lub wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1.8	5.01.00.0000102	porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w miejscu udzielania świadczeń
1.9	5.01.00.0000103	porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w domu świadczeniobiorcy
1.10	5.01.00.0000104	bilans zdrowia^2
1.11	5.01.00.0000001	porada lekarska związana z wydaniem karty
2.	Świadczenia pielęgniarki poz
2.1	5.01.00.0000107	wizyta patronażowa pielęgniarki poz
2.2	5.01.00.0000054	świadczenie w ramach profilaktyki gruźlicy - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów pod objaśnieniami
2.3	5.01.00.0000052	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
2.4	5.01.00.0000053	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
2.5	5.01.00.0000080	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osoby uprawnionej wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowca posiadającego ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
3.	Świadczenia położnej poz
3.1	5.01.00.0000089	wizyta patronażowa położnej poz
3.2	5.01.00.0000110	wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 21 do 31 tygodnia ciąży
3.3	5.01.00.0000111	wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 32 tygodniu ciąży do terminu rozwiązania
3.4	5.01.00.0000091	wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych
3.5	5.01.00.0000055	świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
3.6	5.01.00.0000056	świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
3.7	5.01.00.0000081	świadczenie położnej poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osoby uprawnionej wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowca posiadającego ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
3.8	5.01.00.0000116	świadczenie położnej poz - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego

Objaśnienia:

¹) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

²) świadczenie kompleksowe obejmujące poradę lekarską udzieloną w związku z badaniem

Słownik efektów udzielanych świadczeń w ramach profilaktyki gruźlicy

Kod efektu	Nazwa efektu
2011	pacjent skorzystał z edukacji zdrowotnej w ramach świadczenia
2012	pacjent zakwalifikowany do grupy umiarkowanego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2013	pacjent zakwalifikowany do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2014	pacjent przekazany celem dalszej diagnostyki i leczenia lekarzowi poz

Załącznik Nr  3b

WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ, PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ, TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "ZBPOZ"

L.p.	Kod świadczenia wg NFZ^1	Nazwa jednostki sprawozdawanej	Uwagi
1	Świadczenia pielęgniarki poz
1.1	100202	liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym	Nie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem "SWIAD"
1.2	100203	liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie pielęgniarki poz
1.3	100204	liczba pozostałych świadczeń profilaktycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym	Nie należy uwzględniać świadczeń zrealizowanych w ramach wizyt patronażowych sprawozdanych komunikatem "SWIAD" oraz wykazanych komunikatem typu "ZBPOZ" w pozycji oznaczonej kodem 100210
1.4	100205	liczba świadczeń diagnostycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
1.5	100206	liczba świadczeń pielęgnacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
1.6	100207	liczba świadczeń leczniczych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
1.7	100208	liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
1.8	100211	liczba świadczeniobiorców, u których w okresie sprawozdawczym wykonane zostały testy przesiewowe
1.9	100210	liczba iniekcji i zabiegów zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
2	Świadczenia położnej poz
2.1	100302	liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym	Nie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem "SWIAD"
2.2	100303	liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie położnej poz
3	Świadczenia pielęgniarki szkolnej
3.1	100401	liczba testów przesiewowych wykonanych w okresie sprawozdawczym w rocznikach określonych dla bilansów zdrowia
3.2	100402	liczba badań przesiewowych w pozostałych rocznikach wykonanych w okresie sprawozdawczym
3.3	100403	liczba wykonanych w okresie sprawozdawczym i udokumentowanych innych świadczeń profilaktycznych
3.4	100404	liczba świadczeń pomocy doraźnej udzielonych uczniom w okresie sprawozdawczym
3.5	100405	liczba uczniów, u których wykonane były w okresie sprawozdawczym testy przesiewowe
3.6	100406	liczba świadczeń leczniczych i zabiegów wykonanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zleceń lekarskich u uczniów z chorobami przewlekłymi
3.7	100407	liczba uczniów z chorobami przewlekłymi, u których w okresie sprawozdawczym wykonywane były na podstawie zleceń lekarskich zabiegi i świadczenia lecznicze
3.8	100501	liczba uczniów klas I-VI objętych w okresie sprawozdawczym grupową profilaktyką fluorkową
4	Transport sanitarny w poz
4.1	101101	przewozy na odległość "tam i z powrotem" do 120 km
4.2	101202	przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość "tam i z powrotem" od 121 do 400 km
4.3	101303	przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość "tam i z powrotem" powyżej 400 km
4.4	101304	pozostałe przewozy zrealizowane w ramach umowy
4.5	101305	przewozy wykonane w związku z koniecznością podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej	Suma przewozów wykazanych w pozycjach 4.1-4.4 powinna być równa sumie przewozów z pozycji 4.5-4.8
4.6	101306	przewozy wykonane w związku z potrzebą zachowania ciągłości leczenia
4.7	101307	przewozy wykonane w związku z koniecznością odbycia leczenia, jeżeli dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia korzystanie ze środków transportu publicznego
4.8	101308	przewozy wykonane z innych przyczyn medycznych

Objaśnienia:

¹⁾ kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

Załącznik Nr  3c

  ¹² WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z WYCENĄ PUNKTOWĄ BADAŃ

Lp.	Nazwa badania diagnostycznego	Wartość punktowa badania
1.	Badania hematologiczne
1	morfologia krwi obwodowej z płytkami krwi	1,5
2	morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi	2
3	retykulocyty	1,7
4	odczyn opadania krwinek czerwonych (OB)	1
2.	Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi
1	sód	1,2
2	potas	1,2
3	wapń zjonizowany	2,2
4	żelazo	1,4
5	żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC)	2,3
6	stężenie transferyny	5,8
7	stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c)	4,9
8	mocznik	1,2
9	kreatynina	1,3
10	glukoza	1,2
11	test obciążenia glukozą	2,2
12	białko całkowite	1,2
13	proteinogram	4,3
14	albumina	1,4
15	białko C-reaktywne (CRP)	2,5
16	kwas moczowy	1,4
17	cholesterol całkowity	1,2
18	cholesterol-HDL	1,4
19	cholesterol-LDL	1,7
20	triglicerydy (TG)	1,4
21	bilirubina całkowita	1,3
22	bilirubina bezpośrednia	1,7
23	fosfataza alkaliczna (ALP)	1,7
24	aminotransferaza asparaginianowa (AST)	1,2
25	aminotransferaza alaninowa (ALT)	1,2
26	gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP)	1,6
27	amylaza	1,7
28	kinaza kreatynowa (CK)	2,1
29	fosfataza kwaśna całkowita (ACP)	2,2
30	czynnik reumatoidalny (RF)	2
31	miano antystreptolizyn O (ASO)	2,3
32	hormon tyreotropowy (TSH)	3,8
33	antygen HBs-AgHBs	3,8
34	VDRL	1,9
35	FT3	3,9
36	FT4	4,1
37	PSA - Antygen swoisty dla stercza całkowity	5,8
3.	Badania moczu
1	ogólne badanie moczu z oceną właściwości fizycznych, chemicznych oraz oceną mikroskopową osadu	1,4
2	ilościowe oznaczanie białka	1,3
3	ilościowe oznaczanie glukozy	1,3
4	ilościowe oznaczanie wapnia	1,4
5	ilościowe oznaczanie amylazy	1,4
4.	Badania kału
1	badanie ogólne	2,3
2	pasożyty	2,5
3	krew utajona - metodą immunochemiczną	3,2
5.	Badania układu krzepnięcia
1	wskaźnik protrombinowy (INR)	1,7
2	czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)	1,7
3	fibrynogen	2,4
6.	Badania mikrobiologiczne
1	posiew moczu z antybiogramem	7,2
2	posiew wymazu z gardła z antybiogramem	8,7
3	posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella	8,7
7.	Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku	7,5
8.	Badania ultrasonograficzne
1	USG tarczycy i przytarczyc	14,5
2	USG ślinianek	14,8
3	USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego	14,5
4	USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego	17,4
5	USG obwodowych węzłów chłonnych	15,9
9.	Spirometria	8,7
10.	Zdjęcia radiologiczne
1	zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej	11,6
2	zdjęcia kostne:
2a)	kręgosłupa (cały kręgosłup) w projekcji AP i bocznej	17,4
2b)	kręgosłupa (odcinkowe) w projekcji AP i bocznej	11,6
2c)	kończyn w projekcji AP i bocznej	9,6
2d)	miednicy w projekcji AP i bocznej	10,1
3	zdjęcie czaszki	15,9
4	zdjęcie zatok	17,4
5	zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej	10,1

Załącznik Nr  4

INFORMACJA O AKTUALNEJ LICZBIE PODOPIECZNYCH DPS, PLACÓWEK SOCJALIZACYJNYCH, INTERWENCYJNYCH, RESOCJALIZACYJNYCH OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ ŚWIADCZENIAMI LEKARZA POZ/PIELĘGNIARKI POZ^*)

Nr umowy z NFZ

Lp.	Nazwa i adres jednostki	Liczba świadczeniobiorców objętych opieką w danej jednostce
		DPS	placówka socjalizacyjna	placówka interwencyjna	placówka resocjalizacyjna
1
2
3
4
5

........................................................ .........................................................................

data, miejsce pieczątka imienna i podpis Świadczeniodawcy

^*) - niepotrzebne skreślić

Uwaga! W przypadku placówek wielofunkcyjnych kwalifikować zgodnie z funkcją dominującą placówki

Załącznik Nr  5

Oznaczenie świadczeniodawcy

Numer umowy z NFZ

INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ - część I

wg stanu na ....................................................(data)

Lp.

Nazwa, adres i REGON szkoły/placówki lub pieczątka (z adresem) szkoły

Szkoła typu I (szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach) szkoła artystyczna na prawach gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku

Pieczątka i podpis dyrektora szkoły

ogólna liczba uczniów w szkole (w tym):

Uczniowie - typ I.1

Uczniowie - typ I.2 (klasy integracyjne i sportowe) i typ I.3 (niepełnosprawni w klasach ogólnych oraz oddziałach specjalnych)

liczba uczniów w klasach I - VI (podlegających fluoryzacji)

liczba uczniów w typie I.1

liczba uczniów w klasach o statusie: "sportowa"- typ I.2

liczba uczniów w klasach o statusie: "integracyjna"- typ I.2

liczba uczniów z niepełnosprawnością w klasach ogólnych - typ I.3

liczba uczniów w klasach o statusie: "specjalna"- typ I.3

w tym, liczba uczniów z typem niepełnosprawności:

typ A - z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo; słabo widzących i niedowidzących; słabo słyszących i niesłyszących; przewlekle chorych (w tym: osób w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)

typ B - liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo; umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowo

typ C - liczba uczniów z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo

1.

2.

3.

.............................................................

pieczątka i podpis Świadczeniodawcy

Oznaczenie świadczeniodawcy

Numer umowy z NFZ

INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ - część II

wg stanu na ....................................................(data)

Lp.	Nazwa, adres i REGON szkoły/placówki lub pieczątka (z adresem) szkoły	Szkoła typu II (szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoła sportowa)	Szkoła typu III (szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży)					Pieczątka i podpis dyrektora szkoły
		Uczniowie - typ II	Uczniowie - typ III
		ogólna liczba uczniów w szkole	ogólna liczba uczniów w szkole	w tym, liczba uczniów z typem niepełnosprawności:			liczba uczniów w klasach I - VI (podlegających fluoryzacji)
				typ A - z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo; słabo widzących i niedowidzących; słabo słyszących i niesłyszących; przewlekle chorych (w tym: osób w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)	typ B - liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo; umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowo	typ C - liczba uczniów z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo
1.
2.
3.

.............................................................

pieczątka i podpis Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  6

(uchylony)

Załącznik Nr  7

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy................................

ZAŁĄCZNIK Nr  3

OŚWIADCZENIE O OBJĘCIU OPIEKĄ

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

Oznaczenie świadczeniodawcy

Numer umowy z NFZ

(Oświadczenie należy sporządzić w dwóch egzemplarzach - po jednym dla każdej ze stron)

Niniejszym oświadczam, że realizację świadczeń transportu sanitarnego w poz dla populacji pacjentów zadeklarowanych do mojej placówki, w okresie:

od 01. ................................. do 31 grudnia ............ r.

(miesiąc rok)

ceduję na przyjmującego powyższe oświadczenie.

................................ .........................................................

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

Dane przyjmującego oświadczenie

............................................................

............................................................

............................................................

Nazwa, adres siedziby i nr telefonu

Niniejszym, potwierdzam gotowość do przejęcia udzielania powyżej wskazanych świadczeń od składającego oświadczenie.

................................ .........................................................

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Karta badania profilaktycznego w profilaktyce chorób układu krążenia

Nr umowy z NFZ

Uwaga!

Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania zawarte w Karcie, zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem "X".

W przypadkach odpowiedzi negatywnych, w pola odpowiedzi przy pytaniach należy wpisać znak " - ".

Nazwisko: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Imię |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

tel. kont. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| adres e-mail ............................................

PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Miejscowość |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Kod |_|_|-|_|_|_| Poczta |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Ulica |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr lokalu |_|_|_| Nr mieszk. |_|_|_|

Zawód wykonywany / Zajęcie: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Wykształcenie: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Data pierwszej wizyty: |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_| Termin wizyty u lekarza: |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|

Data wizyty u lekarza: |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|

Obciążenia rodzinne:

1. Czy u ojca rozpoznano?: (obciążenie rodzinne dodatnie, gdy u ojca wystąpił zawał serca i/lub udar mózgu przed 55 r. ż.)

1) zawał serca |_|, jeśli tak - to w jakim wieku |_|_|,

2) udar mózgu |_|, jeśli tak - to w jakim wieku |_|_|

2. Czy u matki rozpoznano?: (obciążenie rodzinne dodatnie, gdy u matki wystąpił zawał serca i/lub udar mózgu przed 60 r. ż.)

1) zawał serca |_|, jeśli tak - to w jakim wieku |_|_|

2) udar mózgu |_|, jeśli tak - to w jakim wieku |_|_|

3. Czy Pan/Pani pali papierosy?

1) TAK |_|, od ilu lat? |_|_|, ile m-cy? |_|_|, ile dziennie? |_|_|

4. Czy Pan/Pani palił/ła papierosy w przeszłości?

1) TAK |_|, ile lat? |_|_|, ile m-cy? |_|_|, ile dziennie? |_|_|

2) Kiedy Pan/i rzucił/a palenie, ile lat? |_|_|, ile m-cy? |_|_|

5. Czy Pan/Pani nigdy nie palił/ła papierosów?

1) TAK |_|,

6. Ile razy w tygodniu Pan/Pani wykonuje ćwiczenia fizyczne trwające powyżej 30 minut?

1) |_| razy,

2) Nie wykonuję ćwiczeń fizycznych |_|

Wyniki badania fizykalnego:

Obwód: ramię |_|_| cm, pas |_|_|_| cm

Waga: |_|_|_|,|_|_| kg

Wzrost: |_|_|_| cm

Wynik oceny BMI: |_|_|

Pomiary ciśnienia tętniczego:

1. skurczowe: a) |_|_|_|, b) |_|_|_|, c) |_|_|_|, d) |_|_|_| średnia (b+d)/2 |_|_|_|

2. rozkurczowe: a) |_|_|_|, b) |_|_|_|, c) |_|_|_|, d) |_|_|_| średnia (b+d)/2 |_|_|_|

3. tętno (30s x 2) a) |_|_|_|, b) |_|_|_|, c) |_|_|_|, d) |_|_|_|

Wyniki badań biochemicznych:

1. cholesterol całkowity |_|_|_| mg/dl,

2. cholesterol HDL |_|_|_| mg/dl,

3. cholesterol LDL |_|_|_| mg/dl,

4. trójglicerydy |_|_|_| mg/dl,

5. glukoza na czczo |_|_|_| mg/dl

Ocena ryzyka chorób układu krążenia:

1. ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego wg algorytmu SCORE: |_|

Zalecenia dla pacjenta:

1. Badanie zgodne z zalecanym interwałem - TAK |_|

2. Pacjenta skierowano na edukację - TAK |_|

.....................................................................................................................................

dane edukatora

3. Pacjenta skierowano na dalszą diagnostykę i leczenie do poradni specjalistycznej - TAK |_|:

.....................................................................................................................

specjalność medyczna poradni specjalistycznej

4. Pacjent pod kontrolą lekarza poz - TAK |_|

Ad. 2 Edukacja dotyczyła:............................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

........................................ ..................................

data i podpis przeprowadzającego edukację podpis świadczeniobiorcy

..................... ..................................................

data badania pieczątka i podpis lekarza

Uwagi:..........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Zgoda świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: .........................

Nr telefonu stacjonarnego: ............................

Adres e-mail: .............................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru telefonicznego oraz adresu e-mail, otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej oraz poczty elektronicznej informacji medycznych oraz gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przekazanych przeze mnie danych dla potrzeb realizacji świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia.

....................................... ....................................................

data podpis świadczeniobiorcy

Informacja o czynnikach ryzyka chorób układu krążenia:

Płeć: płeć męska oraz kobiety po menopauzie

Wiek: mężczyźni > 45 lat, kobiety > 55 lat

Palenie tytoniu: powyżej 1 papierosa dziennie

Nadciśnienie tętnicze: RRs - 140 mmHg i/lub RRs - 90 mmHg i powyżej w dwóch niezależnych pomiarach oraz pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego

Zaburzenia lipidowe: stężenie cholesterolu całkowitego TC > 190 mg/dl, LDL > 115 mg/dl, HDL <40 mg/dl dla mężczyzn, HDL <46 mg/dl dla kobiet, triglicerydów TG > 150 mg/dl

Cukrzyca: glikemia na czczo: powyżej 125 mg/dl lub w przygodnym pomiarze: 200 mg/dl i powyżej

Otyłość: wskaźnik masy ciała - BMI - 30 kg/m² i powyżej

Mała aktywność fizyczna: aktywność ruchowa (np. spacery, marsze, bieganie, jazda na rowerze, pływanie, aerobik) rzadziej niż 3 razy w tygodniu po 30 minut

Ocena globalnego ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego:

Ryzyko dla osób w wieku 35 lat jest oceniane według algorytmu zawartego w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 40, dla osób w wieku 45 lat w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 50, zaś dla osób w wieku 55 lat w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 55.

Uwaga! Ryzyko wystąpienia incydentu naczyniowo-sercowego może być istotnie wyższe od oszacowanego na podstawie algorytmu SCORE:

1. u osób z silnie obciążającym wywiadem rodzinnym przedwczesnego występowania chorób układu krążenia;

2. u osób z niskim stężeniem cholesterolu HDL, upośledzoną tolerancją glukozy, podwyższonym stężeniem triglicerydów, białka C-reaktywnego, fibrynogenu, homocysteiny, apolipoproteiny B lub Lp (a);

3. u osób otyłych, u osób prowadzących siedzący tryb życia.

grafika

Źródło: "Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki" Tom 1 - Praca zbiorowa pod redakcją prof. dr. hab. Piotra Podola, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2007

ZAŁĄCZNIK Nr  5

SKIEROWANIE NA REALIZACJĘ ZLECEŃ POZOSTAJĄCYCH W ZAKRESIE ZADAŃ PIELĘGNIARKI POZ; POŁOŻNEJ POZ; PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ

Nr umowy z NFZ

Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko ............................................................................................................................

Numer PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Adres zamieszkania:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Rozpoznanie lekarskie (w języku polskim):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(do wypełnienia, jeśli jest wymagane zasadami sprawozdawczości z realizacji świadczeń na podstawie odrębnych przepisów)

Zlecenie lekarskie (nazwa zlecanego leku, dawkowanie i drogę podawania lub opis zlecanego zabiegu oraz czasookres i częstotliwość wykonywania i warunki (miejsce realizacji, inne):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................

Uwagi:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................ ...................................................

Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza poz

lub lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

ZAŁĄCZNIK Nr  5A

WZÓR

"LOGO SZYBKIEJ TERAPII ONKOLOGICZNEJ"

Wzór stanowi "Księga znaku - Szybka terapia onkologiczna" zawarta w opisie załączonym do niniejszego załącznika.

Załącznik

KSIĘGA ZNAKU SZYBKA TERAPIA ONKOLOGICZNA

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  6

ANKIETA ŚWIADCZENIOBIORCY W PROFILAKTYCE GRUŹLICY

Nr umowy z NFZ

(wypełnia pielęgniarka POZ)

Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia gruźlicą płuc oraz skierowania do dalszej diagnostyki i leczenia w poradni specjalistycznej.

Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem "X".

Dane świadczeniobiorcy:

Nazwisko |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Imię |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) |_|, Wiek |_|_|

PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| tel. kontaktowy |_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Miejscowość |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Kod |_|_|-|_|_|_| Poczta |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Ulica |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr lokalu |_|_|_| Nr mieszk. |_|_|_|

Wykonywany zawód: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

I. KRYTERIA WYKLUCZAJĄCE Z REALIZACJI ŚWIADCZENIA

(odpowiedź TAK nie pozwala na wykonanie badania ankietowego)

1. Czy miał/a Pan/Pani w przeszłości rozpoznaną gruźlicę? TAK |_|, NIE |_|

2. Czy w okresie ostatnich 24 miesięcy pielęgniarka poz wykonywała u Pana/Pani badanie ankietowe świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy? TAK |_|, NIE |_|

.............................................................................

data i podpis świadczeniobiorcy

II. CZĘŚĆ WŁAŚCIWA ANKIETY

1. Czy był/a Pan/Pani w przeszłości poddawana badaniu ankietowemu świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy przez pielęgniarkę poz? TAK |_|, NIE |_|

jeśli TAK, to ile lat temu ostatni raz? |_| i czy w efekcie badania skierowano Pana/Panią do dalszej oceny stanu zdrowia przez lekarza poz, do którego Pan/Pani jest zadeklarowana/y?

TAK |_|, NIE |_|

2. Jakie są Pana/Pani warunki mieszkaniowe?

a) mieszkanie ciemne, chłodne, wilgotne, przeludnione (> 4 osób na 1 pokój)

TAK|_|, NIE |_|

b) jestem osobą bezdomną TAK|_|, NIE |_|

c) jestem pensjonariuszem Domu Opieki Społecznej TAK|_|, NIE |_|

3. Czy mieszkający z Panem/Panią, czy też przebywający w Pana/Pani otoczeniu chorują/chorowali na gruźlicę? TAK|_|, NIE |_|

4. Czy jest Pan/Pani osobą narażoną na kontakt z azbestem, sadzą, smołą, spalinami i surowcami gumowymi? TAK|_|, NIE |_|

5. Czy jest Pan/Pani osobą leczącą się z powodu cukrzycy? TAK|_|, NIE |_|

6. Czy jest Pan/Pani osobą leczącą się z powodu przewlekłej

niewydolności nerek? TAK|_|, NIE |_|

7. Czy określiłby Pan/Pani swój stan odżywienia jako niedożywienie? TAK|_|, NIE |_|

8. Czy leczy się Pan/Pani z powodu chorób krwi? TAK|_|, NIE |_|

9. Czy pali Pan/Pani papierosy? TAK|_|, NIE |_|

10. Czy nadużywa Pan/Pani alkoholu? TAK|_|, NIE |_|

11. Czy jest Pan/Pani uzależniony od narkotyków? TAK|_|, NIE |_|

12. Czy w ostatnim czasie wystąpiły u Pana/Pani następujące dolegliwości?:

a) przewlekły kaszel (utrzymujący się ponad 3 tygodnie) TAK|_|, NIE |_|

b) krwioplucie, duszność, osłabienie, stany podgorączkowe, ból w klatce piersiowej, nocne poty, kaszel TAK|_|, NIE |_|

c) nawracające zakażenia układu oddechowego TAK|_|, NIE |_|

d) nastąpiła utrata wagi ciała (> 6kg w przeciągu miesiąca) TAK|_|, NIE |_|

13. Czy przyjmuje Pan/Pani leki osłabiające odporność np.: leki immunosupresyjne,

sterydy? TAK|_|, NIE |_|

Zgoda świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych:

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przekazanych przeze mnie danych dla potrzeb realizacji świadczeń profilaktyki gruźlicy

.............................................................................

data i podpis świadczeniobiorcy

LEGENDA:

ZA KAŻDĄ ODPOWIEDŹ "TAK" w pytaniach 2c, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12d, 13, CZĘŚCI WŁAŚCIWEJ ANKIETY - 1 PKT,

ZA KAŻDĄ ODPOWIEDŹ "TAK" w pytaniach 2a, 2b, 3, 7, 12a, 12b, 12c, CZĘŚCI WŁAŚCIWEJ ANKIETY - 2 PKT.

LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH PRZEZ ŚWIADCZENIOBIORCĘ

Poziom ryzyka zachorowania na gruźlicę w skali punktowej:

24 -10 podwyższone

9 - 1 umiarkowane

Wynik oceny na podstawie ankiety

U pacjenta stwierdzono podwyższone ryzyko zachorowania na gruźlicę (uzyskał > 9 punktów) i został skierowany celem dalszej oceny stanu zdrowia do lekarza poz, na którego liście świadczeniobiorców się znajduje.

(adres Poradni) .............................................................................................................................

TAK|_|, NIE |_|

.............................................................................

data, pieczątka i podpis pielęgniarki poz

ZAŁĄCZNIK Nr  6A

Świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - Pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego

Informacje ogólne:

1. Rozmaz cytologiczny w ramach skryningu może pobierać położna poz posiadająca dokument potwierdzający pozytywny wynik egzaminu przeprowadzonego przez Centralny Ośrodek Koordynujący w zakresie umiejętności pobierania rozmazów cytologicznych dla potrzeb programu profilaktyki raka szyjki macicy wydany po 31 grudnia 2010 r. lub dokument potwierdzający ukończenie kursu dokształcającego prowadzonego przez Centralny Ośrodek Koordynujący lub wojewódzki ośrodek koordynujący w zakresie umiejętności pobierania rozmazów cytologicznych dla potrzeb programu profilaktyki raka szyjki macicy.

2. Świadczenie wykonywane jest u zgłaszających się do badania w Programie, kobiet w wieku między 25 - 59 r.ż. (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia). Wykonanie badania przysługuje 1 raz na 3 lata.

3. W przypadku pacjentek leczonych z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy po zakończeniu kontroli onkologicznej (decyzję podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne) ponownie zostają objęte skryningiem cytologicznym.

Wykonanie świadczenia obejmuje:

1. Zarejestrowanie pacjentki w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP) z jednoczesną weryfikacją kwalifikacji do objęcia skryningiem, nie później niż w dniu wykonania badania, oraz wypełnienie ankiety w SIMP.

2. Pobranie materiału do badania przy użyciu jednorazowego wziernika i jednorazowej szczoteczki umożliwiającej pobranie wymazu jednocześnie z tarczy części pochwowej oraz z kanału szyjki macicy. W przypadku, kiedy próbka nie nadaje się do oceny mikroskopowej, świadczeniodawca zobowiązany jest poinformować o tym pacjentkę i ponownie pobrać materiał do badania. Dopuszcza się odsetek rozmazów nienadających się do oceny na poziomie 3%. W przypadku przekroczenia w/w parametru, oddział wojewódzki Funduszu zaleca usunięcie nieprawidłowości, a w razie niewykonania zaleceń w ciągu 3 miesięcy może rozwiązać umowę ze świadczeniodawcą w przedmiotowym zakresie świadczeń położnej poz.

3. Rozprowadzenie pobranego materiału na całej powierzchni szkiełka podstawowego i jego utrwalenie (cytofix lub alkohol 96%).

4. Opisanie wykonanego rozmazu w sposób umożliwiający identyfikację kobiety w SIMP, np. w oparciu o nr badania nadany przez SIMP lub nr PESEL pacjentki, oraz wysłanie badania do pracowni diagnostycznej wyłonionej przez Fundusz w drodze postępowania poprzedzającego zawarcie umów na realizację etapu diagnostycznego Programu profilaktyki raka szyjki macicy (po zakończeniu procedur konkursowych oddział wojewódzki Funduszu właściwy terytorialnie dla siedziby świadczeniodawcy zobowiązany jest udostępnić listę pracowni realizujących etap diagnostyczny Programu).

5. Przeprowadzenie edukacji pacjentki w zakresie prewencji nowotworów szyjki macicy.

6. W przypadku nieprawidłowego wyniku badania, w sytuacji nie zgłoszenia się pacjentki po jego odbiór w ciągu 3 miesięcy - obowiązkowe jej wezwanie po odbiór wyniku badania i jego wydanie wraz z decyzją, co do dalszego postępowania. W sytuacji konieczności weryfikacji wstępnego rozpoznania, skierowanie do odpowiedniej placówki realizującej świadczenia zdrowotne w ramach Etapu pogłębionej diagnostyki Programu.

7. Zalecenie postępowania w przypadku prawidłowego wyniku badania, w tym:

1) zalecenie ponownego zgłoszenia się na badanie po trzech latach w przypadku braku czynników ryzyka;

2) zalecenie wcześniejszego badania cytologicznego (po 12 miesiącach) w ramach Programu w uzasadnionych przypadkach, w szczególności w przypadku kobiet zakażonych wirusem HIV, przyjmujących leki immunosupresyjne oraz zakażonych wirusem HPV - typem wysokiego ryzyka.

8. Wpisanie zaleceń dla kobiety odnośnie dalszego trybu postępowania w aplikacji SIMP.

ZAŁĄCZNIK Nr  7

INFORMACJA O SZKOŁACH, Z KTÓRYMI ŚWIADCZENIODAWCA NAWIĄZAŁ WSPÓŁPRACĘ I CHARAKTERYSTYCE POPULACJI UCZNIÓW OBJĘTYCH W TYCH SZKOŁACH ŚWIADCZENIAMI PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ

składającego wniosek o zawarcie umowy

Lp.	Nazwa i adres i REGON szkoły, z którą świadczeniodawca nawiązał współpracę w celu udzielania w niej świadczeń w zakresie POZ: świadczenia pielęgniarki szkolnej	Typ i rodzaj szkoły^1	Liczba uczniów w szkole ogółem	Charakterystyka populacji uczniów objętych opieką Świadczeniodawcy					Oznaczenie i data podpisania porozumienia przez dyrektora szkoły
				liczba uczniów objętych opieką przez świadczeniodawcę ogółem	w tym:
					liczba uczniów w klasach sportowych	liczba uczniów z niepełnosprawnością typu A^2	liczba uczniów z niepełnosprawnością typu B^2	liczba uczniów z niepełnosprawnością typu C^2
1
2
3
4
5

........................................................................................

data i podpis osoby reprezentującej świadczeniodawcę

Objaśnienia:

¹ Typy i rodzaje szkół:

Typ I - szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane-bez nauki w warsztatach w szkole, szkoła artystyczna na prawach gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku;

Typ II - szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole albo szkoła sportowa

Typ III - szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży

² Typy niepełnosprawności uczniów:

A - uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, sprawni ruchowo; słabowidzący i niedowidzący; słabosłyszący i niesłyszący; przewlekle chorzy (w tym osoby w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)

B - uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i niepełnosprawni ruchowo oraz z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i sprawni ruchowo

C - uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu znacznym i niepełnosprawni ruchowo

Uwaga! W przypadku Zespołu Szkół informację należy przekazać odrębnie dla każdej ze szkół wchodzących w skład Zespołu

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WNIOSEK O AKCEPTACJĘ REALIZACJI TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ

.........................................................

Dane osoby wnioskującej

(imię i nazwisko, adres, nr telefonu)

........................................................................

........................................................................

.....

(Oznaczenie świadczeniodawcy z nr umowy z NFZ)

(na odległość tam i z powrotem, powyżej 120 km)

Zwracam się o akceptację realizacji przewozu w ramach transportu sanitarnego w POZ dla ......................................................................., numer PESEL

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, zamieszkałego w:

...........................................................................................................................................

znajdującego się na liście świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz:

............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lekarza)

celem przewiezienia do

...................................................................................................................................................................

i z powrotem^*, w związku z zakończeniem/ koniecznością kontynuacji* leczenia.

Uzasadnienie wniosku

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

........................................... .......................................................

miejscowość, data czytelny podpis osoby wnioskującej

Załączniki:

* zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń szpitalnych ^*

* zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej^*

Potwierdzam zasadność realizacji świadczenia transportu sanitarnego we wskazanym powyżej zakresie oraz wskazuję, jako realizatora przewozu

................................................

......................................................................................................................................................................

(Dane świadczeniodawcy realizującego transport sanitarny z nr telefonu)

................................

.......................................

Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza POZ

^* niepotrzebne skreślić

Data akceptacji wniosku w OW NFZ

............................. ......................................

(podpis i pieczątka przyjmującego wniosek)

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W POZ

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W POZ
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON				NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania				Telefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru			Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący			Data wpisu
			Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
Nazwa	Zakres certyfikatu			Data ważności
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Teryt
	Kod komórki org. (część VII KR)		Specjalność komórki org. (Część VIII KR)
					Wybór	Populacja
1. Świadczenia lekarza POZ
2. Świadczenia pielęgniarki POZ
3. Świadczenia położnej w POZ
w tym: Świadczenia polożnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy						nd
4. Świadczenia pielęgniarki szkolnej
5. Transport sanitarny w POZ
Obszar działania
Kod obszaru	Nazwa obszaru					Populacja
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu rzeczowego
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Harmonogram dostępności wizyt domowych
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Personel
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu>	Nazwisko
	Imiona				PESEL
zawód/specjalność			stopień specjalizacji		Nr Prawa Wyk. Zawodu
Stanowisko/funkcja pracownika				Liczba godzin pracy tygodniowo
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Doświadczenie
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa
Sprzęt
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu>	Nazwa sprzętu				Ilość
Rodzaj dostępności sprzętu		Rok produkcji		Nr seryjny sprzętu
Pojazdy^*
<Unikalny wyróżnik pojazdu z wykazu>	Nazwa pojazdu				Ilość
Rodzaj dostępności pojazdu		Rok produkcji		Nr rejestracyjny

^* wypełniany dla umów o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz

ZAŁĄCZNIK Nr  10

WZÓR PODPISU I PARAFY OSOBY PODPISUJĄCEJ WYDRUK FORMULARZA WNIOSKU ELEKTRONICZNEGO LUB WNIOSKU

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

L. p.	Czytelnie imię i nazwisko	Podpis	Parafa

ZAŁĄCZNIK Nr  11

OZNACZENIE WNIOSKU

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA .........................................................Oddział Wojewódzki NFZ w .............................................................. WNIOSEK o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej na rok .......................... ...................................................................................................................................................................... (świadczenia będące przedmiotem wniosku)

.............................................................................................................................. (kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu)

(pełna nazwa wnioskującego - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny wnioskującego*)

(adres siedziby wnioskującego - zgodny z właściwym rejestrem)

(wnioskujący - pieczęć, podpis, data)

Wydruk formularza rejestracyjnego z kodem paskowym (należy przykleić lub nadrukować)^*

^* o ile występuje

ZAŁĄCZNIK Nr  12

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW

Nazwa: .....................................................

adres: ......................................................

nr telefonu: ................................................

Nr NIP: ...............................................

Nr REGON: ..........................................

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem^*:

* podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez ....................................................................................,

pod numerem .................................................,

* praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez ....................................................................................,

pod numerem ..................................................

* osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.,

* nie dotyczy^**

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do^*:

* Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ....................................................

* nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do^*:

* Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

* nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

............................................................ .............................................................

miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

^* właściwe zaznaczyć

^** możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy

ZAŁĄCZNIK Nr  13

OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

Oświadczam, że jako wnioskujący:

1) zapoznałem się z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna;

4) zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania wniosku określonym przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;

5) zapoznałem się z aplikacją informatyczną obsługująca postępowanie określoną przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w regulaminie technicznym przygotowania wniosku;

6) posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

7) w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, posiadam tytuł prawny do korzystania ze:

a) środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy;

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

8) będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 6;

9) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

10) spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

11) dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

12) nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).

............................................................ .............................................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr  14

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO ¹³

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

Oświadczam, że:

1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2) kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności;

zostały złożone ............................ (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr ...................................... ¹⁴ dotyczącym świadczeń ................................................................ (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

............................................................ .............................................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr  15

OŚWIADCZENIE o aktualizacji potencjału i spełnieniu warunków koniecznych do realizacji świadczeń, wynikających z aktualnych przepisów

Nr umowy z NFZ

Oświadczam, że dokonałem aktualizacji potencjału w Portalu świadczeniodawcy oraz, że spełniam warunki konieczne do realizacji świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, w zakresie ¹⁵ :

1) świadczenia lekarza poz,

2) świadczenia pielęgniarki poz,

3) świadczenia położnej poz, w tym:

a) świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy,

4) świadczenia pielęgniarki szkolnej,

5) świadczenia transportu sanitarnego w poz

obowiązujące w okresie rozliczeniowym ....................................................

dd-mm-rrrr - dd-mm-rrrr

wynikające z aktualnych przepisów ¹⁶

................................ ...............................................

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  16

WNIOSEK

Nazwa: .....................................................

adres: ......................................................

nr telefonu: ................................................

Nr NIP: .....................................................

Nr REGON: ...............................................

Wnioskuję niniejszym o zawarcie ze mną na okres od ................ r. do .................., umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, w miejscach udzielania i świadczeń i zgodnie z zakresami świadczeń w tych miejscach, określonych w realizowanej aktualnie umowie nr ..................................................................

Oświadczam, że:

I. właściwe zaznaczyć ¹⁷ :

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem:

* podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez ....................................................................................,

pod numerem .................................................,

* praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez ....................................................................................,

pod numerem ..................................................

* osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej,

* nie dotyczy ^*

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do:

* Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ....................................................

* nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do:

* Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

* nie dotyczy

II. Dokumenty ¹⁸ :

1. kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2. kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności;

III. Informacje:

1. o miejscach udzielania świadczeń;

2. dotyczące posiadanego sprzętu;

3. o personelu medycznym i harmonogramach jego pracy;

4. podwykonawcach

- zostały złożone ............................. (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr ...................................... ¹⁹ dotyczącym świadczeń ................................................................ (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

Wnioskuję jednocześnie o wykorzystanie przez ....................... Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia moich dokumentów rejestracyjnych oraz zawartych w realizowanej aktualnie umowie danych w zakresie pkt III, w celu zawarcia umowy;

IV. W okresie obowiązywania umowy będę miał zawartą umowę ubezpieczenia OC zgodnie z wymogami obowiązujących aktów prawnych;

V. Jednocześnie oświadczam, że:

1. zapoznałem się z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2. zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3. zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna;

4. posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

5. w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, posiadam tytuł prawny do korzystania ze:

a) środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy;

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

6. będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa odpowiednio do przedmiotu umowy, w pkt 4 i 5;

7. spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

8. spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczenia opieki zdrowotnej;

9. nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).

................................ .........................................................

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  17

POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA* / UZUPEŁNIENIA* / WYCOFANIA* WNIOSKU

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA ...........................................................Oddział Wojewódzki NFZ w ............................................................ WNIOSEK o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej na rok ..........................
......................................................................................................................................................................... (świadczenia będące przedmiotem wniosku)
......................................................................................................................................................................... (kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu)
(pełna nazwa wnioskującego - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny wnioskującego)
(adres siedziby wnioskującego - zgodny z właściwym rejestrem)
(data złożenia wniosku: dd.mm.rrrr)	(numer z rejestru wniosków)^**
(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia wniosku: pieczęć, podpis, data)

^* niepotrzebne skreślić

^** o ile występuje

ZAŁĄCZNIK Nr  18

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

(Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Oznaczenie Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

w rodzaju ......................................................................................................................................

w zakresie .....................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

zawartej na okres ..........................................................................................................................

Nr rachunku bankowego .............................................................................................................

Dane posiadacza rachunku bankowego.......................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy

Uzasadnienie

Przesłankę wydania niniejszego zarządzenia Prezesa NFZ stanowi potrzeba opracowania jednolitego tekstu zarządzenia Nr 69/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 listopada 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna

Decyzja o sporządzeniu tekstu jednolitego ww. aktu normatywnego została podjęta w związku z wielokrotnymi nowelizacjami przedmiotowego zarządzenia Prezesa NFZ oraz w celu uzyskania czytelności tekstu tak aby posługiwanie nim nie było utrudnione.

¹ § 2 ust. 1 pkt 6 zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

² § 2 ust. 1 pkt 19a zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

³ § 2 ust. 1 pkt 19aa dodany przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

⁴ § 4 ust. 1a dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

⁵ § 9 ust. 5 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

⁶ § 10 ust. 7 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

⁷ § 12 ust. 4 zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

⁸ Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 6 zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

⁹ Załącznik nr 1A zmieniony przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

¹⁰ Załącznik nr 2:

-zmieniony przez § 1 pkt 8 zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

¹¹ Załącznik nr 3a zmieniony przez § 1 pkt 9 zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

¹² Załącznik nr 3c dodany przez § 1 pkt 10 zarządzenia nr 39/2015/DSOZ z dnia 24 lipca 2015 r. (NFZ.15.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 lipca 2015 r.

¹³ Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

¹⁴ Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.

¹⁵ niepotrzebne skreślić

¹⁶ w szczególności wydanych na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, ze zm.)

¹⁷ Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm).

^* możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy

¹⁸ Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

¹⁹ Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty