Rozporządzenie wykonawcze 1329/2014 ustanawiające formularze, o których mowa w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego

Dzienniki UE

Dz.U.UE.L.2014.359.30

Akt obowiązujący
Wersja od: 17 sierpnia 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE) NR 1329/2014
z dnia 9 grudnia 2014 r.
ustanawiające formularze, o których mowa w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego

KOMISJA EUROPEJSKA,

uwzględniając Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej,

uwzględniając rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 z dnia 4 lipca 2012 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego 1 , w szczególności jego art. 46 ust. 3 lit. b), art. 59 ust. 1, art. 60 ust. 2, art. 61 ust. 2, art. 65 ust. 2 oraz art. 67 ust. 1,

a także mając na uwadze, co następuje:

(1) Aby zapewnić prawidłowe stosowanie rozporządzenia (UE) nr 650/2012, należy ustanowić szereg formularzy.

(2) Zgodnie z Protokołem nr 21 w sprawie stanowiska Zjednoczonego Królestwa i Irlandii w odniesieniu do przestrzeni wolności, bezpieczeństwa i sprawiedliwości, załączonym do Traktatu o Unii Europejskiej i do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, wspomniane państwa członkowskie nie uczestniczyły w przyjęciu rozporządzenia (UE) nr 650/2012. Zjednoczone Królestwo i Irlandia nie uczestniczą zatem w przyjęciu niniejszego rozporządzenia.

(3) Zgodnie z art. 1 i 2 Protokołu nr 22 w sprawie stanowiska Danii, załączonego do Traktatu o Unii Europejskiej i do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, Dania nie uczestniczy w przyjęciu niniejszego rozporządzenia i nie jest nim związana ani go nie stosuje.

(4) Środki przewidziane w niniejszym rozporządzeniu są zgodne z opinią Komitetu ds. dziedziczenia,

PRZYJMUJE NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE:

Artykuł  1
1. 
Formularz, który ma być stosowany w przypadku zaświadczenia dotyczącego orzeczenia w sprawach spadkowych, o którym mowa w art. 46 ust. 3 lit. b) rozporządzenia (UE) nr 650/2012, wskazano w załączniku 1 jako formularz I.
2. 
Formularz, który ma być stosowany w przypadku zaświadczenia dotyczącego dokumentu urzędowego w sprawach spadkowych, o którym mowa w art. 59 ust. 1 i art. 60 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 650/2012, wskazano w załączniku 2 jako formularz II.
3. 
Formularz, który ma być stosowany w przypadku zaświadczenia dotyczącego ugody sądowej w sprawach spadkowych, o którym mowa w art. 61 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 650/2012, wskazano w załączniku 3 jako formularz III.
4. 
Formularz, który ma być stosowany w przypadku wniosku o wydanie europejskiego poświadczenia spadkowego, o którym mowa w art. 65 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 650/2012, wskazano w załączniku 4 jako formularz IV.
5. 
Formularz, który ma być stosowany w przypadku europejskiego poświadczenia spadkowego, o którym mowa w art. 67 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 650/2012, wskazano w załączniku 5 jako formularz V.
Artykuł  2

Niniejsze rozporządzenie wchodzi w życie dnia 17 sierpnia 2015 r.

Niniejsze rozporządzenie wiąże w całości i jest bezpośrednio stosowane w państwach członkowskich zgodnie z Traktatami.
Sporządzono w Brukseli dnia 9 grudnia 2014 r.
W imieniu Komisji
Jean-Claude JUNCKER
Przewodniczący

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK  1  2

FORMULARZ I

ZAŚWIADCZENIE

dotyczące orzeczenia w sprawie spadkowej

(Art. 46 ust. 3 lit. b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego (1)

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

2. Sąd lub właściwy organ wydający zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie sądu lub organu *: ..................................................................................................................................

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa*: .........................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy*: ..............................................................................................................................................

2.3. Numer telefonu*: .........................................................................................................................................................................

2.4. Faks: ...............................................................................................................................................................................................

2.5. E-mail: ...........................................................................................................................................................................................

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić): ...............................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................

3. Sąd (2), który wydał orzeczenie (należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy jest to inny organ niż organ, o którym mowa w sekcji 2).

3.1. Nazwa i oznaczenie sądu*: .................................................................................................................................................

3.2. Adres

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa*: ....................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy*: ........................................................................................................................................

3.3. Numer telefonu*: ....................................................................................................................................................................

3.4. Faks: ..........................................................................................................................................................................................

3.5. E-mail:........................................................................................................................................................................................

4.Orzeczenie
4.1.Data (dd/mm/rrrr) wydania orzeczenia (*): .........................................................................................................
4.2.Sygnatura orzeczenia (*): ....................................................................................................................................
4.3.Strony postępowania (3)
4.3.1.Strona A
4.3.1.1.Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*): .........................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

4.3.1.2.Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego: .....................................................................
4.3.1.3.Numer identyfikacyjny (4)
4.3.1.3.1.Numer w systemie ewidencji ludności: .................................................................................................................
4.3.1.3.2.Numer ubezpieczenia społecznego: ......................................................................................................................
4.3.1.3.3.Numer w rejestrze organizacji: .............................................................................................................................
4.3.1.3.4.Inny (proszę określić): ..........................................................................................................................................
4.3.1.4.Adres
4.3.1.4.1.Ulica i numer/skrytka pocztowa: ...............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

4.3.1.4.2.Miejscowość i kod pocztowy: ....................................................................................................................................
4.3.1.4.3.Państwo
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): ...............................................................................................................................

4.3.1.5.E-mail: .......................................................................................................................................................................
4.3.1.6.Rola w postępowaniu (*)
4.3.1.6.1. wnioskodawca
4.3.1.6.2. uczestnik
4.3.1.6.3. inna (proszę określić): ...........................................................................................................................................
4.3.1.7.Status w sprawie spadkowej (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę Pól) (*)
4.3.1.7.1. spadkobierca
4.3.1.7.2. zapisobierca
4.3.1.7.3. wykonawca testamentu
4.3.1.7.4. zarządca
4.3.1.7.5. inny (proszę określić): ...........................................................................................................................................
4.3.2.Strona B
4.3.2.1.Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*): .........................................................................................

..............................................................................................................................................................................

4.3.2.2.Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego: .....................................................................
4.3.2.3.Numer identyfikacyjny (4)
4.3.2.3.1.Numer w systemie ewidencji ludności: .................................................................................................................
4.3.2.3.2.Numer ubezpieczenia społecznego: ......................................................................................................................
4.3.2.3.3.Numer w rejestrze organizacji: .............................................................................................................................
4.3.2.3.4.Inny (proszę określić): ..........................................................................................................................................
4.3.2.4.Adres
4.3.2.4.1.Ulica i numer/skrytka pocztowa: ...............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

4.3.2.4.2.Miejscowość i kod pocztowy: ....................................................................................................................................
4.3.2.4.3.Państwo
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): ...............................................................................................................................

4.3.2.5.E-mail: .......................................................................................................................................................................
4.3.2.6.Rola w postępowaniu (*)
4.3.2.6.1. wnioskodawca
4.3.2.6.2. uczestnik
4.3.2.6.3. inna (proszę określić): ..........................................................................................................................
4.3.2.7.Status w sprawie spadkowej (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę Pól) (*)
4.3.2.7.1. spadkobierca
4.3.2.7.2. zapisobierca
4.3.2.7.3. wykonawca testamentu
4.3.2.7.4. zarządca
4.3.2.7.5. inny (proszę określić): ...........................................................................................................................................
4.4.Orzeczenie wydano zaocznie (*)
4.4.1. Tak (proszę podać datę (dd/mm/rrrr) doręczenia osobie, której postępowanie dotyczy, dokumentu wszczynającego postępowanie lub dokumentu równorzędnego):
4.4.2. Nie
4.5.Czy występuje się o wpis do rejestru publicznego?
4.5.1. Tak
4.5.2. Nie
4.6.Jeżeli w pkt 4.5.1. zaznaczono pole "Tak", orzeczenie nie podlega już zwyczajnemu środkowi zaskarżenia ani żadnemu odwołaniu do sądu ostatniej instancji:
4.6.1. Tak
4.6.2. Nie
5.Wykonalność orzeczenia
5.1.Czy występuje się o wydanie zaświadczenia w celu wykonania orzeczenia w innym państwie członkowskim? (*)
5.1.1. Tak
5.1.2. Nie
5.1.3. Nie można stwierdzić
5.2.Jeżeli w pkt 5.1.1. zaznaczono pole "Tak", orzeczenie jest wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków (*)
5.2.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)): ........................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

5.2.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części orzeczenia (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

5.2.3.Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej osoby (następujących osób):
5.2.3.1. strony A
5.2.3.2. strony В
5.2.3.3. innej (proszę określić): ..........................................................................................................................................
6.Odsetki
6.1.Czy występuje się o zasądzenie odsetek? (*)
6.1.1. Tak
6.1.2. Nie
6.2.Należy wypełnić, jeżeli w pkt 6.1.1. zaznaczono pole "Tak" (*)
6.2.1.Odsetki
6.2.1.1. Nie określono w orzeczeniu
6.2.1.2. Tak, określono w orzeczeniu jak następuje:
6.2.1.2.1.Odsetki należne od: ...................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do:

....................................................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

6.2.1.2.2. Kwota ostateczna: ......
6.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek
6.2.1.2.3.1. Oprocentowanie: ...........%
6.2.1.2.3.2. Oprocentowanie: .............% powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej

krajowego banku centralnego: ......)

obowiązujące w dniu: ................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

6.2.2.Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

6.2.2.1.Odsetki należne od: ........................................ (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do: .................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)
6.2.2.2.Metoda obliczania odsetek
6.2.2.2.1. Oprocentowanie: .....%
6.2.2.2.2. Oprocentowanie: .....% powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej

krajowego banku centralnego: )

obowiązujące w dniu: (data (dd/mm/rrrr)

6.2.2.2.2.1. Pierwszy dzień odpowiedniego semestru, w którym dłużnik zalega z płatnością
6.2.2.2.2.2. Inne zdarzenie (proszę określić):
6.2.3.Kapitalizacja odsetek (proszę określić): .................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

6.2.4.Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

forint (HUF) zloty (PLN)

lej rumuński (RON) korona (SEK)

inna (proszę podać kod ISO): ...............................................................................................................................

7.Koszty lub wydatki
7.1.Strony, którym przyznano całkowitą lub częściową pomoc prawną:
7.1.1. strona A
7.1.2. strona B
7.1.3. inna strona (proszę określić): ................................................................................................................................
7.2.Strony, którym przyznano zwolnienie od kosztów i wydatków:
7.2.1. strona A
7.2.2. strona B
7.2.3. inna strona (proszę określić): ................................................................................................................................
7.3.

7.3.1.

7.3.2.

Czy występuje się o zasądzenie kosztów lub wydatków? (*)

Tak(6)

Nie

7.4.Jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole "Tak", koszty lub wydatki zasądzono od następującej strony (następujących stron), wobec której (którym) występuje się o wykonanie orzeczenia (*)
7.4.1. strony A
7.4.2. strony В
7.4.3. innej strony (proszę określić): ..............................................................................................................................
7.4.4. jeżeli koszty lub wydatki ma ponieść więcej niż jedna strona, czy można pobrać całą kwotę od dowolnej strony?
7.4.4.1. Tak
7.4.4.2. Nie
7.5.Jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole "Tak", koszty lub wydatki, w odniesieniu do których występuje się o zasądzenie, są następujące (jeżeli koszty lub wydatki można odzyskać od kilku osób, należy oddzielnie wstawić podział dla każdej z nich) (*)
7.5.1. Koszty lub wydatki zostały określone w orzeczeniu w postaci całkowitej kwoty (proszę określić kwotę): .......

.....................................................................................................................................................................................

7.5.2. Koszty lub wydatki zostały określone w orzeczeniu w postaci stosunkowej liczonej od całości kosztów (proszę określić wysokość stosunkową od kwoty całkowitej): .............%.
7.5.3. Odpowiedzialność za koszty lub wydatki została określona w orzeczeniu, a dokładne kwoty są następujące:
7.5.3.1. Opłaty sądowe: ......................................................................................................................................................
7.5.3.2. Koszty zastępstwa procesowego: ..........................................................................................................................
7.5.3.3. Koszt doręczenia dokumentów: ............................................................................................................................
7.5.3.4. Inne (proszę określić): ...........................................................................................................................................
7.5.4. Inne (proszę określić): ...........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

7.6.Należy wypełnić, jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole "Tak" (*)
7.6.1.Odsetki od kosztów lub wydatków
7.6.1.1. Nie określono w orzeczeniu
7.6.1.2. Tak, określono w orzeczeniu w jak następuje:
7.6.1.2.1.Odsetki należne od: ......................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) .................................. do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)
7.6.1.2.2. Kwota ostateczna: .................................................................................................................................................
7.6.1.2.3. Metoda obliczania odsetek
7.6.1.2.3.1. Oprocentowanie: ..........%
7.6.1.2.3.2. Oprocentowanie: ...............% powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej

krajowego banku centralnego: ............................) obowiązujące w dniu: .......................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.6.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):
.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

7.6.2.1. Odsetki należne od: ......................................................................................... (data (dd/mm/yyyy) lub zdarzenie)

do: ............................................................. (data (dd/mm/yyyy) lub zdarzenie) (5)

7.6.2.2. Metoda obliczania odsetek
7.6.2.2.1. Oprocentowanie: ..............................%
7.6.2.2.2. Oprocentowanie: ..............................% powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej

krajowego banku centralnego: ..................................)

obowiązujące w dniu: ............................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.6.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):
Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

forint (HUF) zloty (PLN)

lej rumuński (RON) korona (SEK)

inna (proszę podać kod ISO): ...............................................................................................................................

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*): ................................

Sporządzono w (*): ........................... dnia (*): ................................. (dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć sądu lub właściwego organu wydającego zaświadczenie (*):

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

______________

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Dz.U. L 201 z 27.7.2012, s. 107.

(2) Zgodnie z art. 3 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 650/2012 definicja terminu "sąd" obejmuje w określonych okolicznościach oprócz organów sądowych także inne organy oraz przedstawicieli zawodów prawniczych właściwych w sprawach spadkowych, którzy wykonują funkcje sądowe lub działają na podstawie przekazania uprawnień przez organ sądowy lub działają pod kontrolą organu sądowego. Wykaz wspomnianych innych organów i przedstawicieli zawodów prawniczych opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

(3) Jeżeli orzeczenie dotyczy większej liczby stron niż dwie, należy dołączyć dodatkową kartę.

(4) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

(5) W przypadku większej liczby okresów niż jeden należy dodać liczbę koniecznych okresów.

(6) Punkt ten obejmuje również sytuacje, w których koszty lub wydatki zasądza się w oddzielnym orzeczeniu.

ZAŁĄCZNIK  2  3

FORMULARZ II

ZAŚWIADCZENIE

dotyczące dokumentu urzędowego w sprawie spadkowej

(Art. 59 ust. 1 i art. 60 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego (1)

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): ...............................................................................................................................

2. Organ, który sporządził dokument urzędowy i który wydaje zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie organu *: ...............................................................................................................................................

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa*: ......................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy*: ...........................................................................................................................................

2.3. Numer telefonu*: ......................................................................................................................................................................

2.4. Faks: ............................................................................................................................................................................................

2.5. E-mail: .........................................................................................................................................................................................

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić): ............................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

3. Dokument urzędowy
3.1. Data (dd/mm/rrrr) sporządzenia dokumentu urzędowego (*): ......................................................................................................
3.2. Numer referencyjny dokumentu urzędowego: .................................................................................................................................
3.3. Data (dd/mm/rrrr):
3.3.1. rejestracji w rejestrze w państwie członkowskim pochodzenia LUB ........................................................................................
3.3.2. przedłożenia dokumentu urzędowego w rejestrze w państwie członkowskim pochodzenia ...............................................
(3.3.1 lub 3.3.2 należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy data ta jest inna niż data wskazana w pkt 3.1. i jeżeli datą rejestracji/przedłożenia w rejestrze określa się skutki prawne danego dokumentu)
3.3.3. Strony postępowania: ........................................................................................................................................................................
3.4. Parties to the authentic instrument (2)
3.4.1. Strona А
3.4.1.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*): .................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

3.4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego: ...............................................................................................................................................
3.4.1.3. Numer identyfikacyjny (4)
3.4.1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności: .....................................................................................................................................
3.4.1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego: ..........................................................................................................................................
3.4.1.3.3. Numer w rejestrze organizacji: ..................................................................................................................................................
3.4.1.3.4. Inny (proszę określić): .................................................................................................................................................................
3.4.1.4. Adres
3.4.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ..............................................................................................................................................
3.4.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: ....................................................................................................................................................
3.4.1.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): ...............................................................................................................................

3.4.1.5. Status strony A (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę pól)*
3.4.1.5.1. spadkobierca;
3.4.1.5.2. zapisobierca;
3.4.1.5.3. wykonawca testamentu;
3.4.1.5.4. zarządca;
3.4.1.5.5. spadkodawca;
3.4.1.5.6. inny (proszę określić): ........................................................................................................................................
3.4.2. Strona В
3.4.2.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*): ................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

3.4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce

rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego: ...............................................................................................................

3.4.2.3. Numer identyfikacyjny3
3.4.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności: ....................................................................................................................................
3.4.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego: .........................................................................................................................................
3.4.2.3.3. Numer w rejestrze organizacji: ..................................................................................................................................................
3.4.2.3.4. Inny (proszę określić): .................................................................................................................................................................
3.4.2.4. Adres
3.4.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ..............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

"3.4.2.4.2.Miejscowość i kod pocztowy: ...............................................................................................................
3.4.2.4.3.Państwo
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): ..........................................................................................................

3.4.2.5.Status strony В (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę pól) (*)
3.4.2.5.1. spadkobierca
3.4.2.5.2. zapisobierca
3.4.2.5.3. wykonawca testamentu
3.4.2.5.4. zarządca
3.4.2.5.5. spadkodawca
3.4.2.5.6. inny (proszę określić): ......................................................................................................................
4.Przyjmowanie dokumentu urzędowego (art. 59 rozporządzenia (UE) nr 650/2012)
4.1.Czy występuje się o przyjęcie dokumentu urzędowego? (*)
4.1.1. Tak
4.1.2. Nie
4.2.Autentyczność dokumentu (*należy wypełnić, jeżeli w pkt 4.1.1. zaznaczono pole "Tak")
4.2.1. Zgodnie z przepisami prawa państwa członkowskiego pochodzenia dokument urzędowy wywołuje szczególne skutki dowodowe w porównaniu z innymi dokumentami w formie pisemnej (*).
4.2.1.1.Szczególne skutki dowodowe dotyczą następujących elementów (*):
4.2.1.1.1. daty sporządzenia dokumentu urzędowego
4.2.1.1.2. miejsca sporządzenia dokumentu urzędowego
4.2.1.1.3. pochodzenia podpisów stron dokumentu urzędowego
4.2.1.1.4. treści oświadczeń stron
4.2.1.1.5. faktów, w odniesieniu do których organ stwierdza, że zostały zweryfikowane w jego obecności
4.2.1.1.6. działań, w odniesieniu do których organ stwierdza, że je przeprowadził
4.2.1.1.7. innych (proszę określić): ...................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

4.2.2.Zgodnie z przepisami prawa państwa członkowskiego pochodzenia dokument urzędowy przestaje wywoływać skutki dowodowe na podstawie (proszę zaznaczyć, jeżeli dotyczy):
4.2.2.1. orzeczenia sądowego wydanego w ramach:
4.2.2.1.1. zwykłego postępowania sądowego
4.2.2.1.2. szczególnego postępowania sądowego przewidzianego do tego celu w przepisach prawa (proszę wskazać nazwę lub odpowiednie odniesienia prawne): ..........................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................

4.2.2.2. Inne (proszę określić): ..............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

4.2.3. Zgodnie z informacjami posiadanymi przez organ autentyczność dokumentu urzędowego nie została zakwestionowana w państwie członkowskim pochodzenia (*).
4.3.Czynności prawne i stosunki prawne stwierdzone w dokumencie urzędowym (*) jeżeli w pkt 4.1.1. zaznaczono pole " Tak")
4.3.1.Zgodnie z informacjami posiadanymi przez organ dokument urzędowy (*):
4.3.1.1. nie jest kwestionowany pod względem stwierdzonych czynności prawnych lub stosunków prawnych;
4.3.1.2. jest kwestionowany pod względem stwierdzonych czynności prawnych lub stosunków prawnych w odniesieniu do określonych punktów nieobjętych niniejszym zaświadczeniem (proszę określić): ................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

4.3.2. Inne istotne informacje (proszę określić): ............................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.Inne informacje
5.1.W państwie członkowskim pochodzenia dokument urzędowy stanowi ważny dokument do celów dokonywania wpisów prawa do nieruchomości lub ruchomości do rejestrów tego państwa członkowskiego (4).
5.1.1. Tak (proszę określić): .........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.2. Nie
6.Wykonalność dokumentu urzędowego (art. 60 rozporządzenia (UE) nr 650/2012)
6.1.Czy występuje się o wykonanie dokumentu urzędowego? (*)
6.1.1. Tak
6.1.2. Nie
6.2.Jeżeli w pkt 6.1.1. zaznaczono pole "Tak", to czy dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków? (*)
6.2.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)): .................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

6.2.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części dokumentu urzędowego (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)): ..................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.3. Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej osoby (następujących osób): (*)
6.2.3.1. strony A
6.2.3.2. strony B
6.2.3.3. inna strona (proszę określić): ................................................................................................................................
7.Odsetki
7.1.Czy występuje się o zasądzenie odsetek? (*)
7.1.1. Tak
7.1.2. Nie
7.2.Należy wypełnić, jeżeli w pkt 7.1.1. zaznaczono pole "Tak" (*)
7.2.1.Odsetki
7.2.1.1. Nie określono w dokumencie urzędowym
7.2.1.2. Tak, określono w dokumencie urzędowym jak następuje
7.2.1.2.1.Odsetki należne od: .......................................................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: ................................................................................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

7.2.1.2.2. Kwota ostateczna: ....................................................................................................................................................
7.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek
7.2.1.2.3.1. Oprocentowanie: ...............%
7.2.2.Odsetki ustawowe do obliczenia (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe) ...........................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.2.2.1.Odsetki należne od: .......................................................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: ................................................................................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

7.2.2.2.Metoda obliczania odsetek
7.2.2.2.1. Oprocentowanie: ...............%
7.2.2.2.2. Oprocentowanie: ...............% powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej

krajowego banku centralnego: ............................) obowiązujące w dniu: .......................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.2.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić): .........................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.2.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

forint (HUF) zloty (PLN)

lej rumuński (RON) korona (SEK)

inna (proszę podać kod ISO): ...............................................................................................................................

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*): .................................................................

Sporządzono w (*): ........................................... dnia (*): ...................................... (dd/mm/rrrr) .........................................................

Podpis lub pieczęć organu wydającego zaświadczenie (*): ................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Dz.U. L 201 z 27.7.2012, s. 107.

(2) Jeżeli dokument urzędowy dotyczy większej liczby stron postępowania niż dwie, należy dołączyć dodatkową kartę.

(3) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

(4) Dokonywanie wpisu prawa do nieruchomości lub ruchomości do rejestru podlega przepisom prawa państwa członkowskiego, w którym prowadzony jest dany rejestr.

(5) W przypadku większej liczby okresów niż jeden należy dodać liczbę koniecznych okresów.

ZAŁĄCZNIK  3  4

FORMULARZ III

ZAŚWIADCZENIE

dotyczące ugody sądowej w sprawie spadkowej

(Art. 61 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego (1)

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): ...............................................................................................................................

2. Sąd, który zatwierdził ugodę sądową lub przed którym została ona zawarta i który wydaje

zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie sądu (2) (*): ......................................................................................................................................
2.2. Adres
2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*): ............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*): ..................................................................................................................................
2.3. Numer telefonu (*): .............................................................................................................................................................
2.4. Faks ........................................................................................................................................................................................
2.5. E-mail: ...................................................................................................................................................................................
2.6. Inne istotne informacje (proszę określić): .......................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

3. Ugoda sądowa
3.1. Data (dd/mm/rrrr) zawarcia ugody sądowej (*): ..........................................................................................................
3.2. Sygnatura ugody sądowej (*) ...........................................................................................................................................
3.3. Strony ugody sądowej (3): .................................................................................................................................................
3.3.1. Strona A
3.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*): .............................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

3.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego: ..........................................................................................
3.3.1.3.Numer identyfikacyjny (4)
3.3.1.3.1.Numer w systemie ewidencji ludności: .................................................................................................................
3.3.1.3.2.Numer ubezpieczenia społecznego: ......................................................................................................................
3.3.1.3.3.Numer w rejestrze organizacji: .............................................................................................................................
3.3.1.3.4.Inny (proszę określić): ..........................................................................................................................................
3.3.1.4.Adres
3.3.1.4.1.Ulica i numer/skrytka pocztowa: .....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

3.3.1.4.2.Miejscowość i kod pocztowy: ...............................................................................................................................
3.3.1.4.3.Państwo:
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inny (proszę podać kod ISO): .....................................................................................................................

3.3.1.5.E-mail: ........................................................................................................................................................................
3.3.1.6.Rola w postępowaniu (*)
3.3.1.6.1. wnioskodawca;
3.3.1.6.2. uczestnik;
3.3.1.6.3. inna (proszę określić): ........................................................................................................................................
3.3.1.7.Status w sprawie spadkowej (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę Pól) (*)
3.3.1.7.1. spadkobierca
3.3.1.7.2. zapisobierca
3.3.1.7.3. wykonawca testamentu
3.3.1.7.4. zarządca
3.3.1.7.5. spadkobierca
inny (proszę określić): ........................................................................................................................................
3.3.2.Strona В
3.3.2.1.Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*): ........................................................................................

......................................................................................................................................................................................

3.3.2.2.Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego: ............................................................................
3.3.2.3.Numer identyfikacyjny
3.3.2.3.1.Numer w systemie ewidencji ludności: .................................................................................................................
3.3.2.3.2.Numer ubezpieczenia społecznego: ......................................................................................................................
3.3.2.3.3.Numer w rejestrze organizacji: .............................................................................................................................
3.3.2.3.4.Inny (proszę określić): ..........................................................................................................................................
3.3.2.4.Adres
3.3.2.4.1.Ulica i numer/skrytka pocztowa: .....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

3.3.2.4.2.Miejscowość i kod pocztowy: ...............................................................................................................................
3.3.2.4.3.Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): ........................................................................................................................

3.3.2.5.E-mail: ....................................................................................................................................................................
3.3.2.6.Rola w postępowaniu (*)
3.3.2.6.1. wnioskodawca;
3.3.2.6.2. uczestnik;
3.3.2.6.3. inna (proszę określić): ........................................................................................................................................
3.3.2.7.Status w sprawie spadkowej (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę Pól) (*)
3.3.2.7.1. spadkobierca
3.3.2.7.2. zapisobierca
3.3.2.7.3. wykonawca testamentu
3.3.2.7.4. zarządca
3.3.2.7.5. spadkobierca
inny (proszę określić): ........................................................................................................................................
4.Wykonalność ugody sądowej
4.1.Czy ugoda sądowa jest wykonalna w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków? (*)
4.1.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)): .............................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

4.1.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części ugody sądowej (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)): .............................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

4.2.Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej strony (następujących stron) (*)
4.2.1. strony A
4.2.2. strony B
4.2.3. innej (proszę określić): ........................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

5.Odsetki
5.1.Czy występuje się o zasądzenie odsetek? (*)
5.1.1. Tak
5.1.2. Nie
5.2.Należy wypełnić, jeżeli w pkt 5.1.1. zaznaczono pole "Tak" (*)
5.2.1.Odsetki
5.2.1.1. Nie określono w ugodzie sądowej
5.2.1.2. Tak, określono w ugodzie sądowej jak następuje
5.2.1.2.1.Odsetki należne od: .......................................................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: ............................................................................................................. (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

5.2.1.2.2. Kwota ostateczna: ............................................................................................................................................
5.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek
5.2.1.2.3.1. Oprocentowanie: ...............%
5.2.1.2.3.2.Odsetki ustawowe do obliczenia (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe) ....................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

5.2.2.Odsetki należne od: ................................................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: ............................................................................................................ (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

5.2.2.1.Metoda obliczania odsetek
5.2.2.2. Oprocentowanie: ...............%
5.2.2.2.1.Odsetki
5.2.2.2.2. Oprocentowanie: ................... % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej

krajowego banku centralnego: ...........)

obowiązujące w dniu: .......................................................................... (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

5.2.3.Kapitalizacja odsetek (proszę określić): ...............................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

5.2.4.Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

forint (HUF) zloty (PLN)

lej rumuński (RON) korona (SEK)

inna (proszę podać kod ISO): ...............................................................................................................................

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*):
Sporządzono w (*): ......................................................... dnia (*): ............................................................... (dd/mm/rrrr)
Podpis lub pieczęć sądu wydającego zaświadczenie (*): ................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Dz.U. L 201 z 27.7.2012, s. 107.

(2) Zgodnie z art. 3 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 650/2012 definicja terminu "sąd" obejmuje w określonych okolicznościach oprócz organów sądowych także inne organy oraz przedstawicieli zawodów prawniczych właściwych w sprawach spadkowych, którzy wykonują funkcje sądowe lub działają na podstawie przekazania uprawnień przez organ sądowy lub działają pod kontrolą organu sądowego. Wykaz wspomnianych innych organów i przedstawicieli zawodów prawniczych opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

(3) Jeżeli ugoda sądowa dotyczy większej liczby stron postępowania niż dwie, proszę dołączyć dodatkową kartę.

(4) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

(5) W przypadku większej liczby okresów niż jeden należy dodać liczbę koniecznych okresów.

ZAŁĄCZNIK  4  5

FORMULARZ IV

Wniosek o wydanie europejskiego poświadczenia spadkowego

(Art. 65 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego (1))

INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY

Niniejszy nieobowiązkowy formularz może ułatwić gromadzenie informacji wymaganych w celu wydania europejskiego poświadczenia spadkowego. Załączniki do niego umożliwią wnioskodawcy przedstawienie w szczególnych sytuacjach dodatkowych istotnych informacji.

Należy upewnić się wcześniej, które informacje są istotne z punktu widzenia wydania poświadczenia.

Załączniki dołączone do formularza wniosku (2)

Załącznik I - Informacje dotyczące sądu lub innego właściwego organu, który zajmuje się lub zajmował się sprawą spadkową (OBOWIĄZKOWY, jeżeli sąd lub organ są inne niż organ wskazany w sekcji 2 formularza wniosku)

Załącznik II - Informacje dotyczące wnioskodawcy lub wnioskodawców (OBOWIĄZKOWY, jeżeli wnioskodawca lub wnioskodawcy są osobami prawnymi)

Załącznik III - Informacje dotyczące przedstawiciela wnioskodawcy(-ów) (OBOWIĄZKOWY, jeżeli wnioskodawca lub wnioskodawcy są reprezentowani)

Załącznik IV - Informacje o (byłym) małżonku lub (byłym) partnerze zmarłego (OBOWIĄZKOWY, jeżeli zmarły miał (byłego) małżonka lub (byłego) partnera)

Załącznik V - Informacje o ewentualnych beneficjentach (OBOWIĄZKOWY, jeżeli beneficjentem jest inna osoba niż wnioskodawca lub (były) małżonek, lub (były) partner)

Nie dołączono żadnych załączników

1. Państwo członkowskie organu, w którym składa się wniosek (3) (*)

Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

2. Organ, w którym składa się wniosek (4)
2.1. Nazwa i oznaczenie organu *: ..........................................................................................................................................

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa*: ................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy*: .....................................................................................................................................

2.3. Numer telefonu*: ................................................................................................................................................................

2.4. Faks: ......................................................................................................................................................................................

2.5. E-mail: ...................................................................................................................................................................................

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić): ......................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

3.Informacje dotyczące wnioskodawcy (osoba fizyczna)
3.1.Nazwisko i imię (imiona) (*): ...................................................................................................................................
3.2.Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 3.1.): .......................................................................................................
3.3.Płeć (*)
3.3.1. M
3.3.2. K
3.4.Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (*): ...........................................................................................................
3.5.Stan cywilny
3.5.1. wolny(-a);
3.5.2. zamężna/żonaty;
3.5.3. w zarejestrowanym związku partnerskim;
3.5.4. rozwiedziony(-a);
3.5.5. wdowa/wdowiec;
3.5.6. inny (proszę określić):
3.6.Obywatelstwo (*)
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja
□ Inne (proszę podać kod ISO): ..............................................................................................................................
3.7.Numer identyfikacyjny (6): .....................................................................................................................................
3.7.1.Numer w systemie ewidencji ludności: ..................................................................................................................
3.7.2.Numer ubezpieczenia społecznego: .......................................................................................................................
3.7.3.NIP: ..............................................................................................................................................................................
3.7.4.Inny (proszę określić): ...............................................................................................................................................
3.8.Adres
3.8.1.Ulica i numer/skrytka pocztowa (*): ......................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

3.8.2.Miejscowość i kod pocztowy (*): ...........................................................................................................................
3.8.3.Państwo (*)
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja
Inne (proszę podać kod ISO): ............................................................................................................................
3.9.Numer telefonu: ...............................................................................................................................................................
3.10.Faks: ...................................................................................................................................................................................
3.11.E-mail: ................................................................................................................................................................................
3.12.Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa ze zmarłym (*):

syn; córka; ojciec; matka; wnuk; wnuczka; babcia; dziadek; małżonek (7); zarejestrowany partner(7); partner de facto (8) (9); brat; siostra; siostrzeniec lub bratanek; siostrzenica lub bratanica; wuj; ciotka; kuzyn/kuzynka; inny (proszę określić): ..........................

4.Przeznaczenie poświadczenia (9)
4.1.Spadkobierca
Poświadczenie jest potrzebne do wykorzystania w innym państwie członkowskim w celu wykazania statusu lub praw spadkobiercy (proszę określić): .......................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

4.2.Zapisobierca
Poświadczenie jest potrzebne do wykorzystania w innym państwie członkowskim w celu wykazania statusu lub praw zapisobiercy mającego bezpośrednie prawa do spadku (proszę określić): ............................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

4.3.Uprawnienia do wykonania testamentu
Poświadczenie jest potrzebne do wykorzystania w innym państwie członkowskim w celu korzystania z uprawnień do wykonania testamentu (proszę określić uprawnienia i - w stosownych przypadkach - do jakiego(-ich) składnika(-ów) majątku mają zastosowanie): ...................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

4.4.Uprawnienia do zarządzania spadkiem
Poświadczenie jest potrzebne do wykorzystania w innym państwie członkowskim w celu wykonania uprawnień do zarządzania spadkiem (proszę określić uprawnienia i - w stosownych przypadkach - do jakiego(-ich) składnika(-ów) majątku mają zastosowanie): ..................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

5.Informacje dotyczące zmarłego
5.1.Nazwisko i imię (imiona) (*): ...................................................................................................................................
5.2.Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 5.1.): .......................................................................................................
5.3.Płeć (*)
5.3.1. M
5.3.2. K
5.4.Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (miejscowość/państwo (kod ISO)) (*): ...................................................

.............................................................................................................................................................................................

5.5.Data (dd/mm/rrrr) i miejsce śmierci (miejscowość/państwo (kod ISO)) (*): ...................................................

.............................................................................................................................................................................................

5.6.Stan cywilny w chwili śmierci (10) (*)
5.6.1. wolny(-a);
5.6.2. zamężna/żonaty;
5.6.3. w zarejestrowanym związku partnerskim;
5.6.4. rozwiedziony(-a);
5.6.5. wdowa/wdowiec;
5.6.6. inny (proszę określić): ...............................................................................................................................................
5.7.Obywatelstwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

5.8.Numer identyfikacyjny (6): .....................................................................................................................................
5.8.1.Numer w systemie ewidencji ludności: ..................................................................................................................
5.8.2.Numer ubezpieczenia społecznego: .......................................................................................................................
5.8.3.NIP: ..............................................................................................................................................................................
5.8.4.Inny (proszę określić): ...............................................................................................................................................
5.8.5.Adres w chwili śmierci (11)
5.8.6.Ulica i numer/skrytka pocztowa (*): ......................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

5.9.Miejscowość i kod pocztowy (*): ...........................................................................................................................
5.9.1.Numer identyfikacyjny (6): .....................................................................................................................................
5.9.2.Numer w systemie ewidencji ludności: ..................................................................................................................
5.9.3.Państwo (*)
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

6.Informacje dodatkowe
6.1.Przesłanki, na których opiera Pan/Pani swoje roszczenie do dziedziczenia spadku (**)
6.1.1. Jestem beneficjentem na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci.
6.1.2. Jestem beneficjentem na podstawie ustawy.
6.2.Przesłanki, na których opiera Pan/Pani swoje uprawnienie do wykonania testamentu zmarłego. (***)
6.2.1. Zostałem(-am) wyznaczony(-a) na wykonawcę testamentu na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci
6.2.2. Zostałem(-am) wyznaczony(-a) na wykonawcę testamentu przez sąd.
6.2.3. Inne (proszę określić): ...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

6.3.Przesłanki, na których opiera Pan/Pani swoje uprawnienie do zarządzania spadkiem zmarłego (***)
6.3.1. Jestem zarządcą na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci.
6.3.2. Zostałem(-am) wyznaczony(-a) na zarządcę przez sąd.
6.3.3. Zostałem(-am) wyznaczony(-a) na zarządcę w drodze ugody pozasądowej między beneficjentami.
6.3.4. Posiadam uprawnienia do zarządzania na podstawie ustawy.
6.4.Czy zmarły dokonał przynajmniej jednego rozrządzenia na wypadek śmierci? (*)
6.4.1. Tak
6.4.2. Nie
6.4.3. Nie można stwierdzić
6.5.Czy zmarły określił, jakiemu prawu powinien podlegać ogół spraw dotyczących spadku (wybór prawa)? (*)
6.5.1. Tak
6.5.2. Nie
6.5.3. Nie można stwierdzić
6.6.Czy w chwili śmierci zmarły był współwłaścicielem, razem z osobą inną niż jego/jej (były) małżonek lub (były) partner, o którym mowa w załączniku IV, co najmniej jednego składnika majątku wchodzącego w skład spadku? (*)
6.6.1. Tak (proszę podać informacje dotyczące odpowiedniej(-ych) osoby(osób) i określić składnik(-i)): ..

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

6.6.2. Nie
6.6.3. Nie można stwierdzić
6.7.Czy istnieją jacykolwiek inni ewentualni beneficjenci?*
6.7.1. Tak (12) .............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

6.7.2. Nie
6.7.3. Nie można stwierdzić
6.8.Czy którykolwiek z beneficjentów wyraźnie przyjął spadek? (*)
6.8.1.Tak (proszę określić): ...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

6.8.2. Nie
6.8.3. Nie można stwierdzić
6.9.Czy którykolwiek z beneficjentów wyraźnie odrzucił spadek? (*)
6.9.1.Tak (proszę określić): ...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

6.9.2. Nie
6.9.3. Nie można stwierdzić
6.10.Proszę podać wszelkie inne informacje, które uważają Państwo za przydatne do celów wydania poświadczenia (oprócz informacji określonych w sekcji 4 formularza wniosku lub w załącznikach):
.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

7. Dokumenty załączone do formularza wniosku
Wnioskodawca przedkłada wszystkie istotne dokumenty w celu potwierdzenia informacji zawartych w niniejszym formularzu. Dlatego też - w miarę możliwości i jeżeli organ określony w sekcji 2 jeszcze go nie otrzymał - należy dołączyć oryginał lub kopię dokumentu spełniającego warunki niezbędne do ustalenia jego autentyczności.
Akt zgonu lub orzeczenie sądowe o uznaniu za zmarłego
Orzeczenie sądowe
Umowa dotycząca właściwości sądu
Testament lub testament wspólny (13): ............................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

Potwierdzenie wpisania testamentu do rejestru
Umowa dotycząca spadku: .................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

Oświadczenie dotyczące wyboru prawa (13): ..................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

Małżeńska umowa majątkowa lub umowa dotycząca związku mającego skutki porównywalne do małżeństwa:

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

Oświadczenie o przyjęciu spadku
Oświadczenie o odrzuceniu spadku
Dokument dotyczący wyznaczenia zarządcy
Dokument dotyczący spisu inwentarza spadkowego
Dokument dotyczący działu spadku
Pełnomocnictwo
Inny (proszę określić): ...........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty i załączniki, należy podać całkowitą liczbę stron (*): ....................
Całkowita liczba dokumentów załączonych do niniejszego formularza wniosku (*): .........................................
Sporządzono w (*): ...................................................... dnia (*) (dd/mm/rrrr) .....................................................
Sporządzono w (*): .................................................................................................................................................................
Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy nie toczy się żaden spór dotyczący elementów, które mają być poświadczone w poświadczeniu.
Sporządzono w (*): ...................................................... dnia (*) (dd/mm/rrrr) .....................................................
Podpis (*): .....................................................................................................................................................................

FORMULARZ IV - ZAŁĄCZNIK I

Sąd lub inny właściwy organ, który zajmuje się lub zajmował się sprawą spadkową (należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy sąd lub organ są inne niż organ wskazany w sekcji 2 formularza wniosku)
1. Nazwa i oznaczenie sądu lub właściwego organu (*): .....................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

2. Adres
2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*): ...............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*): .....................................................................................................................................
2.3. Państwo (*)
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): .......................................................................................................................

3. Numer telefonu (*): ................................................................................................................................................................
4. Faks: ..........................................................................................................................................................................................
5. E-mail: .......................................................................................................................................................................................
6. Sygnatura sprawy: ..................................................................................................................................................................
7. Inne istotne informacje (proszę określić): ..........................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

FORMULARZ IV - ZAŁĄCZNIK II

Informacje dotyczące wnioskodawcy lub wnioskodawców (należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy wnioskodawca lub wnioskodawcy są osobami prawnymi) (14)
1. Nazwa organizacji (*): ...........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

2. Rejestr organizacji ..................................................................................................................................................................
2.1. Numer w rejestrze organizacji: ..........................................................................................................................................
2.2. Oznaczenie rejestru/organu rejestrującego (*): ..............................................................................................................
2.3. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji: ...........................................................................................................................
3. Adres organizacji
3.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*): ...............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

3.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):
3.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): .......................................................................................................................

4. Numer telefonu (*): ................................................................................................................................................................
5. Faks: ..........................................................................................................................................................................................
6. E-mail: .......................................................................................................................................................................................
7. Nazwisko i imię (imiona) osoby upoważnionej do podpisu w imieniu organizacji (*): ............................................
8. Inne istotne informacje (proszę określić): ..........................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

FORMULARZ IV - ZAŁĄCZNIK III

Informacje dotyczące przedstawiciela lub przedstawicieli wnioskodawcy lub wnioskodawców (15)

(należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy wnioskodawca lub wnioskodawcy są reprezentowani)

1.Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*): .................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
2.Rejestr organizacji
2.1.Numer w rejestrze organizacji: .......................................................................................................................................
2.2.Oznaczenie rejestru/organu rejestrującego (*): ...........................................................................................................
2.3.Data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji: ........................................................................................................................
3.Adres
3.1.Ulica i numer/skrytka pocztowa (*): .............................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

3.2.Miejscowość i kod pocztowy (*): ...................................................................................................................................
3.3.Państwo (*)
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): .......................................................................................................................

4.Numer telefonu: ................................................................................................................................................................
5.Faks .....................................................................................................................................................................................
6.E-mail: .................................................................................................................................................................................
7.Charakter przedstawicielstwa (*)

opiekun; rodzic; osoba upoważniona do podpisu w imieniu osoby prawnej; pełnomocnik

inny (proszę określić): .................................................................................................................................................

FORMULARZ IV - ZAŁĄCZNIK IV

Informacje o (byłym) małżonku lub (byłym) partnerze zmarłego (16)

(należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy zmarły miał (byłego) małżonka lub (byłego) partnera)

1.Czy (były) małżonek lub (były) partner jest wnioskodawcą? (*)
1.1. Tak (zob. informacje w sekcji 3 formularza wniosku - w stosownych przypadkach należy określić, którym wnioskodawcą): .........................................................................................................................................
1.2. Nie
1.2.1.Nazwisko i imię (imiona) (*): .................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

1.2.2.Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 1.2.1.): ..................................................................................................
1.2.3.Płeć (*)
1.2.3.1. M
1.2.3.2. K
1.2.4.Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (*): ..........................................................................................................
1.2.5.Stan cywilny:
1.2.5.1. wolny;
1.2.5.2. zamężna/żonaty;
1.2.5.3. w zarejestrowanym związku partnerskim;
1.2.5.4. rozwiedziony(-a);
1.2.5.5. wdowa/wdowiec;
1.2.5.6. inne (proszę określić): .........................................................................................................................................
1.2.6.Obywatelstwo (*)
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): .......................................................................................................................

1.2.7.Numer identyfikacyjny (6): ....................................................................................................................................
1.2.7.1.Numer w systemie ewidencji ludności: .................................................................................................................
1.2.7.2.Numer ubezpieczenia społecznego: ......................................................................................................................
1.2.7.3.NIP: .............................................................................................................................................................................
1.2.7.4.Inny (proszę określić): .............................................................................................................................................
1.2.8.Ulica i numer/skrytka pocztowa (*): ....................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

1.2.8.1.Miejscowość i kod pocztowy (*): ..........................................................................................................................
1.2.8.2.Ulica i numer/skrytka pocztowa (*): ....................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

1.2.8.3.Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): ..........................................................................................................................

1.2.9.Numer telefonu: .......................................................................................................................................................
1.2.10.E-mail: ........................................................................................................................................................................
1.2.11.Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa ze zmarłym w chwili jego śmierci (*)
1.2.11.1. małżonek zmarłego;
1.2.11.2. zarejestrowany partner zmarłego;
1.2.11.3. były małżonek zmarłego;
1.2.11.4. w separacji prawnej ze zmarłym;
1.2.11.5. inny (proszę określić): ........................................................................................................................................
2.Adres pary w chwili zawierania związku małżeńskiego lub rejestracji związku partnerskiego: ................
2.1.Miejscowość i kod pocztowy: ................................................................................................................................
2.2.Ulica i numer/skrytka pocztowa: ..........................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

2.3.Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): .......................................................................................................................

3.Adres małżonka lub partnera w chwili śmierci zmarłego (jeżeli jest inny niż adres podany w pkt 5.9 formularza wniosku)
3.1.Miejscowość i kod pocztowy: ................................................................................................................................
3.2.Ulica i numer/skrytka pocztowa: ..........................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

3.3.Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): .......................................................................................................................

4.Obywatelstwo zmarłego w chwili zawierania związku małżeńskiego/rejestracji związku partnerskiego:
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): .......................................................................................................................

5.Obywatelstwo małżonka lub partnera w chwili zawierania związku małżeńskiego rejestracji związku partnerskiego ze zmarłym:
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): .......................................................................................................................

6.Data (dd/mm/rrrr) i miejsce zawarcia związku małżeńskiego/rejestracji związku partnerskiego ze zmarłym:

......................................................................................................................................................................................

7.Organ rejestrujący zawarcie związku małżeńskiego/związku partnerskiego ze zmarłym:
......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

8.Czy małżonek/partner i zmarły określili, jakiemu prawu powinien podlegać małżeński ustrój majątkowy ich małżeństwa lub skutki majątkowe zarejestrowanego związku partnerskiego (wybór prawa)? (*)
8.1. Tak
8.2. Nie
8.3. Nie można stwierdzić
9.Czy małżonek/partner i zmarły zawarli umowę majątkową małżeńską lub umowę dotyczącą związku mającego skutki porównywalne do małżeństwa? (*)
9.1.1. Tak
9.1.2. Nie
9.1.3. Nie można stwierdzić
10.Proszę podać informacje dotyczące małżeńskiego ustroju lub ustrojów majątkowych zmarłego bądź ustroju lub ustrojów mu odpowiadających, jeżeli są one znane (w szczególności proszę określić, czy ustrój majątkowy ustaje, a składniki majątku są dzielone):
......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

FORMULARZ IV - ZAŁĄCZNIK V

Informacje o ewentualnych beneficjentach (innych niż wnioskodawca, (były) małżonek lub (były) partner) (17)
1.Beneficjent A
1.1.Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):.............................................................................................

......................................................................................................................................................................................,,,

1.2.Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 1.1.): .........................................................................................................
1.3.Numer identyfikacyjny (6)
1.3.1.Numer w systemie ewidencji ludności: .....................................................................................................................
1.3.2.Numer ubezpieczenia społecznego: .........................................................................................................................
1.3.3.NIP: ................................................................................................................................................................................
1.3.4.Numer w rejestrze organizacji: ..................................................................................................................................
1.3.5.Inny (proszę określić): .................................................................................................................................................
1.4.Adres
1.4.1.Ulica i numer/skrytka pocztowa (*): ........................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

1.4.2.Miejscowość i kod pocztowy (*): ..............................................................................................................................
1.4.3.Państwo (*)
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO): .......................................................................................................................

1.5.Numer telefonu: ...........................................................................................................................................................
1.6.E-mail: ............................................................................................................................................................................
1.7.Stopień pokrewieństwa ze zmarłym

syn; córka; ojciec; matka; wnuk; wnuczka; dziadek; babcia; brat; siostra; siostrzeniec lub bratanek; siostrzenica lub bratanica; wuj; ciotka; kuzyn/kuzynka; inny (proszę określić): ............................................................................................

1.8.Beneficjent (*)
1.8.1. na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci
1.8.2. na podstawie ustawy.
2.Beneficjent B
2.1.Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*): ............................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

2.2.Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 2.1.): .........................................................................................................
2.3.Numer identyfikacyjny (6)
2.3.1.Numer w systemie ewidencji ludności: ....................................................................................................................
2.3.2.Numer ubezpieczenia społecznego: ........................................................................................................................
2.3.3.NIP: ................................................................................................................................................................................
2.3.4.Numer w rejestrze organizacji: ................................................................................................................................
2.3.5.Inne (proszę wskazać): ...............................................................................................................................................
2.4.Adres
2.4.1.Ulica i numer/skrytka pocztowa (*): ........................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

2.4.2.Miejscowość i kod pocztowy (*): .............................................................................................................................
2.4.3.Państwo (*)
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja