Państwowa Komisja do spraw Poświadczania Znajomości Języka Polskiego jako Obcego.
Dz.U.2015.2288
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1
z dnia 11 grudnia 2015 r.
w sprawie Państwowej Komisji do spraw Poświadczania Znajomości Języka Polskiego jako Obcego
ZAŁĄCZNIK
Wniosek o wpis na listę egzaminatorów uprawnionych do sprawowania funkcji przewodniczącego komisji egzaminacyjnej
Dane wnioskodawcy | |
Imię i nazwisko | Numer PESEL* |
Data i miejsce urodzenia | Adres do korespondencji |
Deklarowany zasięg terytorialny | |
Numer telefonu | prowadzonej działalności |
Uzyskany tytuł zawodowy | Ukończony kierunek studiów |
Ukończone studia podyplomowe | |
Opis doświadczenia zawodowego w nauczaniu języka polskiego jako obcego | |
Treść wniosku | |
Na podstawie art. 11f ust. 2 ustawy z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim (Dz. U. z 2011 r. Nr 43, poz. 224 i Nr 84, poz. 455 oraz z 2015 r. poz. 1132) zwracam się z prośbą o dokonanie wpisu na listę egzaminatorów uprawnionych do sprawowania funkcji przewodniczącego komisji egzaminacyjnej. Oświadczam, że nie byłem/byłam skazany/skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione umyślnie lub umyślne przestępstwo skarbowe. Wyrażam zgodę na publikowanie informacji dotyczących mojego imienia, nazwiska i zasięgu terytorialnego prowadzonej działalności, a także udzielanie informacji dotyczących mojego numeru telefonu i adresu do korespondencji dla potrzeb związanych z rekrutacją na stanowisko członka komisji egzaminacyjnej, o której mowa w art. 11e ustawy z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim. |
* W przypadku braku numeru PESEL, należy wpisać nazwę, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
.....................................................................................
(podpis)(miejscowość i data)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »