Art. 26. - Leczenie planowane - Rozporządzenie 987/2009 dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

Dzienniki UE

Dz.U.UE.L.2009.284.1

Akt obowiązujący

Wersja od: 1 stycznia 2018 r.

Artykuł  26

Leczenie planowane

A. Procedura wydawania zezwolenia

1. Do celów stosowania art. 20 ust. 1 rozporządzenia podstawowego, ubezpieczony przedstawia instytucji miejsca pobytu dokument wydany przez instytucję właściwą. Do celów niniejszego artykułu instytucja właściwa oznacza instytucję, która ponosi koszty planowanego leczenia; w przypadkach, o których mowa w art. 20 ust. 4 i w art. 27 ust. 5 rozporządzenia podstawowego, w których koszty świadczeń rzeczowych udzielanych w państwie członkowskim miejsca zamieszkania są zwracane na podstawie kwot zryczałtowanych, instytucja właściwa oznacza instytucję miejsca zamieszkania.

2. Jeżeli ubezpieczony nie ma miejsca zamieszkania we właściwym państwie członkowskim, zwraca się on o udzielenie zezwolenia do instytucji miejsca zamieszkania, która niezwłocznie przekazuje wniosek instytucji właściwej.

W takim przypadku instytucja miejsca zamieszkania wydaje zaświadczenie, w którym potwierdza, że w państwie członkowskim miejsca zamieszkania zostały spełnione warunki określone w art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia podstawowego.

Instytucja właściwa może odmówić wydania zezwolenia jedynie wtedy, gdy w ocenie instytucji miejsca zamieszkania warunki określone w art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia podstawowego nie zostały spełnione w państwie członkowskim, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, lub gdy takie samo leczenie może zostać zapewnione we właściwym państwie członkowskim w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, uwzględniając aktualny i przewidywany przebieg choroby zainteresowanego.

Instytucja właściwa informuje o swojej decyzji instytucję miejsca zamieszkania.

W przypadku braku odpowiedzi w terminie określonym w ustawodawstwie krajowym uznaje się, że instytucja właściwa udzieliła zezwolenia.

3. Jeżeli ubezpieczony, który nie ma miejsca zamieszkania we właściwym państwie członkowskim, wymaga pilnego leczenia ratującego życie, a nie można odmówić wydania zezwolenia zgodnie z art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia podstawowego, zezwolenie wydaje instytucja miejsca zamieszkania w imieniu instytucji właściwej, która natychmiast zostaje o tym poinformowana przez instytucję miejsca zamieszkania.

Instytucja właściwa uznaje ustalenia i metody leczenia lekarzy zatwierdzonych przez instytucję miejsca zamieszkania wydającą zezwolenie, dotyczące potrzeby pilnego leczenia ratującego życie.

4. Na każdym etapie procedury wydawania zezwolenia instytucja właściwa zachowuje prawo do zlecenia zbadania ubezpieczonego przez wybranego przez siebie lekarza w państwie członkowskim miejsca pobytu lub zamieszkania.

5. Bez uszczerbku dla jakiejkolwiek decyzji w sprawie zezwolenia, instytucja miejsca pobytu informuje instytucję właściwą, jeśli ze wskazań medycznych zasadne wydaje się uzupełnienie leczenia objętego aktualnym zezwoleniem.

B. Pokrywanie kosztów świadczeń rzeczowych poniesionych przez ubezpieczonego

6. Bez uszczerbku dla ust. 7, przepisy art. 25 ust. 4 i 5 rozporządzenia wykonawczego stosuje się odpowiednio.

7. Jeżeli ubezpieczony rzeczywiście w całości lub w części poniósł koszty leczenia objętego zezwoleniem, a kwota kosztów, które instytucja właściwa jest zobowiązana zwrócić instytucji miejsca pobytu lub ubezpieczonemu zgodnie z ust. 6 (koszt rzeczywisty), są niższe od kosztów, jakie musiałaby ona uiścić za to samo leczenie we właściwym państwie członkowskim (koszt hipotetyczny), instytucja właściwa zwraca, na wniosek, koszty leczenia poniesione przez ubezpieczonego do wysokości różnicy kosztów hipotetycznych i kosztów rzeczywistych. Zwracana kwota nie może jednak przewyższać koszty rzeczywiście poniesionej przez ubezpieczonego i może uwzględniać kwotę, którą ubezpieczony musiałby uiścić, jeśli leczenie miałoby miejsce we właściwym państwie członkowskim.

C. Pokrywanie kosztów podróży i pobytu w ramach leczenia planowanego

8. Jeżeli w ustawodawstwie krajowym obowiązującym instytucję właściwą przewidziano zwrot kosztów podróży i pobytu, które są nierozerwalnie związane z leczeniem ubezpieczonego, oraz w przypadku gdy wydano zezwolenie na leczenie w innym państwie członkowskim, instytucja ta pokrywa te koszty, a w razie konieczności także koszty poniesione przez osobę muszącą towarzyszyć ubezpieczonemu.

D. Członkowie rodziny

9. Przepisy ust. 1-8 stosuje się odpowiednio do członków rodziny ubezpieczonych.