Określenie wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa.
Dz.U.2017.2015 t.j.
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 9 kwietnia 2009 r.
w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa
- stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego województwa
.................................., dnia ..................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .................................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ..................................................................... w..........................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa
(Dz. U. z 2016 r. poz. 486, z późn. zm.), zgodnie z art. 27c tej ustawy oświadczam, że posiadam
wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .......................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
na kwotę: .......................................................................................................................................................................
II.
1. Dom o powierzchni: .................... m2, o wartości: ....................................................................................................
tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................
2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m2, o wartości: ..........................................................................................
tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: .........................................., powierzchnia: .................................................................................
o wartości: .....................................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ..........................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .....................................................
.......................................................................................................................................................................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
o wartości: .....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem wojewódzkich osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ...............................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem wojewódzkich osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji: ......................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ...........................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: .........................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..........................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– osobiście ....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .....................................................
.......................................................................................................................................................................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– osobiście ....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .......................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): ................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ....................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ...................................................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.........................................................................................................................
(miejscowość, data) (podpis)
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa,
kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką
osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne
w imieniu marszałka województwa1) 2)
......................................, dnia ............. r.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...............................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ................................................................................. w ...........................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia
5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2016 r. poz. 486, z późn. zm.), zgodnie z art. 27c
tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub
stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– papiery wartościowe: ...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
na kwotę: ....................................................................................................................................................................
II.
1. Dom o powierzchni: ....................... m2, o wartości: ...............................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................................................
2. Mieszkanie o powierzchni: .................. m2, o wartości: .........................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ................................, powierzchnia: .........................................................................................
o wartości: ...................................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...................................................
.....................................................................................................................................................................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
o wartości: ...................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ............................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...............................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .........................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .......................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą3) (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .............................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– osobiście .................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...................................................
.....................................................................................................................................................................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ..............................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– osobiście .................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
2. W spółdzielniach:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej4) (od kiedy): ......................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: .........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...............................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
................................................................. ..............................................................
(miejscowość, data) (podpis)
___________________________
1) Niewłaściwe skreślić.
2) Zakres stosowania wzoru do oświadczeń majątkowych sekretarza województwa określa art. 56 ustawy z dnia 21 listopada
2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 902, z późn. zm.).
3) Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
4) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
Akty prawne liczba obiektów na liście: (2)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (1)
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (1)
Komentarze i publikacje liczba obiektów na liście: (1)
Monografie liczba obiektów na liście: (1)
Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (2)
Wzory liczba obiektów na liście: (2)
- Oświadczenie majątkowe członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa
- Oświadczenie majątkowe radnego województwa