Apel do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o nowelizację katalogów JGP.

Akty korporacyjne

Lekarz.2014.3.21

Akt nieoceniany

Wersja od: 21 marca 2014 r.

APEL Nr 10

XII KRAJOWEGO ZJAZDU LEKARZY

z dnia 21 marca 2014 r.

do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o nowelizację katalogów JGP

XII KZL zwraca się z apelem do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o podjęcie jak najszybszych działań w sprawie nowelizacji katalogów JGP, polegającej na:

1) stworzeniu jednolitych w skali kraju zasad interpretacji procedur JGP w rozliczeniach z Narodowym Funduszem Zdrowia, obowiązujących w równym stopniu podmioty rozliczające się jak i Fundusz,

2) wprowadzenie do katalogu JGP właściwego nazewnictwa i opisu procedur, uniemożliwiających dowolność interpretacji zarówno podmiotom wykonującym, jak i Narodowemu Funduszowi Zdrowia, a zwłaszcza jego organom kontrolnym,

3) stałe uzupełnianie katalogów o brakujące, niezbędne procedury.

Obecny stan rzeczy polegający na możliwości interpretacji przez organ kontrolny wykonywanych procedur na podstawie wyłącznie własnej oceny kontrolującego doprowadza zbyt często do nakładania niezasadnych kar finansowych w konsekwencji godzących w interes chorego.

Przewodniczący:

Andrzej Sawoni ................................................

Zastępcy Przewodniczącego:

Andrzej Gałecki ................................................

Bartłomiej Guzik ................................................

Marta Klimkowska-Misiak ................................................

Grzegorz Krzyżanowski ................................................

Anita Pacholec ................................................

Halina Porębska ................................................

Andrzej Wojnar ................................................

Sekretarze:

Stefan Antosiewicz ................................................

Stanisława Barańska ................................................

Ryszard Kępa ................................................

Jacek Kotuła ................................................

Jolanta Szczurko ................................................

Jacek Tętnowski ................................................

Jarosław Zawiliński ................................................

Uzasadnienie

Ad 1 i 2

Od chwili wprowadzenia nowelizowanego wielokrotnie katalogu JGP mamy do czynienia z licznymi problemami dotyczącymi odpowiedniej kwalifikacji wykonanych procedur medycznych. Również obecna, najnowsza wersja JGP zawiera wiele pozycji co najmniej kontrowersyjnych. W skali kraju mnożą się przypadki niekorzystnych - dla podmiotów wykonujących świadczenia - wyników kontroli NFZ skutkujących zwrotem tzw. "nienależnie przekazanych środków" czyli zwykle wysokimi karami finansowymi godzącymi bezpośrednio w wykonawców a pośrednio również w pacjentów, gdyż na ich leczenie w ostatecznym efekcie przeznacza się mniej środków. Sprzyja temu dowolność interpretacji zbyt niejednoznacznie sformułowanych pozycji w katalogu i zwykle brak jakichkolwiek reguł określających zasady prawidłowej dokumentacji wykonanych świadczeń. Tym samym nawet prawidłowe z medycznego punktu widzenia wykonanie i udokumentowanie danej procedury może być dowolnie zakwestionowane przez organ kontrolujący, który w tej sytuacji podejmuje decyzje według własnego "widzimisię". Wątpliwości budzi również fakt istnienia procedur wysokopunktowanych o enigmatycznych wręcz nazwach jak np. w katalogu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej: "inne zabiegi okołoodbytnicze". Na prośbę uściślenia i podania przynajmniej jednej procedury medycznej mogącej spełnić kryteria zakwalifikowania jej jako "inne zabiegi okołoodbytnicze" NFZ odsyła do katalogu JGP będącego załącznikiem do rozporządzenia MZ a tenże katalog do treści samego rozporządzenia, w którym ponownie znajdziemy odnośnik do załącznika, czyli katalogu JGP. W ten sposób "inne zabiegi okołoodbytnicze" zostały uściślone jako "inne zabiegi okołoodbytnicze" a organowi kontrolującemu pozostawiono całkowitą dowolność interpretacji, które z wykonanych przez świadczeniodawcę zabiegów " zaliczyć" a które nie i tym samym nałożyć karę. W kontraście do powyższego istnieją procedury opisane wystarczająco szczegółowo jak np. biopsja stereotaktyczna piersi, gdzie wymienia się jakie konkretnie wymagania muszą być spełnione aby móc ją rozliczyć.

Ad 3

Brak procedur będących naturalną medyczną konsekwencją wykonania innych procedur poprzedzających - co również powoduje możliwość daleko idącej "swobody "w ocenie przez NFZ.

Dla przykładu istnieje procedura "założenia portu donaczyniowego" - w naturalnej konsekwencji winna istnieć również nieistniejąca de facto w katalogu procedura usunięcia tegoż portu. Próba rozliczenia usunięcia portu jako procedurę "usunięcie ciała obcego ze światła naczynia" zastosowana wobec braku innej procedury umożliwiającej rozliczenie tego zabiegu skutkuje karą finansową i zarzutem o oszustwo (przypadek z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego)

Podobne przykłady można by mnożyć- w każdej dziedzinie znajdzie się ich przynajmniej kilka.

Odnosi się wrażenie, że utrzymywanie w katalogach procedur często kuszących, wysokopunktowych ale zupełnie niedopracowanych pod względem kwalifikacji lub brak odpowiednich procedur w sytuacjach ewidentnie koniecznych do prawidłowego procesu leczenia jest celowym zabiegiem mającym stworzyć możliwość dowolnego wręcz nakładania kar na podmioty wykonujące działalność medyczną w "ramach NFZ". Uzasadnia to wszelkie działania KZL zmierzające w kierunku uzyskania jasnej i klarownej sytuacji, zapobieganiu możliwości dowolnej interpretacji lub nadinterpretacji dotyczącej rozliczania i zasad dokumentacji rozliczanych procedur medycznych - temu miałaby służyć powyższa uchwała.