Recepta lekarska

Wzory
Wzór nieaktualny
Wersja od: 14 stycznia 2016 r. do: 31 grudnia 2017 r.

Objaśnienia:

Druga strona (rewers) recepty pozostaje pusta.

Dane, o których mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia, umieszcza się na recepcie w następujących miejscach:

1)w części "Świadczeniodawca" - dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia;

2)w części "Pacjent" - dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. a-c i e-g rozporządzenia;

3)w części "Oddział NFZ" - dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia;

4)w części "Uprawnienia dodatkowe" - kody uprawnień dodatkowych pacjenta określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

5)w części "Odpłatność" - dane, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 6 i 7 oraz ust. 2 rozporządzenia;

6)w części "Dane i podpis lekarza" - dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 7 rozporządzenia;

7)w części "Recepta" - unikalny numer identyfikujący receptę, o którym mowa w § 3 ust. 4 rozporządzenia;

8)w części "Dane podmiotu drukującego" - dane, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia;

9)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt unikalnego numeru identyfikującego receptę, o którym mowa w § 3 ust. 4 rozporządzenia, umieszcza się w dolnej części obszaru oznaczonego napisem "Rpw";

10)kody kreskowe umożliwiające automatyczny odczyt danych, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. f i pkt 7 lit. b oraz § 4 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia, umieszcza się odpowiednio:

a)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru PESEL umieszcza się w dolnej części obszaru oznaczonego napisem "Pacjent",

b)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 7 lit. b rozporządzenia, umieszcza się na polu recepty oznaczonej napisem "Dane i podpis lekarza",

c)kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru REGON osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, umieszcza się w polu oznaczonym napisem "Świadczeniodawca".