Decyzja SCH/Com-ex(94)28,rev. sprawie zaświadczenia przewidzianego w art. 75 do celów przewożenia środków odurzających i substancji psychotropowych

Dzienniki UE

Dz.U.UE.L.2000.239.463

Akt obowiązujący

Wersja od: 1 lipca 2013 r.

DECYZJA KOMITETU WYKONAWCZEGO

z dnia 22 grudnia 1994 r.

sprawie zaświadczenia przewidzianego w art. 75 do celów przewożenia środków odurzających i substancji psychotropowych

(SCH/Com-ex (94) 28 rev.)

(Dz.U. UE L z dnia 22 września 2000 r.)

KOMITET WYKONAWCZY,

uwzględniając art. 132 Konwencji Wykonawczej do Układu z Schengen,

uwzględniając art. 75 wymienionej Konwencji,

PRZYJMUJE NINIEJSZĄ DECYZJĘ:

Przyjmuje się załączony do niniejszej decyzji dokument SCH/Stup (94) 21 rev. 2, określający formularz zaświadczenia uprawniającego do przewozu środków odurzających oraz substancji psychotropowych do celów leczenia medycznego.

Sporządzono w Bonn, dnia 22 grudnia 1994 r.

	Przewodniczący
	Berndt SCHMIDBAUER

SCH / Stup (94) 21 rev. 2

Formularz zaświadczenia uprawniającego do przewozu środków odurzających oraz substancji psychotropowych do celów leczenia medycznego zgodnie z art. 75 Konwencji wykonawczej

1. Zgodnie z art. 75 Konwencji wykonawczej państwa Schengen przyjęły formularz zaświadczenia określony w załączniku 1. Formularz jest stosowany jednolicie we wszystkich państwach Schengen i jest sporządzony w wersji przetłumaczonej na język urzędowy każdego z nich. Tłumaczenie na język angielski i francuski rubryk formularza zaświadczenia zamieszczono na jego odwrocie.

2. Zaświadczenie wydawane jest przez właściwe władze osobom przebywającym na terytorium danego państwa będącego członkiem Układu z Schengen, które zamierzają udać się do innego państwa Schengen w okresie, w którym zgodnie z receptą lekarską muszą zażywać środki odurzające i/lub substancje psychotropowe. Maksymalny okres ważności zaświadczenia wynosi 30 dni.

3. Zaświadczenie wystawiają lub uwierzytelniają właściwe władze, w oparciu o receptę lekarską. Dla każdego z przepisanych środków odurzających lub substancji psychotropowych wymagane jest odrębne zaświadczenie. Właściwe władze zatrzymują kopię zaświadczenia.

4. Lekarze mogą przepisywać środki odurzające na potrzeby podróży, której czas nie przekracza 30 dni. Podróż może trwać krócej niż wyżej wymieniony okres.

5. Każde Państwo Członkowskie ustanowiło placówki centralne odpowiedzialne za wyjaśnianie wszelkich powstających problemów (patrz załącznik 2). Jedynie w Belgii, Luksemburgu oraz Niderlandach placówki centralne są identyczne z właściwymi władzami dla wydawania bądź uwierzytelniania zaświadczeń.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK  I 

________________________	____________________					___________________ (1)
(Kraj)	(Miejscowość)					(Data)
A. Lekarz ordynujący:
___________________________			______________________				________________ (2)
(Nazwisko)			(Imię)				(Telefon)
______________________________________________________________________ (3)
(Adres)
W przypadku wystawienia przez lekarza:
......................		.................. (4)
(Pieczątka lekarza)		(Podpis lekarza)
B. Pacjent:
________________________________ (5)					________________________________ (6)
(Nazwisko) (Imię)					(Nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości)
________________________________ (7)					________________________________ (8)
(Miejsce urodzenia)					(Data urodzenia)
________________________________ (9)					_______________________________ (10)
(Obywatelstwo)					(Płeć)
______________________________________________________________________ (11)
(Adres)
_______________________________ (12)					_______________________________ (13)
(Liczba dni podróży)					(Okres ważności zezwolenia - maksymalnie 30 dni)
C. Lek przepisany:
_______________________________ (14)					_______________________________ (15)
(Nazwa handlowa lub receptura specjalna)					(Sposób dawkowania)
_______________________________ (16)					_______________________________ (17)
(Nazwa międzynarodowa substancji czynnej)					(Stężenie substancji czynnej)
_______________________________ (18)					_______________________________ (19)
(Sposób zażywania)					(Całkowita zawartość substancji czynnej)
_______________________________ (20)
(Okres ważności recepty - maksymalnie 30 dni)
______________________________________________________________________ (21)
(Uwagi)
D. Organ wystawiający/uwierzytelniający (niepotrzebne skreślić)
___________________________________ (22)
(Nazwisko)
..............................				...................... (23)
(Adres)				(Telefon)
_________________________________				________________________________ (24)
(Pieczęć służbowa)				(Podpis)

	Certification to carry drugs and/or psychotropic substances for the purpose of medical treatment - Article 75 of the Schengen Convention	Certificat pour le transport de stupéfiants et/ou de substances psychotropes à des fins thérapeutiques - Article 75 de la Convention d'application de l'Accord de Schengen
(1)	Country, town, date	pays, délivré à, date
A.	Prescribing doctor	Médecin prescripteur
(2)	Name, first name,	nom, prénom, téléphone
(3)	Address	adresse
(4)	Where issued by doctor:
	doctor'sstamp and signature	en cas de délivrance par un médecin: cachet, signature du médecin
B.	Patient	Patient
(5)	Name, first name	nom, prénom
(6)	No of passport or other identification document	no du passeport ou du document d'identité
(7)	Place of birth	lieu de naissance
(8)	Date of birth	date de naissance
(9)	Nationality	nationalité
(10)	Sex	sexe
(11)	Address	adresse
(12)	Duration of travel in days	durée du voyage en jours
(13)	Validity of authorisation from/to - maximum 30 days	durée de validité de l'autorisation du/au - max. 30 jours
C.	Prescribed drug	Médicament prescrit
(14)	Trade name or special preparation	nom commercial ou préparation spéciale
(15)	Dosage form	forme pharmaceutique
(16)	International name of active substance	dénomination internationale de la substance active
(17)	Concentration of active substance	concentration de la substance active
(18)	Instructions for use	mode d'emploi
(19)	Total quantity of active substance	quantité totale de la substance active
(20)	Duration of prescription in days - maximum 30 days	durée de la prescription, en jours - max. 30 jours
(21)	Remarks	remarques
D.	Issuing/accrediting authority	Autorité qui déliver/authentific
	(deleate nr applying)	(biffer ce qui ne convient pas)
(22)	Expression	désignation
(23)	Address, tel	adresse, téléphone
(24)	Authority's stamp and signature	sceau, signature de l'autorité

ZAŁĄCZNIK  II  ¹

ORGANY CENTRALNE, DO KTÓRYCH NALEŻY SIĘ ZWRÓCIĆ W RAZIE PROBLEMÓW

(art. 75 Konwencji)

BELGIA:

Ministère de la Santé publique

Inspection générale de la Pharmacie

Quartier Vésale - Cité administrative de l'Etat

B-1010 Bruxelles

Tél: [phone]

Fax: [phone]

BUŁGARIA:

Ministerstwo Zdrowia

plac Sveta Nedelia 5

Sofia 1000

Tel: + 359 2.930 11 52

Faks: + 359 2.981 18 33"

REPUBLIKA CZESKA:

Ministry of Health of the Czech Republic

Palackého náměstí 4

128 01 Praha 1

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

NIEMCY:

Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen

Pharmaziedezernat

Horionplatz 1 - Landeshaus

D-40213 Düsseldorf

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

ESTONIA:

Ministry of Social Affairs

Gonsiori 29

Tallinn 15027

Tel.: [phone]

Fax: [phone],

GRECJA:

Ministry of Health

Medicines Department

Narcotic Drugs Division

Aristotelous Street 17 Athens

tel.: [phone]

HISZPANIA:

Servicio de Restricción de Estupefacientes

Dirección Gral. de Farmacia y Productos Sanitarios

Ministerio de Sanidad y Consumo

E- Calle Principe de Vergara, 54

28006- 28006-Madrid

Chef du service: D. LUIS DOMINGUEZ ARQUES

Tel: [phone]

Fax: [phone]

FRANCJA:

Ministère de la santé

Direction Générale de la Santé

1, place de Fontenoy

-75350 Paris CEDEX 07 SP

Tel.: [phone] lub 56 43 41

Fax: [phone]

CHORWACJA:

Ministry of Health

Service for Medicinal Products and Medical Devices

Ksaver 200a

10 000 Zagreb

Tel.: + 385 14607541

Faks: + 385 14677085

WŁOCHY:

Ministero Sanità

Direzione Generale Servizio Farmaceutico

Ufficio centrale Stupefacenti

Via della Civiltà Romana 7

I-00144 Roma

Tél.: [phone]

Fax:.: [phone]

CYPR:

Ministry of Health

Pharmaceutical Services

Larnaca Avenue 7

Nicosia 1475

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

ŁOTWA:

Ministry of Welfare

Pharmacy Department

Skolas str. 21

Riga LV-1331

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

LITWA:

Ministry of Health of the Republic of Lithuania

Vilniaus St. 33

LT-2001 Vilnius

Tel.: [phone]

Fax: [phone]"

LUKSEMBURG:

Ministère de la santé

Direction de la Santé

L - 2935 Luxembourg

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

WĘGRY:

(Ministry of Health and Social and Family Affairs Department for Pharmaceuticals and Medical Devices Department for Narcotic Drugs))

Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium

Gyógyszerészeti és Orvostechnikai Főosztály

Kábítószer Osztály

Arany János utca 6-8

H-1051 Budapest

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

e-mail: [e-mail]

MALTA:

Taqsima għall-Kontroll ta' Sustanzi Narkotiċi

Diviżjoni tas-Saħħa

15 Triq il-Merkanti

Valletta

Malte

Tel.: [phone]

Fax: [phone]"

NIDERLANDY:

Hoofdinspectie voor de geneesmiddelen van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid

P.O. Box 5406

2280 HK Rijswijk

Tel.: [phone]

AUSTRIA:

Bundesministerium für Gesundheit, Sport und Konsumentenschutz

Abteilung II/C/18

Radetzkysstraße 2

A-1030 WIEN

Tel.: [phone]

fax: [phone]

POLSKA:

Główny Inspektor Farmaceutyczny

ul. Długa 38/40

00-238 Warszawa

Tel.: [phone]

Fax: [phone]"

PORTUGALIA:

Instituto nacional da Farmacia e do (INFARMED)

Parque de Saúde

Av. do Brazil, 53

P-1700 LISBOA

Fax: [phone] ^(*)

RUMUNIA

Dyrekcja Generalna ds. Leków

Ministerstwo Zdrowia

Strada Cristian Popisteanu nr. 1-3

Bukareszt Sektor 3

Tel: [phone]

Faks: +40 21.307 25 48

SŁOWENIA:

Office for Drugs of the Republic of Slovenia

Trubarjeva 3

1000 Ljubljana,

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

SŁOWACJA:

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (Ministry of Health of the Slovak Republic)

Sekcia zdravotnej starostlivosti (Section of Health Care)

Odbor organizácie, riadenia a licencií (Organisation, Management and Licensing)

Limbova 2

833 07 Bratislava

Tel.: [phone] (contact person)

[phone] (secretariat)

Fax: [phone]

_______

^(*) Podlega zatwierdzeniu przez wyższe władze.

¹ Załącznik II:

- zmieniony przez art. 20 Aktu dotyczącego warunków przystąpienia do Unii Europejskiej Republiki Czeskiej, Republiki Estońskiej, Republiki Cypryjskiej, Republiki Łotewskiej, Republiki Litewskiej, Republiki Węgierskiej, Republiki Malty, Rzeczypospolitej Polskiej, Republiki Słowenii i Republiki Słowackiej oraz dostosowań w Traktatach stanowiących podstawę Unii Europejskiej (Dz.U.UE.L.03.236.33) z dniem 1 maja 2004 r.

- zmieniony przez art. 1 ust. 2 rozporządzenia nr 1791/2006 z dnia 20 listopada 2006 r. (Dz.U.UE.L.06.363.1) zmieniającego nin. decyzję z dniem 1 stycznia 2007 r.

- zmieniony przez art. 1 ust. 2 lit. f) rozporządzenia Rady nr 517/2013 z dnia 13 maja 2013 r. (Dz.U.UE.L.13.158.1) zmieniającego nin. decyzję z dniem 1 lipca 2013 r.