Zasady przyjmowania mieszkańców do jednostki organizacyjnej działającej pod nazwą Polska Akademia Nauk Dom Seniora.
PAN.2018.11.28
Akt nieocenianyDECYZJA Nr 34/2018
PREZESA POLSKIEJ AKADEMII NAUK
z dnia 28 listopada 2018 roku
w sprawie zasad przyjmowania mieszkańców do jednostki organizacyjnej działającej pod nazwą Polska Akademia Nauk Dom Seniora
ZAŁĄCZNIK
Zasady przyjmowania mieszkańców do jednostki organizacyjnej działającej pod nazwą Polska Akademia Nauk Dom Seniora
Zasady przyjmowania mieszkańców do jednostki organizacyjnej działającej pod nazwą Polska Akademia Nauk Dom Seniora
2. Do Domu przyjmuje się w pierwszej kolejności członków Polskiej Akademii Nauk oraz byłych pracowników Akademii, pobierających emeryturę lub rentę;
3. Do Domu może być przyjęty również małżonek oraz członek rodziny, pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą, o której mowa w ust. 2;
4. Do Domu może zostać przyjęta inna osoba niż wskazana w ust. 2 lub 3, jeśli są wolne miejsca.
5. Do Domu nie mogą zostać przyjęte osoby leżące, wymagające trwałej specjalistycznej opieki medycznej, leczenia w zamkniętym zakładzie opieki zdrowotnej, uzależnione od alkoholu, uzależnione od narkotyków, chore zakaźnie;
6. Przyjęcie do Domu odbywa się na podstawie decyzji Dyrektora Domu;
7. Przyjęcie do Domu jest możliwe na podstawie:
a) podania o przyjęcie do Domu, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszych zasad podpisanego przez osobę ubiegającą się o przyjęcie, zwaną dalej "Kandydatem", lub członka jej rodziny działającego w jej imieniu,
b) karty informacyjnej o stanie zdrowia Kandydata ubiegającego się o pobyt stały (powyżej 30 dni), według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 A do niniejszych zasad podpisanego przez lekarza pierwszego kontaktu oraz ewentualnego orzeczenia lekarskiego o niepełnosprawności (określającego stopień niepełnosprawności),
c) karty informacyjnej o stanie zdrowia Kandydata ubiegającego się o pobyt czasowy (poniżej 30 dni), według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 B do niniejszych zasad podpisanego przez Kandydata, lub członka jego rodziny działającego w jego imieniu oraz ewentualnego orzeczenia lekarskiego o niepełnosprawności (określającego stopień niepełnosprawności),
d) karty oceny stopnia sprawności psycho-fizycznej Kandydata wg skali Barthel, stanowiącej załącznik nr 3 do niniejszych zasad, wypełnionej przez członka rodziny/opiekuna,
e) pisemnej opinii lekarza Domu o stanie zdrowia Kandydata,
f) pozytywnej opinii Komisji do spraw Domu Seniora Polskiej Akademii Nauk, powoływanej Decyzją Prezesa PAN, zwanej dalej "Komisją", w przypadku ubiegania się przez Kandydata o zniżkę Komisji;
8. Podanie o przyjęcie do Domu składa się do Dyrektora Domu;
9. W podaniu należy wskazać przyczyny uzasadniające przyjęcie do Domu oraz należy załączyć dokumentację, o której mowa w ust. 7 lit. b-d;
10. Dyrektor Domu, po otrzymaniu podania, dokonuje jego oceny formalnej. W przypadku braków w dokumentacji, Dyrektor wzywa do ich uzupełnienia;
11. Po otrzymaniu podania wraz z kompletem wymaganych dokumentów, Dyrektor Domu nadaje sprawie bieg, kierując podanie do lekarza Domu, celem wydania opinii o braku przeciwwskazań do zamieszkania Kandydata w Domu oraz wykluczenia istnienia przesłanek, o których mowa w ust. 5;
12. Lekarz Domu wydaje opinię, o której mowa w ust. 7 lit. e na podstawie wywiadu lekarskiego, badania i dokumentacji, o której mowa w ust. 7 lit. b-d. W razie potrzeby, lekarz opiniujący ma prawo wystąpić do osoby wnioskującej o przyjęcie do Domu o dodatkową dokumentację, związaną ze stanem zdrowia Kandydata;
13. Decyzja, o której mowa w ust. 6, stanowi podstawę do zawarcia umowy na pobyt w Domu. Umowa określa w szczególności prawa i obowiązki Stron, zakres świadczonych przez Dom usług oraz przyczyny i sposoby rozwiązania umowy;
14. Decyzja, o której mowa w ust. 6 jest ważna przez 1 miesiąc od daty doręczenia decyzji osobie wnioskującej o przyjęcie do Domu. Niestawienie się Kandydata w Domu celem zamieszkania we wskazanym terminie traktowane jest jako rezygnacja z miejsca w Domu;
15. W razie ponownego ubiegania się o miejsce w Domu przez Kandydata, o którym mowa w ust. 14, Kandydat ten musi przejść od początku całą procedurę dotyczącą przyjęcia;
Załącznik Nr 1
Podanie
Podanie
Adres zamieszkania _____________________
Telefon kontaktowy _____________________
Dyrektor PAN Domu Seniora
ul. Chodkiewicza 3/5
05-510 Konstancin-Jeziorna
Zwracam się z uprzejmą prośbą, o przyjęcie do Polskiej Akademii Nauk Domu Seniora w Konstancinie-Jeziornie na pobyt
[] stały
[] czasowy.
Oświadczam, iż
[] jestem członkiem Polskiej Akademii Nauk
[] jestem byłym pracownikiem Polskiej Akademii Nauk
□ jestem małżonkiem/członkiem rodziny/osobą pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą, o której powyżej.
Uzasadnianie przyjęcia:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
[] Składam wniosek o obniżenie odpłatności za pobyt z uwagi na staż pracy w PAN
[] Składam wniosek do Komisji do spraw Domu Seniora Polskiej Akademii Nauk
o obniżenie odpłatności za pobyt z uwagi na trudną sytuację losową (dot. byłych pracowników PAN)
Uzasadnianie sytuacji losowej:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Załączniki:
- karta informacyjna o stanie zdrowia Kandydata ubiegającego się o pobyt stały (powyżej 30 dni)/ karta informacyjna o stanie zdrowia Kandydata ubiegającego się o pobyt czasowy (poniżej 30 dni)
- karty oceny stopnia sprawności psycho-fizycznej Kandydata wg. skali Barthel
- potwierdzenie stażu pracy w PAN łub jednostkach naukowych PAN
______________________________
Podpis
Załącznik Nr 2A
KARTA INFORMACYJNA
KARTA INFORMACYJNA
w PAN Dom Seniora w Konstancinie-Jeziornie przy ul Chodkiewicza 3/5.
1. Imię (imiona) i Nazwisko
________________________________________________________________________
Numer ewidencyjny PESEL
________________________________________________________________________
Adres zamieszkania
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Lekarz prowadzący
________________________________________________________________________
3. Rozpoznanie zasadnicze:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Choroby współistniejące:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
a) choroby psychiatryczne tak/nie
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Opis leczenia psychiatrycznego:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Obecnie zażywane leki wraz z dawkowaniem
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Obecnie pozostaje pod opieką poradni specjalistycznej:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Zalecenia dotyczące leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji:
a) Leczenie
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b) Pielęgnacja
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c) Rehabilitacja
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________
Pieczątka oraz podpis lekarza
Załącznik Nr 2B
KARTA INFORMACYJNA
KARTA INFORMACYJNA
w PAN Dom Seniora w Konstancinie-Jeziornie przy ul Chodkiewicza 3/5.
1. Imię (imiona) i Nazwisko
________________________________________________________________________
Numer ewidencyjny PESEL
________________________________________________________________________
Adres zamieszkania
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Choroby:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Obecnie zażywane leki wraz z dawkowaniem
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Obecnie pozostaje pod opieką poradni specjalistycznej:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Zalecenia dotyczące leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji:
a) Leczenie
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b) Pielęgnacja
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c) Rehabilitacja
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________
Podpis Kandydata lub Opiekuna
Załącznik Nr 3
Karta oceny stopnia sprawności psycho-fizycznej Kandydata ubiegającego się o pobyt w Domu Seniora wg. skali Barthel
Karta oceny stopnia sprawności psycho-fizycznej Kandydata ubiegającego się o pobyt w Domu Seniora wg. skali Barthel
(Opracowane na podstawie załącznika nr 7 do zarządzenia nr 96/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 października 2008 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach: świadczenie pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz opieka paliatywna i hospicyjna.)
Lp. | Aktywność | Punktacja | ||
1 | Spożywanie posiłków: | |||
0 - nic jest w stanic samodzielnie jeść | ||||
5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. | ||||
10 - samodzielny, niezależny | ||||
2 | Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie): | |||
0 - nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu | ||||
5 - większa pomoc (fizyczna) jednej lub dwóch osób, może siedzieć | ||||
10 - mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna) | ||||
15 - samodzielny | ||||
3 | Utrzymanie higieny osobistej: | |||
0 - potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych | ||||
5 - niezależny przy myciu twarzy, goleniu się, czesaniu, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) | ||||
1 | Korzystanie z toalety: | |||
0 - zależny | ||||
5 - częściowo potrzebuje pomocy | ||||
10 - niezależny w dotarciu do toalety oraz zakładaniu i zdejmowaniu ubrania | ||||
5 | Mycie, kąpiel całego ciała: | |||
0 - zależny | ||||
5 - niezależny | ||||
(i | Poruszanie się (po powierzchniach płaskich): | |||
0 - nic porusza się samodzielnie lub jest zależny na wózku | ||||
5 - niezależny na wózku lub porusza się na odległość <5°m przy użyciu sprzętu wspomagającego | ||||
10 - spacery z pomocą jednej osoby na odległość >5°m | ||||
15 - niezależny, także przy użyciu sprzętu wspomagającego na odległość >5()m | ||||
7 | Wchodzenie i schodzenie po schodach | |||
0 - nie jest w stanie samodzielnie wykonać czynności | ||||
5 - potrzebuje pomocy (fizycznej, asekuracji, słownej) | ||||
10 - samodzielny | ||||
8 | Ubieranie się i rozbieranie | |||
0 - całkowicie zależny | ||||
5 - potrzebuje pomocy, część czynności wykonuje samodzielnie | ||||
10 - samodzielny | ||||
!) | Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu | |||
0 - nie panuje nad oddawaniem stolca lub występuje konieczność lewatywy | ||||
5 - sporadycznie bezwiednie oddaje stolec | ||||
10 - kontroluje oddawanie stolca | ||||
10 | Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego | |||
0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub jest cewnikowany | ||||
5 - sporadycznie bezwiednie oddaje mocz | ||||
10 - kontroluje oddawanie moczu | ||||
Suma Punktów |
_____________________________
Podpis
Interpretacja wyników:
86 - 100 pkL - stan pacjenta "lekki"
21 - 85 pkt - stan pacjenta "średnio ciężki"
0-20 pkt - stan pacjenta "bardzo ciężki"