Zm.: Zarządzenie Nr 7 Kanclerza Polskiej Akademii Nauk z dnia 18 lipca 2011 r. w sprawie wprowadzenia Zasad korzystania z samochodów służbowych, samochodów prywatnych do celów służbowych oraz przyznawania kart parkingowych w Polskiej Akademii Nauk.

Akty korporacyjne

PAN.2011.9.1

Akt nieoceniany

Wersja od: 1 września 2011 r.

ZARZĄDZENIE Nr 11

KANCLERZA POLSKIEJ AKADEMII NAUK

z dnia 1 września 2011 r.

zmieniające Zarządzenie Nr 7 Kanclerza Polskiej Akademii Nauk z dnia 18 lipca 2011 r. w sprawie wprowadzenia Zasad korzystania z samochodów służbowych, samochodów prywatnych do celów służbowych oraz przyznawania kart parkingowych w Polskiej Akademii Nauk.

Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010r. o Polskiej Akademii Nauk (Dz. U. Nr 96 poz. 619 z późn.zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Załącznik do Zarządzenia Nr 7 z dnia 18 lipca 201 lr. w sprawie wprowadzenia Zasad korzystania z samochodów służbowych, samochodów prywatnych do celów służbowych oraz przyznawania kart parkingowych w Polskiej Akademii Nauk otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego Zarządzenia.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZAŁĄCZNIK 

ZASADY KORZYSTANIA Z SAMOCHODÓW SŁUŻBOWYCH, SAMOCHODÓW PRYWATNYCH DO CELÓW SŁUŻBOWYCH ORAZ PRZYZNAWANIA KART PARKINGOWYCH W POLSKIEJ AKADEMII NAUK

1. Służbowy samochód osobowy jest przydzielony do dyspozycji osób pełniących funkcję:

a) Prezesa Akademii,

b) Wiceprezesów Akademii,

c) Kanclerza Akademii,

zwanych dalej "osobami uprawnionymi".

2. Podczas wykonywania obowiązków służbowych osoby uprawnione mogą korzystać z samochodu obsługiwanego przez kierowcę zatrudnionego w Kancelarii Akademii na następujących zasadach:

a) Prezesa Akademii obsługuje kierowca oddelegowany na stałe,

b) Wiceprezesi Akademii i Kanclerz Akademii obsługiwani są przez Kierowców pozostających w kolumnie transportowej Kancelarii Akademii,

c) każdorazową dyspozycję dla kierowcy do obsługi transportowej osoby uprawnionej wydaje dyspozytor zatrudniony w Sekcji Transportu Zespołu Gospodarczego Kancelarii Akademii, po otrzymaniu zapotrzebowania za pośrednictwem sekretariatów osób uprawnionych lub bezpośrednio.

3. Korzystanie z transportu powinno uwzględniać dopuszczalny czas pracy kierowców i obowiązujący czas odpoczynku kierowców określony w przepisach prawa.

4. Informowanie osoby uprawnionej o możliwości i skutkach przekroczenia dopuszczalnych norm czasu pracy i obowiązkowego odpoczynku w danym dniu, należy do obowiązków kierowcy.

5. W wyjątkowych, nie dających się przewidzieć sytuacjach uniemożliwiających korzystanie z samochodu służbowego w celu wykonania obowiązków służbowych, Kancelaria Akademii zapewni osobom uprawnionym inne środki transportu drogowego.

W przypadku korzystania przez osoby uprawnione z transportu niepublicznego określa się imienny miesięczny limit kwotowy. Dla Prezesa Akademii i Wiceprezesa Akademii limit ten określa Kanclerz Akademii, a dla Kanclerza Akademii limit ten określa Prezes Akademii. Obsługa transportowa przez podmioty niepubliczne jest dokonywana przez podmiot wybrany w drodze przepisów obowiązujących w Kancelarii Akademii.

6. Samochód służbowy może być też oddany w użytkowanie, jednorazowo, do celów służbowych innym pracownikom Akademii, na podstawie umowy cywilnoprawnej, której wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszych Zasad.

7. Osoba, o której mowa w ust. 3 może parkować pojazd w miejscu zamieszkania, pod warunkiem odpowiedniego jego zabezpieczenia w szczególności w garażu lub na parkingu strzeżonym.

8. Samochód prowadzony przez kierowcę, po zakończeniu pracy, parkowany jest w garażu wskazanym przez Kierującego Zespołem Gospodarczym w Kancelarii Akademii. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, za zgodą Kierującego Zespołem Gospodarczym w Kancelarii Akademii kierowca może parkować pojazd w miejscu zamieszkania, w bezpiecznym miejscu np. garażu lub na parkingu strzeżonym.

9. Kierowcy oraz inne osoby, którym powierzono w użytkowanie samochody służbowe zobowiązani są do:

1) przestrzegania przepisów prawa o ruchu drogowym,

2) korzystania z samochodu zgodnie z jego przeznaczeniem,

3) wypełniania zaleceń producenta zawartych w instrukcji obsługi,

4) dbałości o stan techniczny i prawidłową eksploatację pojazdu, a w szczególności: dokonywania codziennej obsługi pojazdów ze szczególnym uwzględnieniem kontroli: oświetlenia, stanu ogumienia, poziomu oleju w silniku, płynu w układzie chłodzenia;

5) zabezpieczania pojazdu w sposób przewidziany w warunkach ubezpieczenia autocasco,

6) przestrzegania obowiązujących norm zużycia paliwa rozliczanego w okresach miesięcznych,

7) możliwie szybkiego zgłoszenia awarii lub usterek osobom upoważnionym przez Kanclerza Akademii to jest kierownikowi garażu lub Kierującemu Zespołem Gospodarczym w Kancelarii Akademii,

8) niezwłocznego powiadomienia właściwego terytorialnie organu policji w przypadku: wypadku drogowego, kolizji, kradzieży samochodu bądź elementów jego wyposażenia oraz zgłoszenia za pośrednictwem Kierującego Zespołem Gospodarczym w Kancelarii Akademii w przewidzianym przepisami terminie zgłoszenia szkody do ubezpieczyciela.

10. Spowodowanie przez kierowcę lub osobę, której powierzono w użytkowanie samochód służbowy szkody, która z jego winy nie podlega zwrotowi z tytułu ubezpieczenia, powoduje odpowiedzialność majątkową tej osoby do pełnej kwoty wysokości spowodowanej szkody.

11. Wszelkie koszty wynikające z naruszenia przepisów ruchu drogowego pokrywa kierowca lub inna osoba, której powierzono w użytkowanie samochód służbowy.

12. Kierowcom oraz innym osobom, którym powierzono w użytkowanie samochody służbowe zabrania się udostępniania ich osobom trzecim.

13. Osoba uprawniona może korzystać z pojazdu służbowego do celów innych niż służbowe, na podstawie umowy cywilnoprawnej, której wzór stanowi załącznik nr 2 do niniejszych Zasad, ponosząc pełną odpłatność za paliwo, a w przypadku gdy samochód prowadzi kierowca, także za tę usługę. W przypadku gdy osobą uprawnioną jest Kanclerz Akademii umowę zawiera Prezes Akademii.

14. Osoby, o których mowa w ust. 1 tracą uprawnienie do korzystania z pojazdu służbowego, w dniu zakończenia pełnienia funkcji.

15. Korzystanie z samochodu obsługiwanego przez kierowcę, powinno być dokumentowane codziennie kartą pracy pojazdu według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do niniejszych Zasad.

Korzystanie ze służbowego pojazdu osobowego przez osobę uprawnioną jak również przez osoby, o których mowa w ust. 3 osobiście prowadzące pojazd powinno być udokumentowane jeden raz w miesiącu kartą drogową według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do niniejszych Zasad.

Karta drogowa powinna zawierać przynajmniej następujące informacje: stan licznika na początek i koniec miesiąca, stan paliwa na początek i koniec miesiąca i ilości zatankowanego paliwa w trakcie miesiąca, a w przypadku jazdy prywatnej dodatkowo trasę przejazdu.

16. Wykorzystanie samochodu służbowego do celów prywatnych przez pracowników Akademii nie będących osobami uprawnionymi, może mieć miejsce tylko w wyjątkowych przypadkach po uzyskaniu pisemnej zgody Kanclerza Akademii, za zwrotem kosztów paliwa, a w przypadku gdy samochód prowadzi kierowca, także za tę usługę.

17. Służbowe potrzeby transportowe komórek organizacyjnych Kancelarii Akademii, a w szczególności wyjazdy delegacyjne są realizowane przez kolumnę transportu na podstawie zgłoszonych zapotrzebowań.

18. Realizowanie jazd na terenie Warszawy odbywa się na bieżąco przez aktualnie wolnego kierowcę po telefonicznym zgłoszeniu potrzeb do dyspozytora w Sekcji Transportu Zespołu Gospodarczego Kancelarii Akademii.

Wzór zlecenia stanowi załącznik nr 5 do niniejszych Zasad.

19. Termin zgłoszenia zamiejscowych potrzeb transportowych wynosi:

a) przy wyjazdach krajowych - co najmniej 2 dni przed planowanym wyjazdem, a w przypadku osób uprawnionych termin ten wynosi minimum 24 godziny,

b) przy obsłudze delegacji zagranicznych - co najmniej 3 dni przed planowanym wyjazdem, przyjazdem, przylotem.

II.

Zasady korrystania z samochodów prywatnych do celów służbowych

1. Pracownicy Akademii wykonujący zadania służbowe wymagające dyspozycyjności lub pracy poza siedzibą Akademii mogą korzystać z pojazdów stanowiących ich własność do celów służbowych na podstawie uprzednio zawartych umów cywilnoprawnych, na okres nie dłuższy niż do końca danego roku kalendarzowego. Wzór umowy stanowi załącznik nr 6 do niniejszych Zasad. Umowa jest zawierana na indywidualny wniosek skierowany do Kanclerza Akademii.

2. Umowy, o których mowa w ust. 1, zawiera z zainteresowanymi w imieniu pracodawcy Kanclerz Akademii. Wysokość miesięcznego limitu przebiegu kilometrów, za który koszt używania pojazdu prywatnego do celów służbowych pokrywa pracodawca, ustala Kanclerz Akademii po uwzględnieniu możliwości finansowych i obowiązujących w tym zakresie przepisów ogólnych.

3. Zwrot kosztów następuje w formie wypłaty miesięcznego ryczałtu, po złożeniu przez pracownika pisemnego oświadczenia o używaniu w danym miesiącu samochodu prywatnego do celów służbowych. Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 7 do niniejszych Zasad. Miesięczny ryczałt zmniejsza się za każdy dzień niesprawności pojazdu, nieobecności w pracy z powodu choroby, urlopu, nieobecności z innych przyczyn oraz podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin.

4. W szczególnie uzasadnionych przypadkach pracownik może uzyskać zgodę Kanclerza Akademii na wykorzystanie samochodu prywatnego do odbycia podróży służbowej za zwrotem kosztów zgodnie z obowiązującymi przepisami.

III.

Zasady przyznawania kart parkingowych

1. Osobom, którym został przyznany miesięczny ryczałt za wykorzystanie samochodu prywatnego do celów służbowych przysługuje także karta parkingowa.

2. Innym osobom zatrudnionym w ramach stosunku pracy w Akademii można w uzasadnionych przypadkach wydać kartę parkingową na ich indywidualny wniosek skierowany do Kanclerza Akademii. Kanclerz Akademii po rozpatrzeniu zasadności wniosku podejmuje decyzję o wydaniu karty parkingowej.

3. Karty parkingowe przyznawane są osobom wymienionym w pkt. 1 i 2, każdorazowo na okres do końca roku kalendarzowego, którego dotyczą lub na czas określony - na koszt pracodawcy po uwzględnieniu możliwości finansowych i obowiązujących w tym zakresie przepisów ogólnych.

4. W przypadku zmiany warunków, na których karta została wydana podlega ona zwrotowi do Zespołu Gospodarczego w Kancelarii Akademii niezwłocznie po przekazaniu w/w osobom informacji o takiej zmianie.

Załącznik  Nr 1

UMOWA

Zawarta w dniu .................................. w Warszawie pomiędzy Polską Akademią Nauk z siedzibą w Warszawie Pl. Defilad 1, zwaną dalej " Akademią" w imieniu i na rzecz której działa, ...................................................................................................................................... , a

Panem/Panią .................................................................................................................................

zamieszkałym/łą ..........................................................................................................................,

zwanym/ną

dalej "Osobą uprawnioną".

Zgodnie z ust. 6 Zasad korzystania z samochodów służbowych i prywatnych do celów służbowych oraz przyznawania kart parkingowych Polskiej Akademii Nauk, strony zawierają umowę następującej treści:

§1

Akademia oświadcza, że w jest właścicielem samochodu marki ................................................

Nr rej ......................................................................................................................................

§2

Akademia upoważnia Osobę uprawnioną do korzystania z samochodu, o którym mowa w § 1, w celach służbowych.

§3

1. Akademia zapewnia ubezpieczenie pojazdu, prowadzenie wszelkich napraw, obsługi technicznej i konserwacji pojazdu.

2. Osoba uprawniona nie może wprowadzać jakichkolwiek zmian technicznych w samochodzie służbowym.

3. W przypadku, gdy Osoba uprawnioną korzysta z samochodu służbowego niezgodnie z normami eksploatacyjnymi producenta, Akademia ma prawo obciążyć go kosztami naprawy, a w uzasadnionych przypadkach pozbawić prawa do użytkowania samochodu służbowego.

4. Osoba uprawniona zobowiązana jest do zwrotu kosztów napraw pojazdu w części nie pokrytej przez ubezpieczyćiela w przypadku, gdy szkoda spowodowana została z winy osoby uprawnionej.

§4

1. Umowa została zawarta na czas określony od dnia .... .......... do dnia …………………….

§ 5

W przypadku kradzieży samochodu służbowego lub elementów jego wyposażenia Osoba uprawniona zobowiązana jest do zabezpieczenia miejsca zdarzenia, zawiadomienia organów ścigania oraz niezwłocznego poinformowania o zaistniałym wydarzeniu Kanclerza Akademii lub osobę przez niego upoważnioną.

§6

Użyczony samochód nie może być udostępniany osobom trzecim.

§7

1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego.

2. Wszelkie spory wynikające z niniejszej umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla Akademii.

§8

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

OSOBA UPRAWNIONA AKADEMIA

Załącznik  Nr 2

UMOWA

Zawarta w dniu..................................w Warszawie, pomiędzy Polską Akademią Nauk z siedzibą w Warszawie Pl. Defilad 1, zwaną dalej " Akademią" w imieniu i na rzecz której działa,

…………………………………………………………………………………………………

a

Panem/Panią …………………………………………………………………………………….

zamieszkałym/łą …………………………………………………………………, zwanym/ną

dalej "Osobąuprawnioną".

Zgodnie z ust. 13 Zasad korzystania z samochodów służbowych i prywatnych do celów służbowych oraz przyznawania kart parkingowych w Polskiej Akademii Nauk strony zawierają umowę następującej treści:

§1

Akademia oświadcza, że w jest właścicielem samochodu marki ................................................

Nr rej ......................................................................................................................................

§2

Akademia użycza Osobie uprawnionej samochód, o którym mowa w § 1 do korzystania w celach innych niż służbowe.

§3

Akademia zapewnia ubezpieczenie pojazdu, prowadzenie wszelkich napraw, obsługi technicznej i konserwacji pojazdu.

§4

W przypadku wykorzystania pojazdu do celów innych niż służbowe Osoba uprawniana zobowiązuje się do pokrycia w całości kosztów zużytego paliwa, a w razie prowadzenia pojazdu przez kierowcę, także kosztów j ego usługi.

§5

Osoba uprawniona zobowiązana jest do dokonywania adnotacji we właściwych dokumentach pojazdu o jazdach do celów innych niż służbowe i potwierdzania tego podpisem.

§6

1. Osoba uprawniona nie może wprowadzać jakichkolwiek zmian technicznych w samochodzie służbowym.

2. W przypadku, gdy Osoba uprawniona korzysta z samochodu służbowego niezgodnie z normami eksploatacyjnymi producenta, Akademia ma prawo obciążyć go kosztami naprawy, a w uzasadnionych przypadkach pozbawić prawa do użytkowania samochodu służbowego.

3. Osoba uprawniona zobowiązana jest do zwrotu kosztów napraw pojazdu w części nie pokrytej przez ubezpieczyciela w przypadku, gdy szkoda spowodowana została z winy Osoby uprawnionej.

§7

1. Umowa została zawarta na czas określony od dnia ..... ......... do dnia ....................................

2. Umowa może być wypowiedziana przez każdą ze stron za dwutygodniowym wypowiedzeniem, złożonym na piśmie.

§8

W przypadku kradzieży samochodu służbowego lub elementów jego wyposażenia Osoba uprawniona jest zobowiązana do zabezpieczenia miejsca zdarzenia, zawiadomienia organów ścigania oraz niezwłocznego poinformowania o zaistniałym wydarzeniu Kanclerza Akademii lub osobę przez niego upoważnioną.

§9

Użyczony samochód nie może być udostępniany osobom trzecim.

§10

1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową, mają zastosowanie odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego.

2. Wszelkie spory wynikające z niniejszej umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla Akademii.

§11

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

OSOBA UPRAWNIONA AKADEMIA

Załącznik  Nr 3

KARTA PRACY POJAZDU nr.....										Seria.........
			Marka i typ ...................... nr rejestracyjny................... Imię i nazwisko kierowcy ............................................. Miejsce garażowania ..................................................							Za ................. (miesiąc) 20... r.
Trasa			Stan licznika			Stan paliwa			Pojazd sprawny (OC wykonano)
Data	Skąd	Dokąd	Rozpoczęcie	Zakończenie	Liczba km	Początkowy	Tankowanie	Końcowy	Zużycie paliwa rzeczywiste	Uwagi
						Etylina	Etylina	Etylina
1	2	3	5	6	7	8	9	10		16
1
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM						OGÓŁEM			Obliczył: ...............	Sprawdził: ...................

Załącznik  Nr 4

Karta drogowa

grafika

Załącznik  Nr 5

ZGŁOSZENIE ZAPOTRZEBOWANIA NA SAMOCHÓD SŁUŻBOWY

………………………………..

(imię i nazwisko zgłaszającego)

……………………………….

(komórka organizacyjna)

Kierujący

Zespołem Gospodarczym

w miejscu

Zgłaszam zapotrzebowanie na samochód służbowy z kierowcą w celu odbycia podróży służbowej w dniach od ................................................. do .............................................. 20.... r.

Cel i uzasadnienie wyjazdu: …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Trasa podróży: .........................................................................................................

……………………………………………………………………………………

Planowana data i godzina wyjazdu: ....................................................

Planowana data i godzina powrotu: ....................................................

………………………..

(data i podpis zgłaszającego)

ZATWIERDZAM:

…………………….

(data i podpis)

Załącznik  Nr 6

Umowa nr /201 /OF

zawarta w dniu ......................... w Warszawie, pomiędzy Polską Akademią Nauk

z siedzibą w Warszawie Pl. Defilad 1, zwaną dalej "Akademią" w imieniu i

na rzecz której

działa, …………………………………………………………………………………………...

a Panią/Panem ……………… zwana/zwanym dalej "pracownikiem", o używanie

pojazdu - nie będącego własnością pracodawcy - do celów służbowych.

Zgodnie z pkt II ust. 1 Zasad korzystania z samochodów służbowych i prywatnych do celów służbowych oraz przyznawania kart parkingowych Polskiej Akademii Nauk, stron) zawierają umowę następującej treści:

§1

Przedmiotem umowy jest używanie przez pracownika do celów służbowych samochodu osobowego marki o pojemności skokowej silnika ....... cm³ i o numerze rejestracyjnym ...........

§2

Pracownik oświadcza, że jest właścicielem / współwłaścicielem / użytkownikiem* samochodu osobowego, o którym mowa w § 1 i będzie używać go do celów służbowych, zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów nie będących własnością pracodawcy (Dz. U. Nr 27 z 2002r.,poz. 271 z późn.zm).

§3

Ustala się miesięczny limit przebiegu, który wynosi .................... kilometrów.

§4

1. Pracownik za używanie samochodu osobowego do celów służbowych będzie

otrzymywać zwrot kosztów w formie miesięcznego ryczałtu wypłacanego przez Akademię. Wysokość miesięcznego ryczałtu ustalana jest na podstawie limitu przebiegu kilometrów oraz stawki za jeden kilometr przebiegu, określonej w rozporządzeniu powołanym w § 2.

2. Miesięczny ryczałt będzie wypłacany na podstawie oświadczenia składanego przez pracownika. Wzór oświadczenia stanowi załącznik Nr 7 do Zasad korzystania z samochodów służbowych, samochodów prywatnych do celów służbowych oraz

przyznawania kart parkingowych w Polskiej Akademii Nauk.

§5

Oświadczenie, o którym mowa w § 4 ust. 2 składane jest w ............................ w Kancelarii Akademii do dnia 5 każdego miesiąca po okresie jakiego to świadczenie dotyczy.

§6

Kwotę ustalonego ryczałtu zmniejsza się o jedną dwudziestą drugą za każdy roboczy dzień nieobecności w pracy z powodu choroby, urlopu lub innej nieobecności oraz podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin oraz za każdy dzień roboczy, w którym pracownik nie dysponował pojazdem do celów służbowych.

§7

Umowa zawarta j est na czas określony od............................do.....................

§ 8

Umowa może być wypowiedziana przez każdą ze stron za .............................

............................... wypowiedzeniem, złożonym na piśmie.

§9

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów nie będących własnością pracodawcy (Dz. U. z 2002r. Nr 27, poz 271 z późn.zm).

§10

1. Wszelkie zmiany w niniejszej umowie wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

2. Wszelkie spory wynikające z niniejszej umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla Akademii.

§11

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Pracownik Akademia

* niepotrzebne skreślić

Załącznik  Nr 7

Warszawa, dnia

………………………………….

(imię i nazwisko pracownika)

OŚWIADCZENIE

o wykorzystaniu samochodu prywatnego do celów służbowych

Oświadczam, że w terminie od dnia ............................ do ............................ używałem/am do celów służbowych samochodu prywatnego marki ......................... o numerze rejestracyjnym ........................ i pojemności silnika ................................................................................. .

W załączeniu przedkładam szczegółową specyfikację odbytych podróży służbowych z wyszczególnieniem przebytych kilometrów.

Rozliczenie kosztów:

1. Przyznany ryczałt pieniężny za przejazdy lokalne:

.................................... km x ......................... zł/l km =........................ zł,

(ilość przejechanych km) (stawka za 1 km)

2. Potrącenia z kwoty ryczałtu:

1) z tytułu nieobecności w pracy spowodowanej urlopem: wypoczynkowym, okolicznościowym, bezpłatnym (ilość dni: ....................),

2) w związku z niedysponowaniem samochodem (ilość dni: ......................),

3) z innej przyczyny:.......................................... (ilość dni: ......................).

Należności z tytułu ryczałtu wynoszą: ..........................zł,

słownie: ...........................................

……………………………….

(data i podpis pracownika)