Akredytacja korespondentów zagranicznych.
Dz.Urz.MSZ.2004.2.10
Akt obowiązującyZARZĄDZENIE Nr 3
MINISTRA SPRAW ZAGRANICZNYCH
z dnia 15 marca 2004 r.
w sprawie akredytacji korespondentów zagranicznych.
ZAŁĄCZNIKI
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ZAŁĄCZNIK Nr 1 6
WZÓR FORMULARZA
WZÓR FORMULARZA
Formularz należy wypełnić w języku polskim lub angielskim bądź francuskim
Fill in the form in Polish, English or French
Le formulaire doit être rempli en polonais, anglais ou français
1. Nazwisko/Surname/Nom: ..................................................................................................
Imiona/Name(s) /Prénoms: ................................................................................................
2. Data urodzenia/Date of birth/Date de naissance: .................................................................
Miejsce urodzenia/Place of birth/Lieu de naissance: ............................................................
3. Obywatelstwo/Citizenship/Nationalité: ................................................................................
Poprzednie obywatelstwo (jeśli zmienione)/Previous citizenship (if changed)/ Nationalité précédente
(s'il y a lieu) .......................................................................................................................
4. Paszport (rodzaj, seria, numer)/Passport (type and number)/Passeport (type, série, numéro) .............................................................................................................................
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Dowód osobisty (seria i numer)/ID number/Carte d'identité (série, numéro)
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5. Redakcja (agencja), którą reprezentuje/Name of media entity/Rédaction (agence) représentée: .......................................................................................................................
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6. Dokładny adres siedziby redakcji (agencji) oraz telefon, faks, e-mail/Media entity address, phone, fax, e-mail/Adresse exacte du siège de la rédaction (de l'agence), No téléphone, télécopieur, e-mail:
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7. Nazwy redakcji (agencji) korzystających z materiałów korespondenta oraz z którymi dodatkowo współpracuje/Other media entities/Nom des rédactions (des agences) utilisant votre matériel de correspondant ou avec lesquelles vous cooperérez en plus:
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8. Wykształcenie/Education/Formation:
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9. Znajomość języków/Command of foreign languages/Connaissance des langues étrangères:
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10. Przebieg pracy dziennikarskiej/Previous journalist experience/ Déroulement de la carrière de journaliste:
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11. Pseudonimy dziennikarskie dotychczas używane i te których zamierza używać w korespondencji z Polski/Journalist pseudonyms used/ Pseudonymes de journaliste utilisés et ceux dont vous vous servirez dans les correspondances de Pologne:
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12. Tytuły ważniejszych publikacji (podać tytuły, daty publikacji, środki masowego przekazu w których dokonano publikacji)/Major publications (titles, publication dates, where published)/ Principales publications (titres, dates de publication, dans quel média):
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13. Czy wykonywał wcześniej zawód dziennikarza w Polsce (podać daty, nazwę środka masowego przekazu, państwo w którym mieści się redakcja macierzysta)/Have you previously worked as journalist? (dates, media entity, country)/Avez-vous déjà exercé la profession de journaliste en Pologne (dates, nom du média, pays de la rédaction-mère):
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14. Dokładny adres biura korespondenta w Polsce, telefon, fax, e-mail/Address of residence abroad, phone, fax, email/Adresse exacte du bureau du correspondant en Pologne, téléphone, télécopieur, e-mail:
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15. Dokładny adres prywatny w Polsce, telefon fax, e-mail/ Office address in Poland, phone, fax, email/ Domicile en Pologne, téléphone, télécopieur, e-mail:
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16. Dokładny adres miejsca stałego zamieszkania za granicą, telefon, fax/Address of residence in Poland, phone, fax, email/ Adresse exacte du domicile à l'etranger, téléphone, télécopieur:
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17. Uwagi i ewentualne dodatkowe informacje/Additional comments/information/Commentaires et informations supplémentaires, s'il y a lieu:
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Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ministerstwo Spraw Zagranicznych z siedzibą przy Al. Szucha 23, 00-580 Warszawa, dla potrzeb akredytacji korespondenta zagranicznego w Polsce oraz na publikację na stronie internatowej Ministerstwa Spraw Zagranicznych: adresu oraz numerów: telefonu, faksu i adresu poczty elektronicznej biura korespondenta w Polsce - zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002 r., Dz. U. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
I hereby give consent for the office address, phone/fax numbers and email to be made available to third persons and published on the website of the Ministry of Foreign Affairs of the Republic of Poland, pursuant to the provisionsof the Personal Data Protection Act of 23 August 1997 (i.e. of 2002, O.J. No 101, p. 926 as amended).
J'accepte que mes données personnelles soient traitées par le Ministère des Affaires Etrangères, dont le siège se trouve à Al. Szucha 23, 00-580 Varsovie, pour les besoins de l'accréditation d'un correspondant étranger en Pologne et qu'elles soient publiées sur le site Web du Ministère des Affaires Etrangères: l'adresse, les numéros de téléphone, de fax et adresse e-mail du bureau du correspondant en Pologne - en conformité avec les dispositions de la loi du 29 août 1997 sur la protection des données a caractere personnel (année 2002, j. o. No 101, pos. 926 avec avenants).
Dnia/Date/Date: .................................... Podpis/Signature/Signature. .................................
ZAŁĄCZNIK Nr 2 7
WZÓR KARTY AKREDYTACYJNEJ KORESPONDENTA ZAGRANICZNEGO1)
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