Czynności sprawdzające.

Dzienniki resortowe

NFZ.2023.15

Akt obowiązujący

Wersja od: 5 stycznia 2024 r.

ZARZĄDZENIE Nr 15/2023/DK

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 26 stycznia 2023 r.

w sprawie czynności sprawdzających

Na podstawie art. 102 ust. 1 i ust. 5 pkt 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2561, 2674 i 2770) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1.

Przepisy ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) sposób i tryb przygotowywania oraz przeprowadzania czynności sprawdzających, o których mowa w art. 61 w ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz stosowania sankcji, w zakresie wskazanym w art. 61x ustawy o świadczeniach;

2) sposób dokumentowania czynności sprawdzających oraz poczynionych w ich wyniku ustaleń stanu faktycznego, a także wzory dokumentów;

3) zadania jednostek organizacyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "NFZ", w zakresie przeprowadzanych czynności sprawdzających.

§ 2. Ilekroć w zarządzeniu jest mowa o:

1) czynnościach sprawdzających - należy przez to rozumieć czynności, o których mowa w art. 61 w ust. 1 ustawy o świadczeniach;

2) jednostce organizacyjnej NFZ - należy przez to rozumieć Centralę NFZ lub oddział wojewódzki NFZ;

3) komórce koordynującej - należy przez to rozumieć komórkę organizacyjną w jednostce organizacyjnej NFZ, wyznaczoną przez Prezesa NFZ jako odpowiedzialną za przygotowanie, organizację i koordynację przebiegu czynności sprawdzających oraz opracowanie projektu informacji o wynikach tych czynności;

4) kontroli doraźnej - należy przez to rozumieć kontrolę, o której mowa w § 2 pkt 8 zarządzenia, o którym mowa w pkt 12;

5) 1  komórce organizacyjnej NFZ - należy przez to rozumieć wyodrębnioną w strukturze jednostki organizacyjnej NFZ komórkę, o której mowa w § 4 ust. 1 i § 6 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2014 r. w sprawie nadania statutu Narodowemu Funduszowi Zdrowia (Dz. U. z 2023 r. poz. 349 i 1736), a w przypadku czynności sprawdzających realizowanych przez Departament Kontroli również § 7 ust. 1 tego załącznika;

6) koordynowanych czynnościach sprawdzających - należy przez to rozumieć czynności sprawdzające przeprowadzane przez dwie lub więcej jednostek organizacyjnych NFZ albo dwie lub więcej komórek organizacyjnych Centrali NFZ;

7) nieprawidłowości - należy przez to rozumieć działanie lub zaniechanie związane z realizacją umowy lub realizacją uprawnień i obowiązków wynikających z przepisów prawa, które należy uznać za nielegalne, nierzetelne lub niecelowe zgodnie z kryteriami oceny określonymi w załączniku nr 14 lub załączniku nr 15 do zarządzenia, o którym mowa w pkt 12;

8) OW NFZ - należy przez to rozumieć oddział wojewódzki NFZ;

9) OWU - należy przez to rozumieć ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;

10) OWU dla aptek - należy przez to rozumieć ogólne warunki umów na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę określone w przepisach wydanych na podstawie art. 41 ust. 8 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2555 i 2674), zwanej dalej "ustawą o refundacji";

11) pracowniku - należy przez to rozumieć osobę zatrudnioną w jednostce organizacyjnej NFZ, wyznaczoną do przygotowania i przeprowadzenia czynności sprawdzających, posiadającą odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie zawodowe;

12) zarządzeniu w sprawie kontroli - należy przez to rozumieć zarządzenie Nr 60/2022/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2022 r. w sprawie kontroli prowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Rozdział  2.

Przygotowanie i przeprowadzanie czynności sprawdzających

§  3. 

1. Jednostka organizacyjna NFZ może przeprowadzić czynności sprawdzające, w szczególności, gdy wątpliwości dotyczące prawidłowości postępowania, o którym mowa w art. 61 w ust. 1 ustawy o świadczeniach, wynikają:

1) z przeprowadzonego monitorowania realizacji umów, o których mowa w art. 61a ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach;

2) z weryfikacji bieżącej i wstecznej, przeprowadzanej zgodnie z regułami walidacji i weryfikacji;

3) z kierunkowych analiz danych statystycznych z zakresu świadczeń lub recept;

4) ze zgłoszeń przekazywanych przez świadczeniobiorców za pośrednictwem dedykowanych serwisów informatycznych lub przez inne źródła komunikacji;

5) z informacji uzyskanych w trybie art. 192a ustawy o świadczeniach.

2. Prezes NFZ może zarządzić przeprowadzenie koordynowanych czynności sprawdzających oraz wyznaczyć komórkę koordynującą, jeżeli na podstawie analizy danych lub informacji, o których mowa w ust. 1, zostaną stwierdzone wątpliwości dotyczące prawidłowości postępowania tego rodzaju, iż przeprowadzenie czynności wymagać będzie udziału dwóch lub więcej jednostek organizacyjnych NFZ albo dwóch lub więcej komórek organizacyjnych Centrali NFZ.

3. W przypadkach, o których mowa w ust. 2, kierownik komórki koordynującej wyznacza koordynatora spośród pracowników tej komórki.

§  4. 

1. Rozpoczęcie czynności sprawdzających następuje, odpowiednio, na podstawie:

1) pisemnego polecenia Prezesa NFZ, zawierającego wskazanie jednostki organizacyjnej NFZ lub komórki organizacyjnej Centrali NFZ do przeprowadzenia tych czynności albo komórki koordynującej;

2) pisemnego polecenia dyrektora OW NFZ, zawierającego wskazanie komórki organizacyjnej OW NFZ do przeprowadzenia tych czynności;

3) wniosku kierownika komórki organizacyjnej NFZ w ramach realizowanych zadań, po uzyskaniu pisemnej akceptacji kierownika jednostki organizacyjnej NFZ, w strukturze której działa. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do zarządzenia.

2. W przypadku komórek organizacyjnych Centrali NFZ wniosek, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, jest składany za pośrednictwem dyrektora Departamentu Kontroli. Przepisy § 5 ust. 2 pkt 2 oraz ust. 3-7 stosuje się odpowiednio.

§  5. 

1. Dyrektor OW NFZ przekazuje do Prezesa NFZ, za pośrednictwem dyrektora Departamentu Kontroli, informację o zamiarze rozpoczęcia czynności sprawdzających ze wskazaniem planowanej daty ich rozpoczęcia.

2. Informację, o której mowa w ust. 1:

1) sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 2 do zarządzenia;

2) przekazuje się nie później niż na 30 dni przed planowanym rozpoczęciem czynności sprawdzających.

3. Prezes NFZ weryfikuje treść informacji, o której mowa w ust. 1, w zakresie zasadności przeprowadzenia czynności sprawdzających.

3a. 2  W przypadku, gdy w wyniku weryfikacji, o której mowa w ust. 3, Prezes NFZ stwierdzi braki w informacji, o której mowa w ust. 1, lub wystąpią wątpliwości w zakresie zasadności przeprowadzenia czynności sprawdzających, zwraca dyrektorowi OW NFZ informację do uzupełnienia w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania wezwania.

3b. 3  W przypadku o którym mowa w ust. 3a, termin rozpoczęcia czynności sprawdzających może zostać przesunięty o czas niezbędny do uzupełnienia informacji i dokonania ponownej jej weryfikacji, nie dłużej niż o 15 dni roboczych. W takim przypadku terminy wskazane w ust. 4-6 stosuje się odpowiednio.

3c. 4  Informację, o której mowa w ust. 1, pozostawia się bez rozpoznania w przypadku nieusunięcia braków w informacji lub uzupełnienia jej po terminie, o którym mowa w ust. 3a.

4. 5  W przypadku, gdy w wyniku weryfikacji, o której mowa w ust. 3 i 3b, Prezes NFZ uzna, że przeprowadzenie czynności sprawdzających jest:

1) zasadne, podejmuje decyzję o akceptacji informacji, o której mowa w ust. 1;

2) niezasadne, w szczególności w przypadku uzasadniającym wszczęcie kontroli, podejmuje decyzję o braku akceptacji informacji, o której mowa w ust. 1

- oraz informuje dyrektora OW NFZ o wyniku weryfikacji nie później niż na 7 dni przed planowanym rozpoczęciem czynności sprawdzających.

5. Jeżeli w wyniku weryfikacji, o której mowa w ust. 3, Prezes NFZ uzna, że istnieje potrzeba wprowadzenia zmian w zakresie planowanych do przeprowadzenia czynności sprawdzających, podejmuje decyzję o akceptacji informacji, o której mowa w ust. 1, pod warunkiem wprowadzenia tych zmian przez dyrektora OW NFZ. O wyniku weryfikacji wraz ze wskazaniem zakresu zmian Prezes NFZ informuje dyrektora OW NFZ nie później niż na 7 dni przed planowanym rozpoczęciem czynności sprawdzających.

6. Jeżeli w wyniku weryfikacji, o której mowa w ust. 3, Prezes NFZ uzna, że czynności sprawdzające powinny zostać przeprowadzone przez inną jednostkę organizacyjną NFZ lub inną komórkę organizacyjną Centrali NFZ niż wskazana w informacji, o której mowa w ust. 1, podejmuje decyzję o braku akceptacji informacji, o której mowa w ust. 1, a następnie informuje dyrektora OW NFZ o wyniku weryfikacji nie później niż na 7 dni przed planowanym rozpoczęciem czynności sprawdzających. W takim przypadku § 4 ust. 1 pkt 1 stosuje się odpowiednio.

7. Dyrektor OW NFZ rozpoczyna czynności sprawdzające nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania decyzji Prezesa NFZ, o której mowa w ust. 4 pkt 1 albo ust. 5.

§ 6. W przypadku czynności sprawdzających przeprowadzanych przez komórki organizacyjne Centrali NFZ, Prezes NFZ informuje właściwego dyrektora OW NFZ o rozpoczęciu czynności, wskazując podmiot, w stosunku do którego są one prowadzone.

§ 7. Przygotowanie do rozpoczęcia czynności sprawdzających obejmuje w szczególności analizę danych lub informacji, o których mowa w § 3 ust. 1, w tym dotyczącą możliwości wystąpienia nieprawidłowości.

§  8. 

1. Wyznaczony do przeprowadzenia czynności sprawdzających pracownik opracowuje projekt Zawiadomienia o rozpoczęciu czynności sprawdzających zawierający wezwanie do złożenia wyjaśnień lub przekazania dokumentów niezbędnych do ustalenia stanu faktycznego w zakresie objętym czynnościami sprawdzającymi, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 3 do zarządzenia.

2. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 1, po jego podpisaniu przez kierownika jednostki organizacyjnej NFZ, która przeprowadza czynności sprawdzające albo przez osobę do tego upoważnioną, jest:

1) przesyłane podmiotowi, w stosunku do którego będą przeprowadzane czynności sprawdzające za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, albo

2) doręczane osobiście za pokwitowaniem odbioru, albo

3) przekazywane za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2020 r. poz. 344).

3. Po uzyskaniu wyjaśnień lub otrzymaniu wnioskowanych dokumentów pracownik dokonuje analizy pozyskanych informacji lub dokumentów w terminie 30 dni roboczych od dnia ich wpływu.

4. W przypadkach wymagających uzupełnienia wyjaśnień lub konieczności pozyskania dodatkowych dokumentów stosuje się odpowiednio przepisy ust. 1-3.

5. W uzasadnionych przypadkach pracownik może wnioskować do kierownika komórki organizacyjnej NFZ przeprowadzającej czynności sprawdzające o przedłużenie terminu, o którym mowa w ust. 3.

§  9. 

1. W przypadku, gdy po przeprowadzeniu czynności sprawdzających nie zachodzą przesłanki, o których mowa w art. 61x ustawy o świadczeniach, pracownik sporządza Informację o zakończeniu czynności sprawdzających zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia i przekazuje do akceptacji kierownikowi komórki organizacyjnej NFZ przeprowadzającej czynności sprawdzające.

2. Po zaakceptowaniu informacji, o której mowa w ust. 1, pracownik przygotowuje projekt pisma do podmiotu, w stosunku do którego były przeprowadzane czynności sprawdzające, o zakończeniu tych czynności, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia.

3. Pismo, o którym mowa w ust. 2, po jego podpisaniu przez kierownika jednostki organizacyjnej NFZ przeprowadzającej czynności sprawdzające albo przez osobę do tego upoważnioną, jest:

1) przesyłane podmiotowi, w stosunku do którego były przeprowadzone czynności sprawdzające listem zwykłym, albo

2) doręczane osobiście za pokwitowaniem odbioru, albo

3) przekazywane za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

§  10. 

1. W przypadku, gdy po przeprowadzeniu czynności sprawdzających zachodzą przesłanki, o których mowa w art. 61x ustawy o świadczeniach, pracownik sporządza projekt Informacji o zastosowanych sankcjach wraz z wezwaniem do zapłaty zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia, który zawiera w szczególności:

1) opis stwierdzonych nieprawidłowości oraz dowodów, na których oparto ustalenia faktyczne, wskazujące na ich powstanie; w przypadku oceny działań lub zaniechań jako niezgodnych z postanowieniami umowy lub przepisami prawa należy wskazać odpowiedni przepis aktu prawnego lub umowy, którego naruszenie stwierdzono w wyniku przeprowadzonych czynności sprawdzających;

2) w przypadku czynności sprawdzających przeprowadzonych w zakresie określonym w art. 61a ust. 1 ustawy o świadczeniach:

a) podaną kwotowo i słownie wartość wierzytelności stanowiącej skutek finansowy czynności sprawdzających, o ile został określony:

– wysokość (kwotowo i słownie) nienależnie przekazanych środków finansowych oraz termin ich zapłaty, o którym mowa w § 28 ust. 1 OWU, a także podstawę prawną ich zwrotu,

– wysokość (kwotowo i słownie) oraz termin zapłaty kary umownej, o którym mowa w § 29 ust. 4 lub w § 31 ust. 3 OWU, a także podstawę prawną jej nałożenia,

– wysokość oraz termin zapłaty odszkodowania z tytułu szkody poniesionej przez OW NFZ na skutek działania podmiotu, w stosunku do którego zostały przeprowadzone czynności sprawdzające w wysokości przekraczającej wartość nałożonej kary umownej,

b) wezwanie do złożenia dokumentów korygujących wraz z terminem ich złożenia,

c) wskazanie numeru rachunku bankowego właściwego OW NFZ, na który należy dokonać odpowiednio zapłaty środków finansowych, o których mowa w lit. a;

3) w przypadku czynności sprawdzających przeprowadzonych w zakresie określonym w art. 61a ust. 2 ustawy o świadczeniach:

a) podaną kwotowo i słownie wartość oraz termin zwrotu kwoty stanowiącej równowartość kwoty refundacji leków lub limitu finansowania wyrobów medycznych wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji lub finansowania na podstawie art. 48 ust. 7a-7c ustawy o refundacji, stanowiącej skutek finansowy czynności sprawdzających, o ile został określony,

b) wskazanie numeru rachunku bankowego właściwego OW NFZ, na który należy dokonać zapłaty środków finansowych, o których mowa w lit. a;

4) w przypadku czynności sprawdzających przeprowadzonych w zakresie określonym w art. 61a ust. 3 ustawy o świadczeniach:

a) podaną kwotowo i słownie wartość wierzytelności, stanowiącej skutek finansowy czynności sprawdzających, o ile został określony:

– wysokość (kwotowo i słownie) nienależnie przekazanej refundacji oraz termin jej zapłaty, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji,

– wysokość (kwotowo i słownie) kary umownej oraz termin jej zapłaty, o którym mowa w § 9 ust. 1 OWU dla aptek, a także podstawę prawną jej nałożenia,

b) wezwanie do złożenia dokumentów korygujących wraz z terminem ich złożenia,

c) wskazanie numeru rachunku bankowego właściwego OW NFZ, na który należy dokonać zapłaty środków finansowych, o których mowa w lit. a;

5) informację o wystąpieniu do właściwych podmiotów o nałożenie innych przewidzianych prawem sankcji, o ile jest to uzasadnione ustalonym stanem faktycznym.

2. Pracownik przygotowuje projekt Informacji o zastosowanych sankcjach wraz z wezwaniem do zapłaty, w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia analizy, o której mowa w § 8 ust. 3 lub 4.

3. Informację o zastosowanych sankcjach wraz z wezwaniem do zapłaty, o której mowa w ust. 1, podpisaną przez kierownika jednostki organizacyjnej NFZ, która przeprowadza czynności sprawdzające albo przez osobę do tego upoważnioną:

1) przesyła się do podmiotu, w stosunku do którego były przeprowadzone czynności sprawdzające, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, albo

2) doręcza osobiście za pokwitowaniem odbioru, albo

3) przekazuje za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

§  11. 

1. W przypadku, gdy stan faktyczny ustalony w wyniku podjętych czynności sprawdzających nie pozwala na wyjaśnienie wątpliwości, stanowiących przyczynę podjętych działań albo w przypadku niezłożenia wyjaśnień lub nieprzekazania dokumentów przez podmiot, w stosunku do którego prowadzone były czynności sprawdzające, wnioskuje się lub zleca przeprowadzenie kontroli doraźnej.

2. Do kontroli doraźnej, o której mowa w ust. 1, stosuje się przepisy § 5 zarządzenia w sprawie kontroli.

3. W przypadku wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie kontroli doraźnej, składanego przez podmioty, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 2 zarządzenia w sprawie kontroli, wniosek w części dotyczącej uzasadnienia przeprowadzenia kontroli powinien zawierać dodatkowo informację o zakresie przeprowadzonych czynności sprawdzających, wstępnie oszacowanych skutkach, w tym finansowych ⁶  tych czynności oraz wskazywać powody, dla których problem przedstawiony we wniosku nie może być rozstrzygnięty w sposób określony niniejszym zarządzeniem.

4. O przeprowadzenie kontroli doraźnej, o której mowa w ust. 1, nie wnioskuje się lub kontroli nie zleca się w przypadku, gdy z oszacowania skutków, o których mowa w ust. 3, czynności sprawdzających prowadzonych wobec danego podmiotu, o którym mowa w art. 61w ust. 1 ustawy o świadczeniach, wynika, że nie przekraczają one kwoty, o której mowa w art. 61u ust. 1 i 4 ustawy o świadczeniach.

5. W przypadkach, o których mowa w ust. 1 i 4, przepisy § 9 stosuje się odpowiednio.

§ 12. Jeżeli z przyczyn niezależnych od NFZ czynności sprawdzające nie mogą być zakończone w sposób określony odpowiednio w § 9-11, kierownik jednostki organizacyjnej NFZ, przeprowadzającej czynności sprawdzające, może odstąpić od ich dalszego przeprowadzania. Przepis § 9 ust. 1 stosuje się odpowiednio.

§ 13. Jeżeli zebrane w toku czynności sprawdzających materiały dowodowe potwierdzają wystąpienie okoliczności wskazujących na możliwość popełnienia przestępstwa, kierownik jednostki organizacyjnej NFZ przekazuje zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa wraz z zebranymi materiałami dowodowymi organowi właściwemu do ścigania przestępstw.

Rozdział  3.

Zadania osób wykonujących czynności sprawdzające

§ 14. Pracownik, w szczególności:

1) przeprowadza lub bierze udział w przeprowadzeniu analizy danych lub informacji, o których mowa w § 3 ust. 1;

2) dokonuje ustaleń stanu faktycznego w zakresie objętym przedmiotem czynności sprawdzających na podstawie dowodów zebranych w toku wykonywania czynności sprawdzających;

3) prowadzi akta sprawy, dokumentując w nich podjęte czynności i dokonane ustalenia;

4) odpowiednio zabezpiecza materiały zebrane w toku czynności, w tym w szczególności dokumenty zawierające dane podlegające ochronie prawnej;

5) współpracuje z koordynatorem oraz innymi osobami wyznaczonymi do udziału w czynnościach sprawdzających;

6) wykonuje czynności w zakresie niezbędnym do rozliczania skutków finansowych czynności sprawdzających oraz weryfikacji zaleceń w zakresie korekt statystycznych;

7) monitoruje realizację zastosowanych sankcji, określonych w Informacji o zastosowanych sankcjach wraz z wezwaniem do zapłaty, o której mowa w § 10;

8) sporządza projekt wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie kontroli doraźnej zgodnie z zasadami określonymi w § 5 zarządzenia w sprawie kontroli oraz z uwzględnieniem § 11 ust. 3.

§ 15. Kierownik komórki organizacyjnej NFZ, przeprowadzającej czynności sprawdzające, w szczególności:

1) wyznacza pracownika;

2) zapewnia odpowiednie przygotowanie przeprowadzenia czynności sprawdzających;

3) bierze udział w spotkaniach i naradach dotyczących przeprowadzenia czynności sprawdzających;

4) sprawuje nadzór nad przeprowadzaniem czynności sprawdzających;

5) informuje kierownika jednostki organizacyjnej NFZ o przebiegu czynności sprawdzających oraz związanych z nimi zidentyfikowanych ryzykach;

6) współpracuje z koordynatorem w zakresie realizacji czynności sprawdzających, w tym, w zakresie osiągnięcia wyznaczonych celów, prawidłowości kwalifikacji finansowych skutków czynności sprawdzających;

7) weryfikuje sporządzaną z przeprowadzanych czynności sprawdzających dokumentację, w tym jej kompletność;

8) przekazuje do właściwej komórki organizacyjnej danego OW NFZ informację o skutkach finansowych lub statystycznych wynikających z przeprowadzonych czynności, o ile zostały one określone, w zakresie niezbędnym do rozliczania skutków finansowych czynności sprawdzających oraz weryfikacji zaleceń w zakresie korekt statystycznych;

9) nadzoruje monitorowanie realizacji zastosowanych sankcji, określonych w Informacji o zastosowanych sankcjach wraz z wezwaniem do zapłaty, o której mowa w § 10.

§ 16. Koordynator, o którym mowa w § 3 ust. 3, w szczególności:

1) przeprowadza analizę danych, o których mowa w § 3 ust. 1, stanowiących podstawę do wszczęcia czynności sprawdzających, w tym analizę dotyczącą możliwości wystąpienia nieprawidłowości lub koordynuje prace związane z przeprowadzeniem tej analizy, w tym gromadzi materiały i informacje niezbędne do przygotowania i przeprowadzenia czynności sprawdzających;

2) wyznacza komórki organizacyjne NFZ do przeprowadzenia koordynowanych czynności sprawdzających;

3) monitoruje realizację czynności sprawdzających, w tym przeprowadza konsultacje i narady z komórkami organizacyjnymi prowadzącymi koordynowane czynności sprawdzające, dąży do rozwiązania zidentyfikowanych problemów merytorycznych i organizacyjnych;

4) w ramach realizacji zadania, o którym mowa w pkt 3, współpracuje z kierownikiem komórki organizacyjnej przeprowadzającej koordynowane czynności sprawdzające;

5) informuje Prezesa NFZ o przebiegu czynności sprawdzających i związanych z nimi zidentyfikowanych ryzykach;

6) konsultuje, w miarę potrzeby, projekty pism, o których mowa w § 8 ust. 1, w § 9 ust. 1 i w § 10 ust. 1, opracowanych przez komórki organizacyjne przeprowadzające koordynowane czynności sprawdzające, w szczególności w celu zapewnienia jednolitego postępowania w zakresie dokonywania ocen ustaleń faktycznych oraz stosowanych sankcji;

7) opracowuje projekt informacji o wynikach czynności sprawdzających;

8) przygotowuje rekomendacje dotyczące podjęcia działań mających na celu wprowadzenie zmian w przepisach prawa powszechnie obowiązującego lub w zarządzeniach Prezesa NFZ, jeśli jest to uzasadnione wynikami czynności sprawdzających.

§ 17. Dyrektor OW NFZ, w szczególności zapewnia:

1) realizację zadań poszczególnych komórek organizacyjnych OW NFZ w zakresie niezbędnym do rozliczania skutków finansowych czynności sprawdzających oraz weryfikacji zaleceń w zakresie korekt statystycznych;

2) rejestrację sankcji wynikających z kar umownych nałożonych na świadczeniodawców i apteki oraz kar nałożonych na osoby uprawnione w rozumieniu ustawy o refundacji w rejestrze kar, o którym mowa w § 17 pkt 4 zarządzenia w sprawie kontroli.

Rozdział  4.

Przepisy przejściowe i końcowe

§ 18. Do czynności sprawdzających wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 19. Traci moc zarządzenie nr 6/2020/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 stycznia 2020 r. w sprawie czynności sprawdzających.

§ 20. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie czynności sprawdzających

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ⁷  

Informacja o zamiarze rozpoczęcia czynności sprawdzających

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Zawiadomienie o rozpoczęciu czynności sprawdzających

grafika

** Wybrać właściwą opcję.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Informacja o zakończeniu czynności sprawdzających

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Informacja o zastosowanych sankcjach wraz z wezwaniem do zapłaty **

grafika

Załącznik

SPECYFIKACJA SKUTKÓW STATYSTYCZNYCH I FINANSOWYCH CZYNNOŚCI SPRAWDZAJĄCYCH*

grafika

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zastępuje zarządzenie Nr 6/2020/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 stycznia 2020 r. w sprawie czynności sprawdzających, które z dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia traci moc.

Zasadniczą zmianą wynikającą z niniejszego zarządzenia (w odniesieniu do zarządzenia dotychczas obowiązującego) jest wprowadzenie mechanizmu weryfikacji zasadności rozpoczęcia czynności sprawdzających przez dyrektorów OW NFZ. W tym celu dyrektor OW NFZ ma obowiązek przekazywać do Prezesa NFZ, za pośrednictwem dyrektora Departamentu Kontroli, informację o zamiarze rozpoczęcia czynności sprawdzających. Przedmiotowa informacja podlega weryfikacji m.in. w zakresie zasadności prowadzenia czynności sprawdzających oraz jednostki organizacyjnej NFZ lub komórki organizacyjnej NFZ, która ma przeprowadzić czynności sprawdzające, a także okoliczności uzasadniających wszczęcie kontroli zamiast przeprowadzenia czynności sprawdzających. Przyjęte rozwiązania są zorientowane na realizację efektu synergii pomiędzy Dyrektorami OW NFZ a Prezesem NFZ w zakresie realizacji uregulowanego w art. 61 w ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.) trybu weryfikacji prawidłowości funkcjonowania uczestników systemu ochrony zdrowia.

Pozostałe zmiany w treści zarządzenia porządkują przebieg procesu przeprowadzania czynności sprawdzających.

W wyniku ww. zmian wprowadzono nowy załącznik nr 2 stanowiący wzór informacji o zamiarze rozpoczęcia czynności sprawdzających. W pozostałych załącznikach, w stosunku do dotychczasowego ich brzmienia, wprowadzone zmiany stanowią konsekwencje zmian w treści zarządzenia, a ponadto mają charakter redakcyjny.

Zmiana zarządzenia realizuje dwa cele strategiczne Narodowego Funduszu Zdrowia:

1) cel 5 - poprawa efektywności wydatkowania środków publicznych na świadczenia opieki zdrowotnej;

2) cel 7 - usprawnienie organizacji, zapewniające skuteczną realizację zadań.

¹ § 2 pkt 5 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 186/2023/DK z dnia 21 grudnia 2023 r. (NFZ.2023.186) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 stycznia 2024 r.

² § 5 ust. 3a dodany przez § 1 pkt 2 lit. a zarządzenia nr 186/2023/DK z dnia 21 grudnia 2023 r. (NFZ.2023.186) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 stycznia 2024 r.

³ § 5 ust. 3b dodany przez § 1 pkt 2 lit. a zarządzenia nr 186/2023/DK z dnia 21 grudnia 2023 r. (NFZ.2023.186) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 stycznia 2024 r.

⁴ § 5 ust. 3c dodany przez § 1 pkt 2 lit. a zarządzenia nr 186/2023/DK z dnia 21 grudnia 2023 r. (NFZ.2023.186) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 stycznia 2024 r.

⁵ § 5 ust. 4 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. b zarządzenia nr 186/2023/DK z dnia 21 grudnia 2023 r. (NFZ.2023.186) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 stycznia 2024 r.

⁶ dotyczy skutków wymienionych w § 28 ust. 1 OWU lub § 31 ust. 1 OWU lub art. 48 ust. 7a - 7c ustawy o refundacji albo art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji.

⁷ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 186/2023/DK z dnia 21 grudnia 2023 r. (NFZ.2023.186) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 stycznia 2024 r.