Określenie badań lekarskich, kwalifikacji zdrowotnej i osłony przeciwepidemicznej żołnierzy i pracowników wojska kierowanych do służby (pracy) poza granicami państwa oraz powracających do kraju po zakończeniu tej służby (pracy).

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MON.2001.19.170

Akt utracił moc

Wersja od: 16 listopada 2001 r.

DECYZJA Nr 268/MON

MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

z dnia 7 listopada 2001 r.

w sprawie określenia badań lekarskich, kwalifikacji zdrowotnej i osłony przeciwepidemicznej żołnierzy i pracowników wojska kierowanych do służby (pracy) poza granicami państwa oraz powracających do kraju po zakończeniu tej służby (pracy).

Na podstawie § 2 pkt 8 i 14 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 lipca 1996 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. Nr 94, poz. 426), a także w związku z § 8 pkt 3, § 11 ust. 1, § 13 ust. 1 i 3 oraz § 15 ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2000 r. w sprawie pełnienia służby poza granicami państwa przez żołnierzy zawodowych (Dz. U. Nr 115, poz. 1197) oraz § 10 ust. 2 i § 14 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie należności pieniężnych i świadczeń otrzymywanych przez żołnierzy wyznaczonych do pełnienia służby poza granicami państwa i pracowników wojska zatrudnionych w jednostkach wojskowych wykonujących zadania poza granicami państwa (Dz. U. Nr 110, poz. 1257) ustalam:

1. Ocenę stanu zdrowia żołnierzy i pracowników wojska - kandydatów do pełnienia służby (pracy) poza granicami państwa, zwanych dalej "kandydatami", przeprowadza się, przed ich wyjazdem, w szpitalach wojskowych - samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej (SP ZOZ), właściwych terytorialnie dla miejsca pełnienia służby wojskowej (pracy) lub miejsca stałego zameldowania tych osób, z zastrzeżeniem pkt 2-4.

2. Ocenę stanu zdrowia załóg okrętów Marynarki Wojennej, kierowanych do pełnienia służby poza granicami państwa, przeprowadza się przed rejsem w 7 Szpitalu Marynarki Wojennej SP ZOZ w Gdańsku-Oliwie, z wykorzystaniem badań kandydatów i analiz prowadzonych w Wojskowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej Marynarki Wojennej w Gdyni-Oksywiu oraz w Zakładzie Medycyny Morskiej i Tropikalnej Wojskowej Akademii Medycznej w Gdyni-Oksywiu.

3. Żołnierze i pracownicy wojska kwalifikowani do pełnienia służby (pracy) poza granicami państwa w trybie nagłym, poddawani są ocenie stanu zdrowia w Wojskowej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej - SP ZOZ w Kielcach.

4. Ocenę stanu zdrowia kandydatów do pełnienia służby (pracy) w misjach obserwacyjnych i humanitarnych ONZ przeprowadza się w Poliklinice Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej - SP ZOZ w Warszawie.

5. Na badania, o których mowa w pkt 1-4, kandydaci kierowani są przez organ typujący ich do wyjazdu.

6. Podczas badań dokonuje się pełnej oceny stanu zdrowia kandydata, stosownie do specyfiki klimatyczno-geograficznej oraz sanitarno-epidemiologicznej rejonu, w którym ma on pełnić służbę (pracować).

7. Określenie stanu zdrowia kandydata przeprowadza się na podstawie badań ogólnolekarskich i specjalistycznych, badań dodatkowych i pomocniczych oraz analiz, wymienionych w wykazie stanowiącym załącznik Nr 1 do decyzji; badany kandydat wypełnia "Kartę badania kwalifikacyjnego" oraz składa oświadczenie, których wzór określa załącznik Nr 2 do decyzji.

8. Wykaz chorób i innych stanów będących przeciwwskazaniami do służby (pracy) poza granicami państwa, zawiera załącznik Nr 3 do decyzji.

9. Komendant szpitala (polikliniki, przychodni), o którym mowa w pkt 1-4, wyznacza lekarza specjalistę chorób wewnętrznych, który prowadzi kwalifikację zdrowotną (badania) kandydatów.

10. Na podstawie oceny wyników przeprowadzonych badań i analiz, lekarz prowadzący kwalifikację zdrowotną orzeka o zdolności kandydata do służby (pracy) poza granicami państwa i wydaje certyfikat zdrowia kandydata, według wzoru określonego w załączniku Nr 4 do decyzji, z tym że:

1) certyfikaty dla kandydatów, o których mowa w pkt 3, wydaje kierownik Wojskowej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej - SP ZOZ w Kielcach;

2) certyfikaty dla kandydatów zakwalifikowanych, o których mowa w pkt 4, wydaje się w języku angielskim według wzoru ONZ (formularz MS-2), stanowiącego załącznik Nr 5 do decyzji;

3) w certyfikacie odnotowuje się brak przeciwwskazań do szczepień ochronnych.

11. Certyfikat zdrowia kandydata wydaje się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje kandydat, a pozostałe dołącza się do dokumentacji medycznej oraz akt personalnych kandydata. Wydanie certyfikatu odnotowuje się w książce zdrowia kandydata (książce zdrowia żołnierza zawodowego, książeczce zdrowia żołnierza służby zasadniczej, książce zdrowia pracownika wojska).

12. Kandydatów zakwalifikowanych do służby (pracy) poza granicami państwa, po zakończeniu badań, poddaje się:

1) szczepieniom ochronnym, według schematu szczepień stanowiącego załącznik Nr 6 do decyzji,

2) profilaktyce przeciwgrzybiczej, a w razie konieczności pełnienia służby (pracy) na obszarach występowania zimnicy (malarii) - również profilaktyce przeciwzimniczej.

13. Szczepienia ochronne oraz profilaktykę, o której mowa w pkt 12 ppkt 2, wykonuje - z zastrzeżeniem pkt 14 - służba zdrowia jednostki wojskowej, zwanej dalej "jednostką odpowiadającą za przygotowanie do wyjazdu". Jednostką taką, w zależności od trybu przygotowań kandydata do wyjazdu za granicę jest:

1) Wojskowe Centrum Szkolenia dla potrzeb Sił Pokojowych ONZ im. gen. broni Władysława Sikorskiego w Kielcach - zwane dalej "WCS Kielce" - lub inny ośrodek (zgrupowanie) prowadzący zbiorowo przygotowanie kandydatów;

2) jednostka wojskowa, w której kandydat pełni służbę (jest zatrudniony), jeżeli:

a) jednostka ta (lub jej pododdział) ma być użyta poza granicami państwa,

b) kandydat nie uczestniczy w zbiorowym przygotowywaniu kandydatów (wyjeżdża za granicę indywidualnie).

14. Kandydaci nie uczestniczący w zbiorowym przygotowywaniu do wyjazdu za granicę:

1) mogą wykonywać szczepienia ochronne w Wojskowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Krakowie lub w innym międzynarodowym punkcie szczepień, stosownie do miejsca zamieszkania;

2) poddawani są profilaktyce, o której mowa w pkt 12 ppkt 2, przez lekarza prowadzącego kwalifikację zdrowotną (pkt 9).

15. Kandydatom, którzy zostali poddani szczepieniom ochronnym, wydaje się międzynarodowe świadectwo szczepień na ogólnie obowiązującym druku. Poddanie profilaktyce przeciwgrzybiczej i przeciwzimniczej odnotowuje się w książce zdrowia kandydata.

16. Kandydatów nie posiadających zbadanej grupy krwi, lekarz prowadzący kwalifikację zdrowotną kieruje do stacji krwiodawstwa w celu oznaczenia grupy krwi i odnośnego wpisu w książce zdrowia kandydata.

17. Kandydaci zakwalifikowani do pełnienia służby (pracy) poza granicami państwa zaopatrywani są przez jednostkę odpowiadającą za przygotowanie do wyjazdu, w tabliczki identyfikacyjne grupy krwi, według wzoru określonego w załączniku Nr 7 do decyzji.

18. Kandydat zakwalifikowany do pełnienia służby (pracy) poza granicami państwa w razie zachorowania po otrzymaniu certyfikatu zdrowia kandydata, podlega dodatkowemu badaniu przez lekarza, o którym mowa w pkt 9. W zależności od wyniku badania kandydat otrzymuje aktualny certyfikat zdrowia.

19. Bezpośrednio przed wyjazdem poza granice państwa kandydat podlega przeglądowi lekarskiemu przez służbę zdrowia jednostki odpowiadającej za jego przygotowanie do wyjazdu. W razie stwierdzenia zaburzeń w stanie zdrowia kandydat podlega badaniu lekarskiemu w zakresie koniecznym do postawienia diagnozy i wydania orzeczenia lekarskiego o możliwości jego służby (pracy) poza granicami państwa. Wyniki przeglądu podlegają rejestracji w dokumentacji medycznej.

20. Kandydat jest obowiązany posiadać w rejonie służby (pracy) poza granicami państwa:

1) certyfikat zdrowia kandydata oraz książkę zdrowia kandydata z aktualnym wpisem oznaczającym grupę krwi;

2) międzynarodowe świadectwo szczepień ochronnych;

3) tabliczkę identyfikacyjną grupy krwi.

21. Żołnierze i pracownicy wojska powracający po zakończeniu służby (pracy) poza granicami państwa - zwani dalej "osobami powracającymi" - podlegają w terminie 7 dni od powrotu do kraju, ocenie stanu zdrowia. Badania lekarskie przeprowadzane są - z zastrzeżeniem pkt 22 - w szpitalach wojskowych (przychodni) SP ZOZ, o których mowa w pkt 1-3, przez lekarzy, którzy przeprowadzali kwalifikację zdrowotną tych osób przed ich wyjazdem poza granice państwa (pkt 9).

22. Ocenę stanu zdrowia żołnierzy zawodowych powracających po zakończeniu służby poza granicami państwa na stanowiskach w dowództwach i sztabach NATO, wymienionych w etacie 89/202/* "Wykaz stanowisk służbowych przeznaczonych dla żołnierzy zawodowych pełniących służbę poza granicami państwa", przeprowadza Poliklinika Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej - SP ZOZ w Warszawie lub szpital wojskowy właściwy terytorialnie dla ich miejsca zamieszkania. Koszty tych badań lekarskich pokrywa jednostka obsługująca finansowo żołnierzy wyznaczonych na stanowiska określone w etacie 89/202/*.

23. Na badania, o których mowa w pkt 22, kieruje powracających żołnierzy zawodowych organ kadrowy przełożonego, któremu żołnierze ci podlegali w czasie pełnienia służby (pracy) poza granicami państwa.

24. Ocenę stanu zdrowia osób powracających przeprowadza się na podstawie badań i analiz wymienionych w wykazie stanowiącym załącznik Nr 1 i Nr 1A do decyzji. Lekarz prowadzący badania osoby powracającej przeprowadza wywiad epidemiologiczny, którego wzór określa załącznik Nr 8 do decyzji oraz wypełnia kartę badania, której wzór określa załącznik Nr 9 do decyzji, a w razie potrzeby postępuje zgodnie z zasadami określonymi w załączniku Nr 1B do decyzji.

25. Lekarz, o którym mowa w pkt 24, może kierować osobę powracającą na badania uzupełniające do innych placówek wojskowej i cywilnej służby zdrowia.

26. Na podstawie oceny wyników przeprowadzonych badań i analiz, lekarz, o którym mowa w pkt 24, wydaje certyfikat zdrowia osoby powracającej ze służby (pracy) poza granicami państwa, którego wzór określa załącznik Nr 10 do decyzji. Przepis pkt 11 stosuje się odpowiednio.

27. Nadzór nad organizacją badań oraz oceną stanu zdrowia osób powracających ze służby (pracy) poza granicami państwa, prowadzonymi w WCS Kielce sprawuje Szef Służby Zdrowia Dowództwa Wojsk Lądowych.

28. Dokumentację lekarską, badań kandydatów do służby (pracy) poza granicami państwa oraz osób powracających po tej służbie (pracy), prowadzi się i przechowuje zgodnie z przepisami w sprawie dokumentacji medycznej.

29. Decyzja wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

..................................................

Notka Wydawnictwa Prawniczego "Lex"

Grafiki zostały zamieszczone wyłącznie w Internecie. Obejrzenie grafik podczas pracy z programem Lex wymaga dostępu do Internetu.

..................................................

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WYKAZ

badań i analiz dla określenia stanu zdrowia żołnierza lub pracownika wojska - kandydata do pełnienia służby (pracy) poza granicami państwa

1. Badanie ogólnolekarskie oraz wywiad ze szczegółowym uwzględnieniem chorób przebytych (kandydat wypełnia kartę badania kwalifikacyjnego).

2. Lekarskie badania specjalistyczne: internistyczno-kardiologiczne, dermatologiczne, neurologiczne, laryngologiczne, okulistyczne, przy kwalifikacji kobiet ginekologiczne oraz badania psychologiczne, a w razie konieczności badania psychiatryczne.

3. Badania dodatkowe i pomocnicze:

a) rtg klatki piersiowej,

b) badanie hematologiczne i biochemiczne krwi,

c) OB,

d) badanie ogólne moczu z testem w kierunku wykluczenia narkotyków,

e) GGT, poziom: bilirubiny, aminotransferaz, kreatyniny, kwasu moczowego glukozy w surowicy krwi,

f) testy w kierunku przeciwciał anty HIV, anty HCV oraz nosicielstwa antygenu HBsAg,

g) badanie kału w kierunku pasożytów patogennych przewodu pokarmowego,

h) u kobiet - próba ciążowa.

4. Badanie stomatologiczne - z doraźną sanacją uzębienia w przypadkach niezbędnych i potwierdzeniem braku schorzeń uzębienia z określeniem diagramu uzębienia.

5. Inne badania specjalistyczne, dodatkowe i pomocnicze - jeśli lekarz prowadzący uzna badanie za niezbędne.

ZAŁĄCZNIK Nr 1a

WYKAZ

badań i analiz dla określenia stanu zdrowia osób powracających po odbyciu służby (pracy) poza granicami państwa

1. Badania wymienione w załączniku Nr 1.

2. Badanie na nosicielstwo pałeczek Salmonella - Shigella.

3. Badania uzupełniające w kierunku specyficznych chorób tropikalnych i pasożytniczych, charakterystycznych dla rejonu, w którym osoba powracająca pełniła służbę (pracowała).

ZAŁĄCZNIK Nr 1b

WYKAZ

dodatkowych zasad postępowania podczas badań osób powracających po odbyciu służby (pracy) poza granicami państwa

1. Osoby, u których stwierdzono nosicielstwo chorób zakaźnych przewodu pokarmowego, kieruje się niezwłocznie do oddziału chorób zakaźnych szpitala właściwego terytorialnie dla jednostki odpowiedzialnej za przeprowadzenie badań, a po leczeniu postępuje zgodnie z "Instrukcją o ochronie sanitarnohigienicznej i przeciwepidemicznej wojsk w czasie pokoju i wojny" - Syg. Zdr. 231/93.

2. Badania parazytologiczne osób, u których wykryto ameby, określane "Entamoeba species" prowadzi się w warunkach ambulatoryjnych w miejscu pełnienia służby (pracy) do czasu ostatecznego określenia rodzaju pełzaka.

3. Osoby, u których stwierdzono obecność Entamoeba histolytica, kieruje się na leczenie (obserwację) do oddziału chorób zakaźnych szpitala właściwego terytorialnie dla miejsca pełnienia służby (pracy).

4. Osoby, u których wykryto niespecyficzne ameby o nieudowodnionej chorobotwórczości, poddaje się obserwacji ambulatoryjnej w miejscu pełnienia służby (pracy).

5. Żołnierzom zawodowym, u których stwierdzono ameby, powtarza się badanie w 6, 12 i 18 miesiącu po powrocie do kraju.

6. Żołnierzy, u których wykryto ameby, lekarz orzekający o stanie zdrowia obowiązany jest przekazać pod nadzór służby zdrowia jednostki (instytucji) wojskowej - stosownie do miejsca pełnienia służby.

7. Za skierowanie na dalsze badania parazytologiczne odpowiada lekarz jednostki (instytucji) wojskowej, pod nadzór którego skierowano żołnierza powracającego ze służby poza granicami państwa.

8. W przypadku zwolnienia z czynnej służby wojskowej żołnierza służby zasadniczej, wymagającego dalszych badań parazytologicznych, lekarz jednostki (instytucji) wojskowej przekazuje go pod nadzór właściwej dla jego miejsca zamieszkania wojewódzkiej stacji sanitarno-epidemiologicznej.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

Wzór

KARTA BADANIA KWALIFIKACYJNEGO DO SŁUŻBY (PRACY)

POZA GRANICAMI PAŃSTWA

(wypełnia kandydat do służby (pracy) poza granicami kraju)

Nazwisko i imię

...............................................................

Data urodzenia

...............................................................

Adres zamieszkania

...............................................................

Miejsce służby (pracy)

...............................................................

Instytucja wysyłająca

...............................................................

Kraj docelowy

...............................................................

Na okres

...............................................................

Rodzaj służby (pracy)

...............................................................

Wzór

OŚWIADCZENIE OSOBY KWALIFIKOWANEJ

(wypełnić po dokładnym przeczytaniu)

UWAGA: punkty niezgodne ze stanem faktycznym należy określić szczegółowo w pkt 11.

1. W związku z propozycją skierowania mnie do służby (pracy) w ............. czuję się w pełni sprawny zdrowotnie do wypełniania powierzonych mi obowiązków w trudnych warunkach klimatycznych.

2. Dotychczas nie leczyłem się z powodu jakichkolwiek dolegliwości.

3. Nie chorowałem i nie choruję na:

a) choroby płuc, oskrzeli, nosa, zatok, uszu, gardła,

b) choroby serca, naczyń wieńcowych, nadciśnienie, żylaki,

c) choroby żołądka, dwunastnicy, jelit, odbytu,

d) choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego, trzustki,

e) choroby tarczycy, cukrzycę,

f) choroby nerek, pęcherza moczowego i narządów płciowych,

g) choroby skóry i weneryczne, uczulenia (alergia),

h) choroby stawów, chorobę reumatyczną,

i) choroby układu nerwowego, padaczkę, uporczywe bóle głowy, nerwice, choroby psychiczne,

j) jaskrę, wady wzroku, inne choroby oczu,

k) nowotwory, choroby krwi,

l) choroby zakaźne, gruźlicę, zapalenie opon mózgowych, inne choroby.

4. Nie uległem wypadkowi, nie leżałem w szpitalu, nie byłem operowany.

5. Nie leczyłem się w żadnej poradni (przychodni) specjalistycznej, nie posiadam żadnej dokumentacji lekarskiej z placówek społecznej służby zdrowia.

6. Nie korzystam z żadnych ulg z tytułu złego stanu zdrowia, nie pobieram żadnych zasiłków ani renty z tytułu inwalidztwa czy złego stanu zdrowia.

7. Nie byłem nigdy w krajach tropikalnych i subtropikalnych.

8. Oświadczam, że zostałem poinformowany o konieczności zgłoszenia się na badania kontrolne w ciągu 7 dni po powrocie do kraju po zakończeniu służby (pracy.

9. Lekarz leczący ............................................

10. Lekarz zakładowy .....................................

11. Szczegółowe wyjaśnienia ...........................

Data ................ Podpis ..............

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WYKAZ

CHORÓB I INNYCH STANÓW BĘDĄCYCH PRZECIWWSKAZANIAMI DO SŁUŻBY (PRACY) POZA GRANICAMI PAŃSTWA

1. CHOROBY KRWI

Białaczki, czerwienice, ziarnica złośliwa, skazy krwotoczne, niedokrwistości z niedoborem żelaza oraz choroba Addisona - Biermera.

2. CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA

Wady serca z zaburzeniami hemodynamicznymi, choroby mięśnia sercowego, stany pozawałowe, zaburzenia miarowości i przewodnictwa, serce płucne, zapalenie osierdzia, stwardnienie tętnicy głównej, choroba wieńcowa, choroba nadciśnieniowa, choroba Burgera, choroby organiczne naczyń włosowatych, zespół zatoki szyjnej, żylaki kończyn dolnych z zaburzeniami troficznymi, żylaki odbytu z owrzodzeniami.

3. CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

Gruźlica płuc, rozedma, rozległe zrosty opłucnej, rozstrzenie oskrzeli, marskość płuc, odma opłucnej, dychawica oskrzelowa.

4. CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO

Paradontoza, zwężenie przełyku, kurcz wpustu, ciężkie postacie nadkwaśności, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, stany po chorobie wrzodowej ze zmianami anatomicznymi i dolegliwościami po resekcji żołądka i jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nowotwory przewodu pokarmowego, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego, wypadanie odbytnicy, przetoka odbytnicza.

5. CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

Przewlekłe zapalenie nerek, nerczyca, odmiedniczkowe zapalenie nerek, stwardnienie nerek naczyniowe, gruźlica nerek, nowotwory nerek, kamica pęcherza moczowego, przerost gruczołu krokowego, kamica nerkowa, brak jednej nerki, wady rozwojowe upośledzające sprawność ustroju.

6. CHOROBY WĄTROBY, DRÓG ŻÓŁCIOWYCH l TRZUSTKI

Uszkodzenie miąższu wątroby po przebytym wirusowym zapaleniu wątroby, choroba Weila, marskość wątroby, kamica pęcherzyka i dróg żółciowych, przewlekłe zapalenie dróg żółciowych, nowotwory i pasożyty wątroby i dróg żółciowych, przewlekłe zapalenie trzustki, torbiel i nowotwory trzustki, hiperbilirubinemia.

7. CHOROBY GRUCZOŁÓW WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO

Nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, moczówka prosta, zespół Cushinga, niedoczynność i nadczynność kory nadnerczy, tężyczka, guzy przytarczyc, zaburzenia okresu przekwitania, guzy jąder, cukrzyca, niedocukrzenie krwi samoistne, nieprawidłowa tolerancja węglowodanów.

8. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO

Choroby organiczne układu nerwowego, padaczka, stany po urazach czaszki (zwłaszcza z naruszeniem mózgowia), nerwice wegetatywne znacznego stopnia, alkoholizm, narkomania, przewlekłe choroby korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych.

9. CHOROBY PSYCHICZNE

Zaburzenia psychiczne na tle organicznym, zaburzenia pourazowe, po zapaleniach mózgu, opon, pląsawica, schizofrenia, cyklofrenia, psychopatia, charakteropatia.

10. CHOROBY SKÓRY

Przewlekłe stany zapalne skóry, rozległe wypryski, rozległe potówki zwykłe i czerwone, pocenie zmniejszone (anhydrosia), rozległe bielactwo, grzybice - czynny proces.

11. CHOROBY NARZĄDU WZROKU

Jaskra, zaćma, odklejenie siatkówki, owrzodzenie rogówki, zapalenie siatkówki, naczyniówki, nerwu wzrokowego, znaczne upośledzenie wzroku, przewlekłe zapalenie brzegów powiek.

12. RÓŻNE

Zimnica, pełzakowica, kiła, choroba reumatyczna, nowotwory złośliwe i inne upośledzające sprawność organizmu, dna, otyłość znacznego stopnia, nosicielstwo wirusa HIV.

13. INNE

W przypadku kobiet - ciąża.

ZAŁĄCZNIK Nr 4

Wzór

Pieczęć

Data ............

CERTYFIKAT ZDROWIA Nr

kandydata do służby (pracy) poza granicami państwa

Pan (i) .......................................................

(stopień wojskowy, imię nazwisko)

ur. ................

Legitymujący się dowodem tożsamości

żołnierz: wojskowym dokumentem osobistym ...............

pracownik wojska: dowodem osobistym ....................

kwalifikuje się do pobytu i służby (pracy) w

...............................................................

na okres

...............................................................

w charakterze

...............................................................

delegowany przez

...............................................................

Nie stwierdza się przeciwwskazań do przeprowadzenia

szczepień ochronnych.

Wyjeżdżającego poinformowano o obowiązku przeprowadzenia

badań kontrolnych po powrocie oraz o konieczności posiadania

pełnej dokumentacji lekarskiej w wypadku leczenia za granicą.

................

(Podpis lekarza)

ZAŁĄCZNIK Nr 5

ANNEX - III

Standard United Nations entry medical examination form (MS-2)

str.1

str.2

str.3

str.4

ZAŁĄCZNIK Nr 6

SCHEMAT SZCZEPIEŃ

KANDYDATÓW ZAKWALIFIKOWANYCH DO SŁUŻBY (PRACY) POZA GRANICAMI PAŃSTWA

I

Pierwszego dnia - jednoczasowo:

TyTe - pierwsza dawka

wzw B - pierwsza dawka

wzw A - pierwsza dawka (1440 j)

cholera - pierwsza dawka

wścieklizna - pierwsza dawka

Po 7 - 10 dniach:

cholera - druga dawka

wścieklizna - druga dawka

Po 28 dniach:

TyTe - druga dawka

wzw B - druga dawka

wścieklizna - trzecia dawka

d - jednorazowo (wg dodatkowych zaleceń Sekretariatu ONZ, WHO lub Kwatery Głównej NATO)

żółta febra - jednorazowo (wg dodatkowych zaleceń Sekretariatu ONZ, WHO lub Kwatery Głównej NATO)

OPV - jednorazowo (wg dodatkowych zaleceń Sekretariatu ONZ, WHO lub Kwatery Głównej NATO)

Dawki uzupełniające szczepienia podstawowego, tj. trzecią dawkę szczepionki przeciw wzw B należy podać po 6 miesiącach od pierwszej dawki, drugą dawkę szczepionki przeciw wzw A - 1440 j - po 6 -12 miesiącach od pierwszej dawki, trzecią dawkę szczepionki TyTe - po 12 miesiącach od pierwszej dawki, przeciw wściekliźnie - po 12 miesiącach od pierwszej dawki.

Przez podanie jednoczasowe szczepionki rozumie się dokonanie oddzielnych wstrzyknięć szczepionki z użyciem innych strzykawek i igieł w odległe miejsca ciała. Nie wolno dokonywać mieszania preparatów w strzykawce. Odstęp czasu między pierwszą a ostatnią dawką szczepionki podawanej jednoczasowo nie może być dłuższy od 24 godzin.

II

MODYFIKACJA PROGRAMU SZCZEPIEŃ

Modyfikacja programu szczepień może nastąpić w przypadku:

1) dysponowania szczepionką skojarzoną przeciwko wzw typu A i wzw typu B, która stosowana jest w schemacie miesięcznym 0, 1, 6, (3 dawki) szczepienia podstawowego.

Szczepionka może być stosowana tak jak szczepionka przeciw wzw B przytoczona w części I schematu. Może być stosowana osobom nieuodpornionym poprzednio zarówno przeciw wzw typu A jak i wzw typu B.

Osoby, które były poprzednio uodpornione przeciw wzw typu A lub przeciw wzw typu B powinny być doszczepione szczepionką monowalentną;

2) wyjazdu poza granice kraju pododdziałów i pojedynczych osób w dobre lub nawet bardzo dobre warunki, np. do sztabu Kwatery Głównej NATO. Modyfikacja zależeć będzie od sytuacji epidemiologicznej i zagrożeń epidemicznych w kraju docelowym oraz zależnie od warunków służby;

3) indywidualnego uodpornienia poszczególnych osób. Osoby aktualnie uodpornione przeciw określonej chorobie, nie powinny być poddawane temu szczepieniu.

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR

METALOWEJ TABLICZKI IDENTYFIKACYJNEJ GRUPY KRWI

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr 8

Wzór

WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY

powracającego ze służby (pracy) poza granicami państwa

(ANALIZA LEKARSKA)

(informacje poufne wyłącznie do użytku lekarskiego)

1. Nazwisko, imię .................... imię ojca ..............

2. Data i miejsce urodzenia ...................................

3. Stopień wojskowy ...........................................

4. Miejsce pobytu (wymienić miejscowość, czas pobytu w

tygodniach)

a) .........................................................

b) .........................................................

c) .........................................................

d) .........................................................

e) .........................................................

5. Charakter służby (pracy) poza granicami państwa - grupa

specjalności (właściwe podkreślić)

a) kierowca,

b) saper (miner, budowa mostów),

c) operator sprzętu ciężkiego,

d) łączność,

e) uzbrojenie,

f) służba patrolowa,

g) służba sztabowa,

h) inne.

6. Kontakt z ludnością miejscową związany z pełnieniem służby

(właściwe podkreślić)

a) brak kontaktu,

b) sporadyczny (określić ile razy i jaki),

c) częsty (określić orientacyjnie ile razy w tygodniu

i charakter kontaktu).

7. Kontakt z ludnością miejscową w czasie wolnym (właściwe

podkreślić)

a) wspólne spożywanie miejscowych posiłków,

b) kontakty seksualne,

c) brak kontaktów.

8. Rodzaj żywienia

A. Zbiorcze a) w stołówce (posiłki dowożone, suchy

prowiant),

b) w miejscu wykonywania zadań (posiłki

dowożone, suchy prowiant).

B. Posiłki poza zbiorowym systemem żywienia (podkreślić)

a) warzywa, jarzyny, b) owoce, c) ryby,

d) mięso, e) potrawy typowe dla rejonu pobytu

(podać jakie produkty i sposób przygotowania).

Często ........ Sporadycznie (ile razy)........ Nigdy .........

9. Stosowane środki profilaktyki zdrowotnej (właściwe

podkreślić)

a) leki p/malaryczne (regularnie, nieregularnie),

b) moskitiery (regularnie, nieregularnie, wcale),

c) preparaty odstraszające owady,

d) inne metody lub preparaty (podać).

10. Dolegliwości w czasie pobytu (podkreślić)

a) biegunki (podać liczbę zachorowań) z krwią, bez krwi, ze

śluzem, wodniste,

b) bóle brzucha przed jedzeniem, po jedzeniu, niezależnie

od posiłków,

c) stany gorączkowe (ile razy .......... czas trwania w

dniach ...........),

d) inne dolegliwości (opisać).

11. Aktualne dolegliwości (proszę opisać)

12. Ewentualne zachorowania w otoczeniu (wypełnia lekarz)

13. Wizyty lekarskie podczas pobytu w tropiku (przyczyna)

................

(Podpis lekarza)

ZAŁĄCZNIK Nr 9

Wzór

Pieczęć

Data .........

KARTA BADANIA

POWRACAJĄCEGO ZE SŁUŻBY (PRACY) POZA GRANICAMI PAŃSTWA

1. Nazwisko, imię .............................................

2. Imię ojca ........ Data i miejsce urodzenia ................

3. Data powołania do służby wojskowej .........................

4. Jednostka wojskowa .........................................

5. Data wyjazdu ...............................................

6. Data powrotu ...............................................

7. Wyjazd po raz pierwszy, kolejny (podać rok i kraj pobytu)

............................................................

ZACHOROWANIA W CZASIE POBYTU W TROPIKU

1. Wizyty u lekarza (podać przyczyny) .........................

2. Wizyty ambulatoryjne (podać przyczyny) .....................

3. Leczenie szpitalne .........................................

ROZPOZNANIE

WYDANO CERTYFIKAT ZDROWIA .....................................

..............

Podpis lekarza

ZAŁĄCZNIK Nr 10

Wzór

Pieczęć

CERTYFIKAT ZDROWIA Nr

powracającego ze służby (pracy) poza granicami państwa

Pan(i) ........................................................

(stopień wojskowy, imię nazwisko)

ur. ...........................................................

został (a) poddany(a) specjalistycznym badaniom lekarskim

w dniach ........................ w wyniku których stwierdzono:

..............

Podpis lekarza