Wzór informacji o rodzajach i lokalizacji infrastruktury paliw ciekłych wykorzystywanej do prowadzonej działalności.
Dz.U.2019.974
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ENERGII 1
z dnia 17 maja 2019 r.
w sprawie wzoru informacji o rodzajach i lokalizacji infrastruktury paliw ciekłych wykorzystywanej do prowadzonej działalności
ZAŁĄCZNIK
INFORMACJA
O RODZAJACH I LOKALIZACJI INFRASTRUKTURY PALIW CIEKŁYCH WYKORZYSTYWANEJ DO PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
1. NIP PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ | 2. NUMER NADANY PRZEZ ORGAN PRZYJMUJĄCY INFORMACJĘ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ | |||||||
INFORMACJA | ||||||||
O RODZAJACH I LOKALIZACJI INFRASTRUKTURY PALIW CIEKŁYCH WYKORZYSTYWANEJ DO PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI | ||||||||
ZŁOŻENIE INFORMACJI AKTUALIZACJA INFORMACJI | ||||||||
Podstawa prawna: | art. 43e ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 755, z późn. zm.) | |||||||
Składający: | przedsiębiorstwo energetyczne wykonujące działalność polegającą na wytwarzaniu paliw ciekłych, magazynowaniu lub przeładunku paliw ciekłych, przesyłaniu lub dystrybucji paliw ciekłych, obrocie paliwami ciekłymi, w tym obrocie nimi z zagranicą, oraz podmiot przywożący | |||||||
Termin składania: | 7 dni od dnia rozpoczęcia eksploatacji infrastruktury lub trwałego zaprzestania eksploatacji tej infrastruktury. | |||||||
Organ, do którego składana jest informacja: | Prezes Urzędu Regulacji Energetyki | |||||||
A. OZNACZENIE PRZEDSIĘBIORSTWA ENERGETYCZNEGO albo PODMIOTU PRZYWOŻĄCEGO | ||||||||
A1. NAZWA PEŁNA: | ||||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | ||||||||
A2. PESEL (JEŻELI POSIADA): | A3. RODZAJ I NR KONCESJI (JEŻELI POSIADA) | |||||||
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ | ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ | |||||||
A4. WPIS DO REJESTRU PODMIOTÓW PRZYWOŻĄCYCH (JEŻELI POSIADA): | ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ | |||||||
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ | ||||||||
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ | ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ | |||||||
A5. ADRES SIEDZIBY ALBO MIEJSCE ZAMIESZKANIA: | ||||||||
3. KRAJ | 4. WOJEWÓDZTWO | 5. POWIAT | ||||||
6. GMINA | 7. ULICA | 8. NR DOMU | 9. NR LOKALU | |||||
10. MIEJSCOWOŚĆ | 11. KOD POCZTOWY |
B. INFRASTRUKTRA PALIW CIEKŁYCH B1. Instalacje wytwarzania paliw ciekłych |
12. Lp. 13. Rodzaj instalacji wytwarzania paliw ciekłych (nazwa) 14. Włączona do eksploatacji/wyłączona z eksploatacji 15. Liczba instalacji 16. Lokalizacja (adres) wraz ze wskazaniem województwa włączona wyłączona 1 ·
·
2 ·
·
… ·
·
B2. Instalacje magazynowania paliw ciekłych 17. Lp. 18. Instalacja magazynowania paliw ciekłych 19. Włączona do eksploatacji/wyłączona z eksploatacji 20. Rodzaj zbiorników lub instalacji bezzbiornikowej (naziemny/podziemny, ciśnieniowy/bezciśnieniowy) 21. Liczba zbiorników 22. Pojem- ność [m3] 23. Lokalizacja (adres) wraz ze wskazaniem województwa włączona wyłączona 1 ·
·
2 ·
·
… ·
·
|
B3. Instalacje przeładunku paliw ciekłych 24. Lp. 25. Instalacja przeładunku paliw ciekłych 26. Włączona do eksploatacji/wyłączonaz eksploatacji 27. Rodzaj instalacji 28. Liczba instalacji 29. Lokalizacja (adres) wraz ze wskazaniem województwa włączona wyłączona 1 ·
·
2 ·
·
… ·
·
B4. Stacje paliw ciekłych 30. Lp. 31. Stacja paliw ciekłych 32. Włączona do eksploatacji/wyłączona z eksploatacji 33. Liczba zbiorników 34. Łączna pojemność [m3] 35. Rodzaje paliw 36. Lokalizacja (adres) wraz ze wskazaniem województwa 37. Rodzaj zasilanych pojazdów włączona wyłączona 1 ·
·
·pojazdy kołowe
·statki powietrzne
·statki pływające
·pojazdy szynowe
·inne
2 ·
·
·pojazdy kołowe
·statki powietrzne
·statki pływające
·pojazdy szynowe
·inne
... ·
·
·pojazdy kołowe
·statki powietrzne
·statki pływające
·pojazdy szynowe
·inne
|
B5. Kontenerowe stacje paliw ciekłych
38. Lp. | 39. Kontenerowa stacja paliw ciekłych | 40. Włączona do eksploatacji/wyłączona z eksploatacji | 41. Liczba zbiorników | 42. Łączna pojemność [m3] | 43. Rodzaje paliw | 44. Lokalizacja (adres) wraz ze wskazaniem województwa | 45. Przeznaczenie stacji kontenerowej | |||
włączona | wyłączona | |||||||||
1 | ·
| ·
| ·Siły Zbrojne
·kolejnictwo
| ·jednostki pływające żeglugi morskiej i śródlądowej
·statki powietrzne lotnictwa cywilnego
| ·realizacja inwestycji o znaczeniu krajowym
| |||||
2 | ·
| ·
| ·Siły Zbrojne
·kolejnictwo
| ·jednostki pływające żeglugi morskiej i śródlądowej
·statki powietrzne lotnictwa cywilnego
| ·realizacja inwestycji o znaczeniu krajowym
| |||||
... | ·
| ·
| ·Siły Zbrojne
·kolejnictwo
| ·jednostki pływające żeglugi morskiej i śródlądowej
·statki powietrzne lotnictwa cywilnego
| ·realizacja inwestycji o znaczeniu krajowym
|
B6. Środki transportu paliw ciekłych
46. Włączone do eksploatacji/wyłączone z eksploatacji | 47. Liczba | 48. Numery identyfikacyjne | 49. Rodzaj cysterny | 50. Dane firmy świadczącej usługę transportu | |||
włączone | wyłączone | ciśnieniowa | bezciśnieniowa | ||||
Cysterny drogowe | ·
| ·
| ·
| ·
| |||
Cysterny kolejowe | ·
| ·
| ·
| ·
| |||
Cysterny kontenerowe | ·
| ·
| ·
| ·
| |||
Statki | ·
| ·
| ·
| ·
|
B7. Rurociągi
51. Lp. | 52. Rurociąg paliwowy – przebieg A-B | 53. Włączony do eksploatacji/wyłączony z eksploatacji | 54. Rodzaj rurociągu | 55. Długość [km] | 56. Wymiar nominalny DN | 57. Wydajność [m3/dobę] | |
włączony | wyłączony | ||||||
1 | |||||||
2 | |||||||
… |
C. Informacja o załącznikach
Załączniki | 58. |
D. Podpis osoby uprawnionej do złożenia informacji
Imię i nazwisko | 59. | 61. Data i podpis |
Telefon kontaktowy | 60. |
OBJAŚNIENIA OGÓLNE
OBJAŚNIENIA
OBJAŚNIENIA SZCZEGÓŁOWE
Część A. OZNACZENIE PRZEDSIĘBIORSTWA ENERGETYCZNEGO albo PODMIOTU PRZYWOŻĄCEGO
W poz. A1, A2, A3, A4, A5 – wpisuje się odpowiednio pełną nazwę, numer PESEL (jeżeli posiada), rodzaj i numer lub numery koncesji (jeżeli posiada), numer wpisu do rejestru podmiotów przywożących (jeżeli posiada) oraz adres siedziby przedsiębiorstwa energetycznego albo podmiotu przywożącego składającego informację. W przypadku przedsiębiorcy zagranicznego, który prowadzi działalność na terytorium RP w ramach oddziału z siedzibą na terytorium RP utworzonego na warunkach i zasadach określonych
w ustawie z dnia 6 marca 2018 r. o zasadach uczestnictwa przedsiębiorców zagranicznych i innych osób zagranicznych w obrocie gospodarczym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 649, z późn. zm.), należy wpisać ww. dane dotyczące oddziału.
Część B. INFRASTRUKTURA PALIW CIEKŁYCH
B1. Instalacje wytwarzania paliw ciekłych:
B2. Instalacje magazynowania paliw ciekłych:
B3. Instalacje przeładunku paliw ciekłych:
B5. Kontenerowe stacje paliw ciekłych:
B6. Środki transportu paliw ciekłych:
B7. Rurociągi:
Część C. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
Pole 58: w przypadku działania przez pełnomocnika – pełnomocnictwo wraz z dokumentem potwierdzającym dokonanie opłaty skarbowej za złożone pełnomocnictwo. W przypadku przedsiębiorcy zagranicznego – dokument potwierdzający, iż osoba działająca w jego imieniu jest skutecznie umocowana i uprawniona do reprezentacji zgodnie z prawem właściwym określonym w odrębnych przepisach.
Część D. PODPIS OSOBY UPRAWNIONEJ DO ZŁOŻENIA INFORMACJI
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »