Projekty rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie wykazów świadczeń gwarantowanych.
Lekarz.2013.8.2
Akt nieocenianySTANOWISKO Nr 54/13/P-VI
PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ
z dnia 2 sierpnia 2013 r.
w sprawie projektów rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie wykazów świadczeń gwarantowanych
wyraża swoją dezaprobatę dla narzuconego przez Ministerstwo Zdrowia sposobu pracy nad tymi projektami. Z podobnym, pośpiesznym sposobem przyjmowania "odnawianych" obecnie rozporządzeń polski system ochrony zdrowia miał do czynienia po raz pierwszy w roku 2009 г., kiedy to doszło do, sprzecznego z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, praktycznie bezrefleksyjnego, przyjęcia "koszyka" gwarantowanych świadczeń zdrowotnych zawartego wcześniej w zarządzeniach Narodowego Funduszu Zdrowia. Zarówno samorząd lekarski, jak i liczne inne podmioty (w tym także Rada Agencji Oceny Technologii Medycznych) zwracały uwagę na to, że ten wymuszony ówczesną sytuacją sposób przyjęcia przez państwo zakresu gwarantowanych obywatelom świadczeń zdrowotnych, wymaga pilnej rewizji polegającej przede wszystkim na analizie wartości poszczególnych świadczeń zdrowotnych wymienionych w przyjętych wówczas w błyskawicznym tempie rozporządzeniach.
Prezydium NRL uważa, że wadliwa treść obowiązujących rozporządzeń jest jedną z przyczyn problemów, z jakimi na co dzień zmagają się pacjenci, lekarze i zarządzający placówkami opieki zdrowotnej. Jest także jedną z przyczyn dramatycznie złego dostępu do świadczeń. Podstawowym problemem polskiego systemu ochrony zdrowia pozostaje całkowite niedostosowanie zawartości "koszyka" i środków przeznaczanych na jego realizację. W tej sytuacji konieczna jest ciągła i głęboka analiza treści obowiązujących rozporządzeń w celu określenia, co jest konieczne i możliwe oraz jakie warunki muszą być rzeczywiście spełnione przy wykonywaniu świadczeń zdrowotnych, dla realizacji konstytucyjnego prawa obywateli polskich do ochrony zdrowia.
Jednocześnie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej przedstawia uwagi do projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego:
Prawidłowe ustalenie zakresu przysługujących pacjentom świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego oraz określenie wymogów w zakresie kwalifikacji personelu i wyposażenia ma istotne znaczenie dla stanu zdrowotności społeczeństwa oraz znacząco wpływa na zasady wykonywania zawodu przez lekarzy dentystów pracujących w ramach umów z NFZ.
Dyskusja na temat kształtu rozporządzenia dotyczącego świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego toczy się od dawna, w roku ubiegłym Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej w stanowisku nr 37/12/VI-P z dnia 27 lipca 2012 r. odniosło się do szeregu zmian w tym zakresie proponowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Analiza obecnego projektu rozporządzenia z dnia 3 lipca 2013 r. wskazuje, że część istotnych zastrzeżeń zgłoszonych przez samorząd lekarski została uwzględniona.
W przedłożonym obecnie projekcie rozporządzenia odstąpiono od wymogu zatrudnienia do czynności pomocniczych personelu o bardzo wysokich kwalifikacjach z wykluczeniem możliwości zatrudnienia pomocy dentystycznych. W stanowisku z dnia 27 lipca 2012 r. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej podkreślało, że nie ma rzeczowej potrzeby podwyższania kwalifikacji wymaganych od personelu pomocniczego w podmiotach świadczących usługi z zakresu stomatologii, dlatego odstąpienie od tego pomysłu w obecnym projekcie rozporządzenia Prezydium w pełni akceptuje.
Na akceptację zasługuje również rezygnacja z wprowadzenia obowiązkowej obecności personelu pomocniczego przy udzieleniu świadczeń stomatologicznych we wszystkich rodzajach tych świadczeń, co było planowane w projekcie rozporządzenia z dnia 6 lipca 2012 r. Zatrudnianie personelu pomocniczego do asysty przy świadczeniach powinno być pozostawione decyzji lekarza dentysty. Nie budzi sprzeciwu samorządu lekarskiego pozostawienie wymogu zatrudnienia personelu pomocniczego w przypadku świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym i świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka oraz chirurgii stomatologicznej i periodontologii.
Na krytyczną ocenę zasługuje połączenie procedur z zakresu chirurgii stomatologicznej ze świadczeniami z zakresu periodontologii. Zasadnym jest wydzielenie poszczególnych świadczeń do oddzielnych załączników, ponieważ periodontologia i chirurgia stomatologiczna są odrębnymi dziedzinami zajmującymi się leczeniem odmiennych schorzeń. Łączenie obu specjalności może doprowadzić do utrudnień w dostępie pacjenta do świadczeń z poszczególnych zakresów.
Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej proponuje rozważyć wprowadzenie do rozporządzenia odrębnego zakresu świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia wykonywanych w miejscu nauczania i wychowania. Świadczenia stomatologiczne udzielane w tym trybie stanowią bardzo ważny element opieki stomatologicznej.
Uwagi szczegółowe:
Prezydium postuluje, aby w wykazach świadczeń gwarantowanych we wszystkich zakresach świadczeń stomatologicznych umieścić procedurę "badania lekarskiego stomatologicznego" lub "porady lekarskiej" nie powiązaną z innymi świadczeniami stomatologicznymi. Wprowadzenie tej procedury we wszystkich zakresach świadczeń pozwoli lekarzowi dentyście zaordynować leki w sytuacji, gdy udzielnie innego świadczenia stomatologicznego jest niemożliwe.
W załączniku nr 1 - wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych należy uzupełnić o procedurę powtórnego leczenia kanałowego.
W załączniku nr 3 - świadczenia wykonywane w znieczuleniu ogólnym w pozycji nr 54, 55, 56 Prezydium postuluje poszerzenie zakresu leczenia endodontycznego dzieci i młodzieży do 18 roku życia oraz kobiet w ciąży i okresie połogu poprzez nie ograniczanie go do wypełnienia dwóch lub trzech kanałów. Obecne zapisy nie wyczerpują wszystkich anatomicznych możliwości występowania kanałów zębowych. Doświadczenie kliniczne wskazuje na występowanie czterech kanałów zębowych w dolnych zębach trzonowych, oraz aż do pięciu kanałów w górnych zębach przedtrzonowych i trzonowych. Należy zatem określić uprawnienie do leczenia takiej liczby kanałów, jaka faktycznie występuje w danym zębie.
W załączniku nr 3 - świadczenia wykonywane w znieczuleniu ogólnym w wykazie personelu wykonującego świadczenia pominięto lekarzy dentystów posiadających specjalizację z periodontologii, którzy również powinni być upoważnieni do wykonywania świadczeń zdrowotnych z tego zakresu. Proponuje się także poszerzenie personelu uprawnionego do udzielanie świadczeń w tym zakresie o osoby posiadające specjalizację w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej.
Prezydium wnioskuje o rozdzielenie procedur z zakresu periodontologii i chirurgii stomatologicznej w osobnych załącznikach, nie jak ma to miejsce obecnie łącznie w jednym wspólnym załączniku nr 5.
Prezydium postuluje poszerzenie zakresu świadczeń wymienionych w załączniku nr 5 - wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii. Celowe jest wprowadzenie do wykazu plastyki wędzidła i znieczulenia przewodowego zewnątrzustnego. W zakresie periodontologii zasadne jest wprowadzenie do wykazu dodatkowych badań diagnostycznych takich jak: badania mykologicznego z antymykogramem, badania morfologii krwi obwodowej oraz określenia poziomu glukozy i żelaza w surowicy krwi obwodowej.
Zasadne jest wprowadzenie do załącznika nr 5 - wykazu świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii świadczenia polegającego na usunięciu szwów. Po niektórych świadczeniach z zakresu chirurgii stomatologicznej istnieje konieczność kolejnej wizyty, która ma na celu usunięcie szwów, projekt rozporządzenia tej procedury nie uwzględnia.
W załączniku nr 5 tabela nr 2 - warunki realizacji świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii proponuje się poszerzyć wykaz personelu pomocniczego o pielęgniarkę, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne lub kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego.
W załączniku nr 6 - wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży zastrzeżenia budzi brak aparatu ortodontycznego stałego. Ponadto w procedurach leczenia aparatem ortodontycznym doprecyzowania wymaga używane w nim określenie "nieprawidłowego użytkowania". Trudności w ustaleniu zakresu tego pojęcia skutkują znaczną ilością sporów na tym tle.
W załączniku nr 7 - wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej celowe jest uzupełnienie procedur o kodach 23.3102 i 23.3103 poprzez umożliwienie wykonania tych świadczeń częściej niż raz na 5 lat w sytuacji gdy doszło do wcześniejszej utraty pozostałego uzębienia.
Niezasadne jest umieszczenie w załączniku nr 9 - wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej zabiegu plastyki zatoki po powikłanej ekstrakcji. Jest to zabieg specjalistyczny i nie powinno się oczekiwać jego wykonywania od lekarzy dentystów pracujących w ramach pomocy doraźnej.
W załączniku nr 10 - wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19 roku życia należy uzupełnić o profilaktykę fluorkową.