Określenie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne.

Dzienniki resortowe

NFZ.2012.65

Akt utracił moc

Wersja od: 10 grudnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 65/2012/DSM

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 17 października 2012 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 w związku z art. 161a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju: ratownictwo medyczne z dysponentami zespołów ratownictwa medycznego, z wyłączeniem lotniczych zespołów ratownictwa medycznego, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tym rodzaju oraz warunki dodatkowo oceniane w trakcie postępowania prowadzonego w sprawie jej zawarcia.

§  2.

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

2) gotowość - warunki organizacyjno - techniczne pozwalające na wykorzystanie zasobów kadrowych oraz niezbędnego sprzętu i wyposażenia, pozostających w dyspozycji do udzielania świadczeń w ciągu doby, zgodnie z planem działania systemu;

3) medyczne czynności ratunkowe - świadczenia opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, udzielane przez jednostkę systemu, o której mowa w art. 32 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410, z późn. zm.),w warunkach pozaszpitalnych, w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, realizowane w ramach rodzaju świadczeń: ratownictwo medyczne;

4) miejsce udzielania świadczeń - każde miejsce zdarzenia, w którym zespół ratownictwa medycznego podejmuje medyczne czynności ratunkowe;

5) miejsce stacjonowania - miejsce wyczekiwania zespołu ratownictwa medycznego, oczekującego na dyspozycje dyspozytora medycznego, określone w wojewódzkim planie działania systemu;

6) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

7) plan działania systemu - aktualny wojewódzki plan działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne zatwierdzony przez ministra właściwego do spraw zdrowia, o którym mowa w art. 21 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym;

8) podwykonawca - podmiot, który na zlecenie Świadczeniodawcy:

a) wykonuje część umowy, samodzielnie organizując powierzony zakres czynności, lub

b) w rejonie operacyjnym wskazanym w postępowaniu, będzie w odniesieniu do części świadczeń będących przedmiotem umowy zawartej z Funduszem, realizował świadczenia opieki zdrowotnej, w przypadku, gdy z planu działania systemu wynika, że dla danego rejonu operacyjnego wskazanego w postępowaniu przewidziano więcej niż jedno miejsce stacjonowania;

9) ryczałt - uśredniona kwota przeznaczona na sfinansowanie świadczeń zespołu ratownictwa medycznego i funkcjonowanie dyspozytora medycznego w ramach gotowości do wykonywania medycznych czynności ratunkowych w ciągu doby, zgodnie z planem działania systemu;

10) Świadczeniodawca - podmiot leczniczy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.), będący dysponentem zespołów ratownictwa medycznego, o których mowa w art. 32 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym;

11) ustawa - ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2. 1 Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym, w szczególności w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ratownictwa medycznego (Dz. U. poz. 1176) oraz Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących przepisy wydane na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365).

Rozdział  2

Przedmiot postępowania i umowy

§  3.

1. Przedmiotem postępowania jest wyłonienie wykonawców, medycznych czynności ratunkowych w celu zawarcia umów z dysponentami zespołów ratownictwa medycznego, z wyłączeniem lotniczych zespołów ratownictwa medycznego, którzy kompleksowo zabezpieczą realizację świadczeń przez wszystkie zespoły ratownictwa medycznego w rejonie operacyjnym wskazanym w postępowaniu.

2. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu w ogłoszeniu o postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne wskazuje, czy w danym rejonie operacyjnym zlokalizowane jest centrum powiadamiania ratunkowego/skoncentrowana dyspozytornia, zgodnie z założeniami planu działania systemu.

§  4.

1. Przedmiotem umowy w rodzaju ratownictwo medyczne jest udzielanie świadczeń osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przez Świadczeniodawcę, w ramach poszczególnych zakresów świadczeń określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia. Świadczenia te finansowane są przez Fundusz na podstawie pisemnych porozumień (umów) zawartych pomiędzy dyrektorami oddziałów wojewódzkich Funduszu, a właściwymi terytorialnie wojewodami, z dotacji celowej w ramach środków przewidzianych w budżecie państwa, w części, której dysponentami są wojewodowie, ujętych w planie finansowym Funduszu i na zasadach określonych w ustawie.

2. W prowadzonym postępowaniu w sprawie zawarcia umów, o którym mowa w § 3, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, uwzględnia się wytyczne planu działania systemu, w odniesieniu do rejonu operacyjnego, liczby zespołów ratownictwa medycznego i ich rodzaju, obszaru działania oraz miejsc stacjonowania każdego zespołu ratownictwa medycznego.

3. Umowa określa zasady rozliczania świadczeń.

4. Wzór umowy, o której mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

5. Modyfikacje wzoru umowy wymagają zgody Prezesa Funduszu.

§ 5. W rodzaju ratownictwo medyczne, zgodnie z założeniami do planu działania systemu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 7, wyodrębnia się następujące zakresy świadczeń:

1) świadczenia udzielane przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego;

2) świadczenia udzielane przez specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego;

3) świadczenia udzielane przez wodne podstawowe zespoły ratownictwa medycznego;

4) świadczenia udzielane przez wodne specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego;

5) świadczenia udzielane czasowo przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego;

6) świadczenia udzielane czasowo przez specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego;

7) świadczenia udzielane czasowo przez wodne podstawowe zespoły ratownictwa medycznego;

8) świadczenia udzielane czasowo przez wodne specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego.

§ 6. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. W. L 340 z 16.12.2002 r., str. 1 i n., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 6, t. 5, str. 3, z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiotem umów objęte są: 85120000 - 6 Usługi medyczne i podobne.

Rozdział  3

Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców

§  7.

1. Umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach świadczeń określonych w § 5, zawiera się ze Świadczeniodawcą, którego oferta została wybrana po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert albo rokowań.

2. Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obowiązany jest, na dzień złożenia oferty oraz przez cały okres obowiązywania umowy, spełniać wymagania dla zespołów ratownictwa medycznego określone w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz wymagania określone w przepisach odrębnych.

3. Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 2, dotyczy każdego zespołu ratownictwa medycznego stacjonującego w rejonie operacyjnym wskazanym w postępowaniu.

4. Oferta Świadczeniodawcy ubiegającego się o zawarcie z Funduszem umowy, o której mowa w ust. 1, zawiera informację o miejscu stacjonowania wszystkich zespołów ratownictwa medycznego, określonych w planie działania systemu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 7, w danym rejonie operacyjnym, we wszystkich zakresach świadczeń, z określeniem ich obszarów działania.

5. Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie z Funduszem umowy, o której mowa w ust. 1, przedstawia w ofercie wykaz personelu, który będzie osobiście wykonywał medyczne czynności ratunkowe, zabezpieczając 100% czasu pracy zespołów ratownictwa medycznego objętych danym postępowaniem.

6. Wykazane w ofercie przez Świadczeniodawcę ubiegającego się o zawarcie umowy, o której mowa w ust. 1, specjalistyczne środki transportu sanitarnego, na dzień złożenia oferty oraz przez cały okres obowiązywania umowy muszą spełniać wymagania dotyczące wyposażenia zgodnie z aktualnie obowiązującą Polską Normą przenoszącą europejskie normy zharmonizowane oraz z wytycznymi Ministra Zdrowia, które zostały wskazane w załączniku nr 3 do zarządzenia.

7. Świadczeniodawca obowiązany jest do posiadania, na dzień złożenia oferty, umowy lub promesy w sprawie warunków wykorzystywania radiowych kanałów częstotliwości z operatorem sieci radiokomunikacji ruchomej lądowej typu dyspozytorskiego o jednolitej strukturze w skali kraju w zakresie częstotliwości zarezerwowanych przez prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej dla systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne.

8. 2 Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie z Funduszem umowy, o której mowa w ust. 1, wykazujący w ofercie personel spełniający wymagania, o których mowa w art. 57 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, składa oświadczenie zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 7 do zarządzenia.

Rozdział  4

Zasady udzielania świadczeń

§  8.

1. Świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju: ratownictwo medyczne w danym rejonie operacyjnym w poszczególnych zakresach, o których mowa w § 5, mogą być wykonywane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

2. W przypadku określonym w § 2 ust. 1 pkt 8 lit. b Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obowiązany jest do złożenia oświadczenia zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia wraz z kompletem dokumentów podwykonawcy określonych w ww. załączniku.

3. W przypadku określonym w ust. 2 podwykonawca może realizować świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne, pod warunkiem posiadania, potwierdzonej wpisem do właściwego rejestru zdolności do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem podwykonawstwa.

4. Świadczeniodawca nie może korzystać z podwykonawstwa określonego w § 2 ust. 1 pkt 8 lit. b we wszystkich miejscach stacjonowania wskazanych w wojewódzkim planie działania systemu dla rejonu objętego danym postępowaniem.

5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w zarządzeniu i w przepisach odrębnych.

6. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie właściwego terytorialnie wojewody oraz dyrektora Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy dotyczącej udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Funduszem, na zasadach określonych w ww. umowie.

7. Oddział Funduszu obowiązany jest do poinformowania Świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

8. Każda zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców musi być zgłoszona przez Świadczeniodawcę dyrektorowi oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia, z wyłączeniem zmian określonych w § 2 ust. 8 umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

9. Świadczeniodawca obowiązany jest do lokalizacji miejsc stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego zgodnie z wytycznymi zawartymi w tabeli nr 7 stanowiącej załącznik do planu działania systemu, przygotowanego zgodnie ze wzorem określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie wojewódzkiego planu działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne oraz kalkulacji kosztów działalności zespołów ratownictwa medycznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 3, poz. 6).

10. Świadczeniodawca obowiązany jest do współpracy z właściwym wojewodą, w celu zapewnienia sprawnego funkcjonowania i koordynacji systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego, na terenie województwa, a w uzasadnionych przypadkach także w województwach sąsiednich.

11. Świadczenia opieki zdrowotnej, na wykonywanie których Fundusz zawarł umowę ze Świadczeniodawcą, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

12. Osoby, o których mowa w ust. 11, w czasie wyznaczonym do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne, nie mogą udzielać świadczeń w innej jednostce organizacyjnej u tego Świadczeniodawcy lub u innego Świadczeniodawcy.

13. Świadczeniodawca udzielający świadczeń ratownictwa medycznego objętych warunkami umowy zapewnia gotowość do udzielania świadczeń, utrzymując w stałej dyspozycji obsadę kadrową, specjalistyczne środki transportu sanitarnego wraz z niezbędnymi elementami wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, zestaw leków i wyrobów medycznych, zgodnie z wymogami określonymi w załączniku nr 3 do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych.

14. W trakcie realizacji umowy, o której mowa w § 7 ust. 1, Świadczeniodawca udziela świadczeń poprzez podejmowanie i wykonywanie medycznych czynności ratunkowych wobec każdej osoby znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w warunkach pozaszpitalnych oraz realizuje związane z tym inne zadania wynikające z przepisów ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz innych ustaw.

15. Świadczeniodawca udzielający świadczeń ratownictwa medycznego objętych warunkami umowy prowadzi dokumentację medyczną zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159 i poz. 742).

16. Zespół ratownictwa medycznego zapewniający gotowość do udzielania świadczeń nie może realizować w tym czasie zleceń od innych podmiotów oraz udzielać świadczeń, wynikających z realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w innych rodzajach świadczeń, a w szczególności leczenia szpitalnego, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej.

17. Świadczeniodawca w celu potwierdzenia zabezpieczenia łączności umożliwiającej powiadomienie zespołów ratownictwa medycznego o stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego w ramach systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne składa oświadczenie zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia.

18. Każda zmiana warunków udzielania świadczeń przez Świadczeniodawcę, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, podlega zgłoszeniu przez Świadczeniodawcę w terminie umożliwiającym zmianę umowy, najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo, w przypadkach losowych, niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia.

19. 3 Świadczeniodawca obowiązany jest do utrzymania, przez cały okres obowiązywania umowy, co najmniej procentowego udziału czasu pracy lekarzy, deklarowanego w ofercie, zgodnie z kwalifikacjami wskazanymi w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Rozdział  5

Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń

§  9.

1. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem stałystycznym.

2. Świadczeniodawca sprawozdając wykonane przez zespoły ratownictwa medycznego procedury medyczne posługuje się klasyfikacją procedur ICD 9, w tym pomocniczo listą procedur ICD 9 dedykowaną dla ratownictwa medycznego, określoną w załączniku nr 6 do zarządzenia.

3. Świadczeniodawca składa do Oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę, rachunek na piśmie oraz raport stałystyczny w formie elektronicznej w terminie do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. Dane zawarte w rachunku Świadczeniodawca przekazuje również w formie elektronicznej.

4. Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu stałystycznego.

5. Świadczeniodawca gromadzi i przekazuje Funduszowi dane o świadczeniach udzielonych poszczególnym osobom, w zakresie i na zasadach określonych w przepisach odrębnych, w zarządzeniach wydanych przez Prezesa Funduszu na podstawie tych przepisów oraz umowy.

6. Dane o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielonych poszczególnym osobom Świadczeniodawca obowiązany jest przekazać zgodnie z zakresami świadczeń i kodami świadczeń, określonymi w planie rzeczowo - finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

7. Świadczenia w ramach gotowości zespołów ratownictwa medycznego finansowane są na podstawie ryczałtu, określonego dla odpowiedniego zakresu świadczeń, zgodnego z załącznikiem nr 1 do zarządzenia.

8. Zapłata należności z tytułu realizacji umowy następuje na podstawie rachunków wystawionych przez świadczeniodawcę, zgodnie z zasadami i w terminach określonych umową.

9. Warunki rozliczenia świadczeń określone zostały w umowie, której wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

Rozdział  6

Postanowienia końcowe

§ 10. Traci moc zarządzenie Nr 71/2011/DSM z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ratownictwo medyczne.

§ 11. 4 Do umów zawartych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, do dnia 31 grudnia 2012 r. stosuje się przepisy zarządzenia Nr 71/2011/DSM z dnia 20 października 2011 r.

§ 12. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Katalog zakresów świadczeń

Lp.	Nazwa zakresu świadczeń kontraktowanych	Kod zakresu świadczeń kontraktowanych	Nazwa świadczenia sprawozdawanego	Kod świadczenia sprawozdawanego	Jednostka rozliczeniowa zakresu świadczeń kontraktowanych
1	2	3	4	5	6
1	świadczenia udzielane przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego	16.9112.032.08	wyjazd podstawowego zespołu ratownictwa medycznego	5.14.00.0000001	ryczałt
2	świadczenia udzielane przez specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego	16.9114.032.08	wyjazd specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego	5.14.00.0000002	ryczałt
3	świadczenia udzielane przez wodne podstawowe zespoły ratownictwa medycznego	16.9152.032.08	akcja ratownicza	5.14.00.0000012	ryczałt
4	świadczenia udzielane przez wodne specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego	16.9154.032.08	akcja ratownicza	5.14.00.0000014	ryczałt
5	świadczenia udzielane czasowo przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego	16.9113.032.08	wyjazd podstawowego zespołu ratownictwa medycznego	5.14.00.0000001	ryczałt
6	świadczenia udzielane czasowo przez specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego	16.9115.032.08	wyjazd specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego	5.14.00.0000002	ryczałt
7	świadczenia udzielane czasowo przez wodne podstawowe zespoły ratownictwa medycznego	16.9153.032.08	akcja ratownicza	5.14.00.0000012	ryczałt
8	świadczenia udzielane czasowo przez wodne specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego	16.9155.032.08	akcja ratownicza	5.14.00.0000014	ryczałt

ZAŁĄCZNIK Nr  2 ⁵

UMOWA

Nr ....... /.........

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- RATOWNICTWO MEDYCZNE

zawarta w .................................................., dnia ............................................ roku, pomiędzy: Wojewodą ......................................., na którego rzecz i w imieniu działa Narodowy Fundusz Zdrowia - ................................................ Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą: ............................................................ (ADRES), reprezentowany przez ....................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

..................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1.

1. Przedmiotem umowy są świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju: ratownictwo medyczne udzielane osobom w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, w zakresach określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia.

2. Umowa zawarta jest na świadczenia realizowane przez Świadczeniodawcę w rejonach operacyjnych zgodnych z wojewódzkim planem działania systemu zatwierdzonym przez ministra właściwego do spraw zdrowia.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju ratownictwo medyczne, ustalonych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanych dalej "warunkami zawierania umów", rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ratownictwa medycznego (Dz. U. poz. 1176) oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2.

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".

2. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".

3. Świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w rejonach operacyjnych i obszarach działania oraz lokalizacji miejsc stacjonowania zgodnie z wytycznymi określonymi w planie działania systemu.

4. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców wymienionych w "Wykazie podwykonawców ", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w zarządzeniu i przepisach odrębnych.

6. Dopuszczalne jest zlecanie podwykonawcy, określonemu w § 2 ust. 1 pkt 8 lit. b warunków zawierania umów, udzielania jedynie części świadczeń będących przedmiotem umowy, w przypadku, gdy dla danego rejonu operacyjnego przewidziano więcej niż jedno miejsce stacjonowania.

7. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą, a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie właściwego terytorialnie Wojewody oraz dyrektora Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli oraz o jej wynikach.

8. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy i/lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgody dyrektora Oddziału Funduszu i powinno zostać zgłoszone przez Świadczeniodawcę, co najmniej na 14 dni przed wejściem w życie zmiany.

9. Świadczeniodawca oraz podwykonawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez które rozumie się zasoby wykazane w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby". Zmiany wymagają zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po ich powstaniu, z wyłączeniem zmian określonych w ust. 8.

10. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 9, należy dokonać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności w Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w załączniku Nr 1 do zarządzenia Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia (z późn. zm.) oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

11. Zespoły ratownictwa medycznego zapewniające, zgodnie z planem działania systemu, gotowość do udzielania świadczeń nie mogą realizować w tym czasie zleceń od innych podmiotów oraz udzielać świadczeń, wynikających z realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w innych rodzajach świadczeń, a w szczególności leczenia szpitalnego, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej.

§ 3. Świadczeniodawca jest zobowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4.

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ............... r. do dnia ...................... r. wynosi maksymalnie ........................................................................................................................... zł (słownie: .................................................................................................... zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień:

1) § 2 ust. 3 pkt 1 Ogólnych warunków umów w okresie od dnia ................... do dnia ..................... r., w wysokości ....................zł (słownie: .........................) ⁶ ;

2) § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628), zwanym dalej "rozporządzeniem zmieniającym OWU" w okresie od dnia................... do dnia ........................ r., w wysokości.......................zł (słownie: .........................) ⁷ .

3) § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU w okresie od dnia .......... do dnia ............... r., w wysokości ................. zł (słownie: ......................) ⁸ .

3. Środki, o których mowa w ust. 2 pkt 1 i 2 przekazuje się od dnia 1 stycznia 2016 r. na zasadach określonych w przepisach załącznika Ogólnych warunków umów, po dostarczeniu przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do zarządzenia Nr 61/2015/DSOZ Prezesa NFZ, z dnia 16 września 2015 r. oraz załącznik nr 8 do zarządzenia Nr 70/2015/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 16 października 2015 r.

4. Środki, o których mowa w ust. 2 pkt 3 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia zmieniającego OWU.

5. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

6. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ...............................................................

nr ...............................................................................................................

7. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

8. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

9. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

KARY UMOWNE

§  5.

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku nieprzekazania przez świadczeniodawcę informacji, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia zmieniającego OWU, Oddział Funduszu nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa:

1) w § 2 ust. 1 pkt 1 lub w § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU;

2) w § 2 ust. 3 pkt 1 zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 i 5 ogólnych warunków umów, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy

- Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

6. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-5 nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6.

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia .................. r. do dnia ..................

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 8. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ratownictwa medycznego.

§ 9. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy RTM - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy RTM - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy RTM - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy RTM - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON

.................................................... ..................................................

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr............................. rodzaj świadczeń:.......................................................... wersja......							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego: ........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od ............ do .....................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod rejonu operacyjnego	Nazwa rejonu operacyjnego		Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych	Cena jednostki rozliczeniowej (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od ............ do ...................... **
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod rejonu operacyjnego	Nazwa rejonu operacyjnego		Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych	Cena jednostki rozliczeniowej (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty		Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec		Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik		Listopad		Grudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod rejonu operacyjnego		Nazwa rejonu operacyjnego
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena
wartość

data sporządzenia

podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć świadczeniodawcy

^* Określenie czynności formalno-prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy

^** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

I. Rejon operacyjny
Kod rejonu operacyjnego (a)			Nazwa rejonu operacyjnego (b)
II. Osoby personelu rejonu operacyjnego
Unikalny wyróżnik osoby (a)	Nazwisko (b)			Imiona (c)	PESEL (d)	Status B. D, M, U*
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowa (e)				Nr Prawa Wyk. Zawodu (f)
Zawód-specjalność
Nazwa (g)				Stopień specjalizacji (h)	Data uzyskania (i)	Data otwarcia (j)
Kompetencje
Nazwa (k)						Data uzyskania (l)
Doświadczenie zawodowe (m)

III. Dostępność osoby personelu
Dostępność godzinowa tygodniowo (a)	Rodzaj harmonogramu ** (b)	pn (c)	wt (d)	śr (e)	czw (f)	pt (g)	sob (h)	nd (i)	Obowiązuje od (j)	Obowiązuje do (k)	Status B. D, M, U*
	P ***
	D ***

IV. Zakres świadczeń
Kod zakresu świadczeń (a)		Nazwa zakresu świadczeń (b)

V. Zespół RTM
Kod zespołu RTM (a) ****	Nazwa zespołu RTM (b)	Obszar działania zespołu (c)	Adres miejsca stacjonowania (d)	TERYT miejsca stacjonowania (e)	Wyróżnik podwykonawcy (f)	Kod komórki org. (dla R część VII KR)	Obowiązuje od (g)	Obowiązuje do (h)	Status B, D, M, U*

VI. Dostępność zespołu RTM
Dostępność godzinowa tygodniowo (a)	pn (b)	wt (c)	śr (d)	czw (e)	pt (f)	sob (g)	nd (h)	Obowiązuje od (i)	Obowiązuje do (j)	Status B. D, M, U*

VII. Pojazd przypisany do zespołu RTM
Unikalny wyróżnik pojazdu (a)	Wyróżnik podwykonawcy (b)	Nr rejestracyjny (c)	Marka (d)	Model (e)	VIN (f)	Homologacja - numer i data (g)	Typ ambulansu (h)	Rok produkcji (i)	Dostępny od (j)	Dostępny do (k)	Status B, D, M, U*

VIII. Sprzęt przypisany do zespołu RTM
Unikalny wyróżnik sprzętu (a)	Wyróżnik podwykonawcy (b)	Nr seryjny (c)	Nazwa (d)	Model (e)	Ilość (f)	Cechy sprzętu (g)	Rok produkcji (h)	Dostępny od (i)	Dostępny do (j)	Status B. D, M, U*

podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć świadczeniodawcy

* B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

** Rodzaj harmonogramu:

P - harmonogram podstawowy

D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)

*** drukowany jeśli wypełniony

**** 10 znakowy kod jednostki/zespołu RTM oparty o kod TERC (TERYT)

Kody resortowe - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.).

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa

data sporządzenia

podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ........................................

ZAŁĄCZNIK Nr  2a ⁹

WZÓR

ANEKS.....

.............................................................

WZÓR

DO UMOWY NR....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

zawarty w .........................................................................., w dniu .................................... roku,

pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -

..................................................................................................., Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w

.......................................................................................................................................................

reprezentowanym przez

......................................................................................................................................................, zwanym dalej "oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

W związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1400) zwanego dalej "rozporządzeniem OWU" strony zawarły aneks do umowy nr ........................................................... z dnia ............................., zwanej dalej "Umową".

§  1.

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu określona w ......... umowy wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................ r. do dnia ..................................... r. wynosi maksymalnie........................... zł (słownie: .............................................................................................. zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU w okresie od dnia 1 września 2015 r. do dnia ..................... r., w wysokości .............................................. zł (słownie: ............................................................................................ zł).

3. Kwota zobowiązania stanowiąca realizację postanowień § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU w okresie od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia ................. r., wynosi ................. zł (słownie: ....................................................................... zł).

4. Środki, o których mowa w ust. 2 i 3 będą przekazywane:

1) 10 w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365);

2) w okresie od 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia OWU;

- po dostarczeniu przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do zarządzenia Nr ....../2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ..... września 2015 r.

§  2.

1. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 5 rozporządzenia OWU, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi:

1) 11 w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269 i 1365);

2) w okresie od 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia OWU;

- w zw. z § 2 ust. 3 pkt 2 do rozporządzenia OWU.

2. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 5 rozporządzenia OWU, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

§ 3. Załącznik nr 1 do umowy Plan rzeczowo-finansowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku do aneksu do umowy.

§ 4. Aneks do Umowy zostaje zawarty na okres od dnia ............... r. do dnia ................. r.

Załączniki:

Załącznik Plan rzeczowo-finansowy

ZAŁĄCZNIK Nr  2B ¹²

WZÓR

ANEKS.....

DO UMOWY NR....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

zawarty w ..................................................................., w dniu ............................................roku,

pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -

..................................................................................................................................., Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w

.......................................................................................................................................................

reprezentowanym przez

.............................................................................................................................., zwanym dalej "oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

W związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1628) zwanego dalej "rozporządzeniem zmieniającym OWU" strony zawarły aneks do umowy nr .......................................................................... z dnia............................................, zwanej dalej "Umową".

§  1.

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu określona w ............. umowy wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................ r. do dnia ........................................................ r. wynosi maksymalnie ............................................ zł (słownie: .............................................................................................. zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU w okresie od dnia 1 września 2015 r. do dnia ..................... r., w wysokości .............................................. zł (słownie: ............................................................................................ zł).

3. Kwota zobowiązania stanowiąca realizację postanowień § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia ................. r., wynosi ................. zł (słownie: ....................................................................... zł).

4. Środki, o których mowa w ust. 2 i 3 będą przekazywane:

1) w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 8, poz. 484);

2) w okresie od dnia 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1400 i poz. 1628), zwanym dalej "rozporządzeniem OWU";

- po dostarczeniu przez świadczeniodawcę rachunku za świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 8 do zarządzenia Nr ....../2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ............. ..............2015 r.

§  2.

1. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi:

1) w okresie do dnia 31 grudnia 2015 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 8, poz. 484);

2) w okresie od dnia 1 stycznia 2016 r. - na zasadach określonych w przepisach załącznika do rozporządzenia OWU;

- w zw. z § 2 ust. 1 pkt 2 do rozporządzenia zmieniającego OWU.

2. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

3. W przypadku niewykonania przez Świadczeniodawcę obowiązków wynikających z § 2 ust. 2-6 rozporządzenia zmieniającego OWU, Oddział Funduszu nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy.

4. W przypadku nieprzekazania informacji, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia zmieniającego OWU, według stanu na dzień 1 sierpnia 2016 r., w terminie do dnia 14 sierpnia 2016 r. Oddział Funduszu nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy.

§ 3. Załącznik nr 1 do umowy Plan rzeczowo-finansowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku do aneksu do umowy.

§ 4. Aneks do Umowy zostaje zawarty na okres od dnia .............. r. do dnia ................. r.

Załączniki:

Załącznik Plan rzeczowo-finansowy

ZAŁĄCZNIK Nr  3 ¹³

1. Kwalifikacje personelu uprawnionego do wykonywania medycznych czynności ratunkowych
1.1 Specjalistyczne
Kwalifikacje zgodne z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ratownictwa medycznego.
1.2 Podstawowe
Kwalifikacje zgodne z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz załącznikiem nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ratownictwa medycznego.
2. Wymagania dotyczące składu osobowego zespołów ratownictwa medycznego
2.1 Specjalistyczne
2.1.1 Wymagany skład osobowy zespołu			Zgodny z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ratownictwa medycznego.
2.1.2 Dodatkowo oceniane (rankingujące)			Procentowy udział czasu pracy wykazanych w ofercie lekarzy: 1) posiadających tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej, w łącznym czasie pracy wszystkich lekarzy wykazanych w ofercie, w skali każdego miesiąca obowiązywania umowy; 2) którzy ukończyli co najmniej drugi rok specjalizacji w dziedzinie medycyny ratunkowej oraz posiadają specjalizację lub tytuł specjalisty w dziedzinie wymienionej w art. 57 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym w łącznym czasie pracy wszystkich lekarzy wykazanych w ofercie, w skali każdego miesiąca obowiązywania umowy; 3) którzy ukończyli co najmniej drugi rok specjalizacji w dziedzinie medycyny ratunkowej lub posiadają specjalizację lub tytuł specjalisty w dziedzinie wymienionej w art. 57 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym w łącznym czasie pracy wszystkich lekarzy wykazanych w ofercie, w skali każdego miesiąca obowiązywania umowy.
2.1.3 Dodatkowo oceniane (rankingujące)			Procentowy udział łącznego czasu pracy wykazanych w ofercie lekarzy, których średniotygodniowy czas pracy będzie mieścił się w przedziale od 12 do 72 godzin, a ciągły czas pracy nie przekroczy 24 godzin i za każdym razem zostanie poprzedzony przynajmniej 11-to godzinną przerwą w pracy, w łącznym czasie pracy wszystkich lekarzy wykazanych w ofercie, w skali każdego miesiąca obowiązywania umowy.
2.2 Podstawowe
2.2.1 Wymagany skład osobowy zespołu			Zgodny z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz załącznikiem nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ratownictwa medycznego.
2.3 Skład osobowy zespołów ratownictwa medycznego
2.3.1 Dodatkowo oceniane (rankingujące)			Procentowy udział łącznego czasu pracy wykazanego w ofercie nielekarskiego personelu medycznego, którego średniotygodniowy czas pracy będzie mieścił się w przedziale od 12 do 72 godzin, a ciągły czas pracy nie przekroczy 24 godzin i za każdym razem zostanie poprzedzony przynajmniej 11-to godzinną przerwą w pracy, w łącznym czasie pracy całego nielekarskiego personelu medycznego wykazanego w ofercie, w skali każdego miesiąca obowiązywania umowy.
3. Wymagania dotyczące specjalistycznego środka transportu drogowego
3.1 Wymagania techniczne środka transportu drogowego			Spełniający cechy techniczne i jakościowe określone w Polskich Normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane zgodnie z przepisami ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
			Cechy techniczne i jakościowe określone w obowiązującej Polskiej Normie PN-EN 1789 dla środka transportu drogowego typu B lub typu C.
4. Wymagania dotyczące środka transportu wodnego
4.1 Wymagania techniczne środka transportu wodnego			Zaprojektowany i wyposażony do transportu pacjentów w obszarach przybrzeżnych oraz na jeziorach i rzekach, do przewozu zespołu medycznego do miejsc nagłych przypadków w celu szybkiego leczenia lub przetransportowania ciężko chorych lub rannych osób.
4.1.1 Przedział medyczny			Przystosowany do przewozu co najmniej dwuosobowego zespołu ratownictwa medycznego i co najmniej jednego pacjenta na noszach. Skonstruowany w sposób umożliwiający swobodny dostęp do życiowo ważnych części ciała pacjenta w celu zapewnienia właściwego leczenia, monitorowania i opieki.
4.1.2 Przedział medyczny - inne wymagania			1) zaleca się, aby istniał pomocniczy, stacjonarny system służący do ogrzewania/chłodzenia przedziału medycznego 2) oświetlenie wewnętrzne: przedział dla pacjenta, co najmniej 300 luksów z możliwością obniżenia oświetlenia do 10 luksów; przestrzeń sąsiadująca, co najmniej 50 luksów; 3) zabezpieczony system wentylacji; 4) źródła zasilania: co najmniej dwa wyjścia 12 V DC i jedno dodatkowe wyjście dostarczające napięcie akumulatora środka transportu wodnego. Wyjścia te powinny być dostępne w odniesieniu do wyposażenia medycznego i umieszczone w miejscu przechowywania lub użytkowania wyrobu medycznego. W celu umożliwienia ładowania akumulatorów w wyrobach medycznych, złącze powinno być zamontowane na zewnątrz. Na zewnątrz powinno być zamontowane złącze źródła zasilania elektrycznego, aby umożliwić wstępne podgrzewanie silnika i przedziału medycznego (jeśli jest to potrzebne); 5) system zamocowań dla wyrobów medycznych, w tym zabezpieczenie przed przemieszczaniem w środkach transportu.
5. Wymagania dotyczące wyposażenia medycznego środka transportu zgodnie z aktualnie obowiązującą Polską Normą przenoszącą europejskie normy zharmonizowane oraz wytycznymi Ministerstwa Zdrowia
5.1	Wyposażenie służące do przenoszenia pacjenta
	Wyrób				Ilość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego				Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.1.1	Nosze główne /z podwoziem				1				1
5.1.2	Nosze podbierające				1				-
5.1.3	Materac próżniowy				1				1
5.1.4	Urządzenie do przenoszenia pacjenta siedzącego (o ile nosze główne nie spełniają funkcji tych wyrobów)				1				-
5.1.5	Płachta do przenoszenia lub materac do przenoszenia				1				1
5.1.6	Długa deska stabilizująca kręgosłup uzupełniona unieruchomieniem głowy i pasami mocującymi				1				-
5.2	Wyposażenie unieruchamiające
	Wyrób				Ilość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego				Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.2.1	Zestaw unieruchamiający do złamań				1				1
5.2.2	Zestaw unieruchamiający górny szyjny odcinek kręgosłupa Zestaw kołnierzy szyjnych				1				1
5.2.3	Rozszerzone unieruchomienie górnego odcinka kręgosłupa Urządzenie do ewakuacji lub krótka deska stabilizująca kręgosłup (jedno z nich)				1				1
5.3	Wyposażenie do wentylacji/oddychania
	Wyrób				Ilość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego				Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.3.1	Stacjonarny pojemnik tlenu. Minimum 2 000 l (w temperaturze normalnej i pod ciśnieniem normalnym), przepływomierz/ miernik przepływu o maksymalnym przepływie co najmniej 15 l/min i z zaworem regulacyjnym				1				1
	szybkozłączka				1				1
5.3.2	Przenośny zbiornik tlenu. Minimum 400 l, (w temperaturze normalnej i pod ciśnieniem normalnym), przepływomierz/miernik przepływu o maksymalnym przepływie, co najmniej 15 l/min i z zaworem regulacyjnym				1				1
	szybkozłączka				1				1
5.3.3	Worek samorozprężalny z wlotem dla tlenu, maskami i rurkami do udrożnienia dróg oddechowych dla wszystkich grup wiekowych oraz rezerwuarem tlenu				1				1
5.3.4	Mechaniczne urządzenie do odsysania o minimalnym ciśnieniu 65 kPa i minimalnej pojemności 1 I				1				1
5.3.5	Przenośne urządzenie do odsysania				1				1
5.4	Wyposażenie diagnostyczne
	Wyrób			Ilość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego					Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.4.1	Aparat do ręcznego pomiaru ciśnienia krwi, rozmiary mankietów 10 cm - 66 cm			1					1
5.4.2	Oksymetr			1					1
5.4.3	Stetoskop			1					1
5.4.4	Termometr (zakres minimalny od 28 °C do 42 °C)			1					1
5.4.5	Urządzenie do oznaczania glukozy we krwi			1					1
5.4.6	Latarka diagnostyczna			1					1
5.5	Leki
	Rodzaj leku			Ilość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego					Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.5.1	Przeciwbólowy			1					1
5.6	Wyposażenie do infuzji
	Wyrób			Ilość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego					Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.6.1	Płyny infuzyjne, litry			4					4
5.6.2	Zestawy do iniekcji i infuzji			2					2
5.6.3	Układ do infuzji przeznaczony do podawania płynu ogrzanego do (37 ± 2) °C (nie wymaga się, aby ten układ był przenośny)			1					1
5.6.4	Uchwyt do zestawów do infuzji			2					2
5.6.5	Urządzenie do infuzji pod ciśnieniem			1					1
5.7	Wyposażenie do postępowania w nagłych stanach zagrożenia zdrowotnego
	Wyrób			Ilość minimalna dla podstawowego zespołu ratownictwa medycznego		Ilość minimalna dla specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego			Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.7.1	Defibrylator z rejestratorem rytmu i danych pacjenta^a			1		1			1
5.7.2	Monitor kardiologiczny a			1		1			1
5.7.3	Kardiostymulator zewnętrzny^a			1		1			1
5.7.4	Przenośny zestaw rurek do udrażniania dróg oddechowych (p.a.c.s.) Worek samorozprężalny ręczny Maska z ustnikiem do wentylacji z wlotem dla tlenu Rurki ustno- i nosowo-gardłowe Ssak Cewniki do odsysania			1		1			1
5.7.5	Przenośny rozszerzony zestaw do udrażniania dróg oddechowych (p.a.r.s.) Zawartość przenośnego zestawu rurek do udrażniania dróg oddechowych (p.a.c.s.) Zestaw do infuzji - łącznie z odpowiednimi kaniulami dożylnymi zakładanymi na stałe Zestaw do podawania płynów infuzyjnych Płyny infuzyjne Samoprzylepne materiały do mocowania Zestaw do intubacji - zawierający rękojeść(-ci) laryngoskopu i odpowiednie łopatki Kleszczyki Magilla Mandryny/prowadnice do wprowadzania Rurki dotchawicze z łącznikami Zacisk do rurki do napełniania mankietu Mocowania rurek Stetoskop Zestaw do podawania leków			1		1			1
5.7.6	Aparat do nebulizacji			1		1			-
5.7.7	Zestaw do drenażu klatki piersiowej			-		1			1^b
5.7.8	Wolumetryczna pompa infuzyjna			-		1			-
5.7.9	Kaniule do wkłuć centralnych			-		1			1^b
5.7.10	Respirator ratowniczo-transportowy			1		1			1
5.7.11	Zastawka wytwarzająca dodatnie ciśnienie końcowe wydechowe (PEEP), regulowana lub o stałym ciśnieniu			-		1			1
5.7.12	Kapnometr			1		1			-
^a Jeżeli to pożądane, jedno urządzenie może spełniać dwie lub kilka z tych funkcji. ^b Wymagany tylko w wodnych specjalistycznych zespołach ratownictwa medycznego.
5.8	Wyroby bandażowanie i pielęgnacja
	Wyrób			Ilość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego				Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.8.1	Pościel			1				1
5.8.2	Koce			2				2
5.8.3	Materiały do opatrywania ran			1				1
5.8.4	Materiały do leczenia oparzeń termicznych i chemicznych			1				1
5.8.5	Miska nerkowata			1				1
5.8.6	Worek na wymiociny			1				2
5.8.7	Pojemnik na mocz (niewykonany ze szkła)			1				1
5.8.8	Pojemnik na zużyte materiały ostre			1				1
5.8.9	Zgłębnik żołądkowy z wyposażeniem			1				1
5.8.10	Rękawice chirurgiczne sterylne, liczba par			5				5
5.8.11	Rękawice jednorazowego użytku niesterylne			100				100
5.8.12	Zestaw porodowy			1				1
5.8.13	Worek na odpady			1				1
5.8.14	Worek na odpady medyczne			1				1
5.8.15	Nieprzepuszczalne prześcieradło na nosze			1				1
5.8.16	Pojemnik reimplantacyjny utrzymujący wewnętrzną temperaturę (4±2) °C przez co najmniej 2h			1				0
5.9	Środki ochrony indywidualnej (dla każdego członka zespołu)^c
	Wyrób			Ilość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego			Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.9.1	Podstawowa odzież ochronna, w tym odblaskowa kamizelka lub kurtka o intensywnej widzialności			1			1
5.9.2	Rękawice ochronne/do szczątków, liczba par			1			1
5.9.3	Obuwie ochronne, liczba par			1			1
5.9.4	Kask ochronny			1			1
5.9.5	Środki ochrony indywidualnej chroniące przed zakażeniem			1			1
5.9.6	Kamizelka ratunkowa			-			1
^c zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 3 ustawy o PRM.
5.10	Wyposażenie ratownicze i ochronne
	Wyrób			Ilość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego			Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.10.1	Materiały do czyszczenia i dezynfekcji			1			1
5.10.2	Nóż do cięcia pasów bezpieczeństwa			1			-
5.10.3	Trójkąt ostrzegawczy/oświetlenie ostrzegawcze			2			-
5.10.4	Reflektor punktowy			1			1
5.10.5	Gaśnica			1			1
5.11	Łączność
	Wyrób			Ilość minimalna dla podstawowego i specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego			Ilość minimalna dla wodnego zespołu ratownictwa medycznego
5.11.1	Nadajnik-odbiornik radiowy zainstalowany w pojeździe			1			1
5.11.2	Przenośny nadajnik-odbiornik radiowy			1			1
5.11.3	Dostęp do publicznej sieci telefonicznej np. przez zwyczajny nadajnik radiowy lub przenośny telefon (komórkowy)			1			1
5.11.4	Przenośny alarmowy układ przywołujący, liczba na osobę (może być elementem przenośnego odbiornika radiowego)			1			1
5.11.5	Wewnętrzna łączność między kierowcą i przedziałem dla pacjenta			1			-
6. Inne wymagania
6.1 Inne wymagania		Posiadanie łącza radiowego umożliwiającego przyjmowanie powiadomień o zdarzeniach zgodnie z wojewódzkim planem działania systemu, o którym mowa w art. 21 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
6.2 Dodatkowo oceniane (rankingujące)		Posiadanie przez podmiot leczniczy i podwykonawcę, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 8 lit. b zarządzenia, certyfikatu ISO 9001 systemu zarządzania jakością.
6.3 Dodatkowo oceniane (rankingujące)		Posiadanie systemu wspomagania dowodzenia obejmującego wszystkie zespoły ratownictwa medycznego, który zapewnia następujące funkcje: a) rejestracja i zarządzanie zgłoszeniami oraz wyjazdami, z możliwością przekazywania zlecenia wyjazdu drogą elektroniczną do ambulansu oraz do miejsca stacjonowania; b) ciągły monitoring pozycji geograficznych na podkładzie mapowym, na każdym stanowisku dyspozytorskim; c) przekazywanie statusów drogą elektroniczną z ambulansu do stanowiska dyspozytorskiego, obrazujących etap realizacji zlecenia.
6.4 Dodatkowo oceniane (rankingujące)		Działający system transmisji zapisu EKG (12 odprowadzeń), w ramach współpracy odpowiednio do oddziałów wykonujących przezskórne interwencje wieńcowe (PCI) i leczenie trombolityczne i/lub SOR we wszystkich zespołach ratownictwa medycznego. Powyższa współpraca powinna zostać potwierdzona stosowną umową.
6.5 Dodatkowo oceniane (rankingujące)		Realizowanie, w dniu złożenia oferty, procesu leczenia świadczeniobiorców w ramach danego zakresu świadczeń, na całym terytorium rejonu operacyjnego, którego dotyczy postępowanie, zdefiniowanym zgodnie z krajowym rejestrem urzędowym podziału terytorialnego kraju (TERYT).

ZAŁĄCZNIK Nr  4

  ¹⁴ OŚWIADCZENIE OFERENTA1

Oświadczam, że będę wykonywał umowę na świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju: ratownictwo medyczne zlecając realizację części zakresu świadczeń podwykonawcy:

.......................................................................................................................................... (nazwa i adres podwykonawcy)

w zakresie świadczeń:

.......................................................................................................................................................

Adres miejsca stacjonowania:

.......................................................................................................................................................

TERYT miejsca stacjonowania:

.......................................................................................................................................................

Kod komórki organizacyjnej (R część VII KR):

.......................................................................................................................................................

Przedkładam następujące dokumenty dotyczące podwykonawcy, z którym zawarłem/ zamierzam zawrzeć umowę:

1. Kopię umowy zawartej z podwykonawcą/zobowiązanie podwykonawcy do zawarcia umowy o której mowa w § 13 ust. 1 pkt 7 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Oświadczenie podwykonawcy o wpisach do rejestrów zgodnie z § 13 ust. 1 pkt 1, oraz w przypadku oferentów wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej - dokumenty wskazane w § 13 ust. 1 pkt 2 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Kopię polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Kopię certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych ratownictwa medycznego realizowanych przez podwykonawcę, ważnego w dniu złożenia oferty.

5. Kopię umowy podwykonawcy, ważnej w dniu złożenia oferty, w sprawie warunków wykorzystywania radiowych kanałów częstotliwości z operatorem sieci radiokomunikacji ruchomej lądowej typu dyspozytorskiego o jednolitej strukturze w skali kraju w zakresie zarezerwowanym przez Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej dla systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne lub dokumentów potwierdzających wszczęcie procedury zawarcia takiej umowy.

6. Kopię dokumentów rejestracyjnych oraz kopię świadectw homologacji typu pojazdu ambulansów przedstawionych w ofercie, do korzystania z których tytuł prawny posiada podwykonawca.

Jednocześnie, oświadczam, że w/w podwykonawca spełnia warunki określone w zarządzeniu i przepisach odrębnych dla dysponenta jednostek systemu ratownictwa medycznego.

........................................... .......................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

¹ Należy skreślić punkty dotyczące dokumentów, które nie dotyczą danego podwykonawcy.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

OŚWIADCZENIE OFERENTA

Jako oferent wybrany w wyniku postępowania nr ......................... dotyczącego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne na terenie rejonu operacyjnego nr ............................., zobowiązuję się do:

- zabezpieczenia łączności umożliwiającej powiadamianie zespołów ratownictwa medycznego o stanach nagłego zagrożenia w ramach systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego;*

- zawarcia umowy z dysponentem jednostki systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, właściwym dla miejsca lokalizacji centrum powiadamiania ratunkowego, które zgodnie z wojewódzkim planem działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne będzie obejmowało działaniem teren rejonu operacyjnego nr ...................., w którym będę realizował świadczenia opieki zdrowotnej.*

.................................. .....................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

^*) niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  6 ¹⁵

Lista procedur medycznych

grafika

stosowana pomocniczo przez zespoły ratownictwa medycznego

(strona 2 z 2)

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  7 ¹⁶

Oświadczenie Oferenta

Jako oferent zgłaszający w ofercie, poprzedzającej zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ratownictwo medyczne, personel lekarski spełniający wymagania, o których mowa w art. 57 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, oświadczam, iż wykazani lekarze posiadają 3000 godzin w wykonywaniu zawodu lekarza w szpitalnym oddziale ratunkowym, zespole ratownictwa medycznego, lotniczym zespole ratownictwa medycznego lub izbie przyjęć szpitala.

............................... ...............................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

¹ § 2 ust. 2:

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 60/2013/DSM z dnia 17 października 2013 r. (NFZ.13.60) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 17 października 2013 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

² § 7 ust. 8 dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 12/2013/DSM z dnia 14 marca 2013 r. (NFZ.13.12) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 14 marca 2013 r.

³ § 8 ust. 19 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 12/2013/DSM z dnia 14 marca 2013 r. (NFZ.13.12) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 14 marca 2013 r.

⁴ § 11 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 83/2012/DSM z dnia 23 listopada 2012 r. (NFZ.12.83) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 23 listopada 2012 r.

⁵ Załącznik nr 2:

-zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 60/2013/DSM z dnia 17 października 2013 r. (NFZ.2013.60) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 17 października 2013 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 2/2014/DSM z dnia 22 stycznia 2014 r. (NFZ.14.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 22 stycznia 2014 r.

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 89/2015/DSM z dnia 9 grudnia 2015 r. (NFZ.15.89) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 grudnia 2015 r.

⁶ stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 2 ust. 8 Ogólnych warunków umów.

⁷ stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 2 ust. 10 rozporządzenia zmieniającego OWU.

⁸ stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 4 ust. 7 rozporządzenia zmieniającego OWU.

⁹ Załącznik nr 2a dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 61/2015/DSOZ z dnia 16 września 2015 r. (NFZ.15.61) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 17 września 2015 r.

¹⁰ Załącznik nr 2a § 1 ust. 4 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

¹¹ Załącznik nr 2a § 2 ust. 1 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 62/2015/DSOZ z dnia 29 września 2015 r. (NFZ.15.62) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 września 2015 r.

¹² Załącznik nr 2B dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 70/2015/DSOZ z dnia 16 października 2015 r. (NFZ.15.70) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 17 października 2015 r.

¹³ Załącznik nr 3:

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 12/2013/DSM z dnia 14 marca 2013 r. (NFZ.2013.12) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 14 marca 2013 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 60/2013/DSM z dnia 17 października 2013 r. (NFZ.13.60) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 17 października 2013 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 2/2014/DSM z dnia 22 stycznia 2014 r. (NFZ.14.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2014 r.

¹⁴ Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 2/2014/DSM z dnia 22 stycznia 2014 r. (NFZ.14.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2014 r.

¹⁵ Załącznik nr 6:

- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 12/2013/DSM z dnia 14 marca 2013 r. (NFZ.13.12) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 14 marca 2013 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 2/2014/DSM z dnia 22 stycznia 2014 r. (NFZ.14.2) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2014 r. Zmiany nie zostały naniesione na tekst.

¹⁶ Załącznik nr 7 dodany przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 12/2013/DSM z dnia 14 marca 2013 r. (NFZ.13.12) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 14 marca 2013 r.