Ogłoszenie Raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/01/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku kolejowego.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MI.2018.14

Akt indywidualny

Wersja od: 14 maja 2018 r.

OBWIESZCZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY 1

z dnia 11 maja 2018 r.

w sprawie ogłoszenia Raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/01/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku kolejowego

Na podstawie art. 28l ust. 5 i 7 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2117 i 2361 oraz z 2018 r. poz. 650) ogłasza się Raport Państwowej Komisji badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/01/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku kolejowego kat. A18 zaistniałego w dniu 04 kwietnia 2017 r. o godz. 17:34 na przejeździe kolejowo - drogowym kat. "A", w torze nr 1 szlaku Zawadówka - podg. Uherka w km 244,676, linii kolejowej nr 7 Warszawa Wschodnia Osobowa - Dorohusk, obszar zarządcy infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Zakład Linii Kolejowych w Lublinie, stanowiący załącznik do obwieszczenia:

ZAŁĄCZNIK

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW KOLEJOWYCH

Ministerstwo Infrastruktury

RAPORT Nr PKBWK/01/2018

z badania poważnego wypadku kat. A18

zaistniałego w dniu 4 kwietnia 2017 r. o godz. 17:34 na przejeździe kolejowo-drogowym kat. "A" usytuowanym w km 244,676, szlaku Zawadówka - podg. Uherka, w torze szlakowym nr 1, linii kolejowej nr 7: Warszawa Wschodnia Osobowa - Dorohusk

obszar zarządcy infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.,

Zakład Linii Kolejowych w Lublinie

Raport zatwierdzony Uchwałą

Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

Nr 01/PKBWK/2018 z dnia 26.02.2018 r.

ul. Chałubińskiego 4, 00 - 928 Warszawa

tel.: (22) 630-14-33, fax: (22) 630-14-39,

e-mail: pkbwk@mi.gov.pl, http://www.mi.gov.pl

WARSZAWA dnia 26.02.2018 r.

Spis treści

WSTĘP

I. PODSUMOWANIE POSTĘPOWANIA

1. Decyzja o wszczęciu postępowania w sprawie poważnego wypadku, skład zespołu badawczego i opis przebiegu postępowania

2. Krótki opis zdarzenia, miejsca i czasu poważnego wypadku oraz jego skutki

3. Opis bezpośredniej przyczyny poważnego wypadku i przyczyn pośrednich, systemowych i pierwotnej poważnego wypadku ustalonych w postępowaniu

4. Kategoria zdarzenia określoną w oparciu o ustalenia zespołu badawczego

5. Wskazanie czynników mających wpływ na zaistnienie poważnego wypadku

6. Główne zalecenia i adresaci tych zaleceń

6.1. Zalecenia komisji kolejowej

6.2. Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

II. FAKTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z WYPADKIEM

Opis zastanego stanu faktycznego, w tym:

II. 1) określenie poważnego wypadku:

II. 1) a) data, dokładny czas i miejsce wypadku (stacja, linia, bocznica, kilometraż szlak)

II. 1) b) opis poważnego wypadku

II. 1) c) wskazanie personelu kolejowego, wykonawców biorących udział w wypadku oraz innych stron i świadów

II. 1) d) określenie pociągów i ich składów, przewożonego ładunku (ze szczególnym uwzględnieniem towarów niebezpiecznych), pojazdów kolejowych, ich serii i numerów identyfikacyjnych, biorących udział w poważnym wypadku wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania,

II. 1) e) opis infrastruktury kolejowej i systemu sygnalizacji w miejscu wypadku (typy torów, rozjazdów urządzeń s.r.k., sygnalizacji, SHP itp.) wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania,

II. 1) f) stosowane na miejscu wypadku środki łączności radiowej i telefonicznej

II. 1) g) stosowane na miejscu wypadku środki łączności radiowej i telefonicznej,

II. 1) h) uruchomienie procedur powypadkowych i ich kolejne etapy realizacji,

II. 1) i) opis działań ratowniczych podejmowanych przez wyspecjalizowane jednostki ratownictwa kolejowego i służby ustawowo powołane do niesienia pomocy oraz zespoły ratownictwa medycznego, kolejne etapy akcji ratowniczej

II. 2) ofiary śmiertelne, ranni i straty:

II. 2) a) poszkodowani w wypadku w szczególności pasażerowie, użytkownicy przejazdów i przejść, osoby trzecie, personel kolejowy łącznie z wykonawcami

II. 2) b) straty powstałe w ładunku, bagażach pasażerów oraz innej własności,

II. 2) c) zniszczenia lub uszkodzenia w pojazdach kolejowych, infrastrukturze kolejowej, środowisku itp.

II. 3) warunki zewnętrzne:

II. 3) a) warunki pogodowe (np. temperatura powietrza, deszcz, śnieg, oblodzenie, mgła, burza, wichura, itp.), dane topograficzne, (np. wzniesienie, nasyp, przekop, tunel, most, wiadukt, itp.),

II. 3) b) inne warunki zewnętrzne mogące mieć wpływ na powstanie wypadku (np. szkody spowodowane ruchem zakładu górniczego, powódź, itp.)

III. OPIS ZAPISÓW, BADAŃ I WYSŁUCHAŃ

III. 1. Systemu zarządzania bezpieczeństwem w odniesieniu do rodzaju poważnego wypadku, w tym:

1) organizacja i sposób wydawania i wykonywania poleceń,

2) wymagania wobec personelu kolejowego i ich egzekwowanie (czas pracy, kwalifikacje zawodowe, wymogi zdrowotne),

3) procedur wewnętrznych systemu zarzadzania bezpieczeństwem, w tym w szczególności opisu procesu mającego związek z przyczynami poważnego wypadku, kontroli doraźnych i okresowych oraz ich wyników (wewnętrzny audyt bezpieczeństwa),

4) obowiązki dotyczące współdziałania pomiędzy różnymi organizacjami uczestniczącymi w wypadku.

III. 2. Zasady i uregulowania dotyczące wypadku, w tym:

1) przepisy i regulacje wspólnotowe oraz krajowe,

2) przepisy wewnętrzne podmiotów uczestniczących w wypadku (zarządców infrastruktury, przewoźników kolejowych, użytkowników bocznic kolejowych, wykonawców), których personel, pojazdy kolejowe lub infrastruktura miały wpływ na zaistnienie zdarzenia.

III. 3. Podsumowanie wysłuchań (dane osobowe podlegają ochronie, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 i 2281 oraz z 2016 r. poz. 195), w tym:

1) wysłuchania pracowników kolejowych.

2) wysłuchania innych świadków.

III. 4. Funkcjonowanie budowli i urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego oraz pojazdów kolejowych, w tym:

1) systemu sygnalizacji, sterowania ruchem i zabezpieczeń łącznie z zapisem z automatycznych rejestratorów danych,

2) infrastruktury kolejowej,

3) sprzętu łączności,

4) pojazdów kolejowych łącznie z analizą zapisów z pokładowych rejestratorów danych.

III. 5. Dokumentacja prowadzenia ruchu kolejowego, w tym:

1) środki podjęte przez personel kolejowy dla kontroli ruchu i sygnalizacji,

2) wymiana komunikatów ustnych w związku z poważnym wypadkiem łącznie z dokumentacją z rejestrów,

3) środki podjęte w celu ochrony i zabezpieczenia miejsca wypadku

III. 6. Organizacja pracy w miejscu i czasie wypadku, w tym:

1) czas pracy personelu biorącego udział w wypadku,

2) stan psychofizyczny personelu kolejowego mającego wpływ na zaistnienie wypadku,

3) warunki środowiskowe i ergonomiczne stanowisk pracy personelu kolejowego mającego związek przyczynowy z wypadkiem.

IV. ANALIZA I WNIOSKI

1. Odniesienie do wcześniejszych wypadków lub incydentów zaistniałych w podobnych okolicznościach,

2. Opis sekwencji zdarzeń pozostających w związku z badanym wypadkiem.

3. Ustalenia dotyczące przebiegu wypadku w oparciu o zaistniałe fakty.

4. Analiza faktów dla ustalenia wniosków odnośnie przyczyn wypadku i działania wyspecjalizowanych jednostek ratownictwa kolejowego, służb ustawowo powołanych do niesienia pomocy oraz zespołów ratownictwa medycznego

5. Określenie bezpośrednich przyczyn, przyczyn pośrednich i systemowych wypadku łącznie z czynnikami związanymi z działaniami podejmowanymi przez osoby związane z prowadzeniem ruchu pociągów, stanem pojazdów kolejowych lub urządzeń, a także przyczyn pośrednich związanych z umiejętnościami, procedurami i utrzymaniem oraz przyczyn systemowych związanych z uwarunkowaniami przepisów i innych regulacji i stosowaniem systemu zarządzania bezpieczeństwem

5.1. Przyczyna bezpośrednia

5.2. Przyczyna pierwotna

5.3. Przyczyny pośrednie

5.4. Przyczyny systemowe

6. Wskazanie innych nieprawidłowości ujawnionych w trakcie postępowania, ale nie mających znaczenia dla wniosków w sprawie wypadku

V. OPIS ŚRODKÓW ZAPOBIEGAWCZYCH

VI. ZALECENIA MAJĄCE NA CELU UNIKNIĘCIE TAKICH WYPADKÓW W PRZYSZŁOŚCI LUB OGRANICZENIE ICH SKUTKÓW

Załącznik do Raportu - Wykaz podmiotów występujących w treści Raportu Nr PKBWK/01/2018

WSTĘP

Raport Nr PKBWK/01/2018 sporządzono w siedzibie Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (zwanej dalej "PKBWK" lub "Komisja") działającej przy Ministrze Infrastruktury w Warszawie, powołanej na mocy Decyzji nr PKBWK.27.2017.BP Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych z dnia 06.04.2017 r., w wyniku postępowania prowadzonego w okresie od 06.04.2017 r. do dnia 26.02.2018 r. przez Zespół badawczy PKBWK, w związku z poważnym wypadkiem kolejowym kategorii A18, tj. najechaniem pociągu ROJ nr 22317, relacji Lublin - Chełm, przewoźnika "Przewozy Regionalne" Spółka z o.o. - Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie, na samochód osobowy marki "Toyota Yaris"- zaistniałym w dniu 4 kwietnia 2017 r. o godz. 17:34 na przejeździe kolejowo-drogowym kat. "A", na szlaku: Zawadówka - Uherka, w torze nr 1, w km 244,676 linii kolejowej nr 7: Warszawa Wschodnia Osobowa - Dorohusk, obszar zarządcy infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. - Zakład Linii Kolejowych w Lublinie (dalej zwany "IZ Lublin").

I.

PODSUMOWANIE POSTĘPOWANIA

1.

Decyzja o wszczęciu postępowania w sprawie wypadku, skład zespołu badawczego i opis przebiegu postępowania.

Zespół badawczy PKBWK przejął prowadzenie postępowania od komisji kolejowej, która rozpoczęła postępowanie pod przewodnictwem pana J.D. - przewodniczącego komisji kolejowej.

Przewodniczący komisji kolejowej został wyznaczony Decyzją nr IZESf-732-26/2017 z dnia 5 kwietnia 2017 r. wydaną przez Zastępcę Dyrektora Zakładu Linii Kolejowych w Lublinie będącego jednostką organizacyjną spółki PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

Zgodnie z postanowieniem § 7, ust. 1 i ust. 5 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków iincydentów w transporcie kolejowym (Dz. U. z 2016 r. poz. 369 z późn. zm.) komisja kolejowa w dniu 05.04.2017 r. sporządziła "Zawiadomienie o wypadku na linii kolejowej" (pismo nr ISE2 - 732 - 6/17 z dnia 05.04.2017 r.) z zakwalifikowaniem zaistniałego zdarzenia do kategorii A18, przesyłając je do Przewodniczącego PKBWK, Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego (UTK), Prokuratury Rejonowej w Chełmie, Komendy Miejskiej Policji w Chełmie, z równoczesnym powiadomieniem Dyrektora Biura Bezpieczeństwa PKP PLK S.A. w Warszawie, Inspektoratu Bezpieczeństwa Ruchu Kolejowego w Lublinie, Dyrektora Zakładu Linii Kolejowych w Lublinie oraz przewoźnika "Przewozy Regionalne" Spółka z o.o. - Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie (PR Lublin).

W dniu 7.04.2016 r. został sporządzony "Protokół oględzin miejsca wypadku na przejeździe kolejowo-drogowym" przez kolejową komisję w składzie:

Wojciech Kostrzanowski - członek komisji kolejowej, PKP PLK S.A. -Zakładu Linii Kolejowych w Lublinie - Z-ca Naczelnika Sekcji Eksploatacji w Lublinie.

W okresie od dnia zaistnienia poważnego wypadku, tj. od dnia 4 kwietnia 2017 r. do dnia wyznaczenia w dniu 6 kwietnia 2017 r. przez Przewodniczącego PKBWK Zespołu, badawczego postępowanie prowadzone było przez komisję kolejową.

Następnie w dniu 6 kwietnia 2017 r., zgodnie z postanowieniem art. 28e ust. 1 ustawy o transporcie kolejowym z dnia 28 marca 2003 r. (Dz. U. 2016 poz. 1727 z późn. zm.) Przewodniczący PKBWK - Pan Tadeusz Ryś wyznaczył Zespół badawczy działający w ramach Komisji do ustalenia przyczyn przedmiotowego wypadku. Wyznaczenie Zespołu badawczego jest zgodne z Regulaminem działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, wprowadzonym zarządzeniem nr 59 Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. Urz. Min. Inf. poz. 75).

W skład Zespołu badawczego Komisji do dalszego prowadzenia postępowania wyjaśniającego wyznaczeni zostali:

Andrzej Gniwek - Kierujący Zespołem badawczym, członek stały PKBWK

oraz jako członkowie Zespołu badawczego:

Henryk Zgrzebnicki - Sekretarz PKBWK - członek stały PKBWK.

Jednocześnie Przewodniczący PKBWK, zgodnie z art. 28h, ust. 2, pkt 5 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz.U. z 2016 r., poz. 1727 z późn. zm.), zwanej dalej "Ustawą o transporcie kolejowym"), zobowiązał dotychczasowych członków komisji kolejowej tj.: panią Bożenę Zdunek - Naczelnika sekcji w Oddziale Lubelskim Przewozów Regionalnych Sp. z o.o. oraz pana Mariusza Styka - Zastępcę Naczelnika Sekcji w Chełmie PKP PLK S.A. Zakładu Linii Kolejowych w Lublinie, do współpracy z Zespołem badawczym, na podstawie pisemnego zobowiązania skierowanego do ich pracodawców za pismem nr PKBWK.4631.10.2016.BP z dnia 06.04.2017 r.

W związku z podjęciem przez Przewodniczącego PKBWK decyzji o przejęciu postępowania przez Zespół badawczy, na podstawie art. 28e, ust. 4 "Ustawy otransporcie kolejowym", Komisja w dniu 7 kwietnia 2017r. zgłosiła ten fakt Agencji Kolejowej Unii Europejskiej ("EUAR") za pośrednictwem systemu informatycznego "ERAIL" i powyższe zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie danych ERA pod numerem PL-5320.

W dniu 18 kwietnia 2017 r. w siedzibie Zakładu Linii Kolejowych w Lublinie, nastąpiło formalne przekazanie Zespołowi "Protokółem zdawczo - odbiorczym" dotychczas zebranych dokumentów postępowania, Postępowanie nr IZKR2-732-14/2017 z dnia 18.04.2017 r."

2.

Krótki opis zdarzenia, miejsca i czasu poważnego wypadku oraz jego skutki.

W dniu 04.04.2017 r. o godzinie 17:34 pociąg pasażerski ROJ nr 22317 relacji Lublin - Chełm, obsługiwany elektrycznym zespołem trakcyjnym (e.z.t.) serii EN57-1292 (numery EVN pojazdów kolejowych biorących udział w zdarzeniu PL-PREG 94 51 2 121 995-6 + PL-PREG 94 51 2 121 996-4 + PL-PREG 94 51 2 121 997-2), należącym do przewoźnika kolejowego "Przewozy Regionalne" Spółka z o.o., Oddział Świętokrzyski z siedzibą w Skarżysku - Kamiennej, na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii "A", usytuowanym w ciągu drogi powiatowej nr 104884L (nazwa i nr ulicy: Metalowa - Trubakowska nr 06229), na szlaku Zawadówka - posterunek odgałęźny Uherka linii kolejowej nr 7: Warszawa Wschodnia Osobowa - Dorohusk, tor szlakowy nr 1, w km 244,676 uderzył w samochód osobowy marki "Toyota Yaris" o numerze rejestracyjnym LC XXXXX, który wjechał na przejazd kolejowo-drogowy kategorii "A" bezpośrednio pod nadjeżdżający pociąg przy otwartych rogatkach przejazdowych.

Pociąg prowadzony był przez p. T.S. maszynistę elektrycznych pojazdów trakcyjnych i p. Z.B. kierownika pociągu - zatrudnionych w "Przewozy Regionalne" Spółka z o.o., Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie.

Pojazd drogowy wjechał na ww. przejazd z prawej strony w kierunku jazdy pociągu i został uderzony pojazdem kolejowym e.z.t. nr EN57-1292 - prawą częścią czoła kabiny "Ra", w przednią część samochodu osobowego z jego lewej strony.

Prowadzący pojazd kolejowy mijając wskaźnik W6a w km 243,750 odnoszący się do przejazdu kat. A w km 244,676 podał sygnał Rp1 "Baczność" (926 m przed przejazdem).

Od stacji Zawadówka kontynuował jazdę z prędkością wzrastającą, wzrost do 110km/h - na odcinku ok. 1300 m - a następnie nastąpił powolny spadek prędkości do 105 km/h - na odcinku ok. 600 m - przy dopuszczalnej prędkości rozkładowej na tym odcinku 120 km/h (dopuszczalna maksymalna prędkość dla tego pociągu 110 km/h).

Zbliżając się do przejazdu kategorii "A", w km 244,676, w chwili gdy pociąg znajdował się w łuku, maszynista zobaczył pojazd drogowy zbliżający się w kierunku przejazdu kolejowo-drogowego (był widoczny w ułamku sekundy pomiędzy budką dróżnika a ubikacją). Maszynista zobaczył podniesione rogatki i brak dróżnika na przejeździe kolejowym ( i brak sygnału D8) w niewielkiej odległości przed przejazdem kolejowo-drogowym. Widoczność podniesionych rogatek przysłaniana była przez budynek strażnicy przejazdowej.

W tym momencie podał bardzo długi sygnał Rp1 "Baczność" i w odległości ok. 50 m przed przejazdem wdrożył nagłe hamowanie pociągu, co potwierdza zapis rejestratora Hasler RT-9 zainstalowanego w pojeździe trakcyjnym, na którym został zarejestrowany nagły spadek prędkości (do v=0km/h) do zatrzymania pojazdu.

Pojazd kolejowy z prędkością około 105 km/h uderzył prawą częścią czoła e.z.t. od strony kabiny "Ra", w przednią część pojazdu drogowego. Uderzony pojazd drogowy marki Toyota Yaris zepchnięty został z przejazdu, na prawą stronę toru nr 1 w kierunku jazdy pociągu do rowu odwadniającego. Po uderzeniu samochód osobowy marki Toyota Yaris został zepchnięty na odległość 59,2 m od osi przejazdu kolejowego-drogowego i odrzucony na odległość 10 m od osi toru szlakowego nr 1 na prawą stronę w kierunku jazdy pociągu (w kierunku ul. Nadtorowej).

Na przejeździe i na drodze dojazdowej do przejazdu brak było widocznych śladów hamowania samochodu.

W samochodzie znajdowały się dwie osoby - kierująca pojazdem drogowym oraz pasażerka. Kierująca pojazdem drogowym p. RN (ur.1966 r.) poniosła śmierć na miejscu zdarzenia, ranna (niepełnoletnia) pasażerka w stanie ciężkim, została przetransportowana Pogotowiem Ratunkowym do Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Chełmie (zmarła w szpitalu w dniu 09.05.2017 r.).

Czoło pociągu zatrzymało się w km 245,121 w odległości 445 m od miejsca uderzenia, liczonego od osi przejazdu kolejowo-drogowego - wg protokołu oględzin z miejsca poważnego wypadku na przejeździe kolejowym.

Brak możliwości dokładnego odczytania długości drogi hamowania pociągu wg. wskazań prędkościomierza e.z.t. (od momentu włączenia hamowania nagłego pociągu) z powodu nieprawidłowej rejestracji parametrów na taśmie prędkościomierza.

W e.z.t. nr EN57-1292 komisja kolejowa stwierdziła widoczne uszkodzenia od strony kabiny "Ra": klawiatury (sprzęg elektryczny), sprzęgu mechanicznego, przewodów hamulcowych i roboczych, urwany zgarniacz torowy, urwany stopień strony prawej, uszkodzony reflektor prawy, napęd prędkościomierza oraz zasilanie obwodów rozrządu.

Pasażerowie podróżujący pociągiem ROJ nr 22317 nie zostali poszkodowani.

Samochód osobowy marki Toyota Yaris o numerze rejestracyjnym LC XXXXX uległ całkowitemu zniszczeniu.

3.

Opis bezpośredniej przyczyny, przyczyn pośrednich, systemowych i pierwotnych poważnego wypadku ustalonych w postępowaniu.

W wyniku analizy faktów związanych z zaistnieniem poważnego wypadku kat. A18 w dniu 04.04.2016 r. o godz. 17:34 na przejeździe kolejowym kat. "A", usytuowanym na szlaku Zawadówka - posterunek odgałęźny Uherka, w torze szlakowym nr 1, w km 244,676, linii kolejowej nr 7: Warszawa Wschodnia Osobowa - Dorohusk, Zespół badawczy PKBWK wskazał następujące przyczyny zdarzenia:

3.3.

Przyczyny pośrednie:

3.4.

Przyczyny systemowe:

Nie realizowanie przez zarządcę infrastruktury i jego jednostki wykonawcze procedur systemu zarządzania bezpieczeństwem - nieskuteczny bezpośredni nadzór nad warunkami bezpieczeństwa na przejeździe kolejowym przez zarządcę infrastruktury, w tym przeprowadzanie kontroli w sposób niewystarczająco dogłębny, nie identyfikujący występujących zagrożeń w ramach SMS lub nie całkowite zrealizowanie zaleceń pokontrolnych, w szczególności:

6.

Główne zalecenia i adresaci tych zaleceń.

6.1.

Zalecenia komisji kolejowej.

Zakład Linii Kolejowych w Lublinie powoła komisję z udziałem zarządcy drogi celem sprawdzenia warunków widoczności na przejeździe kolejowo-drogowym, co jest wymogiem ujętym w § 16 i 22 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie (Dz.U. poz. 1744) oraz oznakowania przejazdu kolejowo - drogowego od strony przejazdu zgodnego z ww. rozporządzeniem.

6.2.

Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

PKBWK rekomenduje wdrożenie następujących działań:

PKP PLK S.A. w ramach działalności BHP:

W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem spółka PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. podejmie następujące działania:

W ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem przewoźnik Przewozy Regionalne Sp. z o.o. zapewni:

podejmie działania w zakresie zabudowy kamer czołowych w pojazdach kolejowych zgodnie z wydanym przez Prezesa UTK poleceniem nr DBK-550/R-03/KB/12 z dnia 30.05.2012 r., skierowanym do przewoźników kolejowych o obowiązku zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji, zgodnie z rekomendacją PKBWK - Nr PKBWK-076-305/RL/R/11 z dnia 22.11.2011 r.

Zalecenia dotyczące przejazdu kolejowo-drogowego w km 244,676 linii nr 7 (tj. zalecenia PKBWK w punktach 1 i 4a) zdezaktualizują się po zrealizowaniu przez zarządcę infrastruktury decyzji o zmianie kategorii przejazdu z "A" na "B" i zakończeniu jego modernizacji (decyzja Zarządu PKP PLK S.A. wyrażona w Uchwale nr 40 /2018 z dnia 16.01.2018 r.)Zgodnie z art. 28l ust. 8 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2117, z późn. zm.), powyższe zalecenia są kierowane do Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego, który sprawuje ustawowy nadzór nad zarządcami infrastruktury i przewoźnikami.

II.

FAKTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE WYPADKIEM

Opis zastanego stanu faktycznego, w tym:

II. 1) Określenie poważnego wypadku:

II. 1) b) opis poważnego wypadku,

W dniu 04.04.2017 r. o godzinie 17:34 pociąg pasażerski ROJ nr 22317 relacji Lublin - Chełm, obsługiwany elektrycznym zespołem trakcyjnym (e.z.t.) typu 5B+6B+5B, serii EN57-1292 (numery EVN pojazdów kolejowych biorących udział w zdarzeniu PL- PREG 94 51 2 121 995-6 + PL-PREG 94 51 2 121 996-4 + PL-PREG 94 51 2 121 997-2), należącym do przewoźnika kolejowego "Przewozy Regionalne" Spółka z o.o. Oddział Świętokrzyski, na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii "A", usytuowanym na szlaku: Zawadówka -posterunek odgałęźny Uherka linii nr 7: Warszawa Wschodnia Osobowa - Dorohusk, tor szlakowy nr 1, w km 244,676 uderzył w samochód osobowy marki Toyota Yaris o numerze rejestracyjnym LC XXXXX, który wjechał na przejazd kolejowo-drogowy bezpośrednio pod nadjeżdżający pociąg przy otwartych rogatkach przejazdowych. Do zdarzenia doszło na strzeżonym przejeździe kolejowo-drogowym kategorii A w ciągu drogi powiatowej nr 104884L (nazwa i nr ulicy: Metalowa - Trubakowska nr 06229). Pociąg prowadzony był przez p. T.S. maszynistę elektrycznych pojazdów trakcyjnych i p. Z.B. kierownika pociągu - zatrudnionych w "Przewozy Regionalne" Spółka z o.o., Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie. Pojazd drogowy wjechał na ww. przejazd z prawej strony w kierunku jazdy pociągu i został uderzony pojazdem kolejowym e.z.t. EN57-1292 - prawą częścią czoła kabiny "Ra", w przednią część samochodu osobowego z jego lewej strony. Prowadzący pojazd kolejowy mijając wskaźnik W6a w km 243,750 odnoszący się do przejazdu kat. A w km 244,676 podał sygnał Rp1 "Baczność" (926 m przed przejazdem). Od stacji Zawadówka kontynuował jazdę z prędkością wzrastającą, wzrost do 110km/h - na odcinku ok. 1300 m - a następnie następuje powolny spadek prędkości do 105 km/h - na odcinku ok. 600 m - przy dopuszczalnej prędkości rozkładowej na tym odcinku 120 km/h (dopuszczalna maksymalna prędkość dla tego pociągu 110 km/h).

Zbliżając się do przejazdu w km 244,676, w chwili, gdy pociąg znajdował się w łuku, maszynista zobaczył pojazd drogowy zbliżający się w kierunku przejazdu kolejowo-drogowego (był widoczny w ułamku sekundy pomiędzy budynkiem strażnicy przejazdowej a ubikacją). Maszynista zobaczył podniesione rogatki i brak dróżnika na przejeździe kolejowym (brak sygnału D8) w niewielkiej odległości przed przejazdem kolejowo-drogowym. Widoczność podniesionych rogatek przysłaniana jest przez budynek strażnicy przejazdowej. W tym momencie podał bardzo długi sygnał Rp1 "Baczność" i w odległości ok. 50 m przed przejazdem wdrożył nagłe hamowanie pociągu, co potwierdza zapis rejestratora Hasler RT-9 zainstalowanego w pojeździe trakcyjnym, na którym został zarejestrowany jest nagły spadek prędkości (do v=0km/h) do zatrzymania pojazdu.

Pojazd kolejowy z prędkością około 105 km/h uderzył prawą częścią czoła e.z.t. od strony kabiny "Ra", w przednią część pojazdu drogowego. Uderzony pojazd drogowy zepchnięty został z przejazdu, na prawą stronę toru nr 1 w kierunku jazdy pociągu do rowu odwadniającego. Po uderzeniu samochód osobowy marki Toyota Yaris został zepchnięty na odległość 59,2 m od osi przejazdu kolejowego-drogowego i odrzucony na odległość 10 m od osi toru szlakowego nr 1 na prawą stronę w kierunku jazdy pociągu (w kierunku ul. Nadtorowej).

Na przejeździe i na drodze dojazdowej do przejazdu brak było widocznych śladów hamowania samochodu.

W samochodzie znajdowały się dwie osoby - kierująca pojazdem drogowym oraz pasażer. Kierująca pojazdem drogowym p. RN (ur.1966 r.) poniosła śmierć na miejscu zdarzenia, ranna (niepełnoletnia) pasażerka w stanie ciężkim, została przetransportowana Pogotowiem Ratunkowym do Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Chełmie a następnie do Centralnego Szpitala Dziecięcego w Lublinie (zmarła w szpitalu w dniu 09.05.2017 r.).

Brak możliwości odczytania drogi hamowania wg. wskazań prędkościomierza e.z.t. - od momentu włączenia hamowania nagłego pociągu - z powodu nieprawidłowej rejestracji parametrów na taśmie prędkościomierza typu RT-9 (HASLER) o numerze 31578 zamontowanego na e.z.t. EN57-1292 (kabina Ra).

W e.z.t. EN57-1292 komisja kolejowa stwierdziła widoczne uszkodzenia od strony kabiny "Ra": klawiatury (sprzęg elektryczny), sprzęgu mechanicznego, przewodów hamulcowych i roboczych, urwany zgarniacz torowy, urwany stopień strony prawej, uszkodzony reflektor prawy, napęd prędkościomierza oraz zasilanie obwodów rozrządu.

W wyniku wypadku uszkodzone zostało zasilanie obwodów rozrządu e.z.t. z których zasilany jest m. in. radiotelefon sieci pociągowej, co uniemożliwiło maszyniście pociągu natychmiastowe powiadomienie dyżurnego ruchu posterunku odgałęźnego Uherka o zaistniałym zdarzeniu. O wypadku służby ratownicze pod nr 112 powiadomił kierownik pociągu, powiadamiając także dyspozytora Oddziału Przewozów Regionalnych w Lublinie. Nikt z obsługi pociągu pasażerów podróżujących pociągiem ROJ nr 22317 nie doznał żadnych obrażeń (realizację procedur powypadkowych opisano w II.1.h). i w II.1.i)).

Masa ogólna pociągu (M_o) - 138 t., masa hamująca: wymagana (M_hw) - 126 t., rzeczywista (M_hr) - 130 t., procent masy hamującej: wymaganej (P_w) - 91, rzeczywistej (P_r) - 94, długość pociągu 65 m, w chwili zdarzenia e.zt. liczba przejechanych km - 316194.

Szczegółowa próba hamulca zespolonego: wykonana dnia 04.04.2017 r. o godz. 6:00 na stacji początkowej Posterunek Obsługi Technicznej (PRTE) Chełm przez starszego rewidenta taboru kolejowego p. J.B. posiadającego stosowne uprawnienia. Uproszczona próba hamulca zespolonego: wykonana dnia 04.04.2017 r. godz. 6:45 na stacji pośredniej Chełm przy poc. nr 22332 z kabiny Rb - EN57-1292 oraz dnia 04.04.2017r. godz. 6:50 na stacji pośredniej Lublin przy poc. nr 22317 z kabiny Ra - EN57-1292 przez rewidenta p. J.C.

Samochód osobowy marki Toyota Yaris o numerze rejestracyjnym LC XXXXX uległ całkowitemu zniszczeniu.

Akcję ratownicza i inne działania na miejscu poważnego wypadku trwały od godz. 17:35. do godz. 23:30 04.04.2017 r. z udziałem: Policji z Komendy Miejskiej w Chełmie, Pogotowia Ratunkowego z Chełma, Państwowej Straży Pożarnej Chełma, Prokuratury Rejonowej z Chełma.

Praca komisji kolejowej od godz. 17:40. w dniu 04.04.2017 r.

Komisja kolejowa ustaliła, że osygnalizowanie czoła i końca pociągu: Pc-1 (trzy białe światła), Pc-5 (dwa czerwone światła) było prawidłowe, szyby pojazdu trakcyjnego były czyste, sygnał akustyczny był sprawny. Urządzenia radiołączności pociągowej, urządzenia czujności (SHP I CA) były sprawne - do czasu uderzenia w pojazd drogowy.

Z "Kontrolki badań Aparatury Bezpieczeństwa Pociągu (ABP) - Systemu Samoczynnego Hamowania Pociągu (SHP)" wynika, że ostatnie badania ERS i generatora EDA zostały wykonane w dniu 04.01.2017 r. w Przewozach Regionalnych sp. z o.o., Oddział Świętokrzyski z siedzibą w Skarżysku - Kamiennej, w Punkcie Napraw i Przeglądów Taboru Trakcyjnego w Skarżysku - Kamiennej.

Z "Kontrolki badań Aparatury Bezpieczeństwa Pociągu ABP - Czuwaka Aktywnego CA" wynika, że ostatnie badania EDC i generatora MER zostały wykonane w dniu 21.03.2017 r. w Przewozach Regionalnych sp. z o.o., Oddział Świętokrzyski z siedzibą w Skarżysku - Kamiennej, w Punkcie Napraw i Przeglądów Taboru Trakcyjnego w Skarżysku - Kamiennej.

II. 1) c) wskazanie personelu kolejowego, wykonawców biorących udział w wypadku oraz innych stron i świadków,

Tablica II.1)c)1 Personel kolejowy wraz z podwykonawcami mający związek z wypadkiem.

Imię i nazwisko (inicjały)	Stanowisko	Zakład pracy	Stan trzeźwości	Data i godz. rozpoczęcia pracy	Ilość godz. wypoczynku przed rozpoczęciem pracy
R.S.	Dróżnik przejazdowy	PKP PLK S.A., Zakład Linii Kolejowych w Lublinie, Sekcja Eksploatacji w Chełmie	trzeźwy	2017-04-04 godz. 7:00	72
Z.B.	Kierownik pociągu ROJ nr 22317	"Przewozy Regionalne" Spółka z o.o., Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie, Sekcja Przewozów w Lublinie	trzeźwy	2017-04-04 godz. 7:00	135
T.S.	Maszynista pociągu ROJ nr 22317	Przewozy Regionalne" Spółka z o.o., Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie, Sekcja Przewozów w Lublinie	trzeźwy	2017-04-04 godz. 6:00	71

Tablica II.1)c)2 Inne strony i świadkowie mający związek z poważnym wypadkiem.

Imię i nazwisko (inicjały)	Wiek [lat]	Strona w sprawie
R.N.	51	Kierowca pojazdu drogowego marki "Toyota Yaris" (zginęła w wypadku)
P.N.	13	Pasażerka pojazdu drogowego marki "Toyota Yaris" (ciężko ranna, zmarła w szpitalu 9 maja 2017 r.)

II. 1) d) Określenie pociągów i ich składów, przewożonego ładunku (ze szczególnym uwzględnieniem towarów niebezpiecznych), pojazdów kolejowych, ich serii i numerów identyfikacyjnych, biorących udział w poważnym wypadku, wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania

Pociąg pasażerski ROJ nr 22317 Lublin - Chełm - przewoźnik kolejowy "Przewozy Regionalne" Spółka z o.o., Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie

świadectwo sprawności technicznej pojazdu kolejowego nr PBU1-57/2015: wydane przez "Przewozy Regionalne" Spółki z o.o. z dnia 31-03-2015 r., termin ważności do dnia 03.01.2018 r. na przebieg 184 800 km, liczony od 209 800 km (w chwili zdarzenia przebieg wg stanu licznika wynosił 316 194 km), numery EVN pojazdów kolejowych biorących udział w zdarzeniu PL-PREG 94 51 2 121 995-6 + PL-PREG 94 51 2 121 996-4 + PL-PREG 94 51 2 121 997-2), świadectwo dopuszczenia do eksploatacji typu pojazdu kolejowego: nr T/99/0119,

hamowanie kontrolne dokonano po wyjeździe o godz. 16:26 z Lublina na wyznaczonym odcinku linii (na taśmie prędkościomierza wzrost prędkości pojazdu klejowego do v=60 km/h a następnie spadek prędkości do 37 km/h - po wykonaniu hamowania kontrolnego).

Podczas oględzin na miejscu zdarzenia i na podstawie danych z prędkościomierza rejestrującego typu RT-9 (HASLER) o numerze 31578, maszynista będąc bezpośrednio przed przejazdem wdrożył hamowanie nagłe. Sterowanie pociągu odbywało się z kabiny maszynisty "Ra" e.z.t. EN57-1292.

Działanie syreny prawidłowe.

Przeglądy techniczne elektrycznego zespołu trakcyjnego (e.z.t.) typu 5B+6B+5B, serii EN57-1292:

poziom utrzymania "P1" - wykonany w Przewozy Regionalne Spółka z o.o. Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie w PRST Chełm prędkościomierzy - w dniu 31.03.2017 r.- po przebiegu wg wskazań licznika prędkościomierza - 314 577 km,

Ostatnia naprawa awaryjna prędkościomierza - zgodnie z informacją przekazaną PBU3a-71-015/2017 - przed zaistnieniem zdarzenia wykonana przez pracownika sekcji PRST2 w Łukowie w dniu 16-03-2017 r. polegała na "wymianie cewki rysika zapisującego jazdy z poborem i bez poboru prądu").

W ramach przeglądu "P2" wykonanego w dniu 21.03.2017 r. dokonano sprawdzenia prędkościomierzy w Sekcji Utrzymania Taboru Łuków. Zgodnie z wymaganiami obowiązującej Dokumentacji Systemu Utrzymania (DSU) arkusz P15 [str. 96] w zakres którego wchodzi m.in. "sprawdzenie stanu elementów rejestrujących".

Zgodnie z informacją zawartą w piśmie PRST2-72-04/2017 z dnia 21 kwietnia 2017 r. podczas przeglądu P2 w dniu 21.03.2017 r. nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości dotyczących "rejestrowania parametrów na taśmie prędkościomierza".

Zespół badawczy dokonał analizy zapisów na taśmach prędkościomierza w pojeździe trakcyjnym EN57-1292 - przekazanych przez przewoźnika - za okres 14 dni przed wypadkiem.

Z analizy zapisów taśm prędkościomierza przekazanych do PKBWK wynika, że takie same nieprawidłowości (problemy) w rejestracji parametrów jak na taśmie prędkościomierza w dniu zaistniałego wypadku, występują na taśmach rejestrujących parametry jazdy pociągów m. in.: w dniu 22.03.2017 r. poc. 11801 -11806 - 11793; w dniu 23.03.2017 r. poc. 22037 - 22303 - 22334; w dniu 30.03-2017 r. poc. 22037 - 22334.

Nieprawidłowości w rejestracji parametrów na taśmie prędkościomierza typu RT-9 (HASLER) o numerze 31578 podczas prowadzenia pociągu ROJ nr 22317 w dniu 04.04.2017 r. opisano w III.4.4). Świadczy to o nieprawidłowo wykonanych przeglądach okresowych tego prędkościomierza i braku skutecznego nadzoru przewoźnika nad eksploatacją i utrzymaniem prędkościomierzy (rejestratorów pokładowych).

II. 1) e) Opis infrastruktury kolejowej i systemu sygnalizacji w miejscu poważnego wypadku - typy torów, rozjazdów, urządzeń s.r.k., sygnalizacji, SHP itp. wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania

II.1) e)1. Opis infrastruktury kolejowej - tor szlakowy:

Linia kolejowa nr 7 Warszawa - Dorohusk

Linia kolejowa nr 063 Dorohusk - Naftobaza Zawadówka (SZ)

największa dozwolona prędkość pociągów: 30 km/h.

II.1) e)2. Opis infrastruktury kolejowej - przejazd kolejowo-drogowy:

Przejazd kategorii "A" obsługiwany na miejscu - drzwi wyjściowe ze strażnicy przejazdowej znajdują się w odległości 10,0 m od osi przejazdu, pulpit obsługi rogatek znajduje się na zewnątrz w odległości 8,0 m od osi przejazdu i 4,10 m od skrajnej szyny pierwszego toru nr 1.

Największa dozwolona prędkość pociągów przez przejazd - 120 km/h.

Obowiązująca droga hamowania - 1 000 m.

Liczba torów na przejeździe:

uaktualnić iloczyn ruchu na przejeździe (2011r.).

grafika

Stanowisko pracy dróżnika przejazdowego na posterunku 244 - strażnica przejazdowa

grafika

Sterowanie rogatkami

grafika

Obserwacja pociągów na stanowisku dróżnika przejazdowego n posterunku 244 jadących od strony Lublina

grafika

Obserwacja pociągów na stanowisku dróżnika przejazdowego na posterunku 244 jadących od strony Chełma

grafika

Ukształtowanie drogi dojazdowej do przejazdu z prawej strony w kierunku jazdy pociągu.

Wyposażenie przejazdu kolejowo-drogowego

mechanizmy napędowe:

drągi rogatkowe drewniane typu DAL wyposażone w elementy odblaskowe, światła czerwone, urządzenia do ryglowania - długość 8,0 m. x 2 szt. jeden drąg zamyka całą szerokość jezdni. Latarki zabudowane zostały po 3 szt. na każdym drągu w 2013 r.

Komisja kolejowa dokonała w dniu 04.04.2017 r. sprawdzenia urządzeń rogatkowych - działanie prawidłowe. Zapis o sprawdzeniu działania dokonano w "Protokóle oględzin miejsca wypadku...". Wielokrotne próby zamykania i otwierania rogatek z pulpitu nastawczego potwierdziły prawidłową pracę urządzeń rogatkowych i latarek na drągach. Czas zamykania i otwierania rogatek wynosi ok. 12 sekund, częstotliwość migania latarek na drągach ok. 1 Hz. Dokonano prób ręcznego zamykania rogatek, działanie urządzeń prawidłowe.

widzialność czoła zbliżających się pociągów nieparzystych (jadących po torze nr 1 od strony Lublina) z kabiny samochodu jadącego od strony od strony Chełma ul. Metalową (z prawej strony przejazdu) mierzona z wysokości 1,20 metra nad powierzchnią jezdni:

pochylenie (wzniesienie) drogi w kierunku torów:

oznakowanie przejazdu od strony drogi znakami drogowymi:

Na przejeździe brak jest znaku poziomego P-4 (linia podwójna ciągła) wymaganego w § 81 pkt 4 lit. b Rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami oraz ich usytuowania (Dz.U. z 2015 r. poz. 1744).

stan oświetlenia przejazdu - dwie latarnie elektryczne na słupach.

Dróżnik przejazdowy obsługuje wyłącznik oświetlenia zewnętrznego. Ze względu na porę dnia nie miało wpływu na zaistnienie poważnego wypadku.

II.1) e)3 Opis urządzeń sterowania ruchem kolejowym i łączności:

Urządzenia sterowania ruchem kolejowym:

Bez wpływu na przyczyny zaistnienia poważnego wypadku. Urządzenia przejazdowe nie są powiązane ze stacyjnymi urządzeniami srk.

Badanie diagnostyczne urządzeń sterowania ruchem kolejowym przeprowadzono w dniu 01.02.2017 r. (Protokół Nr IZATA7/5440/57/2017).

Diagnoza badanych urządzeń - działanie urządzeń łączności dobre.

Na wyposażeniu posterunku znajduje się zegar. W protokółach pokontrolnych brak jest adnotacji o jego sprawności.

Urządzenia łączności:

Urządzenia łączności znajdujące się na posterunku dróżnika przejazdowego:

zewnętrzny dzwonek umieszczony na ścianie strażnicy przejazdowej.

Ostatnia kontrola okresowa sprawności technicznej urządzeń telekomunikacji kolejowej przeprowadzana jednocześnie z kontrolą urządzeń srok odbyła się 09.05.2016 r. (Protokół kontroli utrzymania obiektu budowlanego Nr. IZATA7/5440/132/2016)

Parametry badanych urządzeń mieściły się w granicach normy i przepisów. Urządzenia łączności przewodowej i bezprzewodowej w czasie kontroli działały prawidłowo. Wniosków odnośnie konieczności wykonania niezbędnych działań naprawczych lub likwidacji stwierdzonych uchybień - brak.

Po zaistniałym poważnym wypadku przedstawiciele komisji kolejowej umieścili w "Protokóle oględzin miejsca wypadku..." zapis, że łączność strażnicowa z post. odg. Uherka, stacją Zawadówka i Chełm jest sprawna. System SWDP jest sprawny - poc. 22317 jest w nim pokazany zgodnie z dokumentacją i czasami jazdy. Radiotelefon jest sprawny. Dzwonek zewnętrzny jest sprawny, słyszalność dobra. Czas na zegarze był zgodny z czasem aktualnym i z czasem wskazanym w SWDP.

Pojazd trakcyjny EN 57-1292 wyposażony w radiotelefony przewoźne typu RADMOR,

II.1) h). Uruchomienie procedur powypadkowych i ich kolejne etapy realizacji.

Pierwsze zgłoszenie o zaistniałym zdarzeniu wpłynęło w dniu 04.04.2017 r. o godzinie 17:34 od p. R.S. dróżnika przejazdowego pełniącego służbę na przejeździe, na którym doszło do wypadku do dyżurnego ruchu posterunku odgałęźnego Uherka, który następnie powiadomił o godz. 17:40 dyspozytora zakładowego PKP PLK S.A. IZ Lublin i Naczelnika Sekcji ISE IZ w Chełmie PKP PLK S.A., a o godz. 17:50 dyżurnego Straży Ochrony Kolei w Chełmie.

Służby ratownicze powiadomił kierownik pociągu nr 22317 telefonując pod numer 112, powiadomił również dyspozytora Przewozów Regionalnych Spółka z o.o, Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie.

Policja, jednostka straży pożarnej i pogotowie ratunkowe przybyli na miejsce zdarzenia o godz. 17:50. Prokurator przybył na miejsce zdarzenia o godz. 18:10.

Akcję ratownicza trwała od godziny 17:35 do godz. 23:30 dnia 04.04.2017 r.

Podróżni (20 osób) z pociągu nr 22317 zostali zabrani przez pociąg nr 22355 relacji Rejowiec - Chełm o godz. 18:17 ze znajdującego się w pobliżu przystanku Chełm Miasto.

Do ściągnięcia uszkodzonego e.z.t. użyto EN57 - 1330 dysponowanego z Chełma, który przybył na miejsce o godz. 22:53. Po zakończeniu czynności operacyjnych pociąg odjechał do stacji Chełm Wschodni o godzinie 23:06.

II.1) i) Opis działań ratowniczych wykonywanych przez wyspecjalizowane jednostki ratownictwa kolejowego i służb ustawowo powołane do niesienia pomocy oraz zespoły ratownictwa medycznego, kolejne etapy akcji ratowniczej ,

O zaistnieniu poważnego wypadku zostały powiadomione następujące służby i instytucje:

II.2) Ofiary śmiertelne, ranni i straty.

II.2) a) Poszkodowani w poważnym wypadku pasażerowie i osoby trzecie, personel kolejowy łącznie z podwykonawcami.

Liczba osób poszkodowanych w wypadku

Kategoria poszkodowanych	Zabitych	Ciężko rannych	Pomoc ambulatoryjna lub pobyt w szpitalu do 24 h.
pasażerowie .............................................	nie było	nie było	nie było
pracownicy łącznie z pracownikami podwykonawców	nie było	nie było	nie było
użytkownicy przejazdów kolejowych ....................................................................	1 osoba	1 osoba (zmarła 09.05.2017)	nie było
osoby nieuprawnione do przebywania na obszarze kolejowym .........................	nie było	nie było	nie było
inni ............................................................	nie było	nie było	nie było

II.2) b) Straty powstałe w ładunku, bagażach pasażerów oraz innej własności.

Samochód osobowy marki: "Toyota Yaris" - zniszczony całkowicie.

W toku prowadzonego postępowania Zespół badawczy PKBWK nie stwierdził strat w utraconym lub zniszczonym mieniu pasażerów pociągu RO nr 22317.

grafika

Widok samochodu osobowego marki Toyota Yaris - po wypadku.

grafika

Widok elektrycznego zespołu trakcyjnego serii EN57-1292 po wypadku

grafika

Uszkodzenia w elektrycznym zespole trakcyjnym seri EN57-1292 po wypadku

II.2) c) Zniszczenia lub uszkodzenia w pojazdach kolejowych, infrastrukturze kolejowej, środowisku itp.

Ograniczenia w ruchu pociągów:

Przerwa w ruchu pociągów	od dnia 04.04.2017 r. godz. 17³⁵	do dnia 04.04.2017 godz. 23³⁰
Opóźnione pociągi osobowe	ilość pociągów - 5	ilość minut opóźnienia - 49
Opóźnione pociągi towarowe	ilość pociągów - 0	ilość minut opóźnienia - 0
Uruchomienie komunikacji zastępczej	od dnia: nie zachodziła potrzeba	do dnia: nie zachodziła potrzeba
Zamknięcie szlaku:
- tor nr 1	od dnia 04.04.2017 godz. 17⁴⁰	do dnia 04.04.2017 godz. 23¹²
- tor nr 2	nie zachodziła potrzeba	nie zachodziła potrzeba
- tor nr 101s	nie zachodziła potrzeba	nie zachodziła potrzeba
Wyłączenie napięcia w sieci trakcyjnej	od dnia: nie zachodziła potrzeba	do dnia: nie zachodziła potrzeba
Skierowanie pociągów drogą okrężną	ilość pociągów - 0
Skrócenie relacji pociągów	ilość pociągów - 0
Odwołanie pociągów	ilość pociągów - 0

Zniszczenia lub uszkodzenia w pojazdach kolejowych, infrastrukturze kolejowej

Infrastruktura i tabor kolejowy	Rozmiar i charakter uszkodzeń / zniszczeń	Szacunkowa wartość odtworzeniowa netto (WO); Wartość księgowa netto (WK)lub wartość strat (WS)
Nawierzchnia torowa (tory, rozjazdy, nawierzchnia przejazdu)	nie uległa uszkodzeniu	nie było
Sieć trakcyjna	nie uległa uszkodzeniu	nie było
Urządzenia sterowania ruchem kolejowym	nie uległy uszkodzeniu	nie było
Pojazdy trakcyjne	w EN57-1292 stwierdzono: - uszkodzenie klawiatury - uszkodzenie sprzęgu, przewodów hamulcowych i roboczych - urwany zgarniacz - urwany stopień - uszkodzony prawy reflektor, - uszkodzony napęd szybkościomierza	^)16 349,31 PLN* - wg kalkulacji PRUS-6212-30/01/2017 z dnia 28-04-2017 r. sporządzonej przez PRST 2 Łuków (szacunkowa wartość strat: wg protokółu komisj kolejowej 50 000 PLN)
Wagony osobowe	nie uległy uszkodzeniu	nie było
Wagony towarowe	nie uległy uszkodzeniu	nie było
Środowisko	zniszczeń nie było	nie było
Uruchomienie komunikacji zastępczej	nie zachodziła potrzeba	nie było
Wypłata odszkodowań z tytułu śmierci, zranienia	śmierć 2 pasażerów pojazdu samochodowego	brak danych
Wypłata odszkodowań z tytułu utraty bagażu podróżnych	nie wystąpiły	nie było
Wyłata odszkodowań z tytułu uszkodzenia przewożonego ładunku	nie wystąpiły	nie było
Wypłata odszkodowań z tytułu zwrotu biletów	nie wystąpiły	nie było
Koszty poniesione z tytułu usuwania skutków wypadku	infrastruktura	brak danych
inne	nie wystąpiły	nie było
^*)Dane w odniesieniu do pojazdu trakcyjnego uwzględniono w oparciu o kalkulację szczegółową naprawy awaryjnej EN57-1292 nr PRUS-6212-30/01/2017 z dnia 28.04.2017 r. sporządzoną przez Sekcji Utrzymania Taboru PRST 2 Łuków - Oddziału Lubelskiego spółki Przewozy Regionalne.

II.3) Warunki zewnętrzne:

III.

OPIS ZAPISÓW, BADAŃ I WYSŁUCHAŃ.

III.1. Opis systemu zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego w odniesieniu do rodzaju poważnego wypadku.

Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi, aby uzyskać autoryzację lub certyfikat bezpieczeństwa obowiązani są opracować System Zarządzania Bezpieczeństwem (zwany dalej "SMS").

Podstawowym dokumentem uprawniającym:

przewoźnika kolejowego do uzyskania dostępu do infrastruktury kolejowej jest certyfikat bezpieczeństwa.

Podmioty, których pracownicy uczestniczyli w poważnym wypadku kolejowym kategorii A18, zaistniałym w dniu 4 kwietnia 2017 r. w km 244,676 linii nr 7, posiadają Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem, zaakceptowane przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego.

W szczególności, przedmiotem szczególnej analizy będą postanowienia SMS zarządcy infrastruktury jako podmiotu zarządzającego przejazdem kolejowo-drogowym oraz przewoźnika jako podmiotu, którego pociąg brał udział w zdarzeniu.

Analiza głównego procesu przewoźnika "Proces przewozowy" wykazała, że przewoźnik nie przyczynił się do zaistnienia zdarzenia, stąd analizy SMS przewoźnika dokonano jedynie w podstawowym zakresie.

PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. - zarządca infrastruktury:

Wymieniony zarządca infrastruktury posiada:

Autoryzację bezpieczeństwa:

Zarządzane linie kolejowe:

znaczenia miejscowego 6%.

Obecna "Autoryzacja bezpieczeństwa" stanowi przedłużenie poprzedniej autoryzacji nr PL2120140003, ważnej do dnia 29.12.2015 r.

System Zarządzania Bezpieczeństwem zarządcy został zaakceptowany decyzją Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego nr TTN-0211-A-7/2010 z dnia 29 grudnia 2010 r.

Warunkiem ważności decyzji jest pełne wdrożenie zasad i warunków bezpieczeństwa ruchu kolejowego zawartych w dokumencie "System Zarządzania Bezpieczeństwem PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.", prawie krajowym jak i UE oraz ciągłe spełnianie kryteriów wydania tego dokumentu.

System Zarządzania Bezpieczeństwem w spółce PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., w tym w Zakładzie Linii Kolejowych w Lublinie został wprowadzony Uchwałą nr 30/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie przyjęcia zarządzenia wprowadzającego System Zarządzania Bezpieczeństwem w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. przyjmującą Zarządzenie nr 4/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r. Zarządu PKP PLK S.A. w sprawie wprowadzenia "Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem" w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

Procedura SMS-PG-01, pt. "Udostępnianie linii kolejowych i prowadzenie ruchu kolejowego" wersja 2.5 z dnia 06.06.2016 r.

Prowadzenie ruchu kolejowego, w tym również przez przejazdy kolejowe, jest opisane jako proces główny w procedurze SMS-PG-01 Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) pt. "Udostępnienie linii kolejowych i prowadzenie ruchu kolejowego".

W ust. 1 § 6 procedura stanowi, że prowadzenie ruchu kolejowego odbywa się według postanowiń instrukcji, rozkładu jazdy pociągów, procedur SMS oraz procedur zarządzania kryzysowego.

Szczegóły dotyczące zezwolenia na wjazd, przejazd i wyjazd pociągu przez posterunek określa Rozdział 5 Instrukcji o prowadzeniu ruchu pociągów Ir-1 (R-1).

Zgodnie z § 39 ust. 1 Instrukcji Ir-1 (R-1), "Przygotowanie drogi przebiegu należy do obowiązków pracowników wyznaczonych do tych czynności".

Zgodnie z postanowieniem § 39 ust. 2 pkt 5 Instrukcji Ir-1 przed przygotowaniem drogi przebiegu wyznaczony do tej czynności pracownik powinien "upewnić się w sposób wskazany w regulaminie technicznym między innymi o zabezpieczeniu przejazdów znajdujących się w obrębie obsługiwanego lub nadzorowanego okręgu".

Dodatkowo § 40 ust. 1 instrukcji Ir-1 stanowi, że: "Zanim zostanie podany na semaforze sygnał zezwalający lub pozwoli się w inny sposób na jazdę pociągu, należy sprawdzić, czy droga przebiegu jest przygotowana, tj. czy jest prawidłowo nastawiona i zabezpieczona i czy nie ma przeszkód do jazdy".

Dla sprawdzenia sposobu wypełnienia ww. postanowień Instrukcji Ir-1, zespół badawczy dokonał analizy treści Regulaminu technicznego stacji Zawadówka, obowiązującego od dnia 01.02.2017 r. Zgodnie z postanowieniami tego regulaminu.:

działka 9 - w tej części regulaminu na liście przejazdów i przejść położonych na posterunku ruchu i przyległych szlakach figuruje przejazd kat. A w km 244,676 na "posterunku 244"; w kolumnie "odległość przejazdu od miejsca obsługi" figuruje "8 m", co jest zgodne z Regulaminem obsługi przejazdu w km 244,676; w kolumnie "dodatkowe zalecenia" odnotowano tor "S" (szerokotorowy) w km 26,872 przebiegający również przez przejazd.

Zespół badawczy dokonał szczegółowej analizy Dziennika Ruchu (R-146) posterunku zapowiadawczego Zawadówka, nastawnia dysponująca "Zw". Dziennik został rozpoczęty w dniu 25.03.2017 r. W Dzienniku figurują następujące zapisy dokonane przez dyżurnego ruchu K.B. w odniesieniu do pociągu nr 22317:

str. 42 szlak do Uherki - pociąg odjechał po torze 1 ze stacji Zawadówka o godz. 17:30; zamiast godziny przyjazdu do stacji Uherka występuje zapis "zatrzymany w km 244,676".

O planowanym odjeździe pociągu nr 22317 dyżurny ruchu stacji Zawadówka zawiadomił dróżnika przejazdowego za pośrednictwem łączności strażnicowej na 1 minutę przed odjazdem tego pociągu tj. o godz. 17:29. Fakt ten znajduje potwierdzenie w "Dzienniku pracy dróżnika przejazdowego posterunku nr 244". W Dzienniku dróżnik przejazdowy R.S. dokonał następujących zapisów:

w pozostałych kolumnach "czas zamknięcia przejazdu" oraz "czas przejazdu pociągu" - brak zapisów.

Zespół badawczy dokonał również analizy "Regulaminu obsługi przejazdu kolejowo-drogowe lub przejścia" dla przejazdu położonego w km 244,676 linii kolejowej nr 7. Zgodnie z postanowieniami pkt. III podp. 4 zawiadomienie o jeździe pociągu jadącego od stacji Zawadówka w kierunku stacji Chełm (czyli jak dla jazdy pociągu nr 22317) następuje od dyżurnego ruchu stacji Zawadówka poprzez sygnał dzwonkiem aparatu telefonicznego oraz podanie numeru pociągu i numeru toru, po którym będzie jechał pociąg. Zgodnie z Regulaminem dróżnik przejazdowy potwierdza otrzymanie zawiadomienia poprzez powtótrzenie numeru pociągu i zapis w Dzienniku pracy dróżnika przejazdowego.

W analizowanym procesie powiadomienia o jeździe pociągu nr 22317 zespół badawczy na podstawie odsłuchu zarejestrowanej rozmowy pomiędzy dyżurnym ruchu satcji Zawadówka a dróżnikiem przejazdu położonego w km 244,676 linii kolejowej nr 7 stwierdził, że:

Procedura SMS-PW-01, pt. "Utrzymanie linii kolejowej w sprawności technicznej i organizacyjnej".

Utrzymanie przejazdów kolejowo-drogowych, w tym również analizowanego przejazdu kategorii "A" jest opisane jako element procesu głównego w procedurze Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem SMS-PW-01 pt. "Utrzymanie linii kolejowej w sprawności technicznej i organizacyjnej" - (wersja 3.2 z dnia 06.06.2016 r.).

Zgodnie z § 16 ust. 1 procedury, źródłami oceny zagrożenia awarią lub wypadkiem są równolegle procesy diagnostyki i dozorowania przejazdów kolejowo-drogoych oraz wyniki kontroli przejazdów prowadzonych na mocy Decyzji nr 29 Prezesa Zarządu Spółki z dnia 20 czerwca 2011 r., a także informacje pochodzące z zewnątrz, na przykład od innych zarządców infrastruktury, przewoźników (w szczególności od maszynistów pojazdów trakcyjnych), służb bezpieczeństwa (Policja, Starż Pożarna) czy też osób postronnych.

W myśl § 16 ust. 2 procedury zagrożenie bezpieczeństwa może być spowodowane złym stanem wyposażenia przejazdów kolejowych i dotyczy zarówno bezpieczeństwa pojazdów kolejowych jak i drogowych.

Dyrektor Zakładu Linii Kolejowych we współpracy z kierującymi zespołami diagnostycznymi organizuje proces diagnostyki przejazdów kolejowych.

Na podstawie harmonogramu diagnostyki przejazdów kolejowych, odpowiedni pracownicy zespołów diagnostycznych wykonują badania diagnostyczne nie rzadziej niż raz w roku, zgodnie z postanowieniem § 31 "Warunków technicznych utrzymania nawierzchni na liniach kolejowych" - Id-1.

Na podstawie wyników zespoły diagnostyczne formułują wnioski.

Równolegle do diagnostyki, realizowany jest podproces dozorowania przejazdów, na który składają się oględziny przejazdów oraz w miarę potrzeby zwoływane komisje przejazdowe.

Oględziny przejazdów wykonują pracownicy Sekcji Eksploatacji Zakładu Linii Kolejowych PKP PLK S.A. w ramach obchodów linii kolejowych.

W okresie od odbioru eksploatacyjnego przejazdu do dnia poważnego wypadku, pracownicy dokonujący diagnostyki przejazdów i obchodowi nie stwierdzili nieprawidłowości, ani możliwych zagrożeń bezpieczeństwa ruchu kolejowego na przejeździe kolejowo - drogowym.

Istotnych nieprawidłowości i zagrożeń nie stwierdzali też pracownicy dokonujący kontroli posterunku 244 w szczególności w zakresie: bezpieczeństwa ruchu kolejowego, zgodnie z postanowieniami Instrukcji Ik-2 dot. kontroli w zakresie bezpieczeństwa ruchu kolejowego związanej z procedurą SMS/MMS-PD-04 ("Monitorowanie i ciągłe doskonalenie Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem oraz Systemu Zarzadzania Utrzymaniem"), kontroli wynikających z prawa budowlanego (kontrole roczne i pięcioletnie) oraz pozostałych kontroli (patrz rozdział III.1.3.1.Działania kontrolne).

Na podstawie analizy zgromadzonej przez zespół badawczy dokumentacji zdjęciowej i filmowej uzyskanej od komisji kolejowej stwierdzono, że w zakresie widoczności posterunku 244 z kabiny pojazdu trakcyjnego (sygnał D8 i położenie rogatek) występują ograniczenia jej ciągłości wynikające m.in. z ukształtowania terenu - łuku lewego linii kolejowej nr 7, obecności szafy aparatowej na poboczu toru przed przejazdem, obecności bramki sieci trakcyjnej oraz lokalizacji strażnicy (przysłaniającej położenie prawej rogatki) występowania lewego łuku bezpośrednio przed przejazdem.

Wnioski z analizy są następujące:

brak widoczności położenia lewej rogatki - widać ją dopiero ok. 70 m przed przejazdem.

Zdaniem Zespołu badawczego powyższe nieprawidłowści powinny być wykazywane podczas kontroli posterunku 244 oraz zgłaszane przez maszysnistów pojazdów trakcyjnych. Zgodnie z informacją posiadaną przez zespół badawczy, przewoźnik Przewozy Regionalne, ani pozostali przewoźnicy przed zdarzeniem nie zgłaszali problemów z widocznością sygnału D8.

Procedura SMS-PW-01 stanowi, że w przypadku stwierdzenia zagrożenia, w wyniku działań ujętych w podprocesie diagnostyki i dozorowania przejazdu kolejowego, §16 ust. 11 procedury SMS-PW-01 zakłada podjęcie działań zabezpieczających lub naprawczych.

Zarządca nie podjął działań zapobiegawczych lub korygujących, z uwagi na fakt, że nie otrzymał wcześniej od swoich pracowników, ani od pracowników przewoźników żadnych informacji o podwyższonym zagrożeniu wypadkiem na przejeździe.

Zespół badawczy uznaje nie zachowanie ciągłości widoczności miejsca, z którego podawany jest sygnał D8 przed dróżnika przejazdowego jako inną nieprawidłowość.

Znajomość Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) przez pracowników zarządcy infrastruktury.

System Zarządzania Bezpieczeństwem w spółce PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., w Zakładzie Linii Kolejowych w Lublin został wprowadzony Uchwałą nr 30/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie przyjęcia zarządzenia wprowadzającego System Zarządzania Bezpieczeństwem w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., przyjmującą Zarządzenie nr 4/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r. Zarządu PKP PLK S.A. w sprawie wprowadzenia "Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem" w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

Powyższa Uchwała zobowiązuje kierowników jednostek organizacyjnych spółki oraz kierowników komórek organizacyjnych spółki do zapoznania się z dokumentacją SMS, udokumentowanego zapoznania podległych pracowników z dokumentacją SMS oraz egzekwowania przestrzegania zapisów zawartych w dokumentacji SMS od podległych pracowników. Dokumentacja SMS jest dostępna i aktualizowana w wersji elektronicznej na stronie intranetowej spółki.

Zgodnie z postanowieniami Uchwały nr 30/2011 Koordynatorami ds. SMS w Zakładach Linii Kolejowych wyznaczono zastępców dyrektorów zakładów ds. eksploatacyjnych.

Zagadnienia związane z funkcjonowaniem systemu SMS były przedmiotem szkoleń i pouczeń okresowych pracowników, w tym związanych bezpośrednio z zagadnieniami bezpieczeństwa ruchu.

W 2016 r. dróżnik przejazdowy p. R.S. związany z zaistniałym zdarzeniem uczestniczył w szkoleniu z zakresu SMS. Dodatkowo tematyka SMS była poruszana na pouczeniach okresowych w dniach 09.05.2016 r. oraz 8.12.2016 r.

Zespół badawczy uznaje za realizację szkoleń okresowych z zagadnień SMS jako prawidłową.

Rejestr zagrożeń zarządcy infrastruktury

W ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) spółka prowadzi tzw. "Rejestr zagrożeń". Rejestr ten jest na bieżąco aktualizowany przez zarządcę infrastruktury - ostatnia wersja tego dokumentu przed zaistnieniem poważnego wypadku została wydana w dniu 03.10.2016 r. (wersja 4.0).

Rejestr ten zawiera następujące elementy:

Rozdziale 7 "Personel kolejowy":

Rozdziale 5 "Przejazdy kolejowo-drogowe i przejścia w poziomie szyn":

pkt 5.6.5 "niezastosowanie się do informacji wynikających ze znaków drogowych pionowych" przez kierującą pojazdem drogowym" - w szczególności nie zachowanie szczególnej ostrożności przez kierującą samochodu podczas przekraczania przejazdu kolejowego.

Powyższe elementy opisane w pkt 1 i 2 stanowią przyczyny lub inne nieprawidłowości nie mające wpływ na przyczyny zdarzenia. Zespół badawczy uważa prowadzony przez zarządcę Rejestr zagrożeń jako prawidłowy.

"Przewozy Regionalne" Sp. z o. o. - przewoźnik kolejowy:

Wymieniony przewoźnik kolejowy posiada:

certyfikat bezpieczeństwa - część B:

Procedura "Proces przewozowy" - proces główny, składająca się z następujących części:

Część IV - Działania po zakończeniu przewozu - obrządzanie składu pociągu z dnia 02.01.2017 r. - Karta procesu nr 04, wydanie 6 nr zmiany - 10.

W ramach części III ww. procesu prowadzone jest działanie pt. prowadzenie pociągu przez drużynę trakcyjną. Odpowiedzialność za te działania spoczywa na maszyniście, a jako dokumenty odniesienia wymienione są m. in. instrukcje danego zarządcy, w tym Ir-1, Ie-1, Ir-5 oraz instrukcje Pt-2 oraz Pr-4.

Instrukcja Pt-2 "Instrukcja dla drużyny pojazdu trakcyjnego".

Instrukcja Pt-2 jest dokumentem związanym w szczególności z cz. III procesu głównego tj. "Realizacja przewozów". Instrukcja niniejsza ustala zakres podstawowych obowiązków i odpowiedzialność maszynisty pojazdu trakcyjnego.

Zgodnie z § 12 ust. 2 pkt 1i pkt 2 Instrukcji Pt-2 w czasie jazdy na szlaku, przy zbliżaniu się do stacji oraz przy przejeździe i wyjeździe maszysnista jest zobowiązany w szczególności:

obserwować i skupiać uwagę na sygnały na sygnalizatorach, wskaźniki i sygnały podawane przez pracowników posterunków technicznych (w tym dróżników przejazdowych) oraz ściśle się stosować do nich.

Ponadto, na podstawie § 19 ust. 2 Instrukcji Pt-2, w przypadku zaistnienia nagłego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu kolejowego, maszynista jest zobowiązany do automatycznego nadania sygnału "Alarm A 1r wg instrukcji obsługi danego typu radiotelefonu.

Po nadaniu sygnału "Alarm A1r"w sposób automatyczny, jak stanowi § 19 ust. 3 Instrukcji - maszynista powinien poinformować na kanale ratunkowym (kanał 8) najbliższego dyżurnego ruchu o przyczynie nadania tego sygnału.

Zespół badawczy dokonał analizy postępowania maszynisty przed, w trakcie i po zaistnieniu badanego poważnego wypadku.

Zespół badawczy po analizie zapisu rejestratora parametrów jazdy, treści wysłuchań maszynisty, kierownika pociągu i dróżnika przejazdowego (rozdział III.3) oraz analizie dostępnej dokumentacji posterunku 244 stwierdza, że maszynista w prawidłowy sposób obserwował drogę przebiegu przed pociągiem. Mijając wskaźnik W6a w km 243,750 odnoszący się do przejazdu kat. A w km 244,676 podał sygnał Rp1 "Baczność" (926 m przed przejazdem). Zbliżając się do przejazdu, w chwili gdy pociąg wchodził w łuk w odległości ok. 100-150 m przed przejazdem, maszynista zobaczył samochód osobowy zbliżający się w kierunku przejazdu.

Maszynista zobaczył podniesione rogatki i brak sygnału D8 w odległości ok. 50-100 metrów przed przejazdem. W tym momencie podał bardzo długi sygnał Rp1 "Baczność" i w odległości ok. 50 m przed przejazdem uruchomił hamowanie nagłe, co potwierdza zapis rejestratora Hasler RT-9 zainstalowany w pojeździe trakcyjnym.

Zespół badwczy stwierdza, że postępowanie maszynisty przed i w czasie wypadku było prawidłowe, zgodne z wymaganiami instrukcji. Jednakże po zatrzymaniu się pociągu po zaistnieniu zdarzenia, maszynista nie użył sygnału "Alarm A1r", co stanowi niezgodność z postawnowieniami § 19 ust. 2 powyższej Instrukcji. Jadnakże wskutek wypadku i zwarcia w kabinie, radiotelefon pokładowy nie działał. W tej sytuacji, nawet gdyby maszynista użył przycisk "Alarm" w radiotelefonie, nie przyniosłoby to rezultatu. Po wypadku i zatrzymaniu się pociągu, maszynista próbował kilkakrotnie skontaktować się z dyżurnym ruchu.Było to jednak bezskuteczne ze względu na awarię radiotelefonu. Zespół zwraca uwagę, że maszynista po wypadku powinien użyć sygnału A1 za pomocą sygnału na czole lokomotywy (dwa białe światła migające na czole lokomotywy i jednocześnie dźwięki syreny).

Zespół badawczy dokonał analizy taśmy prędkościomierza elektrycznego zespołu trakcyjnego EN57-1292 uczestniczącego w poważnym wypadku, podczas której stwierdzono następujące nieprawidłowości w zakresie działania prędkościomierza rejestrującego:

stosowanie przez przewoźnika nieoryginalnych materiałów eksploatacyjnych zamiast zalecanych przez producenta prędkościomierza (Hasler).

Zespół dokonał analizy zapisów na taśmach prędkościomierza w pojeździe trakcyjnym EN57-1292 za okres 14 dni przed wypadkiem, z której wynika, że w tym okresie już występowały te same problemy z rejestracją parametrów, jak zidentyfikowane po wypadku. Świadczy to o nieskutecznym nadzorze przez przewoźnika nad funkcjonowaniem rejestratorów pokładowych.

Szczegółowe informacje na ten temat ujęto w rozdziale III.4.4 niniejszego Raportu.

Ponadto, zespół badawczy zwraca uwagę na fakt, że instrukcja dla maszynisty nie zawiera zobowiązania maszynisty do każdorazowego sprawdzenia poprawności zapisów wszystkich parametrów na taśmie po jej wyjęciu z prędkościomierza elektro-mechanicznego.

Zdaniem zespołu należy wprowadzić konieczność sprawdzania przez maszynistę, czy wszystkie parametry podstawowe i dodatkowe zostały zarejestrowane, a jeśli są nieprawidłowości - maszynista powinnien je odpisywać w książce pokładowej pojazdu trakcyjnego z napędem oraz zgłaszać w sposób ustalony w przepisach wewnętrznych.

Stwierdzone nieprawidłowości jak wyżej nie są związane bezpośrednio z przyczynami badanego zdarzenia, jednakże mają one charakter systemowy i wymagają uregulowania w przepisach wewnętrznych przewoźnika np. w instrukcji Pt-2 objetej systemem SMS.

Zdaniem zespołu należy uregulować w Systemie Zarządzania Bezpieczeństwem:

doposażenie pojazdów trakcyjnych w system rejestracji szlaku (wideorejestratory).

Ponadto zespół badawczy miał zastrzeżednia do sposobu dokonywania kontroli zapisów rejestratorów mechanicznych i cyfrowych. Było to uregulowane wyłącznie w Decyzji nr 1/2012 z dnia 17 stycznia 2012 r. Członka Zarządu - Dyrektora ds. techniczno-eksploatacyjnych. W trakcie prowadzenia postępowania przez zespół badawczy PKBWK, przewoźnik określił Uchwałą Zarządu Przewozy Regionalne Sp. z o. o. nr 321/2017 z dnia 18.7.2017 r. zasady postępowania z nośnikami zapisów rejestrowanych przez prędkościomierze pojazdów trakcyjnych oraz czynności podejmowanych w przypadku stwierdzonych nieprawidłowości.

Zdaniem zespołu badawczego wprowadzone zmiany nie zapewniają ujednolicenia sposobu postępowania z nośnikami zapisów rejestrowanych przez prędkościomierze z uwagi na przekazanie oddziałom obowiązku opracowania szczegółowych zasad. Należy uregulować tę kwestię w systemie zarządzania bezpieczeństwem spółki.

Rejestr zagrożeń

W ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem przewoźnik prowadzi tzw. "Rejestr zagrożeń". Rejestr ten jest na bieżąco aktualizowany przez przewoźnika - ostatnia wersja tego dokumentu przed zaistnieniem poważnego wypadku została wydana w dniu 20.03.2017 r.

Rejestr ten zawiera następujące elementy:

Podsystem nr 2 - "Zarządzanie kompetencjami pracowników"

Nadzór nad kompetencjami pracowników zatrudnionych m.in. na stanowisku maszynisty w spółce Przewozy Regionalne jest opisany w szczególności w następujących przepisach wewnętrznych w ramach systemu SMS:

Procedura A211 "Procedura wydawania świadectw maszynisty" wydana dnia 02.01.2017 r. nr wyd 5 zmiana nr 10. Celem procedury jest ustalenie:

Instrukcja przygotowania i doskonalenia zawodowego oraz przeprowadzania egzaminów dla pracowników zatrudnionych w "Przewozy Regionalne" Sp. z o. o. na stanowskach bezpośrednio i pośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe Pa-4 wydana dnia 16.06.2015 r.

Zespół badawczy PKBWK stwierdza, że przewoźnik zapewnił drużynę pociągową (maszynista, kierownik pociągu), spełniającą kryteria i wymogi, o których mowa w ww. przepisach. Po analizie dostępnej części zapisu rejestratora parametrów jazdy (część parametrów jazdy nie była zarejestrowana), treści wysłuchań maszynisty i kierownika pociągu (rozdział III.3) oraz analizie dostępnej dokumentacji posterunku 244 stwierdza się, że postępowanie maszynisty trakcyjnej pociągu nr 22317 przed, w trakcie i po zdarzeniu było prawidłowe i nie przyczyniło się do zaistnienia poważnego wypadku.

Fakt nie podania przez maszynistę po zaistnieniu wypadku sygnału "Alarm" za pośrednictwem przycisku w radiotelefonie, albo sygnałem świetlnym A1a, wynikał z tego, że w wyniku wypadku nastąpiło zwarcie na pulpicie sterującym w pojeździe trakcyjnym uniemożliwiające zainicjowanie ww. sygnałów.

Znajomość Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) przez pracowników przewoźnika

Nadzór nad SMS w spółce sprawuje Członek Zarządu ds. Techniczno - Eksploatacynych na podstawie stosownego pełnomocnictwa Zarządu Spółki. Zadania w Centrali spółki związane z systemami zarządzania, w tym SMS oraz Systemem Zarządzania Jakością sprawuje Biuro Bezpieczeństwa i Jakości Przewozów. Biorąc pod uwagę, że informacje dotyczące funkcjonowania Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem są informacjami ważnymi, z tego powodu w Spółce zostały objęte szczególnym nadzorem. Nadzorem objęto, m.in. podstawowe przepisy prawa krajowego w zakresie transportu kolejowego, instrukcje zewnętrzne i wewnętrzne, jak również informacje związane z bezpieczeństwem ruchu kolejowego (np.: dot. zdarzeń, Programów Poprawy Bezpieczeństwa Przewozów na dany rok, biuletynów powypadkowych, dyspozycji doraźnych organów państwowych, takich jak Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego, Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych i innych organów) i inne wdrożone przez Zarząd Spółki. W ramach nadzoru zidentyfikowano niezbędne przepisy dla realizacji funkcji przewoźnika kolejowego i określono komórki organizacyjne Centrali Spółki odpowiedzialne za dany przepis w imieniu Zarządu Spółki.

Celem zapewnienia dostępu do aktualnych informacji w zakresie funkcjonowania Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (dokumentacji SMS) w Spółce w ramach działającego intranetu www.intranet.regiolocal.pl. w zakładce Dokumenty i procedury umieszczono dokumentację Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem, w tym przedmiotowe wykazy nadzorowanych dokumentów oraz przypisano odpowiedzialność za utrzymywanie ich w stałej aktualności. Do intranetu dostęp mają wszyscy pracownicy, których komputery podłączone są do sieci PR.

Dla pracowników zatrudnionych, w szczególności na stanowiskach wymienionych w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 16 sierpnia 2004r. w sprawie wykazu stanowisk bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego i warunków, jakie powinny spełniać osoby zatrudnione na tych stanowiskach oraz prowadzący pojazdy kolejowe (Dz.U. nr 212 poz. 2152, z późn. zm.) i w aktach wykonawczych (rozporządzeniach) wydanych przez właściwego ministra ds. transportu na podstawie art. 22a ust. 11, art. 22b ust. 21 i ust. 22, art. 22d ust. 3 Ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz pośrednio związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego wprowadzono Programem Poprawy Bezpieczeństwa Przewozów na dany rok obowiązek prowadzenia na wyznaczonych stanowiskach pracy i posterunkach technicznych "teczek zarządzeń antyawaryjnych".

W/w "teczka zarządzeń antyawaryjnych" przeznaczona jest do przyjęcia przez pracowników treści zarządzeń do stosowania. Określono również zasady opracowania własnych przepisów wewnętrznych oraz zasady przekazywania ważnych informacji od szczebla najwyższego do najniższego i odwrotnie.

Zagadnienia związane z funkcjonowaniem systemu SMS były również przedmiotem szkoleń i pouczeń okresowych pracowników, w tym związanych bezpośrednio z zagadnieniami bezpieczeństwa ruchu.

W 2016 r. maszynista T.S. związany z zaistniałym zdarzeniem, uczestniczył w pouczeniach okresowych, w tym z zakresu SMS w dniach 24.03.2016 r., 17.05.2016 r. oraz 05.12.2016 r. W ramach części SMS omawiano m.in. uwarunkowania prawne, cel, strukturę, dokumentację, doskonalenie, rolę i zadania właścicieli procesów oraz zmiany do systemu SMS.

Zespół badawczy uznaje realizację szkoleń pracowników z zagadnień SMS i komunikację wewnętrzną w tym obszarze jako prawidłowe.

III.1.1) Organizacja oraz sposób wydawania i wykonywania poleceń.

Organizację oraz sposób wydawania i wykonywania poleceń w odniesieniu do analizowanego przejazdu kolejowo - drogowego, określają Regulamin obsługi przejazdu kolejowo- drogowego lub przejścia dla pieszych" zatwierdzony przez zastępcę Dyrektora Zakładu Linii Kolejowych w Lublinie w dniu 19.01.2017 r. oraz metryka przejazdu.

Analizowany przejazd kolejowo-drogowy, zgodnie z metryką przejazdu jest przejazdem kategorii "A" zlokalizowanym w km 244,676 zelektryfikowanej linii kolejowej normalnotorowej nr 7 na szlaku Zawdówka - Uherka oraz w km 26,872 niezelektryfikowanej linii kolejowej szerokotorowej nr 63 na szlaku podg. / mijanka Uherka - Naftobaza. Przejazd obsługiwany jest z miejsca i stanowi skrzyżowanie linii kolejowej z dwupasmową ulicą Metalową miasta Chełm tj. drogą klasy "L" nr 06229 będącą pod zarządem Zarządu Dróg Miejskich w Chełmie. Przejazd wyposażony jest w urządzenia rogatkowe z dwoma rogatkami zabudowanymi po zewnętrznych stronach torów linii nr 7 z napędami typu DAL. Rogatki posiadają światła odblaskowe. Obie linie kolejowe są zarządzane przez zarządcę infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Zakład Linii Kolejowych w Lublinie, Sekcję Eksploatacji w Chełmie.

Na przejeździe znajdują się dwa tory główne linii nr 7 (tory 1 i 2) oraz jeden tor główny linii nr 63 (tor 101s), krzyżujące się z drogą nr 06229.

Ogólna długość przejazdu wynosi 26,5 m, a kąt skrzyżowania z drogą kołową - 90°.

Przejazd jest oznakowany od strony drogi kołowej z obu stron znakami A-09 (przejazd kolejowy z zaporami), wskaźnikami G-1a, G-1b oraz G-1c (słupek wskaźnikowy) oraz wskaźnikiem G-2 (sieć pod napięciem).

Od strony linii kolejowej nr 7 z obu stron przejazdu w torach nr 1 i 2 ustawiono wskaźniki W6a w torze nr 1:

w kierunku parzystym w km 26,894.

W "Regulaminie obsługi przejazdu kolejowo- drogowego lub przejścia dla pieszych" posterunek strażnicowy zlokalizowany w km 244,676 linii kolejowej nr 7 zwany jest "posterunkiem 244".

Przejazd jest obsługiwany z miejsca (z odległości 8 m) przez dróżnika przejazdowego z nastawnika rogatek przejazdowych zlokalizowanego na zewnątrz strażnicy przejazdowej w sąsiedztwie toru nr 1 linii nr 7.

Obsługujący przejazd dróżnik przejazdowy jest pracownikiem Sekcji Eksploatacji w Chełmie podległej Zakładowi Linii Kolejowych w Lublinie.

Zgodnie postanowieniem pkt III, ust 2, ppkt. a) i b) Regulaminu obowiązującego w dniu poważnego wypadku, zmiany obsady strażnicy następują co 12 godzin (o godz. 7:00 i 19:00), na jednej zmianie zatrudniony jest 1 dróżnik przejazdowy.

Powiadomienie o odjazdach pociągów z posterunków ruchu - stacji sąsiadujących z przejazdem w posterunku nr 244 przebiega telefonicznie za pomocą urządzeń łączności starażnicowej wg następujących zasad:

sygnał dzwonkowy o jeździe pociągu w kierunku malejącego kilometrowania linii - dwa długie dźwięki (----------- -----------).

W trakcie rozmowy dyżurny ruchu posterunku ruchu przyległego do przejazdu podaje numer pociągu, numer toru, po którym będzie jechał pociąg i godzinę jego odjazdu. Dróżnik przejazdowy potwierdza otrzymanie zawiadomienia o odjeździe pociągu i dokonuje zapisu w Dzienniku pracy dróżnika przejazdowego (R-49).

W zależności od tego w którym kierunku i po którym torze pociąg zbliża się do przejazdu, dróżnik przejazdowy otrzymuje zawiadomienie o odjeździe tego pociągu od następujących posterunków ruchu:

w przypadku jazdy pociągu po torze 101s linii nr 63 - od dyżurnego ruchu posterunku Uherka w przypadku jazdy pociągu w kierunku nieparzystym i parzystym wg poniższych zasad:

w kierunku malejącego kilometrowania linii (kierunek parzysty),dyżurny posterunku odgałęźnego Uherka dokonuje zawiadomienia o odjeździe pociągu po otrzymaniu informacji od kierownika manewrów o zamiarze uruchomienia jazdy z bocznicy "Naftobaza". Dyżurny ruchu powiadomienie o odjeździe pociągu uzupełnia informacją "po torze S".

Zgodnie z postanowieniami Regulaminu obsługi przejazdu dróżnicy przejazdowi sąsiednich posterunków nie informują się wzajemnie o zbliżaniu pociągu do przejazdu.

Zgodnie z pkt III, ust 5 Regulaminu przejazdu, rogatki powinny być zamknięte "nie później niż dwie minuty przed dojazdem czoła pojazdu kolejowego do przejazdu kolejowo-drogowego".

W czasie przejazdu pociągu pracownik obsługujący przejazd kolejowo - drogowy powinien znajdować się na zewnątrz strażnicy w odległości 1,5 m od nastawnika rogatek przejazdowych z jego prawej strony i podawać sygnał D8.

Strażnica przejazdowa nie jest wyposażona w system radio-stop umożliwiający zatrzymanie pociągu przez dróżnika przejazdowego drogą radiową.

Strażnica przejazdowa jest wyposażona w urządzenie systemu wspomagania dróżnika przejazdowego (SWDP).

grafika

System Wspomagania Dróżnika Przejazdowego (SWDP) - widok ekranu

Na podstawie analizy dokumentacji prowadzonej przez pracowników kolejowych oraz analizy zapisów łączności strażnicowej zespół badawczy stwierdza, że, o planowanym odjeździe pociągu nr 22317 dyżurny ruchu stacji Zawadówka zawiadomił dróżnika przejazdowego posterunku 244 za pośrednictwem łączności strażnicowej na 1 minutę przed odjazdem tego pociągu tj. o godz. 17:29. Fakt ten znajduje potwierdzenie w "Dzienniku pracy dróżnika przejazdowego posterunku nr 244". W Dzienniku dróżnik przejazdowy R.S. dokonał następujących wpisów:

w pozostałych kolumnach "czas zamknięcia przejazdu" oraz "czas przejazdu pociągu" - brak wpisów.

Pomiędzy godziną otrzymania powiadomienia o pociągu ze stacji Zawadówka tj. 17:29, a planowanym przejazdem pociągu pasażerskiego przez posterunek tj. 17:34 (wg komputerowego systemu wspomagania dróżnika przejazdowego SWDP), dróżnik przejazdowy powinien zamknąć rogatki przejazdowe na min. 2 minuty przed planowanym dojazdem czoła pociągu do przejazdu tj. o godz. 17:32. Jednakże dróżnik przejazdowy nie zamknął rogatek w wymaganym czasie, co stanowi niezgodność z pkt. III. 5 Regulaminu obsługi przejazdu. Pomiędzy godziną 17:30 a 17:34, dróżnik p. R.S. udał się do toalety nie zamykając przed tym rogatek przejazdowych. Kiedy wrócił do strażnicy, usłyszawszy sygnał "Baczność" podawany przez maszynistę pociągu nr 22317, próbował podjąć działania zmierzające do zapobieżenia zdarzeniu, jednakże pomimo tego o godz. 17:34 samochód osobowy przy niezamkniętych rogatkach wjechał przed czoło nadjeżdżającego pociągu nr 22317 doprowadzając w ten sposób do wypadku.

Do przestrzegania Regulaminu obsługi przejazdu zobowiązuje pracownika zatrudnionego na stanowisku dróżnika § 8 ust. 11 "Instrukcji obsługi przejazdów kolejowo-drogowych i przejść Ir-7".

Jak wcześniej opisano, pomiędzy czasem powiadomienia o pociągu, a czasem poważnego wypadku, dróżnik przejazdowy udał się do toalety zlokalizowanej w sąsiedztwie strażnicy przejazdowej. Przed opuszczeniem strażnicy, mając świadomość zbliżającego się pociągu, zgodnie z postanowieniami § 8 ust. 13 "Instrukcji obsługi przejazdów kolejowo-drogowych i przejść Ir-7, dróżnik przejazdowy powinien zamknąć rogatki i postępować zgodnie z regulaminem przejazdu". Jednak nie zastosował się do tego postanowienia i rogatki pozostawił otwarte.

Regulamin obsługi przejazdu dopuszcza pozostawienie otwartych rogatek przed opuszczeniem posterunku (pkt. B ust. 4) jedynie w sytuacji uzyskania zgody dyżurnego ruchu (pkt. B ust. 3) i odpisania tego faktu w dzienniku telefonicznym R-138. W tym przypadku należałoby uzyskać zgodę od dyżurnych ruchu posterunków w Zawadówce, Chełmie i Uherce. Takiej zgody żadnego z ww. dyżurnych nie udzielono, co zostało potwierdzoe przez zespół badawczy podczas odsłuchu zapisów rozmów telefonicznych i analizy zapisów dziennika telefonicznego R-138.

Zdaniem zespołu badawczego wjechanie samochodu osobowego bezpośrednio przed jadący pociąg nr 22317 będące konsekwencją niezamknięcia przez dróżnika przejazdowego rogatek, co było niezgodne z pkt. III. 5 Regulaminu obsługi przejazdu, stanowiło przyczynę bezpośrednią zdarzenia.

Pierwotną przyczyną zdarzenia było nie zastosowanie się dróżnika do postanowienia § 8 ust. 13 instrukcji Ir-7, nakazującego zamknięcie rogatek przed opuszczeniem posterunku.

III.1.2) Wymagania wobec personelu kolejowego i ich egzekwowanie (czas pracy, kwalifikacje zawodowe, wymogi zdrowotne itp.)

III.1.2.1.Pracownicy uczestniczący w zdarzeniu:

R.S. - dróżnik przejazdowy:

pracownik posiada wymagane dokumenty tj.:

III.1.3) Procedury wewnętrznych systemu zarządzania bezpieczeństwem, w tym w szczególności związek z przyczynami poważnego wypadku, kontroli doraźnej i okresowych oraz ich wyników kontroli doraźnych i okresowych oraz ich wyniki.

Działania kontrolne. Program poprawy bezpieczeństwa zarządcy infrastruktury.

Działania kontrolne były realizowane między innymi na podstawie Programów poprawy bezpieczeństwa na rok 2016 i 2017. Zarządca określił jako cel Programu porawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego na rok 2017 - dążenie do utrzymania akceptowalnego poziomu bezpieczeństwa przy zachowaniu wysokiej jakości świadczonych usług. Program jest kompleksowym opracowaniem zawierającym cele w zakresie poprawy bezpieczeństwa ze wskazaniem sposobu ich realizacji. Szczególny nacisk w programie zarządca kładzie na podejmowanie proaktywnych działań ukierunkowanych na budowanie dojrzałej kultury bezpieczeństwa i podnoszenie świadomości zagrożeń, jaki dla bezpieczeństwa ruchu kolejowego mogą stwarzać błędy, nieuwaga, rutyna czy nieprzestrzeganie przepisów.

Program poprawy bezpieczeństwa na rok 2017 r. w ramach planu działań zakłada realizację następujących celów szczegółowych:

podniesienie poziomu bezpieczeństwa na przejazdach kolejowo-drogowych - priorytet: monitorowanie poziomu bezpieczeństwa na przejazdach kolejowo - drogowych, poprzez realizację następujących działań,

w 2016 r. zrealizowano ogółem 43 kontrole, z czego 30 dziennych i 13 nocnych. Kontrole były realizowane przez Zawiadowcę ds. inżynierii ruchu, Zawiadowcę ds. automatyki, Inspektora diagnostę ds. automatyki, Z-cę Naczelnika ds. inżynierii ruchu, Starszego Kontrolera Inspektoratu Bezpieczeństwa Ruchu PKP PLK S.A. oraz Instruktora ds. ruchu (pouczenia doraźne).

Należy dodać, że posterunek nr 244 nie był poddawany w roku 2016 kontroli przez Naczelnika Sekcji Eksploatacji, do czego był zobowiązany postanowieniami pkt. XII Programu poprawy bezpieczeństwa na rok 2016 dotyczącego "Wytycznych w zakresie minimalnego zakresu nadzoru nad pracownikami pionu eksploatacji". Postanowienia pkt. XII ust. 3 pierwszy tiret podp. a) stanowi, że plan kontroli uzwględni, że raz w 2016 r. każdy posterunek techniczny, w tym dróżnika przejazdowego (zgodnie z § 4 instrukcji Ir-1) będzie kontrolowany przez Naczelnika Sekcji Eksplotacji. Ostatnia kontrola przez Naczelnika Sekcji miała miejsce w roku poprzednim w dniu 25.09.2015 r.

w 2017 r. do dnia wypadku tj. 04 kwietnia zrealizowano ogółem 16 kontroli, z czego 13 dziennych i 3 nocne.

Kontrole były realizowane przez Zawiadowcę ds. inżynierii ruchu, Zawiadowcę ds. automatyki, Inspektora diagnostę ds. automatyki, Z-cę Naczelnika ds. inżynierii ruchu, Z-cę Naczelnika ds. automatyki oraz Instruktora ds. ruchu (pouczenia doraźne) oraz jedna kontrola zespołowa przejazdu z 16.03.2017 r. na podstawie decyzji nr 29 Prezesa Zarządu z dnia 20.06.2011 r.

Kontrole zrelizowane na posterunku nr 244 w 2016 i 2017 r. dotyczyły w szczególności następujących zagadnień:

stan nawierzchni na przejeździe.

Począwszy od 2016 r. kontrole doraźne na posterunkach technicznych są odnotowywane przez kontrolujących wyłącznie zapisami w odpowiednich dzinnnikach np. R-49, R-138, E1758 - nie sporządza się dodatkowych protokołów z kontroli.

Przeprowadzone kontrole posterunku nr 244 ujawniały nieprawidłowości związane w szczególności z prowadzoną dokumentacją ruchową i techniczną, brakiem aktualnych przepisów i instrukcji, brakiem wymaganego wyposażenia, stanem technicznym przejazdu itd. Nie ujawniały natomiast problemu braku ciągłości widoczności dróżnika przejazdowego podającego sygnał D8 z kabiny pojazdów kolejowych poruszających się w kierunku przejazdu po torze nr 1 i 2.

Kontrola zespołowa z 16.03.2017 r. przeprowadzona przez zespół kontrolujący złożony z kontrolerów Zakładu Linii Kolejowych w Lublinie w odniesieniu do przejazdu w km 244,676 linii nr 7 stwierdziła następujące nieprawidłowści i zalecenia:

nieaktualny iloczyn ruchu w metryce przejazdu (2011 r.) - zalecono uaktualnić iloczyny.

Do czasu wypadku ww. zalecenia zostały zrealizowane przez Sekcję Eksploatacji w Chełmie.

Dodatkowo, w dniach 13 - 16.09.2016 r. zrealizowany został 1 audyt tematyczny SMS przeprowadzony w Sekcji Eksploatacji w Chełmie na posterunku nr 244. Wyniki audytu opisano w pkt. III.1.3) 2 niniejszego Raportu.

W roku 2016 r. dokonano na przejeździe obowiązkowych przeglądów rocznych obiektu budowlanego wynikających z art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2016 r. poz. 290).

Ponadto, w dniu 30.12.2015 r. w ramach Programu Poprawy Bezpieczeństwa na rok 2015 zrealizowano kontrolę dzienną, której tematem było bezpieczeństwo prowadzenia ruchu pociągów, przestrzegania przez dróżników przejazdowych zasad i warunków bezpiecznego prowadzenia ruchu kolejowego oraz dyscypliny pracy. Wyniki kontroli opisane zostały w Protokóle nr IZKR3-09212/45/2015 z dnia 05.01.2016 r. Stwierdzono między innymi:

pomieszczenie służbowe dróżnika przejazdowego w złym stanie technicznym, brak bieżącej wody i toalety.

Jednocześnie protokół zobowiązuje Sekcję Eksploatcji Chełmie Zakładu Linii Kolejowych w Lublinie do podjęcia działań w celu wyeliminowania stwierdzonych nieprawidłowści.

Zespół badawczy zwraca uwagę, że wniosek dotyczący złego stanu technicznego oraz braku toalety i bieżącej wody pomieszczenia służbowego nie został zrealizowany do dnia wypadku. Powyższe stanowi istotne obniżenie warunków pracy dróżników przejazdowych. Brak toalety i bieżącej wody stanowi niezgodność z § 111 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. (Dz. U. z 2003 r. Nr 169 poz. 1650 z późn. zm.) w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy. Przepis ten stanowi, że pracodawca jest zobowiązany zapewnić pracownikom pomieszczenia i urządzenia higieniczno-sanitarne. Wymagania dla pomieszczeń i urządzeń higieniczno-sanitarnych określa załącznik nr 3. Zespół badawczy stwierdza, że warunki pracy dróżnika przejazdowego nie spełniają w szczególności następujących wymagań określonych w ww. akcie prawnym:

§27 ust. 1 - zainstalowane w ustępach miski ustępowe i pisuary powinny być spłukiwane bieżącą wodą oraz podłączone do kanalizacji.

W ocenie zespołu badawczego, żadna z kontroli nie ujawniła, ani nie eksponowała zagrożeń wynikających z braku ciągłości widoczności sygnału D8 podawanego przez dróżnika przejazdowego posterunku 244 z kabiny pojazdów kolejowych poruszających się w kierunku przejazdu po torze nr 1 i 2.

Jedynie jedna kontrola wykazała niewłaściwe warunki pracy dróżnika, jednakże nie podjęto działań mających na celu ich poprawę.

Zespół badawczy jest zdania, że zarządca powinien podjąć działania zmierzające do zapewnienia prawidłowej widoczności sygnału D8 oraz poprawy warunków pracy dróżników. Należy również w ramach systemowego podejścia dokonać sprawdzenia powyższego w pozostałych strażnicach i w razie potrzeby podjąć odpowiednie działania naprawcze.

W ocenie zespołu badawczego, żadna z kontroli nie ujawniła, ani nie eksponowała zagrożeń wynikających z braku ciągłości widoczności z kabiny pojazdów kolejowych poruszających się w kierunku przejazdu po torze nr 1 i 2 - sygnału D8 podawanego przez dróżnika przejazdowego posterunku 244.

Działania kontrolne. Program poprawy bezpieczeństwa przewoźnika kolejowgo.

Działania kontrolne były realizowane między innymi na podstawie "Programu poprawy bezpieczeństwa spółki Przewozy Regionalne Sp. z o.o. na rok 2017 r. "

W załączniku do "Programu..." zostały określone cele jakościowe i ilościowe oraz sposób ich osiągnięcia. Określono również zakres odpowiedzialności w zakresie nadzoru oraz realizacji przyjętych celów, zmierzających do podniesienia poziomu bezpieczeństwa przewozów.

Z badanym zdarzeniem związane są w szczególności następujące cele wynikające z "Programu poprawy bezpieczeństwa":

wykonywanie jazd instruktażowych; cel ilościowy - z każdym przydzielonym pracownikiem maszynistą minimum 1 jazda instruktażowa na rok,

W odniesieniu do pociągów uruchamianych z użyciem pojazdu trakcyjnego EN57-1292, przewoźnik nie dostarczył dokumentów świadczących o tym, że w 2017 r. kontrole zapisu na taśmach z tego pojazdu były realizowane.

W odniesieniu do jazd instruktażowych z udziałem maszynisty p. T.S. uczestniczącego w badanym wypadku z dnia 04.04.2017 r. w 2016 r. zrealizowano ogółem 3 jazdy instruktażowe:

w dniu 22.11.2016 r. na odcinku Lublin pojazdu - Chełm; przeprowadzono szkolenie drużyny w zakresie przestrzegania prędkości rozkładowej i stosowania się do wskazań sygnalizatorów i wskaźników; nie stwierdzono nieprawidłowości w zakresie pracy drużyny trakcyjnej, infrastruktury i pojazdu trakcyjnego; jazda pociągu odbywała się przez posterunek 244. Nie zgłoszono uwag co do niewłaściwej widoczności dróżnika podającego sygnał D8.

Zespół badawczy stwierdza, że cel dot. jazd instruktażowych, wyznaczony w Programie poprawy bezpieczeństwa przewoźnika został spełniony. Jednakże zwraca się uwagę na nie zgłaszenie zarządcy infrastruktury przez przewoźnika niewłaściwej widoczności dróżnika podającego sygnał D8 na posterunku 244. Ten problem został jedynie zasygnalizowany przez maszysnistę p. T.S. podczas wysłuchania przez Zespół badawczy po zaistnieniu zdarzenia.

Audyty systemu zarządzania bezpieczeństwem zarządcy infrastruktury.

W ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) zarządcy infrastruktury funkcjonuje procedura nr SMS/MMS-PD-02- pt. "Audyty systemu zarządzania bezpieczeństwem" (ostatnia wersja 1.3 wydana w dniu 20.12.2016 r.). Celem jej jest określenie trybu planowania i przeprowadzania planowych i pozaplanowych audytów SMS oraz Systemu Zarządzania Utrzymaniem (MMS), służących ocenie m.in. czy działania jednostek organizacyjnych zarządcy są zgodne z przepisami i wymaganiami systemu SMS i MMS oraz czy systemy zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem są efektywne i skuteczne w zakresie akceptowalnego poziomu bezpieczeństwa. Zakres procedury obejmuje wszystkie jednostki organizacyjne zarządcy infrastruktury. Audyty są realizowane zasadniczo na podstawie rocznego planu audytu opracowanego przez Koordynatora audytów wewnętrznych, akceptowanego przez Dyrektora Biura Bezpieczeństwa i zatwierdzanego przez Członka Zarządu Spółki właściwego ds. SMS. Audyty są przeprowadzone przez audytorów i ekspertów technicznych będących pracownikami Biura Bezpieczeństwa lub w uzasadnionych przypadkach można powołać również innych ekspertów. Skład zespołu audytorów wewnętrznych SMS został określony Decyzją nr 41 Członka Zarządu - Dyrektora ds. Eksploatacji PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. z dnia 13 grudnia 2012 r. z późniejszymi zmianami.

Wg stanu na dzień 04.09.2014 r. uprawnionymi audytorami zarządcy infrastruktury są głównie pracownicy Biura Bezpieczeństwa w Centrali PKP PLK S.A. - ogółem 25 osób.

Procedura SMS-PD-02 zakłada przeprowadzanie audytów kompleksowych - prowadzonych przez zespół audytorów obejmujących kilka obszarów tematycznych oraz tematyczne - obejmujące konkretny obszar (np. proces) lub zagadnienie (np. procedurę), prowadzonych przez jednego audytora lub zespół audytorów. Audyty ponadto mogą być planowe (ujęte w rocznym palnei audytów SMS) i pozaplanowe.

W roku 2016 zrealizowano w spółce ogółem:

audyt tematyczny przeprowadzony w dniach 13 - 16 września 2016 r. w Sekcji Eksploatacji w Chełmie na posterunku dróżnika przejazdowego nr 244 usytuowanego w km 244,676 linii kolejowej nr 7.

Celem audytu było potwierdzenie zgodności prowadzonych działań z wymaganiami SMS. Zakres audytu został określony w procedurach: SMS-PD-01 (Nadzór nad dokumentami i zapisami), SMS-PD-02 (Audyty), SMS-PW-08 (Zarządzanie personelem) oraz instrukcjach Ir-1, Ir-2, Ia-5, Id-11, Ie-1 oraz Ie-5. Audyt został przeprowadzony przez uprawnionego audytora wewnętrznego SMS.

W ramach audytu dokonano sprawdzenia m.in. prawidłowości sporządzenia Regulaminu obsługi przejazdu kolejowego lub przejścia dla pieszych sporządzonego dla przejazdu kat "A" nr 244 usytuowanego w km 244.676 linii kolejowej nr 7 Warszawa - Dorohusk.

Raport z audytu nr IBR1e-0942-02/57/2016 został przekazany audytowanej jednostce tj. Zakładowi Linii Kolejowych w Lublinie w dniu 16.09.2015 r.

W treści raportu z audytu stwierdzono, że regulamin obsługi przejazdu zawierał usterki tzn.

Książkę kontroli urządzeń sterowania ruchem kolejowym oraz o wprowadzeniu i odwołaniu obostrzeń (E 1758) - 20.02.15 - bez uwag.

Ponadto stwierdzono, że dokumentacja prowadzona poprawnie, przesznurowana i opieczętowana pieczątka z nazwą Sekcji Eksploatacji oraz stemplami i podpisami przełożonych.

W zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej nie stwierdzono nieprawidłowości.

Sprawdzono, wyposażenie posterunku dróżnika przejazdowego, teczkę zarządzeń antyawaryjnych, harmonogramy pracy, listę obecności.

W trakcie sprawdzenia wyposażenia wewnętrznego strażnicy stwierdzono m.in.:

negatywne:

Niezatwierdzony przez Naczelnika ISE wyciąg z rozkładu jazdy.

Zdaniem zespołu badawczego, audyt został zrealizowany w sposób prawidłowy i spełnił zakładany cel, z zastrzeżeniem, że w spostrzeżeniach negatywnych z audytu powinno się ująć kwestię wymienioną we wcześniejszej treści Raportu z audytu tj. "obsługujący przejazd powinien stać z lewej strony nastawnika przed strażnicą w miejscu widocznym dla prowadzących pociągi". Fakt ten zapewne miał wpływ na późniejszy brak realizacji przez Sekcję Eksploatacji zmian w regulaminie obsługi przejazdu w przedmiotowej kwestii. Jednkaże zdaniem zespołu badawczego, nie ujęcie powyższej kwestii w spostrzeżeniach negatywnych audytora w żaden sposób nie powinno zwolnić bezpośredniego administratora przejazdu tj. Sekcji Eksplotacji w Chełmie od obowiązku uregulowania tej sprawy i poprawy widoczności sygnału D8, w szczególności przez prowadzących pojazdy kolejowe poruszające się w szczególności w kierunku przejazdu po torze 1 w kierunku rosnącej kilometracji linii.

Zdaniem Zespołu badawczego, w rozpatrywanym audycie SMS kwestie:

nieokreślenia sposobu zabezpieczenia rogatek podczas konieczności oddalenia się dróżnika od strażnicy

miały wpływ na bezpieczeństwo na przejeździe kolejowo-drogowym. W szczególności określone w Regulaminie obsługi przejazdu miejsce podawania sygnału D8 przez dróżnika przejazdowego miało wpływ na znacznie utrudnioną widoczność tego sygnału przez prowadzących pojazdy trakcyjne, co w przypadku braku podawania tego sygnału - wydłużało czas reakcji maszynistów na brak obsługi rogatek przejazdowych.

audyt tematyczny przeprowadzony w dniach 14 - 16 listopada 2016 r. w Zakładzie Linii Kolejowych, Sekcji Eksploatcji w Lublinie na posterunku Lbc - stacja Lublin.

Celem audytu było potwierdzenie zgodności prowadzonych działań w audytowanym obszarze z wymaganiami SMS. Zakres audytu został określony w procedurach: SMS-PW-10 (Budowa, modernizacja i rewitalizacja linii kolejowych), SMS-PW-11 (Współpraca w wykonawcami robót inwestycyjnych), SMS-PW-12 (Współpraca z dostawcami i wykonawcami), SMS-PG-01 (Udostępnianie linii kolejowych) oraz SMS-PW-08 (Zarządzanie personelem). Audyt został przeprowadzony przez zespół audytujący złożony z uprawnionych audytorów wewnętrznych SMS. Audytorzy stwierdzili, że część audytowanych obszarów były niezgodnych z określonymi wymaganiami dokumentacji SMS. Sformułowano 4 niezgodności, z czego 3 krytyczne. Spośród stwierdzonych niezgodności 3 wymagało natychmiastowej realizacji przez podmiot audytowany.

Zdaniem zespołu badawczego audyt został zrealizowany w sposób prawidłowy i spełnił zakładany cel.

Wszystkie audyty zostały zrealizowane przez upoważnionych do tego celu pracowników.

III.2. Zasady i uregulowania dotyczące poważnego wypadku.

III.2.1). Przepisy i regulacje wspólnotowe oraz krajowe

Przepisy Unii Europejskiej:

Dyrektywa 2016/798/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 maja 2016 r.

w sprawie bezpieczeństwa kolei (wesja przekształcona).

Przepisy krajowe:

III.2.2) Przepisy wewnętrzne podmiotów uczestniczących w wypadku lub incydencie (zarządców infrastruktury, przewoźników kolejowych, użytkowników bocznic kolejowych, wykonawców), których personel, pojazdy kolejowe lub infrastruktura miały wpływ na zaistnienie zdarzenia.

Spółka "PKP Polskie Linie Kolejowe S.A." stosuje między innymi następujące przepisy wewnętrzne - instrukcje z zakresu bezpieczeństwa ruchu kolejowego.

Tablica III.2.2) 1. Wykaz instrukcji obowiązujących w spółce "PKP PLK S.A."

Lp.	Instrukcje wewnętrzne
	Symbol	Nazwa instrukcji	Przepis wewnętrzny wprowadzający
	Symbol	Nazwa instrukcji	nazwa przepisu	data przepisu
1	2	3	4	5
1.	Ir-1 (R-1)	Instrukcja o prowadzeniu ruchu pociągów	Zarządzenie nr 52/2015 Zarządu	01.12.2015 r.
2.	Ir-2 (R-7)	Instrukcja dla personelu obsługi ruchowych posterunków technicznych	Zarządzenie nr 37/2015 Zarządu	28.7.2015 r.
3.	Ir-3 (R-9)	Instrukcja o sporządzaniu regulaminów technicznych	Uchwała Zarządu nr 510/2014	01.7.2014 r.
4.	Ir-5 (R-12)	Instrukcja o użytkowaniu urządzeń radiołączności pociągowej	Zarządzenie nr 7/2014 Zarządu	25.02.2014 r.
5.	Ir-7	Instrukcja obsługi przejazdów kolejowo-drogowych i przejść	Uchwała Zarządu nr 887/2016	14.06.2016 r.
6.	Ir-8	Instrukcja o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym	Uchwała Zarządu nr 686/2016	12.7.2016 r.
7.	Ir-13 (R-23)	Instrukcja dla dyspozytora zarządcy infrastruktury kolejowej	Zarządzenie nr 5/2015 Zarządu	17.02.2015 r.
8.	Ir-14	Instrukcja o kontroli biegu pociągów pasażerskich i towarowych	Zarządzenie nr 50/2014 Zarządu.	09.12.2014 r.
9.	Ir-15 (D-21)	Instrukcja o kolejowym ratownictwie technicznym	Uchwała nr 176/2016 Zarządu	02.03.2016 r.
10.	Id-1 (D-1)	Warunki techniczne utrzymania nawierzchni na liniach kolejowych	Uchwała nr 1223/2015 Zarządu	22.12.2015 r.
11.	Id-3	Warunki techniczne utrzymania podtorza kolejowego	Zarządzenie nr 9/2009 Zarządu	04.05.2009 r.
12.	Id-7 (D-10)	Instrukcja o dozorowaniu linii kolejowych	Uchwała nr 1222/2015 Zarządu	22.12.2015 r.
13.	Id-8	Instrukcja diagnostyki nawierzchni kolejowej	Zarządzenie nr 5/2005 Zarządu	10.03.2005 r.
14.	Id-12 (D-29)	Wykaz linii kolejowych	Zarządzenie nr 1/2009 Zarządu z późn. zm.	09.02.2009 r.
15.	Id-21	Zasady wstępu na obszar kolejowy zarządzany przez PKP Polskie Linie Kolejowe	Zarządzenie nr 27/2013 Zarządu	26.11.2013 r.
14.	Ie-1 (E-1)	Instrukcja sygnalizacji	Uchwała nr 772/2016 Zarządu	09.08.2016 r.
15.	Ie-2 (E-3)	Instrukcja o telefonicznej łączności ruchowej	Zarządzenie nr 10/2014 Zarządu	08.04.2014 r.
16.	Ie-4 (WTB-E10)	Wytyczne techniczne budowy urządzeń sterowania ruchem kolejowym	Zarządzenie nr 1/2014 Zarządu	14.01.2014 r.
17.	Ie-5 (E-11)	Instrukcja o zasadach eksploatacji i prowadzeniu robót w urządzeniach s.r.k.	Zarządzenie nr 17/2005 Zarządu	20.05.2005 r.
18.	Ie-6 (WOT-E12)	Wytyczne odbioru technicznego oraz przekazywania do eksploatacji urządzeń s.r.k.	Zarządzenie nr 23/2004 Zarządu	27.12.2004 r.
19.	Ie-7 (E-14)	Instrukcja diagnostyki technicznej i kontroli okresowych urządzeń s.r.k.	Zarządzenie nr 18/2005 Zarządu	20.05.2005 r.
20.	Ie-12 (E-24)	Instrukcja konserwacji, przeglądów oraz napraw bieżących urządzeń s.r.k.	Zarządzenie nr 17/2015 Zarządu	08.04.2015 r.
21.	Ie-13 (E-25)	Instrukcja o zasadach wykonywania obsługi technicznej urządzeń telekomunikacji kolejowej	Zarządzenie nr 9/2008 Zarządu	05.11.2008 r.
24.	Ie-14 (E-36)	Instrukcja o organizacji i użytkowaniu sieci radiotelefonicznej ..........................................................	Zarządzenie nr 41/2015 Zarządu	13.08.2015 r.
25.	Ia-5	Instrukcja o przygotowaniu zawodowym pracowników PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.	Zarządzenie nr 28/2014 Zarządu	26.08.2014 r.
26.	Ik-2	Instrukcja kontroli w zakresie bezpieczeństwa ruchu kolejowego ..........................................................	Uchwała nr 1118/2015 Zarządu	01.12.2015 r.

Spółka "Przewozy Regionalne" Sp. z o. o. stosuje między innymi następujące przepisy wewnętrzne - instrukcje z zakresu bezpieczeństwa ruchu kolejowego.

Tablica III.2.2) 2. Wykaz instrukcji obowiązujących w spółce "Przewozy Regionalne" Sp. z o. o.

Lp.	Instrukcje wewnętrzne
	Symbol	Nazwa instrukcji	Przepis wewnętrzny wprowadzający
	Symbol	Nazwa instrukcji	nazwa przepisu	data przepisu
1	2	3	4	5
1	Pa-4	Instrukcja przygotowania i doskonalenia zawodowego oraz przeprowadzania egzaminów dla pracowników zatrudnionych w "Przewozy Regionalne" Sp. z o. o. na stanowskach bezpośrednio i pośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe	Uchwała nr 143/2015 Zarządu	16.06.2015 r.
2	Pd-1	Instrukcja utrzymania nawierzchni i podtorza kolejowego oraz sieci trakcyjnej	Uchwała nr 164/2015 Zarządu	7.7.2015 r.
3	Pc-1	Instrukcja obsługi mechanicznych scentralizowanych i kluczowych urządzeń sterowania ruchem typu znormalizowanego, elektrycznych nastawnic suwakowych jedno- dwu- i czterorzędowych typu Ves; utrzymania, diagnostyki technicznej i kontroli okresowych urządzeń sterowania ruchem; budowy, obsługi i utrzymania urządzeń elektrycznego ogrzewania rozjazdów	Uchwała nr 81/2016 Zarządu	24.03.2016 r.
4	Pr-1	Instrukcja o technice i organizacji pracy drużyn konduktorskich w pociągach pasażerskich	Uchwała nr 22/2016 Zarządu	26.01.2016 r.
5	Pr-2 (R-34)	Instrukcja o technice pracy manewrowej oraz organizacji zestawiania pociągów pasażerskich	Uchwała nr 100/2009 Zarządu	29.04.2009 r.
6	Pr-3	Instrukcja o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów	Uchwała nr 312/2016 r. Zarządu	14.09.2016 r.
7	Pr-4	Instrukcja o użytkowaniu, organizacji i utrzymaniu urządzeń sieci radiołączności w Spółce "Przewozy Regionalne" Sp. z o. o.	Uchwała nr 244/2010 Zarządu	15.7.2010 r.
8	Pt-1 (Mt-53)	Instrukcja dla rewidenta zespołów trakcyjnych i autobusów szynowych	Uchwała nr 213/2006 Zarządu	27.06.2006 r.
9	Pt-2	Instrukcja dla drużyny pojazdu trakcyjnego	Uchwała nr 83/2014 Zarządu	25.03.2014 r.
10	Pt-4	Instrukcja pomiarów i oceny zestawów kołowych pojazdów trakcyjnych i wagonów pasażerskich	Uchwała nr 330/2014 Zarządu	13.11.2014 r.
11	Pt-5	Instrukcja o utrzymaniu pojazdów trakcyjnych	Uchwała nr 256/2015 Zarządu	27.10.2015 r.
12	Pt-6	Instrukcja dla maszynisty instruktora	Uchwała nr 125/2014 Zarządu	13.05.2014 r.
13	Pt-7	Instrukcja w zakresie utrzymywania urządzeń bezpieczeństwa ruchu SHP + CA + RS w Spółce "Przewozy Regionalne" Sp. z o. o.	Uchwała nr 300/2010 Zarządu	26.08.2010 r.
14	Pt-8	Instrukcja bezpieczeństwa i higieny pracy przy utrzymaniu taboru kolejowrgo	Uchwała nr 41/2016 Zarządu	02.02.2016 r.
15	Pw-1 (Mw-1)	Instrukcja o utrzymaniu normalnotorowych wagonów osobowych w ruchu	Uchwała nr 150/2006 Zarządu	08.05.2006 r.
16	Pw-2	Instrukcja o oznakowaniu i numeracji wagonów pasażerskich	Uchwała nr 127/2014 Zarządu	13.05.2014 r.
17	Pw-3 (Mw-62)	Instrukcja o ogrzewaniu, wentylacji i klimatyzacji taboru pasażerskiego eksploatowanego przez "PKP Przewozy Rerionalne" Sp. z o. o.	Uchwała nr 90/27 Zarządu	7.03.27 r.
18	Pw-4 (R-28)	Instrukcja o gospodarowaniu wagonami parku osobowego	Uchwała nr 22/2008 Zarządu	29.01.2008 r.
19	Pw-5	Instrukcja obsługi i utrzymania w eksploatacji hamulców taboru kolejowego	Uchwała nr 346/2016 Zarządu	05.10.2016 r.
20	Pw-6 (Mw-28)	Instrukcja dla rewidentów wagonów pasażerskich	Uchwała nr 312/17 Zarządu	28.08.2017 r.

III.3. Podsumowanie wysłuchań.

Opisy wysłuchań dotyczą poważnego wypadku kolejowego kat. A18 zaistniałego w dniu 4 kwietnia 2017 r. o godz. 17:34 na szlaku Zawadówka - podg. Uherka, na torze szlakowym nr 1, w km 244,676, linii kolejowej nr 7: Warszawa Wschodnia Osobowa - Dorohusk.

Dane osobowe wysłuchiwanych pracowników podlegają ochronie zgodnie z wymogami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

II 1.3.1) Wysłuchania pracowników kolejowych oraz pracowników podwykonawców.

Wysłuchania pracowników kolejowych mających bezpośredni związek z poważnym wypadkiem tj. dróżnika przejazdowego, dyżurnych ruchu posterunków Zawadówka, Uherka, Chełm oraz maszynistę i kierownika pociągu nr 22317.

R.S. - dróżnik przejazdowy posterunku 244

Dyżurny ruchu stacji Zawadówka zgłosił dróżnikowi R.S. pociąg nr 22317 o godz. 17:29. Potem R.S. udał się do ubikacji i wrócił do strażnicy. W strażnicy stał przodem do przejazdu, gdy usłyszał sygnał "baczność" podany przez maszynistę pociągu 22317. Pomyślał, że zbliża się pociąg i wybiegł ze strażnicy i chciał zamknąć rogatki. Nie pamięta czy zdążył dobiec do nastawnika. Kiedy był na zewnątrz nastąpiło zderzenie. W dniu wypadku urządzenia działały prawidłowo. Czoło pociągu z miejsca, w którym podaje się sygnał D8 widać z odległości większej niż 100 m. W trakcie pracy denerwował się o zdrowie mamy. Słyszał sygnał "baczność" podany przez pociąg jeden raz tuż przed wypadkiem.

K.B. - dyżurny ruchu stacji Zawadówka

Przed podaniem semafora, zadzwonił na przejazd w km. 244,676 i zgłosił się dróżnik pan R.S i przyjął do wiadomości odjazd pociągu 22317. K.B. odnotował ten fakt w dzienniku ruchu ok. godz. 17:30. Dyżurny ruchu z Uherki poinformował, że był wypadek na przejeździe w km. 244,676, ponieważ dróżnik nie zamknął rogatek. Przed wypadkiem czoło pociągu 22317 było oświetlone sygnałem Pc-1. Łączność strażnicowa działała prawidłowo.

T.S. - maszynista pociągu nr 23317

Prowadząc pociąg nr 22317 relacji Lublin - Chełm na EN57-1292 przy zbliżaniu się do przejazdu w km 244,676 dawał sygnał "baczność" na wysokości wskaźnika W6a i później przed przejazdem kiedy pociąg wchodził w łuk, maszynista podał długi sygnał. Samochód zauważył w momencie, gdy pociąg wpisywał się w łuk i wtedy samochód znajdował się w ułamku sekundy pomiędzy strażnicą dróżnika a ubikacją. Samochód jechał wolno. W chwili gdy czoło pociągu znajdowało się w łuku po zobaczeniu samochodu T.S. uruchomił nagłe hamowanie z prędkości 106 km/h. Sygnał baczność podawał do chwili uderzenia w samochód. Samochód wjechał z prawej strony przejazdu od strony maszynisty. Z dalekiej odległości podniesionych rogatek nie zauważył, dlatego, że budka dróżnika je przysłania. Dopiero z krótszej odległości, ale nie potrafi określić z jakiej - zobaczył podniesione rogatki już w trakcie hamowania nagłego. Swoją uwagę skupił na samochodzie zbliżającym się do przejazdu.

Zapytany, z jakiej odległości przed przejazdem jadąc torem nr 1 w kierunku Chełma Pana zdaniem widać miejsce, z którego dróżnik przejazdowy podaje sygnał D8, odpowiedział, że widoczność pracownika zależy od tego, czy ma na sobie kamizelkę pomarańczową. Gdy pracownik ma na sobie kamizelkę widać go z odległości ok. 400 m, gdy nie ma - dużo krócej - ok. 150 m. Ponadto urządzenia tj. szafa, bramka i nastawnik rogatek utrudniają widoczność pracownika. Dojeżdżając do przejazdu nie widział sygnału D8 podawanego przez dróżnika, dlatego między innymi zaczął hamować. Dróżnika zobaczył w ostatniej chwili gdy pociąg najeżdżał na samochód i czoło pociągu zrównało się z budką dróżnika. Dróżnik biegł w stronę wjeżdżającego na przejazd samochodu. Dróżnik nie miał kamizelki, był w ciemnej kurtce.

III.4. Funkcjonowanie budowli i urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego oraz pojazdów kolejowych, w tym:

III.4.1) systemu sygnalizacji, sterowania ruchem i zabezpieczeń łącznie z zapisem z automatycznych rejestratorów danych;

Bez wpływu na przyczyny zaistnienia poważnego wypadku. Urządzenia przejazdowe nie są powiązane ze stacyjnymi urządzeniami srk.

Sposób wykonywania pracy przez dróżnika przejazdowego obsługującego przejazd był niezgodny z postanowieniem "Regulaminu obsługi przejazdu kolejowo-drogowego lub przejścia dla pieszych" opracowanego dla przejazdu km 244,676 przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. - Zakład Linii Kolejowych w Lublinie i zatwierdzonego przez zastępcę Dyrektora ds. eksploatacji IZ Lublin w dniu 19.01.2017 r. - rogatki przejazdu nie zostały zamknięte dla zapobieżenia wjazdu samochodów.

III.4.2) infrastruktury kolejowej;

Przejazd w km 244,676:

Skrzyżowanie drogi publicznej z dwoma liniami kolejowymi w jednym poziomie posiada wydłużoną strefę niebezpieczną (dwa tory szlakowe dla prędkości 120 km/h, jeden tor szlakowy dla prędkości 30 km/h), zwiększa to zagrożenie dla ruchu pociągów i pojazdów drogowych. Komisja kolejowa dokonała sprawdzenia działania urządzeń rogatkowych w dniu wypadku - stwierdzono, że działają prawidłowo.

Zapis w "Protokóle oględzin miejsca wypadku..."brzmi następująco:

"...Dokonano sprawdzenia prawidłowości pracy urządzeń rogatkowych wraz z latarkami na drągach. Wielokrotne próby zamykania i otwierania rogatek z pulpitu nastawczego potwierdziły prawidłową pracę urządzeń rogatkowych i latarek na drągach. Czas zamykania i otwierania rogatek wynosi ok. 12 sekund, częstotliwość migania latarek na drągach ok. 1Hz. Dokonano próby ręcznego zamykania rogatek, próby pozytywne dla obu rogatek. ...."

Osygnalizowanie przejazdu od strony toru wskaźnikiem W6a - prawidłowe.

Pole widzenia pociągu, jadącego z Chełma ul. Metalową, przez kierowcę samochodu jadącego w dniu 04.04.2017 r. w kierunku torów kolejowych z odległości 20m, 10 m i 5 m od skrajnej szyny na przejeździe przedstawiają poniższe fotografie:

grafika

Widok z odległości 20 metrów od skrajnej szyny z wysokości 1,20 metra od nawierzchni drogi (czoło pociągu jest widoczne, gdy znajduje się ok. 600 m. od osi przejazdu)

grafika

Widok z odległości 10 metrów od skrajnej szyny z wysokości 1,20 metra od nawierzchni drogi (czoło pociągu jest widoczne, gdy znajduje się ok. 600 m. od osi przejazdu)

grafika

Widok z odległości 8 metrów od skrajnej szyny z wysokości 1,20 metra od nawierzchni

III.4.3) sprzętu łączności:

Strażnica przejazdowa:

Komisja kolejowa dokonała sprawdzenia działania sprzętu łączności w dniu wypadku - stwierdzono, że działają prawidłowo.

Zapis w "Protokóle oględzin miejsca wypadku..." brzmi następująco:

"...Łączność strażnicowa z post. odg. Uherka, stacją Zawadówka i Chełm sprawna. System SWDP sprawny, poc. 22317 jest w nim pokazany zgodnie z dokumentacją i czasami jazdy. Radiotelefon Koliber sprawny. Dzwonek zewnętrzny sprawny, słyszalność dobra. Czas na zegarze będącym na wyposażeniu posterunku zgodny z czasem aktualnym oraz z czasem wskazanym w SWDP. ..."

Pojazd trakcyjny EN 57-1292 wyposażony w radiotelefony przewoźne typu RADMOR,

III.4.4) Funkcjonowanie pojazdów kolejowych łącznie z analizą zapisów z pokładowych rejestratorów danych.

Pociąg pasażerski ROJ nr 22317 zestawiony z elektrycznego zespołu trakcyjnego typu 5B+6B+5B, rok budowy 1979, numer fabryczny 826, wyprodukowany przez PAFAWAG Wrocław, oznaczenie serii EN57-1292, posiadający identyfikator pojazdu kolejowego PL PREG 94 51 2 121 995-6 + PL PREG 94 51 2 121 996-4+ PL PREG 94 51 2 121 997-2)- przewoźnik kolejowy "Przewozy Regionalne" Spółka z o.o., posiadający:

wykonane hamowanie kontrolne po wyjeździe o godz. 16:26 z Lublina na wyznaczonym odcinku linii (na taśmie prędkościomierza wzrost prędkości pojazdu klejowego do v=60 km/h a następnie spadek prędkości do 37 km/h - po wykonaniu hamowania kontrolnego).

Podczas oględzin na miejscu zdarzenia i na podstawie danych z prędkościomierza rejestrującego typu RT-9 (HASLER) o numerze 31578, komisja kolejowa stwierdziła użycie przez maszynistę w chwili przed najechaniem na pojazd drogowy "hamowania nagłego".

Sterowanie pociągu odbywało się z kabiny maszynisty "Ra"- EN57-1292. Działanie syreny prawidłowe.

Osygnalizowanie czoła i końca pociągu - sygnały "Pc 1" i "Pc 5", zgodne z instrukcją Ie-1 (E-1).

Opis danych z prędkościomierza wskazująco - rejestrującego typu RT-9 HASLER o numerze 31578 elektrycznego pojazdu trakcyjnego (e.z.t.) serii EN57-1292:

rejestracja parametrów dodatkowych: użycie przycisku czujności samoczynnego hamowania pociągu (SHP) i czuwaka aktywnego (CA) w kabinie członu "Ra"; przejazd nad torowym elektromagnesem SHP - podczas prowadzenia z kabiny "Ra" hamowanie pneumatyczne pojazdu - ciśnienie w cylindrach hamulcowych; jazda z załączonym napędem - jazda z poborem prądu; jazda z wyłączonym napędem - jazda bez poboru prądu.

Opis związany jest ze zdarzeniem, do jakiego doszło w dniu 04.04.2017 r. o godzinie 17:34, na szlaku Zawadówka - Uherka, na przejeździe kolejowym kategorii "A" w km 244,676, linii nr 7: Warszawa Wschodnia Osobowa - Dorohusk, podczas prowadzenia pociągu ROJ nr 22317 relacji Lublin - Chełm.

godz. 16:26 - odjazd do stacji Lublin

(...)

godz. 17:28 - przyjazd do stacji Zawadówka

godz. 17:29 - odjazd do stacji Zawadówka

godz. 17:32 - nagły spadek prędkości ze 105 km/h do 0 km/h brak rejestracji drogi hamowania; użycie sygnału "baczność" nie jest rejestrowane na taśmie prędkościomierza.

Taśma zdjęta w dniu 4 kwietnia 2017 r. o godz. 22:30, podpisana przez maszynistę T.S. i przekazana komisji kolejowej.

Czas wskazany (i zapis na taśmie) w prędkościomierzu rejestrującym typu RT-9 (HASLER) o numerze 31578 wykazywał różnicę pomiędzy czasem rejestrowanym a czasem rzeczywistym +7 minut. Powyższa różnica została uwzględniona przez Zespół badawczy przy ustalaniu okoliczności i przyczyn zdarzenia. Zapis na taśmie prędkościomierza przesunięcie wykresów czasu (minuty) oraz prędkości ponad naniesioną skalę w górę o ok. 1,5 mm - co daje różnicę 4,5 km/h.

Na taśmie prędkościomierza rejestrującego typu RT-9 (HASLER) o numerze 31578 stwierdzono brak rejestracji:

zapis rejestrujący reakcję maszynisty po zadziałaniu urządzeń czujności (SHP i CA) prawidłowy.

Zgodnie z pismem nr PBU3a-71-015/2017 z dnia 19 czerwca 2017 r. spółki Przewozy Regionalne sp. z o.o. postępowanie z nośnikami zapisów rejestrowanych przez prędkościomierze pojazdów trakcyjnych zostało uregulowane poprzez Decyzję Nr 1/2012 Członka Zarządu - Dyrektora ds. Techniczno - Eksploatacyjnych "Przewozy Regionalne" sp. z o.o. z dnia 17 kwietnia 2012 r. w sprawie postępowania z nośnikami zapisów rejestrowanych przez prędkościomierze pojazdów trakcyjnych. Na podstawie § 6 ust. 1 Decyzji, Dyrektor Oddziału Lubelskiego wydała regulację w postaci Decyzji nr 19/2016 Dyrektora Oddziału Lubelskiego z siedzibą w Lublinie z dnia 30 listopada 2016 r. w sprawie szczegółowych zasad postępowania z taśmami prędkościomierzy oraz nośnikami elektronicznego zapisu rejestratorów pojazdów trakcyjnych w "Przewozy Regionalne" sp. z o.o. Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie.

Elektryczny zespół trakcyjny EN57-1292 obsługujący pociąg ROJ nr 22317 nie posiadał zainstalowanego systemu urządzeń nagrywających obraz przed pociągiem i dźwięk w kabinie maszynisty.

Zarejestrowane nagrania na tym urządzeniu ze stuprocentową pewnością pozwoliłyby na ocenę prawidłowości postępowania drużyny trakcyjnej prowadzącej pociąg, jak również możliwość zobaczenia zbliżania się samochodu, oceny pracy i zachowania kierowcy, jego prędkości oraz widoczności sygnałów s.r.k.

III.5 Dokumantacja prowadzenia ruchu kolejowego

III.5.1) Środki podjęte przez personel kolejowy dla kontroli ruchu i sygnalizacji

Prowadzenie dokumentacji techniczno-ruchowej na posterunkach technicznych, w tym:

"Dziennik ruchu posterunku zapowiadawczego" (R-146) - regulują postanowienia §36 "Instrukcji o prowadzeniu ruchu pociągów" Ir-1 (R-1) stanowiący załącznik do Zarządzenia nr 22/2015 Zarządu PKP PLK S.A. z dnia 19 maja 2015 r. zatwierdzony Uchwałą nr 448/2015 z dnia 19 maja 2015 r. oraz § 4, ust. 1, pkt 2 i § 11 "Instrukcji dla personelu obsługi ruchowych posterunków technicznych"Ir-2(R-7)"stanowiącej załącznik do Zarządzenia nr 11/2015 Zarządu PKP PLK S.A. z dnia 31 marca 2015 r.zatwierdzony Uchwałą nr 264/2015 z dnia 31 marca 2015 r.

"Dziennik ruchu posterunku zapowiadawczego" (R-146)- IZ Lublin, stacja Zawadówka, nastawnia dysponująca "Zw", szlak Zawadówka - Rejowiec i szlak Zawadówka - Uherka, rozpoczęty dnia 25.03.2017 r.

Szlak "z" i "do" Uherki (str 42)

w kolumnie "Pociąg przyjechał" - brak wpisu,

w kolumnie "Uwagi" - wpis: g. 17:34 zatrzymany". Pomyłka skr. Podpis nieczytelny"

dalej wpis w wierszu niżej :"Tor numer jeden od Uherki do Zawadówki od godz. 17:40 zamknięty z powodu wypadku w km. 244,676 pociągu 22317, nad. "Uh" - S. odb. "Zw" B.".

"O godz. 18 min 23 wprowadzam telefoniczne zapowiadanie pociągów po torze nr dwa od Uherki do Zawadówki z powodu usterki w blokadzie liniowej nad. "Uh" - S. i, odb. "Zw" - B.".

Szlak "z" i "do" Uherka - Chełm (str 27)

w kolumnie "Pociąg przyjechał" i kolumnie "Uwagi " - wpis "Zatrzymany". Pomyłka skr. Podpis nieczytelny".

W wierszu niżej jest wpis :"Tor numer jeden od Uherki do Chełma zamknięty od godz. 17 minut 40 zamknięty z powodu wypadku w km. 244,676 pociągu 223117 nad. "Uh" - S., odb. "Cm" - P.

"O godz. 18 min 23 wprowadzam telefoniczne zapowiadanie pociągów po torze nr dwa od Uherki do Chełma z powodu usterki w blokadzie liniowej nad. "Uh" - S., odb. "Cm"-P.

Dokument przesznurowany i ostemplowany, strony ponumerowane.

"Dziennik ruchu posterunku zapowiadawczego" (R-146) - IZ Lublin, stacja Chełm, nastawnia "Cm 1", szlak Chełm - Uherka i Chełm - Chełm Wschodni rozpoczęty dnia 14.03.2017 r., zakończony dnia 05.04.2017 r.

Szlak "z" i "do" Chełm - Uherka Chełm (str 90)

w kolumnie "Uwagi " - wpis gg. 17:40 "Zatrzymany".

W wierszu niżej jest wpis :"Tor nr jeden od Z-ki - Uherki do Chełma od godz. 17:40 zamknięty.

(str 92) "Tor nr jeden od Zawadówki - Uh - Chełm otwarty od godz. 23 min. 12, nadała UH ISDER (Podpis nieczytelny) , przyjęła Cm ISDER podpis nieczytelny."

Dokument przesznurowany i ostemplowany, strony ponumerowane.

"Dziennik telefoniczny"(R-138) - regulują postanowienia § 4, ust. 1, pkt 2), § 11 i § 13 "Instrukcji dla personelu obsługi ruchowych posterunków technicznych" Ir-2(R-7)", stanowiącej załącznik do Zarządzenia nr 11/2015 Zarządu PKP PLK S.A. z dnia 31 marca 2015 r.zatwierdzony Uchwałą nr 264/2015 z dnia 31 marca 2015 r.

"Dziennik telefoniczny"(R-138) posterunek Uherka zaczęty dnia 25.01.2017 r. przez zawiadowcę p. K.M.

w kolumnie nadał odebrał - podpis p. S.:

Dokument przesznurowany i ostemplowany.

Na podstawie analizy dokumentacji prowadzonej przez pracowników kolejowych oraz analizy zapisów łączności strażnicowej zespół badawczy stwierdza, że, o planowanym odjeździe pociągu nr 22317 dyżurny ruchu stacji Zawadówka zawiadomił dróżnika przejazdowego posterunku 244 za pośrednictwem łączności strażnicowej na 1 minutę przed odjazdem tego pociągu tj. o godz. 17:29. Fakt ten znajduje potwierdzenie w "Dzienniku pracy dróżnika przejazdowego posterunku nr 244". W Dzienniku - dróżnik przejazdowy p. R.S. dokonał następujących wpisów:

II.5.2) Wymiana komunikatów ustnych w związku z poważnym wypadkiem łącznie z dokumentacją z rejestrów.

Po zaistnieniu zdarzenia:

Wymiana komunikatów ustnych (nawiązanie kontaktu drużyny trakcyjnej z dyżurnym ruchu podg Uherka - p. K.S.) w związku z poważnym wypadkiem nie była możliwa przy użyciu radiotelefonu pociągowego zainstalowanego w kabinie ezt "Ra" - EN57-1292 z powodu zwarcia w obwodzie rozrządu. Kierownik pociągu p. Z.B. nawiązał kontakt telefoniczny z dyspozytorem zakładowym i drużyn konduktorskich przy pomocy telefonu komórkowego. Polecenia wydawane przez dyżurnego ruchu podg - Uherka p. K.S. były słyszalne przez radiotelefon przenośny kierownika pociągu.

Kontakt telefoniczny dyżurnego ruchu podg- Uherka p. K.S. z dróżnikiem przejazdowym na przejeździe 244,676 p. R.S. odbywał po łączu strażnicowym.

Ze stenogramu fragmentu rozmów, zarejestrowanych na nastawni dysponującej "Uh" (system teleinformatyczny DGT) wynika, że od godz. 16:59 do godz. 17:28 dróżnik przejazdowy nadal funkcjonował prawidłowo zamykając rogatki w związku z przejazdem pociągów nr 22315 i 22362.

O godz. 17:28 dyżurny ruchu posterunku Zawadówka zgłosił odjazd pociągu nr 22317, który został przyjęty przez dróżnika i zarestrowany w dzienniku.

O godz. 17:37 dyżurny ruchu posterunku odgałęźnego Uherka połączył się z dróżnikiem przejazdowym posterunku "244" z zapytaniem, czy widzi pociąg nr 22317. Dróżnik przejazdowy poinformował, że pociąg ten stoi, ponieważ był wypadek. Nie zamknął rogatek, ponieważ był poza posterunkiem i zapomniał o tym pociągu. Z zarejestrowanych rozmów wynika, że dróżnik chciał zamknąć rogatki, ale było już za późno.

Środki łączności, ani treść rozmów nie miały wpływu na przyczynę zaistniałego wypadku.

III.6. Organizacja pracy w miejscu i czasie poważnego wypadku.

III.6.2) Stan psychofizyczny personelu kolejowego mającego wpływ na zaistnienie wypadku.

Badania wykonane na zlecenie Prokuratury Rejonowej w Chełmie wykazały, że dróżnik przejazdowy p. R.S. obsługujący przejazd kat. "A" usytuowany w km 244,676, szlaku Zawadówka - podg. Uherka oraz maszynista obsługujący e.z.t. EN57-1292 p. T.S., biorących udział w wypadku nie wykryto obecności alkoholu etylowego. Wnioski ze sprawozdania z badań Zakładu Medycyny Sądowej, Leśniak i Partnerzy - PR 3Ds.33.2017.S z dnia 14 kwietnia 2017 r.).

Wg pkt 4. Wnioski (str. 12 ze sprawozdania) z badań Zakładu Medycyny Sądowej Leśniak i Partnerzy - z badań do sprawy PR 3Ds.33.2017.Sz dnia 14 kwietnia 2017 r. w próbkach pobranej krwi nie stwierdzono obecności substancji psychotropowych i odurzających.

Stan psychofizyczny innych osób mających wpływ na zaistnienie wypadku.

R.N. - kierowca pojazdu drogowego.

Na podstawie Sprawozdania z badania toksykologicznego nr Tox 43/2017 z dnia 06.05.2017 r., Instytutu Ekspertyz Toksykologicznych sp. z o.o w Borowej stwierdzono, że w poddanych badaniom: krwi i płynie z gałki ocznej pobranych od p. R.N. nie wykryto etanolu oraz obecności narkotyków, substancji psychotropowych i innych substancji o działaniu podobnym do alkoholu.

Badania wykonane zostały na zlecenie Prokuratury Rejonowej w Chełmie.

III.6.3). Warunki środowiskowe i ergonomiczne stanowisk pracy personelu kolejowego mające wpływ na zaistnienie wypadku.

Warunki pracy i warunki ergonomiczne stanowiska dróżnika przejazdowego p. R.S. obsługującego przejazd kat. "A" usytuowanego w km 244,676, szlaku Zawadówka - podg. Uherka linii kolejowej nr 7 nie budziły zastrzeżenia ze względu na widoczność strefy niebezpiecznej przejazdu ze stanowiska pracy.

Pojazd trakcyjny uczestniczący w wypadku (elektryczny zespół trakcyjny) typu 5B+6B+5B, serii EN57-1292 (nr EVN: PL PREG 94 51 2 121 995-6 + PL PREG 94 51 2 121 996-4+ PL PREG 94 51 2 121 997-2) jest pojazdem trakcyjnym dopuszczonym do prowadzenia ruchu na terenie sieci kolejowej PKP PLK S.A., a warunki pracy drużyn trakcyjnych są typowe dla ich obsługi w Polsce i nie miały wpływu na zaistniały poważny wypadek.

IV.

ANALIZA I WNIOSKI.

IV.1. Odniesienie do wcześniejszych wypadków zaistniałych w podobnych okolicznościach.

Od dnia 01.01.2010 r. do dnia zaistnienia badanego poważnego wypadku tj. 04.04.2017 r. na obszarze sieci kolejowej zarządzanej przez PKP PLK S.A. miało miejsce ogółem 52 innych zdarzeń na przejazdach kat. "A" polegających na niewłaściwej obsłudze przejazdu przez pracowników, tj. nie zamknięciu lub przedwczesnym otwarciu rogatek, bądź zbyt późnym zamknięciu przez pracownika obsługującego przejazd.

Podstawowymi przyczynami tego rodzaju wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych były:

zbyt późne zamknięcie rogatek.

Na przejazdach obsługiwanych przez pracowników PKP PLK S.A. Zakładu Linii Kolejowych w Lublinie wypadków z tych przyczyn nie było. Na części sieci kolejowej zarządzanej przez IZ w Lublinie jedyny wypadek, którego przyczyną było niezamknięcie rogatek przejazdowych, miał miejsce na przejeździe kolejowo-drogowym kat. F obsługiwanym przez pracownika firmy zewnętrznej.

Na terenie sieci PKP PLK S.A. zanotowano również kilka wypadków związanych z najechaniem przez kierujących pojazdami samochodowymi na zamknięte rogatki, jednakże w tych przypadkach obsługa przejazdu nie przyczyniła się do zaistnienia zdarzeń.

IV.2. Opis sekwencji zdarzeń pozostających w związku z badanym poważnym wypadkiem.

W dniu 04.04.2017 r. o godzinie 17:34 pociąg osobowy nr ROJ nr22317 relacji Lublin - Chełm, zestawiony z EN 57-1292 (nr EVN PL-PREG 94-51-2121-995-6+PL-PREG 94 51 2 121 996-4+PL-PREG 94 51 2 121 997-2) prowadzonego z kabiny "Ra", będącego własnością "Przewozy Regionalne" Spółka z o. o. Oddział Świętokrzyski z siedzibą w Kielcach, na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii "A", usytuowanym na szlaku Zawadówka - Uherki linii kolejowej nr 7: Warszawa Wschodnia Osobowa - Dorohusk tor szlakowy nr 1, w km 244,676, uderzył w samochód osobowy marki Toyota Yaris o numerze rejestracyjnym LC XXXXX. Do zdarzenia doszło na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii A w ciągu drogi powiatowej nr 104884L (nazwa i nr ulicy: Metalowa - Trubakowska nr 06229).

Dyżurny ruchu st. Zawadówka przed podaniem semafora na wyjazd pociągu nr REJ 22317 7501 do st. Uherka poinformował dróżnika przejazdowego mającego dyżur na ww. przejeździe przez łączność strażnicową o godzinie 17:30 (wg zapisu Dziennika ruchu (R-137). Dróżnik przejazdowy zgłosił się i przyjął powiadomienie do wiadomości. Łączność strażnicowa działała prawidłowo. Ponadto na posterunku dróżnika przejazdowego znajduje się monitor systemu SWDP pokazujący zgodny z dokumentacją czas przyjazdu zbliżających się pociągów.

Dróżnik przejazdowy wyszedł z posterunku do toalety znajdującej się w wolnostojącym obok posterunku przenośnym kontenerze nie zamykając wcześniej przejazdu. Po powrocie na posterunek przejazdu również nie zamknął. Dopiero po usłyszeniu sygnału "Baczność" podany przez maszynistę pociągu wybiegł ze strażnicy i chciał zamknąć rogatki ze stanowiska znajdującego się na zewnątrz przy torach kolejowych, zamiast najpierw wstrzymać ruch pojazdów drogowych. W tym momencie zobaczył go maszynista pojazdu kolejowego wjeżdżającego już na przejazd (na moment przed zderzeniem).

Prowadzący pojazd kolejowy podał na wysokości wskaźnika W6a usytuowany w km 243,750 odnoszącego się do tego przejazdu sygnał Rp1 "Baczność" (zgodnie z informacją przekazaną przez maszynistę podczas wysłuchania) i kontynuował jazdę z prędkością 105 km/h (przy prędkości rozkładowej 110 km/h.) w kierunku przejazdu w km 244,676. Maszynista prowadzący pojazd kolejowy zauważył zbliżający się samochód w prześwicie między posterunkiem dróżnika przejazdowego a wolnostojącą kabiną toalety. Natychmiast wdrożył nagłe hamowanie (z prędkości 105 km/h) i podał długi sygnał baczność. Sygnał baczność podawał aż do zatrzymania pociągu. Zbliżający się samochód wjechał na przejazd i po uderzeniu był przepchnięty na długości ok. 59,2 m od osi przejazdu a następnie odrzucony na prawą stronę na odległość 10 m. Pociąg zatrzymał się w km 245,121 po przejechaniu 447 metrów.

W samochodzie znajdowały się dwie osoby, kierująca pojazdem p. R.N. poniosła śmierć na miejscu. Miejsce pasażera obok zajmowała P.N. przewieziona została do Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Chełmie a następnie do Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie, zmarła 09.05.2017 r.

IV.3. Ustalenie dotyczące poważnego wypadku w oparciu o zaistniałe fakty.

Zespół badawczy PKBWK ustalił, że dróżnik przejazdowy pracował niezgodnie z Regulaminem obsługi przejazdu - nie stosował się do ujętych w "Regulaminie obsługi przejazdu kolejowo-drogowego posterunku 244" czasów zamknięcia rogatek.

Zgodnie z postanowieniem pkt III. ust. 5 i 6 "Regulaminu..." rogatki powinny być zamknięte "...nie później niż na dwie minuty przed dojazdem czoła pojazdu kolejowego do przejazdu kolejowo-drogowego...", a pracownik obsługujący przejazd powinien znajdować się "...na zewnątrz - w odległości 1,5 m z prawej strony nastawnika rogatek przejazdowych."

Zgodnie z postanowieniami § 8 ust. 21 instrukcji Ir-7, pracownik obsługujący przejazd powinien być ubrany w kamizelkę pomarańczową, poprawiającą jego widoczność przez prowadzących pojazdy kolejowe.

Zespół badawczy PKBWK ustalił, że nadzór nad pracą dróżników przejazdowych pod względem liczby kontroli i obecności przy zmianach dyżurów w badanym okresie dwu lat, był zgodny z obowiązującym w PKP PLK S.A. "Programem działania na rzecz poprawy bezpieczeństwa", jednak przedmiotowe kontrole były prowadzone w sposób powierzchowny. Kontrole nie wykazywały m.in. problemu ograniczonej widoczności ze stanowiska maszynisty pociągu otwartej prawej rogatki przejazdowej i miejsca, z którego dróżnik przejazdowy powinien obserwować przejeżdżający pociąg i podawać sygnał D 8 ("Dróżnik obecny na przejeździe") trzymając w ręku przybory sygnałowe. Nie wykazały również błędnego zapisu w Regulaminie obsługi przejazdu odnośnie obowiązków dróżnika przed oddaleniem się ze stanowiska pracy.

Stan techniczny infrastruktury i jej utrzymanie był dostateczny, jednak widzialność z odległości 5 m. od skrajnej szyny dla tego typu kategorii przejazdu nie pozwalała na wcześniejsze zaobserwowanie zbliżającego się pociągu. W przypadku zaistnienia konieczności zdjęcia z przejazdu obsługi, bezpieczne prowadzenie ruchu wymagałoby wprowadzenie obostrzeń dla przejeżdżających przez przejazd pojazdów.

Zespół badawczy PKBWK uznaje, że przyczyną pierwotną poważnego wypadku było niezamknięcie rogatek przez dróżnika przejazdowego.

Kierujących pojazdami drogowymi obowiązuje art. 19 ust. 1 ustawy z dn. 20 czerwca 1997 r. "Prawo o ruchu drogowym" - tekst jednolity (Dz.U.2017r. poz. 128 z póź. zmianami) w myśl którego "kierujący pojazdem jest obowiązany jechać z prędkością zapewniającą panowanie nad pojazdem, z uwzględnieniem warunków, w jakich ruch się odbywa, a w szczególności: rzeźby terenu, stanu i widoczności drogi, stanu i ładunku pojazdu, warunków atmosferycznych i natężenia ruchu".

Ponadto art. 28 ust. 1 i 2 w/w. "ustawy..." stanowi, że "kierujący pojazdem, zbliżając się do przejazdu kolejowego oraz przejeżdżając przez przejazd, jest obowiązany zachować szczególną ostrożność. Przed wjechaniem na tory jest on obowiązany upewnić się, czy nie zbliża się pojazd szynowy oraz przedsięwziąć odpowiednie środki ostrożności, zwłaszcza jeżeli wskutek mgły lub z innych powodów przejrzystość powietrza jest zmniejszona. Kierujący jest obowiązany prowadzić pojazd z taką prędkością, aby mógł go zatrzymać w bezpiecznym miejscu, gdy nadjeżdża pojazd szynowy lub gdy urządzenia zabezpieczające albo dawany sygnał zabrania wjazdu na przejazd".

Artykuł ten wg założeń ustawodawcy gwarantuje bezpieczeństwo ruchu w przypadku awarii (niedziałania) urządzeń zabezpieczających, w tym wypadku nieopuszczenia rogatek (niezamknięcia przejazdu) na czas przejazdu pociągu. Zespół badawczy PKBWK upatruje w niezachowaniu przez kierującą samochodem szczególnej ostrożności jedną z przyczyn pośrednich zaistnienia zdarzenia. W/g wypowiedzi maszynisty prowadzącego pojazd kolejowy i dróżnika przejazdowego, kierująca samochodem osobowym zbliżała się do przejazdu kolejowego wolno i nie zatrzymała pojazdu przed zbliżającym się pociągiem wjeżdżając na przejazd.

Stan techniczny przejazdu - nawierzchnia w stanie dostatecznym, właściwa szerokość drogi, przejazdw poziomie, właściwe oznakowanie - nie stwarzał problemów w ponownym ruszeniu samochodu po zwolnieniu prędkości jazdy lub zatrzymaniu się przed przejazdem w miejscu gdzie widoczność zbliżających się pociągów była możliwa. Przeszkody utrudniające widzialność pociągów zbliżających się od strony Lublina z pozycji kierowcy samochodu zbliżającego się do przejazdu ul. Złotą od strony Chełma: strażnica dróżnika przejazdowego, wolnostojąca przenośna toaleta, słupy bramek trakcyjnych.

Widzialność czoła zbliżających się pociągów nieparzystych (jadących po torze nr 1 od strony Lublina) z kabiny samochodu jadącego od strony od strony Chełma ul. (z prawej strony przejazdu) mierzona z wysokości 1,20 metra nad powierzchnią jezdni wynosiła:

z odległości 5 m: wymagana - 912 m, rzeczywista 20,0 m,

Zgodnie z obowiązującymi przepisami nie jest wymagane zapewnienie widzialności z odległości 10 m i 20 m od skrajnej szyny dla tej kategorii przejazdów a widzialność z odległości 5 m nie pozwalała na wcześniejsze zaobserwowanie zbliżającego się pociągu. Jednak kierująca pojazdem drogowym miała możliwość przy zachowaniu wymaganej przez obowiązujące przepisy szczególnej ostrożności zobaczenie czoła zbliżającego się pociągu i jego zatrzymanie z uwagi na następujące okoliczności:

IV.4. Analiza faktów dla ustalenia wniosków odnośnie do przyczyn poważnego wypadku i działania wyspecjalizowanych jednostek ratownictwa kolejowego, służb ustawowo powołanych do niesienia pomocy oraz ratownictwa medycznego służb ratowniczych.

Zespół badawczy PKBWK prowadził analizę faktów dla ustalenia przyczyn wypadku i działania służb ratunkowych w oparciu o:

materiały uzyskane od PKP PLK S.A. oraz "PKP Intercity" S.A.

Zestawienie faktów stanowiących podstawę analizy opisano szczegółowo w rozdziałach II i III łącznie z wnioskami z ich analizy, zawartymi dodatkowo w podrozdziałach obejmujących podsumowanie przedmiotowych faktów.

Przyczyny wypadku zestawiono w rozdziale I.3. niniejszego raportu ze wskazaniem innych czynników mających wpływ na zaistnienie wypadku, zawartym w rozdziale I.5.

Opis działań ratowniczych zawarto w podrozdziale II.1) i).

IV.5. Określenie bezpośrednich przyczyn poważnego wypadku łącznie z czynnikami związanymi z działaniami podejmowanymi przez osoby związane z prowadzeniem ruchu pociągów, stanem pojazdów kolejowych lub urządzeń, a także przyczyn pośrednich związanych z umiejętnościami, procedurami i utrzymaniem oraz przyczyn systemowych związanych z uwarunkowaniami przepisów i innych regulacji i stosowaniem systemu zarządzania bezpieczeństwem.

W wyniku analizy faktów związanych z zaistnieniem poważnego wypadku kategorii A18 w dniu 04.04.2017 r. o godz. 17:34 na przejeździe kolejowym kat. "A", w km 244,676 linii kolejowej nr 7, Zespół badawczy PKBWK wskazał następujące przyczyny zdarzenia:

IV.5.3. Przyczyny pośrednie:

IV.5.4. Przyczyny systemowe:

Nie realizowanie przez zarządcę infrastruktury i jego jednostki wykonawczej procedur systemu zarządzania bezpieczeństwem - nieskuteczny bezpośredni nadzór nad warunkami bezpieczeństwa na przejeździe kolejowym przez zarządcę infrastruktury, w tym przeprowadzanie kontroli w sposób niewystarczająco dogłębny, nie identyfikujący występujących zagrożeń w ramach SMS lub nie całkowite zrealizowanie zaleceń pokontrolnych, w szczególności:

IV.6. Wskazanie innych nieprawidłowości ujawnionych w trakcie postępowania, ale nie mających znaczenia dla wniosków w sprawie poważnego wypadku.

Do innych nieprawidłowości stwierdzonych w ramach postępowania, nie mających bezpośredniego wpływu na powstanie zaistniałego zdarzenia, należy zaliczyć:

Brak zabudowy kamer rejestrujących obraz w pojeździe EN57-1292 pomimo przeprowadzenia przeglądu poziomu P4 w dniu 04.01.2017 r. tj. po wydaniu przez Prezesa UTK polecenia nr DBK-550/R-03/KB/12 z dnia 30.05.2012 r., skierowaneg do przewoźników kolejowych o obowiązku zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji, zgodnie z rekomendacją PKBWK - Nr PKBWK-076-305/RL/R/11 z dnia 22.11.2011 roku.

VI.

ZALECENIA MAJĄCE NA CELU UNIKNIĘCIE TAKICH WYPADKÓW W PRZYSZŁOŚCI LUB OGRANICZENIE ICH SKUTKÓW.

PKBWK rekomenduje wdrożenie następujących działań:

PKP PLK S.A. w ramach działalności BHP:

W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem spółka PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. podejmie następujące działania:

W ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem przewoźnik Przewozy Regionalne Sp. z o.o. zapewni:

podejmie działania w zakresie zabudowy kamer czołowych w pojazdach kolejowych zgodnie z wydanym przez Prezesa UTK poleceniem nr DBK-550/R-03/KB/12 z dnia 30.05.2012 r, skierowanym do przewoźników kolejowych o obowiązku zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji, zgodnie z rekomendacją PKBWK - Nr PKBWK-076-305/RL/R/11 z dnia 22.11.2011 roku.

Zgodnie z art. 28l ust. 8 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2117, z późn. zm.), powyższe zalecenia są kierowane do Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego, który sprawuje ustawowy nadzór nad zarządcami infrastruktury i przewoźnikami.

Załącznik

Wykaz podmiotów występujących w treści Raportu Nr PKBWK/01/2018

Lp.	Symbol (skrót)	Objaśnienie
1	2	3
1.	ERA / EUAR	Europejska Agencja Kolejowa / Agencja Kolejowa Unii Europejskiej
2.	MIB/MI	Ministerstwo Infrastruktury i Budownictwa / Ministerstwo Infrastruktury
3.	UTK	Urząd Transportu Kolejowego
4.	PKBWK	Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych
5.	ZNTK	Zakład Naprawcze Taboru Kolejowego
6.	IZ	PKP PLK S.A. - Zakład Linii Kolejowych
7.	IZES	PKP PLK S.A. - Dział Eksploatacji Zakładu Linii Kolejowych
8.	IZATA	PKP PLK S.A. - Dział Automatyki Zakładu Linii Kolejowych
9.	ISE	PKP PLK S.A. - Naczelnik Sekcji Eksploatacji Zakładu Linii Kolejowych
10.	IZKR	PKP PLK S.A. - Kontroler ds. ruchowych Zakładu Linii Kolejowych
11.	ISEDR	PKP PLK S.A. - Dyżurny ruchu posterunku zapowiadawczego
12.	podg. "Uh"	PKP PLK S.A. - posterunek ruchu odgałęźny Uherka
13.	RS	PKP PLK S.A. - stacja kolejowa
14	PRST	Sekcja Utrzymania Taboru

1 Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. poz. 101 i 176).

Akcja ratownicza:	rozpoczęta dnia	04.04.2017 r.	godzina	17:35
Akcja ratownicza:	zakończona dnia	04.04.2017 r	godzina	23:30

Pora dnia	popołudnie, godz. 17³⁴
Zachmurzenie	małe
Opady	brak
Temperatura	+ 15°C
Widoczność	dobra
Słyszalność	dobra
Inne zjawiska	brak

Ogłoszenie Raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/01/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku kolejowego.

Dz.Urz.MI.2018.14

OBWIESZCZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1 z dnia 11 maja 2018 r. w sprawie ogłoszenia Raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/01/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku kolejowego

ZAŁĄCZNIK

I. PODSUMOWANIE POSTĘPOWANIA

1. Decyzja o wszczęciu postępowania w sprawie wypadku, skład zespołu badawczego i opis przebiegu postępowania.

2. Krótki opis zdarzenia, miejsca i czasu poważnego wypadku oraz jego skutki.

3. Opis bezpośredniej przyczyny, przyczyn pośrednich, systemowych i pierwotnych poważnego wypadku ustalonych w postępowaniu.

4. Kategoria zdarzenia określona w oparciu o ustalenia zespołu badawczego

5. Wskazanie czynników mających wpływ na zaistnienie poważnego wypadku.

6. Główne zalecenia i adresaci tych zaleceń.

6.1. Zalecenia komisji kolejowej.

6.2. Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

II. FAKTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE WYPADKIEM

II. 1) Określenie poważnego wypadku:

II. 1) a) data, dokładny czas i miejsce poważnego wypadku (stacja, linia, kilometraż szlak),

II. 1) b) opis poważnego wypadku,

II. 1) c) wskazanie personelu kolejowego, wykonawców biorących udział w wypadku oraz innych stron i świadków,

II. 1) d) Określenie pociągów i ich składów, przewożonego ładunku (ze szczególnym uwzględnieniem towarów niebezpiecznych), pojazdów kolejowych, ich serii i numerów identyfikacyjnych, biorących udział w poważnym wypadku, wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania

II. 1) e) Opis infrastruktury kolejowej i systemu sygnalizacji w miejscu poważnego wypadku - typy torów, rozjazdów, urządzeń s.r.k., sygnalizacji, SHP itp. wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania

II.1) f) Stosowane na miejscu poważnego wypadku środki łączności radiowej i telefonicznej.

II.1) g) Prace wykonywane w miejscu poważnego wypadku albo w jego sąsiedztwie.

II.1) h). Uruchomienie procedur powypadkowych i ich kolejne etapy realizacji.

II.1) i) Opis działań ratowniczych wykonywanych przez wyspecjalizowane jednostki ratownictwa kolejowego i służb ustawowo powołane do niesienia pomocy oraz zespoły ratownictwa medycznego, kolejne etapy akcji ratowniczej ,

II.2) Ofiary śmiertelne, ranni i straty.

II.2) a) Poszkodowani w poważnym wypadku pasażerowie i osoby trzecie, personel kolejowy łącznie z podwykonawcami.

II.2) b) Straty powstałe w ładunku, bagażach pasażerów oraz innej własności.

II.2) c) Zniszczenia lub uszkodzenia w pojazdach kolejowych, infrastrukturze kolejowej, środowisku itp.

II.3) Warunki zewnętrzne:

II.3) a) Warunki pogodowe (np. temperatura powietrza, deszcz, śnieg, oblodzenie, mgła, burza, wichura itp.), dane topograficzne (np. wzniesienie, nasyp, przekop, tunel, most, wiadukt itp.),

II.3) b) Inne warunki zewnętrzne mogące mieć wpływ na powstanie poważnego wypadku (np. szkody spowodowane ruchem zakładu górniczego, powódź itp.)

III. OPIS ZAPISÓW, BADAŃ I WYSŁUCHAŃ.

III.1. Opis systemu zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego w odniesieniu do rodzaju poważnego wypadku.

III.1.1) Organizacja oraz sposób wydawania i wykonywania poleceń.

III.1.2) Wymagania wobec personelu kolejowego i ich egzekwowanie (czas pracy, kwalifikacje zawodowe, wymogi zdrowotne itp.)

III.1.3) Procedury wewnętrznych systemu zarządzania bezpieczeństwem, w tym w szczególności związek z przyczynami poważnego wypadku, kontroli doraźnej i okresowych oraz ich wyników kontroli doraźnych i okresowych oraz ich wyniki.

III.1.4) Obowiązki dotyczące współdziałania pomiędzy różnymi organizacjami uczestniczącymi w poważnym wypadku.

III.2. Zasady i uregulowania dotyczące poważnego wypadku.

III.2.1). Przepisy i regulacje wspólnotowe oraz krajowe

III.2.2) Przepisy wewnętrzne podmiotów uczestniczących w wypadku lub incydencie (zarządców infrastruktury, przewoźników kolejowych, użytkowników bocznic kolejowych, wykonawców), których personel, pojazdy kolejowe lub infrastruktura miały wpływ na zaistnienie zdarzenia.

III.3. Podsumowanie wysłuchań.

II 1.3.1) Wysłuchania pracowników kolejowych oraz pracowników podwykonawców.

III.3.2) Wysłuchania innych świadków.

III.4. Funkcjonowanie budowli i urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego oraz pojazdów kolejowych, w tym:

III.4.1) systemu sygnalizacji, sterowania ruchem i zabezpieczeń łącznie z zapisem z automatycznych rejestratorów danych;

III.4.2) infrastruktury kolejowej;

III.4.3) sprzętu łączności:

III.4.4) Funkcjonowanie pojazdów kolejowych łącznie z analizą zapisów z pokładowych rejestratorów danych.

III.4. 4) Funkcjonowanie pojazdu samochodowego.

III.5 Dokumantacja prowadzenia ruchu kolejowego

III.5.1) Środki podjęte przez personel kolejowy dla kontroli ruchu i sygnalizacji

II.5.2) Wymiana komunikatów ustnych w związku z poważnym wypadkiem łącznie z dokumentacją z rejestrów.

III.5.3) Środki podjęte przez personel kolejowy dla kontroli ruchu i sygnalizacji

III.6. Organizacja pracy w miejscu i czasie poważnego wypadku.

III.6.1) Czas pracy personelu biorącego udział w wypadku.

III.6.2) Stan psychofizyczny personelu kolejowego mającego wpływ na zaistnienie wypadku.

III.6.3). Warunki środowiskowe i ergonomiczne stanowisk pracy personelu kolejowego mające wpływ na zaistnienie wypadku.

IV. ANALIZA I WNIOSKI.

IV.1. Odniesienie do wcześniejszych wypadków zaistniałych w podobnych okolicznościach.

IV.2. Opis sekwencji zdarzeń pozostających w związku z badanym poważnym wypadkiem.

IV.3. Ustalenie dotyczące poważnego wypadku w oparciu o zaistniałe fakty.

IV.4. Analiza faktów dla ustalenia wniosków odnośnie do przyczyn poważnego wypadku i działania wyspecjalizowanych jednostek ratownictwa kolejowego, służb ustawowo powołanych do niesienia pomocy oraz ratownictwa medycznego służb ratowniczych.

IV.5.1. Przyczyna bezpośrednia:

IV.5.2. Przyczyna pierwotna:

IV.5.3. Przyczyny pośrednie:

IV.5.4. Przyczyny systemowe:

IV.6. Wskazanie innych nieprawidłowości ujawnionych w trakcie postępowania, ale nie mających znaczenia dla wniosków w sprawie poważnego wypadku.

V. OPIS ŚRODKÓW ZAPOBIEGAWCZYCH

VI. ZALECENIA MAJĄCE NA CELU UNIKNIĘCIE TAKICH WYPADKÓW W PRZYSZŁOŚCI LUB OGRANICZENIE ICH SKUTKÓW.

Załącznik Wykaz podmiotów występujących w treści Raportu Nr PKBWK/01/2018

OBWIESZCZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY 1

z dnia 11 maja 2018 r.

w sprawie ogłoszenia Raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr PKBWK/01/2018 z postępowania w sprawie poważnego wypadku kolejowego

I.

PODSUMOWANIE POSTĘPOWANIA

1.

Decyzja o wszczęciu postępowania w sprawie wypadku, skład zespołu badawczego i opis przebiegu postępowania.

2.

Krótki opis zdarzenia, miejsca i czasu poważnego wypadku oraz jego skutki.

3.

Opis bezpośredniej przyczyny, przyczyn pośrednich, systemowych i pierwotnych poważnego wypadku ustalonych w postępowaniu.

4.

Kategoria zdarzenia określona w oparciu o ustalenia zespołu badawczego

5.

Wskazanie czynników mających wpływ na zaistnienie poważnego wypadku.

6.

Główne zalecenia i adresaci tych zaleceń.

6.1.

Zalecenia komisji kolejowej.

6.2.

Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

II.

FAKTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE WYPADKIEM

III.

OPIS ZAPISÓW, BADAŃ I WYSŁUCHAŃ.

IV.

ANALIZA I WNIOSKI.

V.

OPIS ŚRODKÓW ZAPOBIEGAWCZYCH

VI.

ZALECENIA MAJĄCE NA CELU UNIKNIĘCIE TAKICH WYPADKÓW W PRZYSZŁOŚCI LUB OGRANICZENIE ICH SKUTKÓW.

Załącznik

Wykaz podmiotów występujących w treści Raportu Nr PKBWK/01/2018