Określenie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

Dzienniki resortowe

NFZ.2011.49.85

Akt utracił moc

Wersja od: 1 czerwca 2013 r.

ZARZĄDZENIE Nr 85/2011/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 17 listopada 2011 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹), zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, zwanej dalej "umową", a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju.

§  2.

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) aplikacja obsługująca postępowanie - aplikacja informatyczna udostępniana przez Fundusz do przygotowania formularza wniosku;

2) dostęp/zapewnienie realizacji - zapewnienie wykonywania świadczeń w innym miejscu lub lokalizacji niż ta, w której realizowane są świadczenia;

3) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

4) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu;

5) Ogólne warunki umów - ogólne warunki umów określone w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484);

6) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

7) porada lekarska - świadczenie opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 i 2 części I załącznika nr 1 do Rozporządzenia MZ, udzielone w warunkach ambulatoryjnych albo w domu świadczeniobiorcy, przeprowadzone zgodnie z zasadami dobrej praktyki lekarskiej przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w niniejszym zarządzeniu, obejmujące:

- badanie przedmiotowe lub,

- badanie podmiotowe lub,

- świadczenia zabiegowe lub,

- badania diagnostyczne niezbędne dla postawienia diagnozy lub kontynuacji prowadzonego przez lekarza procesu leczenia lub,

- ordynację leków;

8) 1 Portal Narodowego Funduszu Zdrowia - informatyczne środowisko komunikacji, określone w zarządzeniu Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia (z późn. zm.), przeznaczone do wymiany informacji pomiędzy użytkownikami (wnioskujący, oferenci, świadczeniodawcy realizujący umowy, podwykonawcy, apteki), a Funduszem;

9) poz - podstawową opiekę zdrowotną;

10) regulamin techniczny przygotowania wniosku - rozumie się przez to zasady zastosowania aplikacji informatycznych (w tym Portalu NFZ i aplikacji obsługującej postępowanie w sprawie zawarcia umów) oraz sposób przygotowania formularza wniosku;

11) Rozporządzenie MZ - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139, poz. 1139, z późn. zm.²);

12) świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia - traktowany jako jedno świadczenie cykl udokumentowanych procedur medycznych opisanych warunkami realizacji świadczeń gwarantowanych w ramach profilaktyki chorób układu krążenia, określonych w części II załącznika nr 1 do Rozporządzenia MZ;

13) ustawa - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

14) transport sanitarny w poz - świadczenie gwarantowane polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom przewozu środkiem transportu sanitarnego do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach określonych przepisami art. 41 ust. 1 i 2 ustawy oraz § 4 ust. 2 Rozporządzenia MZ, organizowany na zasadach określonych w odrębnych przepisach i realizowany w poz na podstawie zlecenia lekarza poz od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy;

15) transport sanitarny "daleki" w poz - transport sanitarny w poz realizowany wyłącznie w przypadkach wskazanych w § 28 ust. 2;

16) wniosek - wniosek ubiegającego się o zawarcie umowy;

17) wnioskujący - świadczeniodawcę w rozumieniu art. 5 pkt 41 lit. a i lit. b ustawy, ubiegającego się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie poz, a w przypadku wniosku o zawarcie umowy na świadczenia transportu sanitarnego w poz - podmiot, o którym mowa w art. 161c ust. 1 ustawy;

18) zakres świadczeń - rozumie się przez to świadczenie lub grupę świadczeń wyodrębnionych w danych świadczeniach gwarantowanych lub zakresie świadczeń danego rodzaju, dla których w umowie określa się sposób i kwotę finansowania.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności Rozporządzeniu MZ oraz Ogólnych warunkach umów.

Rozdział  2

Cel postępowania i przedmiot umowy

§ 3. Celem postępowania, jest wyłonienie wykonawców świadczeń poz.

§  4.

1. Przedmiotem umowy są świadczenia gwarantowane, o których mowa w Rozporządzeniu MZ udzielane świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w warunkach ambulatoryjnych, a w przypadkach uzasadnionych medycznie - w warunkach domowych albo w środowisku nauczania i wychowania, finansowane przez Fundusz.

2. 2 Odpowiednio do przedmiotu umowy, jednostki rozliczeniowe poszczególnych świadczeń oraz ceny odpowiadających im jednostek, w tym dla okresu rozliczeniowego od dnia 1 czerwca do dnia 31 grudnia 2013 r., określone są w załączniku nr 1 do zarządzenia.

2a. 3 Do określenia warunków finansowania świadczeń na kolejny okres rozliczeniowy stosuje się § 32 Ogólnych warunków umów.

3. Wzór umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej określa załącznik nr 2 do zarządzenia;

4. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają zgody Prezesa Funduszu.

§  5.

1. W świadczeniach gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej wyodrębnia się następujące przedmioty wniosku i umowy:

1) świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;

2) świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej;

3) świadczenia położnej podstawowej opieki zdrowotnej;

4) świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania zwane dalej świadczeniami pielęgniarki szkolnej;

5) świadczenia transportu sanitarnego w poz.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu WE nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn.zm.) oraz art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiot umów obejmuje następujące nazwy i kody:

1) 85121100-4 Ogólne usługi lekarskie;

2) 85141100-0 Usługi świadczone przez położne;

3) 85141200-1 Usługi świadczone przez pielęgniarki;

4) 85120000-6 Usługi medyczne i podobne.

§  6.

1. Świadczenia gwarantowane w zakresie poz ukierunkowane są na promocję zdrowia, profilaktykę, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności oraz usprawnianie i pielęgnację świadczeniobiorcy w chorobie. Udzielanie świadczeń gwarantowanych, stosownie do przedmiotu umowy, zapewnia realizację zadań określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 214, poz. 1816).

2. Świadczeniodawca zapewnia, stosownie do przedmiotu umowy, udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy.

3. Świadczeniodawcy różni ze względu na przedmiot umowy, ale obejmujący opieką tego samego świadczeniobiorcę, zobowiązani są do wzajemnej współpracy i bieżącej wymiany informacji istotnych dla przebiegu procesu terapeutycznego u świadczeniobiorcy.

§  7.

1. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy, musi spełniać odpowiednio do przedmiotu umowy, wymagania określone w Rozporządzeniu MZ, w niniejszym zarządzeniu oraz przepisach odrębnych.

2. Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy wszystkich miejsc udzielania świadczeń zgłaszanych przez świadczeniodawcę we wniosku o zawarcie umowy.

§ 8. 4

1. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy, uprawnień świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanych dalej "uprawnieniami do świadczeń

1a. Świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji uprawnień, o których mowa w ust. 1, każdorazowo przed przyjęciem od świadczeniobiorcy deklaracji wyboru.

1b. Świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym OW NFZ upoważnienia do korzystania z systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców oraz dopełnienia staranności dla zapewnienia realizacji uprawnień świadczeniobiorców, wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy.

1c. Weryfikacja uprawnień, o których mowa w ust. 1 i 1a dokonywana jest za pomocą systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców udostępnionego przez Fundusz, a w przypadku braku potwierdzenia uprawnień do świadczeń - dokumentu okazanego przez świadczeniobiorcę albo oświadczenia złożonego przez Świadczeniobiorcę, zgodnie z przepisami określonymi w art. 50 ust. 6 - 9 ustawy.

1d. Jeżeli z przyczyn technicznych nie jest możliwe dokonanie weryfikacji w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, świadczeniodawca postępuje w sposób określony w art. 50 ust. 6 ustawy.

2. W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń profilaktycznych w profilaktyce chorób układu krążenia lub profilaktyce gruźlicy, przed wykonaniem świadczeń zobowiązany jest do weryfikacji uprawnień świadczeniobiorcy do objęcia badaniem skryningowym, zgodnie z kryteriami opisanymi w Warunkach realizacji świadczeń gwarantowanych w ramach profilaktyki chorób układu krążenia określonych w części II załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ lub Warunkach realizacji świadczeń w ramach profilaktyki gruźlicy określonych w części III załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ.

§  9.

1. Świadczenia gwarantowane w zakresie poz udzielane są:

1) w przypadku świadczeń, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1-3, świadczeniobiorcom, którzy dokonali wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz i położnej poz poprzez złożenie odpowiedniej deklaracji wyboru, włączając w to zamieszkujące w Polsce osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, legitymujące się poświadczeniem³ wydanym przez właściwy terytorialnie Oddział Funduszu; przepis nie dotyczy przebywających w Polsce świadczeniobiorców zamieszkujących na terytorium krajów EFTA, którym Oddział Funduszu wydał formularz E 109 albo E 121,

2) w przypadku świadczeń, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 4, osobom znajdującym się na odpowiednich listach uczniów;

3) w przypadku świadczeń, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 5, świadczeniobiorcom znajdującym się na listach lekarza poz.

2. Świadczeniodawca na bieżąco prowadzi zapisy na listy świadczeniobiorców do poszczególnych osób udzielających świadczeń, uprawnionych do przyjmowania deklaracji wyboru świadczeniobiorców.

3. Wykaz osób udzielających świadczeń u świadczeniodawcy jest integralną częścią umowy.

4. Świadczenia, stanowiące przedmiot umowy udzielane są osobiście przez osoby znajdujące się w wykazie osób udzielających świadczeń u świadczeniodawcy.

5. Świadczeniodawca zobowiązuje się udzielać świadczeń:

1) ubezpieczonym, nieznajdującym się na liście świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy;

2) świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy oraz osobom uprawnionym w związku z przepisami, o których mowa w art. 12 pkt 9 ustawy

- w przypadkach uzasadnionych względami medycznymi, w szczególności w sytuacjach nagłego pogorszenia stanu zdrowia.

6. Osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji nieznajdującym się na liście świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy (EKUZ, certyfikat zastępczy), świadczeniodawca zobowiązuje się udzielać świadczeń w zakresie niezbędnym z medycznego punktu widzenia podczas planowanego pobytu.

7. Świadczeniodawcy realizujący umowy o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej są zobowiązani do informowania świadczeniobiorców o zakresie, zasadach i organizacji nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 5 pkt 17a ustawy oraz w załączniku nr 5 do Rozporządzenia MZ. Obowiązek informowania realizowany jest w szczególności poprzez umieszczenie w widocznym miejscu wewnątrz i na zewnątrz własnej siedziby/miejsca udzielania świadczeń, stosownej informacji.

Rozdział  3

Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń

§  10.

1. Dla umów stosuje się następujące sposoby rozliczeń:

1) kapitacyjna stawka roczna dla świadczeń w zakresie poz udzielanych w ramach gotowości lekarza, pielęgniarki, położnej lub jednostki transportu sanitarnego;

2) cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (porady, wizyty, świadczenia lub przewozu) dla świadczeń wydzielonych z finansowania na podstawie stawki kapitacyjnej.

2. Potwierdzeniem udzielenia porady, wizyty lub świadczenia jest jego opis w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, a dla zrealizowanych zabiegów, wpis w księdze zabiegowej, za wyjątkiem świadczeń udzielonych świadczeniobiorcy, o którym mowa w § 9 ust. 5 i 6 oraz § 20 ust. 2 - 4, gdzie dodatkowo wymagane jest potwierdzenie faktu udzielenia świadczenia przez osobę, której zostało udzielone, jej opiekuna prawnego lub faktycznego.

3. Potwierdzeniem wykonania badania diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej jest jego opis w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz specyfikacja do faktury wystawionej świadczeniodawcy przez podwykonawcę badania, w której wyszczególnione jest dane badanie albo wpis w rejestrze badań wykonywanych we własnym zakresie.

4. Potwierdzeniem realizacji przewozu środkiem transportu sanitarnego jest wpis w księdze przewozów oraz specyfikacja przewozu.

5. Należność z tytułu realizacji umowy rozliczana jest zgodnie z metodami finansowania właściwymi dla zakresów świadczeń uwzględnionych w przedmiocie umowy.

6. Przy stosowaniu finansowania metodą kapitacyjną ustala się kapitacyjną stawkę roczną.

7. Wysokość kapitacyjnych stawek rocznych oraz ceny pozostałych jednostek rozliczeniowych dla poszczególnych zakresów świadczeń określonych przedmiotem umowy, określa Prezes Funduszu.

8. Warunki rozliczania świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną realizowane są z zachowaniem następujących zasad:

1) należność za udzielanie świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną stanowi sumę iloczynów liczby świadczeniobiorców albo uczniów objętych opieką w poszczególnych grupach i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, jeśli zostały określone dla danego zakresu świadczeń. Iloczyn stawki miesięcznej i współczynnika korygującego wyrażony jest w złotych i groszach: w przypadku prowadzenia grupowej profilaktyki fluorkowej należność powiększona jest o iloczyn liczby uczniów objętych profilaktyką fluorkową i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, odrębnie określonej dla finansowania tych świadczeń w załączniku nr 1 do zarządzenia;

2) liczba świadczeniobiorców, o której mowa w pkt 1, ustalana jest przez Fundusz według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie przekazanej przez świadczeniodawcę bieżącej informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej stosownie do przedmiotu umowy, na podstawie posiadanych deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej poz, a w przypadku świadczeń pielęgniarki szkolnej - listy uczniów szkół, z którymi świadczeniodawca nawiązał współpracę oraz listy uczniów objętych grupową profilaktyką fluorkową w tych szkołach;

3) informacja o aktywnych deklaracjach wyboru lub uczniach objętych opieką pielęgniarki szkolnej, o której mowa w pkt 2 przekazywana jest przez świadczeniodawcę do Oddziału Funduszu do 7 dnia danego miesiąca za bieżący okres sprawozdawczy;

4) Oddział Funduszu przekazuje świadczeniodawcy do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o zweryfikowanej liczbie świadczeniobiorców objętych przez niego opieką: przekazana informacja stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy: po przeprowadzeniu weryfikacji list poz przez Fundusz listy te są ostateczne, za wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonej przez Fundusz kontroli deklaracji lub świadczeń, których wykonanie miało wpływ na realizowany proces rozliczeń, wskażą na potrzebę jej ponownej weryfikacji;

5) w przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z innego województwa, oddział Funduszu przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie deklaracji, zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru;

6) w przypadku pozostawania tych samych uczniów na listach różnych świadczeniodawców Fundusz zastrzega sobie prawo wstrzymania finansowania za wskazanych uczniów do czasu wyjaśnienia zaistniałych rozbieżności;

7) obowiązek przekazywania informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, o którym mowa w pkt 3, nie dotyczy świadczeniodawców realizujących umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz; podstawą rozliczenia realizacji umów w zakresie transportu sanitarnego w poz są zweryfikowane listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz danego świadczeniodawcy poz albo lekarzy poz tych świadczeniodawców poz, którzy złożyli danemu świadczeniodawcy, wraz z informacją o listach zadeklarowanych świadczeniobiorców, oświadczenia o objęciu opieką, określone załącznikiem nr 3 do zarządzenia.

9. Warunki rozliczania świadczeń finansowanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej realizowane są z zachowaniem następujących zasad:

1) należność za udzielanie świadczeń ustalana jest na podstawie raportu statystycznego z realizacji świadczeń w okresie sprawozdawczym, przekazywanego przez świadczeniodawcę do 10-tego dnia miesiąca za miesiąc poprzedni;

2) raport statystyczny, o którym mowa w pkt 1, po przekazaniu przez świadczeniodawcę, podlega weryfikacji przez Oddział Funduszu: Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń;

3) świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportów statystycznych będących podstawą wystawienia rachunków;

4) warunki określone w punktach 1-3 w zakresie podstawy rozliczeń nie dotyczą świadczeń transportu sanitarnego "dalekiego" w poz, dla których obowiązują odrębne zasady sprawozdawania świadczeń, określone w rozdziale 8 zarządzenia.

10. Należności z tytułu realizacji świadczeń wypłacane są raz w miesiącu na podstawie wystawionych przez świadczeniodawcę rachunków.

11. Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia i przekazywania elektronicznej sprawozdawczości z realizacji świadczeń, w oparciu o określone przez Prezesa Funduszu, na podstawie przepisów odrębnych, na dzień wejścia w życie niniejszego zarządzenia definicje komunikatów XML (odpowiednio: typu: ZBPOZ - "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", DEKL - "Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ / KAOS", SWIAD - "Komunikaty szczegółowe NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych). W przypadku konieczności zmiany definicji komunikatów XML w stosunku do definicji obowiązujących na dzień zawarcia umowy o udzielanie świadczeń Fundusz zobowiązany jest do:

1) udostępnienia na okres co najmniej 14 dni propozycji dotyczących zmiany definicji komunikatów XML na stronie internetowej Funduszu i jednoczesnego powiadomienia Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców o ich udostępnieniu drogą pocztową, za pomocą telefaksu lub poczty elektronicznej - w celu zasięgnięcia opinii;

2) zachowania vacatio legis, uwzględniającego co najmniej jeden pełen okres sprawozdawczy. Przepis nie dotyczy zasad sprawozdawczości z realizacji świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia, które należy realizować on-line, w udostępnianym bezpłatnie przez Fundusz Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP).

12. W przypadkach gdy wyniki dokonanej przez Oddział Funduszu weryfikacji kontrolnej deklaracji lub świadczeń ujawnią nieprawidłowości w zrealizowanym zgodnie z postanowieniami ust. 8 pkt 4 i ust. 9 pkt 2 procesie rozliczeń, wzywając świadczeniodawcę do korekty rozliczenia, Oddział przedstawia pisemne uzasadnienie przyczyny korekty.

§  11.

1. W przypadku:

1) zaprzestania przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz udzielania świadczeń u świadczeniodawcy;

2) zmiany miejsca udzielania świadczeń przez świadczeniodawcę;

3) podziału, zmiany formy organizacyjno-prawnej świadczeniodawcy lub połączenia z innym świadczeniodawcą

- świadczeniodawca zobowiązany jest poinformować o tym fakcie właściwy Oddział Funduszu oraz zamieścić w miejscu udzielania świadczeń stosowne ogłoszenie w celu poinformowania świadczeniobiorców.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do określonego lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. Świadczeniodawca zobowiązany jest do podjęcia działań zmierzających, do zachowania zalecanych norm dotyczących liczby świadczeniobiorców. Złożone uprzednio deklaracje zachowują swoją ważność do czasu ponownego złożenia deklaracji przez świadczeniobiorcę.

Rozdział  4

Świadczenia lekarza poz

§  12.

1. 1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz są świadczenia określone w części I załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ.

2. Świadczenia gwarantowane w ramach profilaktyki chorób układu krążenia realizowane zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ dokumentowane są w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki oraz poprzez włączenie Karty badania profilaktycznego w profilaktyce chorób układu krążenia do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy; wzór Karty badania profilaktycznego w profilaktyce chorób układu krążenia określa załącznik nr 4 do zarządzenia.

3. Świadczenia profilaktyczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19 roku życia, w tym wizyty patronażowe oraz badania bilansowe realizowane są z uwzględnieniem wykonania w trakcie badań, testów przesiewowych stosownych do wieku rozwojowego świadczeniobiorcy.

4. W trakcie leczenia osób przewlekle chorych z rozpoznaną i potwierdzoną diagnostycznie cukrzycą lub chorobą układu krążenia, lekarz poz monitoruje proces leczenia poprzez wykonywanie niezbędnych dla tego celu badań diagnostycznych, spośród badań określonych dla poz wykazem badań diagnostycznych zawartym w części IV załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ.

5. Lekarz poz ustala zasadność realizacji wniosków zadeklarowanych do niego świadczeniobiorców o zlecenie świadczenia transportu "dalekiego" w poz, w trybie i na zasadach określonych w rozdziale 8.

§ 13. Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

1. 5 Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jednego lekarza poz nie powinna przekroczyć 2750 osób.

2. Lekarz poz może tworzyć listę świadczeniobiorców tylko u jednego świadczeniodawcy realizującego umowę o udzielanie świadczeń lekarza poz.

3. 6 (uchylony).

§ 14. Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń lekarza poz

1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej będących przedmiotem umowy w dniach i godzinach określonych w części I załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ, przestrzegając zasad organizacji udzielania świadczeń w nim określonych, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy.

2. Świadczenia lekarskie realizowane są w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi - poprzez porady udzielane w domu świadczeniobiorcy; dni i godziny przyjęć, w tym czas przeznaczony na realizację porad udzielanych w warunkach domowych, określa harmonogram pracy lekarza.

3. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy lekarza, o których mowa w ust. 1 i 2, oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Funduszu z wykorzystaniem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. Złożenie harmonogramów jest warunkiem zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Wzór skierowania na realizację zleceń pozostających w zakresie zadań pielęgniarki poz, o którym mowa w pkt 4 części I załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ, określa załącznik nr 5 do zarządzenia.

5. Skierowanie, o którym mowa w ust. 4, w odniesieniu do populacji świadczeniobiorców zadeklarowanych jednocześnie do lekarza poz i pielęgniarki poz, nie dotyczy świadczeniodawców realizujących umowy w obydwu zakresach świadczeń. Podstawą realizacji zleceń pozostających w zakresie zadań pielęgniarki poz u tych świadczeniodawców jest opis zlecenia w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Pielęgniarka poz dokumentuje wykonanie zlecenia zgodnie z zasadami określonymi w odrębnych przepisach.

6. Lekarz poz może wystawiać zadeklarowanym świadczeniobiorcom skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne w warunkach ambulatoryjnych i domowych, z wyjątkiem skierowań na zabiegi fizjoterapeutyczne związane z leczeniem wad postawy oraz dysfunkcji narządu ruchu, których przyczyną są te wady, a także na rehabilitację ogólnoustrojową w przypadkach zaostrzeń chorób przewlekłych oraz rehabilitację dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego, realizowane w warunkach ośrodka/oddziału dziennego rehabilitacji, na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, dotyczących świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej.

7. W przypadkach stwierdzenia u świadczeniobiorcy wady postawy kwalifikującej się do rehabilitacji leczniczej lub dysfunkcji narządu ruchu, których przyczyną są wady postawy, lekarz poz wystawia świadczeniobiorcy skierowanie do poradni rehabilitacyjnej lub ortopedycznej.

8. W odniesieniu do dzieci i młodzieży szkolnej, w przypadkach nie kwalifikujących się do rehabilitacji leczniczej, lekarz poz kieruje świadczeniobiorcę na zajęcia korekcyjno-kompensacyjne organizowane w szkołach i finansowane ze środków publicznych na podstawie odrębnych przepisów.

9. Lekarz poz, w medycznie uzasadnionych przypadkach wynikających z prowadzonego przez niego procesu leczenia i diagnostyki, może kierować świadczeniobiorcę na badania finansowane przez Fundusz na podstawie odrębnych umów zawartych ze świadczeniodawcami ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i na zasadach w nich określonych.

10. W przypadku zlecenia przez świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zlecenie musi być zgodne z tymi przepisami oraz z załącznikiem nr 1, 4 i 5 do aktualnego zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi.

§ 15. Finansowanie świadczeń lekarza poz

1. Finansowanie świadczeń lekarza poz na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 8 zarządzenia, z zastrzeżeniem ust. 2 - 7.

2. W stosunku do świadczeniobiorcy zadeklarowanego do lekarza poz, stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim do: grupy wiekowej, w której świadczeniobiorca się znajduje albo charakteru miejsca pobytu świadczeniobiorcy, albo - w przypadku leczenia chorób przewlekłych określonych wykazem stanowiącym załącznik do umowy, odpowiednim dla zdefiniowanej rozpoznaniem wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (klasyfikacja ICD-10), przyczyny udzielonej porady/udzielonych porad, albo - w przypadku leczenia zdefiniowanych rozpoznaniem wg klasyfikacji ICD-10 chorób z grupy J00-J22 (z wyłączeniem grupy J17*), w okresach wzmożonej zachorowalności na te choroby:

1) osoba, której udzielono porad/y w związku z leczeniem cukrzycy lub choroby układu krążenia - współczynnikiem 3,0, z zastrzeżeniem ust. 3 pkt 1 i 3 oraz ust. 4;

2) osoba nie wymieniona w pkt 1 i 6 będąca w grupie od 0 do 6 roku życia - współczynnikiem 2,0;

3) osoba nie wymieniona w pkt 1 i 6, będąca w grupie od 7 do 19 roku życia - współczynnikiem 1,2;

4) osoba nie wymieniona w pkt 1 i 6, będąca w grupie od 20 do 65 roku życia -współczynnikiem 1,0;

5) osoba nie wymieniona w pkt 1 i 6 będąca w grupie powyżej 65 roku życia - współczynnikiem 2,0;

6) osoba nie wymieniona w pkt 1, podopieczny DPS lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej - współczynnikiem 2,5.

7) osoba zadeklarowana do lekarza poz, o której mowa w pkt. 1-6, w przypadku określonym w ust. 7 - dodatkowo współczynnikiem 0,1, z zastrzeżeniem ust. 3 pkt. 2 i 3.

3. Kwalifikacji świadczeniobiorców do poszczególnych grup, dla których w ust. 2 określone zostały współczynniki korygujące dokonuje się na podstawie:

1) informacji o poradach zrealizowanych w 3 poprzednich okresach sprawozdawczych, udzielonych osobom opisanym w ust. 2 pkt 1, przekazywanych za kolejno następujące po sobie okresy sprawozdawcze - za każdy miesiąc, do 10 dnia danego miesiąca za poprzedni okres sprawozdawczy;

2) informacji o zrealizowanych w poprzednim okresie sprawozdawczym poradach udzielonych osobom opisanym w ust. 2 pkt 7 z przyczyn innych niż cukrzyca lub choroby układu krążenia, przekazanych w terminie do 10 dnia danego miesiąca podlegającego rozliczeniu,

3) bieżącej informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej na podstawie złożonych przez świadczeniobiorców deklaracji wyboru lekarza poz.

4. W przypadku świadczeniodawców realizujących umowy w poprzednim okresie rozliczeniowym, kwalifikacji świadczeniobiorców do grupy, o której mowa w ust. 2 pkt 1, w rozliczeniu pierwszych 3. okresów sprawozdawczych bieżącego okresu rozliczeniowego/umowy, dokonuje się na zasadach określonych w ust. 3, z uwzględnieniem informacji o poradach zrealizowanych przez świadczeniodawcę w ostatnich 3. okresach sprawozdawczych poprzedniego okresu rozliczeniowego/umowy.

5. Stosowanie współczynnika korygującego stawkę kapitacyjną, o którym mowa w ust. 2 pkt 1 podlega następującym warunkom:

1) liczba porad lekarskich udzielonych w związku z leczeniem cukrzycy lub przewlekłych chorób układu krążenia jest nie mniejsza niż 1 w ciągu trzech miesięcy;

2) w okresie sprawozdawczym, w którym lekarz poz sprawozdaje udzielenie świadczeniobiorcy porady w związku z leczeniem cukrzycy, świadczeniobiorca nie jest objęty kompleksową ambulatoryjną opieką specjalistyczną nad świadczeniobiorcą z chorobą przewlekłą (KAOS);

3) podstawę prowadzonej przez oddział Funduszu weryfikacji w zakresie spełnienia warunku, o którym mowa w pkt 2, są raporty z deklaracji wyboru KAOS, złożone przez świadczeniobiorców w związku z leczeniem cukrzycy, sprawozdawane przez świadczeniodawców ambulatoryjnej opieki specjalistycznej udzielających świadczeń w tym zakresie: w ramach kwalifikacji świadczeniobiorcy do grupy deklaracji poz ze współczynnikiem 3,0, dokonuje się sprawdzenia w oparciu o dane z raportów statystycznych o poradach udzielonych w związku z leczeniem cukrzycy lub choroby układu krążenia, dla których świadczeniodawcy wskazali cukrzycę jako przyczynę udzielonego świadczenia: pozytywnie kwalifikowane są tylko te porady, których data wykonania jest wcześniejsza lub równa dacie złożenia przez świadczeniobiorcę deklaracji wyboru KAOS;

4) świadczeniodawca otrzymuje w raporcie zwrotnym z weryfikacji deklaracji, o której mowa w pkt 3, informację o znajdujących się na jego liście świadczeniobiorcach z rozpoznaną cukrzycą, objętych z przyczyny tej choroby, opieką w zakresie kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad świadczeniobiorcą z chorobą przewlekłą (KAOS).

6. Liczbę świadczeniobiorców, o których mowa w ust. 2 pkt 6, należy potwierdzać przynajmniej w styczniu i lipcu każdego roku, informacją o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę w każdej z tych jednostek; informację, sporządzoną zgodnie ze wzorem określonym w umowie, należy przekazywać do Oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminach do dnia 7 stycznia i dnia 7 lipca każdego roku.

7. Rozliczenia świadczeń z zastosowaniem współczynnika, o którym mowa w ust. 2 pkt 7 dokonuje się wyłącznie:

1) w ustalonych miesiącach wzmożonej zachorowalności na ostre choroby układu oddechowego, w tym za:

a) styczeń - w miesiącu lutym,

b) luty - w miesiącu marcu,

c) marzec - w miesiącu kwietniu,

d) wrzesień - w miesiącu październiku,

e) październik - w miesiącu listopadzie,

f) listopad - w miesiącu grudniu;

2) ⁷ dla świadczeniodawcy, u którego liczba sprawozdanych porad zdefiniowanych rozpoznaniami wg klasyfikacji ICD-10 jako choroby z grupy J00-J22, z wyłączeniem grupy J17*, stanowić będzie co najmniej 25% porad udzielonych z przyczyn innych niż cukrzyca i chuk.

8. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez lekarza poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

9. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 8 dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 9 pkt 1-3. Ceny jednostkowe jednostek rozliczeniowych świadczeń, o których mowa w ust. 8 określa załącznik nr 1 do zarządzenia.

Rozdział  5

Świadczenia pielęgniarki poz

§  16.

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz są świadczenia określone w części I załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ.

2. Pielęgniarka poz sprawuje kompleksową opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi do niej świadczeniobiorcami, uwzględniając w tym zgodnie z obowiązującym zakresem zadań, realizację na podstawie skierowania wydanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, zleceń na zabiegi i procedury medyczne, których wykonanie możliwe jest w trybie ambulatoryjnym; skierowanie to pielęgniarka poz włącza do prowadzonej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

3. Opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi świadczeniobiorcami, którzy ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich realizowanych w warunkach domowych i nie są objęci na podstawie odrębnej umowy, świadczeniami pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej, pielęgniarka poz sprawuje zgodnie z zasadami określonymi w Rozporządzeniu MZ.

4. Sprawowanie przez pielęgniarkę poz opieki nad zadeklarowanymi świadczeniobiorcami będącymi podopiecznymi domów pomocy społecznej (DPS) obejmuje:

1) współudział w uzgodnieniu i tworzeniu przez zespół opiekuńczo-terapeutyczny DPS indywidualnych planów opieki dla jego mieszkańców;

2) edukację personelu DPS w zakresie wynikającym z potrzeb ustalonych planami opieki;

3) realizację świadczeń pielęgnacyjno-leczniczych i leczniczych wynikających z diagnozy pielęgniarskiej oraz zleceń lekarskich.

5. W przypadkach uzasadnionych względami medycznymi, wyłącznie w domu świadczeniobiorcy i jedynie na zlecenie lekarza poz, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, pielęgniarka poz pobiera materiały do badań diagnostycznych. Świadczenie realizuje zgodnie z przekazanymi przez zleceniodawcę standardami jakości opracowanymi przez pracownię diagnostyczną, z którą zleceniodawca współpracuje oraz z zachowaniem zasad określonych w części I załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ.

6. Świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy, realizowane zgodnie z warunkami określonymi w części III załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ oraz w zarządzeniu, są dokumentowane w Ankiecie świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy, której wzór określa załącznik nr 6 do zarządzenia.

7. Świadczenia w monitorowaniu rozwoju zadeklarowanych do pielęgniarki poz dzieci i młodzieży w tym wizyty patronażowe oraz testy przesiewowe adekwatne do wieku rozwojowego świadczeniobiorcy, pielęgniarka poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ oraz w przepisach dotyczących organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą, wydanych na podstawie art. 27 ustawy.

§ 17. Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

1. 8 Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną pielęgniarkę poz nie powinna przekroczyć 2750 osób.

2. Pielęgniarka poz może tworzyć listę świadczeniobiorców tylko u jednego świadczeniodawcy poz.

3. 9 (uchylony).

§ 18. Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń pielęgniarki poz

1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń będących przedmiotem umowy w dniach i godzinach oraz z uwzględnieniem zasad organizacji udzielania świadczeń określonych w części I załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy.

2. Świadczenia pielęgniarskie realizowane są w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi - poprzez wizyty domowe. Dni i godziny przyjęć, w tym czasu przeznaczonego na realizację wizyt domowych, określa harmonogram pracy pielęgniarki.

3. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy pielęgniarki, o których mowa w ust. 1 i 2, oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Funduszu z wykorzystaniem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. Złożenie harmonogramów jest warunkiem zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Świadczenia lecznicze realizowane na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, wykonywane są w godzinach dostępności do świadczeń pielęgniarki poz, zgodnie z terminami określonymi w treści zlecenia lub skierowania. Pielęgniarka poz dokumentuje wykonanie zlecenia zgodnie z zasadami określonymi w odrębnych przepisach.

§ 19. Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz

1. Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 8 zarządzenia, z zastrzeżeniem ust. 2 - 5.

2. W stosunku do świadczeniobiorcy zadeklarowanego do pielęgniarki poz, stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim dla grupy wiekowej właściwej dla świadczeniobiorcy albo charakteru miejsca pobytu świadczeniobiorcy:

1) osoba w wieku od 0 do 6 roku życia, nie wymieniona w pkt 4 - współczynnikiem 2,0;

2) osoba w wieku od 7 roku życia do 65 roku życia, nie wymieniona w pkt 4 -współczynnikiem 1,0;

3) osoba w wieku powyżej 65 roku życia, nie wymieniona w pkt 4 - współczynnikiem 2,0;

4) podopieczny DPS lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej - współczynnikiem 3,5.

3. Kwalifikacji świadczeniobiorców do poszczególnych grup, dla których w ust. 2 określone zostały współczynniki korygujące dokonuje się na podstawie bieżącej informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej na podstawie złożonych przez świadczeniobiorców deklaracji wyboru pielęgniarki poz.

4. Liczbę świadczeniobiorców, o których mowa w ust. 2 pkt 4, należy potwierdzać przynajmniej w styczniu i lipcu każdego roku, informacją o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę w każdej z tych jednostek: informację, sporządzoną zgodnie ze wzorem określonym w umowie, należy przekazywać do Oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminach do dnia 7 stycznia i dnia 7 lipca każdego roku.

5. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez pielęgniarkę poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

6. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 5 dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 9 pkt 1-3. Ceny jednostkowe jednostek rozliczeniowych świadczeń, o których mowa w ust. 5 określa załącznik nr 1 do zarządzenia.

Rozdział  6

Świadczenia położnej poz

§  20.

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń położnej poz są świadczenia określone w części I załącznika Nr 3 do Rozporządzenia MZ.

2. Wizyty patronażowe położnej poz obejmują opiekę nad noworodkiem do ukończenia 2 miesiąca życia oraz kobietą w okresie połogu. Realizując tę opiekę położna poz zobowiązana jest do wykonania w okresie dwóch miesięcy kalendarzowych od 4 do 6 wizyt patronażowych.

3. Wizyty profilaktyczne położnej poz obejmują:

1) dokonanie rozpoznania problemów zdrowotnych populacji objętej opieką;

2) zaplanowanie i realizację na rzecz populacji objętej opieką, w zakresie posiadanych kompetencji, świadczeń profilaktycznych oraz z zakresu promocji zdrowia, w tym prowadzenie edukacji kobiet w ciąży oraz w ciąży wysokiego ryzyka, przygotowującej kobiety do odbycia porodu i rodzicielstwa, z zachowaniem poniższych zasad:

a) podstawą prowadzenia edukacji przedporodowej dla kobiet w ciąży, w tym kobiet w ciąży wysokiego ryzyka, jest opracowany przez położną poz i stanowiący integralną część dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, plan edukacji obejmujący praktyczne i teoretyczne przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa (także w przypadku świadczeń realizowanych w formie grupowej),

b) wizyty w edukacji przedporodowej realizowane są przez położną poz, począwszy od 21 tygodnia ciąży do terminu rozwiązania, z częstotliwością nie większą niż:

– 1 raz w tygodniu (okres od poniedziałku do piątku) w okresie od 21 do 31 tygodnia ciąży,

– 2 razy w tygodniu (okres od poniedziałku do piątku) w okresie od 32 tygodnia ciąży do terminu rozwiązania.

4. Wizyty położnej poz w opiece pielęgnacyjnej nad kobietą po operacji ginekologicznej lub onkologiczno-ginekologicznej obejmują okres od momentu wypisu ze szpitala do całkowitego zagojenia się rany pooperacyjnej i realizowane są przez położną na podstawie skierowania, o którym mowa w § 12 ust. 10 pkt 1 Ogólnych warunków umów, zgodnie z zaleceniami w nim zawartymi.

5. Położna poz dokumentuje udzielane świadczenia zdrowotne w prowadzonej indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Wykonanie wizyt, o których mowa w ust. 2-4, dodatkowo potwierdza podpisem świadczeniobiorcy/opiekuna.

§ 21. Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

1. 10 Zalecana liczba świadczeniobiorców, do których zalicza się osoby płci żeńskiej oraz noworodki i niemowlęta obu płci do ukończenia 2 miesiąca życia, objętych opieką przez jedną położną poz nie powinna przekroczyć 6 600 osób.

2. 11 (uchylony).

§ 22. Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń położnej poz

1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń będących przedmiotem umowy w dniach i godzinach oraz przestrzegając zasad organizacji udzielania świadczeń określonych w części I załącznika Nr 3 do Rozporządzenia MZ, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy.

2. Świadczenia położnej realizowane są poprzez wizyty ambulatoryjne w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi - poprzez wizyty domowe: dni i godziny przyjęć, w tym wizyt domowych, określa harmonogram pracy położnej.

3. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy położnej, o których mowa w ust. 1 i 2, oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Funduszu z wykorzystaniem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. Złożenie harmonogramów jest warunkiem zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Świadczenia lecznicze realizowane na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, wykonywane są w godzinach dostępności do świadczeń położnej poz zgodnie z terminami określonymi w treści zlecenia lub skierowania.

§ 23. Finansowanie świadczeń położnej poz

1. Finansowanie świadczeń położnej poz na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 8 zarządzenia, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez położną poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

3. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 2 dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 9 pkt 1-3. Ceny jednostkowe jednostek rozliczeniowych świadczeń, o których mowa w ust. 2 określa załącznik nr 1 do zarządzenia.

Rozdział  7

Świadczenia pielęgniarki szkolnej

§  24.

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej są świadczenia określone w części I załącznika Nr 4 do Rozporządzenia MZ.

2. Pielęgniarka szkolna obejmuje opieką dzieci i młodzież szkolną począwszy od klasy "0" (w szkołach podstawowych) do ostatniej klasy szkoły ponadgimnazjalnej, z wyłączeniem szkół dla dorosłych.

§ 25. Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

Liczba uczniów przypadająca na jedną pielęgniarkę szkolną ustalana jest odpowiednio do typów szkół określonych w części III załącznika Nr 4 do Rozporządzenia MZ, zgodnie z zasadami określonymi w tych przepisach dla wymaganej dostępności personelu.

§ 26. Organizacja, dostępność do świadczeń pielęgniarki szkolnej oraz zasady tworzenia listy uczniów

1. Pielęgniarka szkolna zapewnia dostępność do świadczeń w wymiarze czasu pracy proporcjonalnym do liczby uczniów objętych opieką, z uwzględnieniem zasad określonych w § 25 oraz planu godzin lekcyjnych, zgodnie z harmonogramem pracy pielęgniarki szkolnej.

2. Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej, przedkłada oddziałowi Funduszu aktualną na dzień złożenia wniosku informację o szkołach, z którymi zawarł porozumienie o współpracy i charakterystyce populacji uczniów, która w tych szkołach zostanie objęta opieką świadczeniodawcy na podstawie zawartej umowy.

3. Informację, o której mowa w ust. 2, sporządza się zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 7 do zarządzenia. Zawarte porozumienia, o których mowa w ust. 2, w formie kserokopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem, dołącza się do tej Informacji.

§ 27. Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej

1. Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 8 zarządzenia, z zastrzeżeniem ust. 2 - 7.

2. W stosunku do konkretnego ucznia, stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim dla typu szkoły, do której uczęszcza uczeń i jego charakterystyki zdrowotnej:

1) Typ szkoły I - (szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach w szkole), szkoła artystyczna na prawach gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku):

a) uczeń klasy ogólnej w szkole typu I (typ ucznia I.1) - współczynnikiem 1,0,

b) uczeń klasy integracyjnej i sportowej w szkole typu I (typ ucznia I.2) - współczynnikiem 1,7,

c) uczeń z niepełnosprawnością typu A w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole (typ ucznia I.3A) - współczynnikiem 5,0,

d) uczeń z niepełnosprawnością typu B w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole (typ ucznia I.3B) - współczynnikiem 9,4,

e) uczeń z niepełnosprawnością typu C w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole (typ ucznia I.3C) -współczynnikiem 25,0;

2) Typ szkoły II (szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoła sportowa) - uczeń szkoły typu II (typ ucznia II) - współczynnikiem 1,7;

3) Typ szkoły III (szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży):

a) uczeń z niepełnosprawnością typu A w szkole typu III (typ ucznia IIIA) -współczynnikiem 5,0,

b) uczeń z niepełnosprawnością typu B w szkole typu III (typ ucznia IIIB) -współczynnikiem 9,4,

c) uczeń z niepełnosprawnością typu C w szkole typu III (typ ucznia IIIC) -współczynnikiem 25,0.

3. Finansowanie świadczeń grupowej profilaktyki fluorkowej realizowane jest na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, odrębnie określonej w załączniku nr 1 do zarządzenia;

4. Kwalifikacji świadczeniobiorców do poszczególnych grup uczniów, dla których w ust. 2 określone zostały współczynniki korygujące oraz do grupy uczniów objętych grupową profilaktyką fluorkową, dokonuje się na podstawie przekazywanej comiesięcznie do oddziału Funduszu Komunikatem szczegółowym NFZ deklaracji POZ/KAOS listy uczniów, o której mowa w § 10 ust. 8 pkt 2.

5. Przypisania ucznia do typu niepełnosprawności (A, B lub C), z wyłączeniem uczniów szkół specjalnych dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie, świadczeniodawca dokonuje na podstawie wydanego orzeczenia o niepełnosprawności, które znajduje się w dokumentacji szkoły lub jest w posiadaniu ucznia.

6. Listy uczniów, o których mowa w ust. 4 należy potwierdzać przynajmniej w marcu i październiku każdego roku, podpisaną przez dyrektorów szkół, informacją o liczbie uczniów objętych opieką przez świadczeniodawcę w każdej szkole: informację sporządzoną zgodnie ze wzorem określonym w umowie, należy przekazywać do oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminach do dnia 7 marca i dnia 7 października każdego roku.

7. Do rozliczania świadczeń w miesiącach lipiec i sierpień przyjmuje się liczby uczniów zweryfikowane na dzień 1 czerwca roku obowiązywania umowy.

Rozdział  8

Transport sanitarny w poz

§  28.

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz są świadczenia opieki zdrowotnej polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom, ze wskazań medycznych, przewozu środkiem transportu sanitarnego drogowego (ambulansem) do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, a w przypadku świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym, także z powrotem do miejsca zamieszkania (pobytu) świadczeniobiorcy, realizowanego na zasadach określonych przepisami art. 41 ust. 1 i 2 ustawy oraz § 4 ust. 2 Rozporządzenia MZ, obejmujące:

1) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie realizowane w trybie stacjonarnym;

2) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie w trybie dziennym;

3) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na pierwszorazowe świadczenie z rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej albo leczenia stomatologicznego i z powrotem;

4) przewóz, z miejsca zamieszkania (pobytu), celem wykonania zabiegów i procedur medycznych wynikających z procesu leczenia realizowanego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, i z powrotem;

5) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) do zakładu długoterminowej opieki zdrowotnej.

2. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz obejmuje również świadczenia transportu sanitarnego"dalekiego" w poz, określone w § 2 pkt 15, w tym:

1) przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy, w przypadku, gdy z przyczyn losowych, niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy, korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju, a jego stan zdrowia w momencie uzyskania wypisu ze szpitala jest stabilny, ale nie pozwala na samodzielny powrót do miejsca zamieszkania (domu świadczeniobiorcy);

2) przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do najbliższego, ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, w przypadku, gdy z przyczyn losowych, niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy, korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju a wypis ze szpitala następuje przed zakończeniem terapii i wymaga kontynuacji leczenia w kraju, oraz gdy nie istnieją medyczne przeciwwskazania do udzielenia świadczenia transportu sanitarnego poz;

3) przewozy w celu zapewnienia ciągłości sprawowanej opieki specjalistycznej realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do najbliższego właściwego ze względu na zakres udzielanych świadczeń, świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca musi pozostawać pod stałą opieką danego świadczeniodawcy i odległość pomiędzy miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy a tym świadczeniodawcą przekracza łącznie tam i z powrotem 120 km;

4) przewozy w celu zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do świadczeniodawcy wskazanego skierowaniem na transport sanitarny i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca musi korzystać z wysokospecjalistycznych świadczeń opieki ambulatoryjnej, realizowanych jedynie przez niektórych świadczeniodawców we właściwym zakresie świadczeń i miejsce udzielania świadczeń znajduje się w odległości przekraczającej łącznie tam i z powrotem 120 km, a ogólny stan zdrowia świadczeniobiorcy nie pozwala na jego samodzielny dojazd do świadczeniodawcy; przepis stosuje się odpowiednio dla możliwych do realizacji w warunkach ambulatoryjnych, procedur kwalifikacji wstępnej świadczeniobiorców do świadczeń wysokospecjalistycznych, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy dotyczących świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych.

§ 29. Warunki wymagane do zawarcia umowy oraz organizacja udzielania świadczeń transportu sanitarnego w poz

1. Zawarcia umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz dokonuje się z podmiotem spełniającym następujące wymagania:

1) dysponującym ambulansami do transportu sanitarnego drogowego typu A1, A2 o cechach technicznych i jakościowych oraz podstawowym wyposażeniu określonych dla środków transportu medycznego w Polskich Normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane;

2) posiadającym miejsce udzielania świadczeń (stacjonowania) dostępne dla świadczeniobiorców, wyposażone w telefon i podstawowe urządzenia biurowe oraz zapewniające bezpieczeństwo przechowywania dokumentacji z realizacji przewozów;

3) posiadającym własną listę świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz i/lub oświadczenia o objęciu opieką, o których mowa w § 10 ust. 8 pkt 7 zarządzenia udzielone przez świadczeniodawców realizujących umowy w zakresie świadczeń lekarza poz, cedujące temu podmiotowi prawa do objęcia świadczeniobiorców zadeklarowanych u nich do lekarzy poz, opieką w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz.

2. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1 pkt 3, podmiot ubiegający się o zawarcie umowy w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz składa wraz z wnioskiem o zawarcie umowy.

3. Świadczenia transportu sanitarnego w poz mogą być udzielane z udziałem podwykonawców spełniających warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach zawierania umów.

4. Świadczenia transportu sanitarnego w poz dostępne są od poniedziałku do piątku, w godz. od 8.00 do 18.00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy.

5. Umowa o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz, poza sytuacjami wymienionymi w § 28 ust. 2 pkt 3 i 4, nie obejmuje obowiązku zapewnienia transportu sanitarnego podlegającego realizacji przez świadczeniodawców w innych rodzajach świadczeń, zgodnie z obowiązującymi przepisami w ramach kompleksowości udzielania świadczeń.

6. Świadczenia, o których mowa w § 28 ust. 1, są udzielane świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia lekarza poz.

7. Świadczenia, o których mowa w § 28 ust. 2, są udzielane świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia lekarza poz, po uzyskaniu przez świadczeniobiorcę zgody na udzielenie świadczenia, wydanej przez dyrektora właściwego terytorialnie oddziału Funduszu.

8. O wyrażenie zgody na udzielenie świadczenia transportu sanitarnego"dalekiego" w poz występuje, w uzgodnieniu z lekarzem poz, do dyrektora właściwego terytorialnie oddziału Funduszu:

1) świadczeniobiorca lub osoba upoważniona do występowania w jego imieniu, po uzyskaniu stosownego zaświadczenia (sporządzonego w języku polskim) od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń szpitalnych, w przypadkach określonych w § 28 ust. 2 pkt 1 i 2;

2) świadczeniobiorca lub osoba upoważniona do występowania w jego imieniu, po uzyskaniu stosownego zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnej opieki specjalistycznej świadczeń, w przypadkach określonych w § 28 ust. 2 pkt 3 i 4.

9. Wzór wniosku o zlecenie transportu sanitarnego"dalekiego" w poz, określa załącznik nr 8 do zarządzenia.

10. Zlecenie na przewóz świadczeniobiorcy w transporcie sanitarnym w poz zawiera następujące dane:

1) dane zleceniodawcy;

2) dane realizatora zlecenia (nazwa, adres, telefon);

3) dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, numer dokumentu uprawniającego do świadczeń;

4) dane dotyczące przewozu:

a) datę realizacji zlecenia i warunki wykonania przewozu (pozycja siedząca, leżąca, inne wynikające ze stanu zdrowia świadczeniobiorcy),

b) wskazania do realizacji przewozu:

- konieczność natychmiastowego podjęcia leczenia,

- zachowanie ciągłości leczenia,

- inna przyczyna medyczna,

c) docelowe miejsce przewozu i czy z transportem powrotnym,

d) informację, czy docelowe miejsce przewozu jest najbliższym miejscem udzielania świadczeń właściwym ze względu na stan zdrowia świadczeniobiorcy, a jeśli nie, to wskazanie najbliższego;

5) dane o stanie zdrowia świadczeniobiorcy (podawane przy "innej przyczynie medycznej" jako wskazaniu do realizacji przewozu):

a) wskazanie medyczne, według wykazu chorób określonego przepisami § 4 ust. 2 Rozporządzenia MZ,

b) dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwiająca samodzielne poruszanie się i korzystanie ze środków transportu publicznego oraz wymagająca przy poruszaniu się korzystania przez świadczeniobiorcę ze stałej pomocy innej osoby,

c) osoba zdolna do samodzielnego poruszanie się i nie wymagająca korzystania ze stałej pomocy innej osoby, ale wymagająca przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych,

6) rodzaj przewozu: transport "zwykły" albo "daleki".

11. W przypadku, gdy zlecenie na wykonanie przewozu środkiem transportu sanitarnego w poz dotyczy innej przyczyny medycznej niż konieczność natychmiastowego podjęcia leczenia lub zachowanie ciągłości leczenia i w dokonanej przez lekarza poz kwalifikacji do uzyskania świadczenia świadczeniobiorca jest osobą spełniającą przesłanki, o których mowa w ust. 10 pkt 5 lit. a i c, świadczeniodawca wystawiający zlecenie wykonania przewozu jest zobowiązany do poinformowania świadczeniobiorcy o konieczności samodzielnego pokrycia przez niego 60% ceny świadczenia ustalonej na podstawie cennika obowiązującego w jednostce realizującej świadczenie transportu sanitarnego.

12. W przypadkach, gdy miejsce udzielenia świadczenia wskazane skierowaniem na transport sanitarny w poz, nie jest najbliższym we właściwym, uzasadnionym względami medycznymi, zakresie - koszty transportu wynikające z różnicy odległości pomiędzy świadczeniodawcą najbliższym i docelowym, pokrywa świadczeniobiorca, zgodnie z cennikiem obowiązującym w jednostce realizującej świadczenie transportu sanitarnego. O konieczności poniesienia tych kosztów informuje świadczeniobiorcę świadczeniodawca wystawiający zlecenie wykonania przewozu.

13. Jednostka udzielająca świadczeń transportu sanitarnego w poz prowadzi dokumentację zgodnie z obowiązującymi przepisami, a w szczególności - Książkę wyjazdów.

14. Dokumentacja, o której mowa w ust. 13, zawiera w szczególności:

1) dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) dane zleceniodawcy;

3) dane dotyczące zlecenia na przewóz: datę przyjęcia zlecenia, docelowe miejsce i przyczyna transportu;

4) datę realizacji zlecenia i rodzaj transportu (zwykły, daleki);

5) liczbę przejechanych kilometrów.

15. Zlecenia stanowiące podstawę realizacji przewozów podlegają włączeniu do prowadzonej przez świadczeniodawcę dokumentacji i podlegają warunkom kontroli realizacji umów.

§ 30. Finansowanie świadczeń transportu sanitarnego w poz

1. Finansowanie świadczeń transportu sanitarnego w poz, o których mowa w § 28 ust. 1 dokonywane jest na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, określonej w załączniku nr 1 do zarządzenia i realizowane zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 8 zarządzenia.

2. Rozliczenia świadczeń transportu sanitarnego w poz, o których mowa w § 28 ust. 2 odbywa się na podstawie informacji o zrealizowanych przewozach, dla których jednostkami rozliczeniowymi są zryczałtowane stawki za przewóz uzależnione od ilości przebytych kilometrów "tam i z powrotem", określone w załączniku nr 1 do zarządzenia, oraz dołączonych przez świadczeniodawcę do rachunku specyfikacji tych przewozów zawierających m.in. informację o liczbie przebytych kilometrów w odniesieniu do każdego przewozu.

3. Należność za udzielanie świadczeń, o których mowa w ust. 2, finansowanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, stanowi suma:

1) iloczynu liczby przewozów zrealizowanych na odległość 121 - 400 km i ryczałtu za przewóz określonego w pozycji 5.2 załącznika nr 1 do zarządzenia;

2) iloczynu liczby przewozów zrealizowanych na odległość powyżej 400 km i ryczałtu określonego w pozycji 5.2 załącznika nr 1 do zarządzenia, oraz iloczynu liczby przejechanych kilometrów ponad odległość 400 km i ryczałtu określonego w pozycji 5.3 załącznika nr 1 do zarządzenia.

Rozdział  9

Zawieranie umów w poz

§ 31. Warunkiem zawarcia umowy jest:

1) spełnianie przez wnioskującego wymogów określonych w niniejszym zarządzeniu i przepisach odrębnych;

2) złożenie wniosku wraz z wymaganymi zarządzeniem dokumentami i oświadczeniami.

§  32.

1. Wnioski o zawarcie umów mogą być składane w ciągu całego roku kalendarzowego.

2. Wnioski składać należy do 10 dnia każdego miesiąca. Złożone prawidłowo wnioski rozpatrzone będą w czasie umożliwiającym zawarcie umowy od pierwszego dnia kolejnego okresu sprawozdawczego. Jeżeli wnioskujący składa wniosek drogą pocztową, uważa się, że termin został zachowany, jeżeli data stempla pocztowego (data nadania) nie jest późniejsza niż data 10 dnia danego miesiąca, w którym składany jest wniosek.

§  33.

1. Warunki postępowania oraz warunki zawierania umów, a także inne dokumenty, pobierane są przez wnioskującego w formie elektronicznej, w miejscu i terminie określonym w ogłoszeniu o postępowaniu.

2. Wnioskujący zobowiązany jest złożyć wniosek w formie pisemnej wraz z wnioskiem elektronicznym.

3. Wniosek w formie pisemnej obejmuje:

1) wydruk formularza wniosku, zgodny z jego postacią elektroniczną;

2) dokumenty i oświadczenia wymienione w § 36.

§  34.

1. Formularz wniosku, zgodny z załącznikiem nr 9 do zarządzenia, sporządzany jest z użyciem aplikacji obsługującej postępowanie, w sposób określony przez oddział Funduszu w regulaminie technicznym przygotowania wniosku.

2. Formularz wniosku zawiera:

1) dane identyfikacyjne wnioskującego;

2) wykaz podwykonawców z informacją o umowach podwykonawstwa, w przypadku gdy w warunkach zawierania umów lub we wzorze umowy dopuszczone jest zlecanie podwykonawcom udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;

3) wykaz personelu z opisem kompetencji, w tym personelu podwykonawcy w przypadku jego udziału w realizacji świadczeń;

4) wykaz zasobów (sprzętu, pojazdów, pomieszczeń), w tym zasobów podwykonawcy w przypadku jego udziału w realizacji świadczeń;

5) wykaz miejsc udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, obejmujący również miejsca udzielania świadczeń podwykonawców;

6) informację o przedmiocie umowy w miejscach udzielania świadczeń, którego dotyczy wniosek, w tym:

a) informację o zakresie rzeczowym wniosku,

b) wskazanie potencjału wykonawczego na podstawie wykazów określonych w pkt 2 - 4,

c) harmonogram udzielania świadczeń,

d) odpowiednio do zakresu rzeczowego wniosku, harmonogram pracy personelu albo - w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, jego ogólną dostępność godzinową.

3. Wnioskujący zobowiązany jest do zapoznania się z narzędziami informatycznymi określonymi przez oddział Funduszu w regulaminie technicznym przygotowania wniosku.

4. W celu przygotowania wniosku wnioskujący jest zobowiązany w szczególności do:

1) pobrania materiałów niezbędnych do przygotowania wniosku wraz z wnioskiem elektronicznym;

2) zarejestrowania profilu świadczeniodawcy z użyciem Portalu NFZ;

3) przygotowania formularza wniosku i wniosku elektronicznego;

4) zapisania wniosku elektronicznego na nośniku elektronicznym, z opisem zawierającym następujące informacje:

a) wyraz: "wniosek",

b) nazwę i adres wnioskującego,

c) kod i przedmiot postępowania;

5) wydrukowania formularza wniosku zgodnego z wnioskiem elektronicznym, a następnie opatrzenia każdej strony tego wydruku kolejnym numerem oraz podpisami lub parafami osób uprawnionych do reprezentowania wnioskującego, zgodnymi z załączonym wzorem podpisów (załącznik nr 10 do zarządzenia);

6) umieszczenia wydruku formularza wniosku oraz nośnika elektronicznego z wnioskiem elektronicznym, o których mowa w pkt 4 i 5, w odrębnej, zaklejonej kopercie. Opis koperty powinien zawierać następujące informacje:

a) wyraz: "wniosek",

b) nazwę i adres wnioskującego,

c) kod i przedmiot postępowania;

7) umieszczenia koperty, o której mowa w pkt 6, wewnątrz koperty lub paczki zawierającej pozostałe dokumenty określone w § 36; każdą stronę dokumentów wymienionych w § 36, załączanych do wniosku, należy opatrzyć kolejnym numerem oraz podpisami lub parafami osób uprawnionych do reprezentowania wnioskującego, zgodnymi z załączonym wzorem podpisów;

8) umieszczenia na kopercie lub paczce, o których mowa w pkt 7, informacji według wzoru stanowiącego załącznik nr 11 do zarządzenia;

9) umieszczenia na kopercie lub paczce, o których mowa w pkt 7, wydruku formularza rejestracyjnego zawierającego kod graficzny wygenerowany z aplikacji obsługującej postępowanie.

§  35.

1. Wniosek sporządza się, pod rygorem nieważności, w języku polskim i w sposób czytelny.

2. Do wszystkich dokumentów składanych w językach obcych należy dostarczyć ich tłumaczenie na język polski dokonane przez tłumacza przysięgłego.

3. Każda strona wniosku w formie pisemnej powinna być podpisana lub parafowana przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskującego, zgodnie z załączonym wzorem podpisów oraz opatrzona kolejnym numerem.

§  36.

1. Wniosek w formie pisemnej powinien zawierać następujące dokumenty i oświadczenia:

1) oświadczenie wnioskującego o wpisach do rejestrów, według wzoru stanowiącego załącznik nr 12 do zarządzenia;

2) w przypadku wnioskujących wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej - kopię umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

3) w przypadku składających wniosek na świadczenia w zakresie transportu sanitarnego w poz, dodatkowo:

a) kopię dokumentów rejestracyjnych ambulansów przedstawionych we wniosku,

b) w przypadku podmiotów o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy, zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierające oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności;

4) kopię polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej wnioskującego za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania; wnioskujący może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym także oświadczenie, stwierdzające, że umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zostanie zawarta od dnia obowiązywania umowy;

5) w przypadku gdy w warunkach zawierania umów lub we wzorze umowy, dopuszczone jest zlecanie podwykonawcom udzielania świadczeń opieki zdrowotnej objętych umową - kopię zawartej umowy z podwykonawcą (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązanie podwykonawcy do zawarcia umowy z wnioskującym, zawierające zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy zawartej z oddziałem Funduszu;

6) w przypadku gdy wnioskujący nie przedstawi dokumentów, o których mowa w pkt 5 - oświadczenie, że będzie wykonywał umowę samodzielnie bez zlecania podwykonawcom udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy;

7) oświadczenie zgodne ze wzorem określonym w załączniku nr 13 do zarządzenia;

8) w przypadku gdy wnioskujący jest reprezentowany przez pełnomocnika - pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskującego, w szczególności do złożenia wniosku, udzielone przez osobę lub osoby, których prawo do reprezentowania wnioskującego wynika z dokumentów przedstawionych wraz z wnioskiem;

9) inne dokumenty lub oświadczenia, jeżeli obowiązek dołączenia ich do wniosku został określony w warunkach zawierania umów.

2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, składane przez wnioskującego, muszą być zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

3. Kopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskującego.

4. Oddział Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu, w przypadku gdy kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej zgodności z oryginałem, a oddział Funduszu nie może sprawdzić jej prawdziwości w inny sposób.

5. W przypadku złożenia przez wnioskującego oryginalnych dokumentów oddział Funduszu zwraca je, na wniosek wnioskującego, pod warunkiem dostarczenia przez niego kopii tych dokumentów poświadczonych zgodnie z ust. 3.

6. W przypadku, gdy w dniu składania wniosku oddział Funduszu posiada dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 2 - 3 i 5, a potwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie, wnioskujący może złożyć oświadczenie zgodne ze wzorem określonym w załączniku nr 14 do zarządzenia.

7. Dla celów aneksowania umowy niewygasającej z końcem okresu rozliczeniowego, w przypadku konieczności dokonania zmian w danych, o których mowa w § 34 ust. 2, w celu ich dostosowania do aktualnych przepisów, świadczeniodawca zobowiązany jest do aktualizacji tych danych.

8. Spełnienie wymogu, o którym mowa w ust. 7 świadczeniodawca potwierdza złożonym w oddziale Funduszu oświadczeniem zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 15 do zarządzenia.

9. W przypadku gdy wnioskujący w dniu złożenia wniosku jest świadczeniodawcą lub innym podmiotem realizującym zgodnie z posiadanymi uprawnieniami, umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, i w związku z tym oddział wojewódzki Funduszu posiada w swoim systemie informatycznym, zgodne ze stanem faktycznym, informacje, o których mowa w § 34 ust. 2 oraz aktualne pod względem stanu prawnego i faktycznego dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt. 2 - 3 i 5 wniosek, wraz z innymi dokumentami wymaganymi warunkami zawierania umów, składany jest wyłącznie w formie pisemnej, według wzoru określonego załącznikiem nr 16 do zarządzenia.

§  37.

1. Wnioskujący może złożyć, w danym oddziale Funduszu tylko jeden wniosek dotyczący danego zakresu świadczeń poz.

2. Wnioskujący, którego jednostki organizacyjne są zlokalizowane na obszarze działania więcej niż jednego oddziału wojewódzkiego Funduszu, może złożyć więcej niż jeden wniosek na dane świadczenia poz. Wnioski składa się w takim przypadku w oddziale Funduszu właściwym ze względu na miejsce udzielania świadczeń.

3. Wnioskujący spełniający wymogi świadczeniodawcy dla wielu świadczeń poz może złożyć kilka wniosków dotyczących różnych świadczeń poz, dla których zarządzenie określa przedmiot umowy.

4. Składający wniosek osobiście otrzymuje potwierdzenie jego złożenia zawierające datę złożenia oraz numer z rejestru wniosków, zgodne ze wzorem określonym w załączniku nr 17 do zarządzenia.

§  38.

1. W przypadku wezwania wnioskującego do usunięcia braków we wniosku wykonuje on wskazane czynności w terminie określonym w wezwaniu.

2. Jeżeli wnioskujący, wezwanie oddziału Funduszu do uzupełnienia braków wskazane w ust. 1 wykonuje drogą pocztową, uważa się, że termin został zachowany, jeżeli data stempla pocztowego (data nadania) nie jest późniejsza niż termin określony w wezwaniu do usunięcia braków.

3. Kopertę lub paczkę zawierającą dokumenty lub oświadczenia stanowiące realizację wezwania, o którym mowa w ust. 2, oznacza się jak składany wniosek oraz dodatkowo umieszcza się dopisek "USUNIĘCIE BRAKÓW WNIOSKU".

§  39.

1. Przy rozpatrywaniu wniosku złożonego przez podmiot, który dotychczas nie realizował umowy o udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, a także w stosunku do dotychczasowych świadczeniodawców, w przypadkach wątpliwych wymagających zweryfikowania, Fundusz zastrzega sobie prawo przeprowadzenia u wnioskującego wizytacji.

2. Wizytację, o której mowa w ust. 1 przeprowadzają, po uprzednim powiadomieniu wnioskującego, upoważnieni członkowie powołanej przez dyrektora oddziału Funduszu, komisji rozpatrującej wnioski, w obecności osoby upoważnionej przez wnioskującego.

3. Wizytacja dokumentowana jest protokołem sporządzonym przez osoby przeprowadzające wizytację, potwierdzonym przez wnioskującego.

§ 40. Po rozpatrzeniu wniosku i dokonaniu oceny spełniania przez wnioskującego warunków zawarcia umowy, Oddział Funduszu:

1) w przypadku pozytywnej oceny - przesyła wnioskującemu do podpisania umowę, wskazując termin jej podpisania;

2) w przypadku negatywnej oceny - przesyła wnioskującemu w formie pisemnej swoje rozstrzygnięcie z podaniem przyczyn odmowy zawarcia umowy.

§ 41. Wnioskujący biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy, przed podpisaniem umowy przesyła do oddziału Funduszu, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, podpisany przez osoby upoważnione, wniosek w sprawie rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 18 do zarządzenia. Wniosek ten stanowić będzie podstawę do wpisania numeru rachunku bankowego świadczeniodawcy do umowy.

Rozdział  10

Postanowienia końcowe

§ 42. Z dniem 31 grudnia 2011 r. traci moc zarządzenie Nr 74/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 grudnia 2010 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

§ 43. Przepisy zarządzenia mają zastosowanie do postępowań w sprawie zawarcia i zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, począwszy od umów zawieranych na 2012 r. i lata następne.

§ 44. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570, Nr 237, poz. 1654; z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz.1241, Nr 161, poz.1278 i Nr 178, poz. 1374 z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz.1228, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578, Nr 257, poz. 1723 i poz. 1725 oraz z 2011 Nr 45, poz.235, Nr 73, poz.390, Nr 81, poz.440, Nr 106, poz.622, Nr 112, poz.654, Nr 113, poz.657, Nr 122, poz.696, Nr 138, poz.808, Nr 149, poz.887 i Nr 171, poz. 1016.

²⁾ Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały wprowadzone rozporządzeniami zmieniającymi rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 211, poz. 1642 oraz z 2010 r. Nr 208, poz. 1376.

³⁾ Poświadczenie - dokument, o którym mowa w art. 52 ust. 1 ustawy, potwierdzający uprawnienia świadczeniobiorcy do korzystania na terytorium RP ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przepis dotyczy poświadczeń wydanych:

- osobom posiadającym formularz E106, 109, 120, 121, 123 lub odpowiednio dokument S1 albo DA1 zamieszkałych w UE,

- osobom posiadającym formularz E106, 120 i 123 i zamieszkałym w kraju EFTA, którym zgodnie z obowiązującymi przepisami, pomimo zamieszkania poza terytorium Polski przysługuje prawo do świadczeń zdrowotnych w Polsce, jako w państwie właściwym.

Spis załączników do Zarządzenia Nr 85/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna:

1 - Wartości stawek kawitacyjnych, porad i ryczałtów.

2 - Umowa.

3 - Oświadczenie o objęciu opieką.

4 - Karta badania profilaktycznego w profilaktyce chorób układu krążenia.

5 - Skierowanie na realizację zleceń pozostających w zakresie zadań pielęgniarki POZ.

6 - Ankieta świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy.

7 - Informacja o szkołach, z którymi świadczeniodawca nawiązał współpracę i charakterystyce populacji uczniów objętych w tych szkołach świadczeniami pielęgniarki szkolnej.

8 - Wniosek o zlecenie transportu sanitarnego w POZ.

9 - Formularz wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w POZ.

10 - Wzór podpisu i parafy osoby podpisującej formularz wniosku i wniosek.

11 - Oznaczenie wniosku.

12 - Oświadczenie wnioskującego o wpisach do rejestrów.

13 - Oświadczenia wnioskującego.

14 - Oświadczenie wnioskującego.

15 - Oświadczenie o aktualizacji potencjału i spełnieniu warunków koniecznych do realizacji świadczeń, wynikających z aktualnych przepisów.

16 - Wniosek.

17 - Potwierdzenie złożenia wniosku.

18 - Wniosek w sprawie rachunku bankowego.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

  ¹² WARTOŚCI STAWEK KAPITACYJNYCH, PORAD I RYCZAŁTÓW W POZ

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2

 UMOWA Nr .../...

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH

W ZAKRESIE PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

zawarta w ............................................, dnia .................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -....................................................................... Oddziałem Wojewódzkim w ....................................................................................................... z siedzibą: ............................................................................................................ (adres), reprezentowanym przez ............................................., zwanym dalej"

Oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................,

reprezentowanym przez

......................................................................................................................................................,

zwanym dalej "Świadczeniodawcą".

PRZEDMIOT I OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  1.

1. Przedmiotem umowy są:

1) świadczenia lekarza poz. w tym zgodnie z przyjętą zasadą rozliczeń:

a) świadczenia lekarza poz - kapitacja w przypisanych do współczynników korygujących grupach świadczeniobiorców określonych w § 15 ust. 2 warunków zawierania umów,

b) świadczenia lekarza poz - porady udzielane w stanach, o których mowa w § 9 ust. 5 warunków zawierania umów świadczeniobiorcom spoza listy:

– zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,

– innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust 1 pkt 2 i art. 54 oraz art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy, osobom legitymującym się posiadaniem"Karty Polaka" oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

c) świadczenia lekarza poz - porady udzielane osobom spoza listy, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, certyfikat zastępczy),

d) świadczenia lekarza poz - świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia,

e) świadczenia lekarza poz - porady kwalifikacyjne do realizacji świadczenia transportu sanitarnego"dalekiego" w poz;

2) świadczenia pielęgniarki poz:

a) świadczenia pielęgniarki poz - kapitacja w przypisanych do współczynników korygujących grupach świadczeniobiorców określonych w § 19 ust. 2 warunków zawierania umów,

b) świadczenia pielęgniarki poz - świadczenia udzielane w stanach o których mowa w § 9 ust. 5 warunków zawierania umów świadczeniobiorcom spoza listy:

– zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,

– innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust 1 pkt 2 i art. 54 oraz art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy, osobom legitymującym się posiadaniem"Karty Polaka" oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

c) świadczenia pielęgniarki poz - świadczenia udzielane osobom spoza listy, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, certyfikat zastępczy),

d) świadczenia pielęgniarki poz - świadczenie w ramach profilaktyki gruźlicy;

3) świadczenia położnej poz. w tym:

a) świadczenia położnej poz - kapitacja na podstawie zadeklarowanej populacji,

b) świadczenia położnej poz - świadczenia w edukacji przedporodowej,

c) świadczenia położnej poz - wizyty patronażowe,

d) świadczenia położnej poz - wizyty w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych,

e) świadczenia położnej poz - świadczenia udzielane w stanach o których mowa w § 9 ust. 5 warunków zawierania umów świadczeniobiorcom spoza listy:

– zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,

– innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust 1 pkt 2 i art. 54 oraz art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy, osobom legitymującym się posiadaniem"Karty Polaka" oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

f) świadczenia położnej w poz - świadczenia udzielane osobom spoza listy, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, certyfikat zastępczy);

4) świadczenia pielęgniarki szkolnej w poz. w tym:

a) świadczenia pielęgniarki szkolnej w poz - kapitacja według listy uczniów w poszczególnych typach szkół,

b) świadczenia grupowej profilaktyki fluorkowej - kapitacja według listy uczniów klas I-VI w szkołach objętych opieką;

5) transport sanitarny w poz. w tym:

a) świadczenia transportu sanitarnego w poz - przewozy realizowane w ramach gotowości - kapitacja w obrębie populacji objętej opieką,

b) świadczenia transportu sanitarnego w poz - przewozy"dalekie" na odległość"tam i z powrotem" od 121 do 400 km,

c) świadczenia transportu sanitarnego w poz - przewozy"dalekie" na odległość"tam i z powrotem" powyżej 400 km;

2. Przepisy zawarte w ust. 1 dotyczą Świadczeniodawców tylko w zakresie określonym pozytywnie zweryfikowanym wnioskiem o zawarcie umowy. Pozostałe przepisy ulegają wykreśleniu przy zawieraniu umowy, a zdefiniowane przez nie zakresy nie są realizowane przez Świadczeniodawcę.

3. Świadczeniodawca zobowiązany jest do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

4. Umowę zawarto na okres ............ lat, począwszy od dnia .......... 20 .. r. do dnia .......

5. 13 W okresie od dnia 1 stycznia 2013 r. do dnia ......... Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych zarządzeniem Nr 85/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna (z późn. zm.), zwanym w umowie "warunkami zawierania umów", w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie wykazów świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139, poz. 1139, z późn. zm.), w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 139, poz. 1133), oraz w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2.

1. Świadczenia udzielane są przy wykorzystaniu zasobów i zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, określonym odrębnie dla każdego miejsca udzielania świadczeń.

2. Świadczenia mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy. Podwykonawca musi spełniać warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach zawierania umów.

3. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

4. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 2 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

5. Świadczeniodawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń wraz z ich harmonogramami pracy oraz sprzęt i wyposażenie, z zastrzeżeniem ust. 6.

6. Obowiązek zgłoszenia zmiany w harmonogramie pracy lekarza, pielęgniarki, położnej, o którym mowa w ust. 5, nie dotyczy przypadku, gdy zaistniała zmiana nie przekracza okresu 14 dni. Powyższe nie może spowodować przerwy w ciągłości realizacji umowy ani też wpłynąć na ograniczenie dostępności do świadczeń dla świadczeniobiorców objętych opieką.

7. 14 Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 5 i 6, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w załączniku Nr 1 do zarządzenia Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia (z późn. zm.) oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest zobowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

§  4.

1. W przypadku:

1) zaprzestania przez lekarza poz. pielęgniarkę poz lub położną poz udzielania świadczeń u Świadczeniodawcy;

2) zmiany miejsca udzielania świadczeń przez Świadczeniodawcę;

3) podziału, zmiany formy organizacyjno-prawnej Świadczeniodawcy lub połączenia z innym świadczeniodawcą

- Świadczeniodawca zobowiązany jest poinformować o tym fakcie właściwy Oddział Funduszu oraz świadczeniobiorców.

2. Świadczeniodawca informuje świadczeniobiorców o zmianach wyszczególnionych w ust. 1 poprzez zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do określonego lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. Świadczeniodawca zobowiązany jest do podjęcia działań zmierzających, do zachowania norm dotyczących liczby świadczeniobiorców, określonych warunkami zawierania umów. Złożone uprzednio deklaracje zachowują swoją ważność do czasu ponownego złożenia deklaracji przez świadczeniobiorcę.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. tego świadczeniodawcy do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. z zastrzeżeniem, że zmiana miejsca udzielania świadczeń następuje w obrębie administracyjnym gminy lub dzielnicy - w miastach, w których wyodrębniono jednostki pomocnicze.

5. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, świadczeń udziela Świadczeniodawca udzielający świadczeń w dotychczasowym miejscu, pod warunkiem, że świadczenia udzielane są przez lekarza poz. pielęgniarkę poz lub położną poz. do których deklarację wyboru złożył świadczeniobiorca.

6. Kontrola danych zawartych w złożonych w deklaracjach prowadzona będzie przez Oddział Funduszu zgodnie z zasadami postępowania kontrolnego Narodowego Funduszu Zdrowia.

7. 15 Stosownie do zakresu świadczeń będącego przedmiotem umowy, w przypadku czasowego (związanego z urlopem lub zdarzeniem losowym) zaprzestania udzielania świadczeń przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz. realizujących umowy jako podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.), w których świadczenia realizowane są jednoosobowo, Świadczeniodawca obowiązany jest do:

1) zabezpieczenia świadczeniobiorcom zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz dostępności do świadczeń poprzez zagwarantowanie zastępstwa na okres nieobecności u innego świadczeniodawcy;

2) odpowiednio wczesnego powiadomienia świadczeniobiorców o zmianach wynikających z modyfikacji wprowadzonej w związku z pkt 1 poprzez zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń;

3) poinformowania o zaistniałej sytuacji właściwy oddział wojewódzki Funduszu.

8. W przypadku planowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia kontroli u Świadczeniodawcy w zakresie prawidłowej realizacji postanowień zawartych w umowie, Świadczeniodawca zostaje powiadomiony przez NFZ o takim zamiarze z wyprzedzeniem co najmniej 48 godzin przed rozpoczęciem czynności kontrolnych.

9. Z ważnych przyczyn, na podstawie przepisów art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm.) lekarz poz może odstąpić od leczenia świadczeniobiorcy, o ile nie zachodzi przypadek, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz inny przypadek niecierpiący zwłoki.

10. W sytuacji opisanej w ust. 9 lekarz poz zobowiązany jest do:

1) uprzedzenia dostatecznie wcześnie świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o podjętej decyzji i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub świadczeniodawcy poz;

2) uzasadnienia i odnotowania faktu odstąpienia od 1eczenia w dokumentacji medycznej i na egzemplarzu złożonej do niego deklaracji wyboru;

3) zgłoszenia przypadku wraz z uzasadnieniem właściwemu ze względu na zawartą umowę Oddziałowi Funduszu.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5.

1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do gromadzenia i przekazywania celem rozliczenia realizacji umowy następujących informacji:

1) w zakresach świadczeń lekarza poz. pielęgniarki poz. położnej poz. odpowiednio do przedmiotu umowy:

a) informacji o świadczeniobiorcach objętych opieką na podstawie deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej poz w formie list świadczeniobiorców, zawierającej każdorazowo aktualne informacje o wszystkich świadczeniobiorcach, których obejmuje opieką na podstawie deklaracji złożonych do osób udzielających świadczeń w ramach umowy,

b) informacji o świadczeniach udzielonych w okresie realizacji umowy,

c) informacji o badaniach diagnostycznych wykonanych w ramach świadczeń udzielonych przez lekarzy poz;

2) w zakresie świadczeń pielęgniarki szkolnej:

a) informacji o uczniach objętych przez Świadczeniodawcę opieką pielęgniarki szkolnej w szkołach, z którymi nawiązał współpracę, w formie list uczniów.

b) informacji o świadczeniach udzielonych w okresie realizacji umowy;

3) w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz - informacji o zrealizowanych przewozach.

§  6.

1. Informacje, o którym mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 lit. b i pkt 2 lit. b, będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Wojewódzkiemu Funduszu w formie elektronicznej comiesięcznie, w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz (odpowiednio: komunikat XML typu: SWIAD "Komunikat szczegółowy NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych" lub typu ZBPOZ - "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", w terminie do 10 dnia po upływie każdego okresu sprawozdawczego.

2. Informacje, o którym mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 lit. c, będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Wojewódzkiemu Funduszu w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz (komunikat XML typu: ZBPOZ - "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", w terminie do 25 lipca danego roku za okres I półrocza i do dnia 25 stycznia roku następnego za okres II półrocza okresu rozliczeniowego.

3. Wykazy świadczeń podlegających sprawozdawaniu przez Świadczeniodawcę odpowiednio do przedmiotu umowy, oraz typ komunikatu XML, którym informacja o zrealizowanych świadczeniach będzie przekazywana, określają załączniki nr 3a, 3b oraz 3c do umowy. Wykaz przyczyn głównych dla porad lekarskich udzielonych przez lekarza poz w związku z leczeniem cukrzycy i/lub chorób układu krążenia u osób przewlekle chorych na te schorzenia, określa załącznik nr 6 do umowy.

4. Zakres danych przekazywanych o świadczeniach wykonanych w okresie sprawozdawczym, odpowiednio do typu komunikatu XML, którym sprawozdawczość będzie realizowana, obejmuje dane określone w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, a ponadto:

1) kod świadczenia nadany przez Fundusz;

2) dla świadczeń udzielonych osobom spoza listy świadczeniobiorców danego Świadczeniodawcy zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz. pielęgniarki poz. położnej poz. zamieszkałym poza gminą własną i gminami sąsiadującymi z miejscem udzielania świadczeń, także kod jednostki chorobowej wg klasyfikacji ICD-10, będący przyczyną zrealizowanego świadczenia;

3) dla udzielonych przez lekarza poz świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia - informacje zgodnie z wymogami SIMP;

4) dla udzielonych przez pielęgniarkę poz świadczeń profilaktyki gruźlicy - informację o wyniku zrealizowanego świadczenia, zgodnie z kodami efektów określonymi w załączniku nr 3a do umowy;

2. W odniesieniu do świadczeń transportu sanitarnego w poz wymienionych w § 1 ust. 1 pkt 5 lit. b i c Świadczeniodawca będzie przedstawiał Oddziałowi Funduszu w formie pisemnej, comiesięcznie wraz z rachunkiem, specyfikację wykonanych przewozów, ze wskazaniem liczby przejechanych kilometrów odrębnie dla każdego z nich.

§  7.

1. Listy, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 lit a i pkt 2 lit a, będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Wojewódzkiemu Funduszu według wzoru i w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz (komunikat XML typu DEKL - "Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ / KAOS"), w okresach miesięcznych, według stanu na pierwszy dzień okresu sprawozdawczego, w terminie do 7 dnia każdego okresu sprawozdawczego.

2. Dane dotyczące liczby świadczeniobiorców na liście, będących podopiecznymi DPS albo placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych lub resocjalizacyjnych, będą potwierdzane przynajmniej w styczniu i lipcu każdego roku, w terminach do dnia 7 stycznia i dnia 7 lipca, pisemną informacją sporządzoną zgodnie ze wzorem określonym załącznikiem nr 4 do umowy;

3. Dane dotyczące liczby uczniów na liście potwierdzane będą przynajmniej w marcu i październiku, w terminach do dnia 7 marca i dnia 7 października, podpisaną przez dyrektora szkoły pisemną informacją sporządzoną odrębnie dla każdej szkoły zgodnie z załącznikiem nr 5 do umowy.

4. Na podstawie list świadczeniobiorców przekazywanych przez innych świadczeniodawców Oddział Funduszu weryfikuje listę przekazaną przez Świadczeniodawcę oraz przekazuje do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez Świadczeniodawcę. Przekazana informacja stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy, z zastrzeżeniem ust. 5 i 6.

5. Lista po przeprowadzonej weryfikacji, o której mowa w ust. 4 jest listą ostateczną za wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonej przez Fundusz kontroli wskażą na potrzebę jej ponownej weryfikacji.

6. W przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z innego województwa, Oddział Funduszu przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie ostatniej deklaracji, zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru.

7. W przypadku pozostawania tych samych uczniów na listach różnych świadczeniodawców Fundusz zastrzega sobie prawo wstrzymania finansowania za wskazanych uczniów do czasu wyjaśnienia zaistniałych rozbieżności.

§ 8. W przypadku, gdy świadczeniobiorca po raz trzeci i każdy kolejny w danym roku kalendarzowym dokonuje wyboru lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. Świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę o obowiązku dokonania z tego tytułu na rzecz właściwego Oddziału Funduszu wpłaty w wysokości 80 zł.

§ 9. W przypadku zmian w formacie wymiany danych, o którym mowa w § 6 ust. 1 oraz § 7 ust. 1 i 3 lub zmian w zakresie danych wymagalnych, właściwy Oddział Funduszu powiadomi świadczeniodawców z wyprzedzeniem, co najmniej jednego pełnego okresu sprawozdawczego.

FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ

§  10.

1. Dla finansowania świadczeń lekarza poz. stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ................ zł (słownie: ................................... złotych) z uwzględnieniem współczynników korygujących dla grup świadczeniobiorców określonych w § 15 ust. 2 warunków zawierania umów;

2) opłatę za poradę w wysokości .................. zł (słownie: ........................................................ złotych) udzieloną w stanach zachorowań świadczeniobiorcom, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1 lit. b i c

3) opłatę za świadczenie w wysokości ............... zł (słownie: .................................... złotych) udzielone w ramach profilaktyki chorób układu krążenia;

4) opłatę za poradę w wysokości ....................... zł (słownie: ..................................... złotych) udzieloną w ramach kwalifikacji do realizacji świadczenia transportu sanitarnego"dalekiego" w poz.

2. Dla finansowania świadczeń pielęgniarki poz. stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ....... zł (słownie: .............................. złotych) z uwzględnieniem współczynników korygujących dla grup świadczeniobiorców określonych w § 19 ust. 2 warunków zawierania umów;

2) opłatę za świadczenie w wysokości .......... zł (słownie: ......................................... złotych) udzielone w stanach zachorowań świadczeniobiorcom, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. b i c;

3) opłatę za świadczenie w wysokości ........... zł (słownie: ........................................ złotych) udzielone przez pielęgniarkę poz w ramach profilaktyki gruźlicy.

3. Dla finansowania świadczeń położnej poz. stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości .......... zł (słownie: .......................... złotych);

2) opłatę za wizytę w wysokości ............ zł (słownie: ................................................ złotych) udzieloną w edukacji przedporodowej,

3) opłatę za wizytę w wysokości .............. zł (słownie: .............................................. złotych) zrealizowana w ramach wizyt patronażowych;

4) opłatę za wizytę w wysokości ........... zł (słownie: ................................................ złotych) udzieloną w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych,

5) opłatę za świadczenie w wysokości ............... zł (słownie: .................................... złotych) udzielone w stanach zachorowań świadczeniobiorcom, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 3 lit. e i f;

4. Na realizację świadczeń pielęgniarki szkolnej, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ............. zł (słownie: ........................ złotych) z uwzględnieniem współczynników korygujących, zgodnie z § 27 ust. 2 warunków zawierania umów;

2) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ............ zł (słownie: ......................... złotych) na realizację programu profilaktyki fluorkowej dla uczniów klas I-VI szkół podstawowych, w szkołach objętych opieką przez świadczeniodawcę.

5. Na realizacje świadczeń transportu sanitarnego w poz ustala się:

1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ........ zł (słownie: ............................. złotych) w odniesieniu do realizacji przewozów w ramach gotowości;

2) opłatę ryczałtową za przewóz w wysokości .......... zł (słownie: ............................. złotych) w odniesieniu do realizacji przewozów na odległość "tam i z powrotem" od 121 km do 400 km;

3) opłatę ryczałtową za przewóz w wysokości ........ zł (słownie: ............................... złotych) powiększoną o iloczyn liczby przejechanych kilometrów ponad dystans 400 km i opłaty za kilometr ustalonej na ............. zł (słownie: ........................................................ złotych), w odniesieniu do realizacji przewozów na odległość "tam i z powrotem" wynoszącą powyżej 400 km.

§ 11. Miesięczna stawka kapitacyjna lub opłata wskazana w § 10, dla której przyjęto wartość 0 zł (słownie: zero złotych) oznacza, że przedmiot umowy nie obejmuje realizacji świadczeń dla których jest ustalana.

§  12.

1. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy Świadczeniodawcy:

nr rachunku: .................................................................................................................................

2. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 1, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do umowy.

KARY UMOWNE

§  13.

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio w odniesieniu do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych finansowanych w całości lub w części przez Fundusz.

4. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 3, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  14.

1. Kwoty określone w § 10, obowiązują w okresie od dnia .............................. 20 .... r. do dnia ...................................... 20 ..... r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 15. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 16. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie wykazów świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

§ 17. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 18. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

Załącznik nr 1 - Harmonogram - zasoby

Załącznik nr 2 - Wykaz podwykonawców

Załącznik nr 3a - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń lekarza poz. pielęgniarki poz. położnej poz sprawozdawanych komunikatem XML typu"SWIAD" albo - w przypadku świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia - w systemie informatycznym monitorowania profilaktyki (SIMP)

Załącznik nr 3b - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń lekarza poz. pielęgniarki poz. położnej poz. transportu sanitarnego w poz. sprawozdawanych komunikatem XML typu"ZBPOZ"

Załącznik nr 3c - Wykaz badań diagnostycznych wykonanych w POZ obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz. sprawozdawany komunikatem XML typu "ZBPOZ"

Załącznik nr 4 - Wzór informacji o liczbie podopiecznych DPS, placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych, resocjalizacyjnych objętych przez świadczeniodawcę świadczeniami lekarza poz/pielęgniarki poz

Załącznik nr 5 - Wzór informacji o liczbie uczniów objętych opieką przez Świadczeniodawcę świadczeniami pielęgniarki szkolnej

Załącznik nr 6 - Wykaz przyczyn udzielonych porad lekarskich wg klasyfikacji ICD-10 kwalifikujących do stosowania współczynnika 3,0 korygującego stawkę kapitacyjną, przy finansowaniu świadczeń lekarza poz dla osób przewlekle chorych z rozpoznaną i potwierdzoną diagnostycznie cukrzycą i/lub chorobą układu krążenia

Załącznik nr 7 - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Załącznik Nr  1

 HARMONOGRAM-ZASOBY

rodzaj świadczeń: podstawowa opieka zdrowotna

grafika

Załącznik Nr  2

 WYKAZ PODWYKONAWCÓW

rodzaj świadczeń: podstawowa opieka zdrowotna

grafika

Załącznik Nr  3a

 WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ. PIELĘGNIARKI POZ. POŁOŻNEJ POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "SWIAD" ALBO - W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA - W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM MONITOROWANIA PROFILAKTYKI (SIMP)

L.p.	Kod świadczenia wg NFZ^1	Nazwa jednostki sprawozdawanej
1.	Świadczenia lekarza poz
1.1	5.01.00.0000075	porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń pacjentowi w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.2	5.01.00.0000076	porada lekarska udzielona w domu pacjenta w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.3	5.01.00.0000077	porada lekarska udzielona pacjentowi w miejscu udzielania świadczeń z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.4	5.01.00.0000078	porada lekarska udzielona w domu pacjenta z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.5	5.01.00.0000046	porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
1.6	5.01.00.0000047	porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
1.7	5.01.00.0000048	świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia
1.8	5.01.00.0000051	porada kwalifikacyjna do transportu sanitarnego"dalekiego" w poz
1.9	5.01.00.0000079	porada lekarska udzielona świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie "Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
1.10	5.01.00.0000102*	porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w miejscu udzielania świadczeń
1.11	5.01.00.0000103*	porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w domu świadczeniobiorcy
1.12	5.01.00.0000104*	bilans zdrowia^2
2.	Świadczenia pielęgniarki poz
2.1	5.01.00.0000107*	wizyta patronażowa pielęgniarki poz
2.2	5.01.00.0000054	świadczenie w ramach profilaktyki gruźlicy - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów pod objaśnieniami
2.3	5.01.00.0000052	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
2.4	5.01.00.0000053	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
2.5	5.01.00.0000080	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie "Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
3.	Świadczenia położnej poz
3.1	5.01.00.0000089	wizyta patronażowa położnej poz
3.2	5.01.00.0000110	wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 21 do 31 tygodnia ciąży
3.3	5.01.00.0000111	wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 32 tygodniu ciąży do terminu rozwiązania
3.4	5.01.00.0000091	wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych
3.5	5.01.00.0000055	świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
3.6	5.01.00.0000056	świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
3.7	5.01.00.0000081	świadczenie położnej poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie "Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP

Objaśnienia:

¹⁾ kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

²⁾ świadczenie kompleksowe obejmujące poradę lekarską udzieloną w związku z badaniem

^*) świadczenia sprawozdawane począwszy od danych za miesiąc luty 2012 r.

Słownik efektów udzielanych świadczeń w ramach profilaktyki gruźlicy

Kod efektu	Nazwa efektu
2011	pacjent skorzystał z edukacji zdrowotnej w ramach świadczenia
2012	pacjent zakwalifikowany do grupy umiarkowanego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2013	pacjent zakwalifikowany do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2014	pacjent przekazany celem dalszej diagnostyki i leczenia lekarzowi poz

Załącznik Nr  3b

 WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ, PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ, PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ, TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU"ZBPOZ"

L.p.	Kod świadczenia wg NFZ^1	Nazwa jednostki sprawozdawanej	Uwagi
1.	Świadczenia lekarza poz
1.1	100101*	liczba porad patronażowych u dzieci do 6 tyg. życia udzielonych w miejscu udzielania świadczeń
1.2	100102*	liczba porad patronażowych u dzieci do 6 tyg. życia udzielonych w domu pacjenta
1.3	100103*	liczba wykonanych badań bilansowych 2 latków^2)
1.4	100104*	liczba wykonanych badań bilansowych 4 latków^2)
1.5	100105*	liczba wykonanych badań bilansowych 6 latków^2)
1.6	100106*	liczba wykonanych pozostałych badań bilansowych u dzieci i młodzieży^2)
2.	Świadczenia pielęgniarki poz
2.1	100201*	liczba wizyt patronażowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
2.2	100202	liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym	w pozycjach nie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem"SWIAD"
2.3	100203	liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie pielęgniarki poz
2.4	100204	liczba pozostałych świadczeń profilaktycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym	w pozycjach nie należy uwzględniać świadczeń zrealizowanych w ramach wizyt patronażowych sprawozdanych komunikatem"SWIAD" oraz wykazanych komunikatem typu"ZBPOZ" w pozycji oznaczonej kodem 100210
2.5	100205	liczba świadczeń diagnostycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
2.6	100206	liczba świadczeń pielęgnacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
2.7	100207	liczba świadczeń leczniczych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
2.8	100208	liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
2.9	100211	liczba świadczeniobiorców, u których w okresie sprawozdawczym wykonane zostały testy przesiewowe
2.10	100210	liczba iniekcji i zabiegów zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
3.	Świadczenia położnej poz
3.1	100302	liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym	w pozycjach nie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem"SWIAD"
3.2	100303	liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie położnej poz
4.	Świadczenia pielęgniarki szkolnej
4.1	100401	liczba testów przesiewowych wykonanych w okresie sprawozdawczym w rocznikach określonych dla bilansów zdrowia
4.2	100402	liczba badań przesiewowych w pozostałych rocznikach wykonanych w okresie sprawozdawczym
4.3	100403	liczba wykonanych w okresie sprawozdawczym i udokumentowanych innych świadczeń profilaktycznych
4.4	100404	liczba świadczeń pomocy doraźnej udzielonych uczniom w okresie sprawozdawczym
4.5	100405	liczba uczniów, u których wykonane były w okresie sprawozdawczym testy przesiewowe
4.6	100406	liczba świadczeń leczniczych i zabiegów wykonanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zleceń lekarskich u uczniów z chorobami przewlekłymi
4.7	100407	liczba uczniów z chorobami przewlekłymi, u których w okresie sprawozdawczym wykonywane były na podstawie zleceń lekarskich zabiegi i świadczenia lecznicze
4.8	100501	liczba uczniów klas I-VI objętych w okresie sprawozdawczym grupową profilaktyką fluorkową
5.	Transport sanitarny w poz
5.1	101101	przewozy na odległość"tam i z powrotem" do 120 km
5.2	101202	przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość"tam i z powrotem" od 121 do 400 km
5.3	101303	przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość"tam i z powrotem" powyżej 400 km
5.4	101304	pozostałe przewozy realizowane w ramach umowy

Objaśnienia:

¹⁾ kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

²⁾ świadczenie kompleksowe obejmujące poradę lekarską udzieloną w związku z badaniem

^*) świadczenia sprawozdawane wyłącznie za miesiąc styczeń 2012 r.

Załącznik Nr  3c

 WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ, SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU"ZBPOZ"

Lp.	Nazwa badania diagnostycznego	Kod badania diagnostycznego wg NFZ^1
1.	Badania hematologiczne
1	morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym	1001100001
2	płytki krwi	1001100002
3	retikulocyty	1001100003
4	odczyn opadania krwinek czerwonych (OB)	1001100004
5	poziom glikozylacji hemoglobiny (HbA1c)	1001100005
2.	Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi
1	sód	1001200001
2	potas	1001200002
3	wapń całkowity	1001200003
4	żelazo	1001200004
5	stężenie transferyny	1001200005
6	mocznik	1001200006
7	kreatynina	1001200007
8	glukoza	1001200008
9	test obciążenia glukozą	1001200009
10	białko całkowite	1001200010
11	proteinogram	1001200011
12	albumina	1001200012
13	kwas moczowy	1001200013
14	cholesterol całkowity	1001200014
15	cholesterol-HDL	1001200015
16	cholesterol-LDL	1001200016
17	triglicerydy (TG)	1001200017
18	bilirubina całkowita	1001200018
19	bilirubina bezpośrednia	1001200019
20	fosfataza alkaliczna (ALP)	1001200020
21	aminotransferaza asparaginianowa (AST)	1001200021
22	aminotransferaza alaninowa (ALT)	1001200022
23	gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP)	1001200023
24	amylaza	1001200024
25	kinaza kreatynowa (CK)	1001200025
26	fosfataza kwaśna całkowita (ACP)	1001200026
27	czynnik reumatoidalny (RF)	1001200027
28	miano antystreptolizyn O (ASO)	1001200028
29	hormon tyreotropowy (TSH)	1001200029
30	antygen HBs-AgHBs	1001200030
31	VDRL	1001200031
32	białko C-reaktywne (CRP)	1001600004
3.	Badanie moczu
1	ogólne badanie moczu z oceną mikroskopową osadu	1001300001
2	ilościowe oznaczanie białka	1001300002
3	ilościowe oznaczanie glukozy	1001300003
4	ilościowe oznaczanie wapnia	1001300004
5	ilościowe oznaczanie amylazy	1001300005
4.	Badanie kału
1	badanie ogólne	1001400001
2	pasożyty	1001400002
3	krew utajona - metodą immunochemiczną	1001400003
5.	Badania układu krzepnięcia
1	wskaźnik protrombinowy (INR)	1001500001
2	czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)	1001500002
3	fibrynogen	1001500003
6.	Badania mikrobiologiczne
1	posiew moczu z antybiogramem	1001600001
2	posiew wymazu z gardła	1001600002
3	ogólny posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella; Shigella	1001600003
7.	Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku	1001700001
8.	Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej	1001800001
9.	Zdjęcia radiologiczne
1	zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej	1001900001
2	zdjęcia kostne - w przypadku kręgosłupa w projekcji AP i bocznej (cały kręgosłup)	1001900002
3	zdjęcia kostne - w przypadku kręgosłupa w projekcji AP i bocznej (odcinkowe)	1001900003
4	zdjęcia kostne - w przypadku kończyn w projekcji AP i bocznej	1001900004
5	zdjęcia kostne - w przypadku miednicy w projekcji AP i bocznej	1001900005
6	zdjęcie czaszki	1001900006
7	zdjęcie zatok	1001900007
8	zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej	1001900008

Objaśnienia:

¹⁾ kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

Załącznik Nr  4

 Pieczątka Świadczeniodawcy

Nr umowy z NFZ

INFORMACJA O AKTUALNEJ LICZBIE PODOPIECZNYCH DPS, PLACÓWEK SOCJALIZACYJNYCH, INTERWENCYJNYCH, RESOCJALIZACYJNYCH OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ ŚWIADCZENIAMI LEKARZA POZ/PIELĘGNIARKI POZ^*)

Lp.	Nazwa i adres jednostki	Liczba świadczeniobiorców objętych opieką w danej jednostce
		DPS	placówka socjalizacyjna	placówka interwencyjna	placówka resocjalizacyjna
1
2
3
4
5

............................................ .......................................................................

data, miejsce pieczątka imienna i podpis Świadczeniodawcy

^*) - niepotrzebne skreślić

Uwaga! W przypadku placówek wielofunkcyjnych kwalifikować zgodnie z funkcją dominującą placówki

Załącznik Nr  5

 Pieczątka Świadczeniodawcy

Numer umowy z NFZ

INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ - część I

wg stanu na .......................... (data)

Lp.

Nazwa, adres i REGON szkoły/placówki lub pieczątka (z adresem) szkoły

Szkoła typu I (szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach) szkoła artystyczna na prawach gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku

Pieczątka i podpis dyrektora szkoły

ogólna liczba uczniów w szkole (w tym):

Uczniowie - typ I.1

Uczniowie - typ I.2 (klasy integracyjne i sportowe) i typ I.3 (niepełnosprawni w klasach ogólnych oraz oddziałach specjalnych)

liczba uczniów w klasach I - VI (podlegających fluoryzacji)

liczba uczniów w typie I.1

liczba uczniów w klasach o statusie: "sportowa"- typ I.2

liczba uczniów w klasach o statusie: "integracyjna"- typ I.2

liczba uczniów z niepełnosprawnością w klasach ogólnych - typ I.3

liczba uczniów w klasach o statusie: "specjalna"- typ I.3

w tym, liczba uczniów z typem niepełnosprawności:

typ A - z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo; słabo widzących i niedowidzących; słabo słyszących i niesłyszących; przewlekle chorych (w tym: osób w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)

typ B - liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo; umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowo

typ C - liczba uczniów z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo

1.

2.

3.

...............................................................

pieczątka i podpis Świadczeniodawcy

Pieczątka Świadczeniodawcy

Numer umowy z NFZ

INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ

PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ - część II

wg stanu na..........................(data)

Lp.	Nazwa, adres i REGON szkoły/placówki lub pieczątka (z adresem) szkoły	Szkoła typu II (szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoła sportowa)	Szkoła typu III (szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży)					Pieczątka i podpis dyrektora szkoły
		Uczniowie - typ II	Uczniowie - typ III
		ogólna liczba uczniów w szkole	ogólna liczba uczniów w szkole	w tym, liczba uczniów z typem niepełnosprawności:			liczba uczniów w klasach I - VI (podlegających fluoryzacji)
				typ A - z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo; słabo widzących i niedowidzących; słabo słyszących i niesłyszących; przewlekle chorych (w tym: osób w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)	typ B - liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo; umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowo	typ C - liczba uczniów z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo
1.
2.
3.

...............................................................

pieczątka i podpis Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  6

 Wykaz przyczyn udzielonych porad lekarskich wg klasyfikacji ICD 10 kwalifikujących do stosowania współczynnika 3,0 korygującego stawkę kapitacyjną, przy finansowaniu świadczeń lekarza poz dla osób przewlekle chorych na cukrzycę i/lub choroby układu krążenia

(E10-E14) Cukrzyca

E10	Cukrzyca insulinozależna
E11	Cukrzyca insulinoniezależna
E14	Cukrzyca nie określona

(I10 - I15) Choroba nadciśnieniowa

I10	Samoistne (pierwotne) nadciśnienie
I11	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca
I11.0	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca, z (zastoinową) niewydolnością serca
I11.9	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca bez (zastoinowej) niewydolności serca
I12	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek
I12.0	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek, z niewydolnością nerek
I12.9	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek, bez niewydolności nerek
I13	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek
I13.0	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, z (zastoinową) niewydolnością serca
I13.1	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, z niewydolnością nerek
I13.2	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, tak z (zastoinową) niewydolnością serca jak i niewydolnością nerek
I13.9	Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, nie określona
I15	Nadciśnienie wtórne

(I20 - I25) Choroba niedokrwienna serca

I20	Dusznica bolesna
I20.1	Dusznica bolesna z udokumentowanym skurczem naczyń wieńcowych
I20.8	Inne postacie dusznicy bolesnej
I20.9	Dusznica bolesna, nie określona
I25

(I26 - I28) Zespół sercowo-płucny i choroby krążenia płucnego

I27	Inne zespoły sercowo-płucne
I27.1	Choroba serca w przebiegu kifoskoliozy
I27.8	Inne określone zespoły sercowo-płucne
I27.9	Zespół sercowo-płucny, nie określony
I28

(I30 - I52) Inne choroby serca

I39.0	Zaburzenia funkcji zastawki dwudzielnej w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej
I39.1	Zaburzenia funkcji zastawki tętnicy głównej w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej
I39.2	Zaburzenia funkcji zastawki trójdzielnej w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej
I39.3	Zaburzenia funkcji zastawki pnia płucnego w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej
I39.4	Zaburzenia funkcji wielu zastawek w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej
I42	Kardiomopatie
I42.0	Kardiomiopatia rozstrzeniowa
I42.2	Inne kardiomiopatie przerostowe
I42.6	Kardiomiopatia alkoholowa
I42.8	Inne kardiomiopatie
I42.9	Kardiomiopatia, nie określona
I43	Kardiomiopatia w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej
I43.1
I43.2
I43.8	Kardiomiopatia w innych chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej
I48	Migotanie i trzepotanie przedsionków
I50	Niewydolność serca
I50.0	Niewydolność serca zastoinowa
I50.1	Niewydolność serca lewokomorowa
I50.9	Niewydolność serca, nie określona

(I60 - I69) Choroby naczyń mózgowych

I65	Niedrożność i zwężenie tętnic przedmózgowych nie powodujące zawału mózgu
I65.0
I65.1	Niedrożność i zwężenie tętnicy podstawnej
I65.2	Niedrożność i zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej
I65.3	Niedrożność i zwężenie tętnic przedmózgowych, mnogie i obustronne
I65.8	Niedrożność i zwężenie innych tętnic przedmózgowych
I65.9	Niedrożność i zwężenie nieokreślonych tętnic przedmózgowych
I66	Niedrożność i zwężenie tętnic mózgowych nie powodujące zawału mózgu
I66.0	Niedrożność i zwężenie tętnicy środkowej mózgu
I66.1	Niedrożność i zwężenie tętnicy przedniej mózgu
I66.2	Niedrożność i zwężenie tętnicy tylnej mózgu
I66.3	Niedrożność i zwężenie tętnic móżdżku
I66.4	Niedrożność i zwężenie tętnic mózgowych, mnogie i obustronne
I66.8	Niedrożność i zwężenie innych tętnic mózgowych
I66.9	Niedrożność i zwężenie nieokreślonych tętnic mózgowych
I67	Inne choroby naczyń mózgowych
I67.2	Miażdżyca tętnic mózgowych
I67.3
I67.4	Encefalopatia nadciśnieniowa
I67.5	Choroba Moyamoya
I67.9	Choroba naczyń mózgowych, nie określona
I69	Następstwa chorób naczyń mózgowych

(I70 - I79) Choroby tętnic, tętniczek i naczyń włosowatych

I70	Miażdżyca
I70.0	Miażdżyca tętnicy głównej (aorty)
I70.1	Miażdżyca tętnicy nerkowej
I70.2	Miażdżyca tętnic kończyn
I70.8	Miażdżyca innych tętnic
I70.9	Uogólniona i nieokreślona miażdżyca
I71	Tętniak i tętniak rozwarstwiający tętnicy głównej
I71.2	Tętniak odcinka piersiowego tętnicy głównej, bez wzmianki o pęknięciu
I71.4	Tętniak odcinka brzusznego tętnicy głównej, bez wzmianki o pęknięciu
I71.6	Tętniak odcinka piersiowo-brzusznego tętnicy głównej, bez wzmianki o pęknięciu
I71.9	Tętniak tętnicy głównej o nieokreślonym umiejscowieniu, bez wzmianki o pęknięciu
I72	Tętniak innych tętnic
I72.0	Tętniak tętnicy szyjnej
I72.1	Tętniak tętnicy kończyny górnej
I72.2
I72.3
I72.4	Tętniak tętnicy kończyny dolnej
I72.8
I72.9	Tętniak o nieokreślonym umiejscowieniu
I73	Inne choroby naczyń obwodowych
I73.0	Zespół Reynauda
I73.1	Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń [Buergera]
I73.8	Inne określone choroby naczyń obwodowych
I73.9	Choroba naczyń obwodowych, nie określona

Załącznik Nr  7

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Miejscowość, data

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:

numer ...........................................................................................................................................

w rodzaju ......................................................................................................................................

w zakresie .....................................................................................................................................

na okres ........................................................................................................................................

Nowy nr rachunku bankowego to:

.......................................................................................................................................................

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

..................................................................

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  3

OŚWIADCZENIE O OBJĘCIU OPIEKĄ

.............................................................

.............................................................

.............................................................

.............................................................

Nazwa, adres siedziby i nr telefonu,

numer umowy na świadczenia poz

(Oświadczenie należy sporządzić w dwóch egzemplarzach. Po jednym dla każdej ze stron)

Niniejszym oświadczam, że realizację świadczeń transportu sanitarnego w poz dla populacji pacjentów zadeklarowanych do mojej placówki, w okresie:

od 01. .......................................................... do 31 grudnia ............... r.

(miesiąc rok)

ceduję na przyjmującego powyższe oświadczenie.

................................... ..................................................................................

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

Dane przyjmującego oświadczenie

.............................................................

.............................................................

.............................................................

Nazwa, adres siedziby i nr telefonu

Niniejszym, potwierdzam gotowość do przejęcia udzielania powyżej wskazanych świadczeń od składającego oświadczenie.

................................... ..................................................................................

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  4

 Karta badania profilaktycznego w profilaktyce chorób układu krążenia

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5

SKIEROWANIE NA REALIZACJĘ ZLECEŃ POZOSTAJĄCYCH W ZAKRESIE ZADAŃ PIELĘGNIARKI POZ

Pieczątka świadczeniodawcy poz z nr umowy z NFZ

albo nadruk zawierający ww. dane

Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko ............................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Numer PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Adres zamieszkania ......................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Rozpoznanie lekarskie (w języku polskim): ................................................................................

.......................................................................................................................................................

(do wypełnienia, jeśli jest wymagane zasadami sprawozdawczości z realizacji świadczeń na podstawie odrębnych przepisów)

Zlecenie lekarskie (nazwa zlecanego leku, dawkowanie i drogę podawania lub opis zlecanego zabiegu oraz czasookres i częstotliwość wykonywania:)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Uwagi: .........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.................................. ....................................................

Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza poz

ZAŁĄCZNIK Nr  6

 ANKIETA ŚWIADCZENIOBIORCY W PROFILAKTYCE GRUŹLICY

(wypełnia pielęgniarka poz)

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  7

INFORMACJA O SZKOŁACH, Z KTÓRYMI ŚWIADCZENIODAWCA NAWIĄZAŁ WSPÓŁPRACĘ I CHARAKTERYSTYCE POPULACJI UCZNIÓW OBJĘTYCH W TYCH SZKOŁACH ŚWIADCZENIAMI PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ

pieczątka świadczeniodawcy

składającego wniosek o zawarcie umowy

Lp.	Nazwa i adres i REGON szkoły, z którą świadczeniodawca nawiązał współpracę w celu udzielania w niej świadczeń w zakresie POZ: świadczenia pielęgniarki szkolnej	Typ i rodzaj szkoły^1	Liczba uczniów w szkole ogółem	Charakterystyka populacji uczniów objętych opieką Świadczeniodawcy					Oznaczenie i data podpisania porozumienia przez dyrektora szkoły
				liczba uczniów objętych opieką przez świadczeniodawcę ogółem	w tym:
					liczba uczniów w klasach sportowych	liczba uczniów z niepełnosprawnością typu A2	liczba uczniów z niepełnosprawnością typu B2	liczba uczniów z niepełnosprawnością typu C2
1
2
3
4
5

...................................................................................

data i podpis osoby reprezentującej świadczeniodawcę

Objaśnienia:

¹ Typy i rodzaje szkół:

Typ I - szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane-bez nauki w warsztatach w szkole, szkoła artystyczna na prawach gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku;

Typ II - szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole albo szkoła sportowa

Typ III - szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży

² Typy niepełnosprawności uczniów:

A - uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, sprawni ruchowo; słabowidzący i niedowidzący; słabosłyszący i niesłyszący; przewlekle chorzy (w tym osoby w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)

B - uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i niepełnosprawni ruchowo oraz z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i sprawni ruchowo

C - uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu znacznym i niepełnosprawni ruchowo

Uwaga! W przypadku Zespołu Szkół informację należy przekazać odrębnie dla każdej ze szkół wchodzących w skład Zespołu

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WNIOSEK O ZLECENIE TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ

.........................................................

Dane osoby wnioskującej

(imię i nazwisko, adres, nr telefonu) ......................................................................

......................................................................

(Dane świadczeniodawcy z nr umowy z NFZ)

(na odległość tam i z powrotem, powyżej 120 km)

Zwracam się o zlecenie transportu sanitarnego dla ......................................................................

................................................................, numer PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| zamieszkałego w: ................................................................................................................................. znajdującego się na liście świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz:

................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lekarza)

celem przewiezienia .....................................................................................................................

do ..............................................................................................................................................

i z powrotem*, w związku z zakończeniem/ koniecznością kontynuacji* leczenia.

Uzasadnienie wniosku

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

........................................ .........................................................

miejscowość, data czytelny podpis osoby wnioskującej

Załączniki:

* zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń szpitalnych ^*

* zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej^*

Potwierdzam zasadność realizacji świadczenie transportu sanitarnego we wskazanym powyżej zakresie oraz wskazuję, jako realizatora przewozu .................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(Dane świadczeniodawcy realizującego transport sanitarny z nr telefonu)

...................................... ..........................................................

Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza POZ

* niepotrzebne skreślić

Data potwierdzenia wniosku w OW NFZ .............. ........................................................

(podpis i pieczątka przyjmującego wniosek)

ZAŁĄCZNIK Nr  9

  ¹⁶ WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W POZ

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  10

WZÓR PODPISU I PARAFY OSOBY PODPISUJĄCEJ FORMULARZ WNIOSKU i WNIOSEK

Nazwa: ……………………………………..

adres: …………………………………........

nr telefonu: ………………………………….

(-wzór-)

L. p.	Czytelnie imię i nazwisko	Podpis	Parafka

ZAŁĄCZNIK  11 ¹⁷

OZNACZENIE WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  12

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW

Nazwa: ……………………………………...

adres: ……………………………………….

nr telefonu: …………………………………..

Nr NIP: ……………………………………..

Nr REGON: ………………………………...

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem ^* :

□ podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez ………………………………………………………………….,

pod numerem ………………………………………….,

□ praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez …………………………………………………………………..,

pod numerem …………………………………………. .

□ osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.,

□ nie dotyczy ^{** *} :

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do ^* :

□ Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ………………………………………… .

□ nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do ^* :

□ Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez …………………………………………………………………,

pod numerem ………………………………………… .

□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

□ nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

………………………………… ……………………………………

miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr  13

OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO

Nazwa: ……………………………………...

adres: ……………………………………….

nr telefonu: …………………………………..

(-wzór-)

Oświadczam, że jako wnioskujący:

1) zapoznałem się z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna;

4) zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania wniosku określonym przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;

5) zapoznałem się z aplikacją informatyczną obsługująca postępowanie określoną przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w regulaminie technicznym przygotowania wniosku;

6) posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

7) w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz. posiadam tytuł prawny do korzystania ze:

a) środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy;

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

8) będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 6;

9) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

10) spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

11) dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

12) nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).

……………………………………… ……………………………………………..

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr  14

OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO ¹⁸

Nazwa: ……………………………………...

adres: ……………………………………….

nr telefonu: …………………………………..

(-wzór-)

Oświadczam, że:

1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2) kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności;

zostały złożone …………………………….. (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr …………………..……………….. ¹⁹ dotyczącym świadczeń …………………………………………………… (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

………………………………………. ……………………………………...

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr  15

OŚWIADCZENIE

………………………………………..

………………………………………..

………………………………………..

Nazwa, adres Świadczeniodawcy

Nr umowy o udzielanie świadczeń w poz

o aktualizacji potencjału i spełnieniu warunków koniecznych do realizacji świadczeń, wynikających z aktualnych przepisów

Oświadczam, że dokonałem aktualizacji potencjału w Portalu świadczeniodawcy oraz, że spełniam warunki konieczne do realizacji świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, w zakresie ²⁰ :

1) świadczenia lekarza poz.

2) świadczenia pielęgniarki poz.

3) świadczenia położnej poz.

4) świadczenia pielęgniarki szkolnej,

5) świadczenia transportu sanitarnego w poz

obowiązujące w okresie rozliczeniowym ……………………………………………………

dd-mm-rrrr - dd-mm-rrrr

wynikające z aktualnych przepisów ²¹

^{………………….. ……………………………}

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK  16

  ²² WNIOSEK

grafika

ZAŁĄCZNIK  17 ²³

POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA* / UZUPEŁNIENIA* / WYCOFANIA* WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  18

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

w rodzaju ………………………………………………………………………………………

w zakresie ……………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

zawartej na okres ……………………………………………………………………………….

nr rachunku bankowego ………………………………………………………………………...

…………………………………………..

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy

¹ § 2 ust. 1 pkt 8 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

² § 4 ust. 2:

- zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. a) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 24/2013/DSOZ z dnia 29 kwietnia 2013 r. (NFZ.13.24) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 czerwca 2013 r.

³ § 4 ust. 2a dodany przez § 1 pkt 2 lit. b) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

⁴ § 8 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

⁵ § 13 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 4 lit. a) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

⁶ § 13 ust. 3 uchylony przez § 1 pkt 4 lit. b) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

⁷ § 15 ust. 7 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

⁸ § 17 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 6 lit. a) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

⁹ § 17 ust. 3 uchylony przez § 1 pkt 6 lit. b) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

¹⁰ § 21 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 7 lit. a) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

¹¹ § 21 ust. 2 uchylony przez § 1 pkt 7 lit. b) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

¹² Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 8 zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

¹³ Załącznik nr 2 § 1 ust. 5 zmieniony przez § 1 pkt 9 lit. a) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

¹⁴ Załącznik nr 2 § 2 ust. 7 zmieniony przez § 1 pkt 9 lit. b) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

¹⁵ Załącznik nr 2 § 4 ust. 7 zmieniony przez § 1 pkt 9 lit. c) zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

¹⁶ Załącznik nr 9 zmieniony przez § 1 pkt 10 zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

¹⁷ Załącznik nr 11 zmieniony przez § 1 pkt 11 zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

^* właściwe zaznaczyć

^** możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy

^* właściwe zaznaczyć

^* właściwe zaznaczyć

^* właściwe zaznaczyć

¹⁸ Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

¹⁹ Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.

²⁰ niepotrzebne skreślić

²¹ w szczególności wydanych na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, ze zm.)

²² Załącznik nr 16 zmieniony przez § 1 pkt 12 zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.

²³ Załącznik nr 17 zmieniony przez § 1 pkt 13 zarządzenia nr 86/2012/DSOZ z dnia 5 grudnia 2012 r. (NFZ.12.86) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2013 r.