Klasyfikacja grup przyczynowych zdarzeń lotniczych.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2005.2.8

Akt utracił moc

Wersja od: 22 lutego 2005 r.

ZARZĄDZENIE Nr 3

PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 22 lutego 2005 r.

w sprawie klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych

Na podstawie art. 21 ust 2 pkt 16 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. Nr 130, poz. 1112, z 2003 r. Nr 210, poz. 2036 oraz z 2004 r. Nr 54, poz. 535, Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1002, Nr 172, poz. 1805, Nr 173, poz. 1808, Nr 273, poz. 2703 i Nr 278, poz. 2755) zarządza się, co następuje:

§ 1. Wprowadza się do stosowania klasyfikacje grup przyczynowych zdarzeń lotniczych, stanowiące załącznik do zarządzenia.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZAŁĄCZNIK

GRUPY PRZYCZYNOWE ZDARZEŃ LOTNICZYCH

Czynnik ludzki (H)

Grupy przyczynowe w kategorii "Czynnik ludzki" odnoszą się tylko do personelu latającego, jednak aspekty działania czynnika ludzkiego znajdują swoje odniesienie w obszarach technicznych, środowiskowych i organizacyjnych.

Np. czynnik H2 może być konsekwencją braków w szkoleniu (02) lub standardów, kontroli i audytów (03). Podobnie H5 może być konsekwencją braków w zarządzaniu bezpieczeństwem (01) lub standardów, kontroli i audytów (03).

Kod grupy przyczynowej	Grupa przyczynowa	Opis przykładowych zdarzeń
H1	Postępowanie umyślne	Zamierzone odstąpienie od procedur operacyjnych i/lub przepisów, np. postępowanie załogi/pilota/skoczka z pamięci, a nie według pisemnych instrukcji lub umyślne lekceważenie operacyjnych ograniczeń albo instrukcji i podręczników.
H2	Braki kwalifikacji	Błędne działanie wynikające z braku wiedzy lub umiejętności, połączone z brakiem doświadczenia lub wyszkolenia, np. niewłaściwe utrzymanie parametrów podczas podejścia do lądowania lub nieumiejętność wykorzystania komputera pokładowego.
H3	Błędy operacyjne	Działanie załogi/pilota/skoczka zagrażające bezpieczeństwu lotu, np. nie stosowanie się załogi/pilota/skoczka do ustalonych znanych procedur lub nieefektywne wykorzystanie czasu do podjęcia/zmiany decyzji. Podjęcie decyzji o lądowaniu lub starcie, w przypadku posiadania informacji, że na ścieżce lądowania lub po starcie występują niebezpieczne zjawiska pogody.
H4	Błędy w komunikowaniu	Nieodpowiednie komunikowanie się, błędna interpretacja lub niemożność właściwego porozumiewania się w załodze lub załogi z odbiorcami zewnętrznymi, np. ATC. Niewłaściwe zrozumienie otrzymanego zezwolenia, błędne przekazanie istotnej informacji dotyczącej wykonywanego lotu/skoku.
H5	Błędy proceduralne	Niezamierzone odstąpienie od przestrzegania procedur lub przepisów. Intencja działania prawidłowa lecz wykonanie błędne, np. sytuacja, w której załoga zapomina lub pomija istotne czynności, załoga/pilot/skoczek wprowadza niewłaściwą wysokość do komputera pokładowego/innych urządzeń kontroli lub wybiera niewłaściwą wysokość w module kontroli.
H6	Niezdolność	Członkowie (członek) załogi/pilot/skoczek nie są zdolni do wykonywania czynności z powodu fizycznej lub psychofizycznej niedyspozycji.

Czynnik techniczny (T)

Grupy przyczynowe w kategorii "Techniczne" odnoszą się szczególnie do systemów i komponentów konkretnego statku powietrznego w zakresie jego zdatności i sprawności.

T1	Poważna awaria silnika, pożar silnika, uszkodzenia powłoki balonu, czaszy lub uprzęży spadochronu	Awaria niemożliwa do opanowania podczas lotu/skoku.
T2	Uszkodzenie silnika, niesprawność, sygnalizacja pożaru, uszkodzenie balonu, uszkodzenie czaszy lub uprzęży spadochronu	Przegrzanie silnika, uszkodzenie śmigła, uszkodzenie balonu, spadochronu - możliwe do opanowania.
T3	Podwozie i ogumienie	Uszkodzenie podczas postoju, kołowania, startu lub lądowania.
T4	Układy sterowania	Uszkodzenie w czasie sterowania samolotem/pilotowania statku powietrznego.
T5	Uszkodzenie konstrukcji	Uszkodzenie wskutek flatteru, przekroczenia dopuszczalnego ciężaru, działania korozji/zmęczenia materiału, oderwania się silnika lub istotnych elementów konstrukcji.
T6	Pożar, dym (w kabinie załogi, w kabinie pasażerskiej, w ładowni)	Pożar po katastrofie, pożar systemów, pożar z innych powodów.
T7	Obsługa techniczna przez użytkownika lub warsztatowa (łącznie z błędem ludzkim)	Nieoryginalne części zamienne, uszkodzenie w trakcie obsługi technicznej, błąd podczas przegląd/układania, niewłaściwa rejestracja obsługi.
T8	Osprzęt i urządzenia radiowe (awionika)	Uszkodzenia w systemach informacji i komunikowania się.
T9	Błędy konstrukcyjne, produkcyjne	Błędy projektowe, defekty produkcyjne, nieuprawnione modyfikacje.
T10	Inne	Działanie, np. niemożność utrzymania prędkości, wysokości.
T11	Uszkodzenie systemów	Awaria systemu przekazywania danych na pokład statku powietrznego, awaria EFIS, awaria wyposażenia nawigacyjnego, awaria systemu hydraulicznego bez wskazań na wskaźnikach kontroli lotu.
T12	Układy automatyczne (lotu, lądowania)	Wyłączenie się autopilota lub innych urządzeń.

Czynnik środowiskowy (E)

Grupy przyczynowe w kategorii "Czynnik środowiskowy" odnoszą się do świata fizycznego, w którym statek powietrzny wykonuje lot oraz urządzeń infrastrukturalnych niezbędnych do zapewnienia bezpieczeństwa lotu.

E1	Meteorologiczne	Uskok wiatru, prąd strumieniowy, turbulencja, oblodzenie, ślad turbulentny, popiół wulkaniczny, burza piaskowa, błyskawice, opady atmosferyczne, słaba widzialność, zły stan drogi startowej/miejsca przyziemienia.
E2	Służby ruchu lotniczego, łączność radiowa, zakłócenia ruchu lotniczego	Niewłaściwe, nieadekwatne lub wprowadzające w błąd instrukcje lub rady. Niezrozumienie, nieodebranie informacji, nie zapewnienie właściwej separacji w powietrzu i na ziemi.
E3	Załoga naziemna, pokładowa, pasażerowie	Niewłaściwie zachowujący się pasażerowie, zbyt późne zauważenie i ominięcie przeszkody przez załogę obsługi naziemnej, niewłaściwe działanie załogi pokładowej, uszkodzenia powstałe na ziemi.
E4	Ptaki, zwierzęta, inne obiekty	Uszkodzenia spowodowane zderzeniami z ptakami, zwierzętami i innymi obiektami.
E5	Urządzenia lotniskowe	Niewłaściwa działalność służb lotniskowych (np. ratowniczych), nieutrzymanie właściwego stanu drogi startowej, oznakowania lub informacji.
E6	Obsługa naziemna (procedury, szkolenie)	Niewłaściwe procedury podczas wypychania, holowania, odladzania, sygnalizacji, błędy podczas załadunku.
E7	Pomoce nawigacyjne	Niewłaściwe działanie naziemnych środków nawigacyjnych, ich brak lub niemożność wykorzystania.
E8	Ładunki niebezpieczne	Przewóz artykułów lub substancji mogących stanowić lub stwarzających znaczne zagrożenie zdrowia lub bezpieczeństwa w trakcie transportu lotniczego.
E9	Ochrona (zabezpieczenie przewozów)	Niewłaściwe środki ochrony. Nie stosowanie się do procedur ochrony.
E10	Inne	Brak oczywistych powodów do zakwalifikowania danego zdarzenia do przyczyn ustalonych w kategorii "Czynnik środowiskowy".
E11	Nadzór nad stosowaniem przepisów	Niedopełnienie obowiązku powiadomienia władzy o przeoczeniu przepisów lub ich braku.

Czynnik organizacyjny (O)

Grupy przyczynowe w kategorii "Czynnik organizacyjny" odnoszą się do systemu zarządzania bezpieczeństwem lotów w środowisku pracy jednostki organizacyjnej lotnictwa.

O1	Zarządzanie bezpieczeństwem	Niewłaściwy lub brak: system zbierania i analizy danych dotyczących bezpieczeństwa, dobrowolny poufny system składania raportów o zdarzeniach, wymiany i rozpowszechniania informacji dotyczących bezpieczeństwa oraz metod korzystania z doświadczeń innych jednostek organizacyjnych lotnictwa.
O2	Szkolenie	Pominięte lub niewłaściwe szkolenie, niedostateczna znajomość języka, niskie kwalifikacje i niewystarczające doświadczenie załogi/pilota/skoczka, potrzeby operacyjne (nadmiar zadań) wymuszające ograniczenia w szkoleniu, niewłaściwa ocena poziomu wyszkolenia, niewłaściwe środki szkoleniowe tj. podręczniki, pomoce naukowe oraz urządzenia treningowe.
O3	Standardy, kontrole i audyty	Nieadekwatne, niepoprawne, niejasne lub brak instrukcji i podręczników. Niewłaściwe: polityka w odniesieniu do zagadnień bezpieczeństwa, wewnętrzne regulaminy. Brak kontroli i oceny zagrożeń i/lub zgodności z zapisami instrukcji i podręczników oraz z przepisami.
O4	Porozumiewanie wewnętrzne	Brak, nieużywanie lub niewłaściwe funkcjonowanie ustanowionych kanałów/zasad komunikacji wewnętrznej. Niezbędna informacja nie jest przekazywana, jest źle interpretowana lub jest dostarczona zbyt późno.
O5	Technologia i wyposażenie	Dostępne wyposażenie dot. bezpieczeństwa (np. EGPWS, TCAS/ACAS) nie jest wprowadzone.
O6	Planowanie operacyjne	Niewłaściwe planowanie dla załóg i personelu, nieprzestrzegane ograniczenia czasowe pełnienia obowiązków i lotów, sprawy zdrowotne i socjalne.
O7	Zmiany zarządzania	Nieprawidłowa kontrola zmian, zaniechanie zajęcia się potrzebami operacyjnymi wynikającymi z planów wzrostu lub prognoz, zaniechanie - w ocenie integracji lub monitorowania - zmian do ustanowionych praktyk i procedur organizacyjnych. Konsekwencje fuzji organizacyjnych.
O8	Systemy selekcji	Nieadekwatne lub brak standardów selekcyjnych.
O9	Środowisko zarządzania (kierownicze)	Działania kierownictwa odnoszące się do obsługi, bezpieczeństwa w kabinach, załadunku, itp
O10	Inne

Nieustalone (N)

Podane dane są niewystarczające do zakwalifikowania zdarzenia do jakiejkolwiek grupy przyczynowej.